Anda di halaman 1dari 21

Presentasi Kasus

FRAKTUR FEMUR

Oleh:

Jessieca Liusen NIM. 0708112138

Pembimbing:

dr. Syafruddin, SpOT

BAGIAN / SMF ILMU BEDAH FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS RIAU RUMAH SAKIT UMUM ARIFIN ACHMAD PEKANBARU - 2011

TINJAUAN PUSTAKA

I.

Pendahuluan Fraktur biasanya disebabkan oleh trauma akibat tekanan yang berlebihan pada tulang melebihi kapasitas tulang tersebut. Secara epidemiologi, fraktur lebih sering terjadi pada laki-laki daripada perempuan dengan perbandingan 3:1. Fraktur sering dapat terjadi karena kecelakaan lalu lintas, kecelakaan olahraga, pekerjaan, ataupun penyakit lainnya.1 Fraktur femur adalah salah satu jenis fraktur yang sering terjadi. Insiden fraktur femur di USA diperkirakan 1 orang setiap 10.000 penduduk setiap tahunnya. Berdasarkan data yang dikumpulkan oleh Unit Pelaksana Teknis Terpadu Imunoendokrinologi Fakultas Kedokteran Universitas Indonesia pada tahun 2006 di Indonesia dari 1.690 kasus kecelakaan lalu lintas, 249 kasus atau 14,7%-nya mengalami fraktur femur.1

II.

Definisi Fraktur adalah hilangnya atau terputusnya kontinuitas tulang, tulang rawan sendi, tulang rawan epifisis, baik bersifat total maupun parsial.2-4

III.

Proses terjadinya fraktur Untuk mengetahui terjadinya mengapa dan bagaimana tulang mengalami

kepatahan harus diketahui keadaan fisik tulang dan keadaan trauma yang dapat menyebabkan tulang patah. Kebanyakan fraktur terjadi karena kegagalan tulang menahan tekanan terutama tekanan membengkok, memutar, dan tarikan.2 Trauma dapat bersifat langsung atau tidak langsung. Trauma langsung menyebabkan tekanan langsung pada tulang dan terjadi fraktur pada daerah tekanan. Disebut trauma tidak langsung jika trauma dihantarkan ke daerah yang lebih jauh dari daerah fraktur, misalnya jatuh dengan tangan ekstensi dapat menyebabkan fraktur pada clavicula.2

IV.

Klasifikasi fraktur femur Femur adalah tulang terkuat dan terpanjang pada tubuh manusia, fraktur

dapat terjadi baik dari distal sampai ke proksimal femur.5,6 Fraktur femur secara umum dibedakan atas: fraktur leher femur, fraktur daerah trokanter, fraktur subtrokanter, fraktur diafisis femur, dan fraktur suprakondiler femur.2

a. Fraktur leher femur Fraktur leher femur terjadi pada proksimal hingga garis intertrokanter pada regio intrakapsular tulang panggul.7 Fraktur ini seirng terjadi pada wanita usia di atas 60 tahun dan biasanya berhubungan dengan osteoporosis.8 Fraktur leher femur

disebabkan oleh trauma yang biasanya terjadi karena kecelakaan, jatuh dari ketinggian atau jatuh dari sepeda dan biasanya disertai trauma pada tempat lain. Jatuh pada daerah trokanter baik karena kecelakaan lalu lintas atau jatuh dari tempat yang tidak terlalu tinggi seperti terpeleset di kamar mandi di mana panggul dalam keadaan fleksi dan rotasi dapat menyebabkan fraktur leher femur. 2 Berikut ini adalah klasifikasi fraktur leher femur berdasarkan Garden8,9 Stadium I adalah fraktur yang tak sepenuhnya terimpaksi. Stadium II adalah fraktur lengkap tetapi tidak bergeser. Stadium III adalah fraktur lengkap dengan pergeseran sedang. Stadium IV adalah fraktur yang bergeser secara hebat.

Gambar 4.1 Klasifikasi fraktur leher femur menurut Garden2 A. Stadium I B. Stadium II C. Stadium III D. Stadium IV

Fraktur leher femur harus ditatalaksana dengan cepat dan tepat sekalipun merupakan fraktur leher femur stadium I. jika tidak, maka akan berkembang dengan cepat menjadi fraktur leher femur stadium IV8 Selain Garden, Pauwel juga membuat

klasifikasi berdasarkan atas sudut inklinasi leher femur seperti yang tertera pada gambar 4.2, yaitu sebagai berikut: 2 Tipe I, yaitu fraktur dengan garis fraktur 30. Tipe II, yaitu fraktur dengan garis fraktur 50. Tipe III, yaitu fraktur dengan garis fraktur 70.

Gambar 4.2 Klasifikasi fraktur leher femur menurut Pauwel2 A. Tipe I B. Tipe II C. Tipe III

Anamnesis biasanya menunjukkan adanya riwayat jatuh dari ketinggian disertai nyeri panggul terutama daerah inguinal depan. Tungkai pasien dalam posisi rotasi lateral dan anggota gerak bawah tampak pendek. Pada foto polos penting dinilai pergeseran melalui bentuk bayangan yang tulang yang abnormal dan tingkat ketidakcocokan garis trabekular pada kaput femoris dan ujung leher femur. Penilaian ini penting karena fraktur yang terimpaksi atau tak bergeser (stadium I dan stadium

II berdasarkan Garden) dapat membaik setelah fiksasi internal, sementara fraktur yang bergeser sering mengalami non-union dan nekrosis avaskular.8 Pengobatan fraktur leher femur dapat berupa konservatif dengan indikasi yang sangat terbatas dan terapi operatif. Pengobatan operatif hampir selalu dilakukan baik pada orang dewasa muda ataupun pada orang tua karena perlu reduksi yang akurat dan stabil dan diperlukan mobilisasi yang cepat pada orang tua untuk mencegah komplikasi. Jenis operasi yang dapat dilakukan, yaitu pemasangan pin, pemasangan plate dan screw, dan artroplasti yang dilakukan pada penderita umur di atas 55 tahun, berupa: eksisi artroplasti, herniartroplasti, dan artroplasti total. 2 Komplikasi tergantung dari beberapa faktor, yaitu:2 Komplikasi yang bersifat umum: trombosis vena, emboli paru, pneumonia, dekubitus Nekrosis avaskuler kaput femur Komplikasi ini biasanya terjadi pada 30% pasien fraktur leher femur dengan pergeseran dan 10% pada fraktur tanpa pergeseran. Apabila lokasilisasi fraktur lebih ke proksimal maka kemungkinan untuk terjadi nekrosis avaskuler menjadi lebih besar. Nonunion Lebih dari 1/3 pasien fraktur leher femur tidak dapat mengalami union terutama pada fraktur yang bergeser. Komplikasi lebih sering pada fraktur dengan lokasi yang lebih ke proksimal. Ini disebabkan karena

vaskularisasi yang jelek, reduksi yang tidak akurat, fiksasi yang tidak adekuat, dan lokasi fraktur adalah intraartikuler. Metode pengobatan tergantung pada penyebab terjadinya nonunion dan umur penderita. Osteoartritis sekunder dapat terjadi karena kolaps kaput femur atau nekrosis avaskuler Anggota gerak memendek Malunion Malrotasi berupa rotasi eksterna

b. Fraktur intertrokanter Fraktur intertrokanter menurut definisi bersifat ekstrakapsular.2,8 Seperti halnya fraktur leher femur, fraktur intertrokanter sering ditemukan pada manula ataun penderita osteoporosis. Kebanyakan pasien adalah wanita berusia 80-an. 8 Fraktur terjadi jika penderita jatuh dengan trauma lansung pada trokanter mayor atau pada trauma yang bersifat memuntir. Fraktur intertrokanter terbagi atas tipe yang stabil dan tak stabil. Fraktur yang tak stabil adalah fraktur yang korteks medialnya hancur sehingga terdapat fragmen besar yang bergeser yang mencakup trokanter minor; fraktur tersebut sangat sukar ditahan dengan fiksasi internal.2,8 Gambaran klinik fraktur intertrokanter biasanya pada pasien tua dan tak sehat. Setelah jatuh pasien tidak dapat berdiri. Pada pemeriksaan didapatkan pemendekkan anggota gerak bawah dan berotasi keluar dibandingkan pada fraktur

servikal (karena fraktur bersifat ekstrakapsular) dan pasien tidak dapat mengangkat kakinya. Fraktur tanpa pergeseran yang stabil pada foto polos dapat terlihat sebagai tidak lebih dari retakan tipis di sepanjang garis intertrokanter.8 Fraktur tanpa pergeseran dapat dilakukan terapi konservatif dengan traksi. Pemasangan fiksasi interna dilakukan dengan tujuan untuk memperoleh fiksasi yang kuat dan untuk memberikan mobilisasi yang cepat pada orang tua.2

c. Fraktur batang femur Fraktur batang femur merupakan fraktur yang sering terjadi pada orang dewasa muda. Jika terjadi pada pasien manula, fraktur ini harus dianggap patologik sebelum terbukti sebaliknya. Fraktur spiral biasanya disebabkan oleh jatuh dengan posisi kaki tertambat sementara daya pemuntir ditransmisikan ke femur. Fraktur melintang dan oblik biasanya akibat angulasi atau benturan lansung. Oleh karena itu, sering ditemukan pada kecelakaan sepeda motor. Pada benturan keras, fraktur mungkin bersifat kominutif atau tulang dapat patah lebih dari satu tempat.8 Femur diliputi oleh otot yang kuat dan merupakan proteksi untuk tulang femur, tetapi juga dapat berakibat jelek karena dapat menarik fragmen fraktur sehingga bergeser. Femur dapat pula mengalami fraktur patologis akibat metastasis tumor ganas. Fraktur femur sering disertasi dengan perdarahan masif yang harus selalu dipikirkan sebagai penyebab syok. Klasifikasi fraktur femur dapat bersifat tertutup atau terbuka, simpel, komunitif, fraktur Z, atau segmental.2

Gambaran klinik sebagian besar pasien adalah orang dewasa muda. Terjadi syok hebat, dan pada fraktur tertutup emboli lemak sering ditemukan. Ditemukan deformitas pada tungkai atas berupa rotasi eksterna dan pemendekkan tungkai. Paha membengkak dan memar.2,8 Pada foto polos fraktur dapat terjadi pada setiap bagian batang, tetapi yang paling sering terjadi adalah sepertiga bagian tengah. Fraktur dapat berbentuk spiral atau melintang. Pergeseran dapat terjadi pada setiap arah. Pelvis harus selalu difoto dengan sinar X untuk menghindari terlewatkannya cedera panggul atau fraktur pelvis yang menyertai.8 Pengobatan dapat berupa terapi konservatif, yaitu:2 Traksi kulit merupakan pengobatan sementara sebelum dilakukan terapi definitif untuk mengurangi spasme otot. Traksi tulang berimbang dengan bagian Pearson pada sendi lutut. Indikasi traksi terutama fraktur yang bersifat komunitif dan segmental. Menggunakan cast bracing yang dipasang setelah terjadi union fraktur secara klinis. Terapi operatif yang dapat dilakukan:2 Pemasangan plate dan screw terutama pada fraktur proksimal dan distal femur. Mempergunakan K-nail, AO-nail atau jenis-jenis lain baik dengan operasi tertutup ataupun terbuka. Indikasi K-nail, AO-nail terutama pada fraktur diafisis.

Fiksasi ekterna terutama pada fraktur segmental, fraktur komunitif, infected pseudoartrosis atau fraktur terbuka dengan kerusakan jaringan lunak yang hebat.

Komplikasi dini yang dapat terjadi adalah syok, emboli lemak, trauma pembuluh darah besar, trauma saraf, trombo-emboli, dan infeksi.2 Komplikasi lanjut dapat berupa:2 a. Delayed union, fraktur femur pada orang dewasa mengalami union dalam 4 bulan. b. Nonunion, apabila permukaan fraktur menjadi bulat dan sklerotik dicurigai adanya nonunion dan diperlukan fiksasi interna dan bone graft. c. Malunion, bila terjadi pergeseran kembali kedua ujung fragmen, maka diperlukan pengamatan terus-menerus selama perawatan. Angulasi lebih sering ditemukan. Malunion juga menyebabkan pemendekan pada tungkai sehingga diperlukan koreksi berupa osteotomi. d. Kaku sendi lutut, setelah fraktur femur biasanya terjadi kesulitan pergerakan pada sendi lutut. Hal ini disebabkan oleh adanya adhesi periartikuler atau adhesi intramuskuler. Hal ini dapat dihindari apabila fisioterapi yang intensif dan sistematis dilakukan lebih awal. e. Refraktur, terjadi apabila mobilisasi dilakukan sebelum terbentuk union yang solid.

10

d. Fraktur suprakondiler femur2 Daerah suprakondiler adalah daerah antara batas proksimal kondilus femur dan batas metafisis dengan diafisis femur. Fraktur terjadi karena tekanan varus atau valgus disertai kekuatan aksial dan putaran. Klasifikasi fraktur suprakondiler femur terbagi atas: tidak bergeser, impaksi, bergeser, dan komunitif, yang dapat dilihat pada gambar 4.3.

Gambar 4.3 Klasifikasi fraktur suprakondiler2 A. Fraktur tidak bergeser B. Fraktur impaksi C&D. Fraktur bergeser E. Fraktur komunitif

Gambaran klinis pada pasien ditemukan riwayat trauma yang disertai pembengkakan dan deformitas pada daerah suprakondiler. Krepitasi mungkin ditemukan. Pengobatan dapat dilakukan secara konservatif, berupa: traksi berimbang dengan mempergunakan bidai Thomas dan penahan lutut Pearson, Cast-bracing, dan spika panggul. Terapi operatif dapat dilakuan pada fraktur terbuka atau adanya pergeseran fraktur yang tidak dapat direduksi secara konservatif. Terapi dilakukan

11

dengan mempergunakan nail-plate dan screw dengan macam-macam tipe yang tersedia. Komplikasi dini yang dapat terjadi berupa: penetrasi fragmen fraktur ke kulit yang menyebabkan fraktur menjadi terbuka, trauma pembuluh darah besar, dan trauma saraf. Komplikasi lanjut dapat berupa malunion dan kekakuan sendi lutut.

e. Fraktur subtrokanter Fraktur ini dapat terjadi pada setiap umur dan biasanya akibat trauma yang hebat. Gambaran klinisnya berupa anggota gerah bawah keadaan rotasi eksterna, memendek, dan ditemukan pembengkakan pada daerah proksimal femur disertai nyeri pada pergerakan. Pada pemeriksaan radiologis dapat menunjukkan fraktur yang terjadi di bawah trokanter minor. Garis fraktur bisa bersifat tranversal, oblik, atau spiral dan sering bersifat kominutif. Fragmen proksimal dalam keadaan posisi fleksi sedangkan distal dalam keadaan posisi abduksi dan bergeser ke proksimal. Pengobatan dengan reduksi terbuka dan fiksasi interna dengan menggunakan plate dan screw. Komplikasi yang sering timbul adalah nonunion dan malunion. Komplikasi ini dapat dikoreksi dengan osteotomi atau bone grafting.2

12

ILUSTRASI KASUS Identitas pasien Nama Jenis Kelamin Umur : Rore Damixe : Laki-laki : 23 tahun

Tempat/ tanggal lahir : Air Molek/ 27 Februari 1988 Alamat Pekerjaan Status Agama Suku Tanggal masuk RS No. RM : Jl. Sail Gang Muslimin No. 12 : Mahasiswa : Belum menikah : Islam : Melayu : 29 April 2011 : 49 57 35

Anamnesis : Keluhan utama: Pasien tidak dapat menggerakkan kaki kanan 8 jam sebelum masuk rumah sakit. Primary survey: Airway: pasien dapat berbicara lancar, tidak ada stridor, gargling Breathing: clear dibuktikan dengan gerakan dada simetris, auskultasi vesikuler seluruh lapangan paru

13

Circulation: tidak dijumpai tanda-tanda syok Disability: GCS 15 E4M6V5, reaksi pupil +/+ Exposure: pasien diselimuti untuk mencegah hipotermia Riwayat Penyakit Sekarang: Pasien mengalami kecelakaan lalu lintas sekitar pukul 12.00 WIB pada tanggal 29 April 2011 (8 jam sebelum masuk rumah sakit). Pasien mengendarai motor dan menggunakan helm dengan kecepatan 80 km/jam. Sebuah mobil puso menyerempet dari sebelah kanan motor pasien. Pasien kemudian terjatuh membentur aspal ke sebelah kanan kemudian motor yang masih berjalan sebentar kemudian terjatuh menimpa paha kanan pasien. Ketika terjatuh, helm pasien tidak terlepas dari kepalanya. Di tempat kejadian, pasien sempat pingsan selama kurang lebih 10 menit. Saat sadar, pasien tidak dapat menggerakkan paha kanan. Pasien merasakan nyeri jika menggerakkan paha kanannya. Pada paha kanan, terdapat bengkak sewarna kulit. Kaki kanan pasien terlihat lebih pendek dibandingkan kaki kirinya. Pasien sadar saat dirinya diangkat oleh warga setempat ke klinik terdekat. Di klinik terdekat, terhadap pasien dilakukan pembersihan luka, pemasangan infus, oksigen, pemberian obat dan pembidaian pada paha kanan. Pasien tidak ingat nama obat yang diberikan. Pasien kemudian diobservasi selama 1 jam. Selama masa observasi, pasien tidak ada pingsan kembali, muntah yang menyemprot, juga tidak ada keluar darah dari hidung, telinga, mulut. Setelah masa observasi, pasien dibawa keluarganya ke RS Azahra. Di RS tersebut, pasien dirontgen paha kanannya. Hasil

14

rontgen menunjukkan adanya patah tulang pada paha kanan. Pasien kembali diobservasi selama 2 jam dalam keadaan paha kanan dibidai, diinfus, dan diberikan oksigen. Setelah observasi, pasien dirujuk ke RSUD AA dengan infus masih terpasang, bidai, dan oksigen.

Riwayat Penyakit Dahulu: Tidak ada yang berhubungan

Riwayat Penyakit Keluarga: Tidak ada yang berhubungan

Pemeriksaan Fisik Status Generalis Keadaan umum Kesadaran Keadaan gizi Vital Sign : Tampak sakit sedang : Composmentis : Baik : Tekanan darah : 110/80 mmHg Frekuensi nadi : 84 x/menit Napas : 24x/menit Suhu : 36,80C

Kepala-Leher

15

Kepala : Tidak ada kelainan Mata : Konjungtiva anemis, sklera tidak ikterik. Leher : tidak didapatkan peningkatan JVP Thorax Abdomen Ekstremitas Genitourinaria : Dalam Batas Normal : Dalam Batas Normal : Status lokalis : Dalam Batas Normal

Status Lokalis Regio femoralis dextra Look : bengkak sewarna kulit, terdapat deformitas (+) pada sepertiga tengah, tampak pemendekan dibandingkan dengan ekstremitas inferior sinistra, tidak tampak sianosis pada bagian distal tampak edem. Feel : terdapat nyeri tekan, suhu rabaan hangat, A dorsalis pedis teraba, krepitasi (-) Move : terdapat keterbatasan gerak aktif dan pasif distal. Bagian

16

True length Dextra: 82 cm Sinistra: 85 cm Apparent length Dextra 89 cm Sinistra 93 cm Diagnosis Kerja Closed fraktur femur dextra 1/3 tengah

Pemeriksaan Penunjang Darah rutin Foto Rontgen femur dextra

17

Foto Rontgen thorax

Hasil Pemeriksaan Penunjang Pemeriksaan darah rutin (29 April 2011) Hb HT RBC PLT : 12,6 g/dl : 37,5 % : 3,99. 106 /uL : 244.000/uL

Pemeriksaan Radiologi Foto Rontgen lateral femur dextra

Dari hasil foto rongen diatas dapat dilihat terdapat fraktur kominutif pada 1/3 tengah femur dextra Foto Rontgen Thorax

18

Diagnosis Akhir Fraktur femur kominutif 1/3 tengah dextra tertutup

Penatalaksanaan ORIF (open reduction internal fixation)

Follow up 1/5/11 S: paha kanan tidak dapat digerakkan, nyeri jika digerakkan. O: Nadi: 82x/ menit, napas 20x/ menit, suhu:370C, TD: 120/80 mmHg Status lokalis ekstremitas inferior dextra: Look: bengkak, deformitas pada 1/3 tengah femur, tampak lebih pendek jika dibandingkan dengan sinistra, bagian tarsal edem Feel: pulsasi A.dorsalis pedis teraba dengan pengisian cukup, krepitasi (-), hangat pada perabaan region femoralis dextra Move: keterbatasan gerak aktif maupun pasif A: fraktur femur kominutif tertutup 1/3 tengah dextra

19

P: rencana ORIF

Follow up 2/5/11 S: paha kanan sulit digerakkan, dan nyeri jika digerakkan O: Nadi: 84x/ menit, napas: 22x/menit, TD: 110/80 mmHg, suhu 36,70C Status lokalis ekstremitas inferior dextra: Look: bengkak, deformitas pada 1/3 tengah femur, tampak lebih pendek jika dibandingkan dengan sinistra, bagian tarsal edem Feel: pulsasi A.dorsalis pedis teraba dengan pengisian cukup, krepitasi (-), hangat pada perabaan region femoralis dextra Move: keterbatasan gerak aktif maupun pasif A: fraktur femur kominutif tertutup 1/3 tengah dextra P: rencana ORIF

Follow up 3/5/11 pasien pulang atas permintaan sendiri

20

DAFTAR PUSTAKA

1. Rahmasari I. Pengaruh range of motion (ROM) secara dini terhadap kemampuan activity daily living (ADL) pasien post operasi fraktur femur di RSUI Surakarta. Surakarta: Fakultas Ilmu Kesehatan Universitas Muhammadiyah; 2008. 2. Rasjad, C. Pengantar Ilmu Bedah Ortopedi. Edisi ke-3. Jakarta: Yarsif Watampone; 2007. 3. Kumar V, Abbas AK, Fausto N, Aster JC. Bones, joints, and soft-tissue tumors. In: Robbins and Cotran pathologic basis of disease 8th edition. Philadelphia: Saunders Elsevier; 2010. p 1219-1220. 4. Sjamsuhidayat R, Jong WD. Buku ajar ilmu bedah. Edisi ke-2. Jakarta: EGC; 2005. 5. American Academy of Orthopaedic Surgeons. Thighbone (femur)

fracture.[online]. 2008 [cited 2011 March 3]; Available from: URL: http://orthoinfo.aaos.org/topic.cfm?topic=a00364. 6. Cluett J. Femur fracture. [online]. 2005. [cited 2011 March 3]; Available from: http://orthopedics.about.com/od/brokenbones/a/femur.htm. 7. Hoppenfeld S, Murthy VL. Treatment & Rehabilitation of Fractures. Philadelphia: Lippincott Williams & Walkins; 2000. 8. Apley GA, Solomon L. Buku ajar ortopedi dan fraktur sistem Apley. Edisi ke-7. Jakarta:Widya Medika; 1995. 9. Perry CR, Elstrom JA. Handbooks of fracture. Ed 2nd. United State of America: McGraw-Hill; 2000.

21