Presentasi referat

KERATITIS NEUROTROPIK

Disusun Oleh: EKA SAPUTRI INDAH PERMATA JESSIECA LIUSEN MITHA PRADINI SYARIFAH YURIZA APRYANA

Pembimbing: dr. Bagus Sidharto, SpM

KEPANITERAAN KLINIK KBK BAGIAN ILMU PENYAKIT MATA FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS RIAU RUMAH SAKIT UMUM DAERAH ARIFIN ACHMAD PEKANBARU 2012 1

BAB I PENDAHULUAN Keratitis neurotropik adalah penyakit kornea degeneratif jarang terjadi dan disebabkan oleh gangguan inervasi nervus trigeminus kornea yang mengakibatkan terjadinya penurunan atau tidak adanya sensasi kornea. Banyak penyakit mata maupun penyakit sistemik yang dapat mengakibatkan kerusakan pada nervus trigeminal meliputi kerusakan pada nukleusnya di pons, ganglion Gasseri, cabang oftalmikus, nervus nasosiliaris, nervus siliaris.1 Etiologi tersering yang mengakibatkan terjadinya anestesi pada kornea adalah infeksi virus (herpes simpleks dan herpes zoster), trauma kimia, trauma fisik, pembedahan kornea. Space occupying lesion seperti neuroma, meningioma, dan aneurisma juga dapat menekan nervus trigeminal maupun ganglionnya yang mengakibatkan gangguan sensasi kornea. Penyakit sistemik seperti diabetes melitus, multipel sklerosis, dan lepra dapat menurunkan sensasi nervus atau merusak serat sensorik neuron yang mengakibatkant terjadinya anestesi kornea. 1 Secara epidemiologi, 15% kasus dengan anestesi kornea mengalami komplikasi serius. Sebanyak 40.000-60.000 ribu kasus infeksi herpes zoster terjadi tiap tahunnya, 50% melibatkan mata, 16%nya mengalami keratitis neurotropik. Insiden keratitis neurotropik meningkat sejalan dengan usia.2 Epitel kornea merupakan target utama yang berubah akibat anestesi kornea, yakni terjadi distrofi dan menurunnya kemampuan sembuh jika terjadi lesi. Penyakit dapat progresif hingga membentuk ulkus, kemudian terjadi perforasi. Diagnosis klinis dilakukan berdasarkan anamnesis, pemeriksaan fisik, dan pemeriksaan penunjang. Penanganan penyakit ini merupakan satu di antara banyak penyakit kornea yang sulit ditangani.1

BAB II TINJAUAN PUSTAKA 2.1 Definisi dan epidemiologi Keratitis neurotropik adalah penyakit kornea degeneratif yang jarang dan disebabkan oleh gangguan inervasi nervus trigeminus kornea yang mengakibatkan terjadinya penurunan atau tidak adanya sensasi kornea.1 Keratitis neurotropik juga diartikan sebagai keratitis yang terjadi akibat palsi nervus oftalmikus trigeminal.3 Secara epidemiologi, 15% kasus dengan anestesi kornea mengalami komplikasi serius. 40.000-60.000 ribu kasus infeksi herpes zoster terjadi tiap tahunnya, 50% melibatkan mata, 16% diantaranya mengalami keratitis neurotropik. Insiden keratitis neurotropik meningkat sejalan dengan usia.2 2.2 Etiologi Etiologi terjadinya keratitis neurotropik secara umum dapat dibagi menjadi 4, yaitu :3,4
1. 2.

Infeksi : herpes simplex, herpes zoster dan lepra. Palsi Nervus Trigeminal : post pembedahan, neoplasia (seperti Kongenital : dysautonomia keluarga (Riley-Day syndrome), Mbius

neuroma akustik), aneurisma, trauma wajah.

3.

sindrom, sindrom Goldenhar, anhidrotic ectodermal displasia dan neuropati sensorik herediter .
4.

Penyakit sistemik : Diabetes melitus, defisiensi vitamin A, dan Distrofi kornea : Lattice, Granular Iatrogenik : penggunaan kontak lens, trauma pada nervus silier, Toksin / obat-obatan : Anestesi topikal, Timolol, Betaxolol,

multiple sclerosis.
5. 6.

bedah refraksi kornea dan LASIK Panretinal laser fotokoagulasi.

7.

Sulfacetamide, Sodium diklofenaks, trauma kimia paparan karbon disulfida, paparan hidrogen sulfida.
8.

Penyebab lainnya : peningkatan

usia, Adies pupil dan setiap

kondisi peradangan kronis yang menyebabkan cedera epitel kornea. 3

Etiologi tersering yang mengakibatkan terjadinya anestesi pada kornea adalah infeksi virus (herpes simpleks dan herpes zoster), trauma kimia, trauma fisik, pembedahan kornea. Space occupying lesion seperti neuroma, meningioma, dan aneurisma juga dapat menekan nervus trigeminal maupun ganglionnya yang mengakibatkan gangguan sensasi kornea. Penyakit sistemik seperti diabetes melitus, multipel sklerosis, dan lepra dapat menurunkan sensasi nervus atau merusak serat sensorik neuron yang mengakibatkant terjadinya anestesi kornea. Epitel kornea merupakan target utama yang berubah akibat anestesi kornea, yakni terjadi distrofi dan menurunnya kemampuan sembuh jika terjadi lesi. Penyakit dapat progresif hingga membentuk ulkus, kemudian terjadi perforasi.1 2.3 Patofisiologi Kornea merupakan jaringan tubuh yang sangat kaya akan inervasi saraf (40x lebih banyak dibandingkan pulpa gigi dan 400x lebih banyak dari kulit). Saraf sensoris kornea berperan dalam mengatur fungsi dan integritas kornea. Hilangnya inervasi sensoris kornea mengakibatkan penurunan vitalitas, metabolisme, dan mitosis sel epitel sehingga terjadi degenerasi epitel. Ketebalan epitel kornea menurun dan terjadi edem intraseluler pada epitel, hilangnya mikrovili, dan produksi abnormal dari sel lamina basalis. Perubahan pada konjunctiva yang terjadi berupa perubahan kepadatan sel goblet dan hilangnya mikroplika permukaan sel.1,3 Kerusakan sensorik neuron pada kornea mengakibatkan peningkatan neuromediator akibat kerusakan sel epitel kornea yang menghasilkan defek yang rekuren atau bersifat persisten. Beberapa penelitian telah berfokus pada peran neuromediator sensorik dalam patofisiologi epitel kornea. Studi-studi telah menunjukkan menipisnya substansi P (SP) dan asetilkolin (Ach) dalam kornea tikus setelah kerusakan saraf sensorik. Secara invitro SP, cholecystokinin gen-related peptide (CGRP), dan Ach menginduksi proliferasi epitel.1 Bukti eksperimental dan klinis menunjukkan kontrol dua arah proliferasi epitel kornea: neuromediator sensorik menginduksi mitosis sel epitel, sedangkan, mediator simpatik (epinefrin dan norepinefrin) mengurangi mitosis sel epitel. Selain itu, pada hewan percobaan, perubahan epitel kornea yang disebabkan oleh lesi pada saraf sensorik dapat dikurangi dengan denervasi simpatetik servik.1 4

Secara in vitro dan in vivo, peran faktor pertumbuhan potensial saraf (NGF) menginduksi pemulihan neuron sensorik dan menginduksi produksi Ach dalam sistem saraf pusat dan SP di system saraf perifer. Selain itu, NGF memainkan peran penting dalam keseimbangan antara persarafan sensorik dan simpatik, dengan mengatur fungsinya. Pada tikus, persarafan sensorik kornea tergantung pada peran NGF dan secara in vitro, NGF menginduksi proliferasi dan diferensiasi epitel kornea kelinci.1 Disfungsi saraf trigeminal karena trauma, pembedahan, tumor, peradangan, atau penyebab lainnya, dapat mengakibatkan anestesi kornea dengan hilangnya refleks berkedip, yaitu salah satu mekanisme pertahanan kornea, serta kurangnya faktor trofik yang penting untuk fungsi epitel. Pada tahap awal keratitis neurotropik, terdapat infiltrat difus pada epitel yang edema. Selanjutnya hilangnya epitel (ulkus neurotropik), yang dapat memperluas kornea. Dengan hilangnya sensasi kornea, pada keratitis yang berat dapat menghasilkan sedikit ketidaknyamanan.6,7,8 Akibat hilangnya sensasi kornea terhadap rangsangan dari luar, maka mata tidak lagi merasakan dry eye sehingga efek berkedip menurun.5 2.4 Diagnosis Keratitis neurotropik merupakan keratitis akibat kelainan saraf trigeminus. Kelainan saraf trigeminus dapat terjadi akibat herpes zoster, tumor fossa posterior kranium, trauma, tindakan bedah, obat topikal kronis, pemakaian kontak lens yang salah, peradangan atau keadaan lain sehingga kornea menjadi anestesi. Penyakit sistemik seperti diabetes melitus atau terapi sistemik (neuroleptik, antipsikotik) juga dapat menyebabkan gangguan saraf trigeminus.1,6,9 Pasien akan mengeluhkan kemerahan pada mata, tajam penglihatan menurun, kotoran mata yang semakin banyak, silau, dan tidak nyeri. Mata akan memberikan gejala jarang berkedip karena hilangnya refleks berkedip. Selain itu, palpebral dapat edem dan disertai sensasi seperti ada benda asing di mata. Refleks berkedip merupakan salah satu pertahanan terbaik kornea terhadap degenerasi, ulserasi, dan infeksi. Refleks berkedip sangat nyata menurun jika keratitis neurotropik bilateral terjadi. Perhatikan gambar 1.1,5,6,9

Gambar 1. Keratitis neurotropic pada infeksi herpes zoster oftalmikus (Dikutip dari kepustakaan no.8) Pada pemeriksaan oftalmologi didapatkan adanya kekeruhan kornea yang tidak sensitif disertai kekeringan kornea, injeksi siliar, infiltrat dan vesikel pada kornea. Selain itu, terlihat terbentuknya deskuamasi epitel seluruh permukaan kornea yang dimulai pada bagian tengah dan meninggalkan sedikit lapisan epitel kornea yang sehat di dekat limbus.9 Secara klinis, keratitis neurotropic dibagi menjadi 5 stadium sebagai berikut keratopati punctate interpalpebra dengan iregularitas epitel (gambar a), opasitas dan edema kornea dengan defek kecil (b), persisten defek pada epitel disertai sedikit penebalan (c), perluasan defek epitel disertai infiltrate dan edem stroma, mencairnya stroma kornea (d), perforasi kornea (Gambar 2).

Gambar 2. Keratitis neurotropik (Dikutip dari kepustakaan no.3) Pada keadaan anestesi dan tanpa persarafan, kornea kehilangan daya pertahanannya terhadap iritasi dari luar, diduga terjadi kemunduran metabolisme kornea yang memudahkan terjadinya peradangan kornea. Kornea mudah terjadi infeksi yang akan mengakibatkan terbentuknya ulkus kornea.8 Pada tahap awal ulkus neurotropik khas, larutan fluorosein akan menghasilkan bintik-bintik berwarna pada epitel bagian superfisial. Dengan berlanjutnya proses ini, timbul daerah-daerah berupa bercak terbuka. Kadang-kadang epitelnya hilang dari daerah yang luas di kornea.6 Pemeriksaan oftalmologi yang akurat harus dilakukan. Uji sensitivitas kornea dapat dilakukan dengan menyentuh pusat dan perifer kornea dengan ujung kapas. Alternatif pemeriksaan dengan aesthesiometer Cochet-Bonnet dapat digunakan untuk melokalisir dan menghitung hilangnya sensitivitas kornea, untuk melihat respon pasien terhadap sentuhan benang nilon (antara 0 dan 6 cm). Umumnya, tingkat keparahan dari keratitis neurotropik berhubungan dengan tingkat keparahan penurunan sensorik kornea. Tingkat berkedip secara nyata menurun jika terjadi keratitis neurotropik bilateral.1

Tes Schirmer harus dilakukan pada keratitis neurotropik, karena produksi air mata dapat dipengaruhi oleh tingkat sensitivitas kornea, penurunan sensitivitas kornea menyebabkan penurunan produksi air mata. Pewarnaan vital dengan fluorescein, menunjukkan perubahan epitel kornea dan konjungtiva. Pemeriksaan akurat marginal kelopak mata, posisi, dan motilitas penting karena paparan keratitis dan blepharitis dapat dikaitkan dengan keratitis neurotropik. Pemeriksaan mikrobiologi juga dapat dilakukan untuk menyingkirkan bakteri, fungi, dan virus sebagai penyebab terbentuknya ulkus kornea.1 Pemeriksaan funduskopi dapat memberikan informasi tentang etiologi keratitis neurotropik. Jaringan parut pada stroma kornea dapat mengindikasikan infeksi sebelumnya. Atrofi iris merupakan tanda infeksi herpes sebelumnya. Pemeriksaan fundoskopi dilatasi dapat mengungkapkan adanya retinopati diabetes. Saraf optik pucat atau bengkak karena adanya tumor intrakranial.10 2.5 Penatalaksanaan Tujuan penatalaksanaan adalah untuk mencegah progresivitas kerusakan kornea dan meningkatkan kesembuhan epitel kornea. Tatalaksana dilaksanakan begitu diagnosis dan stadium klinis ditegakkan. Pada stadium 1 semua terapi topical harus dihentikan dan identifikasi efek samping terapi sistemik yang diberikan sebelumnya seperti neuroleptic, antipsikotik, dan antihistamin. Penggunaan air mata buatan membantu melindungi permukaan kornea. Penggunaannya dilakukan 8x1 hari. Tujuan terapi pada stadium ini adalah meningkatkan kualitas epitel dan tranparansinya serta mencegah kerusakan epitel. Penyakit lain yang mendasari terjadinya keratitis neurotropik juga harus dilakukan tatalaksana. Pemberian lubrikans topikal seperti insulin like growth factor-1, substansi P, dan neurogenic growth factor untuk penyembuhan defek, masih kontroversial, dan sedang dalam tahap penelitian. Selain itu dapat juga diberikan tetrasiklin per oral dengan dosis 2x250 mg, atau doksisiklin 1x100 mg pada malam hari, keduanya dapat mengurangi produksi mucus. Penutupan punctum lakrimal dapat dipertimbangkan. Pada stadium 1 dilakukan follow up pada pasien secara rawat jalan 3-7 hari sekali.
1,2,3,7

Pada stadium 2, tujuan terapi berupaya untuk mencegah terbentuknya ulkus kornea, meningkatkan kesembuhan epitel, dan mencegah rekurensi kerusakan epitel. Penghentian semua obat topical dilakukan dan diberikan air mata buatan. Progresivitas penyakit dapat terjadi tanpa menunjukkan gejala yang signifikan. Kontak lens kornea atau sclera untuk terapeutik dapat digunakan, tetapi memiliki efek samping infeksi sekunder dan dapat mengakibatkan hipopion steril. Pada ulkus kornea yang tidak berespon terhadap air mata buatan maupun kontak lens, tarsoraphy dapat dilakukan. Jika penyembuhan terjadi, tarsoraphy dapat dibuka setelah beberapa minggu. Jika dibuka sebelum waktunya, maka dapat mengakibatkan kerusakan epitel yang rekuren. Selain itu, dapat juga digunakan membrane amnion tranplan untuk menutupi kerusakan pada epitel kornea atau bahkan dengan injeksi toksin Botulinum A pada palpebra. Penggunaan tetrasiklin topical dikatakan dapat meningkatkan proses penyembuhan defek epitel. Jika terjadi peradangan pada bilik mata depan, maka dapat diberikan siklopegik topical seperti atropine 1% atau skopolamin 0,25% 1x1 hari. Pada stadium 2 dilakukan follow up ketat tiap 1-2 hari sekali hingga tampak kemajuan terapi, setelah itu follow up dilakukan tiap 3-5 hari sekali.1,2 Steroid topikal dapat digunakan juga sebab prostaglandin menghambat pertumbuhan epitel, dan penggunaan steroid dapat mengurangi prostaglandin, terutama pada pasien dengan trauma kimia. Akan tetapi, steroid juga menghambat penyembuhan stroma, sehingga meningkatkan melting stroma dan perforasi sehingga penggunaannya harus extra hati-hati. OAINS (obat antiinflamasi non steroid) tidak meningkatkan proses penyembuhan, malah dapat mengurangi sensitivitas kornea.1,2 Pada stadium 3, tujuan terapi untuk meningkatkan kesembuhan kornea dan mencegah melting dan perforasi. Pasien pada stadium ini harus dirawat inap sehingga dapat dilakukan follow up yang lebih signifikan. Pemberian air mata buatan dan penghentian terapi topical lain harus dilakukan juga pada stadium ini. Jika terjadi melting pada stroma, maka dapat diberikan inhibitor kolagenase seperti N-asetilsistein, tetrasiklin, atau medroksiprogesteron. Terapi sistemik doksisiklin dan minoksiklin juga dapat mencegah melting. Suplementasi omega 3 sebanyak 3 tablet per hari membantu stabilisasi tear film. Tarsoraphy dan flap konjunctiva 9

merupakan prosedur terapi beedah yang meningkatkan kesembuhan epitel tetapi dapat memberikan efek samping kosmetik yang jelek. Pada defek yang kecil diberikan salep antibiotic seperti eritromisin atau bacitrasin 4-8x per hari selama 35 hari atau sampai defek sembuh. Pada yang telah menjadi ulkus dan belum perforasi diberikan salep antibiotic, tetes mata sikloplegik, dan bebat tekan selama 24 jam. Prosedur ini diulang tiap hari hingga sembuh. Perforasi kecil diterapi dengan lem sianoakrilat diikuti dengan kontak lens lembut. Defek yang lebih besar memerlukan keratoplasti lamellar (Gambar 3) atau penetrasi. Transplantasi membrane amnion multilapis digunakan untuk mengurangi defek stroma sebanyak 90%. Lem sianoakrilat dengan kontak lens soft digunakan pada defek yang kurang dari 2 mm. Kedua metode di atas dilaksanakan pada keratoplasti lamellar. Keberhasilan transplan kornea rendah sebab kesembuhan luka jelek dan risiko defek yang persisten akibat anestesi kornea. Reed et al meneliti bahwa 75% dari 12 pasien dengan transplan kornea terjadi jaringan parut pada kornea graft.1,2,7,8

Gambar 3. Keratoplasti lamelar (dikutip dari kepustakaan nomor 1) Komplikasi yang mungkin terjadi pada keratitis neurotropik adalah perforasi kornea, keratitis bakteri sekunder, dan penurunan ketajaman penglihatan yang bersifat permanen akibat jaringan parut pada kornea dan astigmatisme iregular.2

2.6 Prognosis 10

Prognosis bergantung pada beberapa faktor seperti penyebab gangguan sensitivitas kornea, derajat hipo atau anestesi kornea, hubungan penyakit mata superfisial seperti dry eye, keratitis exposure, dan defisiensi limbus. Semakin parah kerusakan neuron sensorik maka progresivitas penyakit semakin tinggi. Semakin lama penyakit tersebut diderita serta semakin banyak ocular surface disease yang terjadi maka prognosis akan semakin buruk. Sehingga perlu dilakukan monitoring rutin sebab gejala klinis dapat tidak ada tetapi perjalanan penyakit terus berlanjut. Penggunaan air mata buatan dapat mencegah kerusakan epitel lebih lanjut.1,2

BAB III KESIMPULAN DAN SARAN 11

3.1 Kesimpulan 1. Keratitis neurotropik adalah penyakit kornea degeneratif yang disebabkan oleh palsi nervus trigeminus cabang oftalmikus yang mengakibatkan hipo hingga anestesi pada kornea. 2. Epidemiologi keratitis neurotropik 16% dari kasus infeksi herpes virus, dan mengakibatkan komplikasi serius pada mata.
3. Etiologi keratitis neurotropik berupa infeksi, palsi nervus trigeminal,

kongenital, penyakit sistemik, distrofi kornea, iatrogenik, toksin/obat-obatan dan penyebab lainnya. 4. Patofisiologi keratitis neurotropik yaitu terjadinya lesi atau penekanan pada nervus trigeminus cabang oftalmikus mengakibatkan hipo hingga anestesi kornea yang mengakibatkan penyembuhan luka epitel kornea terganggu sehingga terjadi defek epitel, ulkus, hingga perforasi. 5. Diagnosis keratitis neurotropik ditegakkan dari anamnesis, pemeriksaan fisik, dan pemeriksaan penunjang, dan dibagi menjadi 5 stadium klinis.
6. Penatalaksanaan keratitis neurotropik bergantung dari stadium klinisnya,

bertujuan untuk mengurangi progresivitas kerusakan epitel kornea dan mencegah melting serta perforasi kornea. 7. Prognosis keratitis neurotropik tergantung dari factor penyebab dan derajat kerusakan neuron trigeminal. 3.2 Saran Pencegahan dan pengobatan keratitis neurutropik merupakan upaya yang harus dilakukan untuk mencegah atau menunda timbulnya kerusakan epitel kornea hingga perforasi. Timbulnya keratitis neurotropik yang progresif dapat diperlambat apabila digunakan air mata buatan sehingga meningkatkan kesembuhan epitel.

12

DAFTAR PUSTAKA 1. Bonini S, Rama P, Olzi D, Lambiase A. Neuthropic keratitis. Eye. 2003; 17: 989-95. 2. Medscape [homepage on the Internet]. Washington: Graham RH; c19942012 [updated 2012 Feb 14; cited 2012 May 6]. Medscape; [about 2 screens]. Available from: http://emedicine.medscape.com/article/1194889overview#a0199
3. Kanski JJ, Bowling B. Clinical ophthalmology: a systematic approach. 7th

ed. Edinburg: Elsevier; 2011;203-4.

4. Groos,

E. Cornea. Philadelpia: Lippincott Williams & Wilkins.

2004;94:11891196.
5. Lang GK. Opthalmology : a short textbook. New York: Thieme; 2000;35. 6. Eva PR, Whitcher JP. Vaughan and Asburys general ophtalmology. 17th ed.

Columbus: Mc Graw Hill; 2007;165.

7. Langston DP. Manual of ocular diagnosis and therapy. 6th ed. Philadelpia:

Lippincott Williams & Wilkins; 2008;205-6.

8. Tasman W, Jaeger EA. The Will eye hospital atlas of opthalmology. 2nd ed.

Philadelpia: Lippincott Williams & Wilkins; 2001;198. 9. Ilyas S, Yulianti SR. Ilmu penyakit mata. Edisi ke-4. Jakarta: Fakultas Kedokteran Universitas Indonesia; 2011. p. 159.
10. Jill R, Wells MD, Marc A, Michelson MD. Diagnosing and treating

neurotrophic keratopathy. America: American Academy of Ophtalmology; 2008;98-9.

13