KEPANITERAAN KLINIK PERIODONSIA BALAI PENGOBATAN RUMAH SAKIT GIGI & MULUT PENDIDIKAN PROGRAM STUDI KEDOKTERAN GIGI

FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS SAM RATULANGI MAKALAH

GINGIVEKTOMI, KURETASE, FLAP ( Indikasi, Kontraindikasi dan Teknik/Prosedur ) serta CARA MENGUKUR POKET

OLEH : MERLIN MELINDA LIEMPEPAS 050113010

MANADO 2011

GINGIVEKTOMI A. Indikasi 1 1. Eliminasi poket supraboni dengan kedalaman > 4 mm 2. Poket supraboni dengan dinding poket fibrous 3. Eliminasi gingiva enlargement 4. Eliminasi abses periodontal 5. Interdental gingival crater B. Kontraindikasi 1 1. Oral hygiene selalu jelek 2. Inflamasi akut 3. Jika diperlukan bedah tulang alveolar 4. Dasar poket dibawah mucogingival junction 5. Frekuensi karies tinggi C. Teknik/Prosedur 2 1. Dilakukan anastesi lokal yang memadai dengan teknik blok atau infiltrasi. 2. Ukur kedalaman poket didaerah operasi menggunakan probe terkalibrasi. Kedalaman ini ditandai dengan menusuk dinding luar jaringan gingiva dengan probe untuk membuat titik-titik perdarahan. Apabila seluruh daerah operasi telah diukur dan ditandai dengan lengkap, titik-titik perdarahan tersebut akan membentuk regangan (outline) insisi yang harus dilakukan. 3. Buatlah insisi awal sedikit lebih ke apikal dari titik-titik tersebut dengan pisau bermata lebar seperti Kirkland No. 15/16. Insisi di bevel pada sudut kurang lebih 45 derajat terhadap akar gigi dan berakhir pada ujung atau lebih ke bawah dari ujung apikal perlekatan epitel. Apabila gingiva cukup tebal, bevel sebaiknya diperpanjang untuk menghilangkan bahu atau plato. Kadang-kadang akses sangat terbatas atau sulit dicapai sehingga bevel yang cukup tidak dapat dibuat pada insisi awal. Pada keadaan ini, bevel dapat diperbaiki nantinya, menggunakan pisau bermata lebar untuk mengerok atau bur intan kasar. 4. Gunakan pisau bermata kecil seperti Pisau Urban No. untuk mengeksisi jaringan di daerah interproksimal. Perhatikan sudut mata pisau tersebut kira-kira sama dengan sudut mata pisau yang lebar ketika melakukan insisi awal.

5. Buang jaringan gingiva yang telah dieksisi menggunakan kuret. 6. Bersihkan deposit yang menempel pada permukaan akar dengan skeling dan root planing. Pada tahap ini, pembuangan dinding jaringan lunak poket periodontal membuat permukaan akar lebih mudah dicapai dan memperluas lapang pandang operator dibandingkan pada tahap-tahap lain. Pembersihan permukaan akar pada tahap ini menentukan keberhasilan pada seluruh prosedur bedah. 7. Sempurnakan kontur gingiva seperti yang diinginkan dengan bur intan atau pisau bermata lebar untuk mengerok jaringan. 8. Rapikan sobekan jaringan dengan gunting atau nipper. 9. Bilas daerah bedah dengan air steril atau larutan saline steril untuk membersihkan partikel-partikel yang tersisa. 10. Tekan daerah luka dengan kain kasa yang telah dibasahi air steril atau larutan saline steril selama 2-3 menit, untuk menghentikan perdarahan. 11. Pasang dresing periodontal, mula-mula yang berukuran kecil, bersudut didaerah interproksimal, menggunakan instrumen plastik. Selanjutnya, pasang gulungangulungan yang lebih panjang di bagian fasial, lingual, dan palatal serta hubungkan dengan dresing yang telah terpasang di daerah interproksimal. Tutup seluruh daerah luka dengan dresing, tanpa mengganggu oklusi atau daerah perlekatan otot. Kesalahan yang sering terjadi adalah dresing yang dipasang terlalu lebar sehingga terasa mengganggu. 12. Ganti dresing dan buang debris pada daerah luka setiap minggu sampai jaringan sembuh sempurna dan dengan mudah dibersihkan oleh pasien. Epitel akan menutupi luka dengan kecepatan 0,5 mm per hari setelah hilangnya aktivitas mitosis awal dari epitel, 24 jam setelah operasi. 13. Setelah dresing terakhir dilepas, poles gigi dan instruksikan pasien untuk melakukan pengendalian plak dengan baik.

KURETASE

Kuretase di bidang periodontologi adalah membuang atau membersihkan jaringan yang rusak, sementum nekrotik, serta jaringan yang dapat mengiritasi gingival yang merupakan dinding dari poket.3 A. Indikasi 3 1. Poket supraboni yang dangkal dengan dinding poket yang meradang dan oedematus ( 5 mm) 2. Poket infraboni yang dapat dicapai oleh alat (misalnya, gigi anterior) B. Kontraindikasi 1 1. Dinding poket fibrotic 2. Poket yang dalam 3. Keterlibatan percabangan akar 4. Daerah sulit dijangkau /aksesibilitas kurang memadai C. Teknik Kuretase 1 Kelanjutan skeling dan root planning Menghilangkan jaringan granulasi Membuat luka baru Closed method / blind method

D. Tata Laksana (Prosedur) Kuretase 1

1. 2. 3. 4.

Sesuai indikasi Skeling dan root planing pada kunjungan I Anaestesi lokal dengan cytoject Masukkan kuret sejajar dengan aksis gigi sampai dasar poket, sisi tajam pada epitel sulkuler

5. 6. 7. 8.

Lakukan pengerokan (kuret) beberapa kali Irigasi Tekan daerah operasi 3-5 menit Suturing tentative

9. 10.

Aplikasi periodontal dressing Kontrol 1 minggu

Pada pelaksanaannya kuretase dapat dilakukan dalam 2 tahap : 3 1. Kuretase Gingival Membuang jaringan yang rusak, jaringan granulasi pada gingival yang merupakan dinding dari poket. Pada tahap ini perlu dilakukan secara hati-hati agar gingival tidak rusak/sobek. 2. Kuretase Subgingiva Menghilangkan epithelial attachment dengan jalan memasukkan skeler di bagian apeks dari epithelial attachment sehingga terjadi luka baru blood clot re-attachment. Karena pembuatan luka ini maka pada kuretase perlu dilakukan anestesi. Teknik lain dari kuretase adalah Excisional New Attachment Procedure (ENAP), yaitu : 3 1. 2. 3. Anestesi (blok/infiltrasi) Diukur kedalaman poket dengan poket probe Dilakukan insisi di bagian dalam dari dinding poket (internal bevel incision) dari margin gingival menuju dasar poket 4. 5. 6. Dilakukan eksisi dan permukaan akar dilakukan (planning) Dilakukan irigasi dengan larutan saline atau H2O2 3% Bila gingival di bagian bukal dan lingual bisa ketemu dilakukan penjahitan, bila tidak kontur dari tulang dibentuk (rekonturing) hingga gingival di bagian bukal dan lingual dapat bertemu dan dijahit. 7. Luka ditutup dengan periodontal pek. Periodontal pek dilepas setelah 1 minggu dan dianjurkan untuk melakukan oral fisioterapi dengan baik.

FLAP GINGIVA

Flap gingiva adalah kuretase subgingiva yang dikerjakan dengan pisau. Bagian yang terletak lebih dalam (epitel, perlekatan epitel dan jaringan granulomatus) pada poket periodontal dieksisi dan jaringan gingiva yang tersisa dilekatkan kembali ke permukaan akar gigi yang telah dibersihkan, agar membentuk perlekatan baru selama proses penyembuhan. Flap gingiva tidak pernah dibuat melebihi partautan mukogingiva. Jadi, gingiva tetap melekat ke tulang alveolar. 2 A. Indikasi 2 Flap gingiva diindikasikan untuk keadaan sebagai berikut : 1. Poket subraboni dengan kedalaman dangkal hingga moderat (5 mm atau kurang) dapat memiliki lebar serta ketebalan jaringan berkeratin yang cukup. 2. Regio anterior, dimana estetik menjadi pertimbangan dan diperlukan akses yang baik ke permukaan akar untruk melakukan root planing. B. Kontraindikasi 2 Flap gingiva merupakan kontraindikasi apabila terdapat kondisi seperti : 1. Zona jaringan berkeratin yang tersedia tidak mencukupi. 2. Terdapat cacat tulang yang memerlukan koreksi. 3. Terdapt poket palsu yang memerlukan koreksi. C. Prosedur Pembedahan 2 Setelah pasien dapat menjalankan pengendalian plak yang baik dan fase pengendalian bakteri telah selesai dilaksanakan, maka langkah-langkah yang harus dilakukan adalah : 1. Anestesi daerah yang akan dibedah. 2. Buat insisi internal dengan bevel menggunakan pisau bedah dari mulai tepi jaringan gingiva ke arah apikal hingga mencapai puncak tulang alveolar. 3. Gerakkan pisau bedah ke arah interproksimal baik pada aspek fasial dan lingual sedemikian rupa, hingga papila interdental dapat dipertahankan sebanyak mungkin. Maksud dari langkah ini adalah untuk memotong bagian dalam dinding jaringan lunak poket, di sekeliling permukaan gigi. Flap tidak dilepaskan seluruhnya dari perlekatannya ke tulang alveolar (berbeda dari flap mukoperiosteal atau flap mukosa).

4. Insisi sekunder dibuat dari dasar poket melewati serabut puncak tulang alveolar ke arah puncak tulang alveolar dan ke arah interproksimal melewati serabut transeptal. 5. Buang jaringan yang telah dieksisi dengan kuret. 6. Bersihkan semua sementum nekrotik dengan cermat. Permukaan akar harus menjadi keras dan halus, bebas dari plak dan kalkulus. Serabut jaringan ikat yang mendukung lebar biologis dan masih melekat ke permukaan gigi sekitar 1-2 mm koronal terhadap puncak alveolar tidak boleh dihilangkan. 7. Bilas daerah operasi dengan air steril atau larutan normal saline steril, kemudian periksa kembali permukaan akar, apakah masih ada plak atau kalkulus yang tertinggal dan hilangkan bekuan darah yang terlampau besar. 8. Lekatkan kembali tepi flap ke permukaan akar. Apabila tepi-tepi tersebut tidak dapat beradaptasi dengan baik, bentuklah tulang di bawahnya hingga tercapai perlekatan tepi flap yang baik. 9. Jahit di bagian interproksimal dengan jahitan terputus atau matras vertikal. 10. Tekan bagian fasial dan lingual daerah operasi selama 2-3 menit. Gunakan kain kasa yang telah direndam larutan saline, agar bekuan darah yang terbentuk diantara gigi dan jaringan lunak berukuran sekecil mungkin. 11. Pasang dresing periodontal menutupi daerah operasi, jaga jangan sampi dresing masuk diantara gigi dan jaringan. 12. Lepaskan dresing dan buka jahitan pada hari ke 7 hingga ke 10, dan poles daerah tersebut. 13. Ulangi instruksi pengendalian plak di daerah operasi pada pasien. Latih pasien untuk menyikat gigi dan menggunakan benang gigi di daerah tersebut dengan cermat dan hatihati. Teknik menyikat gigi roll dan penggunaan benang gigi di daerah tepi gingiva selama periode penyembuhan awal dapat memberikan kontrol plak yang baik tanpa mengganggu proses penyembuhan jaringan gingiva terhadap permukaan gigi. Kebersihan bergantung pada pengendalian plak selama masa kritis 4 mingu pertama proses penyembuhan. 14. Poles permukaan gigi seminggu sekali, selama 4 minggu pascaoperasi. 15. Jangan lakukan probing selama waktu 3 bulan pascaoperasi, agar perlekatan epitel dan serabut jaringan ikat ke permukaan gigi terbentuk dengan sempurna.

CARA MENGUKUR POKET

Pemeriksaan poket periodontal harus mempertimbangkan : keberadaan dan distribusi pada semua permukaan gigi, kedalaman poket, batas perlekatan pada akar gigi, dan tipe poket (supraboni atau infaboni ; simple, compound atau kompleks). Metode satu-satunya yang paling akurat untuk mendeteksi poket peridontal adalah eksplorasi menggunakan probe periodontal. Poket tidak terdeteksi oleh pemeriksaan radiografi. Periodontal poket adalah perubahan jaringan lunak. Radiografi menunjukkan area yang kehilangan tulang dimana dicurigai adanya poket. Radiografi tidak menunjukkan kedalaman poket sehingga radiografi tidak menunjukkan perbedaan antara sebelum dan sesudah penyisihan poket kecuali kalau tulangnya sudah diperbaiki. Ujung gutta percha atau ujung perak yang terkalibrasi dapat digunakan dengan radiografi untuk menentukan tingkat perlekatan poket periodontal. 4 Menurut Carranza (1990), kedalaman poket dibedakan menjadi dua jenis, antara lain : 4 1. Kedalaman biologis Kedalaman biologis adalah jarak antara margin gingiva dengan dasar poket (ujung koronal dari junctional epithelium). 2. Kedalaman klinis atau kedalaman probing Kedalaman klinis adalah jarak dimana sebuah instrumen ad hoc (probe) masuk kedalam poket. Kedalaman penetrasi probe tergantung pada ukuran probe, gaya yang diberikan, arah penetrasi, resistansi jaringan, dan kecembungan mahkota.

Kedalaman penetrasi probe dari apeks jaringan ikat ke junctional epithelium adalah 0,3 mm. Gaya tekan pada probe yang dapat ditoleransi dan akurat adalah 0,75 N. Teknik probing yang benar adalah probe dimasukkan pararel dengan aksis vertikal gigi dan berjalan secara sirkumferensial mengelilingi permukaan setiap gigi untuk mendeteksi daerah dengan penetrasi terdalam (Carranza, 1990). Jika terdapat banyak kalkulus, biasanya sulit untuk mengukur kedalaman poket karena kalkulus menghalangi masuknya probe. Maka, dilakukan pembuangan kalkulus terlebih dahulu secara kasar (gross scaling) sebelum dilakukan pengukuran poket (Fedidkk, 2004). 4

Gambar 1. Probe berjalan untuk mengetahui poket dan perluasannya (Carranza, 1990)

Untuk mendeteksi adanya interdental craters, maka probe diletakkan secara oblique baik dari permukaan fasial dan lingual sehingga dapat mengekplorasi titik terdalam pada poket yang terletak dibawah titik kontak (Carranza, 1990). 4

Gambar 2. Insersi probe secara vertikal (kiri) tidak mendeteksi interdental crater ; probe dengan posisi oblique (kanan) mencapai titik terdalam crater (Carranza, 1990)

Pada gigi berakar jamak harus diperiksa dengan teliti adanya keterlibatan furkasi. Probe dengan desain khusus (Nabers probe) memudahkan dan lebih akurat untuk mengekplorasi komponen horizontal pada lesi furkasi (Carranza, 1990). 4

Gambar 3. Eksplorasi dengan probe peridontal (kiri); Nabers probe (kanan) (Carranza, 1990)

Selain kedalaman poket, hal lain yang penting dalam diagnostik adalah penentuan tingkat perlekatan (level of attachment). Kedalaman poket adalah jarak antara dasar poket dan margin gingiva. Kedalaman poket dapat berubah dari waktu ke waktu walaupun pada kasus yang tidak dirawat sehingga posisi margin gingiva pun berubah. Poket yang dangkal pada 1/3 apikal akar memiliki kerusakan yang lebih parah dibandingkan dengan poket dalam yang melekat pada 1/3 koronal akar. Cara untuk menentukan tingkat perlekatan adalah pada saat margin gingiva berada pada mahkota anatomis, tingkat perlekatan ditentukan dengan mengurangi kedalaman poket dengan jarak antara margin gingiva hingga cemento-enamel junction (Carranza, 1990). 4 Insersi probe pada dasar poket akan mengeluarkan darah apabila gingiva mengalami inflamasi dan epithelium poket atrofi atau terulserasi. Untuk mengecek perdarahan setelah probing, probe perlahan-lahan dimasukkan ke dasar poket dan dengan berpindah sepanjang dinding poket. Perdarahan seringkali muncul segera setelah penarikan probe, namun perdarahan juga sering tertunda hingga 30-60 detik setelah probing (Carranza, 1990). 4

Daftar Pustaka 1. http://fkgugm06.files.wordpress.com/2010/06/bedah-perio-1.ppt 2. Bahan Ajar Periodontologi II oleh : drg. Elita Tambunan, M.Kes 3. Bahan Ajar Periodontologi III oleh : drg. Christy Mintjelungan 4. http://www.scribd.com/doc/26078930/Diagnosis-Penyakit-Periodontal