Anda di halaman 1dari 13

BAB I PENDAHULUAN

Sistem imun dan reproduksi saling berkaitan pada berbagai tingkatan. Mulai dari saat pembuahan sampai saat laktasi. Peranan utama dari sistem imun adalah untuk memberikan perlindungan tubuh terhadap pengaruh benda asing dan hasil toksiknya. Untuk itu diperlukan kemampuan tubuh dalam membedakan antara self dan nonself antigen. Dalam ilmu kebidanan, dipandang dari sudut imunologi, adanya janin dalam tubuh ibu sampai usia kehamilan aterm merupakan suatu keajaiban sehingga pasti ada adaptasi iumn selama kehamilan untuk menyelamatkan janin sementara tubuh ibu sendiri tetap mempunyai kemampuan untuk melawan infeksi yang mungkin terjadi. Sementara itu, beberapa penyakit yang dialami ibu ternyata memberikan kekebalan yang dapat diteruskan kepada janin selama kehamilan maupun laktasi.

PENGERTIAN DASAR-DASAR IMUNOLOGI


Tubuh manusia dilengkapi dengan mekanisme faali imunitas yaitu, kemampuan untuk mengenal suatu zat sebagai benda asing terhadap dirinya yang selanjutnya akan mengadakan tindakan dalam bentuk netralisasi, melenyapkan atau memasukan ke dalam proses metabolisme dengan akibat yang akan menguntungkan atau menimbulkan kerusakan jaringan. Sel dan molekul yang bertanggung jawab atas imunitas disebut sistem imun dan respon komponennya secara bersama dan terkoordinasi disebut respon imun. Bila sistem imun terpapar pada zat yang dianggap asing, maka ada dua jenis respon imun yang mungkin terjadi, yaitu: respon imun spesifik dan respon imun nonspesifik. Respon imun nonspesifik umumnya merupakan imunitas bawaan (innate immunity) dalam arti bahwa respon terhadap zat asing dapat terjadi walaupun tubuh sebelumnya tidak pernah terpapar pada zat tersebut. Respon imun spesifik merupakan respon imun di dapat (acquired) yang timbul terhadap antigen tertentu. Dibandingkan dengan respon imun nonspesifik, respon imun spesifik mempunyai kelebihan berupa diversitas sangat besar, tingkat spesialisasi tinggi dan memiliki memory. Kedua jenis respon diatas saling meningkatkan efektivitas dan menunjukkan bahwa respon imun yang terjadi sebenarnya merupakan interaksi antara satu komponen dengan komponen lain yang terdapat dalam sistem imun.(1,3,4)

Respon imun spesifik dibagi dalam 3 golongan,yaitu: 1. Sistem imunitas humoral : Dilaksanakan oleh sel B dan produknya, yaitu antibodi dan berfungsi dalam pertahanan terhadap mikroba ekstrasesular. 2. Sistem imunitas seluler : Dilaksanakan oleh limfosit T, berfungsi untuk melawan mikroorganisme intraseluler. 3. Interaksi antara respon imun seluler dengan respon imun humoral : Salah satunya disebut antibody dependent ceel mediated cytotoxicity (ADCC). Dalam hal ini antibodi berfungsi melapisi antigen sasaran (opsonisasi), sehingga sel NK (natural killer) yang mempunyai reseptor terhadap fragmen Fc antibody tersebut dapat melekat pada sel atau antigen sasaran. Pengikatan sel NK melalui reseptornya pada kompleks antigen-antibodi mengakibatkan sel NK dapat menghacurkan sel sasaran melalui pelepasan berbagai enzim, sitolisin, reactive oxygen intermediates dan sitokin, langsung pada sasaran..

Diferensiasi dan Maturasi sel T dan B (dikutip dari Roitt,1994)


Fase tdk Tergantung Stimulasi Ag Stem Cell Timus Fase maturasi tergantung stimulasi Ag

Sel Imunokom Jaringan limfoid sekunder Peten di sirku Lasi darah Sel T Sel Memori

CD4/8 Kortex

CD4/8 Medula

Sel T/B Sumsum Tulang Sel Efektor Pre B Proliferasi Ekstensif B Imatur Generasi subpopulasi tolerans Sel B Antigen

Gambar 1. sistem sekretoris imun pada saluran genitalia wanita. Untuk menganalisa jaringan uterus, tuba falopi, ovarium , endoserviks, ektoserviks dan vagina digunakan imunofluorescence.

BAB II IMUNOLOGI DALAM KEHAMILAN


Fetus terdiri dari antigen (Ag) asing bagi menolak fetus sebagai Ag asing. Fertilisasi merupakan proses fusi membran spermatozoa dan oosit. Pada proses ini Ag membran spermatozoa masuk kedalam oosit menyatu membentuk membran zygot, hasil pembuahan itu membawa dan mengekspresikan HLA suami di permukaan zygot dan bersifat sebagai Ag asing bagi ibunya. Ag permukaan sel fetus yang lainnya merupakan Ag organ spesifik dan Ag embrional (oncoferal). Sistem imun wanita hamil dapat berespon terhadap Ag-Ag tersebut, misalnya dapat berespon menolak hasil kehamilan. Penelitian membuktikan bahwa sel efektor kekebalan berperan menyebabkan abortus spontan. Misalnya sel sistem imun non spesifik ibu seperti sel natural killer(NK), sel lymphpkone avtivated killer(LAK), dan makrofag dapat mengenal jaringan emrbrio primitif dan sel tumor lainnya sebagai Ag asing. Sebagian serum wanita dengan riwayat abortus, tidak mengandung faktor serum pemblok reaksi limfosit istri terhadap plasenta dan terhadap Ag leukosit suami. Wanita tersebut bila diimunisasi dengan limfosit suaminya akan merangsang pembentukan blocking antibody yang berfungsi mencegah abortus. Hasil patologi anatomi jaringan abortus spontan kehamilan trimester pertama sering menunjukkan gambaran infiltrasi limfosit ke villi dan desidua, gambaran tersebut serupa dengan reaksi penolakan graft baik karena mekanisme sel efektor spesifik maupun non spesifik. Pengetahuan mengenai interaksi feto-maternal terutama berasal dari hasil pengamatan pada tikus dan binatang percobaan lainnya sebab jaringan intra uterus menusia pada masa peri dan pasca implantasi tidak boleh diintervensi. ibunya, wajar bila timbul reaksi

penolakan terhadap Ag asing. Dari sudut imunologi, abortus adalah reaksi tubuh ibu

Schematic ilustration of the progrees of pregnancy towart parturition where in maternal elements(uterus) and fetal elements(placenta)contribute to immunologic protection of the semiallogeneic fetus,NK,HLA,TNF

UTERUS uU
MACROPHAGES NK CELLS PROSTAGLANDIN S PROGESTERONE ANTI INFLAMMATOR Y CYTOKINES

PREGNANCY

PARTURITION

PROSTAGLANDIN S PROGESTERONE

ANTI INFLAMMATOR Y CYTOKINES

REGULATED HLA

COMPLEMENT REGULATORY PROTEINS

TNF SUPERFAMILY

FETUS-TROFOBLAS MERUPAKAN DUA GRAFT YANG TERPISAH Perkembangan blastokis di tempat implantasi terdiri dari bagian dalam, yaitu suatu masa yang merupakan bakal fetus dan bagian luar berupa lapisan trofoblas yang akan menjadi plasenta di permukaan feto-matrenal. Jaringan fetus dan trofoblas tampak sebagai dua graft hasil pembuahan yang terpisah. Jadi Ag fetus maupun Ag trofoblas dapat merangsang respons imun ibu.

RESPONS IMUN IBU TERHADAP Ag FETUS Sifat jaringan fetus adalah imunogenik yang dapat dikenal dan ditolak oleh sistem imun ibu walaupun sedang hamil karena terjadi kontak antara sel fetus dan sistem lymphomyeloid ibu. Ada satu fenomena menarik, yaitu bila fetus binatang pengerat ditransplantasi ke paha binatang pengerat bunting akan ditolak, tetapi bila ditransplantasi ke uterusnya tidak ditolak Kehamilan interspesies seperti antara kambing domba dan transfer embrio keledai ke kuda selalu gagal karena fetus diinfiltrasi sel mononuklear ibu (host). Makin sering dibuat kehamilan interspesies makin sering terjadi abortus karena ada immunologic memory. Transfer blastocyst Mus caroli ke dalam uterus Mus musculus (resipien) selalu gagal karena fetus Mus caroli pasca implantasi diinfiltrasi oleh sel limfosit T sitotoksik (sel T). Keadaan tersebut juga sering terjadi pada abortus spontan yang tanpa embryonic sac. Limfosit ibu jarang menginfiltrasi fetus dan menbentuk barier di permukaan feto-maternal, sehingga efektif memblok masuknya sel-sel ibu yang lain.

RESPONS IMUN IBU TERHADAP Ag TROFOBLAS Pada saat implantasi blastokis adalah proses invasi hasil pembuahan kedalam endometrium, proses itu mirip dengan suatu invansi tumor lokal. Sel-sel trofoblas menginvasi endometrium dan membentuk masa yang menyatu, tanpa bentuk (amorphous) dam berinti banyak (multinucleated) disebut synsytium. Sel-sel syncytiotrophoblast itu berasal dari lapisan trofoblas sebelah dalam yaitu sel cytotrophoblas. Jadi trofoblas terdiri 6

dari dua lapian sel berbeda yaitu sel syncytiotrophoblast yang menyatu dengan jaringan desidua ibu dan sel cyrotrophoblast, merupakan lapisan dalam dan menutupi pembuluh darah fetal seperti tampak pada villi palsenta. Karena invasi procesus trofoblas maka pembuluh darah ibu berbentuk lacunae. Akibatnya darah ibu langsung membasahi lapisan syncyriorrophoblast, tetapi darah fetal terpisah dari sel trofoblas oleh sel endothelium pembuluh desidua. Jaringan trofoblas fetus adalah unik karena dalam perkembangannya juga mengandung materi genetik suami. Penelitian imunologi membuktikan bahwa sel syncytiotrophoblast tidak mengekspresikan MHC kelas I. Tetapi pada sel trofoblas ada Ag spesifik TA-1 dan TA-2. Sel cyrorophoblast mengekspresikan MHC kelas I yang telah dimodifikasikan. Pada masa awal plasentasi, sel-sel ini juga menginvasi maternal spiral arterioles pada placental bed, hingga terjadi kontak langsung dengan darah ibu. Hanya cyrotrophoblast mengekspresikan MHC dan kontak dengan desidua dan darah ibu, tetapi yang diekspresikan adalah MHC yang telah dimodifikasikan. MHC kelas II tidak ditemukan pada kedua el trofoblas pada semua stdium kehamilan. Jaringan trofoblas tidak mudah dihancurkan oleh sel CTL dan resisten terhadap reaksi penolakan oleh mekanisme sel imun efektor terhadap Ag spesifik. Keadaan yang sama juga terjadi pada neoplasma trofoblas gestasional karena semua sel trofoblas mengandung gen suami dan tidak mampu oleh sistem imun wanita sekalipun mengekspresikan banyak human leucosyt antigen (HLA) suami. Jaringan trofoblas sensitif terhadap sel efektor non spesifik tertentu yang secara selektif berfungsi dalam sistem survatan untuk memusnakan sel primitif seperti sel tumor dan sel embrional. Diantara sel efektor tersebut terdapat sel-sel yang dapat membunuh sel trofoblas seperti makrofag dan LAK, keduanya memiliki mekanisme pengenalan primitif (primitive recognition mechanism) tetapi tidak mempunyai memori terhadap Ag yang pernah terpapar. Cara makrofag membunuh sasaran adalah dengan bantuan enzim dan peroxida, makrofag juga menghasilkan sitokin tumor necrosis factor (TNF-), yang menyebabkan trombosis dan interleukin 2 (IL-2), meningkatkan sitotoksik sel efektor imun non spesifik terhadap trofoblas. TNF- berperan merusak trofoblas karena sel trofoblas mempunyai reseptor TNFdan TNF- dapat menghancurkan sel plasenta yang terdiri dari sel trofoblas. TNF- juga menarik makrofag dan limfosit polymorphonucleated (PMN) ke tempat tersebut dan merangsang sel-sel itu embebaskan enzim penghancur dan radikal peroxida toksik yang 7 darah fetus dalam ruangan intervileu. Perkembangan selanjutnya ,cytotrophoblast berada di luar villi dan terkait pada plasenta dan langsung kontak dengan

menghancurkan semua sel TNF- dan IL-2, juga mengaktivasi sel LAK. Tempat TNFdihasilkan turut berperan dalam proses abortus karena TNF- dapat melisiskan trofolas. Penolakan fetus disebabkan oleh mekanisme graft-rejection terhadap Ag spesifik maupun Ag non spesifik langsung terhadap sel trofoblas dan menyumbat (trombosis) pembuluh darah yang menyatukan makanan ke tempat itu. Suatu kehamilan akan berhasil bila bisa menghambat sistem imun Ag spesifik dan Ag non spesifik. Teori lain mengemukakan tentang peranan prostaglandin (PG) dan faktor pertumbuhan (growth factor) di tempat implantasi.

gambar 4. Respon imun pada masa awal kehamilan. Implantasi hasil konsepsi membangkitkan respon imun maternal. Menurut suatu teori, untuk suksesnya perlangsungan suatu kehamilan diperlukan Th2type response. Respon ini menyebabkan produksi antibodi terhadap antigen trofoblas.

MEKANISME PERTAHANAN UNTUK MELINDUNGI UNIT FETAL PLASENTA 8

Proses desidualisasi endometrium bertujuan mempersiapkan lingkungan yang memadai dalam rahim sehingga mampu memberikan nutrisi optimal bagi hasil konsepsi, juga desidua berperan penting bagi proses graft rejection. Diduga desidualisasi berfungsi melindungi alograft pada host dengan cara mencegah rangsangan pada sistem imun ibu. Chorion-decidua junction juga berfungsi mencegah perpindahan sel ibu ke fetus karena sel tersebut berfungsi sebagai sel sitotoksik yang akan melisiskan graft. Pada kehamilan normal, sel-sel menekan imun bergerombol di sekitar tempat implantasi dan menyebar di antar sel desidua membentuk suatu lapisan kompak. Para pakar umumnya berpendapat bahwa beberapa sel desidua tersebut berasal dari bone marrow, tetapi proporsi sel tersebut belum diketahui.Ada dua tipe sel supresor yang dapat di isolasi dalam uterus, yaitu : sel supresor tipe I yang merupakan hormone-dependent yang terdapat di endometrium dan sel supresor tipe II yang merupakan trophoblast-dependent yang terdapat di desidua pada masa awal kehamilan.

SEL-SEL SUPRESOR ENDOMETRIUM Sel supresor baru yang diinduksi hormon telah berada dalam uterus manusia dalam rangka mempersiapkan tempat terjadi implantasi. Sel tersebut berbentuk besar dan menunjukkan marker Lyt-2 dan sel T. Tetapi sel itu tidak seperti sel T supresor (T8) klasik, karena hanya ada di endometrium dan di aktivasi oleh hormon, bukan oleh Ag. Sel itu juga tidak bersifat Ag spesifik dan tidak melepaskan faktor pensupresi terlarut (soluble supresor factor). Sel supresor ini bukan makrofag karena tidak menunjukkan marker Mac-I. Aktivitas supresi sel tersebut tidak dapat dihilangkan dengan pengobatan komplemen dan antibodi monoklonal anti determinan pemukaan makrofag. Sel supresor tersebut memblok sensitisasi maternal, sehingga menghambat respon pembentukan sel sitotoksik terhadap Ag non MHC yang dihasilkan oleh sel pada awal konsepsi. Ag tersebut berperan penting pada feto maternal interface. Lamanya aktivitas sel supresor besar biasanya hanya singkat saja karena efek supresi tersebut menyebabkan kehamilan dapat berlangsung terus dan sel itu kemudian diganti dengan sel supresor trophoblast-dependent, jadi pergantian jenis sel supresor di endometrium terjadinya tahap demi tahap dan tahap hanya bersifat sementara (transient) dan berfungsi mempertahankan kelangsungan hidup fetus. SEL SUPRESOR DECIDUAL(TROPHOBLAST DEPENDENT) Pada masa awal implantasi, sel supresor besar diendometrium diganti oleh sel supresor kecil yang sitoplasmanya bergranula dan terdapat dalam desidua. Sel-sel baru ini tidak mempunyai marker konvensional sel T dan makrofag, tetapi mempunyai reseptor F. Tempat aktivitas sel itu hanya di sekitar implantasi dalam uterus karena sel supresor kecil tidak aktif selain di dalam uterus hamil. Lokalisasi sel supresor tropoblas dependent dan adanya sel supresor kecil dalam plasenta diduga sehubungan dengan saat terbentuknya chorion decidua juntion yang berfungsi menghambat graft rejecton dan menyelamatkan fetus. Sel supresor nono T melepaskan soluble factor yang menghambat berbagai mekanisme sel efektor spesifik maupun non spesifik. Soluble factor ini menghambat perkembangan CTL, aktivitas sel NK dan pembentukan sel LAK dengan cara menghalangi aktivits IL-2. Faktor tersebut juga menghambat respons C mengaktivasi IL-3,menghambat fungsi sitotoksik monosit dan makrofag dan memblok aktivitas sitotoksik TNF terhadap sel sasaran tertentu. Molekul larutan pensupresi imun sangat lengket dan sering dihubungkan dengan berbagai zat pembawa protein. Aktivitas faktor ini dinetralkan oleh antibodi anti transfoming growth factor (TGF) yang aktivitasnya ialah menghambat sitokin yang 10

membasmu berbagai sel efektor. TGF memblok mekanisme efektor sel imun spesifik maupun non spesifik yang menyerang unit fetus trofoblas. Di desidua juga terjadi mekanisme supresor sel efektor oleh prostaglandin E(PGE). Supresi yang dimediasi PGE terutama jika terjadi disagregasi desidua dengan enzim,dengan teknik tertentu bisa merusak desidua yang aktif memproduksi TGF, tetapi membebaskan sel-sel yang menyerupai makrofag serta memproduksi molekul supresor tipe PGE progesteron menekan produksi PGE endometrium manusia pasca ovulasi dan desidua pada awal kehamilan. SEL SUPRESOR TROPHOBLAST DEPENDENT DAN KESELAMATAN FETAL Beberapa wanita yang mengalami abortus, desiduanya pada awal kehamilan tidak mempunyai aktivitas sel efektor. Menjelang abortus spontan, terjadi defisiensi mononukleus yang sitoplasmanya bergranula pada placental bed. Defisiensi aktivitas sel supresor di sekitar tempat implantasi menyebabkan fetus ditolak oleh ibunya, hal ini menunjukkan kegagalan trofoblas dan kematian fetus bukan karena sebab yang yang non spesifik. Pada kehamilan normal terdapat aktivitas sel NK, sel natural sitotoksik dan sel-sel yang menyerupai makrofag yang secara imunologis ikut menentukan keselamatan fetus (terutama bila kemampuan trofoblas ibu mengaktivasi sel supresor subnormal). Keseimbangan antara aktivitas sel supresor trophoblast dependent dan tingkat intensitas aktivitas sel efektor ibu pada masa pasca implantasi sangat menentukan apakah suatu implan baru hasil konsepsi akan berhasil atau di tolak. Keseimbangan ideal ini dapat dipersiapkan pada masa mendatang dengan cara imunisasi, terutama kepada yang berbakat abortus. Imunisasi dilakukan dengan sel allogenik yang mangandung Ag suami karena akan merangang respons imun spesifik memblok Ag suami pada trofoblas, dimana efeknya tidak membahayakan tetapi membantu proses implantasi.

SISTEM IMUNITAS JANIN


Sel alloreaktif akan menimbulkan masalah bila menembus batas janin dan memasuki kompartemen janin, walau sel ibu belum secara meyakinkan ditemukan dalam sirkulasi janin, darah tali pusat mengandung antibody IgM berasal dari janin yang diarahkan untuk melawan T sel alloreaktif ibu. Antibodi-antibodi ini secara khusus menghambat respon MLR ibu dan limfosit sitotoksik terhadap sel janin. Limfosit darah tali pusat dengan kuat menekan proliferasi limfosit dewasa dengan cara yang nonspesifik. Secara singkat peristiwa adaptasi imunobiologi selama masa kehamilan dapat digambarkan sebagai beriku(1,6,9) : 11

Blokade Aferen 1.Tidak ada sensitasi antigen pada trofoblas 2.Imunosupresi nonspesifik: - Perubahan populasi sel imn - Factor supresi(placenta,serum,desidia) Blokade Central 1.Blocking antibody(anti-fetal HLA,anti-Fc reseptor,antiidiotiopik) 2.Fetal-specific T-supressor cell 3.Peran Th-2 uterus Blokade Eferen 1.Tidak ada antigen target pada trofoblas 2.Blocking antibodies mask fetal antigens 3.Faktor supresi nonspesifik(plasenta,serum,desidua) 4.Antibodi sitotoksik anti-fetal diserap oleh plasenta 5.Faktor supresor janin

TERAPI IMUN UNTUK ABORTUS SPONTAN BERULANG Tujuannya ialah mencegah abortus spontan dengan cara ibu di imunisasi dengan Ag suami sehingga merangsang respons ibu. Alasan imunisasi sebagai pengobatan abortus berulang ialah untuk mencegah reaksi penolakan hasil konsepsi dengan cara merangsang produksi soluble factor yang memblok aktivitas limfosit istri menghancurkan trofoblas dan atau Ag leukosit suami. Tingkat keberhasilan imunisasi tergantung dari dosis sel yang di berikan. Dosis optimal untuk keberhasilan belum dikatahui, tetapi lazim diberikan 100 juta sel/imunisasi karena makin rendah dosisnya sel ternyata tingkat keberhasilan menurun.

DAFTAR PUSTAKA

12

1.Anantyo Binarso M,Kristanto H.Imonologi dalam kehamilan.Dalam:Ilmu Kedokteran Fetomaternal.Surabaya:Himpunan Kedoktaran Fetomaternal Perkumpulan Obstetri Ginekologi Indonesia;2004;127-136. 2.Dachlan E.Respon Antibodi Janin.Dalam Ilmu Kedokteran Fetomaterna.Surabaya:Himpunan Kedokteran Fetomaternal Perkumpulan Obstetri Ginekologi Indonesia;2004;70-74. 3.Kresno S.Imunologi:Dignosis dan Prosedur Laboratorium.Jakarta:Balai Penerbit FKUI;2001;3-8. 4.Wahab Samik A.Sistem Imun,Imunisasi,dan Penyakit Imun.Jakarta;Widya Medika;2002;3-20. 5.Www.Siumed.Edu.Quinn T.Review of Immunology Helper T Cell and Pregnancy Helper T Cell and Normal Pregnancy,in Immunology in Pregnancy.1999. 6.Www.Kalbe.Co.Id.daGomes Z.P.Terapi Imun pada Kasus Abortus Spontan.Cermin Kedokteran.1999. 7.Www.Siumed.Edu.The Immunology of Human Pregnancy in Journal of Medicine. 8.Www.Med.Tale.Edu.Peproductive Immunology. 9.Ayala Beer A,Billinsham R Castelo.Immunology in Gynecology and Obstetry.Amsterdam.Exccipta Medica.1977.27-39.

13