DIJAGNOSTIKO TERAPIJSKI VODI

VODI ZA SPRJEAVANJE I SUZBIJANJE BOLNIKIH INFEKCIJA

Sarajevo 2010.

SPRJEAVANJE I SUZBIJANJE BOLNIKIH INFEKCIJA

MINISTARSTVO ZDRAVSTVA KANTONA SARAJEVO INSTITUT ZA NAU^NOISTRA@IVA^KI RAD I RAZVOJ KLINI^KOG CENTRA UNIVERZITETA U SARAJEVU

Nada Koluder imi Alma Bungur Edina Stevi

Sarajevo, 2010.

Doc dr sci Nada Koluder imi, ef klinike za infektivne bolesti KCUS, predsjednik Komisije za intrahospitalne infekcije KCUS Dr Alma Bungur, ef tima za prevenciju intrahospitalnih infekcija JU Zavod za javno zdravstvo KS Prim mr ph Edina Stevi, spec., Pomonik ministra zdravstva Kantona Sarajevo za farmaciju

Predgovor Primjena dijagnostiko-terapijskih vodia u pristupu i tretmanu odreenih bolesti je ope prihvaena praksa u savremenoj medicini. U cilju obezbjeenja kvalitetne zdravstvene usluge, kao i standardizacije dijagnostike i terapije, Ministarstvo zdravstva Kantona Sarajevo je meu prvima na podruju Federacije Bosne i Hercegovine pokrenulo proces pripreme i izdavanja dijagnostiko-terapijskih vodia. Formirani su struni ekspertni timovi, koji su, svako iz svoje oblasti, dali prijedloge tema, odnosno procedura i postupaka, koji su prilagoeni situaciji u naoj zemlji, a koji su komparabilni sa savremenim procedurama koje se primjenjuju u svijetu. Dijagnostiki i terapeutski stavovi bazirani su na velikim multicentrinim studijama i/ili konsenzusima ekspertnih timova ili radnih grupa. Cilj dijagnostiko-terapijskih vodia je:

Primjena savremenih doktrinarnih stavova u dijagnostici i terapiji, Standardizacija dijagnostikih i terapijskih procedura, Usvajanje standarda za medicinski nadzor, Racionalizacija trokova zdravstvene zatite, Razvijanje nivelirane nacionalne liste esencijalnih lijekova, Razvijanje medicinskih i farmaceutskih nastavnih planova, Razvijanje internih edukacionih programa, Razvijanje i implementacija dobre lijenike prakse i dobre klinike prakse, Edukacija medicinskog osoblja i pacijenata.

Uspostava dijagnostiko-terapijskih vodia e olakati i racionalizirati rad lijenika, posebno lijenika porodine/obiteljske medicine u primarnoj zdravstvenoj zatiti, te omoguiti dobivanje podataka za izradu osnovnog paketa usluga koji se finansira kroz obavezno zdravstveno osiguranje. Skuptina Kantona Sarajevo je svojom Odlukom Br.0105-23603/04 od 28.10.2004., kao i Odlukom o dijagnostikoterapijskim vodiima Sl.novine Kantona Sarajevo, 26/05, utvrdila osnovne principe dijagnostike i lijeenja koje su duni primjenjivati zdravstveni radnici Kantona Sarajevo. Dijagnostiko-terapijski vodii su in extenso dostupni i na web stranici Kantona Sarajevo www.ks.gov.ba

Radna grupa

www.ks.gov.ba

SADRAJ:
1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. 8. 9. 10. 11. 12. 13. 14. 15. 16. 17. 18. 19. 20. 21. 22. Uvod ........................................................................................... 9 Definicija bolnike infekcije ................................................... 11 Rizina odjeljenja .................................................................... 13 Utvrivanje bolnike infekcije ............................................... 14 Mjere za sprjeavanje i suzbijanje irenja bolnikih infekcija ... 14 Pregled, trijaa i sanitarna obrada pacijenata ...................... 16 Sanitarno higijenski postupci ................................................ 17 ienje, pranje i provjetravanje prostorija i pripadajue ... opreme ..................................................................................... 18 Higijena i dezinfekcija ruku i koe ......................................... 18 Dezinfekcija ............................................................................. 20 Sterilizacija .............................................................................. 34 Aseptini i higijenski postupci .............................................. 36 Prikupljanje, razvrstavanje, pranje i transport bolnikog rublja ........................................................................................ 37 Zdravstvena ispravnost namirnica i vode za pie ............... 38 Zdravstvena ispravnost vode za potrebe hemodijalize....... 38 Kvalitet zraka ........................................................................... 39 Deratizacija i dezinsekcija ...................................................... 40 Medicinski otpad ..................................................................... 40 Otkrivanje, izolacija i lijeenje osoba oboljelih od bolnike infekcije.................................................................................... 43 Prijavljivanje bolnike infekcije ............................................. 58 Praenje bolnikih infekcija ................................................... 58 Antimikrobna profilaksa ......................................................... 58 22.1. Definicija perioperativne i periproceduralne profilakse .... 60 22.2. Cilj hirurke profilakse ...................................................... 60 22.3. Klasifikacija hirurkih zahvata .......................................... 60 22.4. Faktori rizika za nastanak infekcije hirurkog mjesta (IHM) .... 61 22.5. Klasifikacija IHM.............................................................. 62 22.6. Administracija antimikrobne profilakse ............................. 63 22.6.1. Izbor antimikrobika............................................... 63 22.6.2. Kliconotvo .......................................................... 64 22.6.3. Vankomicin u profilaksi...................................... 66 22.6.4. Alergija na penicilin.......................................... 67 5

22.6.5. Nain i vrijeme davanja antimikrobika ................. 67 22.6.6. Trajanje profilakse................................................ 67 22.6.7. Doza antimikrobnog lijeka.................................... 68 22.6.8. Gubitak krvi,tekuine i odnos s profilaksom......... 68 22.6.9. Rizici profilakse .................................................... 68 22.7. Perioperativna profilaksa u pojedinim granama hirurgije .68 22.7.1. ORL hirurgija glave i vrata .......................................... 68 22.7.1.1. Glosektomija, maksilektomija, laringektomija, fa ringektomija, kompozitne resekcije, sloene plastino-re .. konstruktivne tehnike (transmukozne) ............................. 69 22.7.1.2. Disekcija vrata, tiroidektomija, parotidektomija, operacije submandibularnih lijezda ................................ 69 22.7.1.3. Operacija nosa i paranazalnih sinusa ............... 69 22.7.1.4. Rinoplastika/septorinoplastika .......................... 69 22.7.1.5. Fraktura mandibule i kostiju lica ....................... 70 22.7.1.6. Operacija koe i povrnih mekih tkiva glave i vrata; rascjepi usana i nepca ......................................... 70 22.7.1.7. Tonzilektomija, adenoidektomija, operacija uha 70 22.7.2. Neurohirurgija ............................................................... 70 22.7.2.1. Kraniotomija ...................................................... 70 22.7.2.2. Operacija baze lobanje ..................................... 71 22.7.2.3. Postavljanje CSF shunta .................................. 71 22.7.2.4. ICP monitoring .................................................. 71 22.7.2.5. Zahvati koji ukljuuju prolaz kroz oralnu i faringealnu sluznicu ......................................................... 71 22.7.2.6.Spinalna hirurgija ............................................... 71 22.7.2.7. Laminektomija-discektomija.............................. 72 22.7.2.8.Implantacija stranih tijela ................................... 72 22.7.2.9. Penetrantna trauma .......................................... 72 22.7.3. Kardiotorakalna hirurgija............................................. 72 22.7.3.1. Zamjena/ugradnja umjetnih valvula , ugradnja . sranih premosnica, kardiovaskularni zahvati ................. 73 22.7.3.2. Ugradnja trajnog stimulatora srca ..................... 73 22.7.3.3. Lobektomija; pulmektomija ............................... 73 22.7.3.4.Profilaksa bakterijskog endokarditisa ................ 74 22.7.4. Gastrointestinalni trakt .................................................. 75 22.7.4.1. Dilatacija ezofagusa ili skleroterapija ................ 76 6

22.7.4.2. Zahvati na elucu.............................................. 76 22.7.4.3. Bilijarni trakt ...................................................... 76 22.7.4.4. Kolorektalni operativni zahvati .......................... 77 22.7.4.5. Apendektomija .................................................. 77 22.7.4.6. Laparotomija; adhezioliza; splenektomija (zahvati bez otvaranja G-I trakta) .................................... 77 22.7.4.7.Laparoskopska holecistektomija ........................ 77 22.7.4.8. ERCP ................................................................ 77 22.7.4.9.Herniotomija bez protetskog materijala ............. 77 22.7.4.10. Herniotomija s protetskim materijalom............ 78 22.7.5. Vaskularna hirurgija ...................................................... 78 22.7.5.1. Zahvati na abdominalnoj aorti i velikim krvnim ilama s ugradnjom sintetske proteze ............................. 78 22.7.5.2. Ugradnja endoluminalne proteze ...................... 79 22.7.5.3. Ugradnja covered stenta u perifernoj arteriji ..... 79 22.7.6. Uroloke operacije ........................................................ 79 22.7.6.1.Prostatektomija .................................................. 79 22.7.6.2. Transrektalna biopsija prostate ......................... 80 22.7.6.3. Dilatacija uretre ................................................. 80 22.7.6.4. TUR tumora mokranog mjehura ..................... 80 22.7.7.Ginekologija i opstetricija ............................................... 80 22.7.7.1. Histerektomija ................................................... 80 22.7.7.2.Carski rez........................................................... 80 22.7.3. Pobaaj- prvi trimestar ......................................... 81 22.7.7.4. Pobaaj- drugi trimestar.................................... 81 22.7.7.5. Dilatacija cerviksa i kiretaa.............................. 81 22.7.8. Ortopedija ..................................................................... 82 22.7.8.1. Implantacija umjetnih zglobova......................... 82 22.7.8.2. Zatvorena fraktura i otvorena fraktura I stupnja .... 82 22.7.8.3. Otvorena fraktura II stupnja i unutranja fiksacija....... 82 22.7.8.4. Artroskopski zahvati .......................................... 82 22.7.8.5. Amputacija ekstremiteta................................... 82 23. Provoenje preventivnih i specifinih mjera te mikrobiolo ka kontrola ive i neive sredine ........................................... 84 24. Higijensko-tehnika ispravnost objekata i opreme ............. 84 25. Edukacija............................................................................... 85

26. Interna i eksterna kontrola bolnikih infekcija ..................... 85 27. Provoenje i nain praenja bolnikih infekcija .................. 87 27.1. Bolnika komisija ............................................................. 87 27.2. Tim za kontrolu bolnikih infekcija.................................... 89 27.3. Epidemioloki nadzor nad bolnikim infekcijama ............. 90 27.4. Epidemioloka sluba Zavoda za javno zdravstvo .......... 94 27.5. Epidemija bolnikih infekcija ............................................ 94 28. Zakljuak.................................................................................. 95 Prilog 1.Popis sistema, grupa i mjesta bolnike infekcije (modi ficirane CDCkategorije bolnikih infekcija) ........................... 97 Prilog 2. Prijava bolnike infekcije ........................................ 100 Prilog 3.Prijava epidemije bolnike infekcije ......................... 101 Prilog 4. Obavijest o epidemiji bolnike infekcije .................. 103 Prilog 5. Obavijest o odjavi bolnike infekcije ....................... 104

29. Literatura ..................................................................... 105

1. Uvod Intrahospitalne infekcije (IHI) ili bolnike infekcije postoje i evidentne su koliko i same institucije bolnikog lijeenja i predstavljaju znaajan javnozdravstveni problem. Pouzdano se moe utvrditi da je nemogue govoriti o iskorjenjivanju ili eliminaciji bolnikih infekcija i da bolnice bez rizika praktino ne postoje. Meutim, dobro organizovani programi prevencije mogu smanjiti stopu bolnikih infekcija za 1/3 to je veoma znaajno, s obzirom na posljedice sa medicinskog, ekonomskog, te pravno- etikog aspekta. Medicinske posljedice prisustva bolnikih infekcija odnose se prvenstveno na komplikacije koje nastaju, duinu i trajanje hospitalizacije i nepovoljan tok i ishod osnovne bolesti. Ekonomski aspekt posljedica prisustva bolnikih infekcija podrazumijeva trokove hospitalizacije, dodatne dijagnostiko terapijske procedure, veu potronju lijekova, dok istovremeno oboljeli due odsustvuju sa posla. Pravno etike posljedice bolnikih infekcija su pokretanje sudskih sporova i krenje propisa odnosno Zakona o zatiti stanovnitva od zaraznih bolesti kojim je regulisana obaveza zdravstvenih ustanova i zdravstvenih radnika da tite zdravlje pacijenata i uposlenika, kao i sprovoenje odgovarajuih mjera radi sprjeavanja, ranog otkrivanja i suzbijanja bolnikih infekcija. Samo postojanje i potivanje utvrenih mjera, odnosno programa za sprjeavanje i suzbijanje bolnikih infekcija u zdravstvenoj ustanovi, zdravstveni sistem moe tvrditi da su se poduzele sve potrebne aktivnosti ime se mogu preduprijediti bolnike infekcije. Kod nas, kao i u veini zemalja svijeta, najee se javljaju urinarne infekcije, oko 40% svih bolnikih infekcija koje su po pravilu vezane za implantaciju katetara, oko 20% ine infekcije donjih respiratornih puteva, 16% postoperativne infekcija rana, septikemija 8,5% i druge razliite infekcije ( kone, gastrointestinalne, i dr.). Uzronici bolnikih infekcija mogu biti gotovo svi mikroogranizmi: bakterije, virusi, gljivice i paraziti. Usljed primjene novih dijagnostiko terapijskih procedura, nastajanja rezistencije na odreene vrste antibiotika kao i na dezinfekciona sredstva,
9

spektar bolnikih infekcija se svakodnevno mijenja i poveava. Najei bakterijski izazivai bolnikih infekcija su: Escherichia coli, koagulaza negativne stafilokoke i Staphilococcus aureus (posebno meticilin rezistentni sojevi stafilokoka - MRSA), Enterococcus sp., Psuedomonas aeruginosa, Acinetobacter spp., Klebsiella pnuemoniae, Enterobacter sp., Proteus mirabilis, Serratia sp., i anaerobne Gram pozitivne bakterije ( Propionibacterium sp., Bacteroides sp.) Legionalla sp., Clostridium difficile, Corynebacterium jejunum i Micoplasma hominis. Pojava novih virusa, izmjenjena epidemiologija nekih virusnih infekcija, pojava rezistencije na neke antivirusne lijekove, povean broj imunosuprimiranih bolesnika i bolja dijagnostika, uticali su na poveanje, kako broja, tako i znaaja virusnih IHI. Transmisija infektivnih agenasa je mogua uobiajenim nainom kao i sve infekcije i to kapljinim (aerogenim), fekalnooralnim putem i kontaktom. Specifinost bolnikih infekcija je prenos infekcija putem primjene dijagnostiko terapijskih procedura, zahvata, transfuzije krvi i krvnih derivata kao i trasplantacijom organa i tkiva. Uzronici bolnikih infekcija se mogu prenijeti kontaktom sa ruku bolnikog osoblja, pacijenata, posjetilaca, studenata, kontaminiranim predmetima (oprema i instrumenti), vazduhom, hranom i vodom. Od bolnikih infekcija mogu da obole svi, od pacijenata, bolnikog osoblja ukljuujui i osoblje zadueno za hranu, ienje, posjetioci, studenti, uenici srednjeg medicinskog usmjerenja koji obavljaju praksu u zdravstvenim ustanovama. Epidemioloki nadzor, koji se definie kao organizovano prikupljanje, obrada i tumaenje podataka o uestalosti bolnikih infekcija, smatra se osnovnom karikom u sprjeavanju i suzbijanju bolnikih infekcija. Mogunost koritenja mikrobioloke laboratorije osposobljene za etioloku dijagnozu bolnikih infekcija, tipizacija izolovanih uzronika i odreivanje njihove osjetljivosti, odnosno mogue rezistencije na antimikrobne lijekove, od krucijalnog je znaaja. Sve zdravstvene ustanove, ambulante primarne zdravstvene zatite, ordinacije privatne prakse kao i stacionarne ustanove

10

za stare i nemone dune su provoditi mjere za sprjeavanje, suzbijanje i praenje bolnikih infekcija te internim aktima utvrditi nain na koji se provode te mjere, uslovi koji su neophodni za sprjeavanje, suzbijanje i praenje bolnikih infekcija. U tim aktivnostima nezaobilazna je uloga Tima i Bolnike komisije za kontrolu bolnikih infekcija koja je u obavezi da izvjetava o bolnikim infekcijama prema Zavodu za javno zdravstvo Kantona Sarajevo i Ministarstvu zdravstva Kantona Sarajevo. 2. Definicija bolnike infekcije Bolnika infekcija je svaka infekcija nastala kod pacijenata, osoblja i posjetilaca u bolnici ili nekoj drugoj zdravstvenoj ustanovi, koja se ispoljava kao lokalno ili sistemsko oboljenje (stanje) koje je rezultat nepoeljne reakcije organizma na prisustvo jednog ili vie infektivnih agenasa ili njihovih toksina, a koje nije bilo manifestno prisutno kliniki i/ili laboratorijski i /ili mikrobioloki, niti je pacijent bio u inkubaciji prilikom prijema u bolnicu ili neku drugu zdravstvenu ustanovu. Bolnika infekcija se javlja nezavisno od primarnog oboljenja a odnosi se na svaku infekciju, sa infektolokog aspekta zdrave osobe i/ili zaposlenog osoblja i /ili posjetilaca, za koju se utvrdi da je do nje dolo u bolnikoj sredini, ordinaciji privatne prakse ili u stacionarima ustanova za stare i nemone osobe kao posljedica pregleda, ukljuujui i invanzivne i neinvanzivne dijagnostike metode, lijeenje ili zdravstvenu njegu, a razvija se tokom lijeenja ili nakon otpusta iz bolnice u odreenom vremenskom periodu. Infekcija se smatra bolnikom: a). Ako je nastala u bolnici i postala evidentna u periodu od 48 sati, to ini tipini inkubacioni period za veinu bakterijskih infekcija, poslije prijema pacijenta u bolnicu, ili kasnije, nakon njegovog otputanja. b). Ako se utvrdi da je u vezi sa hirurkom intervencijom, a ispolji se u toku 30 dana poslije hirurke intervencije u sluaju da implantat nije ugraen, ili u toku jedne godine ako je implantat ugraen.
11

c). Ako se ispoljila poslije otpusta pacijenta iz bolnice, a epidemioloki podaci pokazuju da je nastala u bolnici (HVB, HVC, HIV,cytomegalovirus i dr.) d). Ako je nastala u novoroeneta ranije (do 3-5 dana) kao rezultat koloniziranja pri prolasku kroz poroajni kanal (vertikalna transmisija, ali ne transplacentarno) ili kasnije (od 3-5 dana) kao rezultat horizontalnog koloniziranja. e). Bolnikom infekcijom se smatra i infekcija koja je prisutna u trenutku premjetanja pacijenta iz jedne bolnice u drugu. Bolnikom infekcijom se ne smatraju infekcije i stanja: a). Komplikacije ranije nastale infekcije ili produene infekcije prisutne pri prijemu, osim ako promjena uzronika ili znakova i simptoma ne ukazuje jasno na nastanak nove infekcije. b). Kolonizacija, tj. prisustvo mikroorganizama na koi, sluznicama, u otvorenim ranama ili ekskretima i sekretima a koji ne prouzrokuju klinike znake ili simptome. c). Inflamacija, stanje koje nastaje kao odgovor tkiva na povredu ili stimulaciju nezaraznim agensima kao to su hemikalije. d). Infekcija novoroeneta za koju se zna ili dokae da je nastala transplacentarno (toksoplazma, rubella, citomegalovirusna infekcija ili sifilis i sl.). Bolnika infekcija moe se javiti u sporadinom (pojedinanom), epidemijskom i endemskom obliku. Epidemija bolnike infekcije je pojava dva ili vie sluaja bolnike infekcije uzrokovana istim uzronikom, i meusobno povezana mjestom, vremenom i postupkom, kao i poduzetim postupcima u dijagnostici, njezi ili lijeenju pacijenta. Endemija bolnike infekcije je pojava ili perzistiranje bolnikih infekcija uzrokovanih istim uzronikom, povezanih mjestom, postupkom, ali s razliitim vremenskim javljanjem. Krina (cross) bolnika infekcija je infekcija kod koje mikroorganizmi prelaze s jedne osobe na drugu direktno ili posredno putem predmeta.

12

Autoinfekcija je infekcija mikroorganizmima koje pacijent nosi u svom tijelu, a nastaje kada mikroorganizmi dospiju do novog mjesta. 3. Rizina odjeljenja Rizini odjeli su odjeli na kojima se lijee pacijenti s poveanim rizikom od sticanja i razvoja bolnike infekcije, a s obzirom na uestalost i teinu bolnikih infekcija dijele se u tri kategorije: a). Odjeli visokog rizika su jedinice intenzivnog lijeenja i njege hirurkog i internistikog profila, sterilne jedinice, neonatalna i pedijatrijska odjeljenja (zbog odsustva specifinog imuniteta djece), odjeli za opekotine, transplantaciju, kardiohirurgiju, neurohirurgiju, vaskularnu hirurgiju, ortopediju, traumatologiju, uroloka odjeljenja (zbog primjene agresivnih terapijskih i dijagnostikih procedura kao to su operacija, intubacija, vjetaka ventilacija, kateterizacija), hemodijalizu te onkoloki i hematoloki odjeli (zbog upotrebe citotoksinih lijekova i imunosupresivne terapije) ; b). Odjeli srednjeg rizika su opti hirurki, ginekoloko-opstretiki, dermatoloki te infektoloki; c). Odjeli niskog rizika su internistiki odjeli, osim internistikih odjela navedenih kao odjeli visokog rizika, psihijatrijski, stacionarni i gerijatrijski odjeli, te ordinacije. Posebno osjetljive grupe bolesnika koje, po pravilu, imaju tei tok i neizvjesniji ishod bolnikih infekcija su: hirurki pacijenti odnosno pacijenti na kojima su izvedene sloene hirurke intervencije, imunodeficijentni pacijenti i to pacijenti sa oslabljenim humoralnim imunitetom: mijelom, nefrortski sindrom, agamaglobulinemija, imunosupresivna terapija i pacijenti sa oslabljenim celularnim imunitetom: leukoze, HIV infekcija, maligni tumori, imunosupresivna terapija, nedonoad, novoroenad i dojenad, osobe starije od 60 godina, pacijenti s opekotinama, pacijenti u jedinicama intenzivnog lijeenja i njege, pacijenti na

13

hemodijalizi, pacijenti izloeni drugim invazivnim zahvatima, te infektoloki pacijenti. Faktori rizika za nastanak IHI su: - imunokompromitovani pacijenti (bolest ili hemoterapija) - hirurke intervencije, primjena katetera, respiratora i drugih instrumenata koji naruavaju epitelne barijere - duina boravka u bolnici - antibiotska terapija (> 10 dana) - prisustvo multirezistentnih mikroorganizama u bolnikoj sredini i - mogunosti razmjene gena rezistencije 4. Utvrivanje bolnike infekcije Bolnika infekcija utvruje se na osnovu klinikih simptoma sa ili bez mikrobiolokih, laboratorijskih, radiolokih, patohistolokih i drugih nalaza, te epidemiolokih podataka. Obaveza zdravstvene ustanove je da kod prijema i prije otpusta pacijenta uradi laboratorijske nalaze ime se moe utvrditi postojanje bolnike infekcije. Mjere za sprjeavanje i suzbijanje irenja bolnikih infekcija Mjere za sprjeavanje i suzbijanje irenja bolnikih infekcija su: 1. Pregled, trijaa i sanitarna obrada pacijenta pri prijemu na bolniko lijeenje, a prema klinikim indikacijama, mikrobioloka i epidemioloka obrada pacijenta; 2. Provedba sanitarno-higijenskih postupaka pri radu te ponaanje zaposlenih, pacijenata i posjetitelja unutar zdravstvene ustanove, ambulantama primarne zdravstvene zatite i ordinacijama privatne prakse, te stacionara; 3. ienje, pranje, provjetravanje radnih prostorija i pripadajue opreme; 5.

14

4. 5. 6. 7. 8.

Higijena i dezinfekcija ruku, koe, sluznica; Dezinfekcija instrumenata, medicinskog pribora i okoline; Sterilizacija opreme i pribora za medicinske postupke; Aseptini i higijenski postupci pri radu; Prikupljanje, razvrstavanje, pranje, sterilizacija i transport bolnikog rublja; 9. Osiguranje zdravstvene ispravnosti namirnica, ukljuujui vodu za pie te sanitarno-tehnikih i higijenskih uvjeta pripreme, uvanja i podjele hrane; 10. Osiguranje zdravstvene ispravnosti i kvaliteta vode za potrebe hemodijalize; 11. Osiguranje kvalitete zraka; 12. Dezinsekcija i deratizacija; 13. Zbrinjavanje infektivnog otpada; 14. Rano otkrivanje, izolacija i lijeenje osoba oboljelih od bolnike infekcije u bolnikim ili kunim uslovima; 15. Prijavljivanje bolnikih infekcija (sporadini sluajevi i bolnike infekcije u endemskom i epidemijskom obliku); 16. Praenje uestalosti bolnikih infekcija u odnosu na mjesto pojave-odjele, vrstu infekcije, uzronike, populaciju pacijenta, primjenu dijagnostikih ili terapijskih postupaka; 17. Praenje uestalosti rezistencije pojedinih vrsta mikroorganizama, praenje potronje antibiotika u svrhu profilakse i lijeenja, formiranje liste rezervnih antibiotika, te uspostava kriterija za koritenje istih; 18. Provoenje preventivnih i specifinih mjera (imunizacija, hemoprofilaksa, seroprofilaksa) te mikrobioloka kontrola ive i neive sredine; 19. Osiguranje sanitarno-tehnike ispravnosti objekta, opreme i instalacija 20. Trajna edukacija cjelokupnog osoblja (zdravstvenog i nezdravstvenog) o sprjeavanju, suzbijanju i praenju bolnikih infekcija. 21. Provoenje interne i eksterne kontrole bolnikih infekcija.

15

6. Pregled, trijaa i sanitarna obrada pacijenata Prva mjera za sprjeavanje i suzbijanje bolnikih infekcija su pregled, trijaa i sanitarna obrada pacijenata koja se obavlja na prijemnom odjeljenju. Prilikom pregleda svakog pacijenta uzimaju se anamnestiki podaci sa ciljem utvrivanja infektivnog oboljenja i potrebe za mikrobiolokim analizama. Anamnestiki podaci obavezno sadre evidenciju prethodne upotrebe antibiotika u periodu od 90 dana, lijekova za smanjenje kiselosti eluanog soka, te poremeaja normalne mikrobioloke flore pacijenta. Prilikom pregleda pacijenta na prijemnom odjeljenju, odnosno u ambulanti, na osnovu anamneze, epidemiolokih podataka, klinike slike, ljekar odluuje o trijai pacijenata vodei rauna o izoliranju, kohortiranju, segregiranju ili upuivanju u mjerodavniju-specifiniju zdravstvenu ustanovu u odnosu na akutnu i prijeteu kontagioznu bolest koja moe postati prioritetom prema osnovnoj bolesti koja pripada odreenoj specijalnosti. Prilikom pregleda pacijenta na prijemnom odjeljenju, ljekar odluuje i o potrebi mikrobioloke obrade pacijenta ili izolaciji na osnovu klinikih simptoma, detaljne anamneze i epidemiolokih podataka. Epidemioloka obrada sastoji se od epidemioloke anamneze u smislu utvrivanja ranije steene bolnike infekcije ili prisutne infekcije viestruko otpornim mikroorganizmima ili prisutnosti rizinih faktora bitnih za razvoj bolnike infekcije (implantat, reoperacija, komorbiditetni faktori: dijabetes, ciroza jetre, maligna oboljenja, hronina oboljenja; prisustvo sistemskih oboljenja i poremeaja: gojaznosti/pothranjenosti, oteenja imunog sistema; upotrebe antibiotske, imunosupresivne i citostatske terapije); Sanitarna obrada pacijenta obuhvata kupanje i tuiranje, oblaenje u isto rublje, depedikulaciju u sluaju uljivosti, uzimanje briseva (grla, nosa, pazuha, aksile prepone) ukoliko je to potrebno na osnovu epidemioloke anamneze. Odjeu pacijenta treba predati porodici.

16

7. Sanitarno higijenski postupci U potivanju mjera za sprjeavanje i suzbijanje bolnikih infekcija nezaobilazna je i provedba sanitarno-higijenskih postupaka pri radu, te ponaanje zaposlenih, pacijenta i posjetitelja unutar zdravstvene ustanove. U provoenju ove mjere podrazumijeva se obaveza svih zdravstvenih ustanova, ambulanti primarne zdravstvene zatite, ordinacija privatne prakse kao i stacionarnih ustanova za stare i nemone da uspostave jasan i jednostavan sistem oznaavanja kretanja osoba unutar zdravstvene ustanove, oznaavajui zone visokog rizika odnosno zabranjenog pristupa. Oznake trebaju biti uoljive i propraene slikovnim oznakama gdje god je to mogue. Pored oznaka, Pravilnikom o kunom redu koji regulie ponaanje zaposlenih, pacijenata i posjetitelja, treba jasno definisati prava i obaveze, kako uposlenika tako i pacijenata i posjetitelja. U Pravilniku treba da se nedvosmisleno definie obaveza ponaanja i da se osigura njegovo potivanje redovnim kontrolama. Dobra praksa rada u bolnici podrazumijeva da se za same pacijente a i posjetioce izradi i jednostavna broura koja e definisati prava i obaveze pacijenata i posjetitelja, odnosno dati uputstva za ponaanje ime se u mnogome moe sprijeiti pojava bolnike infekcije. Takva broura treba biti dostupna itavoj javnosti. Pored navedenog, u sprjeavanju i suzbijanju bolnikih infekcija obavezna je uspostava odvojenog, krunog toka transporta u zatvorenim spremnicima za iste i kontaminirane materijale (rublje, instrumenti, otpad) na nain da se sprijei krianje istog i neistog materijala. Vremenski tok, sam put kretanja, osobe odgovorne za rukovanje sa istim i kontaminiranim materijalima moraju se tano precizirati, a ti podaci treba da budu poznati i dostupni svim uposlenicima. U samom lijeenju i pruanju zdravstvene njege pacijentima treba definisati sve korake, obaveze kako bi se iste mogle i kontrolisati a samim tim obezbijediti i njihovo potivanje.

17

8. ienje, pranje i provjetravanje prostorija i pripadajue opreme ienje prostorija, radnih povrina, pribora za rad i drugih predmeta koji podlijeu posebnom higijenskom reimu, treba da se odvija po propisanom i prihvaenom protokolu koji definie dnevni, sedmini i mjeseni raspored, sredstva sa kojima se isti te da utvrdi nain kontrole definisanog rasporeda. Pranje posua se treba obavljati u ureajima za pranje posua koji moraju biti adekvatnog kapaciteta i zadovoljavati potrebe Klinike. Samo izuzetno, u sluaju runog pranja, obavezna je primjena trodijelnog sudopera uz obaveznu dezinfekciju nakon ispiranja. Kiseonik je od ivotne vanosti za svaku eliju organizma, za svaki organ, za sve funkcije tijela. to bolji protok vazduha i to vie kiseonika ovjek e biti zdraviji, mlai, vitalniji. Zagaeni vazduh je obino pun takozvanih pozitivnih jona kojih ima u zatvorenim i loe provjetravanim prostorijama, dok vazduha koji sadri negativne jone najvie ima u prirodnom ambijentu. Takav vazduh osvjeava, omoguava bolje zdravlje, pomae pri lijeenju... Prilikom pruanja zdravstvenih usluga pored tetnosti ustajalog zraka, injenica je da je prisutan veliki broj mikroorganizama, te se stoga, prostorije moraju redovno provjetravati, posebno nakon dijagnostikih i terapijskih postupaka, te zdravstvene njege (debridman rane, previjanje rane, presvlaenje posteljine i drugo). 9. Higijena i dezinfekcija ruku i koe Iznenaujua je injenica da svi znaju kako i kada treba prati ruke a statistika govori da: oko 1/3 civiliziranog drutva ne pere ruke poslije obavljanja nude, od toga su veina mukarci jedan od etvoro odraslih ne pere ruke nakon mijenjanja pelena bebi polovica vlasnika kunih ljubimaca ne pere ruke nakon igre s njima ili nakon ienja za njima samo jedan od troje pere ruke nakon kaljanja ili kihanja jedan od pet pere ruke nakon doticaja s novcem.
18

Prljave, klicama zagaene ruke imaju kljuni znaaj u prenoenju uzronika crijevnih, respiratornih i konih zaraznih bolesti. Posrednim dodirom (indirektnim kontaktom) koji se ostvaruje putem kontaminiranih predmeta i stvari koje je prethodno koristila bolesna osoba ili kliconoa (to mogu biti maramice, pekiri, odjea, igrake, pribor za jelo, kvake na vratima, baterije za vodu u toaletima, knjige i sl.) takoe se mogu prenijeti zarazne bolesti. Pranje ruku tekuom vodom i sapunom je izuzetno vana preventivna mjera. Ruke (ake) slue kao direktan i indirektan put prenoenja zaraznih bolesti, a njihovim pranjem smanjuje se opasnost da se ovjek zarazi i da zarazu prenese na druge. Epidemioloki gledano, suhi predmeti su bezbjedniji od vlanih, metalni od plastinih ili papirnih (na metalnoj povrini zarazne klice krae opstaju), a oni izloeni suncu su bezbjedniji od onih koji su drani u tami. Za brisanje ruku ne smije se upotrebljavati zajedniki pekir, ve treba koristiti papirne ubruse ili maramice, fen i sl. ili saekati da se ruke osue. Zdravstveni profesionalci treba da budu uzor i primjer za higijenu ruku i lideri edukacije stanovnitva. Pod higijenom i dezinfekcijom ruku, koe, u svrhu eliminacije rezidentnih i tranzitornih mikroorganizama sa ruku, podrazumijeva se uspostava jasnog i jednostavnog sistema oznaavanja pranja ruku kod svakog mjesta za pranje ruku, potujui trostepeno pravilo pranja ruku: a). Obino pranje ruku: Tekuom toplom vodom koja se otvara slavinom na lakat ili nono ili fotoelijom i tenim sapunom, uz trljanje svih povrina u trajanju od najmanje 10 sekundi, ispiranje i suenje papirnim ubrusom za potrebe manipulisanja sa hranom, pri hranjenju pacijenta, nakon njege pacijenta (pranja i kupanja), nakon svakog kontakta sa pacijentom, poslije upotrebe toaleta i uvijek kada su prljave, ime se obezbjeuje eliminacija veine tranzitornih mikroorganizama;

19

b). Higijensko pranje ruku: Antiseptinim deterdentom u trajanju od 10-15 sekundi, ispiranje i suenje papirnim ubrusom je obavezno prije i poslije upotrebe rukavica, prije njege osjetljivih imunokompromitovanih pacijenta i nakon svake situacije kada je moglo doi do kontaminacije ruku mikroorganizmima. Higijensko pranje ruku moe zamijeniti dezinfekcija ruku sredstvima na bazi alkohola koja se nanose i utrljavaju na suhe ruke oprane obinim pranjem ruku. c). Hirurko pranje ruku: Pranje aka, runih zglobova i podlaktica antiseptinim deterdentom u trajanju od 2-3 minute, sterilnim jednokratnim etkama za nokte prilikom prvog hirurkog pranja ruku u toku dana, ispiranje i suenje papirnim ubrusom te nanoenje alkoholnog rastvora, ime se obezbjeuje unitavanje tranzitorne i redukcija rezidentne mikrobioloke flore i sprjeavanja rizika od kontaminacije rane u sluaju oteenja rukavice. Prilikom koritenja dezinfekcionih sredstava razliitih proizvoaa, potrebno je pridravati se uputstva za primjenu i dezinfekciju primjeniti u trajanju u kojem je i naznaena. 10. Dezinfekcija Dezinfekcija u irem smislu predstavlja skup postupaka kojima se uklanjaju, onesposobljavaju ili unitavaju mikroorganizmi u toj mjeri da nisu sposobni izazvati infekciju. Dezinfekcija u uem smislu predstavlja reduciranje broja mikroorganizama ispod infektivne doze, odnosno unitavanje ili slabljenje patogenih mikroorganizama. Za postizanje dezinfekcije se koriste dezinficijensi (hemijska sredstva) koja su slabo selektivno toksina, a imaju germicidno djelovanje. Dobar dezinficijens mora imati ova svojstva: 1. to iri spektar djelovanja. 2. Aktivnost u velikom razrjeenju i uz prisustvo organske tvari. 3. Brzo djelovanje na sobnoj temperaturi ili temperaturi tijela. 4. Minimalna toksinost za elije tkiva.
20

5. Ne smije biti korozivan, zapaljiv ili eksplozivan, te treba biti pogodan za transport (mali volumen). 6. Treba biti postojan u dodiru s predmetima koji se dezinficiraju te aktivan i nakon dueg dodira s njima. 7. Ne smije imati neugodan miris ili okus. 8. Cijena mora biti prihvatljiva; ekonomian, 9. Topiv u vodi, te jednostavan i siguran za primjenu; bez pjene. 10. Ne smije stvarati hemorezistenciju kod mikroorganizama. Pod dezinfekcijom podrazumijeva se selektivno unitavanje vegetativnih oblika mikroorganizama u odreenom vremenskom razdoblju. Dezinfekcija se provodi mehanikim (ienje, filtriranje) i fizikalnim (toplina, UV zrake) postupcima, te hemijskim otopinama (dezinficijensima). Hemijske otopine za dezinfekciju dijele se prema stepenu mikrobiocidne djelotvornosti dezinficijensa, na dezinficijense niskog, srednjeg i visokog stepena djelovanja. Dezinficijensi visokog stepena djelovanja, koji u produenom vremenu ekspozicije mogu da inaktiviu i bakterijske spore nazivaju se hemijski sterilansi. Prema namjeni dezinfekciona hemijska sredstva dijele se na dezinficijense za kou, sluznice, pribor i opremu, a prema nivoima rizika na niski, srednji i visoki. Za provoenje hemijske dezinfekcije, sve zdravstvene ustanove i ambulante trebaju utvrditi opu listu dezinficijensa, listu dezinficijensa prema namjeni i nivoima rizika, te upute za primjenu. Upute za primjenu neophodne su i za sve ostale oblike dezinfekcije. Prema vrsti dezinficijensa koji se koristi, medicinski instrumenti, oprema i povrine se dijele u tri kategorije rizika za nastanak bolnikih infekcija:

21

a). Visoki rizik za prenoenje bolnike infekcije imaju kritini predmeti: svi instrumenti koji ulaze u tkivo ili vaskularni sistem ( hirurki instrumenti, kardijalni kateteri, implantati) za koje se koristi metoda sterilizacije. Izuzetno, u sluaju kada se uobiajene metode sterilizacije ne mogu provesti koriste se hemijski sterilansi pod uslovom da se obezbijede svi potrebni uslovi koji podrazumijevaju prethodno ienje i pranje, propisano kontaktno vrijeme, temperaturu i pH. b). Polukritini predmeti su oni predmeti koji dolaze u dodir sa sluznicama i oteenom koom, endoskopi i respiratorni pribor za iju dezinfekciju je neophodan dezinficijens visokog stepena rizika jer ne smiju biti kontaminirani ni sa jednim mikroorganizmom. Nakon dezinfekcije neophodno je ispiranje sterilnom vodom ili alkoholom. c). Za prijenos bolnikih infekcija, niskokritini predmeti su predmeti koji dolaze u dodir sa intaktnom koom jer poveavaju rizik od kontaminacije ruku bolnikog osoblja, te se za njihovu dezinfekciju koristi dezinficijens niskog stepena efikasnosti. U ovu grupu predmeta spada bolniki namjetaj (stolovi, okviri kreveta, kvake), pribor za jelo i neophodno je mehaniko pranje i ienje prije dezinfekcije. d). Povrine u bolesnikim prostorijama (podovi, zidovi, plafoni, prozori, vrata) sa kojima pacijent nema kontakta dovoljno je redovno odravanje pranjem. Dezinfekcija ovih prostora je neophodna u sluaju kontaminacije sa krvlju ili tjelesnim tenostima na nain da se uz zatitne rukavice, krv ili tjelesna tenost pokupe pamunom ili papirnatom vatom i dezinficijens nanese i ostavi da djeluje u trajanju od pola sata, te kontaminirana povrina opere. O poetku dezinfekcije i njenoj duini vodi se dokumentacija odnosno evidencija koja treba da bude na raspolaganju internoj kontroli i inspektorima.

22

Tabela 1. Postupci dezinfekcije za pojedine predmete i opremu

Oprema ili mjesto Preporuena metoda(e) Prihvatljiva alternativa ili dodatne preporuke Ako ampula mora izvana biti sterilna treba je sterilisati u centralnoj sterilizaciji, uz dogovor sa farmaceutom. Ne uranjati ampulu u dezinficijens.

Ampule

Obrisati vrat ampule 70%-tnim izopropilnim alkoholom i saekati da se osui prije otvaranja

Aparati za hemodijalizu

istiti i dezinfikovati pazei posebno na kvalitet vode i cijevi za tenosti. Za osiguranje djelotvorne dezinfekcije vana je redovna mikrobioloka kontrola.

Bazeni za hodroterapiju

Redovno istiti filtere, odvod i cijeli bazen. Odravati koncentraciju dezinficijensa u vodi. Preporuuje se mikrobioloka kontrola.

Boice i dudice za hranjenje beba

Upotrebljavati prethodno sterilisanu ili termiki obraenu hranu. Viekratne boice detaljno oprati, isprati i staviti u svjee pripremljen rastvor hipohlorita u trajanju 30 minuta.

Hemijska dezinfekcija koristi se samo kada nisu mogue druge metode. Viekratne boice iz mlijene kuhinje treba vratiti u kuhinju zbog dezinfekcije.

23

Brijai aparati (elektrini)

Nakon svake primjene odvojiti glavu, detaljno oistiti i uroniti u 70%tni izopropilni alkohol 10 minuta. Izvaditi i posuiti. Koristiti jednokratne ili autoklavirati, sa jednokratnom glavom.

Idealno bi bilo da svaki bolesnik ima vlastiti brijai aparat.

Brijai aparati (sigurnosni)

Za kliniko (hirurko) brijanje koristiti kliper.

Cijevi za anesteziju ili strojnu ventilaciju

Pranje i sterilizacija u odjelu centralne sterilizacije.

Inficirani bolesnici: Za bolesnike sa infekcijom respiratornog sistema, tuberkulozom ili AIDS-om, koristiti samo jednokratne cijevi. Nikada ne koristiti glutaldehid za dezinfekciju respiratorne opreme.

etke za nokte

Sterilizirati toplotom u centralnoj sterilizaciji ili koristiti sterilne jednokratne etke.

Ne natapati u otopinu dezinficijensa. Nikada ne koristiti etku za nokte za hirurko pranje koe. Koristiti kremu ili brijau pjenu. Bolesnici mogu koristiti vlastitu etkicu za brijanje lica, koju treba oprati pod tekuom vodom i osuiti. Posebno kod bolesnika sa tuberkulozom, AIDSom, itd

etkice za brijanje

Ne koristiti za kliniko (hirurko) brijanje.

Disajni putevi i endotrahealni tubus

Jednokratni ili sterilizacija toplinom.

24

Endoskopi

Fleksibilni fiberoptiki endoskopi se dezinfikuju prema postojeim protokolima. Artroskopi i laparoskopi: oistiti i detaljno oprati. Isprati, posuiti i poslati na sterilizaciju. Ako to nije mogue, uroniti 10 minuta u 2%-tni alkalni glutaldehid. Instrument treba rastaviti prije dezinfekcije i isprati u sterilnoj vodi. Prokto/ sigmoidskop: oistiti i oprati detaljno. Isprati i poslati na sterilizaciju, ili koristiti jednokratne. Ako to nije mogue postupiti kao gore.

Ako se radi o bolesniku sumnjivom na tuberkulozu, kontaktno vrijeme se mora produiti na 60 minuta.

Gornja povrina ormaria

Tretirati kao oprema i drugi inventar

Igrake

Mekane igrake: prati u maini i osuiti. Ne namakati igrake u otopinu dezinficijensa. Druge igrake: Oprati deterdentom, isprati i osuiti ili prebrisati krpom namoenom u alkohol.

Za djecu sa infektivnom boleu ne koristiti zajednike igrake niti one koje se ne mogu lako dezinfikovati. Jako kontaminirane mekane igrake treba baciti u infektivni otpad.

25

Inkubatori za dojenad

Nakon upotrebe sve dijelove koji se mogu skinuti, oprati deterdentom. Isprati i posuiti kao dio rutinskog postupka. Ako je kontaminiran dezinfikovati, isprati i posuiti.

Inficirani bilesnici: Nakon pranja prebrisati 70%-tnim izopropilnim alkoholom ili hipohloritom prije novog bolesnika. Ne koristiti fenone dezinficijense. Alkohol moe otetiti plastine dijelove. Pridravati se uputstva proizvoaa.

Instrumenti (hirurki, sterilni )

Poslati u centralnu sterilizaciju na pranje i sterilizaciju. Transportovati na siguran nain u vrstoj posudi. Oistiti i dezinficirati povrinu, isprati i posuiti. Koristiti samo one sa nepropusnom povrinom. Tretirati kao madrace.

Kontaminirane instrumente treba istiti educirano osoblje prije sterilizacije.

Invalidska kolica

Jastuci

Oteeni jastuci moraju se odmah zamjeniti. Inficirani bolesnici: Dezinficirati ienjem hlornim preparatima ili neabrazivnim hlornim prahom. Bolesnici sa otvorenom ranom i imunokompromitovani bolesnici: Dezifikovati prije upotrebe neabrazivnim hlornim preparatom u prahu.

Kade

Neinficirani bolesnici: istiti deterdentom ili neabrazivnim kremastim sredstvima da se odstrane naslage ili boja. Isprati i posuiti nakon ienja, prije i poslije upotrebe.

Kada za poroaje

istiti i dezinfikovati naroito pazei na otvore za vodu.

26

Kreveti i djeiji krevetii

Prati deterdentom, isprati i posuiti.

Inficirani bolesnici: koristiti otopinu hipohlorita za dezinfekciju. Ne koristiti fenolne dezinficijense, jer rezidualne pare mogu uzrokovati respiratornu iritaciju.

Krpe (za sue)

Ne upotrebljavati. Viekratne treba usisati nakon svake upotrebe. Jednokratne bi trebale biti natopljene mineralnim uljem da bolje privlae prainu. Ako se dezinfikuje hemijskim dezinficijensom, isprati vodom, potopiti u otopinu hipohlorita najmanje 30 minuta. Prebrisati povrinu prije i poslije uptrebe. Ako je kontaminirana prvo oprati i zatim dezinfikovati alkoholom.

Krpe, suhe koje privlae prainu

Ne koristiti ako su prljave, odnosno due od 1-2 dana bez pranja. Bolje je koristiti jednokratne krpe.

Krpe, vlane

Vlane krpe moraju se mijenjati svakodnevno. Prati i dezinfikovati u maini za pranje te osuiti.

Kolica (za previjanje, operacioni stol)

Oistiti i dezinfikovati povrinu.

Lavori (za pranje bolesnika)

Svaki bolesnik trebao bi imati svoj lavor. Nakon upotrebe treba ga oprati deterdentom, isprati, osuiti i spremiti okrenutog da se ne skuplja tenost koja moe sadravati mikroorganizme.

Infcirani bolesnici: Nakon detaljnog pranja obrisati dezinficijensom.

27

Madraci i jastuci

Redovno istiti i dezinfikovati povrinu. Detaljno isprati i posuiti. Madraci moraju imati nepropusnu navlaku, koja se mora rutinski provjeravati da nije oteena. Nakon kontakta sa bolesnikom oprati i dezinfikovati povrinu ako se radi o viekratnom priboru. Redovno prati i osuiti. Ako je kontaminirano dezinficirati U klinikom podruju dnevno vlano istiti prainu toplom vodom i deterdentima. Koristiti jednokratne nastavke i odbaciti ih nakom upotrebe. Ako su viekratni, oprati i dezinfikovati nakon svake upotrebe. Oprati deterdentom, isprati, posuiti i prebrisati krpom natopljenom alkoholom. Isprazniti i oprati vruom vodom i deterdentom tokom upotrebe kod jednog bolesnika. Baciti nakon otpusta bolesnika.

Inficirani bolesnici: Dezinficirati otopinom dezinficijensa, ostaviti 2 minute da djeluje i isprati.

Monitori rada srca, defibrilatori, pribor za EKG Monitori za apneju i enurezu

Namjetaj i police

Nastavak auroskopa

Nastavak laringoskopa

Kontaminirani instrument poslati na sterilizaciju.

Nebulizatori

28

Neutoloke test igle Odvodi

Koristiti isljuivo jednokratne. Redovno istiti prema programu odravanja. Dezinfekcija nije potrebna. Rutinski prati vruom vodom i deterdentom. istiti nakon otpusta bolesnika i redovno ako bolesnik dugo lei. U klinikom podruju dnevno vlano istiti prainu toplom vodom i deterdentom. istiti i sterilisati izmeu bolesnika i puniti sterilnom vodom koja se mora mijenjati svaka 24 sata ili ee ako je potrebno. Postoje jednokratni ovlaivai. istiti detedentom i zatim prebrisati alkoholom. Za specijalnu opremu napisati protokole prema preporuci proizvoaa. Inficirani bolesnici: Prebrisati dezinficijensom, isprati i posuiti.

Okvir kreveta

Oprema i drugi inventar

U poznato kontaminiranoj okolini vlano istiti prainu otopinom dezinficijensa.

Ovlaivai

Oprema za rtg

Vlano ienje praine deterdentom, isprati i posuiti. Nakon upotrebe, posuda se prazni u izljev kanalizacije, pere vruom vodom i deterdentom, ispere i posui. Pri tome nositi plastinu pregau i rukavice. Posuda mora biti prazna i suha kad nije u upotrebi.

Oprema za sukciju

Kad se upotrebljava jednokratni pribor odbacuje se prema protokolu za uklanjanje otpada.

29

Pljuvaonice

Koristiti samo jednokratne. Hermetiki zatvoriti i odloiti dnevno ili ee ako je potrebno kao infektivni otpad. Koristiti usisiva ili suhu krpu koja privlai prainu. Koristiti otopinu deterdenta. Rutinska dezinfekcija nije potrebna. Dezinfikovati toplinom u maini za pranje nonih posuda na 80oC 1 minutu, ili koristiti jednokratne. Odbaciti nakon jedne upotrebe. Ako su viekratne dezinfikovati toplinom u maini za pranje nonih posuda na 80oC 1 minutu. uvati suhe. Ako je kontaminiran pod se dezinfikuje i oisti. Jednokratne posude trebalo bi odbaciti u jedinicu za unitavanje otpada. Inficirani bolesnici: Kada se rukuje kontaminiranim posudama treba obui rukavice i plastine ogrtae. Ukoliko se koriste jednokratne, njih uvijek odbaciti u jedinicu za unitavanje otpada. Viekratne treba sterilisati

Podovi (suho ienje) Podovi (vlano ienje)

Posuda za mokrau

Posude za stolicu i mokrau

Posuda za zubalo

Koristiti jednokratne Krpe:treba ih prati u maini za pranje rublja,dezinfikovati toplotom i osuiti. Kante:prati deterdentom, isprati,posuiti i spremiti okrenute naopako. Maina za pranje poda:isprazniti rezervoar nakon upotrebe,oprati i posuiti

Pribor za ienje

Trebalo bi za svako podruje imati pribor za ienje razliitih boja (kl iniko,nekliniko,kuhinja, snitarno)

30

Pumpica za dojilje

Samo za jednu dojilju.Prati vodom i deterdentom,isprati i posuiti. Detaljno oistiti nastavak deterdentom i vruom vodom.Posuiti i prebrisati 70%-tnim alkoholom U sluaju sumnjive/ dokazane infekcije koja se prenosi krvlju ili vidljive krvi, nastavak treba sterilisati.

Rino/ laringoskop

Rublje

Postupati prema lokalnom protokolu Inficirani bolesnici ili ako je vidljivo kontaminirano: oprati otopinom dezinficijensa, oprati i posuiti. Prenosive infekcije: Dezinfikovati povrine otopinom dezinficijensa, oprati deterdentom, isprati i posuiti.

Sjedalo WC-a

Oprati svakodnevno i osuiti.

Sobe (zavrno ienje)

Oprati povrine otopinom deterdenta.

Sonde za enteralnu prehranu. Spekulumi Stalak za infuziju

Koristiti jednokratne. Koristiti jednokratne, a viekratne oprati i sterilisati parom. Oprati nakon svake upotrebe. Dezinfikovati povrinu alkoholom nakon svake upotrebe.

Stetoskop

31

Stolica za defekaciju

Za upotrebu kod jednog bolesnika prati deterdentom i isprati. Izmeu razliitih bolesnika oistiti i dezinficirati.

Ako doe do kontaminacije fecesom, ukloniti feces papirnatim runikom, oprati deterdentom i vruom vodom, prebrisati dezinficijensom, isprati i posuiti.

Stroj za ventilaciju

ienje i dezinfekcija provode se u specifinim podrujima (jedinice intenzivne njege, centralna sterilizacija) prema lokalnim protokolima. Inficirani bolesnici: Za bolenike sa crijevnim infekcijama i plunom tuberkulozom dezinfikovati toplotom u maini za pranje sua. uvati pokrivene istim plastinim prekrivaem u istom dijelu odjeljenja.

Posue i pribor za jelo

Prati u maini na temperaturi ispiranja iznad 80oC i osuiti.

atori za kisik

Prati u vruoj vodi i deterdentu, dobro isprati i posuiti. Dezinfikovati povrinu prebrisavanjem 70% alkoholom. Svakodnevno usisavati. Periodino prati vruom vodom i amponom ili kad je vidljivo zaprljano. Kad god je mogue koristiti jednokratni omot ili koristiti jednokratni termometar ili ga prati i dezinfikovati izmeu upotreba.

Makaze

Tepisi

Za poznato kontaminirani proliveni sadraj dezinfikovati sredstvom koje ne oteuje tepih i oprati.

Termometri (elektronski)

32

Termometri (oralni)

Individualni: Prebrisati 70%-tnim izopropilnim alkoholom nakon svake upotrebe i spremiti suho. Nakon otpusta bolesnika oprati deterdentom, obrisati, potopiti 10 minuta u 70% alkohol, osuiti i spremiti. Oprati deterdentom nakon svake upotrebe osuiti i potopiti 10 minuta u 70% alkohol, osuiti i spremiti. Oprati deterdentom, isprati i posuiti. Oprati deterdentom, isprati i posuiti. Oistiti i dezinfikovati povrinu glave ultrazvuka 70%-tnim izopropilnim alkoholom izmeu bolesnika. Odstraniti deterdentom naslage i boju. Ne treba rutinski dezinficirati. Ne dodavati rutinski antiseptike Poslati u centralnu sterilizaciju na autoklaviranje. Isprazniti, isprati. Oprati vruom vodom i deterdentom, isprati i posuiti.

Zajedniki termometri: Obrisati, oprati hladnom vodom i neutralnim deterdentom, isprati, osuiti i potopiti 10 minuta u 70% alkohol, osuiti i spremiti.

Termometri (rektalni) Udlaga za ruku Udlage i hodalice

Ultrazvuk

Umivaonik, slivnik Voda za kupanje Zdjelice (hirurke sterilne) Zdjelice (bubreaste)

Dezinfekciju treba napraviti kod kontaminacije otopinom hipohlorita. Za stafilokokne kliconoe postupiti prema protokolu.

Za inficirane bolesnike postupiti kao kod hirurkih zdjelica.

33

11. Sterilizacija Pod sterilizacijom opreme i pribora za medicinske postupke podrazumijeva se unitavanje svih vrsta i svih oblika ivih mikroorganizama, ukljuujui i sporogene oblike bakterija. Metoda sterilizacije koja se koristi ovisi o vrsti materijala koji se sterilie i uslovima koje zdravstvena ustanova posjeduje za primjenu odreenih metoda sterilizacije. Sterilizacija se moe provoditi fizikalnim sredstvima i hemijskim tvarima, pa moe biti: Suha Vlana Hemijska Savremene metode sterilizacije Sterilizacija se provodi: a). Sterilizacija vodenom parom pod pritiskom u autoklavu koristi se za termostabilne predmete koji podnose vlagu, na temperaturi od 121-134oC, pritiskom od 1 bara, minimum 15 min zavisno od potreba i osobina sterilisanih predmeta. b). Sterilizacija suhim zrakom se koristi za predmete koji su termostabilni ali neotporni na vlagu, na temperaturi od 160 oC u trajanju od 2 sata. c). arenje se najee primjenjuje u mikrobiolokim laboratorijima za dekontaminaciju bakteriolokih uica. Predmet se zagrijava nad plamenom dok se ne uari, a zatim se hladi na zraku. d). Sterilizacija jonizujuim zraenjem, gama zracima se koristi za predmete koji se ne mogu izlagati visokoj temperaturi, a vri se u specijalnim komorama. e). Sterilizacija ultraljubiastim zraenjem - oteuje stanine nukleinske kiseline i na taj nain djeluje germicidno.Koristi se za sterilizaciju prostorija. tetno djeluje na vid, pa se ne smije koristiti u prostorijama u kojima se nalaze ljudi.
34

f). Sterilizacija filtriranjem kao fizikalni postupak kojim se steriliziraju razliite otopine koje se ne smiju izlagati visokim temperaturama. Pore na filteru su manje od veine mikrorganizama i na taj nain tekuina prolazi kroz njih, a mikroorganizmi ostaju na filteru. Provodi se u aseptikim uvjetima na sterilnim filterima. g). Plinska sterilizacija sa: 1). etilenoksidom koji je vrlo djelotvoran, jer u kratko vrijeme unitava sve vrste i oblike mikroorganizama. Izrazito je toksian i u smjesi za zrakom vrlo je eksplozivan. Sterilizacija se provodi u specijalnim sterilizatorima na temperaturi od 45 - 60C kroz 2 - 4 sata 2). parama formaldehida koji nije eksplozivan i manje je toksian od etilenoksida. Proces se odvija u sterilizatoru na temperaturi od 60 - 70C tokom 1 - 3 sata. 3). peroksid plazmom kada se koristi vodikov peroksid i visokofrekventna elektrina struja. Provodi se u specijaliziranoj sterilizacijskoj komori iz koje se evakuira zrak. Temperatura je 40C i traje 60 minuta. Koristi se za sterilizaciju predmeta osjetljivih na vlagu. Priprema i postupci za provedbu sterilizacije obuhvataju sterilizaciju pribora, instrumenata i materijala za medicinske zahvate koja se obavlja u centralnoj sterilizaciji i/ili substerilizaciji. Sav materijal za sterilizaciju potrebno je prethodno prirediti, razvrstati i zapakirati. Prije sterilizacije, upotrebljeni pribor i instrumente obavezno je potopiti u dezinficijens (strojno, runo) i mehaniki oistiti pod tekuom vodom. Pribor i instrumente treba sloiti u setove za odreene zahvate, te razvrstati ostale materijale. Postupak pakiranja predmeta i materijala, veliina paketa i koliina upakiranog materijala odreene su vrstom sterilizacije koja se primjenjuje.

35

Kontrola ispravnosti rada aparata za sterilizaciju ovisi o vrsti sterilizacije, i provodi se sljedeim metodama: 1). fizikalnim metodama mjere se fizikalni parametri (temperatura, vrijeme, pritisak) za svaku vrstu sterilizacije, a specifini parametri (vakuumski Bowie-Dick, koncentracija plina, doza radiolokog zraenja) za odreene vrste sterilizacije; 2). hemijskom metodom kontrolie se svaki pojedini set, a provodi se hemijskim indikatorima, za sve vrste sterilizacija; 3). biolokom metodom, pomou standardiziranih nosaa razliitih bakterijskih spora kontrolie se efikasnost sterilizacije. Uestalost bioloke kontrole ovisi o vrsti sterilizacijskog procesa i materijala koji se sterilizira; Knjiga evidencije o izvrenoj sterilizaciji mora se voditi za svaki sterilizator, s odgovarajuim rubrikama u koje se dnevno unose podaci o vrsti i koliini steriliziranog materijala, vremenu poetka i zavretka svakog ciklusa sterilizacije, odgovornoj osobi, te nalazima kontrole sterilizacije; Po zavrenom procesu sterilizacije, neophodno je osigurati skladitenje i transport steriliziranog materijala, na higijenski nain, bez mogunosti kontaminacije, oteenja i mjeanja sa neistim materijalom. Sva oprema za sterilizaciju mora biti redovno servisirana, ispravna i validno instalirana. Sterilne price i kateteri za jednokratnu upotrebu se mogu koristiti iskljuivo do naznaenog roka upotrebe, bez mogunosti resterilizacije. 12. Aseptini i higijenski postupci Aseptini postupak je primjena steriliziranog materijala i instrumenata, te aseptinih tehnika rada uz hirurku dezinfekciju ruku

36

kojima se sprjeava ulazak mikroorganizama u tijelo pacijenta. Primjenjuje se pri upotrebi invazivnih medicinskih postupaka, operativnih zahvata, previjanja rana. Pod pojmom antisepse podrazumijeva se dezinfekcija ivog tkiva ili koe pacijenta, prije invazivnih postupaka i operacija. Kod zdravstvenih radnika to znai redukciju ili uklanjanje tranzitorne mikrobioloke flore ruku higijenskim pranjem (redukcija od 1 log CFU - koliina kolonije bakterija u ml uzorka) ili dezinfekciju ruku utrljavanjem dezinficijensa (redukcija od 2,5 log CFU) a provodi se izvan operacijskih sala. Higijenski postupak se primjenjuje tamo, gdje je rizik od prijenosa mikroorganizama nizak, pa se primjenjuju postupci ienja, pranja i higijenskog pranja ruku. Prikupljanje, razvrstavanje, pranje i transport bolnikog rublja Prikupljanje neistog rublja se vri odmah nakon skidanja s pacijenta i/ili kreveta i stavlja u posebne platnene ili nepropusne vree, na nain da nema emisije u zrak svih estica sa posteljine, te odvozi u praonu ili privremeno odlae u prostoriju za neisto rublje. Sama prostorija u kojoj se skladiti neisto rublje treba da se isti i dezinficira svakodnevno. Rublje koje je kontaminirano sa krvlju ili rezistentnim bolnikim vrstama se odvaja i zasebno odvozi u praonu, te pere odvojeno od ostalog rublja. Steriliziranje odreenih kategorija rublja (operacijsko i dr.) se vri odvojeno. Razvrstavanje i oznaavanje rublja u praoni, pranje, suenje i peglanje se vri pod nadzorom za to zaduene osobe. Skladitenje istog, klasificiranog i prireenog rublja se obavlja u suhom i zranom prostoru. Dostava istog rublja odvija se po dnevnom rasporedu na istim i dezinficiranim kolicima, zapakirano u iste nepropusne vree ili u dezinficiranim spremnicima, u vremenski odvojenim terminima i razliitog puta od kontaminiranog i prljavog rublja.
37

13.

14. Zdravstvena ispravnost namirnica i vode za pie Za osiguranje i kontrolu zdravstvene ispravnosti namirnica ukljuujui i vodu za pie te sanitarno-tehnikih i higijenskih uslova pripreme, uvanja i podjele hrane neophodno je uspostaviti odnosno potivati sanitarno-tehnike i higijenske uslove i postupke skladitenja namirnica, pripreme i podjele hrane. Osoblje mora biti podvrgnuto kontinuiranoj edukaciji za sticanje osnovnog znanja o zdravstvenoj ispravnosti namirnica i linoj higijeni osoba koje rade u proizvodnji i prometu namirnica o emu se treba voditi evidencija. Sve osobe koje pripremaju, prevoze i serviraju hranu moraju nositi odgovarajuu propisanu radnu odjeu, koja mora biti uvijek ista i uredna. Redovnim sanitarnim pregledima uposlenih osoba koje uestvuju u pripremi, prevozu i serviranju hrane obezbjeuje se uklanjanje bolesnih osoba i kliconoa iz lanca pripreme i podjele hrane. Neupotrebljena hrana se mora ukloniti na higijenski nain odlaganjem u posebne posude s poklopcem u zaseban prostor ukoliko se odmah ne odstrani. Sva oprema i pribor za pripremu i podjelu hrane, ukljuujui i kolica za prijevoz hrane se moraju svakodnevno prati i dezinficirati o emu takoer treba da postoji evidencija. Zdravstvena ispravnost vode za potrebe hemodijalize Za potrebe hemodijalize, zdravstvena ispravnost vode se osigurava provoenjem posebne kontrole kvaliteta vode zatvorenog sistema u jedinicama za dijalizu, koja mora zadovoljavati bakterioloke i fizikalno hemijske kriterije sterilnosti. Bakterioloka kontrola vode u sistemu hemodijalize odreuje oneienost opreme. Bakterijsko oneienje odreuje se iz uzoraka tretirane vode za potrebe hemodijalize, koncentriranog dijalizata i dijalizne otopine prije prolaza kroz filter. Oneienje se odreuje kvantitativnim i kvalitativnim bakteriolokim metodama, a 15.

38

izraava se koliinom kolonija bakterija u mililitru uzoraka (CFU/ mL) i vrstom bakterija. STANDARDI BAKTERIOLOKE ISPRAVNOSTI TEKUINA U SISTEMU HEMODIJALIZE Ukupan broj Koliina Vrsta uzorka bakterija u mL endotoksina (CFU/mL) IU/mL Voda za potrebe hemodijalize (tretirana) 100 ( 102) Koncentrat dijalizata Sterilan Dijalizna otopina 1000 ( 103) 0,5 Voda za ispiranje 100 ( 102) 0,5 Pri pojavi endotoksinih reakcija u pacijenta odreuje se koliina endotoksina u tretiranoj vodi i dijaliznoj otopini, a odreuje se standardiziranim LAL-testom. Dozvoljeni nivo endotoksina iznosi 0,5 IU/mL. Ukupan broj uzoraka za kontrolu tekuina utvruje se odreivanjem broja kritinih mjesta na mrei, uestalosti kontaminacije uzoraka te uestalou komplikacija u pacijenta. Nakon cjelovitog procesa dezinfekcije treba utvrditi mogue ostatke dezinficijensa ili drugih pirogena standardnim test trakama. U sluaju prisutnih ostataka ispirati sistem do negativne reakcije. 16. Kvalitet zraka Osiguranje kvalitete zraka obezbjeuje se pravilnom izvedbom, odravanjem te nadzorom zatvorenih ventilacijskih sistema, sistema s podtlakom, aparata za kondicioniranje zraka i mehanikih filtera na nain da se ne moe naruiti zdravlje pacijenata, zaposlenog osoblja i posjetitelja. Osiguranje kvalitete zraka provodi se po standardima propisanim za pojedine sisteme, te standardima za razliite vrste operacijskih sala.

39

17. Dezinsekcija i deratizacija Redovna dezinsekcija i deratizacija prostora obezbjeuju unitavanje insekata i glodavaca koji mogu biti vektori zaraznih i parazitarnih bolesti, a ija je prisutnost vezana uz opu bolniku higijenu. Provode je ovlatene pravne osobe, najmanje dva puta godinje, a po potrebi i ee. 18. Medicinski otpad Pod zbrinjavanjem medicinskog otpada podrazumijeva se njegovo razvrstavanje na mjestu nastanka, prikupljanje, pakiranje, voenje evidencije, predobrada i obrada, prijevoz i higijenska dispozicija na nain da se sprijei rizik od bolnikih infekcija, profesionalnog oboljenja, ubodnih rana i oneienja ovjekovog okolia. Pri rukovanju sa medicinskim otpadom, obaveza svih zdravstvenih radnika i ustanova je da se jasno utvrde vrste otpada, nain sortiranja, odgovarajue oznaavanje i pakiranje otpada, nain i duinu skladitenja otpada, nain i vrijeme transporta otpada te odgovarajue metode obrade i unitavanja otpada. Pod infektivnim otpadom koji je dio bolnikog otpada, a sumnjiv je da sadri patogene (bakterije, viruse, parazite ili gljivice) u dovoljnoj koncentraciji da uzrokuje bolest kod prijemivih domaina podrazumijeva se: a). infektivni otpad koji sadri patogene bioloke agense koji zbog vrste, koncentracije ili broja mogu izazvati bolest ljudi koji su im izloeni, kulture i pribor iz mikrobiolokog laboratorija, dijelovi opreme, materijal i pribor koji je doao u dodir sa krvlju ili izluevinama infektivnih pacijenata, ili je upotrebljen pri hirurkim intervencijama, previjanju rana ili obdukciji, otpad iz odjeljenja za izolaciju pacijenta, otpad iz odjela za dijalizu, sistemi za infuziju, rukavice i drugi pribor za jednokratnu upotrebu i sl. b). otri predmeti: igle-trcaljke, lancete, skalpeli i ostali predmeti koji mogu izazvati ubod ili posjekotinu;
40

c). anatomski patoloki otpad: dijelovi ljudskog tijela amputati, tkiva i organi odstranjeni tokom hirurkih zahvata, tkiva uzeta u dijagnostike svrhe, placente i fetusi do navrene 22 sedmice trudnoe; d). animalni otpad: pokusne ivotinje i njihovi dijelovi. Infektivni otpad prikuplja se i razvrstava na mjestu nastanka u ambalau prilagoenu njegovim svojstvima, koliini te nainu skladitenja, prijevoza i obraivanja. Zdravstvene ustanove stacionarnog tipa dune su sainiti plan prikupljanja, razvrstavanja i zbrinjavanja infektivnog otpada. Ordinacije i poliklinike dune su sainiti plan razvrstavanja i prikupljanja infektivnog otpada te definisati mjesto inicijalnog i sekundarnog skladitenja u odgovarajuoj prostoriji ili prostoru u sklopu ordinacije, nain i vremenski plan odvoza do mjesta konanog zbrinjavanja otpada. Predobrada infektivnog otpada je obavezna u cilju smanjenja infektivnih osobina otpada i prevoenja u komunalni otpad. Osobe koje rade sa opasnim infektivnim otpadom moraju biti upoznate sa naelima zatite na radu i sigurnosti radnika koja ukljuuje slijedee mjere: a). Odgovarajuu poduku koja e osigurati da osoblje koje radi sa opasnim otpadom zna i razumije potencijalne opasnosti povezane sa medicinskim otpadom, koja je vrijednost imunizacije i kako je vano koristiti se osobnom zatitnom opremom i provoditi osobnu higijenu. Ova poduka treba da se odnosi na sve zaposlene koji su izloeni rizicima a to su: medicinsko osoblje, spremaice, radnici koji rade na odravanju postrojenja za obradu otpada, oni koji rukuju sa medicinskim otpadom i rade na odlaganju u bolnicama i zdravstvenim ustanovama i izvan njih. b). Zatitnu odjeu i opremu koja je vrlo vana i kao zatita od ozljeda ini :

41

c).

d).

e). f).

g).

Kaciga Zatitna maska za lice Zatitne naoale Kombinezoni Industrijske kecelje titnici za noge izme Rukavice (za medicinsko osoblje jednokratne rukavice, a za radnike koji rukuju otpadom debele zatitne rukavice) Efikasan program zatite zdravlja i to 1). Imunizaciju 2). Profilaksu nakon izloenosti djelovanju opasnih tvari 3). Medicinski nadzor Osobnu higijenu za koju treba da se osiguraju prostorije za pranje sa toplom vodom i sapunom, kao i edukacija o linoj higijeni kako bi se smanjili mogui rizici za njihovo zdravlje. U sluaju nezgoda neophodno je napraviti program mjera za prevazilaenje incidenata. Sve incidente ili prijetee opasne situacije treba prijaviti i pripremiti izvjetaj koji e sadravati: 1). Opis dogaaja 2). Gdje i kada se pojavio 3). Koje osoblje je bilo ukljueno u dogaaj 4). Ostale okolnosti Izvjetaj se dostavlja odgovornoj osobi koja itav sluaj treba da istrai i razmotri primjenu preventivnih mjera a zatim se treba arhivirati na odgovarajue mjesto dostupno upravi bolnice i inspekciji.

1). 2). 3). 4). 5). 6). 7). 8).

42

19. Otkrivanje, izolacija i lijeenje osoba oboljelih od bolnike infekcije Pod ranim otkrivanjem, izolacijom i lijeenjem osoba oboljelih od bolnike infekcije podrazumijeva se dijagnosticiranje bolnike infekcije na osnovu klinike slike, sa ili bez mikrobioloke potvrde uzronika, njegovih osobitosti, te prijava bolnike infekcije. Takoer, u tom smislu podrazumijeva se i epidemioloko ispitivanje u cilju iznalaenja izvora, puteva prenoenja, rezervoara uzronika, vremena i mjesta nastanka te opsega bolnike infekcije. U svojim aktivnostima, neophodno je izvriti izoliranje ili grupisanje pacijenta i osoblja kod kojih je otkriveno postojanje infekcije ili kolonizacije te poduzimanje drugih opih i specifinih mjera za suzbijanje irenja bolnikih infekcija, prema vrsti infekcije i uzroniku. Obilazak i nadzor pacijenata u izolaciji se mora obavljati posebno, odvojeno od obilazaka pacijenata koji nisu u izolaciji, a po mogunosti poeljno je zaduiti posebno osoblje za ovu grupu pacijenata. Kod pacijenata kod kojih je utvrena bolnika infekcija ili kolonizacija, zdravstveno osoblje treba utvrditi odgovarajue lijeenje ili dekolonizaciju prema vrsti infekcije i uzroniku. Ukoliko se procjeni da je lijeenje mogue u kunim uslovima i da je bezbjednije u cilju suzbijanja irenja bolnike infekcije, mogue je otputanje pacijenata. Izolacijski postupci se mogu podijeliti u dvije glavne kategorije: 1. izolacija izvora 2. zatitna izolacija. Izolacija izvora Cilj je sprijeiti prijenos mikroorganizama s inficiranih bolesnika, koji mogu biti izvor infekcije za osoblje ili druge bolesnike. Prvi nivo su standarne mjere zatite koje se odnose na sve bolesnike unutar zdravstvene ustanove, bez obzira na njihovu dijagnozu ili infektivni status.

43

Standardne mjere zatite podrazumijevaju osnovne mjere u kontroli infekcije koje se odnose na sve bolesnike, a za cilj imaju smanjenje rizika od prenosa mikroorganizama s poznatih i nepoznatih izvora infekcije. Razlozi za primjenu ovih mjera su sljedei: - Inficirani bolesnici ne moraju pokazivati znakove niti simptome infekcije koja se moe otkriti rutinskom anamnezom i medicinskim pregledom. - Infektivni status esto se utvruje laboratorijskim testovima koji ne mogu biti zavreni dovoljno brzo da bi se mogla primijeniti odgovarajua zatita. - bolesnici mogu biti infektivni i prije nego to su laboratorijski testovi pozitivni ili se mogu prepoznati simptomi bolesti. - bolesnici mogu biti bez simptoma, a ipak infektivni. Drugi nivo su dodatne mjere zatite i one nadopunjuju standardne mjere zatite. Koriste se u radu s bolesnicima u kojih postoji suspektna kolonizacija ili infekcija patogenima koji se prenose kontaktom, kapljicama ili zrakom. Zatitna izolacija Cilj ove izolacije je sprijeiti infekciju u imunokompromitovanih bolesnika koji su jako podloni infekciji od drugih osoba ili iz okoline. Kod zbrinjavanja ovakvih bolesnika treba imati na umu sljedee mjere zatite: - Kada se predviaju invazivni medicinski ili stomatoloki postupci potrebno je planirati imunokompromitovanog bolesnika na poetku operativnog programa. - U ekaonici za ambulantne bolesnike, imunokompromitovane bolesnike bi trebalo primiti odmah po dolasku, ime bi se smanjilo vrijeme izloenosti moguim uzronicima infekcije od drugih bolesnika. - Imunokompromitovani bolesnici bi trebali biti odvojeni od drugih bolesnika koji su inficirani, ili imaju stanja koja poveavaju rizik od prijenosa infekcija.
44

Tabela 2. Tip i trajanje mjera izolacije

Bolest AIDS Aktinomikoza Amebijaza Ankylostoma duodenale Kategorija izolacije i mjere zatite Standardna Standardna Standardna Standardna Tokom itave hospitalizacije; dok ne prestane primati antibiotike i dok kulture ne budu negativne Dok se god cista pojavljuje u stolici Period primjene mjera zatite u svrhu kontrole infekcije Komentar

Antraks

Standardna

Laboratorij mora biti obavjeten ako se alju uzorci

Askarijaza Aspergiloza Botulizam

Standardna Standardna Standardna Mjere samo u vrijeme sekrecije ako postoje lezije koje secerniraju Dok traju simptomi Dok traje proljev Prijenos sa osobe na osobu je rijedak Nema prijenosa sa osobe na osobu

Bruceloza

Kontaktna

Chlamydia trachomatis infekcije Clostridium difficile

Standardna Kontaktna

Clostridium perfingens Trovanje hranom Standardna

45

Plinska gangrena

Standardna

Dok traje bolest

Obino autogena infekcija. Ne prenosi se sa osobe na osobu. Izolacija bolesnika nije nuna. Nema prijenosa sa osobe na osobu

CreutzfeldtJacobova bolest

Standardna

Citomegalovirusne infekcije (novoroenad i imunokom promitovani)

Standardna

Zdravstvene radnice u trudnoi trebaju izbjegavati kontakt, posebno sa urinom inficiranog

Dijareja Difterija

Standardna

Kona

Kontaktna

Dok ne prestane primjena antibiotika i dok nisu negativna tri brisa uzeta sa konih lezija.

Brisevi nosa i drijela moraju se uzeti svima u bliskom kontaktu. Obavijestiti laboratorij prije uzimanja briseva kontaktima.

46

Faringealna

Kapljina

Do ukidanja antibiotika i ukupno tri brisa nosa i drijela zaredom negativna na kulturi.

Kliconoe sa pozitivnom kulturom toksigenog soja moraju dobiti profilaksu eritromicina. Brisevi se ponavljaju. Nema primanja novih bolesnika dok kontakti ne budu bakterioloki isti.

Dizenterija Amebna Standardna Dok se ciste pojavljuju u stolici Dok traje proljev. Otpustiti bolesnika kui ako klinika slika doputa.

Bacilarna Ehinokok (idatidoza) Ebola virus

Kontaktna

Standardna Kontaktna Dok traje hospitalizacija Dok traje antibiotska terapija. Dok kulture ne postanu negativne. Dok traje proljev Osobama u bliskom kontaktu treba dati profilaksu.

Encefalitis ili encefalomijelitis

Kontaktna

Enteralna groznica (trbuni tifus i paratifus) Enterobius vermicularis

Standardna

Standardna

47

Epiglotitis (haemophilus influenzae tip B) Gastroenteritis

Kapljinim Standardna Kroz 24 sata od poetka djelotvorne antibiotske terapije. Kroz 24 sata od poetka djelotvorne antibiotske terapije. Hepatitis A je najzarazniji prije pojave utice i u ranoj fazi bolesti. Bliskim kontaktima moe se dati gamaglobulin unutar 14 dana da se prekine ili oslabi klinika bolest.

Gonokokna infekcija konjuktive novoroenadi

Kontaktna

Gonoreja

Kontaktna

Hepatitis, virusni Tip A

Standardna

7 dana prije do 7 dana od pojave utice.

Hepatitis, virusni Tip B, C i E

Standardna

48

Herpes simpleks

Kontaktna

Dok ne zacjele mjehurii.

Treba zatititi imunokompromitovane bolesnike. Nositi rukavice kada su ruke u kontaktu sa oralnim ili genitalnim sekretima. Osoblje sa herpesom na ustima ne smije raditi sa kompromitovanim bolesnicima, novoroenadi niti bolesnicima sa opekotinama. Budui da herpes zoster moe dovesti do variele, osjetljivi pojedinci i osoblje koje nije prebolovalo variele mora se iskljuiti iz kontakta sa bolesnikom. Posjetioci koji nisu prebolovali variele moraju biti upozoreni na rizik. Izolacija potrebna samo u posebnim okolnostima

Herpes zoster

Kontaktna

Dok se mjehurii ne osue.

HIV infekcije

Standardna Kroz 24 sata od poetka djelotvorne antibiotske terapije

Impetigo

Kontaktna

49

Infektivna mononukleoza

Standardna

Do kraja akutne faze. U prodromalnoj fazi i do 5 dana nakon poetka. Dok traje proljev.

Izolacija bolesnika nije potrebna. Imunizaciju treba predloiti posebnim skupinama bolesnika. Prijenos sa osobe na osobu rijedak. irenje rijetko, iznimka su jedinice visokog rizika npr. jedinica intenzivne njege.

Influenca

Standardna

Kampilobaktergastroenteritis

Standardna

Kandidijaza

Standardna

Kolera Konjuktivitis Akutni bakterijski i klamidijski Gonokokni Akutni virusni hemoragini

Standardna

Dok traje bolest.

Do tri kulture stolice negativne.

Standardna Standardna Do 24 sata od uvoenja antibiotske terapije. Dok traje bolest. Dok traje proljev.

Kontaktna

Kriptokok Kriptosporidijaza Kuga

Standardna Standardna

Bubonska

Standardna

Dok traje hospitalizacija, dok kultura ne bude negativna.

50

Pluna

Kapljina

Dok traje hospitalizacija, dok kultura ne bude negativna. Dok traje hospitalizacija. Ne prenosi se sa osobe na osobu. Izolacija nije potrebna.

Lassa groznica

Kontaktna

Legionarska bolest Lepra

Standardna Standardna

Leptospiroza

Standardna

Dok traje hospitalizacija.

Kontaktne mjere samo za urin. Ne prenosi se sa osobe na osobu. Izolacija bolesnika nije potrebna. irenje sa osobe na osobu rijetko.

Listerioza Lajmska bolest (Borelioza) Malarija Marburg virus Meningitis Koliformni Listerija monocytogenes

Kontaktna Standardna Standardna Kontaktna

Dok traje hospitalizacija.

Dok traje hospitalizacija.

Nita Nita Kroz 48 sati nakon poetka djelotvorne antibiotske terapije i ako je bolesnik primio hemoprofilaksu.

Neisseria meningitidis

Kapljina

Djeca ne smiju dolaziti u posjetu.

51

Haemophilus influenzae Tip B Streptococcus pneumoniae

Kapljina Standardna Standardna ili zrakom ako se radi o plunoj tuberkulozi. Standardna

Dok traje bolest.

Bliski kontakti moraju dobiti profilaksu.

Mycobacterium tuberculosis

Izolovati bolesnika, ako ima otvorenu plunu tuberkulozu. Dok virus vie nije u stolici. Kroz 48 sati nakon poetka djelotvorne antibiotske terapije i ako je bolesnik primio hemoprofilaksu. Dok tri brisa nisu negativna.

Virusni

Meningokokna sepsa

Kapljina

MRSA Multirezistentni gramnegativni tapi

Kontaktna

Kontaktna Iskljuiti osoblje koje nije imuno i obavjestiti posjetioce koji nisu imuni. Osobe sa subklinikom infekcijom mogu biti zarazne.

Mumps

Kapljina

7 dana prije i do 9 dana nakon poetka otoka parotida.

Mikoplazma Nokardija

Standardna Standardna

52

Ospice

Kapljina

5 dana nakon poetka osipa, osim kod imunokompromitovanih bolesnika koji se izoluju dok traje hospitalizacija.

Otpustiti bolesnika kui ako to kliniko stanje doputa. Imunoglobulin za imunokompromitovanog bolesnika. Ako se radi o epidemiji na pedijatrijskom odjelu, ne primati kompromitovanu djecu sve do 14 dana nakon otpusta posljednjeg kontakta. Otpustiti bolesnika kui ako to kliniko stanje doputa. Samo imuna djeca smiju doi u posjetu. Bliskim kontaktima dati eritromicin profilaktiki. Obino autogena infekcija. Ne prenosi se sa osobe na osobu. Izolacija bolesnika nije nuna. Izolacija je potrebna sa respiratornim mjerama opreza za S. pneumoniae rezistentan na penicilin, MRSA, plunu kugu i psitakozu.

Pertusis

Kapljina

Do 3 sedmice od poetka paroksizmalnog kalja ili 7 dana nakon poetka djelotvorne antibiotske terapije.

Plinska gangrena

Kontaktna

Pneumonija

Obino nita

53

Poliomijelitis

Kontaktna

Dok stolice ne budu negativne na polio virus ili 7 dana od poetka.

Tokom najranije faze u prvoj sedmici mogu je prijenos kapljicama, treba nositi maske. Nakon toga vanije je izluivanje stolicom. Posjete i osoblje moraju biti vakcinisani. Gamaglobulin odnosno booster doza vakcine za neimune kontakte. Ne raditi elektivnu hirurgiju neimunim kontaktima. Nakon vakcinacije ivom oralnom vakcinom, vakcinalni soj se izluuje stolicom.

Psitakoza

Standardna

7 dana od poetka. Dok traje hospitalizacija. Imunizirati osoblje u bliskom kontaktu . Otpustiti bolesnika kui ako kliniko stanje doputa. Iskljuiti neimune ene (osoblje i posjetu) u generativnoj dobi

Rabijes

Standardna

Rubela

Kapljina

7 dana prije do 10 dana nakon pojave osipa

54

Salmoneloza

Standardna

Dok traje proljev

Osoblje (osim iz kuhinje odnosno servirke) mogu se vratiti na posao im simptomi prestanu (tj. im imaju formiranu stolicu).

Scabies Streptokokne infekcije

Kontaktna

Do zavretka potrebnog lijeenja

Standardna Do prestanka antibiotske terapije i negativnih kultura Unakrsna reakcija moe nastati u jedinici intenzivnog lijeenja novoroenadi.

-grupa A

Kontaktna

-grupa B, C i G

Standardna

Stafilokokno trovanje hranom Sifilis Kongenitalni, primarni i sekundarni Latentni (tercijarni) i seropozitivni bez lezija istozomijaza

Nita

Kontaktna

Kroz 48 sati nakon poetka djelotvorne antibiotske terapije.

Kone lezije primarnog i sekundarnog sifilisa mogu biti visoko infektivne.

Standardna Standardna

55

igeloza Tetanus

Standardna Standardna

Dok 3 kulture stolice ne budu negativne.

Tinea

Standardna

Savjetuje se izolacija u posebnoj sobi posebna na djeijem odjelu.

Toksokara Toksoplazmoza Trichuris trichiura Trihomonijaza Tuberkuloza

Standardna Standardna Standardna Standardna

Pluna (otvorena)

Zrakom

Dvije sedmice od poetka djelotvorne terapije antituberkuloticima, i ako je sputum negativan. etiri sedmice na novoroenakim djeijim odjelima, odnosno na odjelima sa kompro mitiranim bolesnicima. Izolacija bolesnika nije potrebna.

(zatvorena)

Standardna

56

Variele

Zrakom i kontaktna

Izolacija je kontinuirana do stvaranja krusta. Bolesnik je infektivan do 5 dana poslije pojave osipa.

Otpustiti bolesnika kui ako klinika procjena doputa. Zdravstveni radnici moraju imati jasnu istoriju bolesti o tome da su prebolovali variele ili da su imunizirani. Posjetioci koji nisu bolovali variele moraju biti upozoreni na rizik.

Vincentova angina Virusne hemoragine groznice

Standardna Ako se infekcija ne pojavi u periodu do 21 dan, smatra se da kontakt nije zaraen. Moe doi do prijenosa sa bolesnika na bolesnika bilo direktnim ili indirektnim kontaktom preko ruku osoblja ili preko kontaminirane opreme za njegu bolesnika i povrina u okolini. Kontaktna za eksudate. Izolacija bolesnika nije potrebna.

Kontaktna

Dok traje hospitalizacija.

Vankomicin rezistentni enterokoki

Kontaktna

Zarazna virusna ektima uta groznica

Standardna

Standardna

57

20. Prijavljivanje bolnike infekcije Pod prijavljivanjem bolnikih infekcija podrazumijeva se pojedinana prijava bolnike infekcije na Obrascu za prijavu bolnike infekcije bez obzira da li se bolnika infekcija javila kao sporadini sluaj, endemijski ili epidemijski. Pojavu bolnike infekcije ili sumnju na njezinu pojavu ordinirajui/odjeljenski ljekar, odnosno nadleni doktor medicine obavezan je prijaviti Timu za kontrolu bolnikih infekcija kao i infektologu. Obrazac prijave bolnike infekcije sa popisom sistema, grupa i mjesta bolnike infekcije (Modificirane CDC Center for Control Desease, kategorije bolnike infekcije) je Prilog 1 i 2 . 21. Praenje bolnikih infekcija Svaka ustanova duna je pratiti uestalost bolnikih infekcija. Pod praenjem bolnikih infekcija podrazumijeva se prikupljanje pojedinanih prijava, evidencija i analiza podataka o uestalosti bolnikih infekcija. Praenje bolnikih infekcija odvija se prema planu kojeg donosi Bolnika komisija. koja utvruje opseg i metodologiju obaveznog praenja bolnikih infekcija u zdravstvenoj ustanovi, definira prioritete za praenje s obzirom na vrstu infekcije, uzronike, kategorije pacijenta i odjela, dijagnostike ili terapijske procedure te odreuje metode i duinu praenja. Podaci prikupljeni praenjem bolnikih infekcija pohranjuju se i periodiki analiziraju svaka tri mjeseca i daju povratnu informaciju medicinskom osoblju. Pohranjivanje, analiza i komentiranje rezultata obavlja se uvajui povjerljivost nalaza. Izvjetaj o bolnikim infekcijama treba da bude sastavni dio godinjeg izvjetaja o radu ustanove. 22. Antimikrobna profilaksa Infekcija hirurkog mjesta (IHM) je najea komplikacija u hirurgiji. Uzrokovana je bakterijama kojima je bolesnik koloniziran, a koje su dio njegove fizioloke flore ili bolnike sredine.
58

Pretpostavljeni uzronici IHM vezuju se za anatomsko podruje koje se incidira ili u sluaju due hospitalizacije za multiplorezistentne bolnike patogene lokalne sredine na koje se usmjerava antimikrobna profilaksa. U pravilu hirurka antibiotska profilaksa se treba smatrati dijelom politike za kontrolu bolnikih infekcija. Tako u hirurgiji smanjujui postoperativni morbiditet i mortalitet zapravo smanjuje incidencu IHM. Antimikrobnom profilaksom u hirurgiji se ne osigurava uspjean ishod u svakom sluaju. Profilaksa u preporuenim indikacijama u hirurgiji i nehirurkim medicinskim podrujima nedvojbeno smanjuje ukupni i kratkoroni morbiditet i trokove to sve skupa smanjuje ukupnu potronju antibiotika. Isto tako ona se ne odnosi na sve hirurke zahvate, nego samo na one gdje su u praksi dokazivi efekti njenog djelovanja, odnosno ne bi se trebala koristiti ako postoji dokaz nedostatka njihove efikasnosti. Nasuprot tome, neke lokalne politike preporuuju ogranienje profilakse za visoko rizine pacijente to u konanici opet moe poveati potronju antibiotika. Takvi kriteriji zahtijevaju dokumentiranje ranije stope infekcije kako bi dokazali da je rizik od IHM kod pacijenta koji ne primaju profilaksu ispod praga rizika. Openito praksa demantuje znanstveno dokazive protokole. U bolnikim ustanovama antibiotici propisani u profilaksi participiraju u visokih 30% ukupne bolnike potronje. To nam daje za pravo da ustvrdimo da se radi o zloupotrebi antibiotika koji su alibi za eventualne propuste u provoenju mjera asepse, antisepse i dobre hirurke tehnike, lokalne mode ili politike Takva administracija antibiotika kod pacijenata s niskim rizikom od infekcije ne samo da poveava prevalenciju rezistentnih mikroorganizama i predisponira pacijenta za infekciju s multiplorezistentnim uzronicima, nego ga izlae tetnim djelovanjima, proizvodei negativne finansijske efekte.

59

22. 1. Definicija perioperativne i periproceduralne profilakse Perioperativna profilaksa podrazumjeva primjenu antibiotika prije, a u odreenim situacijama tokom i nakon elektivnog hirurkog zahvata u bolesnika koji prethodno nemaju klinike-laboratorijske znake infekcije. Svrha antimikrobne profilakse u hirurgiji je sprjeavanje nastanka infekcije iskljuivo na mjestu hirurkog zahvata (infekcija hirurkog mjesta), a nikako udaljenih infekcija kao urinarnog, respiratornog trakta i drugih u toku hospitalizacije. Periproceduralna profilaksa podrazumijeva primjenu antibiotika u cilju sprjeavanja infekcije prije agresivnih dijagnostiko-terapijskih procedura u hirurgiji i drugim nehirurkim medicinskim podrujima (endoskopija). Terapijsko lijeenje antibioticima podrazumijeva primjenu antibiotika koji smanjuju rast i razmnoavanje bakterija. Eradikaciona terapija je termin za propisani antibiotik kojim se odstrani organizam koji kolonizira zdravog pacijenta. 22.2. Cilj hirurke profilakse Perioperativna antimikrobna profilaksa ima za cilj postizanje optimalne koncentracije lijeka u plazmi i potencijalno kontaminiranom tkivu za vrijeme trajanja i zavretka zahvata. Takvim postupkom se smanjuje mikrobna kontaminacija i uestalost infekcija na mjestu incizije, to u konanici pokazuje uinkovitost uz zanemarljivo djelovanje na bolesnikovu mikrobioloku floru, humoralni imunitet, razvoj rezistencije, nus pojave. 22.3. Klasifikacija hirurkih zahvata Hirurki zahvati se svrstavaju u 4 klase : 1. isti hirurki zahvat je onaj u kojem nema upale. Ne otvara se respiratorni, genitourinarni i orofaringealni trakt. Tehnika je aseptina. Mogua stopa infekcije je 1 do 3%.

60

2. isti kontaminirani hirurki zahvat je onaj u kojem nema upale. Otvara se respiratorni, genitourinarni ili orofaringealni trakt pod kontrolisanim uslovima. Mogua stopa infekcije je 8-10%. 3. Kontaminirani hirurki zahvat je onaj u kome dolazi do vee kontaminacije zbog otvaranja probavnog, bilijarnog ili genitourinarnog trakta. Kontaminiranost se povezuje sa otvorenom svjeom traumom, velikim propustima u aseptinoj tehnici, prodorom iz probavnog trakta, ili akutnoj nepurulentnoj upali. Vjerovatnoa infekcije je 15 do 20%. 4. Prljavi zahvat je onaj gdje imamo stare traumatske povrede sa zaostalim devitaliziranim tkivom, stranim tijelima, fekalnom kontaminacijom, s postojeom infekcijom. Mogua stopa infekcije je 25 do 40%. Hirurka profilaksa se odnosi na iste kontaminirane i iste zahvate s ugradnjom implantata, proteza, dok upotreba antibiotika u kontaminiranim i prljavim zahvatima ve je rana terapija. 22.4. Faktori rizika za nastanak IHM IHM generiraju odreeni faktori markirani kao dokazani, vjerovatni i mogui riziko faktori, koji se dalje razvrstavaju u odnosu na domaina, odnosno zahvat. Dokazani riziko faktori: Domain: dob, debljina, teina, nosno kliconotvo S. aureus, udaljena infekcija, preoperativno trajanje hospitalizacije. Zahvat: preoperativno odstranjivanje dlaka, vrsta zahvata, anatomsko podruje, trajanje zahvata, antibiotska profilaksa. Vjerovatni riziko faktori: Domain: pothranjenost, niski serumski albumini, diabetes mellitus Zahvat: multipli zahvati, traumatiziranje tkiva, strana tijela, transfuzija krvi.
61

Mogui riziko faktori: Domain: malignitet ili drugi preoperativni komorbiditet, imunosupresivna terapija, hipotermija, Zahvat: preoperativno tuiranje, hitni zahvat, skori zahvat, predhodno zraenje hirurkog mjesta, drenovi, injekcija adrenalina. 22.5. Klasifikacija infekcije hirurkog mjesta Infekcija hirurkog mjesta (IHM) klasificirana je prema dubini infekcije u 3 grupe: Povrna Javlja se unutar 30 dana od operacije. Zahvata kou ili potkono tkivo mjesta incizije sa jednom od sljedeih znaajki: - gnojni iscjedak sa ili bez bakterioloke potvrde - mikroorganizam izoliran iz aseptino uzetog uzorka - bolnost i/ili toplina i/ili crvenilo i/ili oteklina - dijagnozu povrne IHM postavlja hirurg ili nadleni ljekar. Ne moe se govoriti o IHM u sluaju: - apscesa ava (minimalna upala i eksudat koji se nalazi samo na takama penetracije sutura) - infekcije nakon epiziotomije ili cirkumcizije novoroenadi - inficirane opekotine Za njihovo definiranje postoje specifini kriteriji. Duboka Javlja se unutar 30 dana od operacije (do godine kod ugradnje implantata). Infekcija zahvata duboka meka tkiva (fascije, miie) na mjestu incizije sa jednom od slijedeih znaajki: - gnojni iscjedak iz duboke incizije ali ne iz organa/ prostora hirurkog mjesta - spontana dehiscencija ili namjerno uinjena kada je
62

bolesnik imao temperaturu >38 oC i/ili bolnost, otok, crvenilo, toplinu. - apsces na mjestu duboke incizije vizualiziran radioloki, reoperacijom ili PH nalazom. - dijagnozu duboke IHM postavlja hirurg ili nadleni ljekar. U sluaju da je infekcija zahvatila oba sloja klasificira se kao duboka. Infekcija organa/prostora Javlja se unutar 30 dana od operacije (do godine uz implantat), zahvata organe/prostore, implantat ili protezu izloene manipulaciji uz najmanje jedno od navedenog: - gnojni iscjedak iz drena postavljenog kroz incidiranu ranu u organ/prostor (ako je povrina oko ubodne rane inficirala, to nije infekcija hirurkog mjesta). - mikroorganizmi izolirani iz aseptino uzetog uzorka tkiva ili tekuine organa/prostora - apsces pri vanjskoj inspekciji, reoperaciji ili prema radiolokom/histolokom nalazu - Dijagnozu postavlja hirurg ili nadleni ljekar. 22.6. Administracija antimikrobne profilakse 22.6.1. Izbor antibiotika Antibiotik dat profilaktiki trebao bi djelovati na najee uzronike infekcije anatomski odreenog hirurkog zahvata. S etiolokog aspekta IHM se javlja zbog malog broja najeih patogena (izuzimajui prisustvo implantiranih biomaterijala) i samo oni trebaju biti pokriveni protokolom propisanim antibiotikom. Izbor antibiotika za profilaksu trebao bi se razlikovati od lijeka koji se koristi za aktivno lijeenje infekcija u odreenom anatomskom podruju, kako bi se sprijeio nastanak rezistencije i sauvali lijekovi uinkoviti u lijeenju infekcija pojedinog anatomskog podruja.

63

Izbor bi trebao odraavati lokalne bolest- specifine informacije o zajednikom patogenu i njihovu antimikrobnu osjetljivost. Lokalne antibiotske politike imaju iskustvo i informacije koje su potrebne da se daju preporuke o izboru odreenog antimikrobika kako za profilaksu tako i terapiju. Prvi izbor za profilaksu tokom operacije trebao bi biti antibiotik uskog spektra djelovanja, manje skup. Preferira se cefazolin koji pokriva gram pozitivne koke s koe. Kada je mogua kontaminacija i aerobnim gram negativnim uzronicima (zahvati na elucu, ui) preporuuju se cefalosporini II generacije - Cefuroksim. Ako je mogua kontaminacija anaerobima (crijeva, ginekologija, vrat, glava) preporuuje se primjena lijeka s antianaerobnom aktivnou metronidazol ili klindamicin. Cefalosporini tree generacije, prije svega ceftriaxon ne preporuuje se u perioperativnoj profilaksi, jer irok spektar djelovanja ukljuuje i one uzronike koji se rijetko sreu u hirurkim infekcijama. Antimikrobna profilaksa nije potrebna ako bolesnik ve prima antibiotik koji djeluje na ciljne mikroorganizme za taj hirurki zahvat. 22.6.2.Kliconotvo MRSA kliconotvo moe biti faktor rizika za IHM , a IHM moe izazvati veliki morbiditet u bolesnika s operacijama sa visokim rizikom. Pacijenti s MRSA kliconotvom trebaju provesti eradikacionu terapiju prije operacije visokog rizika morbiditeta. MRSA u vestibulumu nosa MRSA u vestibulumu nosa kod zdravih kliconoa-pacijenata koji se pripremaju za elektivni hirurki zahvat se dosta uspjeno eradicira mupirocin mau koja se administrira 3 x dnevno 5 dana lokalno, nanosei pripravak u svaku nosnicu malim prstom. Dekolonizacija mupirocinom kombinira se sa dekolonizacijom koe upotrebom 4%-tnog hlorheksidina ili Hibibos T ili Alcosola ili nekog drugog pripravka.

64

U sluaju neuspjeha dekolonizacije, ne preporuuje se ponavljanje terapijskih kura, osim jednokratne upotrebe intranazalnog mupirocina. Razlog je mogunost razvoja MRSA- soja rezistentnog na mupirocin i neuspjeha kod eradikacije takvog rezistentnog soja. Isto tako, postoji mogunost rekolonizacije kod bolesnika koji borave dulje vrijeme u bolnici. Napomena: u BiH nije registriran pripravak mupirocina za primjenu na sluznici, te do realiziranja registriranja treba razmatrati mogunost interventnog uvoza. Niti jedno istraivanje nije pokazalo da dekolonizirani bolesnici ostanu permanentno bez MRSA, a mogue je da ponovno steknu isti soj, osobito ako su u kontaktu sa drugim MRSA- kliconoama to se dogaa kod dugotrajnih hospitalizacija. MRSA u drijelu Ako postoji MRSA drijelno kliconotvo, potrebno je pristupiti dekolonizaciji. Lokalna primjena hlorheksidin gluconata 0,05% ili odgovarajuih komercijalnih pripravaka za grgljanje moe reducirati drijelno kliconotvo (bez preporuke). Sistemska upotreba antibiotika je iznimna zbog mogueg razvoja rezistencije na primjenjene antibiotike, a preporuuje se, u bolesnika koji imaju izgleda za skori odlazak iz bolnice i u kojih je, prema prosudbi ljekara ordinariusa, eradikacija neophodna, zatim u sluaju zaustavljanja epidemije bolnikih infekcija uzrokovanih MRSA. Sistemska terapija preporuuje se u kombinaciji s intranazalnim mupirocinom i dekolonizacijom koe. Preporuuje se primjena sulfometoksazola s trimetoprimom i rifampicinom ili doksiciklina i rifampicina, ovisno o in vitro osjetljivosti soja MRSA. Trajanje primjene je 5 do 7 dana. Sulfometoksazol s trimetoprimom primjenjuje se 2x960 mg dnevno. Rifampicin se primjenjuje 2x300 mg dnevno, djeca 20-40 mg/ kg dnevno.
65

Doksiciklin se primjenjuje 2x100 mg oralno.Ne primjenjuje se u djece. Jedna od opcija je peroralni vankomicin koji se u dekolonizacijske svrhe daje s oprezom i kombinira s nazalnim mupirocinom. MRSA na koi Dekolonizacija koe pranjem u otopini 4%-tnog hlorheksidina ili drugog komercijalnog pripravka dovodi do eradikacije kliconotva na koi. Uobiajene mjere su pranje 4% -tnom otopinom hlorheksidina kroz 5 dana. Koa se navlai otopinom, posebno regija pazuha, prepona, perineuma, bedra. Nakon natapanja nuno je temeljito ispiranje vodom. Dva puta sedmino pranje kose antiseptinim deterdentom/ amponom koji sadri hlorheksidin. Uinak ovog postupka je kratkotrajan ukoliko je bolesnik due hospitaliziran. Dekolonizacija koe je upitna u bolesnika s ekcemom, dermatitisom ili drugim konim promjenama, tako da treba konsultacija dermatologa. U MRSA pozitivnih bolesnika prije operacije mogue je pranje 4%-tnim hlorheksidinom, ali je istovremeno potrebna hemoprofilaksa vankomicinom. 22.6.3.Vankomicin u profilaksi Ne preporuuje se rutinska primjena vankomicina u perioperativnoj profilaksi zbog selektiranja vankomicin - rezistentnog enterokoka (VRE) i vankomicin - intermedijarno senzitivnog stafilokoka (VISA). Ipak, vankomicin u profilaksi se preporuuje: - ako je bolesnik predhodno boravio u bolnici ili kolektivu gdje su MRSA izolati zastupljeni >30%, - ako je poznato da je ili je bio bolesnik inficiran/koloniziran s MRSA,
66

ako bolesnik ide na vei i sloeniji zahvat koji traje dulje od 3 sata ili je preoperativno hospitaliziran dulje od 5 dana i postoji rizik za MRSA infekciju, ako su bolesnici imali anafilaktiki ok ili pak urtikariju netom nakon primjene penicilina i cefalosporina, ako su hospitalizirani unutar godinu dana kada su se MRSA inficirali ili kolonizirali.

22.6.4. Alergija na penicilin Utvrena alergija na penicilin ispoljena anafilaksijom ili urtikarijom (osipom) u bolesnika zahtijeva zabranu davanja beta laktamskih antibiotika. Alergijska ospa podrazumjeva osip unutar 72 sata od primanja penicilina. U vodiu naveden lijek izbora u takvih bolesnika (alternativni lijek). 22.6.5. Nain i vrijeme davanja antimikrobika Preporuuje se intravenska primjena antibiotika. Taj put osigurava optimalnu koncentraciju lijeka tokom hirurkog zahvata. Apsorpcija lijeka nakon peroralne ili intramuskularne primjene je nepredvidiva. Antibiotik se optimalno daje 30 minuta prije incizije. Vankomicin treba dati u sporoj infuziji koju treba zavriti jedan sat prije incizije. Ciprofloxacin se daje u sporoj infuziji koju treba zavriti 2 sata prije incizije. 22.6.6. Trajanje profilakse Kritino vrijeme za ulazak bakterije na hirurko mjesto je vrijeme od 4 sata. Nuno je osigurati adekvatnu koncentraciju antimikrobnog lijeka za vrijeme zahvata i nekoliko sati nakon zatvaranja rane. Jedna doza antibiotika dovoljna. Dvije doze se daju ako zahvat traje dulje od dvostrukog poluvremena eliminacije (za cefazolin nakon 3 h).

67

22.6.7. Doza antimikrobnog lijeka U profilaksi dajemo uobiajenu terapijsku dozu lijeka (u odnosu prema teini bolesnika) U bolesnika teih od 85 kg potrebno je dati dvostruku dozu cefazolina (2 g), kako bi postigli odgovarajuu koncentraciju iznad minimalne inhibicijske koncentracije. 22.6.8. Gubitak krvi, tekuine i odnos s profilaksom U odraslih je uticaj gubitka krvi ili nadoknade tekuine na serumsku koncentraciju lijeka koji se daje u profilaksi zanemariv. Ipak, ako je gubitak krvi vei od 1500 ml ili postoji hemodilucija do 15 ml/kg, potrebno je dati dodatnu dozu profilaktikog antibiotika. 22.6.9. Rizici profilakse Poveana je uestalost Clostridium difficile kolitisa. Razvoj rezistencije bakterija na antibiotike. Alergija na antibiotik koriten u profilaksi. 22.7. Perioperativna profilaksa u pojedinim granama hirurgije 22.7.1. ORL hirurgija glave i vrata Rutinska antimikrobna profilaksa nije preporuena kod istih operacija prije svega na vratu, ali veina operacija u otorinolaringologiji, kao i hirurgiji glave spada u red istih-kontaminiranih operacija, kod kojih se pod kontrolisanim uvjetima pristupa kroz orofaringealni ili respiratorni trakt to zahtijeva rutinsku antimikrobnu profilaksu.

68

22.7.1.1.Glosektomije, maksilektomije, laringektomije, faringektomije, kompozitne resekcije, sloene plastino rekonstruktivne tehnike (transmukozna)
Vjerovatni patogen G+koki (Stafilokoki, streptokoki) G bacili (E. coli, Klebsiella, Serratia, Proteus...) Anaerobi (Bacteroides, Peptostreptococcus) Lijek izbora Alternativa / Opaska

cefazolin 1g i.v. klindamicin 600mg i.v. + + metronidazol 500 mg i.v. gentamicin 120 mg i.v.

22.7.1.2. Disekcije vrata, tiroidektomije, parotidektomije, operacije submandibularnih ljezda (ista)

Vjerovatni patogen Fizioloka flora Lijek izbora Alternativa / Opaska rutinski profilaksa nepotrebna

22.7.1.3. Operacije nosa i paranazalnih sinusa

Vjerovatni patogen Koagulaza-pozitivni stafilokoki Koagulazanegativni stafilokoki, difteroidi, enterobakterije Lijek izbora Alternativa / Opaska klindamicin 600mg i.v. + gentamicin 120 mg i.v. Cefazolin 1g i.v. profilaksa kod + tamponade nosa Metronidazol 500 mg i.v. smanjuje rizik nastanka sinsitisa

22.7.1.4.. Rinoplastika /septorinoplastika

Vjerovatni patogen fizioloka flora nosa Lijek izbora Alternativa / Opaska nije dokazana djelotvornost i korisnost profilakse

69

22.7.1.5. Frakture mandibule i kostiju lica

Vjerovatni patogen stafilokoki, streptokoki, GNB, anaerobi Lijek izbora cefazolin 1g i.v. Alternativa / Opaska klindamicin 600mg i.v. + gentamicin 120 mg i.v.

22.7.1.6. Operacije koe i povrnih mekih tkiva glave i vrata, rascjepi usana i nepca
Vjerovatni patogen Fizioloka flora Lijek izbora Alternativa / Opaska rutinski profilaksa nepotrebna

22.7.1.7. Tonzilektomija i adenoidektomija,operacija uha

Vjerovatni patogen Fizioloka flora Lijek izbora Alternativa / Opaska rutinski profilaksa nepotrebna

22.7.2.Neurohirugija Profilaksa je uobiajena kod kraniotomija samo u prolongiranim operacijama, reeksploracijama i mikrohirurgiji ili inserciji protetikog materijala (npr. akrilne ploice). Antimikrobna profilaksa nije indicirana kod likvoreje radi traume. Nema konsenzusa za profilaktiko davanje antibiotika kod ICP monitoringa. (kolonizacija shunta je mnogo ea nego kliniki signifikantna infekcija npr. ventrikulitis ili meniningitis). 22.7.2.1.Kraniotomija
Vjerovatni patogen Staphylococcus aureus, Koagulaza negativni stafilokoki Lijek izbora Alternativa / Opaska klindamicin 600 mg cefazolin 1 g i.v. 1 h prije i.v. + 1 doza nakon 3 zahvata a zatim svaka 3 sata ili h dok traje operacija + 3 vankomicin 1 g i.v. u h nakon /24 h infuziji kroz 60 min.

70

Cefazolin ne prolazi hematoencefalnu barijeru, ali su infekcije uglavnom u mekim estima glave 22.7.8.2.2. Operacije baze lubanje
Vjerovatni patogen Lijek izbora Alternativa / Opaska

G + koki (Stafilokoki, streptokoki) cefazolin 1g i.v. klindamicin 600mg i.v. G- bacili (E.coli, Klebsiella, + + Serratia, Proteus), metronidazol 500 mg i.v. gentamicin 120 mg i.v. anaerobi

22.7.2.3 .Postavljanje CSF shunta ( tamo gdje rizik infekcije visok ~15%)
Vjerovatni patogen Staphylococcus aureus, Koagulaza negativni stafilokoki Lijek izbora Cefazolin *1 g i.v. 1 h prije zahvata a djeca vankomicin 1 g Alternativa / Opaska rutinska profilaksa nepotrebna

22.7.2.4. ICP monitoring

Vjerovatni patogen Lijek izbora cefuroksim 1.5 g i.v. svakih 8 sati (max. 3 doze) Alternativa / Opaska Vrijednost profilakse dvojna

22.7.2.5. Zahvati koji ukljuuju prolaz kroz oralnu ili faringealnu sluznicu
Vjerovatni patogen fizioloka flora usne upljine Lijek izbora Alternativa / Opaska

Cefazolin 1 g. + Klindamicin 600 klindamicin 300 mg i.v. mg+gentamicin 120 mg prije op. + 8 h nakon /24h

71

22.7.2.6.Spinalna hirurgija
Vjerovatni patogen Staphylococcus aureus, koagulaza negativni stafilokoki Lijek izbora Alternativa / Opaska cefazolin 1 g i.v. 1 h prije Vrijednost profilakse zahvata dvojbena

22.7.2.7. Laminektomija-discektomija
Vjerovatni patogen Staphylococcus aureus, koagulaza negativni stafilokoki Lijek izbora Cefazolin 1 g. i.v. Alternativa / Opaska Vrijednost profilakse dvojbena

22.7.2.8. Implantacija stranih tijela

Vjerovatni patogen Staphylococcus aureus, koagulaza negativni stafilokoki Lijek izbora Alternativa / Opaska cefazolin 1 g i.v. 1 h prije vankomicin 1 g i.v. u zahvata infuziji kroz 60 min

22.7.2.9.Penetrantna trauma
Vjerovatni patogen Stafilokoki, streptokoki, GNB, anaerobi Lijek izbora ceftriakson 2 g i.v. + klindamicin 600 mg i.v. 1 h prije zahvata Alternativa / Opaska

22.7.3. Kardiotorakalna hirurgija Nedvojbena korist antimikrobne profilakse dokazana u kardijalnoj hirurgiji: - Zamjena/ugradnja umjetnih valvula - Ugradnja sranih premosnica - Ugradnja trajnog stimulatora srca Torakalna hirurgija: - Lobektomija - Pulmektomija Profilaksa nije potrebna pri dijagnostikim kateterizacijama srca. Profilaksa traje do 48 h, dok se ne izvade torakalni dreno-

72

vi i centralni venski kateteri. Society of Thoracic Surgeons na temelju analize postojee literature preporuuje da se antimikrobna profilaksa nastavi kroz 24-48 sati. Preoperativna eliminacija stafilokoknog nosnog kliconotva (u bolesnika koji se podvrgavaju kardiohirurkim zahvatima) Detaljno pod kliconotvo (22.6.2.) 22.7.3.1. Zamjena/ugradnja umjetnih valvula, ugradnja sranih premosnica, kardiovaskularni zahvati
Vjerovatni patogen Lijek izbora Cefazolin 1g i.v. preoperativno, ponoviti dozu ako op.traje due od 3 sata * Alternativa / Opaska Vankomicin** 1g kroz 60 min Infuziju zavriti 1h prije incizije

S.aureus, koagulazanegativni stafilokoki

*Niti jedna postojea meunarodna preporuka ne predlae precizno jednu dozu u profilaksi niti striktno ogranienu profilaksu. **vankomicin se daje kod dokazane alergije na penicilinske i cefalosporinske antibiotike, kod bolesnika s dugotrajnom MRSA kolonizacijom, kod visokog postotka MRSA infekcija u ustanovi ( 10%) visokog postotka MRSA izolata u ustanovi ( > 30 %). 22.7.3.2. Ugradnja trajnog stimulatora srca
Vjerovatni patogen S.aureus, koagulazanegativni stafilokoki Lijek izbora Alternativa / Opaska Vankomicin 1g kroz 60 min Infuziju zavriti 1h prije incizije

Cefazolin 1g i.v.

73

22.7.3.3. Lobektomija, pulmektomija

Vjerovatni patogen S.aureus, koagulazanegativni stafilokoki, streptokoki Lijek izbora Alternativa / Opaska Vankomicin 1g kroz 60 min Infuziju zavriti 1h prije incizije ili Klindamicin 600mg i.v.

Cefazolin 1g i.v.

22.7.3.4. Profilaksa bakterijskog endokarditisa Nivo rizika za pojavu bakterijskog endokarditisa u pojedinim kardiovaskularnim bolestima Visoki rizik - Umjetni srani zalisci - Raniji bakterijski endokarditis - Sloena kongenitalna bolest srca s cijanozom - Sloena kongenitalna bolest srca nakon korekcije - Ductus arteriosus persistens - Koarktacija aorte - Hirurki sistemsko pulmonalni ant - Hirurki korigirana srana lezija s ugradnjom protetskih nadomjestaka Umjereni rizik - Priroene srane malformacije, defekt ventrikularnog septuma, bikuspisna aorta - Steena disfunkcija aortnog ili mitralnog zaliska - Hipertrofina kardiomiopatija - Prolaps mitralnog zaliska s regurgitacijom ili zadebljanjem listia Mali rizik - Defekt atrijskog septuma - Koronarna bolest - Elektrostimulator srca - Hirurki korigirane srane lezije bez ugradnje protetskih nadomjestaka
74

Tabela 3. Uestalost bakterijemije tokom pojedinih stomatolokih zahvata i svakodnevnih aktivnosti

Zahvat/aktivnost Vaenje zuba Periodontalni hirurki zahvat Obrada i buenje korijena zuba Poliranje/ienje zuba Svakodnevna aktivnost Pranje/etkanje zuba Upotreba zubne akalice Primjena vodenih irigatora vakanje hrane 20-68 20-40 7-50 7-51 Uestalost bakterijemije % 10-100 36-88 8-80 do 40

Tabela 4. Profilaksa preporuena prije stomatolokih zahvata u rizinih bolesnika

Stanje Antibiotik Amoxicillin ili Ampicillin Ne alergija na Beta laktame Cefaleksin * Cefazolin* Ceftriaxon* Alergija na Penicilin ili ampicilin Clindamycin Jedna doza 30-60 min prije operacije Odrasli 2g p.o ili i.v. 2g 1g i.v. 600 mg p.o ili i.v. djeca 50mg/kg p.o ili i.v. 50mg/kg i.v. 50mg/kg i.v. 20mg/kg p.o ili i.v.

Napomena: cefalosporini* se ne trebaju koristiti u bolesnika s anafilaksijom, angioedemom ili urtikarijom netom nakon primjene penicilina, ampicilina. 22.7.4. Gastrointestinalni trakt Perioperativna antimikrobna hirurka profilaksa u ovom traktu ovisi o dijelu na kojem se izvodi hirurki zahvat.

75

22.7.4.1. Dilatacija ezofagusa ili skleroterapija

Vjerovatni patogen E.coli, Proteus sp., Klebsiella sp.,Serratia Staphylococcus, Streptococcus, Enterococcus, ponekad ananerobi (Bacteroides sp.) Lijek izbora Alternativa / Opaska

Cefazolin 1 g

Klindamicin 600 mg + gentamicin 120mg

22.7.4.2. Zahvati na elucu samo za bolesnike s rizikom: anacidni eluani sok, primjena antacida; opseno krvarenje u eludac, >65 g, Ca eluca, ekstremna debljina
Vjerovatni patogen Lijek izbora Alternativa / Opaska

E.coli, Proteus sp., Klebsiella sp., Staphylococcus, Cefazolin 1g i.v. Streptococcus, Enterococcus, ponekad anaerobi (Bacteroides sp.)

Klindamicin 600 mg + gentamicin 120mg

22.7.4.3. Bilijarni trakt samo za bolesnike s rizikom: akutni holecistitis, opstrukcijski ikterus, holedoholitijaza, >65 g, disfunkcionalna una kesa
Vjerovatni patogen Lijek izbora Alternativa / Opaska

E.coli, K.pneumoniae, Enterococcus, Streptococcus, Cefazolin 1g i.v. Staphylococcus, anaerobi (Clostridium sp.)

Klindamicin 600 mg + gentamicin 120mg

76

22.7.4.4. Kolorektalni operativni zahvati obavezno mehaniko ienje (dan prije op.zahvata)
Vjerovatni patogen Lijek izbora Alternativa / Opaska Klindamicin 600 mg + gentamicin 120mg

E.coli,Streptococcus sp., Cefazolin 1g i.v. + anaerobi (Clostridium sp.) metronidazol 500mg

22.7.4.5. Apendektomija bez perforacije

Vjerovatni patogen Lijek izbora Alternativa / Opaska

Anaerobi (Bacteroides sp.), E.coli, Enterococcus, aerobni i Cefazolin 1g i.v. + anaerobni Streptococcus, metronidazol 500mg Staphylococcus, P.aeruginosa

Klindamicin 600 mg + gentamicin 1,5 mg/kg (max 120mg)

22.7.4.6. Laparotomija, adhezioliza, splenektomija (zahvati bez otvaranja GI trakta) Profilaksa nije opravdana Nakon splenektomije provesti imunizaciju protiv S. Pneumoniae, H. Influenzae . 22.7.4.7. Laparoskopska holecistektomija Profilaksa nije opravdana 22.7.4.8. ERCP Profilaksa se provodi samo za bolesnike s holestazom
Vjerovatni patogen Lijek izbora Ciprofloxacin p.o 750 mg 60-90 min prije procedure Alternativa / Opaska Upitna rutinska upotreba antibiotske profilakse

22.7.4.9.Herniotomija bez protetskog materijala Profilaksa nije opravdana

77

22.7.4.10. Herniotomija s protetskim materijalom

Vjerovatni patogen Staphylococcus aureus, S. epidermidis, Streptococcus -hemolitiki, enterobakterije Lijek izbora Alternativa / Opaska

Cefazolin 1g + metronidazol 500 mg

22.7.5. Vaskularna hirurgija Infekcije hirurkog mjesta (IHM) su vrlo este i praene su visokom smrtnou. Visoki rizik vezan je posebno uz ugradnju implantata. Faktori rizika za postopertivnu IHM su: operativni zahvat na donjim ekstremitetima odgoeni operativni zahvat nakon hospitalizacije komorbiditet raniji operativni zahvat na KVS-u preoperativni boravak u bolnici prilikom hitnih intervencija infekcije na udaljenim destinacijama 22.7.5.1. Zahvati na abdominalnoj aorti i velikim krvnim ilama s ugradnjom sintetske proteze
Vjerovatni patogen Lijek izbora Alternativa / Opaska Vankomicin*-1 g kroz 60 minuta u infuziji, zavriti 1 h prije incizije cefazolin 1 g i.v. (+ metronidazol 500 mg S.aureus, S.epidermidis, ili klindamicin 600 mg ako enterobakterije i anaerobi je incizija izmeu pupka i gornjeg bedra

Vankomicin se moe primjeniti u pacijenata s dokumentiranom penicilinskom ili cefalosporinskom alergijom u ustanovama s visokim % MRSA izolata (> 30%); visoki % infekcija MRSA-om ( >10 %) dugotrajnom kolonizacijom MRSA-om dokazanom infekcijom MRSA-om
78

22.7.5.2. Ugradnja endoluminalne proteze (torakoabdominalna aorta i zdjeline arterije)

Vjerovatni patogen Lijek izbora Alternativa / Opaska Vankomicin-1 g kroz 60 minuta u infuziji, zavriti 1 h prije incizije

cefazolin 1 g i.v. (+ mertonidazol 500 mg S.aureus, S.epidermidis, ili klindamicin 600 mg ako enterobakterije i anaerobi je incizija izmeu pupka i gornjeg bedra

22.7.5.3. Ugradnja covered stenta u periferne arterije

Vjerovatni patogen Lijek izbora Alternativa / Opaska Vankomicin-1 g kroz 60 minuta u infuziji, zavriti 1 h prije incizije

S.aureus, S.epidermidis cefazolin 1 g i.v.

22.7.6. Uroloke operacije Glavni ciljevi antimikrobne profilakse su: prevencija infekcije operativne rane, prevencija postoperativne bakterijurije i sepse. Rizini faktori za nastanak infekcije nakon urolokog zahvata su: dob>65 g.preoperativni boravak u bolnici, bakterijurija, kateterizacija uretre, opetovani urinarni infekti. 22.7.6.1. Prostatektomija transuretralna,transvezikalna
Vjerovatni patogen E. coli, enterokoki S. aureus * Lijek izbora Alternativa / Opaska

ciprofloksacin 500 mg p.o.ili Cefazolin 1 g i.v. ili 200mg i.v. 2 h prije zahvata Coamoksiklav 1g p.o.

* S aureus kod suprapubine (transvezikalne) resekcije prostate Preoperativna urinokultura, jer uzorak mora biti sterilan. Ako nije, onda se provodi ciljana antimikrobna terapija i pokuava sterilizirat urin.
79

22.7.6.2. Transrektalna biopsija prostate za bolesnike s dijabetesom i anamnezom prostatitisa profilaksu zapoeti 24 h prije biopsije i zavriti dan nakon biopsije (ukupno 3 dana).
Vjerovatni patogen Lijek izbora Alternativa / Opaska

Enterobakterije

trimetoprim + ciprofloksacin 500 mg p.o. 2 sulfametoksazol h prije zahvata 3 tbl 1 h prije procedure

22.7.6.3. Dilatacija uretre profilaksa nepotrebna 22.7.6.4. TUR tumora mokranog mjehura profilaksa nepotrebna 22.7.7. Ginekologija i opstetricija 22.7.7.1. Histerektomija vaginalna ili abdominalna uzrokuje razliitu uestalost infekcija. Ista ovisi i o duini operativnog zahvata, dijabetesu, debljini, anemiji pothranjenosti , kree se od 14%-57% Uz perioperativnu profilaksu uestalost infekcija nakon histerektomije manja je od 10%.
Vjerovatni patogen stafilokoki, streptokoki, enterokoki, laktobacili, difteroidi, E. coli, anaerobi Lijek izbora Alternativa / Opaska klindamicin 600 mg + gentamicin 1.5 mg/kg iv ili ciprofloksacin 400 mg iv.

cefazolin 1 g

22.7.7.2. Carski rez Uestalost postpartalnih infekcija nakon carskog reza kree se od 5%-15%

80

U ena s faktorima rizika (pothranjenost, produeni porod, ruptura membrana, mnogobrojne vaginalne infekcije) uestalost je vea (i do 85%), a glavni faktor rizika je ruptura membrana dulja od 6 h.
Vjerovatni patogen Endometritis: flora vagine; aerobni i anaerobni streptokoki, enterokoki, stafilokoki, crijevni G(-) bacili , G(-) anaerobi Infekcija rane: stafilokoki Lijek izbora Alternativa / Opaska

cefazolin 2 g i.v. nakon podvezivanja pupkovine

klindamicin 600 mg ili metronidazol 500 mg i.v. nakon podvezivanja pupkovine

22.7.7.3. Pobaaj - prvi trimestar Vrijednost antimikrobne profilakse u arteficijelnom pobaaju je vea to su i rizici vei. Riziko faktori: vie seksualnih partnera, upalna bolest zdjelice u anamnezi, intrauterini uloak, pozitivan bris na hlamidiju.
Vjerovatni patogen stafilokoki, streptokoki, enterokoki, laktobacili, difteroides, E. coli, anaerobni sreptokoki, B. fragilis Lijek izbora Alternativa / Opaska

doksiciklin 100 mg po prije i 200 mg 30 min poslije ili cefazolin 1 g i.v. prije zahvata

metronidazol 500 mg i.v. preoperativno, a zatim 500 mg svakih 8 h (do 24 h)

22.7.7.4. Pobaaj - drugi trimestar cefazolin 1 g i.v. 22.7.7.5. Dilatacija cerviksa i kiretaa cefazolin 1 g i.v.

81

22.7.8. Ortopedija Profilalaksa se provodi kod svih zahvata koji ukljuuju ugradnju stranog materijala (ugradnja proteze i osteosintetskog materijala, osteotomija i artrodeza dugih kostiju i velikih zglobova, operacije kuka, spondilodeze te operacije koje traju due od 2 sata. Niska incidenca infekcija i postoperativnih komplikacija ne opravdava profilaksu kod istih ortopedskih zahvata (operacije koljena, ake, stopala i laminektomije sa ili bez fuzije) kada nije ukljuena ugradnja implantata. 22.7.8.1. Implantacija umjetnih zglobova ako se zahvat radi u blijedoj stazi, tada treba punu dozu antibiotika dati barem 5-10 minuta prije stezanja Esmarch-a
Vjerovatni patogen S.aureus, kaogulaza negativni stafilokoki Lijek izbora Alternativa / Opaska Vankomicin 1 g u Cefazolin 1-2 g i.v. u jednoj .infuziji kroz 1 h. ili dozi, dodatna doza pri Klindamicin 600-900 zahvatima duim od 3 sata mg i.v.

22.7.8.2. Zatvorena fraktura i otvorena fraktura I stupnja

Vjerovatni patogen S.aureus, kaogulaza negativni stafilokoki, enterobakterije, streptokoki, P. aeruginosa Lijek izbora Cefazolin 1-2 g i.v. te jo 3 dana (3 x dnevno) za zatvorenu frakturu Alternativa / Opaska Vankomicin 1 g u i.v.infuziji kroz 1 h. ili Klindamicin 600-900 mg i.v

22.7.8.3. Otvorena fraktura II stupnja i unutranja fiksacija Rana kontaminirana:nema profilakse nego rana terapija 22.7.8.4. Artroskopski zahvati Profilaksa nepotrebna

82

22.7.8.5.Amputacija ekstremiteta
Vjerovatni patogen Lijek izbora Alternativa / Opaska Klindamicin 600900 mg i.v + Gentamicin 120 mg Cefazolin 1-2 g i.v. u jednoj i.v. ili Vankomicin 1 g dozi u i.v.infuziji kroz 1 h. (infuziju zavriti 1 h prije zahvata)

S.aureus, kaogulaza negativni stafilokoki, enterobakterije, Clostridium spp.

Potrebno je naglasiti da se u ovom vodiu ne obrauje antimikrobna profilaksa u onkologiji, transplantacijskoj medicini, djeijoj hirurgiji, prljavim zahvatima, bubrenom zatajenju a niti se razmatraju ekonomska pitanja i cost benefit analize djelotvornosti profilakse. Praenje uestalosti rezistencije pojedinih vrsta mikroorganizama, praenje potronje antibiotika u svrhu lijeenja i profilakse te formiranje liste rezervnih antibiotika, i uspostava kriterija za njihovo koritenje podrazumijeva: a). praenje odreenih vrsta bakterija i njihove rezistencije na antibiotike te uestalost svih multiplo rezistentnih bakterija u zdravstvenoj ustanovi; b). praenje potronje antibiotika u zdravstvenoj ustanovi u definiranim dnevnim dozama na 100 bolnoopskrbnih dana. Bolnika komisija za praenje bolnikih infekcija u saradnji s Komisijom za lijekove zdravstvene ustanove treba da osigura provoenje naela antimikrobnog lijeenja prema vrsti, uzronicima i uestalosti bolnikih infekcija, uestalosti rezistencije bakterija i potronji antibiotika te formiranje Liste rezervnih antibiotika u pojedinoj zdravstvenoj ustanovi, Prisustvo viestrukootpornih mikroorganizama kao etiolokih uzronika infekcije ili kolonizata treba obavezno da se navodi prilikom otpusta pacijenta u otpusnom pismu, kao i preporuka o daljnjem lijeenju ili njezi.

83

Bolnika komisija zajedno sa Komisijom za lijekove treba da nastavi raditi na preporukama za perioperativnu profilaksu koje su podlone promjenama kao i dopunama na koje se nije osvrnuo ovaj vodi. 23. Provoenje preventivnih i specifinih mjera te mikrobioloka kontrola ive i neive sredine Pod provoenjem preventivnih i specifinih mjera, mikrobioloke kontrole ive i neive sredine, podrazumijeva se: a). podvrgavanje zaposlenih propisanim zdravstvenim pregledima; b). propisana imunizacija, imunoprofilaksa ili hemoprofilaksa osoblja te imunizacija, imunoprofilaksa i hemoprofilaksa osoblja ili pacijenta prema epidemiolokoj indikaciji, ukljuujui i hemoprofilaksu pri odreenim hirurkim zahvatima; c). potivanje kunog reda o noenju radne odjee u krugu bolnice i izvan nje, odnosno sprjeavanje zagaenja radne uniforme sa agensima iz vanjske sredine d). provoenje mikrobioloke kontrole oboljelih osoba i kontakata u sluaju pojave ili sumnje na bolniku infekciju u cilju utvrivanja potencijalnog izvora i uvoenja mjera za suzbijanje irenja bolnike infekcije; e). bakterioloka obrada svih infekcija na odjelu, uz praenje uestalosti rezistentnih sojeva na pojedinim odjelima; f). bakterioloka ispitivanja neive sredine koja se provode ciljano u sluaju epidemioloke indikacije. 24. Sanitarno-tehnika ispravnost objekata i opreme Sanitarno-tehnika ispravnost objekata, opreme i instalacija obezbjeuje se u skladu sa medicinskim potrebama i podrazumijeva:adekvatno izvedbeno rjeenje prostora i opreme zdravstvene ustanove potujui specifine medicinske potrebe te strune zahtjeve za smanjenje rizika od bolnikih infekcija o emu miljenje treba da daje bolnika komisija ustanove.

84

Oprema mora biti redovno validirana (atestirana) od strane ovlatenih organizacija o emu se vodi posebna evidencija. 25. Edukacija Pod edukacijom cjelokupnog osoblja (zdravstvenih i nezdravstvenih radnika) o sprjeavanju, suzbijanju i praenju bolnikih infekcija, podrazumijeva se da svi zdravstveni i nezdravstveni radnici moraju biti upoznati sa pisanim procedurama i mjerama za sprjeavanje i suzbijanje bolnikih infekcija. Kontinuirana edukacija osoblja, posebno lanova Bolnike komisije i lanova Tima za kontrolu bolnikih infekcija, unutar zdravstvene ustanove u kojoj rade se obavlja na osnovu Plana edukacije kojeg sainjava Bolnika komisija i provodi se najmanje jednom godinje za osoblje i dva puta godinje za lanove Bolnike komisije i Tima. Dodatna/vanredna edukacija se organizuje u sluaju pojave epidemije bolnike infekcije ili veeg broja endeminih bolnikih infekcija. Odluku o potrebi dodatne edukacije uposlenika, moe donijeti epidemioloka sluba Zavoda u okviru koje radi Tim za bolnike infekcije, zajedno sa Ministarstvom zdravstva Kantona Sarajevo. O svakoj obavljenoj edukaciji se vodi evidencija.

26. Interna i eksterna kontrola bolnikih infekcija Svi radnici obavezni su u djelokrugu svojih poslova provoditi usvojene mjere za sprjeavanje i suzbijanje bolnikih infekcija koje su formulisane u tri osnovne grupe preporuka: a). Preporuke za ienje, dezinfekciju i sterilizaciju;( Preporuke za higijenu ruku, Preporuka za dezinfekciju koe i sluznica, Preporuka za dezinfekciju instrumenata i povrina, Preporuke za ponaanje osoblja u operacionim salama, te preporuke za urinanrni kateter, CVK, PVK, lumbalnu punkciju, pleuralnu punkciju, abdominalnu punkciju))

85

b). Preporuke za izolaciju, smjetaj i postupak s pacijentiima; (Preporuke izolacije pacijenta, Preporuke za MRSA pacijente) c). Preporuke za rukovanje i odlaganje rizinog medicinskog otpada (Preporuke za dekontaminaciju, Preporuke u sluaju ubodnog incidenta). Preporuke se analiziraju, revidiraju i donose od strane Bolnike komisije i moraju biti dostupne u svim radnim jedinicama, ovjerene od strane predsjednika Bolnike komisije i direktora ustanove. Bolnika komisija donosi i revidira prema potrebama i u skladu s novim spoznajama pisane preporuke za pojedine procedure u dijagnostici, lijeenju i njezi pacijenta, ukljuujui i preporuke za smjetaj i izolaciju pacijenta, kojima se smanjuje rizik prijenosa uzronika infekcije. U cilju praenja i suzbijanja bolnikih infekcija neophodno je voditi sljedee evidencije: a). Evidencija kontrole rada u sterilizaciji b). Evidencija dezinsekcije i deratizacije c). Evidencija zbrinjavanja infektivnog otpada d). Evidencija kontrole kvaliteta vode u hemodijalizi e). Evidencija imunizacije osoblja f). Registar prijavljenih bolnikih infekcija g). Evidencija visokorezistentnih mikroorganizama i njihove rezistencije h). Evidencija potronje antibiotika u dnevno definiranim dozama i). Lista rezervnih antibiotika j). Mikrobioloki nalaz kontrole kuhinje Za provoenje mjera za sprjeavanje i suzbijanje irenja bolnikih infekcija u zdravstvenim ustanovama odgovoran je direktor, u ordinacijama privatne prakse odgovoran je zdravstveni radnik koji obavlja poslove zdravstvene zatite osobnim radom, a u stacionarima ustanova za stare i nemone osobe, direktor ustanove u skladu sa obimom i vrstom pruanja zdravstvene zatite i njege o pacijentu.

86

Svaki direktor bi trebao imati i proceduru za nain vrenja kontrole odnosno potivanje svih utvrenih mjera kao i mehanizam za uvoenje stimulativnih/destimulativnih mjera. Trokove svih postupaka i mjera obavljenih u cilju sprjeavanja i suzbijanja bolnikih infekcija snosi zdravstvena ustanova iz za to posebno formiranog fonda, izuzevi specifinu preventivnu djelatnost za uposlenike (cijepljenje). Eksternu kontrolu bolnikih infekcija obavljaju nadleni inspekcijski organi kao i Zavod za javno zdravstvo KS. 27. Provoenje i nain praenja bolnikih infekcija 27.1. Bolnika komisija U cilju provoenja mjera za sprjeavanje i suzbijanje bolnikih infekcija u svim zdravstvenim ustanovama stacionarnog tipa treba da se osnuje Bolnika komisija. Predsjednika, zamjenika predsjednika i lanove Bolnike komisije imenuje Upravni odbor na prijedlog direktora. lanove Bolnike komisije u principu ine direktor ili njegov pomonik za struno medicinske poslove, glavna sestra zdravstvene ustanove, doktor medicine specijalist mikrobiolog, epidemiolog, infektolog, diplomirana medicinska sestra ili via medicinska sestra za kontrolu bolnikih infekcija, posebno osposobljena za provedbu, praenje i nadziranje mjera za sprjeavanje i suzbijanje bolnikih infekcija, te ljekar specijalist jedne od klinikih struka koji se bavi bolnikim infekcijama. Po potrebi, za lanove Bolnike komisije mogu se imenovati i specijalisti drugih specijalnosti te drugi zdravstveni radnici. U sluaju da zdravstvena ustanova nema sve potrebne profile potrebne za rad Bolnike komisije, za lana se moe imenovati zdravstveni radnik zaposlen u drugoj zdravstvenoj ustanovi. Poslovnikom o radu Bolnike komsije treba da se utvrdi nadlenost bolnike komisije a openito je to da Bolnika komisija a). utvruje mjere za sprjeavanje i suzbijanje bolnikih infekcija u svojoj zdravstvenoj ustanovi i donosi program za kontrolu bolnikih infekcija;
87

b). donosi preporuke/procedure za pojedine postupke pri dijagnostici, njezi i lijeenju pacijenta i periodino, svake dvije godine revidira pismene preporuke; c). donosi godinji Plan rada; d). odreuje strune prioritete u suzbijanju bolnikih infekcija prema epidemiolokoj situaciji i postupke u okviru mjera za sprjeavanje i suzbijanje bolnikih infekcija; e). odreuje prioritete u praenju bolnikih infekcija i analizira kretanje bolnikih infekcija; f). prati i nadzire provedbu preporuka i mjera za sprjeavanje i suzbijanje bolnikih infekcija; g). organizira sastanak radi obavjetavanja bolnikog osoblja o zakljucima svojih sastanaka; h). donosi plan kontinuirane edukacije svih uposlenih o bolnikim infekcijama; i). podnosi godinji izvjetaj o radu na praenju, sprjeavanju i suzbijanju bolnikih infekcija Upravnom odboru zdravstvene ustanove, a koji je sastavni dio Izvjetaja o radu zdravstvene ustanove. Rad Bolnike komisije odvija se na redovnim sastancima jednom u mjesecu, a po potrebi i ee ovisno o uestalosti bolnikih infekcija i epidemiolokoj situaciji. Bolnika komisija treba da sarauje s Komisijom za lijekove, Epidemiolokom slubom Zavoda za javno zdravstvo Kantona Sarajevo, Upravom za inspekcijske poslove Kantona Sarajevo/Sanitarnom inspekcijom, Ministarstvom zdravstva i drugim strunim i upravnim slubama a za svoj rad su odgovorni direktoru i Upravnom odboru. Pojedinane bolnike infekcije kao i o epidemije bolnikih infekcija evidentira Tim za kontrolu bolnikih infekcija, koji sedmino obavjetava predsjednika Bolnike komisije o stanju bolnikih infekcija te poduzetim mjerama. Sve prijave bolnikih infekcija analiziraju se na sastancima Bolnike komisije. Prikazivanje i analiza podataka se vri po demografskim obiljejima: starosti, polu, prisustvu predisponirajuih faktora, pri-

88

mjeni antibiotika, topografskoj distribuciji u odnosu na odjeljenje, hirurke sale, upotrebu aparata, te hronolokoj distribuciji odnosno podacima o vremenu oboljevanja. 27.2. Tim za kontrolu bolnikih infekcija U sastavu Bolnike komisije djeluje Tim za kontrolu bolnikih infekcija. Tim za kontrolu bolnikih infekcija svakodnevno se bavi provedbom, praenjem i nadziranjem mjera za sprjeavanje i suzbijanje bolnikih infekcija, a sainjavanju ga ljekar za kontrolu bolnikih infekcija, medicinska sestra za kontrolu bolnikih infekcija, te ljekar mikrobiolog, ako ljekar za kontrolu bolnikih infekcija nije te specijalnosti. Ljekar za kontrolu bolnikih infekcija je specijalist medicinske mikrobiologije, epidemiologije, infektologije ili neke od klinikih specijalnosti, s iskustvom u podruju bolnikih infekcija, koji radi svakodnevno najmanje 2 sata na tim poslovima. Medicinska sestra za kontrolu bolnikih infekcija radi na poslovima praenja i kontrole bolnikih infekcija puno radno vrijeme. Medicinska sestra za kontrolu bolnikih infekcija struno je odgovorna ljekaru za kontrolu bolnikih infekcija. Zadaci Tima za kontrolu bolnikih infekcija ukljuuju svakodnevno: a). nadziranje provedbe preporuka, postupaka i mjera za sprjeavanje i suzbijanje bolnikih infekcija, praenje i evaluaciju pojedinih mjera; b). praenje bolnikih infekcija prema utvrenim prioritetima, izolatima od posebnog znaenja; c). pruanje savjetodavne i strune pomoi u svakodnevnom radu, pri incidentu; d). epidemioloko izvianje u sluaju epidemije, prikupljanje i analiziranje podataka, utvrivanje preporuka i mjera za suzbijanje epidemije; e). organiziranje kontinuirane edukacije medicinskog i nemedicinskog osoblja; f). sigurno pohranjivanje podataka.

89

utvr ivanje preporuka i mjera za suzbijanje epidemije; e). organiziranje kontinuirane edukacije medicinskog i nemedicinskog osoblja; f). sigurno pohranjivanje podataka.

Tim za bolni ke infekcije

Bolni ka Komisija
Bolni ke infekcije

Direktor i Upravni odbor

ema 1. Informisanje o bolni kim infekcijama ema 1. Informisanje

o bolnikim infekcijama

27.3. Epidemioloki nadzor nad bolni kim infekcijama

Epidemioloki nadzor nad bolni kim infekcijama je organizovano prikupljanje, obrada, Epidemioloki nadzor estalosti bolni kih infekcijama je organizotuma enje i dostavljanje podataka o unad bolnikim infekcija i zakonska je obaveza. vano prikupljanje, obrada, tumaenje i je utvr ivanje podataka o Cilj epidemiolokog nadzora nad bolni kim infekcijama dostavljanje realne epidemioloke situacije, blagovremeno otkrivanje porasta i bolni kih infekcija, smanjenje u estalosti, te uestalosti bolnikih infekcija zakonska je obaveza. evaluacija efikasnosti uspostavljenih mjera za sprje avanje i suzbijanje bolni kih infekcija. Prema realneprikupljanja podatka epidemioloki nadzor moe biti aktivan i porasta bolna inu epidemioloke situacije, blagovremeno otkrivanje pasivan. Aktivan epidemioloki nadzor podrazumijeva ciljano te evaluacija efikasnosti uspo-osoba, nikih infekcija, smanjenje uestalosti, prikupljanje podataka od ovlatenih dok se kod pasivnog nadzora podaci dobijaju od osoba koje provode lije enje i njegu pacijenata, stavljenih mjera za sprjeavanje i suzbijanje zdravstveno osoblje ovoj aktivnosti to je manje efikasno s obzirom da pored redovnih obaveza bolnikih infekcija. ne posve uje dovoljno vremena. Prema nainu prikupljanja podatka epidemioloki nadzor moe Epidemioloki nadzor prema svom obimu moe biti ciljan i sveobuhvatan. CiljaniAktivan podrazumijeva prikupljanje podataka iz odre enih odjeljenja, klinika ili od nadzor epidemioloki nadzor podrazumijeva ciljano prikupljanje odre enih pacijenata ili ovlatenih osoba, dok sedijagnosti ko terapijske postupke. podataka od podataka vezanih za provedene kod pasivnog nadzora poSveobuhvatan nadzor obuhvata sve pacijente koji se lije e u bolnici i moe se po svom trajanju

27.3. Epidemioloki nadzor nad bolnikim infekcijama

Cilj epidemiolokog nadzora nad bolnikim infekcijama je utvrivanje

biti aktivan i pasivan.

daci dobijaju od osoba koje provode lijeenje i njegu pacijenata, to je manje efikasno s obzirom da pored redovnih obaveza zdravstveno osoblje ovoj aktivnosti ne posveuje dovoljno vremena. Epidemioloki nadzor prema svom obimu moe biti ciljan i sveo-

90

buhvatan. Ciljani nadzor podrazumijeva prikupljanje podataka iz odreenih odjeljenja, klinika ili od odreenih pacijenata ili podataka vezanih za provedene dijagnostiko terapijske postupke. Sveobuhvatan nadzor obuhvata sve pacijente koji se lijee u bolnici i moe se po svom trajanju obavljati neprekidno, povremeno ili u ciklusima. Neprekidni sveobuhvatni nadzor obezbjeuje stalno prikupljanje podataka i daje veliki broj informacija i konstantno sagledavanje stanja ali zahtjeva ogromne ljudske resurse i troenje jako puno vremena. Zbog toga je praktinije izvoditi rotirajui sveobuhvatni nadzor i u vremenskim ciklusima napraviti raspored obilazaka i prikupljanja podataka. Povremeni sveobuhvatni nadzor se provodi u sluaju da je potrebno sagledati trenutni presjek stanja ili izrade studije prevalencije. Ova vrsta nadzora ne moe dati podatke o faktorima rizika i ne omoguava blagovremeno otkrivanje epidemije. Podaci o bolnikim infekcijama za potrebe epidemiolokog nadzora se dobijaju na osnovu dnevnih nalaza o uzronicima izolovanim u mikrobiolokoj laboratoriji, pregleda podataka iz medicinske dokumentacije: temperaturne liste, operativne liste, istorije bolesti i direktnim kontaktom sa pacijentom. Prvo registriranje bolnike infekcije ili sumnju na bolniku infekciju vri odjeljenska sestra zaduena za praenje bolnike infekcije odjela (link sestra odjeljenja/klinike), zajedno sa odjeljenskim ljekarom na osnovu dnevne analize temperaturnih lista, sedmine analize terapijskih lista i po obilasku odjela po dobijenom mikrobiolokom nalazu. Obilazak rizinih pacijenta, na odjeljenjima srednjeg i niskog rizika se mora obavljati najmanje 3 puta sedmino, a svih pacijenta jedanput sedmino, kako bi se na vrijeme prepoznali simptomi bolnikih infekcija, dok se obilazak pacijenata na odjeljenjima visokog rizika vri svakodnevno. O sumnji na bolniku infekciju, ordinirajui ljekar konsultuje mikrobiologa iz Tima za kontrolu bolnikih infekcija, potom infektologa a po potrebi i radiologa i patologa. Po utvrivanju bolnike

91

infekcije informie glavnu sestru klinike i efa klinike koji vre analizu terapijskih lista, te obilazak pacijenta. Glavna sestra klinike zajedno sa efom klinike je obavezna vriti jednom mjeseno analizu pojavnosti bolnikih infekcija, te izvjetaj dostavljati Timu za kontrolu bolnike infekcije zdravstvene ustanove. Po zaprimljenoj prijavi bolnike infekcije, epidemioloki nadzor nad bolnikim infekcijama obavlja i Tim za kontrolu bolnikih infekcija koji odmah odlazi na odjel i poduzima sve protuepidemijske mjere za sprjeavanje daljnjeg irenja bolnike infekcije. U svakodnevnom redovnom radu, Tim za kontrolu bolnike infekcije vri epidemioloki nadzor na nain da je neophodno najmanje: a). Jednom mjeseno obii sve rizine pacijente, a po potrebi i ee. b). Jednom mjeseno izvriti analizu temperaturnih i terapijskih listi rizinih odjela odnosno pacijenata. c). Odmah obii odjel/pacijenta po dobijenom mikrobiolokom nalazu.

ema 2. Put izvjetavanja i prijavljivanja bolnike infekcije u ustanovi Potvrena bolnika infekcija se prijavljuje popunjavanjem obrasca itko i potpuno, potpisanog od ordinirajueg odjeljenskog ljekara i efa odjeljenja/klinike. Prijava se popunjava u 4 primjerka i dostavlja: Bolnikoj komisiji, Generalnom direktoru, Glavnoj sestri ustanove i upuuje u JU Zavod za javno zdravstvo Kantona Sarajevo-Timu za prevenciju IHI.
Potvr ena bolni ka infekcija se prijavljuje na popunjavanjem obrasca itko i potpuno, potpisana od ordiniraju eg odjeljenskog ljekara i efa odjeljenja/Klinike. Prijava se popunjava u 4 primjerka i dostavlja: Bolni koj komisiji, Generalnom direktoru, Glavnoj sestri ustanove i upu uje u JU Zavoda za javno zdravstvo Kantona Sarajevo-Timu za intrahospitalne infekcije .

ema 2. Put izvjetavanja i prijavljivanja bolni ke infekcije u ustanovi

92

ema 3. Prijavljivanje bolni ke infekcije

ema 3. Prijavljivanje bolnike infekcije

27.4. Epidemioloka sluba Zavoda za javno zdravstvo

93 Prijava bolni ke infekcije treba da se dostavi u roku od 48 sati od nastanka infekcije epidemiolokoj slubi Zavoda na utvr enom obrascu. U slu aju epidemije bolni ke infekcije,

27.4. Epidemioloka sluba Zavoda za javno zdravstvo Prijava bolnike infekcije treba da se dostavi u roku od 48 sati od nastanka infekcije epidemiolokoj slubi Zavoda na utvrenom obrascu. U sluaju epidemije bolnike infekcije, prijava se moe obaviti i telefonski o emu zabiljeku treba da saini lan epidemioloke slube Zavoda. O saznanjima pojave bolnike infekcije, epidemioloka sluba Zavoda obavijetava Ministarstvo i Upravu za inspekcijske poslove-sanitarnu inspekciju koji u roku od 24 sata treba da izvre uviaj i provedu istragu na nain da izvre uvid u medicinsku dokumentaciju, protokol lijeenja pacijenta/pacijenata i uzmu potreban broj briseva, dovoljnih uzoraka sa kritinih mjesta koji su mogli dovesti do bolnike infekcije, koji se proslijeuju Zavodu na analizu. Po dobijenim nalazima, epidemioloka sluba Zavoda utvruje prijedlog mjera za prevazilaenje nastale situacije koje Sanitarna inspekcija nalae Rjeenjem. Kontrolu izvrenja mjera obavljaju zajedno Sanitarna inspekcija i epidemioloka sluba Zavoda. O evidentiranim bolnikim infekcijama i poduzetim mjerama, epidemioloka sluba Zavoda redovno informie Ministarstvo. 27.5. Epidemija bolnikih infekcija Pojava dva ili vie sluaja bolnike infekcije uzrokovana istim uzronikom, i meusobno povezana mjestom, vremenom i postupkom, kao i poduzetim postupcima u dijagnostici, njezi ili lijeenju pacijenta, proglaava se epidemijom. Prijavu epidemije bolnike infekcije vri zdravstvena ustanova na obrascu - Prijava epidemije bolnike infekcije uz koju se opisuje uzronik, pojava, broj sluajeva, vremenski tok i miljenje Bolnike komisije. Na osnovu zaprimljenih pojedinanih prijava bolnike infekcije ili putem redovnog nadzora, Epidemioloka sluba Zavoda moe ustanoviti pojavu epidemije o emu odmah obavijetava Upravu za inspekcijske poslove/Sanitarnu inspekciju i Ministarstvo zdravstva Kantona Sarajevo na Obrazcu Obavijest o epidemiji. U sluaju epidemije bolnike infekcije Ministar zdravstva ime-

94

nuje predsjednika i lanove Strunog tijela za bolnike infekcije Ministarstva, koje u periodu epidemije svakodnevno prima izvjetaj predsjednika Bolnike komisije ustanove, Sanitarne inspekcije i Zavoda i koordinira daljnje aktivnosti na sprjeavanju irenja bolnikih infekcija. Na osnovu zaprimljenih izvjetaja ustanove i Epidemioloke slube Zavoda donosi se odluka o prestanku epidemije na utvrenom obrascu. 28. Zakljuak Centar za kontrolu bolesti (CDC) ve 30 godina razrauje i primjenjuje smjernice i preventivne mjere za kontrolu i smanjivanje bolnikih infekcija. Zbog znaaja sprjeavanja bolnikih infekcija od 1986.godine se u svijetu obiljeava i Meunarodna sedmica prevencije infekcija sa namjerom da se i na taj nain zdravstveni radnici i cjelokupna javnost upozore na vanost bolnikih i svih ostalih infekcija. Bolnike infekcije predstavljaju znaajni uzrok morbiditeta i mortaliteta hospitaliziranih bolesnika, te je njihovo sprjeavanje i suzbijanje jedan od vanih poslova zdravstvenog osoblja. Zajedniki cilj svih zdravstvenih profesionalaca treba da bude provoenje mjera za sprjeavanje i suzbijanje bolnikih infekcija. U svakodnevnim aktivnostima cjelokupnog zdravstvenog sistema treba da budu zastupljene podjednako sve mjere od higijene ruku, sterilizacije medicinskih instrumenata, provoenja hirurkih aseptikih postupaka, primjene dezinfekcionih sredstava, redovnog odravanja higijene prostora, ventilacionih filtera, higijenskog naina pripreme i obrade hrane, edukacije uposlenika i pacijenata. Sve se vea panja pridaje odabiru i dozi antibiotika jer zbog neracionalne upotrebe antibiotika dolazi do stvaranja rezistencije mikroorganizama, pa je za lijeenje stanovnitva potrebno ukljuivati jae i skuplje antibiotike, koristiti rezervne tako da rezistencija koja se stvara i na te jae i nove antibiotike predstavlja veliki problem. Dobro organizovani zdravstveni sistem i ustanova su svjesni da se svaki novac potroen na kontrolu infekcija viestruko isplati, jer sprjeavanje i suzbijanje bolnikih infekcija je sastavni dio
95

brige o zdravlju koji, ako se neadekvatno provodi rui ugled cjelokupnom zdravstvenom sistemu. Ovaj Vodi je samo temelj na kojem e se graditi nova saznanja i iskustva, jer bolnike infekcije i njihova nepredvidivost uvijek daju potrebu da se neto modificira i dopunjuje kako bi se adekvatno sprjeavale i suzbijale.

96

Prilog 1. Popis sistema, grupa i mjesta bolnike infekcije (modificirane CDCkategorije bolnikih infekcija) INFEKCIJA MOKRANOG SISTEMA Simptomatska infekcija mokranog sistema Asimptomatska bakteriurija Ostale infekcije mokranog sistema (mjehur, ureter, uretra, bubreg) PRIMARNA INFEKCIJA KRVOTOKA Laboratorijski potvrena bakterijemija Klinika sepsa PNEUMONIJA INFEKCIJA DONJEG RESPIRATORNOG TRAKTA Bronhitis, traheobronhitis, traheitis, bronhiolitis, bez. zn. pneumonije Ostale infekcije donjeg respiratornog trakta (absces plua, empijem) INFEKCIJA KOSTI I ZGLOBOVA Osteomijelitis, osteitis Infekcija zgloba ili burze Infekcija prostora vertebralnog diska INFEKCIJA CENTRALNOG NERVNOG SISTEMA Intrakranijalna infekcija (absces mozga, subdur. i epidur. inf., encefalitis) Meningitis ili ventrikulitis Spinalni absces bez meningitisa INFEKCIJA SRCA I KRVNOG SISTEMA Arterijska ili venska infekcija Endokarditis Miokarditis ili perikarditis Mediastinitis

97

INFEKCIJA PROBAVNOG SISTEMA Gastroenteritis, Enterocolitis Probavni sistem (jednjak, eludac, tanko i debelo crijevo, rektum) Nekrotizirajui enterokolitis dojeneta Hepatitis Intraabdominalna infekcija (u, jetra, guteraa, slezena, nespecifir. drugdje) INFEKCIJA OKA, UHA, NOSA, GRLA, USTA Konjuktivitis, infekcija oka (osim konjuktivitisa) Infekcija uha otitis externa, interna, media, mastoiditis Infekcija usne upljine (usne, jezik, desni, lijezda slinovnica) Sinusitis Infekcija gornjeg resp. trakta faringitis, laringitis, epiglotitis INFEKCIJA REPRODUKTIVNOG SISTEMA Endometritis Infekcija epiziotomije Infekcija vaginalnog bataljka Ostale infe. muk. i ensk. reprod. tr. (prostata, testis, vagina, ovarij, uterus, zdjelino tkivo) INFEKCIJA KOE I MEKIH ESTI Infekcije koe; Infekcija mekih tkiva; Infekcija dekubitusa Infekcija opekline Absces dojke ili mastitis Omfalitis novoroeneta Pustuloza dojeneta Infekcija cirkumzicije norovoeneta

98

INFEKCIJE HIRURKOG ZAHVATA Povrna infekcija incizije (koa, potkono tkivo) Duboka infekcija incizije (fascija, mii) Hirurka infekcija organa/prostora* Specifino mjesto *s Arterijska i venska infekcija Endometritis Endokarditis Gastrointestinalni trakt Gornji respiratorni trakt, faringitis Indraabdominalno, ne specificirano drugdje Intrakranijalna infekcija, absces mozga, dure Mastitis, absces dojke Medijastiniti Miokarditis, perikarditis Meningitis, ventrikulitis Oko (osim konjuktivitisa) Osteomijelitis Ostale infekcije donjeg resp. trakta Ostale infekcije urinarnog trakta Ostale inf. enskog i mukog reproduk. trakta Prostor vertebralnog diska Sinusitis Spinalni absces bez meningitisa Uho, mastoid Usna upljina (usta, jezik, desni) Vaginalni bataljak Zglob i burza

99

Prilog 2. PRIJAVA BOLNI KE INFEKCIJE broj: ____ Datum:___/____/______ godine Ustanova: ___________________________________________________________________ Klinika: ___________________________________________________________________ Odjeljenje:____________________________________________________________________ Ime i prezime:__________________________________________________________________ Jedinstveni mati ni broj:__________________________________________________________________ Spol M datum ro enja: _____ /_____ /_____ godine Datum prijema u bolnicu: _____ /_____ / ___________ godine Razlog hospitalizacije (klini ka dijagnoza): _________________________________________________ _____________________________________________________________________________________ Prvi prijem po dijagnozi: DA NE Ponovna hospitalizacija po istoj dijagnozi: DA NE Premjetaj unutar bolnice: DA NE Premjeaj iz druge ustanove: DA NE Da li je pri prijemu uzet uzorak za mikrobioloku pretragu DA NE Vrsta:_______________________________________________________________________ Nalaz:_______________________________________________________________________ Dijagnoza bolni ke infekcije:______________________________________________________________ ______________________________________________________________________________________ ______________________________________________________________________________________ Rizi ni faktori za nastanak bolni ke infekcije:_________________________________________________ ______________________________________________________________________________________ Datum nastanka bolni ke infekcije:______ / ______ / __________ godine Vrsta uzoraka:_________________________________________________________________________ _____________________________________________________________________________________ Uzro nik:_____________________________________________________________________________ _____________________________________________________________________________________ Ishod a)premjetaj b) izlije enje c) hroni na infekcija d) smrt (datum smrti) ____ / _____ / _______ godine Napomena:_________________________________________________________________________ ___________________________________________________________________________________ ___________________________________________________________________________________ ___________________________________________________________________________________ Odjeljenjski ljekar ___________________________ ef odjeljenja/Klinike ___________________________________

100

Zdravstvena ustanova____________________________________________________ Klinika________________________________________________________________ Odjel/Ambulanta_______________________________________________________ PRIJAVA EPIDEMIJE BOLNI KE INFEKCIJE Broj______________ datum___/____/______.godine

Prilog 3.

Epidemija bolni ke infekcije: Dijagnoza____________________________________________________________________ ifra Uzro nik:_________________________________ MKB:____________________ Datum otkrivanja epidemije:____/____/________. godine sat: _______________ Broj Broj oboljelih:__________________ eksponiranih:______________ Broj Broj sumnjivih:_________________ umrlih:___________________ Izvor zaraze utvr en_________________________ Put prenoenja: utvr en:_____________________ Uzro nik: Izvor zaraze: 1. hrana 2. voda za pi e 3. kontakt pretpostavljen:_________________ pretpostavljen:_________________

dokazan_________________________________________________ nije dokazan______________________________________________ DA NE DA NE DA NE DA NE DA NE DA NE DA NE DA NE DA NE DA NE DA NE DA NE __/___/_____.godine

4. 5. 6. 7. 8. 9.

zrak dezinfekcija materijala sterilizacija materijala infektivni tpad higijena prostora operativni/dijagnosti ki zahvat izvren dana: vrsta zahvata:_______________________ 10. antimikrobna profilaksa izvrena DA NE Vrsta antibiotika: ___________________________ 11. higijensko tehni ka ispravnost objekta: DA NE 12. vektorski zadnja deratizacija obavljena dana:___/___/____.godine

pacijent/pacijent pacijent/osoblje pacijent/posjetilac

101

13. posteljina (rublje) 14. Uzrok nije utvr en

DA DA

NE NE

Klini ka slika oboljelih:________________________________________________________ ___________________________________________________________________________ Poduzete mjere:_______________________________________________________________ ____________________________________________________________________________ DA NE Oboljeli zadrani na lije enju Oboljeli premjeteni u izolaciju DA NE Oboljeli otputeni na ku no lije enje DA NE Drugi poznati podaci za pojavu i irenje epidemije bolni ke infekcije:____________________ ____________________________________________________________________________ ____________________________________________________________________________ Kontakt osoba zdravstvene ustanove za daljnje postupanje:_____________________________ Direktor ustanove ______________

102

ZAVOD ZA JAVNO ZDRAVSTVO KANTONA SARAJEVO EPIDEMIOLOKA SLUBA Broj: Sarajevo, ___/___/______.godine

Prilog 4.

OBAVIJEST O EPIDEMIJI BOLNI KE INFEKCIJE Broj: ____________ datum____/_____/________.godine Zdravstvena ustanova koja prijavljuje epidemiju:_____________________________________ Odjel/Ambulanta:_____________________________________________________________ Datum prijave epidemije:____/____/______.godine Sat:______________ Broj oboljelih:_____________ Broj eksponiranih:_______________ Broj umrlih:________ Klini ka slika oboljelih:________________________________________________________ ___________________________________________________________________________ ___________________________________________________________________________ Izvor epidemije: potvr en DA NE nije potvr en DA NE Pretpostavljeni izvor epidemije: _________________________________________________ Uzeti uzorci:__________________________________________________________________ ____________________________________________________ dana ___/____/_____.godine Poduzete mjere:_______________________________________________________________ ____________________________________________________________________________ Prijedlog daljnih mjera: _________________________________________________________ _____________________________________________________________________________ Ovlatena osoba _____________________

103

Prilog 5. ZAVOD ZA JAVNO ZDRAVSTVO KANTONA SARAJEVO EPIDEMIOLOKA SLUBA Broj: Sarajevo, ___/___/______.godine

OBAVIJEST O ODJAVI EPIDEMIJE BOLNI KE INFEKCIJE Broj: ____________ datum____/_____/________.godine Zdravstvena ustanova koja je prijavila epidemiju:____________________________________ Odjel/Ambulanta:_____________________________________________________________ Datum prijave epidemije:____/____/______.godine Sat:______________ Broj oboljelih:_________ Broj eksponiranih:___________ Broj umrlih:_______ Uzro nik:_______________________________________________ Izvor epidemije potvr en DA NE _____________________________________________________ _ nije potvr en DA NE Pretpostavljeni izvor epidemije: _____________________________________________________ Poduzete mjere: vakcinacija DDD edukacija higijenske mjere zbrinjavanje medicinskog otpada tehni ka ispravnost objekta i opreme Drugo:_______________________________________________________________________ _____________________________________________________________________________ Mjere za trajno otklanjanje nedostataka:_____________________________________________ _____________________________________________________________________________ Ovlatena osoba _____________________

104

29. Literatura: 1.(Wallace WC, Cinat M, Gornick WB, Lekawa ME, Wilson SE: Nosocomial Infections in the Surgical Intensive Care Unit: A Difference Between Trauma and Surgical Patients. Am Surg 1999;65:987-990.) 2. Gorecki P, Schein M, Rucinski JC, Wise L.Antibiotic Administration in Patients Undergoing Common Surgical Procedures in a Community Teaching Hospital: the Choas Continues. World J Surg 1999; 23: 429-33. 3. Silver A, Eichorn A, Kral J, Pickett G, Barie P, Dearie MB, and Members of the Antibiotic Prophylaxis Study Group. Timeliness and Use of Antibiotic Prophylaxix in Selected Inpatient Surgical Procedures. Am J Surg 1996; 171: 548-52. 4. Kirkland KB, Briggs JP, Trivette SL, Wilkinson WE, Sexton DJ. The Impact of Surgical-Site Infections in the 1990s:Attributable Mortality, Excess Lenght of Hospitalization, and Extra Costs. Infect Copntrol Hosp Epidemiol 1999; 20:725-30. 5. Cruse PJ, Foord R. The epidemiology of wound infection. A 10-year prospective srudy of 62.939 wounds. Surg Clin North Am 1980; 60: 27-40. 6.Woods RK, Dellinger EP, Current Guidelines for Antibiotic Prophylaxis of Surgical Wounds. Am Fam Phys 1998; 57: 2731-40. 7. American Society of Health system Pharmacists. ASHP Therapeutic Guidelines on Antimicrobial Prophylaxis in Surgery. Am J Health Syst Pharm 1999; 56: 1839-88. 8. Trampuz A, Zimmerli W. Antimicrobial Agents in Orthopedic Surgery: Prophylaxiy and Treatment. Therapy in Practice. Drugs 2006; 66:1089-105.
105

9.D Alessandro C, Leprince P, Golmard J et al. Strict glycemic control reduces Euro SCORE expected mortality in diabetic patients undergoing myocardial revascularisation. J Thorac Cardiovasc Surg 2007; 134: 29-37. 10. Horan TC, Gaynes RP, Martone WY, Jarvis WR, Emori TG. CDC definitions of nosocomial surgical site infections, 1992: a modification of CDC definitions of surgical wound infections. Infect Control Hosp Epidemiol 1992; 13;606-8. 11. Culver DH, Horan TC, Gaynes RP et al. Surgical wound infection rates by wound class, operative procedures and patient risk index. National Nosocomial Infections Surveillance System. Am J Med 1991; 91:152-712. 12. Bratzler DW, Houck PM. Antimicrobial prophylaxis for surgery: an advisory statement from the National Surgical Infection Prevention Project. Clin Infect Dis 2004; 38(12):1706-15. 13. SNLG17. Perioperative prophylaxis: surgical. Melbourne: Therapeutic Guidelines Limited, 2006. 14. Pea F, Viale P, Furlanut M. Antimicrobial agents in elective surgery: prophylaxis or early therapy ? J Chemother 2003; 15:3-11. 15. Loeb M, Main C, Walker-Dilks C, Eady A. Antimicrobial drugs for treating methicillin-resistant Staphylococcus aureus colonisation. Chechester: John Wiley and Sons Ltd; 2003. 16. Maraha B, Van Halteren J, Verziji JM, Wintermans RG, Buiting AG. Decolonisation of methicillin-resistant Staphylococcus aureus using oral vancomicin and topical mupirocin. Clin Microbiol Infect 2002; 8:671-5.

106

17. Mangram AJ, Horan TC, Pearson ML, Silver LC, Jarvis WR. The hospital Infection, 1999. Infect Control Hosp Epidemiol 1999; 20: 247-78. 18. Kaleni S, Payerl Pal M, Palcevski VV et al. Smjernice za prevenciju, kontrolu i lijeenje infekcija koje uzrokuje meticilinrezistentni Staphylococcus aureus(MRSA). Lije Vjesn 2008; 130:1-32. 19. Martin C.Antimicrobial prophylaxis in surgery: general concepts and clinical guidelines. French Study Group on Antimicrobial Prophylaxis in Surgery, French Society of Anesthesia and Intensive Care. Infect Control Hosp Epidemiol 1994; 15: 463-71. 20. Scher KS. Studies on the duration of antibiotic administration for surgical prophylaxis Am Surg 1997;63:59-62 ) 21. Forse RA, karam B, MacLean LD, Christou NV. Antibiotic prophylaxis for surgery in morbidly obese patient. Surgery 1989;106:750-6. 22. Sue D, Salazar TA, Turley K, Guglielmo BJ. Effect of surgical blood loss and volume replacement on antibiotic pharmacokinetics. Ann Thorac Surg 1989;47:857-9. 23. Privitera G, Scarpellini P, Ortisi G, Nicastro G, Nicolin R, de Lala F. Prospective study of Clostridium difficile intestinal colonization and disease following single dose antibiotic prophylaxis in surgery. Antimicrob Agents Chemother 1991;35:208-10. 24. Austin DJ, Kakehashi M, Anderson RM. The transmission dynamica of antibiotic resistant bacteria: the relationship between resistance in commensal organisms and antibiotic consumption. Proc R Soc Lond B Biol Sci 1997; 264: 1629-38.

107

25. Idsoe O, Guthe T, Wilcox RR, Weck AL de. Nature and extent of penicilin side-reactions with particular reference to fatalities from anaphylactic shock. Bull World Health Organ 1968; 38:159-88. 26. Johnson JT, Myers EN, Thearle PB, Sigler BA, Schramm VL. J Antimicrobial prophylaxis for contaminated head and neck surgery. Laryngoscope 1984; 94: 46-51. 27. Hollenbeak CS, Lave JR, Zeddies T, Pei Y, Roland CE, Sun EF. Factors associated with risk of surgical wound infections. Am J Med Qual 2006;21: 29S-34S. 28. Prophylactic antibiotics. U:Greenberg MS, ur. Handbook of Neurosurgery. 6 izd. Thieme Medical Publisher: New York; 2006. 29. Habib G, Hoen B, Tornos P et al. Guidelines on the prevention, diagnosis and treatment of infrctive endocarditis(new version 2009):the Task Force on the Prevention, Diagnosis, and Treatment of Infective Endocarditis of the European Society of Cardiology;European Society of Clinical Microbiology and Infectious Diseases; International Society of Clinical Microbiology and Infection and Cancer. Eur Heart J 2009;30:2369-413. 30.Wilson W. Taubert KA, Gewitz M et al. Prevention of infective endocarditis:guidelines from the American Heart Association:a guideline from the American Heart Association Rheumatic Fever, Endocarditis, and Kawasaki Disease Committee, Council on Cardiovascular Disease in the Young, and the Council on Clinical Cardiology, Council on Cardiovascular Surgery and anesthesia, and the Quality of Care and Outcomes Research Interdisciplinary Working Group, Circulation 2007;116:1736-54. 31Wilson W, Taubert KA. Grewitz M et al. Prevention of infective endocarditis: guidelines from the American Heart Association. JADA 2007;138:739-60.

108

32. Bach DS. Perspectives on the American College of Cardiology/American Heart Association guidelines for the prevention of infective endocarditis. J Am Coll Cardiol.2009;53:1852-4. 33.Dhoble A, Vedre A, Abdelmoneim SS et al. Prophylaxis to prevent infective endocarditis:to use or not to use_ Clin Cardiol 2009;32:429-33. 34.Classen DC, Evans RS, Pestotnik SL, Horn SD, Menlove RL, Burke JP. The timing of prophylactic administration of antibiotics and risk of surgical-wound infection. N Engl J Med. 1992; 326:281-6. 35. The Society of Thoracis Surgeons: Antibiotic Prophylaxis in Cardiac Surgery, Part II: Antibiotic Choice. Ann Thorac Surg 2007; 83:1569-76. 36. Hall MC. Surgical Care Improvement Project(SCIP) Module 1:Infection Prevention.Medscape CME/CE 2006. 37. Marroni M, Cao P, Fiorio M et al. Prospective, randomized, double-blind trial comparing teicoplanin and cefazolin as antibiotic prophylaxis in prosthetic vascular surgery. Eur J Clin Microbiol Infect Dis. 1999;18(3):175-8. 38. Stewart A, Eyers PS, Earnshaw JJ. Prevention of infection in arterial reconstruction. Cochrane Database Syst Rev. 2006 Jul 19;3 39.Paget DS, Bukhari RH, Zayyat EJ, Lohr JM, Roberts WH, Welling RE.Infectibility of endovascular stents following antibiotic prophylaxis or after arterial wall incorporation. Am J Surg. 1999;178(3):219-24.

109

40.Schaeffer AJ, Montorsi F, Scattoni V et al. Comparison of a 3- day with 1-day regimen of an extended-release formulation of ciprofloxacin as antimicrobial prophylaxis for patients undergoing transrectal needle biopsy of the prostate. Brit J Urol Int 2007;100:51-7. 41. ACOG Committee on Practice Bulletins. ACOG Practice Bulletin No.74. Antibiotic Prophylaxis for gynecologic procedures. Obstet Gynecol.2006;108 (1):225-34. 42. Guidelines for Perioperative Antibiotic Prophylaxis.U: Abrutyn E, Goldmann DA, Scheckler WE. Infection Control Reference Service.2.izd.WB Saunders;2001;23:343-5. 43. Gillespie WJ, Walenkamp G. Antibiotic prophylaxis for surgery for proximal femoral and other closed long fractures. Cochrane Database of Systematic Reviews 2001, Issue 1. Art. No.:CD000244. 44. Van Kasteren ME, Mannien J, Ott A, Kullberg BJ, de Boer AS, Gyssens IC. Antibiotic Prophylaxis and the Risk of Surgical Site Infections Following Total Hip Arthoplasty:Timely Administration Is the Most Important Factor. Clin Infect D 45. Karakaevi B., Mikrobiologija i parazitologija, Medicinska knjiga Beograd-Zagreb, 1987. 46. Drndarevi D., Nadzor nad bolnikim infekcijama, Beograd 1991. 47. Belagi E., Bai F., Mikrobiologija-Morfoloki aspekt sa dijagnostikom, Medicinski fakultet Sarajevo, 1998. 48. Soldo I., Virusne bolesti-Sprjeavanje i lijeenje, Jugoslovenska medicinska naklada Zagreb

110

49. Severin I., Dezinficijensi, Pliva Zagreb 2006. 50. atovi S., Kendi A., Higijena, Biha 2004. 51. Teftedarija M., orevi d., Opta i specijalna infektologija, Sarajevo 1988. 52.Macmahon B., Pugh F.T., Ipsen J., Epidemioloke metode, Nauna kjiga Beograd 1971. 53. Gaon J., Borjanovi S., Vukovi B., Turi A., Puvai Z., Specijalna epidemiologija akutnih zaraznih bolesti, Svjetlost Sarajevo, 1989. 54. Radovanovi Z., Epidemioloki renik, Nauna knjiga Beograd, 1991. 55. Puvai Z. i saradnici, Epidemiologija zaraznih bolesti, Sarajevo 2007. 56. Damani N.N., Prirunik o postupcima kontrole infekcija, Zagreb 2004. 57. Zakon o zatiti stanovnitva od zaraznih bolesti (Slubene novine FBiH, broj 29/05)

111

DIJAGNOSTIKO TERAPIJSKI VODI VODI ZA SPRJEAVANJE I SUZBIJANJE BOLNIKIH INFEKCIJA Autori: Doc.dr.sci Nada Koluder imi, Dr Alma Bungur, Prim.mr.ph. Edina Stevi, spec Recenzenti: Dr med. sci. Snjeana Balta, primarijus Dr. Bakir Naka Lektor: Biljana Jandri Izdava: Ministarstvo zdravstva Kantona Sarajevo Institut za naunoistraivaki rad i razvoj Klinikog centra Univerziteta u Sarajevu Za izdavaa: Prim. dr Mustafa Cuplov tampa:

Za {tampariju: Graf. ing. Muhamed Hrlovi} Tira`: 1 000 primjeraka

CIP - Katalogizacija u publikaciji Naci

www.ks.gov.ba

print by:

9 789958 695025

SPRJEAVANJE I SUZBIJANJE BOLNIKIH INFEKCIJA