Anda di halaman 1dari 6

FORMULIR B SURAT KETERANGAN KEADAAN KELUARGA TIDAK MAMPU Yang bertanda tangan di bawah ini, Kepala SDN Gajahmungkur

03 Kota Semarang menerangkan bahwa : Nama Siswa Kelas Tempat, tanggal lahir Alamat tinggal siswa Nama Orangtua / wali siswa a. Ayah kandung siswa b. Ibu kandung siswa Alamat orang tua / wali siswa Pekerjaan orang tua / wali siswa a. Ayah kandung siswa b. Ibu kandung siswa Penghasilan orang tua / wali siswa Jumlah tanggungan (anak) : Swasta : : Rp 400.000,: 3 (tiga) : Sudjatmiko : Supriyati : Kalilangse RT. 09 / RW. III : Cinthya Dewi Aprilia : I (satu) : Semarang, 09 April 2003 : Kalilangse RT. 09 / RW. III

Keadaan keluarga yang bersangkutan benar benar kurang mampu. Demikian surat keterangan ini kami buat agar dapat dipergunakan untuk melengkapi salah satu persyaratan mendapatkan beasiswa miskin Sekolah Dasar.

Semarang,

Februari 2010

Kepala Sekolah

Suharti, A. Ma. Pd NIP. 19550317 197701 2 004

FORMULIR C SURAT KETERANGAN BERKELAKUAN BAIK Kepala Sekolah Dasar Nama Siswa Nomor Induk Sekolah Alamat tinggal siswa Nomor telepon yang bisa dihubungi Nama orang tua / wali siswa a. Ayah kandung siswa b. Ibu kandung siswa : Sudjatmiko : Supriyati : Gajahmungkur 03 menerangkan bahwa : : Cinthya Dewi Aprilia : 1533 : Kalilangse RT. 09 / RW. III : (024) 8440178

Siswa yang bersangkutan benar berkelakuan baik di lingkungan sekolah maupun di luar sekolah. Demikian surat keterangan ini kami buat agar dapat dipergunakan untuk melengkapi salah satu persyaratan mendapatkan beasiswa miskin Sekolah Dasar.

Semarang,

Februari 2010

Kepala Sekolah,

Suharti, A. Ma. Pd NIP. 19550317 197701 2 004

FORMULIR B

SURAT KETERANGAN KEADAAN KELUARGA TIDAK MAMPU Yang bertanda tangan di bawah ini, Kepala SDN Gajahmungkur 03 Kota Semarang menerangkan bahwa : Nama Siswa Kelas Tempat, tanggal lahir Alamat tinggal siswa Nama Orangtua / wali siswa a. Ayah kandung siswa b. Ibu kandung siswa Alamat orang tua / wali siswa Pekerjaan orang tua / wali siswa a. Ayah kandung siswa b. Ibu kandung siswa Penghasilan orang tua / wali siswa Jumlah tanggungan (anak) : Swasta : : Rp 400.000,: 2 (dua) : Heru Saptanto : Novita Opie : Kalilangse RT. 01 / RW. II : Alberta Adi Saputra : I (satu) : Semarang, 22 Mei 2002 : Kalilangse RT. 01 / RW. II

Keadaan keluarga yang bersangkutan benar benar kurang mampu. Demikian surat keterangan ini kami buat agar dapat dipergunakan untuk melengkapi salah satu persyaratan mendapatkan beasiswa miskin Sekolah Dasar.

Semarang,

Februari 2010

Kepala Sekolah

Suharti, A. Ma. Pd NIP. 19550317 197701 2 004

FORMULIR C

SURAT KETERANGAN BERKELAKUAN BAIK Kepala Sekolah Dasar Nama Siswa Nomor Induk Sekolah Alamat tinggal siswa Nomor telepon yang bisa dihubungi Nama orang tua / wali siswa a. Ayah kandung siswa b. Ibu kandung siswa : Heru Saptanto : Novita Opie : Gajahmungkur 03 menerangkan bahwa : : Alberta Adi Saputra : 1525 : Kalilangse RT. 01 / RW. II : (024) 8440178

Siswa yang bersangkutan benar berkelakuan baik di lingkungan sekolah maupun di luar sekolah. Demikian surat keterangan ini kami buat agar dapat dipergunakan untuk melengkapi salah satu persyaratan mendapatkan beasiswa miskin Sekolah Dasar.

Semarang,

Februari 2010

Kepala Sekolah,

Suharti, A. Ma. Pd NIP. 19550317 197701 2 004

FORMULIR B

SURAT KETERANGAN KEADAAN KELUARGA TIDAK MAMPU Yang bertanda tangan di bawah ini, Kepala SDN Gajahmungkur 03 Kota Semarang menerangkan bahwa : Nama Siswa Kelas Tempat, tanggal lahir Alamat tinggal siswa Nama Orangtua / wali siswa a. Ayah kandung siswa b. Ibu kandung siswa Alamat orang tua / wali siswa Pekerjaan orang tua / wali siswa a. Ayah kandung siswa b. Ibu kandung siswa Penghasilan orang tua / wali siswa Jumlah tanggungan (anak) : Buruh : : Rp 350.000,: 2 (dua) : Mujiono : Jumaroh Lestari : Kalilangse RT. 10 / RW. III : Ferdiana Subahtio : I (satu) : Semarang, 18 Februari 2003 : Kalilangse RT. 10 / RW. III

Keadaan keluarga yang bersangkutan benar benar kurang mampu. Demikian surat keterangan ini kami buat agar dapat dipergunakan untuk melengkapi salah satu persyaratan mendapatkan beasiswa miskin Sekolah Dasar.

Semarang,

Februari 2010

Kepala Sekolah

Suharti, A. Ma. Pd NIP. 19550317 197701 2 004

FORMULIR C

SURAT KETERANGAN BERKELAKUAN BAIK Kepala Sekolah Dasar Nama Siswa Nomor Induk Sekolah Alamat tinggal siswa Nomor telepon yang bisa dihubungi Nama orang tua / wali siswa a. Ayah kandung siswa b. Ibu kandung siswa : Mujiono : Jumaroh Lestari : Gajahmungkur 03 menerangkan bahwa : : Ferdiana Subahtio : 1541 : Kalilangse RT. 10 / RW. III : (024) 8440178

Siswa yang bersangkutan benar berkelakuan baik di lingkungan sekolah maupun di luar sekolah. Demikian surat keterangan ini kami buat agar dapat dipergunakan untuk melengkapi salah satu persyaratan mendapatkan beasiswa miskin Sekolah Dasar.

Semarang,

Februari 2010

Kepala Sekolah,

Suharti, A. Ma. Pd NIP. 19550317 197701 2 004