Anda di halaman 1dari 15

FRP/A

FORMULIR SERTIFIKASI KOMPETENSI DAN KUALIFIKASI


PERUSAHAAN
Nomor
:
Lampiran :
Perihal
: Permohonan Sertifikat Kompetensi
dan Kualifikasi Perusahaan

...............................................,20.........

Yth. Ketua Kadin Kabupaten/Kota/Asosiasi


............................................................

............................................................
............................................................
Dengan hormat,
Dengan ini kami mengajukan permohonan untuk mengikuti Kompetensi dan kualifikasi Perusahaan di
Kabupaten/Kota ......................................Provinsi ..................................................... untuk bidang
dan sub bidang pekerjaan sebagai berikut:
No

Bidang

Kode

Kualifikasi

Bersama ini kami lampirkan persyaratan-persyaratan dan keterangan yang diperlukan beserta
rekaman Kartu Tanda Penduduk (KTP) dan pasfoto (3 x 4) terakhir Direktur Utama/Penanggung
Jawab perusahaan/Ketua Umum/Manajer Koperasi.
Demikian permohonan kami dan atas perkenannya kami ucapkan terima kasih.
Pemohon,
PT/CV/Fa/PD/Koperasi...............................*)

Meterai
Rp 6000
dan Cap
Perusahaan

(...........................................................)

Nama Jelas, Jabatan


*) Coret yang tidak perlu
1

FRP/B

SURAT PERNYATAAN KEBENARAN DOKUMEN

Yang bertanda tangan dibawah ini :


Nama Pemohon

: ..................................................................................................

Alamat Perusahaan

: ..................................................................................................
..................................................................................................

Telepon kantor

: ..................................................................................................

Jabatan dalam Perusahaan

: ..................................................................................................

menyatakan dengan sesungguhnya bahwa:


1. segala dokumen yang kami berikan adalah benar.
2. apabila dikemudian hari, ditemui bahwa dokumen-dokumen yang telah kami berikan tidak
benar, maka kami bersedia dikenakan sanksi dan dimasukkan pada Daftar Sanksi Perusahaan
dan atau dikeluarkan dari Daftar Kompetensi dan Kualifikasi Perusahaan.
Demikian pernyataan ini dibuat dengan penuh tanggung jawab.

........................................., 20.......
PT/CV/Fa/PD/Koperasi ..................................... *)

Materai
Rp. 6000 ,dan cap
perusahaan

...................................................

Nama Jelas, Jabatan

Dalam proses Sertifikasi dituntut kebenaran data, karena itu dihimbau jangan
sekali-kali memasukkan data yang tidak benar.

FRP/C

SURAT PERNYATAAN
BUKAN PEGAWAI NEGERI SIPIL

Yang bertanda tangan dibawah ini :


Nama

:.............................................................................................................

Tempat dan tgl lahir

:............................................................................................................

Alamat

:............................................................................................................
............................................................................................................

Telepon

:.............................................................................................................

Jabatan di. Perusahaan/ :.............................................................................................................


Koperasi
Adalah benar-benar bukan Pegawai Negeri Sipil dan saya bekerja penuh waktu pada perusahaan:
Nama

:.............................................................................................................

Alamat

:.............................................................................................................
..............................................................................................................

Telepon

:.............................................................................................................

Surat pernyataan ini dibuat dengan sebenar-benarnya dan saya sanggup dituntut di
muka pengadilan apabila semua keterangan tersebut di atas tidak benar.
Demikian pernyataan ini dibuat untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.

.. 20..
Yang menyatakan
Materai
Rp 6000
dan cap
perusahaan

(..............................................................)

Nama jelas dan jabatan

FRA/A

I.

DATA ADMINISTRASI

A. Umum

1
2

Nama perusahaan

:
:
Alamat perusahaan :
:

Telepon
Faksimili
e-mail

.......................................................................................................
.......................................................................................................
.......................................................................................................
.......................................................................................................

: .......................................................................................................
: .......................................................................................................
: ..........................@...........................

Status perusahaan :

Pusat

Cabang

Menjadi anggota Asosiasi


 Nama asosiasi
: .......................................................................................................
 Nomor anggota
: .......................................................................................................
 Berlaku s/d
: .......................................................................................................

Menjadi Anggota pada Kadin Kabupaten/Kota: ...................................................................


 Nomor KTAB
: .......................................................................................................

FRA/B

B. DATA LEGALITAS *)
6

Akta pendirian (Untuk Koperasi pengakuan Badan Hukum Koperasi)


a. Notaris
: .......................................................................................................
b. Nomor akte
: .......................................................................................................
c. Tanggal pendirian : ..................................................................................................

Akta perubahan terakhir


a. Notaris
: .......................................................................................................
b. Nomor
: .......................................................................................................
c. Tanggal
: .......................................................................................................

Pendaftaran akta di Pengadilan Negeri ..............................................................................


 Nomor/tanggal
: .......................................................................................................

Pensahan akta oleh Menteri Kehakiman


 Nomor/tanggal
: .......................................................................................................

10

Pengumumannya dalam Lembaran Berita Negara/Tambahan Berita Negara


 Nomor/tanggal
: .......................................................................................................

11

Perusahaan PMDN/PMA (coret yang tidak perlu)


 Nomor izin
: .......................................................................................................
 Tanggal izin
: .......................................................................................................

12

Izin khusus perdagangan


 Nomor izin
: .......................................................................................................
 Tanggal
: .......................................................................................................

13

Izin khusus Sektoral


 Nomor izin
: .......................................................................................................
 Tanggal
: .......................................................................................................

14

NPWP perusahaan : ........................................................................................................

15

NPWP Direktur Utama/ : ....................................................................................................


Penanggung Jawab

Catatan:*) Lampirkan rekaman (fotokopi dokumen, jika dalam persyaratan KTAB belum
dilampirkan).) Bila formulir tidak cukup, gunakan lembaran isian sendiri sesuai contoh ini

II. DATA KEUANGAN


FRK/A

A. KEMAMPUAN PERMODALAN *)
1

Modal Statuta
a. Modal Dasar
: .......................................................................................................
b. Modal Ditempatkan: ....................................................................................................

Modal Non-Ekuitas : .......................................................................................................

Neraca

Surat Dukungan Bank : ....................................................................................................

Referensi Proyek
a. Nilai Proyek Tertinggi
: ........................................................................................
5 Tahun Terakhir
b. Omzet Tahunan Tertinggi : .........................................................................................
5 Tahun Terakhir

: .......................................................................................................

Catatan: *) Lampirkan rekaman (fotokopi dokumen)

Bila formulir tidak cukup, gunakan lembaran isian sendiri sesuai contoh ini

B. MODAL TETAP

No
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.

FRK/B

BARANG MODAL

JUMLAH

LUAS/UNIT

JUMLAH NILAI
(RIBU RUPIAH)

m2
m2
m2
m2
m2
buah
buah
m2

Bangunan kantor
Bangunan gudang
Bangunan bengkel
Bangunan rumah
Tanah
Kendaraan bermotor
Peralatan mesin kantor
Bangunan lainnya

J U M L A H

FRK/C

C. Modal Usaha
1.
2.
3.
4.
5.
5.

Kas
Rekening koran bank
Tagihan / angsuran
Kredit / pinjaman
Garansi / jaminan bank

Rp
Rp
Rp
Rp
Rp

 Lampirkan SPT PPH Badan 2 tahun terakhir untuk barang tak bergerak seperti bangunan
kantor
 Lampirkan SPT - PBB tahun terakhir

FRK/D

4. NERACA PERUSAHAAN TERAKHIR


Per Tanggal
Bulan
20
AKTIVA (dalam ribuan rupiah)
I. Aktiva lancar
Kas
Bank
Piutang )
Persediaan barang
Pekerjaan dalam proses
Jumlah (a)

:
:
:
:
:
:

II. Aktiva tetap


Peralatan dan mesin
Inventaris
Gedung-gedung
Jumlah (b)

:
:
:
:

III. Aktiva lainnya

Rp
Rp
Rp
Rp
Rp
Rp

......
......
......
......
......
......

IV.

Rp
......................

(c)

Rp
Rp
Rp
Rp

Utang jangka pendek


Utang dagang
: Rp .........
Utang pajak
: Rp .................
Utang lainnya
: Rp .................
Jumlah (d)

Rp ...................

V. Utang jangka panjang (e) ....................................

Rp ...................

VI. Kekayaan bersih (a+b+c) (d+e) ........................ Rp ...................

......
......
......
......
Rp
......................
Rp
......................

Jumlah (a+b+c)
)

Rp
......................

Jumlah

Rp
......................

, tanggal ..
PT/CV/Fa/PDKoperasi

Piutang jangka pendek


: Rp ...........................
(s.d. enam bulan)
Piutang jangka panjang
: Rp ...........................
(lebih dari enam bulan)
Jumlah : Rp ...........................

Materai
Rp 6000
dan cap
perusahaan

(............................................)

Nama jelas dan jabatan


7

FRPS/A

III. DATA PERSONALIA


A. TENAGA INTI/AHLI PERUSAHAAN & TENAGA AHLI LAINNYA

NO.

NAMA

1
A )

2
Tenaga Inti Perusahaan )
Jumlahnya lihat persyaratan untuk
kualifikasi

B )

Tenaga Ahli Lainnya )


Yang bekerja tetap pada perusahaan

TGL/BLN/THN
LAHIR
3

PENDIDIKAN
)
/NO. IJASAH
4

JABATAN
DALAM
PERUSAHAAN
5

PENGALAMAN
KERJA
(TAHUN)
6

PROFESI/
KEAHLIAN

SERTIFIKAT
PELATIHAN

PT/CV/Fa/PD/Koperasi

CATATAN:
A ) Sebagai persyaratan perusahaan untuk memenuhi sertifikasi
B ) Jumlah tenaga teknik/Inti/Ahli tidak dibatasi dan bekerja tetap pada
perusahaan
) Lampiran rekaman ijasah terakhir, Sertifikat Pelatihan (bila punya)
) Lampiran surat pernyataan tenaga inti/ahli beserta daftar riwayat
hidup/Daftar riwayat pekerjaan

(..............................................................)

Nama jelas dan jabatan


8

FRPS/B

SURAT PERNYATAAN TENAGA INTI/AHLI PERUSAHAAN

Yang bertanda tangan dibawah ini :


Nama tenaga Inti /Ahli ) : ..................
Tempat dan tgl. Lahir

: ..............

Alamat tempat tinggal

: ..............

Pendidikan terakhir

: ..............

Keahlian

: ..............

Adalah benar-benar Tenaga Inti/Ahli


) dan saya bekerja penuh waktu pada
perusahaan :
Nama Perusahaan

.............

Alamat Perusahaan

.............
..................

Telepon

: ..............

Faksimili

: ..............

e-mail

: @..............

Dengan pengalaman kerja sebagaimana Daftar Riwayat Hidup terlampir.


Surat pernyataan ini dibuat dengan sebenar-benarnya dan saya sanggup dituntut di muka
pengadilan apabila semua keterangan tersebut tidak benar.
Demikian pernyataan ini dibuat untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.

. , 20
Yang menyatakan
Materai
Rp. 6000 ,dan cap
perusahaan

(....................................................)

Nama jelas dan jabatan


Catatan

) coret yang sesuai tenaga inti adalah tenaga yang didaftarkan untuk memenuhi
persyaratan sertifikasi dan registrasi

FRPS/C

DAFTAR RIWAYAT HIDUP

(Tenaga Inti/ Ahli Perusahaan)


Nama lengkap

: ................................................................................................

(Diisi tanpa gelar dan jangan disingkat)


A. Data umum
Alamat rumah

: ...............................................................................................
Kota ........................... Kode Pos .............. Propinsi ..................

Telepon/ Fax

: .......................................... E-mail: ................@.....................

Tanggal lahir

: ........................ Kota: ........................... Negara .......................

Jenis kelamin
: ......... (L/P); Satus nikah ........................... Agama ...................
Jabatan pada perusahaan : ............................................. Kewarganegaraan ...............
B. Keahlian dan Penguasaan Bahasa
- Keahlian utama
: .............................................. Pengalaman ............ tahun......
- Keahlian tambahan : 1. ....................................... Pengalaman ............ tahun......
2. ......................................... Pengalaman ............ tahun......
3. ......................................... Pengalaman ............ tahun......
4. ......................................... Pengalaman ............ tahun......
- Bahasa yg. dikuasai : 1. ............................................ Tingkat Penguasaan .........
: 2. ............................................ Tingkat Penguasaan .........
3. ............................................ Tingkat Penguasaan ........
4. ............................................ Tingkat Penguasaan ........
5. ............................................ Tingkat Penguasaan ........

(Tingkat Penguasaan: 1 = cukup; 2 = baik; 3 = sangat baik)


C. Pendidikan

No.

Jenjang
pendidikan

Gelar
akademi
s
(singkat
an)

(1)

(2)

(3)

Institusi pendidikan/
Nomor Ijasah

Negar
a

Tahun
lulus

(4)

(5)

(6)

10

D. Pelatihan/ kursus yang pernah diikuti

No.

Judul
pelatihan

Institusi penyelenggara

Negara

Tahun dan
durasi/
hari

(1)

(2)

(3)

(4)

(5)

E. Keanggotaan Asosiasi Profesi Perorangan/Keilmuan


No
.

Nama Asosiasi

Nomor
anggota

Status
anggota

Jabatan

(1)

(2)

(3)

(4)

(5)

F. Karya ilmiah yang pernah dipublikasikan


No
.

Judul karya ilmiah

Tahun
publikas

(1)

(2)

(3)

11

No. Lembar .........../ Jumlah lembar ............

G. Pengalaman di Proyek

No
.

Waktu penugasan
Mulai
Selesai
Bula Th Bula Th
n
n
n
n

Perusahaan Pemberi
Tugas

Posisi
Penugasan

Nama Proyek/Lokasi/Pemilik Proyek


Subbidang

Yang Menyatakan

(..............................................................)

12

FRPR/A

IV a. DATA PERALATAN

NO
.

JENIS/MACAM/A
LAT

JUMLAH
/ LUAS

KAPASITAS
ATAU
OUTPUT
PADA SAAT
INI
4

MERK. TIPE
DAN NOMOR
MESIN/
PERALATAN

TAHUN
PEMBUATAN

KEADAAN
(BAIK/RUSA
K)

LOKASI
SEKARAN
G

HARGA
SEKARANG
(DALM
RIBUAN
RUPIAH)
9

PEMILIKA
N (MILIK
SENDIRI/
SEWA)

. , 20
Yang menyatakan

Catatan: Alat-alat tersebut dan bukti-bukti surat pemilikan harus dapat


ditunjukkan pada waktu diperlukan.

Materai
Rp. 6000 ,dan cap
perusahaan

(.........................................................)

Nama jelas dan jabatan

13

10

FRPR/B

IVb. DATA PERALATAN DAN PERLENGKAPAN

LUAS/
NO. JENIS/MACAM/ALAT
JUMLAH
1
1
2
3
4
5

2
Ruang Kantor/Studio
Laboratorium
Peralatan Kantor

KAPASITAS
ATAU
OUTPUT
SAAT INI
4

MERK &
TIPE

TAHUN
PEMBUATAN

KONDISI
(B = BAIK
R=
RUSAK)
7

LOKASI
SEKARANG
8

HARGA
SEKARANG
(RIBUAN
RUPIAH)
9

PEMILIK
(MILIK
SENDIRI/
SEWA)
10

Peralatan studio /
laboraturium
Peralatan khusus
Komputer
Kendaraan khusus

PT/CV/Fa/PD/Koperasi

Catatan: Bila diperlukan dapat dibuat rincian tersendiri untuk


seriap jenis barang dan bukti-bukti surat pemilikan
harus dapat ditunjukkan pada waktu diperlukan

Materai
Rp. 6000 ,dan cap
perusahaan

(..............................................................)

Nama jelas dan jabatan

14

FRPR/C

V. DATA PENGALAMAN PEKERJAAN

NO.

BIDANG
PEKERJAAN

No.
Kode

SUBBIDANG
PEKERJAA
N

PEMBERIAN
TUGAS/PENGGUNA JASA
LOKASI

KONTRAK)

NAMA

ALAMAT

NOMOR/
TANGGAL

15

TANGGAL SELESAI MENURUT

NILAI

KONTRA
K

10

BERITA
ACARA
SERAH
TERIMA
11