Anda di halaman 1dari 5

PRESENTASI KASUS

I.

Identitas Penderita Nama Umur Jenis kelamin Suku Agama Pekerjaan Alamat : Tn. W : 45 tahun : Laki-laki : Aceh : Islam : Swasta : Sigli

Tgl Pemeriksaan : 4 Juli 2011

II.

Anamnesa Keluhan utama melihat Keluhan tambahan : Nyeri kepala : Mata kiri kabur dan mata kanan tidak bisa

Riwayat penyakit sekarang: Pasien datang dengan keluhan mata kiri kabur perlahan lahan yang dirasakan sejak 2 bulan yang lalu. Sebelumnya mata sebelah kanan tidak bisa melihat sejak 5 bulan yang lalu.selain itu pasien juga mengeluhkan nyeri kepala sejak 3 bulan yang lalu dan dirasakan menjalar sampai keleher.nyeri pada mata tidak dijumpai, riwayat mual muntah tidak dijumpai, riwayat mata merah tidak dijumpai,riwayat melihat seperti pelangi tidak dijumpai,riwayat jalan menabrak nabrak tidak dijumpai. Riwayat penyakit dahulu Riwayat penyakit keluarga Riwayat penggunaan obat : Diabetes mellitus(-), hipertensi(-) : Disangkal : Disangkal

19

III.

Pemeriksaan Fisik

1. Status Present Keadaan umum Kesadaran Tekanan darah Nadi Pernafasan Suhu 2. Status Internus Kulit Mata Telinga Leher : Kecoklatan, turgor (N), pucat (-) : Lihat status ophtalmicus : Meatus (N), nyeri tekan mastoid (-) : JVP (N), Pembesaran kelenjar (-), kaku kuduk (-) : Baik : Compos mentis : 110/70 mmHg : 76 kali/menit : 24 kali/menit : Afebris

Sistem Pernafasan Inspeksi Palpasi Perkusi Auskultasi : simetris, retraksi (-) : fremitus (N/N) : Sonor /sonor : Ves (N/N), Ronkhi (-/-), Wheezing (-/-)

Sistem Kardiovaskuler Inspeksi Palpasi Perkusi Atas Kanan Kiri Auskultasi : Cardiac Bulging (-) : Ictus Cordis teraba di ICR V, Linea Midclavicula sinistra : Batas-batas jantung : ICR III Sinistra : Linea Parasternal dextra : 2 cm media Linea midclavicula sinistra : Bj I > Bj II, reguler, bising (-)

Sistem gastrointestinal Inspeksi : Simetris, asites (-), distensi (-)

20

Palpasi Perkusi Auskultasi

: Nyeri tekan (-), Lien dan hepar tidak teraba : Timpani, nyeri ketok (-), pekak hati (-) : Peristaltik normal

Sistem Urogenital Dalam batas normal. Miksi dan defekasi dalam batas normal

Status ophthalmicus

OD

OS

1. Visus 2. Tonometri 3. Posisi bola mata 4. Pergerakan

0 24,4 mmhg (5,5 GM) ortoforis Baik ke segala arah

5/20,Ph tak Maju 42,1 mmhg(7,5 GM)

Baik ke segala arah Hiperemis (-),Tenang(-) Hiperemis (-),Tenang(-) Hiperemis (-),Tenang(-) Hiperemis (-),Tenang(-) Hiperemis(-),Tenang(-) Jernih Cukup

5. Palpebra Superior Hiperemis (-),Tenang (-) 6. Palpebra Inferior Hiperemis (-),Tenang (-)

7. Konj. Tarsalis Sup. Hiperemis (-),Tenang (-) 8. Konj. Tarsalis Inf. Hiperemis (-),Tenang (-) 7. Konj. Bulbi 8. Kornea 9. COA 10. Pupil 11. Iris 12. Lensa 13. Vitreus Hiperemis (-),Tenang (-) Jernih Cukup

Bulat, Sentral RC(-)Mid dilatasi Bulat,Sentral RC(+),isokhor Kripta jelas Jernih Jernih Kripta jelas Jernih Jernih

21

14. Fundus

Papil bulat, batas tegas, CDR 1,0-1,0, aa/vv 1/3 RM(+), Retina baik, Cupping(+), bayyonete sign (+), nasalisasi(+)

Papil bulat,batas tegas,CDR 0.6-0,7 aa/vv 1/3,RM(+) Retina baik, cupping(+), Nasalisasi(+)

IV.

Pemeriksaan Penunjang Lap. pandang tidak bisa dinilai Lap. pandang Menyempit

1. Tes Konfrontasi

2.

Foto Fundus

Mata kanan

mata kiri

22

V.

Diagnosa Banding -Glaukoma absolute nondolorosa ec glaucoma primer sudut terbuka 0D Glaukoma absolute nondolorosa ec Glaukoma primer sudut tertutup OD -Glaukoma primer sudut terbuka OS -Glaukoma primer sudut tertutup OS

VI

Diagnosa sermentara Susp Glaukoma absolute nondolorosa 0D ec Glaukoma primer sudut Terbuka + Glaukoma primer sudut terbuka OS

VII. -

Penatalaksanaan C.Timolol 0,5 % 2 x 1 tetes Glaucon Tablet 2 x 1 KSR Tablet 1x1 Rencana Trabekulektomi

VIII.

Prognosis : dubia ad Bonam : dubia ad Malam : dubia ad Malam : dubia ad Bonam

Qua ad vitam Qua ad sanam Qua ad visam Qua ad kosmetik

23