Case Problem-1 dr.

Dwi Bayu Wikarta Ruang XIV RSUPM Rabu, 28 Maret 2012

ANAMNESE PRIBADI Nama : Roslaini Umur : 59 tahun Jenis Kelamin : Perempuan Status Perkawinan : Menikah Pekerjaan : Ibu Rumah Tangga Suku/ Agama : Jawa/Islam Alamat : Jl. Garu II GG Flamboyan no 89-E Tanggal Masuk : 18 Maret 2012 MR : 82.98.48 ANAMNESE PENYAKIT Keluhan Utama : Sesak nafas Telaah : Hal ini dialami pasien sejak 4 tahun lalu, sesak berhubungan dengan cuaca, terutama bila udara dingin dan aktivitas berat. Sesak disertai dengan nafas yang berbunyi. Riwayat terbangun tengah malam karena sesak tidak dijumpai,tidur dengan 2 bantal untuk mengurangi sesak tidak dijumpai. Sesak nafas memberat dalam 1 minggu ini disertai dengan batuk berdahak berwarna putih, volume 2 sdk teh, darah tidak dijumpai. Demam dijumpai sejak 1 hari sebelum masuk rumah sakit, demam tidak terlalu tinggi, turun dengan obat penurun panas, menggigil (-). Batuk dijumpai sejak 4 tahun sebelum masuk rumah sakit. Batuk berdahak berwarna putih. Riwayat berkeringat banyak pada malam hari tanpa aktivitas tidak dijumpai, riwayat minum OAT tidak dijumpai. Batuk darah tidak dijumpai. Nyeri dada (-). Riwayat memasak dengan kayu bakar dijumpai sejak 1 thn ini, riwayat alergi makanan (-), riwayat sering bersin-bersin (+), riwayat keluarga yang menderita asma (+). Pasien ada riwayat sakit gula sejak 2 tahun ini dengan kadar gula tertinggi 600mg/dl, pasien minum obat tapi tidak teratur. BAB normal, BAK normal. RPT : DM RPO: Metformin, Salbutamol STATUS PRAESENS Sensorium : Compos Mentis Tek. Darah : 120/ 70 mmHg Nadi : 100 x/i Pernapasan : 28 x/i Suhu : 36,5 C KU/KP/KG : sedang/ sedang/ Normoweight

Anemis Ikterus Sianosis Dyspnoe Edema

: (-) : (-) : (-) : (+) : (-)

Pancaran wajah : lemah Sikap paksa : (-) Ref. Fisiologis : (+)/(+) Ref. Patologis : (-)/(-) BB: 54 kg; TB: 150 cm IMT: 24 (Normoweight)

Case Problem-1 dr. Dwi Bayu Wikarta Ruang XIV RSUPM Rabu, 28 Maret 2012

PEMERIKSAAN FISIK Kepala: Mata: Konj. palp. inf. pucat (-)/(-), sklera ikterik (-)/(-), RC (+)/(+), pupil isokor 3 mm Telinga/ Hidung/ Mulut: dbn Leher: TVJ R-2 cmH2O, trakea medial, pembesaran KGB (-), pembesaran struma (-) Thoraks Depan: Inspeksi : Simetris fusiformis Palpasi : SF ki=ka, kesan normal Perkusi : Sonor pada kedua lapangan paru BPH R/A : ICR V/VI dex, peranjakan 1 cm BPJ atas : ICR III sin. BPJ kanan : LSD BPJ kiri : 1 cm medial LMCS Auskultasi : SP: Ekspirasi Memanjang ST: Wheezing (+) pada ke dua lap. paru Jantung: HR: 100 x/i, regular, desah (-); M1>M2; T1>T2; A2>A1; A2>P2 Thoraks Belakang: Inspeksi : Simetris Palpasi : SF ki=ka, kesan normal Perkusi : Sonor pada kedua lapangan paru Auskultasi : SP: Ekspirasi memanjang ST: Wheezing (+) pada kedua lap. paru Abdomen: Inspeksi : Simetris Palpasi : Soepel; Hepar/ Lien/ Ren tidak teraba Perkusi : Tympani Auskultasi : Peristaltik (+) normal Punggung : Tapping pain (-)/(-) Inguinal : Pembesaran KGB (-) Genitalia : Perempuan, tdp Extremitas sup : Edema (-)/(-) Extremitas inf : Edema (-)/(-) RESUME Seorang perempuan umur 59 datang dengan keluhan dispnea, sejak 4 tahun lalu, dispnea berhubungan dengan cuaca, terutama bila udara dingin. Dyspnoe de effort (+). Dyspnoe disertai dengan wheezing. PND(-). Febris dijumpai sejak 1 hari ini, tidak terlalu tinggi, turun dengan obat penurun panas. Batuk dijumpai sejak 4 tahun sebelum masuk rumah sakit. Sputum dijumpai berwarna putih. Riwayat memasak dengan kayu bakar dijumpai sejak 1 thn ini, riwayat rhinitis alergika (+) riwayat keluarga yang menderita asma (+). DM (+) 2 tahun, KGD 600mg/dl, pasien minum obat tapi tidak teratur.

Case Problem-1 dr. Dwi Bayu Wikarta Ruang XIV RSUPM Rabu, 28 Maret 2012

DIAGNOSA BANDING COPD DD:-Asma Bronchiale ec.Bronkitis kronik dengan eksaserbasi akut DD:-Emfisema DIAGNOSA SEMENTARA: COPD ec. Bronkitis kronik dengan eksaserbasi akut + DM tipe 2 Terapi: -Tirah baring -O2 1-2 l/mnt -Diet DM 1800 kkal -IVFD NaCl 0,9% 20 gtt/menit -Inj.Ceftazidime 1 gr/8 jam (ST) -Inj.Dexamethasone 1 amp/8Jam -Ambroxol 3 X C1 -Ventoline nebule 1amp/6jam Rencana Penjajakan: U/D/F Rutin, RFT, LFT, AGDA, KGD N/2jam PP, HbA1c, Lipid profile, Funduscopy, Foto thorax PA, Spirometri, Konsul divisi PAI, Konsul divisi Endokrin dan Metabolik. PEMERIKSAAN LABORATORIUM PK tgl 18 Maret 2012 - Darah Rutin: Hb: 14,1 g/dL; Ht: 41 %; WBC: 10.400/mm3; Trombosit: 294.000/mm3, MCV: 89,4 fL, MCH 30,4 pg, MCHC 34,0 g/dl - KGD ad random 172 mg/dl Hasil EKG tgl 18 Maret 2012: Sinus ritme, normoaxis, ventrikuler rate 100x/ menit, interval PR: 0,12 detik, interval QRS 0,04 detik, ST/T changes (-), Q path (-), LVH (-), RVH (-). Kesan: sinus ritme. Follow Up Ruangan tgl 19-21 Maret 2012 S: batuk (+), Sesak (+), O: Sens: CM; TD: 120-130/70-80 mmHg; HR: 90-98 x/i; RR: 28-32 x/i; T: 36,6-37,2 C Pem. Fisik: sama seperti sebelumnya A: COPD ec. bronchitis kronik dengan eksaserbasi akut + DM tipe 2 + DM tipe 2 DD:- DM tipe 1 -DM tipe lain

P:
Tirah baring O2 1-2 l/mnt Diet DM 1800 kkal IVFD NaCl 0,9% 20 gtt/menit Inj.Ceftazidime 1 gr/8 jam Inj.Dexamethasone 1 amp/8jam Ambroxol 3 X C1 Ventoline nebule 1amp/6jam
3

Case Problem-1 dr. Dwi Bayu Wikarta Ruang XIV RSUPM Rabu, 28 Maret 2012

PEMERIKSAAN LABORATORIUM PK tgl 19 Maret 2012 - SGOT: 22 U/l; SGPT: 24 U/l - Ureum: 16 mg/dl, Kreatinin 0,65 mg/dl. - Elektrolit: Natrium 145 mmol/dl, Kalium 3,3 mmol/dl, Chlorida 109 mmol/dl - AGDA: pH 7,469, pCO2 39,2mmHg, pO2 172,5mmHg, TCO2 29,9mmol/l, HCO3 28,7mmol/l, BE 4,8mmol/l, O2 sat 99,2%. PEMERIKSAAN LABORATORIUM PK tgl 20 Maret 2012 - Darah Rutin: Hb: 13,2 g/dL; Ht: 38 %; WBC: 4200/mm3; Trombosit: 279.000/mm3, MCV: 91,4 fL, MCH 31,7 pg, MCHC 34,6 g/dl - LFT: biltot: 0,63mg/dl, bildirect: 0,19mg/dl, SGOT: 21U/l, SGPT: 24U/l, alk pospatase 66U/l. - RFT: ureum 13mg/dl, creatinin 0,53mg/dl, uric acid 4,0 mg/dl. - Lipid profile: Kolesterol total 244 mg/dl, Trigliserida 79 mg/dl, HDL Kolesterol 56 mg/dl, LDL 165mg/dl - KGD ad Random 115mg/dl. Hasil foto thorax PA tgl 20 Maret 2012: Deskripsi: Thorax: Sinus costophrenicus kanan/kiri lancip, diaphragma kanan/kiri baik, jantung bentuk dan ukuran baik, CTR < 50%, corakan bronkovaskuler kedua paru kasar, tidak tampak infiltrat dan aktif spesifik, tidak tampak infiltrat, konsolidasi dan module opaque di paru-paru kanan/kiri, tulang-tulang costa kanan/kiri intact. Kesimpulan: Bronchitis KGD ad random menggunakan stick tgl 21: 220mg/dl Jawaban konsul DIV PAI tgl 21 Maret 2012: Dx: COPD eksaserbasi akut ec. Bronchitis kronik + DM tipe 2 Terapi: Bed rest O2 1-2 l/mnt Inj. Dexamethasone 1 amp/8 jam Nebule ventoline /6Jam Ambroxol syr 3 X C1 Terapi lain diteruskan. Anjuran: BTA Sputum Ds 3x Kultur Sputum BTA/ Bakteri/ jamur/ ST Spirometri Tes Bronkodilator.

Jawaban konsul dept MATA tgl 21 Maret 2012:

4

Case Problem-1 dr. Dwi Bayu Wikarta Ruang XIV RSUPM Rabu, 28 Maret 2012

Dx: Katarak imatur ODS + Mild NPDR OD Terapi: Sesuai TS. Follow Up Ruangan tgl 22-25 Maret 2012 S: batuk (+), Sesak (+), O: Sens: CM; TD: 120-130/70-80 mmHg; HR: 90-98 x/i; RR: 28-32 x/i; T: 36,6-37,2 C Pem. Fisik: sama seperti sebelumnya A: COPD ec. bronchitis kronik dengan eksaserbasi akut + DM tipe 2

P:
Tirah baring O2 1-2 l/mnt Diet DM 1800 kkal IVFD NaCl 0,9% 20 gtt/menit Inj.Ceftazidime 1 gr/8 jam Inj.Dexamethasone 1 amp/8jam Inj.Novorapid 6-6-6 iu sc Ambroxol 3 X C1 Ventoline nebule 1amp/6jam

PEMERIKSAAN LABORATORIUM PK tgl 22 Maret 2012 -HBA1C 3,4% -KGD puasa 134mg/dl -KGD ad random stick: 287 KGD ad random menggunakan stick tgl 23: 184mg/dl KGD ad random menggunakan stick tgl 24: 258mg/dl (tanpa insulin) Jawaban konsul DIV Endokrinologi tgl 22 Maret 2012: Dx: DM tipe 2 + COPD ec. bronchitis kronik dengan eksaserbasi akut + Katarak imature ODS + Mild non proliferatif diabetic retinopati OD + Rhinitis allergika Terapi: Tirah baring Diet DM 1800 kkal Inj.Novorapid 6-6-6 iu 5 ac sc Terapi lain sesuai ruangan Anjuran: - KGD n/2 jam PP

Follow Up Ruangan tgl 26-27 Maret 2012

5

Case Problem-1 dr. Dwi Bayu Wikarta Ruang XIV RSUPM Rabu, 28 Maret 2012

S: batuk berkurang, Sesak berkurang O: Sens: CM; TD: 120-130/70-80 mmHg; HR: 80-88 x/i; RR: 20-24 x/i; T: 36,6-37,2 C Pem. Fisik: Thorax: SP: Ekspirasi memanjang (+) ST : wheezing(-). A: COPD ec. bronchitis kronik dengan eksaserbasi akut + DM tipe 2 + Katarak imature ODS + Mild non proliferatif diabetic retinopati OD + Rhinitis allergika

P:
Tirah baring O2 1-2 l/mnt Diet DM 1800 kkal IVFD NaCl 0,9% 20 gtt/menit Inj.Ceftazidime 1 gr/8 jam Inj.Dexamethasone 1 amp/8jam Inj.Novorapid 6-6-6 iu sc Ambroxol 3 X C1 Ventoline nebule 1amp/6jam PEMERIKSAAN LABORATORIUM PK tgl 26 Maret 2012 - Darah Rutin: Hb: 13,8 g/dL; Ht: 40 %; WBC: 7120/mm3; Trombosit: 228.000/mm3, MCV: 90,6 fL, MCH 30,8 pg, MCHC 34,0 g/dl - Diff : Neut 86,4%, Lymph 6,2%, Mono 7,4%, 0,0%, Baso 0,0%, Eos 0,0%. - Urinalisa : warna kuning jernih, leukosit 1-2/lpb, ep. Vag/urethr 4-6/lpb, urobilinogen +, Berat jenis 1.015, pH 6. KGD ad random menggunakan stick tgl 27: 171mg/dl Jawaban konsul dept THT tgl 26 Maret 2012: Dx: Rhinitis alergika Terapi: Interhistin 2X1 PERMASALAHAN 1. Bagaimana pemberian steroid pada COPD eksaserbasi akut? ( Pemilihan sistemik atau inhalasi dan lamanya pemberian ) 2. Bagaimana penanganan hiperglikemik pada pasien DM dengan penggunaan steroid?

Presentator

: dr. Dwi Bayu Wikarta

6

Case Problem-1 dr. Dwi Bayu Wikarta Ruang XIV RSUPM Rabu, 28 Maret 2012

COW

: dr. Rini Miharty dr. Terang Meliala Dokter Ruangan: dr. Herlina Sitorus dr. M. Balada Amin dr. Iqbal Sungkar dr. Rizqi Arini Siregar dr. Guntur Ginting dr. Ade Andriany

DKR

: dr. Armon Rahimi, Sp.PD,K-PTI dr. Endang, Sp.PD dr. Hariyani Adin, Sp.PD dr. Suhartono, Sp. PD dr. Meutia Sayuti, Sp.PD dr. Faisal Lubis, Sp.PD