Anda di halaman 1dari 104

CASE PRESENTATION

By: Chandra Wijaya S (030.06.049)

TB DENGAN HEMOPTOE
Kepanitraan Klinik Ilmu Kesehatan Anak Rumah Sakit Umum Daerah Koja 7/8/12

Identitas Pasien
Nama Umur TTL JK :An. R :11 tahun : Jakarta, 21 Desember 1998 :

Click Master subtitle style Agama to edit : Islam Alamat : Kali Baru Timur, Rt.12/01, Kali baru, Cilincing Pendidikan : Kelas 5 SD
7/8/12

Identitas Orang Tua


Ayah Nama Perkawinan ke Pendidikan terakhir Alamat Suku bangsa Agama Pekerjaan Penghasilan Carsan 1 SD Kalbaru Timur Jawa Islam Nelayan Rp 1.500.000,-/bulan Ibu Dasminah 1 SD Kalibaru Timur Betawi Islam Wirausaha Rp 1.500.000,-/bulan

7/8/12 Hubungan dengan orang tua : Anak

ANAMNESIS
Alloanamnesa pada ibu pasien (16-7-2010, 14:00, Anggrek 406, RSUD Koja) Keluhan Utama : Batuk 1 hari SMRS, berdahak kental warna merah segar, terkadang merah kehitaman.
Click to edit Master subtitle style

Keluhan Tambahan : Sesak nafas 1 jam SMRS, lebih sesak saat inspirasi. Demam 1 hari SMRS, terutama malam hari. Batuk lama sejak 6 bulan SMRS, berdahak ketal, dan terkadang keluar sedikit darah. 7/8/12 Pilek 2 hari SMRS, lendir putih bening.

RIWAYAT PENYAKIT SEKARANG


Batu k+ Pilek Nyeri & bengk ak sendi Dema m Ikteri k Hem opto e Sesa k

6 bl n

3 bl n

2 bl n

1 O bl A n T 5 mg

1 ha ri

1 ja m

Ms k RS

7/8/12

Riwayat Penyakit Dahulu


Penyakit Alergi Umur Penyakit Difteria Umur Sering, dari Cacingan Diare kecil (tapi ibu OS lupa) Demam Berdarah Demam Thypoid Otitis Parotitis 7/8/12 Kejang Kecelakaan Morbili Darah Radang paru 11 tahun Ginjal Penyakit Jantung Umur -

10 tahun Tuberkulosis Lainnya

10 tahun Operasi

Riwayat Penyakit Keluarga


Tidak ditemukan adanya riwayat hipertensi, diabetes mellitus, asma, alergi, dan riwayat penyakit flek paru (TBC paru), serta penyakit menular lainnya pada keluarga pasien.

7/8/12

Riwayat Kehamilan
Morbiditas kehamilan: tidak ditemukan kelainan Perawatan antenatal: setiap bulan periksa ke tempat praktek bidan.

7/8/12

Riwayat Persalinan Tempat kelahiran : Tempat praktek bidan Penolong persalinan : Bidan Cara persalinan :Spontan Masa gestasi :Cukup bulan BBL :3400

Riwayat Pertumbuhan & Perkembangan


Tumbuh

gigi I: 6 bulan (N: 5-9 bulan

Psikomotor:

7/8/12

Riwayat Asupan Gizi


Umur (bulan) 02 24 46 68 8 10 10 12
7/8/12

ASI/PASI + + + + + +

Buah / Biskuit

Bubur Susu

Nasi Tim

Biskuit Buah2 lunak + +

+ + + + + + +

Jenis Makanan Nasi / Pengganti Sayur Daging Telur Ikan Tahu Tempe Susu (merk/takaran) Lain lain

Frekuensi Dan Jumlah 2 x setengah piring /hari Setiap hari 2 minggu sekali 3 x seminggu, 1 butir/ kali 1 x seminggu, 1 ekor/kali 3x /hari, 5x/minggu, 5x/minggu, 1 1 potong/kali 3 x sehari, potong/kali

Takaran/hari Sesuai AKG 1-1,5 piring

Lauk Hewani 2-3 potong Lauk Nabati 1-2 potong

4 x seminggu, 1 gelas susu,500 1 botol susu 500 ml ml Buah Ayam 1 x seminggu, 1 potong/kali
Kebutuhan gizi pasien kurang terpenuhi

2-3 potong

7/8/12

Riwayat Imunisasi
vaksin
BCG DPT / DT POLIO CAMPAK HEPATITIS B MMR TIPA 7/8/12 6 bln ---------------------

Dasar (umur)

Ulangan (umur)

Riwayat Perumahan dan Sanitasi


Tinggal dengan orang tuanya dirumah kakek. Penghuni: 9 orang (kedua orang tua, kakak pasien, pasien, 3 orang adik pasien, kakek dan nenek). Ventilasi tidak terlalu baik, dan kondisi lingkungan tidak baik, padat penduduk, kumuh.

7/8/12

Kesehatan lingkungan

Pemeriksaan Fisik
Dilakukan pada tanggal 16 Juli 2010, pukul 15:00. Keadaan Umum Kesadaran Data Antropometri Berat Badan Tinggi Badan : 34 kg : 142 cm : Tampak sakit sedang : Compos mentis

Lingkar Kepala : 52,5 cm Lingkar Lengan Atas : 17,5 cm


7/8/12

Kulit Kepala Mata

: Sawo matang, ikterik (-), sianosis (-), turgor baik, kelembaban normal, efloresensi primer/sekunder (-). : Normocephali, ubun-ubun normal, rambut warna hitam kemerahan, distribusi merata, tidak mudah dicabut. : Pupil bulat isokor, refleks cahaya langsung +/+, refleks cahaya tidak langsung +/+, konjungtiva anemis -/-, sklera ikterik -/-. : Bentuk normal, septum deviasi (-), nafas cuping hidung -, sekret +/+, lendir putih bening. : Normotia, membran timpani intak, serumen -/-, tanda chovstek(-). : Bibir merah muda, agak kering, sianosis (-), sariawan (-), trismus (-), halitosis (-), candidiasis(-). : Normoglossia, warna merah muda, lidah kotor (-), : Baik : Letak di tengah, hiperemis (-) : T1/T1, tidak hiperemis

Hidung Telinga Mulut Lidah Gigi geligi Uvula Tonsil 7/8/12

Thorax Paru Inspeksi : Bentuk dada normal, simetris dalam keadaan statis maupun dinamis, efloresensi primer/sekunder dinding dada (-), pulsasi abnormal (-), gerak napas simetris, irama teratur, retraksi suprasternal (-) Palpasi : Gerak napas simetris, vocal fremitus simetris Perkusi : Sonor di semua lapangan paru Auskultasi: Suara napas vesikuler, ronchi +/+, wheezing -/7/8/12

Jantung

Pemeriksaan Hemoglobin Hematokrit Lekosit Trombosit Eritrosit VER (MCV) HER (MCH)

Pemeriksaan Laboratorium
10-7-2010 11-7-2010 12-7-2010 13-7-2010 Hematologi 15-7-2010 12,2 g/dL 36 % 29.000/uL 701.000/uL 11,5 g/dL 33 % 16.400/uL 557.000/uL 10,7 g/dL 33 % 11.000/uL 566.000/uL 4,41 jt/uL 75 fL 24 pg 32 g/dL 77 mm/jam Hitung Jenis Leukosit 11,0 g/dL 33 % 11.800/uL 653.000/uL 13-33 u/l 6-30 u/l 11,5 g/dL 34 % 12.400/uL 691.000/uL

nilai normal

11,2-15,7g/dL 34-45 % 3.900-10.000/uL 182.000-369.000/uL 4,0-5,0 jt/uL 82-93fL 27-31 pg 32-36 g/dL < 15 mm/jam

KHER (MCHC) LED SGOT SGPT

Basofil Eosinofil Batang Segmen Limfosit Monosit

0% 1% 0% 62% 27% 10%

0-1 % 1-3 % 2-6 % 50-70 % 20-40 % 2-8 %

7/8/12

Urinalisa Pemeriksaan Urin lengkap Warna Berat jenis pH Albumin Glukosa Keton Bilirubin Darah samar Nitrit Urobilinogen Sedimen: Lekosit Eritrosit Silinder Epitel Bakteri Kristal : Ca oksalat Karbonat Fosfat Hasil Kuning agak keruh 1.025 8,0 0,2 1-2 0-1 +1 +1 1.003-1.030 4,6-8,5 0,1-1,0 <10 <1 EU /LPB /LPB /LPK (tanggal 13 juli 2010) Nilai Normal Satuan

7/8/12

7/8/12

Pemeriksaan Radiologi

Tanggal 13-07-2010: Jenis foto: Foto thorax AP Deskripsi: - Sinus costophrenicus kiri dan diafragma kiri tak tampak. - Pulmo: Tampak perselubungan di lapang bawah paru kiri; paru kanan bersih. - Cor: Batas kiri cor tidak jelas. Kesan: DD/ - Pneumonia sinistra - Efusi pleura sinistra

7/8/12

7/8/12

Tanggal 15-07-2010: Jenis foto: Foto thorax LLD Deskripsi:Pada foto thorax posisi LLD, tak ada tanda-tanda pergeseran dari perselubungan di bagian bawah paru kiri. Tidak ada tanda-tanda efusi pleura paru kiri. Kesan: Pneumonia kiri.

7/8/12

Resume

Pasien, An. R, 11 tahun, datang dengan keluhan batuk kurang lebih 1 hari SMRS, berdahak, dahak kental dan berwarna merah segar, dan terkadang berwarna merah kehitaman. Batuk (+) dari 6 bulan SMRS, dahak (+), kental, warna putih/ hijau kekuningan/ sedikit bercak darah. Pilek (+), demam lama (+), nyeri sendi pergelangan kaki (+), bengkak (+), keringat malam (+). OS sedang dalam pengobatan TB paru, kulit dan sklera OS sempat ikterik 1 bulan SMRS. Sesak (+), lebih berat saat inspirasi. Terdapat riwayat diare, 7/8/12 parotitis, morbili, dan TB paru. Kebutuhan gizi

DIAGNOSIS KERJA
- TB Paru dupleks - Hemoptoe

DIAGNOSIS BANDING
- Pneumonia sinistra
PEMERIKSAAN ANJURAN Kultur dan pemeriksaan BTA dari bilas lambung.
7/8/12

PENATALAKSANAAN
Non medikamentosa
Bed rest Diet tinggi karbohidrat, tinggi

protein dan rendah lemak. Perbaiki status gizi pasien.


KIE

7/8/12

Medikamentosa

IVFD RL 100cc/jam Parenteral Ceftizoxime 2 x 1 gr IV Sagestam 2 x 30 mg IV Rantin 2 x 30 mg IV

Oral

7/8/12

TERAPI
Etambut ol Isoniazid

PROGNOSIS

Ad Vitam

: Ad Bonam

Ad Functionam : Ad Bonam Ad Sanationam: Ad Bonam

7/8/12

FOLLOW UP

7/8/12

13 Juli 2010 BB : 34 kg TB : 142 cm S : 36,5oC HR : 110x/menit RR : 32x/menit

S : Batuk (+), semakin sering, berdahak kental warna kuning, Demam (-), Sesak (-). O : Kes/KU : CM, TSS Kepala : normocephali, CA-/-, SI -/-, normotia PCH (-), bibir kering, tidak sianosis Leher : KGB coli anterior teraba membesar, kaku kuduk (-) Paru SN.Vesikuler +/+, Rh +/+, Wh -/-, ret.ICS (-) Abdomen : datar, supel, BU (+)N, retraksi epigastrium (-), Ekstremitas : akral hangat, sianosis akral (-), clubbing fingger (+) A : TB paru dengan hemoptoe P : Rawat ruang anak dan bedrest IVFD : RL 100cc/jam (25 tetes/ menit) Obat :
-

Thorax : Jantung BJ I-II normal reguler, murmur (-), gallop (-) tympani

Inj. Ceftizoxime 2 x 1 g (iv) Inj. Sagestam 2 x 30 mg (iv) Inj. Rantin 2 x 30 mg (iv) Fartolin 3 x 1 cth Puyer panas 3 x 1 cth

7/8/12

14 Juli 2010 BB : 34 kg TB : 142 cm S : 36,5 oC HR : 120x/menit RR : 36x/menit

S : Batuk (+), berdahak kental, Demam (-), Sesak (-). O : Kes/KU : CM, TSS Kepala : normocephali, CA-/-, SI -/-, normotia PCH (-), bibir kering, tidak sianosis Leher : KGB coli anterior teraba membesar, kaku kuduk (-) Paru SN.Vesikuler +/+, Rh +/+, Wh -/-, ret.ICS (-) Abdomen : datar, supel, BU (+)N, retraksi epigastrium (-), Ekstremitas : akral hangat, sianosis akral (-), clubbing fingger (+) A : TB paru dengan hemoptoe + suspect efusi pleura kiri P : Rawat ruang anak dan bedrest IVFD : RL 100cc/jam (25 tetes/ menit) Obat :
-

Thorax : Jantung BJ I-II normal reguler, murmur (-), gallop (-) tympani

Inj. Ceftizoxime 2 x 1 g (iv) Inj. Sagestam 2 x 30 mg (iv) Inj. Rantin 2 x 30 mg (iv) Fartolin 3 x 1 cth Puyer panas 3 x 1 cth

7/8/12

15 Juli 2010 BB : 34 kg TB : 142 cm S : 36,8oC HR : 80x/menit RR : 24x/menit

S : Batuk (+), semakin sering, berdahak kental warna kuning, Demam (-), Sesak (-). O : Kes/KU : CM, TSS Kepala : normocephali, CA-/-, SI -/-, normotia PCH (-), bibir kering, tidak sianosis Leher : KGB coli anterior teraba membesar, kaku kuduk (-) Paru SN.Vesikuler +/+, Rh +/+, Wh -/-, ret.ICS (-) Abdomen : datar, supel, BU (+)N, retraksi epigastrium (-), Ekstremitas : akral hangat, sianosis akral (-), clubbing fingger (+) A : TB paru dengan hemoptoe + suspect efusi pleura kiri. P : Rawat ruang anak dan bedrest IVFD : RL 100cc/jam (25 tetes/ menit) Obat :
-

Thorax : Jantung BJ I-II normal reguler, murmur (-), gallop (-) tympani

Inj. Ceftizoxime 2 x 1 g (iv) Inj. Sagestam 2 x 30 mg (iv) Inj. Rantin 2 x 30 mg (iv) Fartolin 3 x 1 cth Puyer panas 3 x 1 cth

7/8/12

16 Juli 2010 BB : 34 kg TB : 142 cm S : 36,5 oC HR : 98x/menit RR : 32x/menit

S : Batuk (+), berdahak kental, warna hijau. Demam (-), Sesak (-). O : Kes/KU : CM, TSS Kepala : normocephali, CA-/-, SI -/-, normotia PCH (-), bibir kering, tidak sianosis Leher : KGB coli anterior teraba membesar, kaku kuduk (-) Paru SN.Vesikuler +/+, Rh +/+, Wh -/-, ret.ICS (-) Abdomen : datar, supel, BU (+)N, retraksi epigastrium (-), Ekstremitas : akral hangat, sianosis akral (-), clubbing fingger (+) A : TB paru dengan hemoptoe P : Rawat ruang anak dan bedrest IVFD : RL 100cc/jam (25 tetes/ menit) Obat :
-

Thorax : Jantung BJ I-II normal reguler, murmur (-), gallop (-) tympani

Inj. Ceftizoxime 2 x 1 g (iv) Inj. Sagestam 2 x 30 mg (iv) Inj. Rantin 2 x 30 mg (iv) Fartolin 3 x 1 cth Puyer panas 3 x 1 cth

7/8/12

Sistem Skoring Diagnosis TB Anak


Parameter Kontak TB 0 Tidak jelas 1 2 Laporan keluarga (BTA BTA (+) negatif atau tidak jelas) Positif (=10mm, atau = 5 mm pada keadaan imunosupresi) BB/TB<90% atau BB/U<80% > 2 minggu = 3 minggu > 1cm, jumlah .1, tidak nyeri Ada pembengkakan Klinis gizi buruk atau BB/TB <70% atau BB/U<60% 3

Uji tuberkulin

Negatif

Berat badan/keadaan gizi Demam tanpa sebab jelas Batuk Pembesaran gelenjar limfe kolli, aksila, inguinal Pembengkakan tulang / sendi panggul, lutut, falang Foto toraks

Normal/kelahiran Gambaran sugestif tidak jelas TB*

Diagnosis dengan sistem skoring ini ditegakan oleh dokter. Bila dijumpai gambaran milier atau skrofuloderma, langsung didiagnosis TB. Berat badan dinilai saat datang (moment opname) Demam dan batuk tidak ada respons terhadap terapi sesuai baku Foto toraks bukan alat diagnostik utama pada TB anak

3434

Skor TB Kontak TB :0 Uji tuberkulin :3 Berat badan/ keadaan gizi :0 Demam yang tidak diketahui penyebabnya : 1 Batuk kronik :1 Pembesaran KGB kolli, aksila, ingguinal : 1 Pembengkakan tulang/ sendi :1 Foto thoraks :1 Total score :8

7/8/12

Analisa Kasus

Pada kasus ini, diagnosa yang diambil adalah TB paru dengan hemoptoe. Hal ini berdasarkan hasil anamnesis maupun pemeriksaan fisik. Batuk kronik > 3 minggu Batuk menggeluarkan darah Demam yang tidak diketahui penyebabnya >2 minggu

Pada anamnesis didapatkan data :


7/8/12

Dari pemeriksaan fisik, didapatkan:

Sekret (+) pada hidung, warna putih bening, coli anterior teraba membesar, +/+ pada auskultasi paru,

KGB

Ronchi
7/8/12

Pada pemeriksaan laboratorium hanya ditemukan adanya lekositosis dan trombositosis pada pemeriksaan darah, serta bakteri +1 dan epitel +1 pada urinalisa, yang tidak begitu bermakna dalam menegakkan diagnosis TB paru duplex dengan hemoptoe. Apabila digabungkan dengan anamnesis dan pemeriksaan fisik di, maka pasien ini dapat didiagnosis TB paru duplex dengan hemoptoe.

7/8/12

Pasien ini dirawat, karena didapatkan adanya sesak nafas dan juga batuk berdarah yang lebih banyak dari sebelumnya.

Terapi pada pasien ini adalah: - Non medikamentosa


Bed rest Diet tinggi karbohidrat, tinggi protein dan rendah lemak. Perbaiki status gizi pasien.

KIE 7/8/12

Medikamentosa
Parenteral:

RL 25 tts/mnt (sebagai cairan rumatan atau maintainance). Ceftizoxime 2 x 1 g IV (antibiotic laktam golongan sefalosporin generasi ketiga). Sagestam 2 x 30 mg IV (Gentamicin / Gentamisin sulfat, untuk infeksi bakterial terutama basil Gram negatif). 2 x 30mg IV (ranitidin HCl untuk mual dan muntah & menurunkan sekresi

Rantin 7/8/12

Oral:

Fartolin Expectorant 3 x 1 cth (salbutamol sulfate + guaifenesin, sebagai bronkodilator dan ekspektoransia). Puyer panas 3 x 1 cth

7/8/12

Prognosis

Prognosis OS pada kasus ini ad bonam/ baik. Baik dari segi ad vitam, ad fungsionam, maupun ad sanationam, apabila pasien disiplin dalam berobat.

7/8/12

TINJAUAN PUSTAKA TUBERKULOSIS PADA ANAK

1882 : Robert Koch menemukan Basil TB 1940an : OAT mulai ditemukan , s/d 1967 8 juta penderita baru setiap tahun 3 juta kematian pertahunnya Sepertiga penduduk dunia telah terinfeksi

Belum ada satu negarapun di dunia 7/8/12 yang bebas TB

Click to edit Master subtitle style

7/8/12

Global TB burden
Indonesia 10% Bangladesh 4%

Chin a Pakistan 15% Click to edit Master subtitle style Philippines 4% 3% Nigeria 3% South Africa 2% Russia 1% Othe r 28%

Indi a 30%

7/8/12

EPIDEMIOLOGI
Perkiraan jumlah kasus tuberkulosisi di tiga Negara terbanyak di dunia ( th 2004 )
Negara Insidens BTA positif 805.000 630.000 262.000 Insidens seluruh kasus 1.799.000 1.402.000 583.000 Prevalens Prevalens seluruh kasus 4.854.000 2.721.00 1.606.000

India Cina Indonesia

2.182.000 1.132.000 715.000

Peningkatan jumlah kasus diberbagai tempat


Diduga disebabkan oleh berbagai hal (1) diagnosis yang tidak tepat (2) pengobatan yang tidak adekuat (3) program penanggulangan tidak dilaksanakan dgn tepat (4) infeksi endemik human immuno-deficiency virus (5) migrasi penduduk (6) mengobati sendiri (self treatment) (7) meningkatnya kemiskinan
7/8/12

(8) pelayanan kesehatan yang kurang memadai.

Definisi

Tuberkulosis adalah penyakit menular langsung yang disebabkan oleh kuman TBC (Mycobacterium tuberculosis) yang bersumber pada penderita tbc dan mycobacterium bovis yan terdapat pada susu sapi pasteurisasi.

7/8/12

ETIOLOGI
Mycobacterium tuberculosis

Berbentuk batang Panjang 5 dan lebar 3, Tidak membentuk spora Bakteri aerob Basil Tahan Asam Pertumbuhan lambat

Tahan lama dalam keadaan kering berminggu-minggu, tidak tahan sinar 7/8/12

ETIOLOGI

Pewarnaan asam

Kultur pada media agar Lowenstein Jensen

7/8/12

Penularan
Biasanya ketularan dari orang dewasa Cara penularan : 1. Melalui udara : lebih dari 90 % 2. Melalui mulut : misalnya minum susu sapi 3. Kontak langsung : luka di kulit 4. Kongenital : jarang
7/8/12

droplet nukleus 1-5 u style Click to edit Master subtitle

Click to edit Master subtitle style

7/8/12

Inhalasi Mycobacterium tuberculosis Fagositosis oleh makrofag alveolus paru Kuman hidup berkembang biak Pembentukan fokus primer Penyebaran limfogen Penyebaran hematogen Kompleks primer Terbentuk imunitas seluler spesifik

Kuman mati

Masa inkubasi (2-12 minggu)

T B P R I M E R

Uji tuberkulin (+)

Sakit TB Komplikasi kompleks primer Komplikasi penyebaran hematogen Komplikasi penyebaran limfogen Meninggal Imunitas turun Reaktivasi / reinfeksi Sembuh

Infeksi TB

Imunitas optimal

Sakit TB

7/8/12

Gambar 1. patogenesis tuberkulosis)

5454

Fokus primer pada 2114 kasus

tuberkulosis :

Paru Intestin Kulit Hidung Tonsil Telinga tengah Kelenjar parotis Conjungtiva Tidak diketahui
7/8/12

95,93% 1,14 % 0,14% 0,09% 0,09% 0,09 % 0,05% 0,05 % 2,41%

(Ghon & Kudlichchs)

Imunitas seluler

Hipersensitivitas tipe lambat

Proliferasi limfosit-T CD4+ Limfosit-T Th1 Aktivasi makrofag Limfosit-T Th2 Menambah sintesis antibodi humoral

Meninggikan aktivitas limfosit-T CD4+ + CD8+ sitotoksik & sel pembunuh (Killer cells) Merusak makrofag lokal yang belum aktif berisi M.tb dan jaringan sekitarnya

Produksi sitokin (TNF , IFN ) Menarik dan mengaktifkan monosit darah Produksi enzim lisosom, oksigen radikal, nitrogen intermediate, IL-2 Membunuh M.tb Pembentukan granuloma

Nekrosis/perkijuan, kerusakan jaringan, M.tb dorman

Pembentukan kavitas penyebaran M.tb

Gambar 2. Imunitas seluler dan hipersensitivitas tipe lambat pada TB 7/8/12

Click to edit Master subtitle style

7/8/12

7/8/12

Inhalasi basil TB

Alveolus

Fagositosis oleh makrofag

Basil TB berkembang biak Destruksi makrofag

Destruksi basil TB

Resolusi Kalsifikasi

Pembentukan tuberkel

Kelenjar limfe

Kompleks Ghon

Perkijuan

Penyebaran hematogen

Pecah Lesi di hepar, lien, ginjal tulang, otak dll

Lesi sekunder

7/8/12

Gambar 1. Patogenesis tuberkulosis

Kalender perjalanan penyakit Tuberkulosis primer


Kompleks Primer Sebagian besar sembuh sendiri (3-24 bulan) Pleural effusion (3-6 bulan Erosi Bronkus (3-9 bulan) Meningitis TB Milier (dalam 12 bulan) TB Tulang (dalam 3 tahun)

INFEKS I

TB Ginjal (setelah 5 tahun)

HIPERSENSIVITA S

Tes Tuberkulin Positif


2-12 minggu (6-8 minggu) 1 tahun Risiko tertinggi untuk

KEKEBALAN DIDAPAT

Komplikasi Lokal dan Diseminasi

Risiko menurun

7/8/12

6060

EVOLUTION AND TIMETABLE OF UNTREATED PRIMARY TUBERCULOSIS IN CHILDREN

Evolution and timetable of untreated primary tuberculosis in children


Complications of focus 1. Effusion 2. Cavitation 3. Coin shadow

Complications of nodes 1. Extension into bronchus 2. Consolidation 3. Hyperinflation

MENINGITIS OR MILIARY in 4% of children infected under 5 years of age

Most children become tuberculin sensitive


Uncommon under 5 years of age 25% of cases within 3 months 75% of cases within 6 months

LATE COMPLICATIONS Renal & Skin Most after 5 years

BRONCHIAL EROSION 3-9 months


Incidence decreases As age increased

A minority of children experience : 1. Febrile illness 2. Erythema Nodosum 3. Phlyctenular Conjunctivitis

PRIMARY COMPLEX Progressive Healing Most cases

BONE LESION Most within 3 years

infecti on
4-8 weeks Developm ent Of Complex 3-4 weeks fever of onset 12 months

Resistance reduced : 1. Early infection (esp. in first year) 2. Malnutrition 3. Repeated infections : measles, whooping cough streptococcal infections 4. Steroid therapy
DIMINISHIN G RISK
But still possible

24 months

7/8/12 GREATEST RISK OF LOCAL & DISEMINATED


LESIONS

Miller FJW. Tuberculosis in

LESI TB PARU
n

Kelenjar limfe : hilus, paratracheal dan mediastinum. Perenkim : fokus primer, pneumonia, atelektasis, tuberkuloma, cavitas Saluran napas : air trapping, penyakit endobrokial, trakeobronkial, stenosis Click to fistula bronkoopleura, bronkus, edit Master subtitle style bronkiektasis, fistula bronkoesofagus. Pleura : efusi, fistula bronkopleura, empiema, pneumotoraks, hemotoraks Pembuluh darah : milier dan perdarahan paru.

7/8/12

Faktor Risiko

Usia :

Bayi < 1 tahun (43% sakit TBC). 1 5 tahun (24%), remaja (15%) dan dewasa ( 5 10%).

Anak

Konversi tes tuberkulin dalam 1-2 tahun terakhir Malnutrisi Keadaan imunokompromais.

Keganasan 7/8/12

Gejala umum atau non spesifik pada TB anak :


]

] ]

Berat badan turun tanpa sebab yang jelas atau tidak naik dalam 1 bulan dengan penanganan gizi. Anoreksia dengan gagal tumbuh dan berat badan tidak naik dengan adekuat ( failure to thrive ). Demam lama ( 2 minggu ) dan / atau berulang tanpa sebab yang jelas, yang dapat disertai keringat malam. Demam pada umumnya tidak tinggi. Pembesaran kelenjar limfe superfisialis , tidak sakit dan biasanya multiple. Batuk lama > dari 3 minggu dan sebab lain 7/8/12 telah disingkirkan.

Gejala spesifik sesuai organ yang terkena :


TBC kulit/skrofuloderma TBC tulang dan sendi:


tulang punggung (spondilitis) tulang panggul (koksitis) tulang lutut tulang kaki dan tangan

TBC otak dan saraf:


Meningitis: dengan gejala iritabel, kaku duduk, muntah-muntahdan kesadaran menurun Tuberkuloma otak

Gejala mata:

7/8/12

Diagnosis
l l l l l

Riwayat kontak dengan TB BTA positif Gejala Klinis Uji Tuberkulin Bakteriologi --> Bilas lambung Pemeriksaan Serologis dan amplification technologies (PCR, etc.), myco dots, ICT TB (masih dalam taraf penelitian). Foto thoraks
7/8/12

DIAGNOSIS PASTI

Pada anak sulit dan jarang

Uji Tuberkulin Infeksi TB Imunitas seluler Hipersensitivitas tipe lambat


DosisClick to edit Master subtitle style Standard Tuberculin Cara Mantoux 0,1 ml n PPD - RT 2-5 TU n PPD- S 5-10 TU, atau n OT 1/2000 - 1/1000 Disuntikkan intrakutan didaerah voler lengan bawah Pembacaan : 7/8/12

7/8/12

Click to edit Master subtitle style

7/8/12

7/8/12

24 Jam

7/8/12

48 jam

72 jam

7/8/12

7/8/12

Penyebab hasil negatif palsu ( Mantoux test )

Masa inkubasi yg lama Penyimpanan tuberculin tidak baik dan penyuntikan salah Interpretasi tidak betul Menderita tuberculosis luas atau berat

Kekurangan dosis Demam Leukositosis Malnutrisi Sarkoidosis Psoriasis Jejunoileal by pass Terkena sinar ultraviolet ( matahari, solaria ) Defisiensi zinc

Disertai infeksi virus ( campak, rubella, 7/8/12 cacar air, influenza

Gambaran radiologis yang sugestif TB


q q q q q q q

Pembesaran kelenjar hilus atau paratrakeal dengan / tanpa infiltrate Konsolidasi segmental / lobar Milier Klasifikasi Atelektasis Kavitas Efusi pleura

7/8/12

7/8/12

X-ray-based evaluation causes over-diagnosis of TB


100 80 60 40 20 0 Diagnosed by Xray alone Actual cases

Overdiagnosi s

7/8/12

SEROLOGIS

ELISA anti IFN PAP TB Mycodot ICT

Semua pemeriksaan ini umumnya masih masih dalam dalam taraf penelitian untuk pemakaian klinis praktis.
7/8/12

PATOLOGI ANATOMI
] ] ] ] ]

Granuloma Sel Datia Langhans Perkijuan Sel epiteloid Limfosit Pemeriksaan ini sulit dalam mendapatkan spesimen pemeriksaan. paling sering Limfodenopathykolli

Yang 7/8/12

BAKTERIOLOGIS
1).Pemeriksaan mikroskopis hapusan langsung (BTA) 2). Pemeriksaan biakan kuman

Kedua pemeriksaan ini sulitsulit mendapatkan spesimensehingga dilakukan bilas lambung 3 hari berturut-turut
7/8/12

Sistem nilai diagnosis TB anak ( Stegen dkk )


Penemuan

Nilai +3 +3 +3 +2 +2 +2

BTA positif/biakan M.tb positif Granuloma TB ( PA ) Uji tuberculin 10 mm atau lebih Gambaran R sugestif TB Pemeriksaan fisis sugestif TB Uji tuberculin 5 9 mm Konversi uji tuberculin dari [-] menjadi [+] +2 Gambaran R tidak spesifik Pemeriksaan fisis sesuai TB

+1 +1

Riwayat nilai: dengan TB + Jumlah kontak 1 2 sangat tidak mungkin TB 1 3 4 spesifik Granuloma non mungkin TB, perlu pemeriksaan +1 lebih lanjut Umur +1 7/8/12 kurang dari 2 tahun

Parameter Kontak TB

Sistem Skoring Diagnosis TB Anak


0 1 2 Tidak jelas Laporan keluarga (BTA BTA (+) negatif atau tidak jelas)

Uji tuberkulin

Negatif

Positif (=10mm, atau = 5 mm pada keadaan imunosupresi) BB/TB<90% atau BB/U<80% > 2 minggu = 3 minggu > 1cm, jumlah >1, tidak nyeri Klinis gizi buruk atau BB/TB <70% atau BB/U<60%

Berat badan/keadaan gizi Demam tanpa sebab jelas Batuk Pembesaran gelenjar limfe kolli, aksila, inguinal Pembengkakan tulang / sendi panggul, lutut, falang Foto toraks

Ada pembengkakan

Catatan : Diagnosis dengan sistem skoring ini ditegakan oleh dokter. Bila dijumpai gambaran milier atau skrofuloderma, langsung didiagnosis TB. Berat badan dinilai saat datang (moment opname) Demam dan batuk tidak ada respons terhadap terapi sesuai baku Foto toraks bukan alat diagnostik utama pada TB anak

Normal/kelahira Gambaran sugestif n tidak jelas TB*

PETUNJUK DIAGNOSIS TB ANAK (WHO) i . Dicurigai TB : 1. Riwayat kontak dengan penderita TB 2. Anak dengan : Klinis tidak membaik setelah campak, Batuk rejan Click to edit Master subtitle style BB turun , batuk mengi tidak baik dgn antibiotik. pembesaran kel limfe superfisialis.yang tidak sakit II. Mungkin TB : Anak dicurigai TB ditambah : Uji tuberkulin positif ( 10 mm) Foto Ro paru sugestif TB
7/8/12

III. Pasti Tuberculosis n Ditemukan basil TB pada Px langsung atau biakan n Identifikasi basil TB pada karakteristik biakan. Houwart dkk (1998), mengevaluasi Click to edit Master subtitle style kriteria WHO :
258 anak mungkin TB 109 ( 42%) pasti TB (biakan +) 86 (33%) mungkin TB

63 (24%) bukan TB

7/8/12

PEDOMAN NASIONAL TB ANAK


(UKK PULMONOLOGI ANAK- IDAI)

1.Pada seorang anak dicurigai TB kalau :


Kontak erat (serumah) dengan TB BTA(+) Reaksi kemerahan setelah BCG dalam 3-7 hari

2.Terdapat gejala umum dan spesifik 3.UjiClick to edit Master subtitle style tuberkulin 4.Reaksi cepat BCG 5.Foto rontgen paru 6.Pemeriksaan mikrobiologi dan serologi 7.Pemeriksaan PA 8.Respons terhadap OAT
7/8/12

7/8/12

Tatalaksana
1. 2. 3.

Medika Mentosa Penataan Gizi Lingkungan : TB anak tidak menular TB dewasa ! (sentrifetal sentrifugal) Obat utama ( first line ) : INH,ripamfisin,PZA,ETB,Strep Obat lain ( second line ) : RAS, viomisin, siklosepin, etionamid, kanamisin, kapriomisin.
8888

7/8/12

TERAPI
Etambut ol Isoniazid

Obat Anti Tuberkulosis


Nama Obat Dosis Harian Dosis Maximal (mg/KgBB/hari) (mg per hari) 5-15 300 Efek Samping

Isoniazid

Hepatitis, neuritis perifer, hipersensitivitas

Rifampisin

10-20

600

Gastrointestinal, reaksi kulit, hepatitis, trombositopenia, peningkatan enzim hati, cairan tubuh berwarna oranye kemerahan Toksisitas hepar, atralgia, gastrointestinal

Pirazinamid

15-30

2000

Etambutol

15-20

1250

Neuritis optic, ketajaman mata berkurang, buta warna merah hijau Ototoksik, nefrotoksik

Streptomisin

15-40

1000

7/8/12

Susunan paduan obat Tbc anak adalah 2HRZ/4HR

Tahap intensif : INH, Rifampisin, Pirazynamid selama 2 bulan setiap hari Tahap lanjutan : INH, Rimfapisin selama 4 bulan diberikan setiap hari

Pemberian paduan obat ini ditujukan mencegah terjadinya resistensi obat membunuh kuman intraseluler serta 7/8/12 ekstraseluler.

FIXED DOSE COMBINATION ( FDC )


Berat badan
( kg )

2 bulan

4 bulan
RH(75/50 mg)

RHZ (75/50/150 mg)

59 10 19 20 32

1 tablet 2 tablet 4 tablet

1 tablet 2 tablet 4 tablet

Bila BB 33 kg dosis disesuaikan dengan dosis maksimal Bila BB < 5 kg sebaiknya dirujuk ke RS harus diberikan secara utuh ( tidak boleh

Obat 7/8/12

Regimen obat Antituberkulosis


2 bl INH RIF PZA EMB STREP PRED 6 bl 9 bl 12 bl

Directly Observed Treatment Short course (DOTS)

7/8/12

kortikosteroid

Dosis 1-2mg/kgbb/hari dibagi dalam 3 dosis pada keadaan :

Tuberkulosis Milier Meningitis Serosa Tuberkulosa Pleuritis eksudativa tuberkulosis Penyebaran Bronkogen Atelektasis Tuberkulosis berat dgn keadaaan umum yg berat

Lama pemberian Kortikosteroid 2-4 minggu


7/8/12

EVALUASI HASIL PENGOBATAN Dilakukan setelah 2 bulan


Pentingnya evaluasi pengobatan karena diagnosis pada TB pada anak yang sulit dan tidak jarang terjadi salah diagnosis Jika respon pengobatan baik gejala klinisnya hilang penambahan berat badan OAT dilanjutkan

Jika respons setelah 2 bulan kurang baik


7/8/12 gejala masih ada

EVALUASI EFEK SAMPING OAT


INH & rifampisin hepatotoksisitas. hepatotksisitas jarang terjadi jika: INH lebih dari 10mg/kgbb/hari Rifampisin lebih dari 15mg/kgbb/jam z Ax : anoreksia, nausea, muntah & ikterus z Pf : ikterus z Lab : SGOT/SGPT smp 5x normal & bilirubin total ,>1,5mg/dl z Tx : OAT stop!! z Cek ulang lab Normal OAT bertahap 7/8/12
z

PENGHENTIAN PENGOBATAN Bila setelah 6 bulan evaluasi : n klinis membaik 2.Bila setelah 6 bulan tidak ada perbaikan, Master subtitle style : kemungkinan Click to edit
1.

MDR Obat bisa diganti atau ditambah Diagnosis bukan TB

7/8/12

MULTI-DRUG RESISTANT ( MDRTB )


|

Definisi : isolate M. tuberculosis yang resisten terhadap dua atau lebih OAT lini pertama Isoniasid dan Rifampin. Penyebab :

pemakaian obat tunggal penggunaan paduan obat yang tidak memadai termasuk pencampuran obat yang tidak dilakukan secara benar kurangnya kepatuhan minum obat.

7/8/12

BCG

Vaksin Bacille Calmette-Guerin : vaksin hidup,

Mycobacterium bovis, tidak virulen,imunogenitas


Satgas Imunisasi IDAI : bayi < 2 bulan Kontak erat dengan penderita TB aktif / usia >2 bulan uji tuberkulin (-) imunisasi Rx cepat BCG (bengkak & merah seminggu penyuntikan) curiga adanya infeksi 7/8/12

BCG

Dosis untuk bayi 0,05 ml & anak 0,10 ml Intrakutan Insersi otot deltoid kanan (penyuntikan lebih mudah dan

lemak subkutis lebih tebal, ulkus tidak menganggu struktur otot dan sebagai tanda baku)

Komplikasi/kejadian ikutan pasca imunisasi BCG tersering


limfadenitis (suntikan terlalu dalam/dosis terlalu tinggi) abses karena suntikan terlalu dalam (subkutis)

7/8/12

BCG efektif untuk mencegah milier, meningitis dan TB tulang/sendi pada anak

KEMOPROFILAKSIS
T

Kemoprofilaksis primer bertujuan untuk mencegah terjadinya infeksi TB pada anak

Anak yang kontak dengan TB menular, terutama dengan BTA sputum positif, tetapi belum terinfeksi (uji tuberkulin negatif). INH dosis tunggal 5 - 10 mg/kgBB/hari Stop : jika sumber kontak sudah tidak menular lagi dan anak ternyata tetap tidak infeksi (setelah uji tuberkulin ulangan).

7/8/12

PROGNOSIS
Dipengaruhi oleh:

Umur anak, Lamanya infeksi Luas lesi Gizi Keadaan sosial ekonomi keluarga Diagnosis dini Pengobatan yang adekuat lain.

infeksi 7/8/12

Penutup

Kuman Tbc yang masuk kedalam tubuh manusia tidak selalu menimbulkan penyakit Tbc Diagnosis pasti Tbc anak sulit Sering terjadi overdiagnosis atau underdiagnosis. Diagnosis tuberkulosis harus dengan pengamatan seksama yaitu gejala klinis, kontak erat dengan penderita tbc dengan sputum BTA (+), rontgen thorak, mantouxt test. Jika sudah positif tbc, di therapi sesuai dengan therapi tbc. 7/8/12

DAFTAR PUSTAKA

1.

7/8/12

Eddy Widodo, Tuberkulosis Pada Anak: Diagnosis dan Tata Laksana Pendidikan Kedokteran Berkelanjutan; IDAI Jaya.2003.