SUC.

SEGUROS COLPATRIA S.A. 860.002.184-6

RAMO

POLIZA No.

30

2000504

PLIZA DE SEGURO DE CUMPLIMIENTO TIPO DE PLIZA:

DA

DISPOSICIONES LEGALES
CERTIFICADO DE N CERTIFICADO N AGRUPADOR SUCURSAL

FECHA SOLICITUD
MES AO

30

2012

MODIFICACIN

5 NIT

BUCARAMANGA 890.210.534 - 1 6468060 890.210.534 - 1 6468060 800.197.268 - 4 1

NMERO DE DAS

TOMADOR DIRECCIN AFIANZADO DIRECCIN BENEFICIARIO DIRECCIN

MONEDA TIPO CAMBIO

TRIENERGY S.A. KM 7 VIA GIRON ZONA INDUSTRIAL, BUCARAMANGA, SANTANDER TRIENERGY S.A. KM 7 VIA GIRON ZONA INDUSTRIAL, BUCARAMANGA, SANTANDER BARRANQUILLA, BARRANQUILLA, ATLANTICO Pesos 1,00
PUNTO DE VENTA
FECHA MAXIMA DE PAGO

TELFONO NIT TELFONO TELFONO

VIGENCIA DA MES AO HORA DA MES

LA NACIN-UNIDAD ADMINISTRATIVA ESPECIAL DIRECCIN DE IMPUESTOS Y ADUANAS NACIONALES NIT

DA

MES

AO

AO

HORA

31

2012

00:00

15

12

2012

00:00

259

DETALLE DE COBERTURAS
Asegurado Ramo
: :

LA NACIN-UNIDAD ADMINISTRATIVA ESPECIAL DIRECCIN DE IMPUESTOS Y ADUANAS NACIONALES CUMPLIMIENTO VALOR ASEGURADO 13.184.500,00

NIT 800.197.268 - 4

AMPAROS CONTRATADOS DISPOSICIONES LEGALES

Vig. Desde Vig. Hasta 31/03/2012 15/12/2012

------------------------------------------------------------------------------------------------------------MEDIANTE EL PRESENTE ANEXO SE ACLARA EL ASEGURADO BENEFICIARIO Y EL OBJETO, QUEDANDO : ASEGURADO/BENEFICIARIO : LA NACIN-UNIDAD ADMINISTRATIVA BARRANQUILLA NIT. 800.197.268-4 ESPECIAL DIRECCIN DE IMPUESTOS Y ADUANAS NACIONALES DIRECCION SECCIONAL DE ADUANAS DE

OBJETO : CON SUJECION A LAS CONDICIONES GENERALES DE LA POLIZA QUE SE ANEXAN, QUE FORMA PARTE INTEGRANTE DE LA MISMA Y EL ASEGURADO Y EL TOMADOR DECLARAN HABER RECIBIDO, SEGUROS COLPATRIA S.A. GARANTIZA :

FACTURA A NOMBRE DE: FORMA DE PAGO :

LA MORA EN EL PAGO DE LA PRIMA DE LA PLIZA O DE LOS CERTIFICADOS O ANEXOS QUE SE EXPIDAN CON FUNDAMENTO EN ELLA, PRODUCIR LA TERMINACIN AUTOMTICA DEL CONTRATO Y DAR DERECHO A LA ASEGURADORA PARA EXIGIR EL PAGO DE LA PRIMA DEVENGADA Y DE LOS GASTOS CAUSADOS CON OCASIN DE LA EXPEDICIN DEL CONTRATO ( ARTCULO 81 Y 82, LEY 45 DE 1990 ).
FORMAN PARTE DE ESTE CONTRATO, LAS CLUSULAS, CONDICIONES GENERALES FORMA ( * ) Y PARTICULARES RELACIONADAS EN HOJA ANEXA. ( * ) FORMA ANEXA. SOMOS GRANDES CONTRIBUYENTES Y AGENTES DE RETENCIN, SEGN RESOLUCIN 2509 DE DICIEMBRE 3 DE 1993. EL PRESENTE DOCUMENTO SE EMITE EN BUCARAMANGA A LOS 30 DAS DEL MES DE MAYO DEL AO 2.012

VALOR ASEGURADO TOTAL PRIMA GASTOS IVA-RGIMEN COMN AJUSTE AL PESO TOTAL A PAGAR EN PESOS

$ $ $ $ $ $

0,00 0,00 0,00 0,00 0,00 0,00

EN

MI

CALIDAD

DE

TOMADOR DE

DE LA

LA PLIZA REFERENCIADA EN PLIZA. MANIFIESTO ADEMS,

ESTA CARTULA, QUE DURANTE

MANIFIESTO EL PROCESO

EXPRESAMENTE, DE

QUE

HE DE

TENIDO A MI LA PLIZA,

DISPOSICIN, ME HAN

EL

TEXTO

DE

LAS

CONDICIONES

GENERALES

NEGOCIACIN

SIDO

ANTICIPADAMENTE

EXPLICADAS POR LA ASEGURADORA Y/O POR EL INTERMEDIARIO DE SEGUROS LAS EXCLUSIONES Y EL ALCANCE O CONTENIDO DE LA COBERTURA DE LA PLIZA Y DE LAS GARANTAS, Y EN VIRTUD DE TAL ENTENDIMIENTO, LAS ACEPTO Y DECIDO TOMAR LA PLIZA DE SEGUROS AQU CONTENIDA.

FIRMA AUTORIZADA CARLOS EDUARDO LUNA CRUDO - REPRESENTANTE LEGAL DISTRIBUCIN DEL COASEGURO CODIGO COMPAIA % PARTICIPACION PRIMA CODIGO

EL TOMADOR INTERMEDIARIOS

23219

TIPO CORREDOR

NOMBRE DELIMA MARSH S.A.

% PARTICIPACION

100,00

*B6B7E555*
B6B7E555

Defensora del cliente Telfono en Bogot 3386300 Ext. 3473, Correo eletrnico defensora: defensoria@colpatria.com Direccin para envo de correspondencia: Calle 13 No. 7 - 90 Piso. 2. Bogot D.C. OFICINA: CARRERA 7 No. 24 - 89 PISO 7 TEL. 3364677 BOGOT D.C. COLOMBIA - ORIGINAL - CLIENTE -

0,00

USUARIO:SLOCAMPOM

SUC.
SEGUROS COLPATRIA S.A. 860.002.184-6

RAMO

POLIZA No.

30

2000504

PLIZA DE CUMPLIMIENTO CERTIFICADO DE :

TOMADOR DIRECCIN AFIANZADO DIRECCIN

MODIFICACIN

HOJA ANEXA No. 1

NIT TELFONO NIT TELFONO NIT TELFONO

TRIENERGY S.A. KM 7 VIA GIRON ZONA INDUSTRIAL, BUCARAMANGA, SANTANDER TRIENERGY S.A. KM 7 VIA GIRON ZONA INDUSTRIAL, BUCARAMANGA, SANTANDER

890.210.534 - 1 6468060 890.210.534 - 1 6468060 800.197.268 - 4 1

BENEFICIARIO LA NACIN-UNIDAD ADMINISTRATIVA ESPECIAL DIRECCIN DE IMPUESTOS Y ADUANAS NACIONALES DIRECCIN BARRANQUILLA, BARRANQUILLA, ATLANTICO

GARANTIZAR LA FINALIZACIN DE LA MODALIDAD DE IMPORTACIN TEMPORAL DE CORTO PLAZO, ANTES DEL VENCIMIENTO DEL PLAZO SEALADO EN LA DECLARACION DE IMPORTACION No. 07500280527491 DE FECHA 25 OCTUBRE DE 2011 CON ACEPTACION 872011000223079 DE FECHA 25 DE OCTUBRE DE 2011, DECLARACION DE LEGALIZACION QUE MODIFICA LA DECLARACION DE IMPORTACION No. 01204101600468 DE FECHA SEPTIEMBRE 15 DE 2011 CON ACEPTACION No. 872011000186368 DE FECHA SEPTIEMBRE 15 DE 2011, DECLARACION DE LEGALIZACION QUE MODIFICA LA DECLARACION No. 07532260154548 DE FECHA MAYO 18 DE 2012 CON ACEPTACION No. 872012000119248 DE 18 DE MAYO DE 2012, CON EL PAGO DE LOS TRIBUTOS ADUANEROS Y LA SANCION A QUE HAYA LUGAR DE CONFORMIDAD CON LO ESTABLECIDO EN LOS ART 142, 143 LITERAL A, 144, 147, 156 Y 482-1 DEL DECRETO 2685 DE 1999 Y LAS MODIFICACIONES CONTEMPLADAS EN EL DECRETO 4136 DE DICIEMBRE 10 DE 2004, ART 94 LITERAL B Y ART. 511 DE LA RES. 4240 DE 2000 Y DEMAS NORMAS QUE LA MODIFIQUEN, ADICIONEN O COMPLEMENTEN AL DA DE EXPEDICION DE LA POLIZA Y RESOLUCION DE RESTITUCION DE TERMINOS No. 0711 DE 09 DE MAYO DE 2012, POR MEDIO DE LA CUAL SE RESUELVE UN RECURSO DE RECONSIDERACION. NOTA: SEGUROS COLPATRIA S.A. RENUNCIA AL BENEFICIO DE EXCUSION DE CONFORMIDAD CON LO DISPUESTO EN EL PARAGRAFO DEL ARTICULO 496 DE LA RESOLUCION 4240 DEL 2000. -------------------------------------------------------------------------------------------------------------VALOR ASEGURADO TOTAL $ 13.184.500,00

****************************************************** FIN PLIZA ******************************************************

*B6B7E555*
B6B7E555

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