Anda di halaman 1dari 2

Contoh Bentuk Visum RS

___________________________________________________________________________
_________

Lampiran I
Pro Justitia
VISUM ET REPERTUM SEMENTARA
Nomor :...............................................
Pada Tanggal :.................Jam..............., sy yg bertanda tangan dibawah ini,
dokter........................,sebagai dokter jaga pada Rumah Sakit...............,menerangkan bahwa,
atas permintaan...................., dari.......................dengan suratnya
tertanggal........................telah memeriksa seorang penderita, yang menurut surat tersebut
diatas bernama:.........................., Jenis
kelamin..........umur.......,Bangsa.................pekerjaan......................alamat.........................deng
an
kejadian.......................................................................................................................................
Hasil Pemeriksaan

Untuk keperluan pengobatan, penderita tersebut dirawat di poliklinik/dimasukkan ke Rumah


sakit...................pada tanggal...............................dengan daftar nomor..........................
visum et repertum lanjuitan, mengenai kerusakan tersebut diatas, hanya dapat
dibuat oleh dokter yang merawat penderita segera setelah perawatannya selesai.
Demikaianlah Visum Et Repertum sementara ini dibuat atas sumpah/janji sebagai
dokter.
Makassar,.....................................................

(..................................................................)

Pro Justitia
Visum Et Repertum
nomor....................
saya yang bertanda tangan dibawah ini dokter........................................sebagai dokter
pemeerintah Rumah Sakit.....................................sejak tanggal................................telah
merawat seorang penderita, yang menurut surat
dari:................................,tertanggal................................,Nomor...........................................,ber
nama.......................jenis
kelamain...............................,umur.................................,bangsa...............................,pekerjaan..
.......................,alamat.............................................., Di PoliKlinik

RS.........................................................dan pada tanggal............................, penderita tersebut


diatas telah dikeluarkan dari perawatan di PoliKlinik/RS....................................., adapun
Visum Et Repertum Sementara penderita tersebut telah dibuat oleh
dokter..................................., pada tanggal.............................., nomor..............................
Hasil Pemeriksaan

Kesimpulan:

Penutup:

Makassar.......................................

(...................................................)