Anda di halaman 1dari 16

Hypertensive Heart Disease-Decompensatio Cordis FC IV

Keterangan umum :
Nama pasien Umur Jenis kelamin Pekerjaan Bangsa No. Med. Rec Alamat Tgl Dirawat Tgl diperiksa : Tn. Tarsa : 67 tahun : Laki-laki : Pensiunan AURI : Indonesia : 15.01.72 : Kp. Leuwinutug Cililin : 15 Juni 2006 : 20 Juni 2006

Keluhan Utama : Sesak napas


Anamnesa Khusus (1)
3 hari SMRS mengeluh sesak napas bertambah berat tidak hilang walaupun penderita beristirahat Sesak napas b>>> bila berbaring, sehingga tidur menggunakan 4-5 bantal 3 bulan yang lalu os mulai merasa sesak nafas,ketika naik 3-4 anak tangga. Penderita sering bangun malam karena sesak nafas 2 minggu yang lalu os sering sesak ketika baru berjalan beberapa meter

Anamnesa Khusus (2)


Keluhan disertai batuk dahak (-) & darah (-) Keluhan tidak disertai nyeri dada yg menjalar ke bahu dan punggung sebelah kiri Sesak nafas tidak disertai bunyi mengi Penderita sering buang air kecil pada malam hari,3-4 kali 2 minggu yang lalu os merasa kedua kakinya bengkak,diikuti perutnya membesar.keluhan tidak disertai bengkak kedua kelopak mata

Anamnesa Khusus (3) Riwayat penyakit jantung (+) sejak 3 tahun yang lalu ,dirawat 1 x di ruang VIII RS Dustira kontrol tidak teratur Riwayat hipertensi sejak 20 tahun yang lalu,kontrol tidak teratur Riwayat DM tidak diketahui Riwayat merokok ada sejak remaja

Pemeriksaan Fisik (1)


Kesadaran : CM, kesan sakit berat Tanda vital : Tensi : 180/100 mmHg, suhu : 37oC nadi : 62 x/menit, respirasi : 29 x / menit Sianose: Tidak ada Keringat dingin : Tidak ada Kepala Mata : sklera ikterik -/- ,konjungtiva anemis -/-, kelopak mata edem -/Muka : simetris, puffy face (-) THT : T1-T1 tenang, faring tidak hiperemis Mulut : basah, bersih

Pemeriksaan Fisik (2)


Leher KGB : Tidak teraba membesar JVP : Meningkat ( 5 + 4 cmH2O ) Thorax : Bentuk dan gerak simetris Cor : Inspeksi = ictus cordis tidak terlihat Palpasi = ictus cordis tidak teraba, thrill (-) Perkusi = - Batas atas : ICS III Linea Parasternalis Sinistra - Batas kanan : Linea Sternalis Dextra - Batas kiri : ICS V Linea axillaris anterior sinistra Auskultasi = SI S II regular, Murmur Sistolik (+) grade 3/6 punctum maximum di apex penjalaran ke lateral

Pemeriksaan Fisik (3)


Pulmo : VBS kanan = kiri, Rh basah halus tidak nyaring +/+ di basal paru, wh -/ Abdomen : cembung, lembut, ascites (+) BU(+)/N, NT(-) Hepar : teraba 3 cm BAC,konsistensi kenyal, permukaan rata, tepi tumpul, NT (-). Lien : tidak teraba, ruang TRAUBE kosong Ren : tidak teraba, Ballotement (-) Ekstremitas: Edema a/r pretibial,dorsum pedis Kulit : ikterik (-), sianosis (-)

Pemeriksaan Lab
Darah : dalam batas normal Urine : dalam batas normal Feces : dalam batas normal

Diagnosa Banding
1. HHD + Decomp Cordis FC IV 2. IHD + Decomp Cordis FC IV

DIAGNOSA KERJA
HHD +Decomp Cordis FC IV

USUL PEMERIKSAAN
EKG Foto Thorax (PA) Echocardiography Kimia darah : kolesterol total, Trigliserida, Gula darah puasa,gula darah 2 jam PP, SGOT, Asam urat, Ureum dan kreatinin

PENGOBATAN (1)
Umum : Bed rest O2 lembab 3-4 L/menit Diet rendah garam

PENGOBATAN (2)
Khusus : ISDN 5 mg 3x1 IVFD RL 20 gtt/menit Aspilet 1x1 Furosemid 40 mg 1-0-0 Kaptropil 2 x 12.5 mg Spironolakton 2 x 25 mg

PROGNOSA
Quo ad Vitam Quo ad Functionam : Dubia ad malam : ad malam

TERIMAKASIH