Anda di halaman 1dari 36

UJIAN KASUS GERIATRI

Pembimbing : dr. Noer Saelan Tadjudin,Sp.KJ Komang Rendy Krisnadi(406117073)


KEPANITERAAN GERONTOLOGI MEDIK SASANA TRESNA WERDA CIBUBUR PERIODE 16 April 19 Mei 2012

IDENTITAS PASIEN
Nama Jenis Kelamin Tempat/Tanggal lahir Umur Status Perkawinan Pendidikan Alamat : Oma Soeparti Sutedjo : Perempuan : Jakarta, 28 Mei 1924 : 87 Tahun : Janda : SGKP : Jl. Otista III no. 12 A Kebon Nanas Jakarta Timur : Jawa : Islam : 14 Agustus 1994

Suku Bangsa Agama Tanggal Masuk STW

ANAMNESA
Autoanamnesa : 11 Mei2012 Keluhan Utama :
Nyeri pada ulu hati

Keluhan Tambahan :
Mual

Riwayat Penyakit Sekarang


Sejak 1 hari yang lalu pasien mengeluh nyeri perut bagian ulu hatinya yang dirasakanya seperti kembung dan disertai mual dengan intensitas ringan. Hal ini muncul pertama kali pada sore hari sekitar 3 jam setelah makan siang . Nyeri di ulu hatinya berlangsung konstan dengan intensitas sedang yang hanya terlokalisir di ulu hatinya. Pasien mengatakan menu makan saat itu nasi, ayam bakar, dan sayur asem. Nyeri di ulu hatinya dirasakan cukup mengganggu pada malam hari sehingga pasien kesulitan untuk tidur. Selama ini pasien tidak pernah mengalami gangguan pada tidurnya.

Pola makan pasien sehari hari teratur dan jarang makan makanan pedas maupun asam dan sesekali makan makanan bersantan.

Selama ini pasien tidak pernah minum kopi ataupun teh. Pasien
belum pernah merasakan hal ini sebelumnya. Klien mempunyai riwayat penyakit jantung koroner yang diderita sejak 16 tahun lalu,

dan masih rutin minum obat jantung sampai saat ini seperti anti
angina, anti hipertensi, dan anti platelet. dengan pengobatan yang rutin. Demam (-), Nyeri punggung(-), Nyeri bahu (-), konsumsi alkohol (-), kesadaran compos mentis, tekanan darah 150/80 mmHg, RR 16 x/menit, Nadi 84 x/menit Riwayat BAB dan BAK dalam batas normal Riwayat makan : nafsu makan baik, 3x sehari dalam porsi cukup.

Riwayat Penyakit Dahulu


Appendixitis akut Herpes zoster Stroke : (+) Tahun 1951 : (+) Tahun 2010 : (-)

Riwayat Penyakit Dalam Keluarga


Ibu pasien menderita penyakit jantung Adik adik pasien ada yang menderita hipertensi, penyakit jantung, dan diabetes mellitus

Status Internis
Keadaan umum Kesadaran Tekanan darah Nadi Pernapasan Suhu Tinggi badan Berat badan IMT : Baik, tampak normal : Compos mentis : 150 / 80 mmHg : 80x / menit : 18x / menit : 36C :163 cm : 62 kg : 23,6kg/m2 ( N : 18,5-23 ) Status berat badan lebih dengan risiko

Status Regional
Kulit : kulit keriput, warna kuning langsat, ikterus (-), sianosis (-) Kepala : bentuk bulat, tidak teraba benjolan, rambut putih terdistribusi merata, tidak mudah dicabut Mata : bentuk normal, konjungtiva anemis (-), sklera ikterik (-), palpebra superior et inferior tidak edema, pupil bulat isokor diameter 3 mm, refleks cahaya +/+, arcus senilis +/+, shadow test +/- OD= lensa keruh, OS= lensa jernih, VOD =5/60, VOS= > 6/60. Telinga : bentuk normal, liang telinga lapang, sekret -/ Hidung : bentuk normal, deviasi septum (-), sekret - / Mulut : bentuk simetris, bibir tidak kering, perioral sianosis ( - ), lidah tidak kotor, arkus faring simetris, uvula di tengah, faring hiperemis ( ), tonsil T0-T0. Leher : trakea di tengah, tiroid dan kelenjar getah bening tidak teraba membesar. Kesimpulan : Pada pemeriksaan Mata didapatkan OD= lensa keruh, VOD 5/60, VOS > 6/60, dan keadaan regional lain dalam batas normal

Pulmo Inspeksi : Simetris dalam statis dan dinamis Palpasi : Stem fremitus kanan dan kiri sama kuat Perkusi : Sonor pada kedua lapang paru Auskultasi : Vesikuler, ronkhi -/-, wheezing -/Kesimpulan : Pulmo dalam batas normal, tidak ditemukan adanya kelainan .

Cor Inspeksi : Pulsasi ictus cordis tidak tampak Palpasi : Pulsasi ictus cordis teraba di ICS V midclavicula line sinistra Perkusi : Redup Batas atas : ICS III parasternal line sinistra Batas kanan : ICS V sternal line dextra Batas kiri : ICS V 2 jari lateral midclavicula line sinistra Auskultasi : BJ I&II normal, reguler, murmur (-), gallop (-) Kesimpulan :curiga kardiomegali.

ABDOMEN Inspeksi : Tampak cembung, tidak tampak gambaran vena dan usus. Palpasi : Supel, nyeri tekan epigastrium (+), hepar dan lien tidak teraba membesar Perkusi : hipertimpani kuadran kiri atas Auskultas : Bising usus (+) normal (14x/menit) Kesimpulan : Terdapat nyeri tekan epigastrium dan hipertimpani pada perkusi kuadran kiri atas

EXTREMITAS Tidak ditemukan kelainan

Status Neurologis
Kesadaran : Compos Mentis, GCS 15 ( E4M6V5 ) Tanda-tanda perangsangan meningeal : (-) Tanda-tanda peningkatan TIK : (-) Mata : Pupil, Bulat, isokor, diameter 3mm/3mm, refleks cahaya +/+ Nn. Craniales : Baik Sistem motorik: baik 5555 I 5555 5555 I 5555 Sistem sensorik: Baik

Fungsi cerebellum dan koordinasi : Fungsi Cerebellar dan Koordinasi Fungsi luhur : Baik Refleks fisiologis : +/+ Refleks patologis : -/ Tanda-tanda regresi dan demensia : Tidak ada Kesimpulan : Tidak ada kelainan neurologis

Riwayat kehidupan pribadi dan psikososial


Pasien adalah seorang perempuan berusia 87 Tahun dan lahir di Jakarta, 28 Mei 1924, suku bangsa Jawa, berstatus janda. Pasien anak ke-6 dari 14 bersaudara. Pendidikan terakhir pasien SGKP. Pada tahun 1947 pasien menikah dengan alm. Soetedjo di Jakarta, dikaruniai 1 orang anak perempuan yang sekarang tinggal di Belanda dan mempunyai 2 cucu laki-laki.

Setelah suaminya meninggal pasien bekerja sebagai instruktur senam pada sebuah sanggar senam. pasien masuk STW atas keinginan sendiri supaya ada teman sebaya dan tidak ingin merepotkan anaknya. Biaya hidup pasien ditanggung oleh anaknya. Kesimpulan : tidak terdapat gangguan psikososial.

Pemeriksaan Status Mentalis


Ditemukan mood baik, afek baik, produktivitas pikiran baik, kontinuitas pikiran baik. Memori segera, jangka pendek, jangka sedang, dan jangka panjang baik, daya konsentrasi dan kalkulasi baik.

Short Portable Mental Status Questioner (SPMSQ)


Benar semua Fungsi intelektual utuh

GERIATRIC DEPRESSION SCALE (GDS)


Skor1 (tidak depresi)

Pemeriksaan Mini Mental State Examination (MMSE)


Skor MMSE 30 (tidak ada gangguan kognitif)

Activities of Daily Living (Indeks ADL Barthel)


Skor 20 (mandiri)

Clock Drawing Test


Hasil 4 tidak ada gangguan fungsi kognitif

LABORATORIUM HEMATOLOGI Hematologi Rutin Hasil Pemeriksaan 16/2/11 Hemoglobin Eritrosit Leukosit Trombosit 12,5 4,3 6.190 320.000 Hasil Pemeriksaan 3/4/12 13,6 4,4 6.900 212.000 12 16 4,0 5,5 juta 4.000 11.000 150.000 400.000 MCV MCH MCHC Hitung jenis lekosit Basofil Eosinofil N. Batang N. Segmen Limfosit Monosit LED Serologi Hasil pemeriksaan 3/4/12 S.typhi O S.typhi H S.paratyphi A-H S.paratyphi B-H Negatif 1/160 1/80 1/80 Negatif Negatif Negatif Negatif Interpretasi 0 6 0 57 36 7 33 0 0 0 71 29 0 30 0 1 1- 6 2-6 50-70 20 40 2 8 < 15 % % % % % % Mm 87 29 33 fl Pg g/dl gr % / ul / ul /ul Nilai Normal Satuan

KIMIA DARAH Hasil pemeriksaan 16/2/11 24 14 95 103 176 136 Hasil pemeriksaan 3/4/12 Nilai Normal Satuan

SGOT SGPT Glukosa darah puasa Glukosa darah 2 jam PP Cholesterol

< 32 < 31 70 110 < 160 < 200 desirable 200 - 239 bordline high 240 280 high >280 very high 35 -45 < 35 High Risk < 100 optimum 100 129 near optimum 130 159 bordline High 160 189 High >190 Very High < 150 Normal 150 199 Bordline High 200 499 High >= 500 Very High 2,3 6,1 10 50 0,5 0,9

U /L U /L Mg/dl Mg/dl Mg/dl

HDL LDL

54 104

50.3 63

Mg/dl Mg/dl

Trigliserida

89

143

Mg/ dl

Asam Urat Ureum Kreatinin

5,5 45,6 0.8

Mg/ dl Mg/ dl Mg/ dl

FOTO Rontgen Thorax (20 Februari 2005) Foto Thorax PA tegak : Sinus, diafragma normal Jantung agak melebar ke kiri dengan aorta kalsifikasi Trakea ditengah Mediastinum superior tidak melebar Kedua hilus tidak membesar Corakan vaskuler paru dalam batas normal Tidak tampak kelainan pada tulang iga Kesan : Tidak tampak kelainan di paru-paru Slight cardiomegali dengan kalsifikasi aorta

EKG (18 mei 2005) Kesan : Left Ventrikel Hipertrofi Inferior miokard iskemi

Resume
Telah diperiksa seorang perempuan berusia 87 tahun, masuk STW pada tanggal 14 Agustus 1994 dengan keluhan nyeri di ulu hatinya sejak 1 hari yang lalu,mual, post operasi katarak pada mata kiri, katarak imatur mata kanan. Riwayat BAK: Lancar, warna kuning jernih, darah (-), nyeri waktu kencing (-). Riwayat BAB: Teratur 1-2x/hari, konsistensi sedang, tidak sakit, darah (), lendir (-). Riwayat Makan :3 kali sehari, teratur dengan gizi cukup, porsi cukup.

Keadaan umum : Keadaan umum tampak normal,baik, kesadaran composmentis, tidak dyspneu, tidak anemis, tidak sianosis, status gizi berat badan lebih dengan risiko. Dari pemeriksaan fisik didapatkan : Keadaan umum : Baik, compos mentis Tekanan darah : 150/80 mm Hg Nadi : 84x / menit reguler isi cukup Pernapasan : 18 x / menit, thoraco abdominal Suhu : 36C Berat badan : 62 kg Tinggi badan : 163 cm Status Gizi : IMT = BB ( kg ) = 61 = 23,6 kg/m2 TB2(m) Status berat badan lebih dengan risiko (1,63)2

Keadaan Umum : Keadaan umum baik, kesadaran composmentis, tidak dyspneu, tidak anemis, tidak sianosis, status gizi baik. Tanda Vital : Tekanan darah 150/80 mmHg Nadi 80x/menit Pernafasan thorakoabdominal Suhu 37 derajat celcius Pemeriksaan fisik : Kulit tampak keriput, pada pemeriksaan mata didapatkan OD= lensa keruh, shadow Test +/- VOD 5/60,VOS> 6/60, dan keadaan regional lain dalam batas normal, Thoraks , cor curiga kardiomegali,pulmo, abdomen , ekstremitas dan muskuloskeletal dalam batas normal. Pemeriksaan status mentalis : Ditemukan mood baik, afek baik, produktivitas pikiran baik, kontinuitas pikiran baik. Memori segera, jangka pendek, jangka sedang, dan jangka panjang baik, daya konsentrasi dan kalkulasi baik.

SHORT PORTBALE MENTAL STATUS QUESTIONER (SPMSQ) Salah 0 Fungsi Intelektual Utuh MINI MENTAL STATE EXAMINATION (MMSE) Skor MMSE 30 (tidak ada gangguan kognitif)

Clock Drawing Test


Hasil 4 Tidak terdapat gangguan fungsi kognitif

GERIATRIC DEPRESSION SCALE (GDS) Score 8 (Kemungkinan besar depresi) ACTIVITY DAILY LIVING (ADL)
Skor 20 (mandiri, tanpa bantuan)

Permasalahan Saat Ini


Biologis: Nyeri hulu hati Mual Sosial: Dapat bersosialisasi dengan penghuni STW lainnya Lingkungan: Ada beberapa makanan panti yang oma S kurang sukai sehingga terkadang makanannya tidak habis.

Diagnosa kerja
Diagnosa Utama Diagnosa Tambahan
Katarak imatur OD Penyakit jantung koroner Hipertensi sistolik terisolasi Berat badan lebih dengan risiko

: Gastritis :

Pemeriksaan yang dianjurkan


Pemeriksaan Tekanan Darah rutin Pemeriksaan EKG dan ECG Pemeriksaan endoskopi Kontrol ke dokter mata

Rencana Pengelolaan
Gastritis Non farmakologis : Menghindari makanan/minuman yang mencetuskan seperti asam, pedas, bersantan, caffein, alkohol. Menghindari stress emosional. Makan teratur Farmakologis :Omeprazol 20 mg 1x1 ( gol: inhibitor pompa proton) Indikasi:pengobatan jangka pendek pada tukak usus 12 jari, tukak lambung, dan refluks esofagitis.

Katarak imatur OD Non farmakologis : mengkonsumsi sayur sayuran hijau sebagai antioksidan, kontrol dokter mata Farmakologis : Catarlent eye drop 3 x 2 tetes OD (Per 15 ml : CaCl2 anhidrat 0,075 gram, Kalium Iodida 0,075 gram, Natrium Tiosulfat 0,0075 gram, Fenilmerkuri nitrat 0,3 mg)

Penyakit Jantung koroner Non farmakologis : olahraga ringan secara teratur, makan-makanan
porsi seimbang, meningkatkan porsi sayur dan buah, menghindari kelelahan, stress fisik maupun psikis. Kontrol rutin ke dokter jantung

Farmakologis : Asam asetilsalisilat (*Ascardia) 80mg 1x1 tablet (antiplatelet ) Indikasi : Penyakit Jantung Koroner, untuk pencegahan infark jantung. Diltiazem 30mg 2x1 tablet ( gol : antagonis kalsium ) Indikasi : Penyakit Jantung Koroner, untuk meredakan serangan angina pada variant angina Isosorbide dinitrate (*Vascardin) 5mg 3x1 tablet (gol:nitrat ) Indikasi : terapi Penyakit Jantung Koroner, profilaksis serangan angina pada pasien dangan penyakit koroner kronik, terapi kelainan angina setelah infark miokardium, gagal jantung

Hipertensi sistolik terisolasi Non Farmakologis : batasi Kurangi asupan garam (2gram atau 1 sendok teh), dan hindari makanan yang mengandung banyak lemak seperti jeroan Farmakologis :Diltiazem 30mg 2x1 tablet ( gol : antagonis kalsium ) Indikasi : Penyakit Jantung Koroner, untuk meredakan serangan angina pada variant angina

Berat Badan Lebih Dengan Risiko Non farmakologis : menurunkan berat badan dengan aktivitas ringan rutin. Perbanyak sayur dan buah. Hindari makanan berlemak.

Prognosis
Gastritis Ad vitam Ad functionam Ad sanationam
Penyakit jantung koroner Ad vitam : dubia Ad functionam: dubia Ad sanationam: dubia ad malam

: bonam : bonam : dubia

Katarak imatur OD Ad vitam : dubia Ad functionam : dubia Ad sanationam : dubia

Hipertensi sistolik terisolasi Ad vitam : dubia functionam : dubia sanationam : dubia ad malam

Berat badan lebih dengan risiko Ad vitam : dubia Ad functionam : dubia Ad sanationam : dubia

Anda mungkin juga menyukai