Anda di halaman 1dari 19

Perdarahan pada Kehamilan Muda

Perdarahan sebenarnya dapat terjadi bukan saja pada masa kehamilan tetapi juga masa persalinan maupun masa nifas. Penatalaksanaan dan prognosa kasus perdarahan selama kehamilan, sangat tergantung pada umur kehamilan, banyaknya perdarahan, keadaan dari fetus dan sebab dari perdarahan. Setiap perdarahan dalam kehamilan harus dianggap sebagai keadaan akut berbahaya dan serius dengan resiko tinggi karena dapat menimbulkan kematian ibu dan janin. Sebanyak 20% wanita hamil pernah mengalami perdarahan pada awal kehamilan dan sebagian mengalami abortus. Hal ini akan menimbulkan ketidakberdayaan dari wanita sehingga ditinjau dari suatu kesehatan akan sangat ditanggulangi untuk meningkatkan keberdayaan seorang wanita. Ada beberapa keadaan yang dapat menimbulkan perdarahan pada awal kehamilan seperti imlantasi ovum, karsinoma servik, abortus, mola hidatidosa, kahamilan ekopik, menstruasi, kehamilan normal, kelainan lokal pada vagina/servik seperti varises, perlukaan, erosi dan polip, semua keadaan ini akan menurunkan keberdayaan seorang wanita. Definisi Perdarahan selama kehamilan dapat dianggap sebagai suatu keadaan akut yang dapat membahayakan ibu dan anak, sampai dapat menimbulkan kematian. Perdarahan pada kehamilan muda adalah perdarahan pervaginam pada kehmilan kurang dari 22 minggu. Keadaan yang menimbulkan perdarahan Ada beberapa keadaan yang dapat menimbulkan perdarahan pada awal kehamilan, antara lain: 1. 2. 3. Keguguran atau abortus Kehamilan Ektopik Terganggu Mola Hidatidosa

Gambaran Klinis Perdarahan yang banyak dalam waktu yang relatif singkat, akan mengakibatkan volume darah intravaskular berkurang; untuk menjaga aliran darah ke organ-organ vital (otak, jantung, paru), pembuluh darah ke organ usus, uterus, ginjal, otot, kulit meningkat. Perdarahan yang berkepanjangan tanpa penanganan yang baik akan menimbulkan hipoksi pembuluh darah organ-organ. Pembuluh darah yang mengalami hipoksi berubah dari vasokontriksi menjadi vasodilatasi, akibatnya aliran darah intravaskular semakin lambat, sehingga terjadi kegagalan fungsi organ-organ tubuh. Perubahanperubahan yang terjadi akibat pendarahan ini ditandai dari gambaran klinis berupa syok (hemorrhagic shock). Gambaran klinis syok hemoragis dan hubungannya dengan infus cairan (darah) intravena.

Perdarahan pada Kehamilan Muda

18

I. ABORTUS
a. Epidemiologi Insiden aborsi dipengaruhi oleh umur ibu dan riwayat obstetriknya seperti kelahiran normal sebelumnya, riwayat abortus spontan, dan kelahiran dengan anak memiliki kelainan genetik. Frekuensi abortus diperkirakan sekitar 10-15% dari semua kehamilan. Namun, frekuensi angka kejadian sebenarnya dapat lebih tinggi lagi karena banyak kejadian yang tak dilaporkan, kecuali apabila terjadi komplikasi; juga karena abortus spontan hanya disertai gejala ringan, sehingga tidak memerlukan pertolongan medis dan kejadian ini hanya dianggap sebagai haid yang terlambat. Delapan puluh persen kejadian abortus terjadi pada usia kehamilan 12 minggu. Hal ini banyak disebabkan oleh kelainan kromosom. Dari 1.000 kejadian abortus spontan, setengahnya merupakan blighted ovum dan 50-60% dikarenakan abnormalitas kromosom. Disamping kelainan kromosom abortus spontan juga disebabkan oleh penggunaan obat dan faktor lingkungan seperti konsumsi kafein selama kehamilan. b. Pengertian Keguguran atau abortus adalah terhentinya proses kehamilan yang sedang berlangsung sebelum mencapai umur 28 minggu atau berat janin sekitar 500 gram (Manuaba, 2007). Abortus adalah berakhirnya suatu kehamilan sebelum janin mencapai berat 500 gram atau umur kehamilan kurang dari 22 minggu atau buah kehamilan belum mampu untuk hidup di luar kandungan (Sarwono, 2008). Abortus adalah berakhirnya kehamilan melalui cara apapun, spontan maupun buatan, sebelum janin mampu bertahan hidup. Batasan ini berdasar umur kehamilan dan berat badan. Dengan lain perkataan abortus adalah terminasi kehamilan sebelum 20 minggu atau dengan berat kurang dari 500 g (Handono, 2009). Klasifikasi Abortus (Sarwono, 2008) 1) Abortus spontan Abortus yang terjadi tanpa tindakan mekanis atau medis untuk mengosongkan uterus, maka abortus tersebut dinamai abortus spontan. Kata lain yang luas digunakan adalah keguguran (Miscarriage). Abortus spontan secara klinis dapat dibedakan antara abortus imminens, abortus insipiens, abortus inkompletus, abortus kompletus. Selanjutnya, dikenal pula missed abortion, abortu habitualis, abortus infeksiosus dan aborrtus septik. a) Abortus imminens (keguguran mengancam) Peristiwa terjadinya perdarahan dari uterus pada kehamilan sebelum 20 minggu, dimana hasil konsepsi masih dalam uterus, dan tanpa adanya dilatasi serviks. Diagnosis abortus imminens ditentukan karena pada wanita hamil terjadi perdarahan melalui ostium uteri eksternum,

Perdarahan pada Kehamilan Muda

18

disertai mules sedikit atau tidak sama sekali, uterus membesar sebesar tuanya kehamilan, serviks belum membuka, dan tes kehamilan positif. Pada beberapa wanita hamil dapat terjadi perdarahan sedikit pada saat haid yang semestinya datang jika tidak terjadi pembuahan. Hal ini disebabkan oleh penembusan villi koreales ke dalam desidua, pada saat implantasi ovum. Perdarahan implantasi biasanya sedikit, warnanya merah, cepat berhenti, dan tidak disertai mules-mules.

Gambar 1. Ostium uteri yang masih tertutup. b) Abortus incipiene (keguguran berlangsung) Peristiwa perdarahan uterus pada kehamilan sebelum 20 minggu dengan adanya dilatasi serviks uteri yang meningkat, tetapi hasil konsepsi masih dalam uterus. Dalam hal ini rasa mules menjadi lebih sering dan kuat, perdarahan bertambah. c) Abortus incomplet (keguguran tidak lengkap) Pengeluaran sebagian hasil konsepsi pada kehamilan sebelum 20 minggu dengan masih ada sisa tertinggal dalam uterus. Pada pemeriksaan vaginal, kanalis servikalis terbuka dan jaringan dapat diraba dalam kavum uteri atau kadangkadang sudah menonjol dari ostium uteri eksternum. d) Abortus complet (keguguran lengkap) Perdarahan pada kehamilan muda di mana seluruh hasil konsepsi telah di keluarkan dari kavum uteri. Seluruh buah kehamilan telah dilahirkan dengan lengkap. Pada penderita ditemukan perdarahan sedikit, ostium uteri telah menutup, dan uterus sudah banyak mengecil. Diagnosis dapat di permudah apabila hasil konsepsi dapat diperiksa dan dapat dinyatakan bahwa semuanya sudah keluar dengan lengkap. e) Abortus infeksiosa dan Abortus septic Abortus infeksiosa adalah abortus yang disertai infeksi pada genitalia, sedangkan abortus septik adalah abortus infeksiosa berat dengan penyebaran kuman atau toksinnya ke dalam peredaran darah atau peritoneum. Infeksi dalam uterus atau sekitarnya dapat terjadi pada tiap abortus, tetapi biasanya ditemukan pada abortus inkompletus dan lebih sering ditemukan pada abortus buatan yang dikerjakan tanpa memperhatikan asepsis dan antisepsis. Umumnya pada

Perdarahan pada Kehamilan Muda

18

abortus infeksiosa, infeksi terbatas pada desidua. Pada abortus septik virulensi bakteri tinggi, dan infeksi menyebar ke miometrium, tuba, parametrium, dan peritoneum. Apabila infeksi menyebar lebih jauh, terjadilah peritonitis umum atau sepsis, dengan kemungkinan diikuti oleh syok. Diagnosis abortus infeksiosa ditentukan dengan adanya abortus yang disertai gejala dan tanda infeksi genitalia, seperti panas, takikardi, perdarahan pervaginam berbau, uterus yang membesar, lembek, serta nyeri tekan, dan leukositosis. Apabila terdapat sepsis, penderita tampak sakit berat, kadang kadang menggigil, demam tinggi dan tekanan darah menurun. f) Missed abortion (retensi janin mati) Kematian janin sebelum berusia 20 minggu, tetapi janin yang mati tertahan di dalam kavum uteri tidak dikeluarkkan selama 8 minggu atau lebih. Missed abortion biasanya didahului oleh tanda-tanda abortus imminens yang kemudian menghilang secara spontan atau setelah pengobatan. Gejala subyektif kehamilan menghilang, mammae agak mengendor lagi, uterus tidak membesar lagi malah mengecil, dan tes kehamilan menjadi negatif. Dengan ultrasonografi dapat ditentukan segera apakah janin sudah mati dan besarnya sesuai dengan usia kehamilan. g) Abortus habitualis Keadaan dimana penderita mengalami keguguran berturutturut tiga kali atau lebih. Pada umumnya penderita tidak sukar menjadi hamil, tetapi kehamilannya berakhir sebelum 28 minggu. Bishop melaporkan frekuensi 0,41% abortus habitualis pada semua kehamilan. Menurut Malpas dan Eastman kemungkinan terjadi abortus lagi pada seorang wanita mengalami abortus habitualis ialah 73% dan 83,6%. Sebaliknya, Warton dan Fraser dan Llwellyn-Jones member prognosis lebih baik, yaitu 25,9% dan 39% (Sarwono, 2008). 2) Abortus provokatus Abortus terinduksi adalah terminasi kehamilan secara medis atau bedah sebelum janin mampu hidup. Pada tahun 2000, total 857.475 abortus legal dilaporkan ke Centers for Disease Control and Prevention (2003). Sekitar 20% dari para wanita ini berusia 19 tahun atau kurang, dan sebagian besa berumur kurang dari 25 tahun, berkulit putih, dan belum menikah. Hampir 60% abortus terinduksi dilakukan sebelum usia gestasi 8 minggu, dan 88% sebelum minggu ke 12 kehamilan (Centers for Disease Control and Prevention, 2000). Manuaba (2007), menambahkan abortus buatan adalah tindakan abortus yang sengaja dilakukan untuk menghilangkan kehamilan sebelum umur 28 minggu atau berat janin 500 gram. Abortus ini terbagi lagi menjadi: a) Abortus therapeutic (Abortus medisinalis)

Perdarahan pada Kehamilan Muda

18

Abortus karena tindakan kita sendiri, dengan alasan bila kehamilan dilanjutkan, dapat membahayakan jiwa ibu (berdasarkan indikasi medis). Biasanya perlu mendapat persetujuan 2 sampai 3 tim dokter ahli. b) Abortus kriminalis Abortus yang terjadi oleh karena tindakan-tindakan yang tidak legal atau tidak berdasarkan indikasi medis. c) Unsafe Abortion Upaya untuk terminasi kehamilan muda dimana pelaksana tindakan tersebut tidak mempunyai cukup keahlian dan prosedur standar yang aman sehingga dapat membahayakan keselamatan jiwa pasien. c. Etiologi Penyebab abortus ada berbagai macam yang diantaranya adalah (Mochtar, 2002): 1) Faktor maternal a) Kelainan genetalia ibu, misalnya pada ibu yang menderita: (1) Anomali kongenital (hipoplasia uteri, uterus bikornis, dan lain-lain). (2) Kelainan letak dari uterus seperti retrofleksi uteri fiksata. (3)Tidak sempurnanya persiapan uterus dalam menanti nidasi dari ovum yang sudah dibuahi, seperti kurangnya progesteron atau estrogen, endometritis, dan mioma submukosa. (4) Uterus terlalu cepat teregang (kehamilan ganda, mola hidatidosa). (5) Distorsia uterus, misalnya karena terdorong oleh tumo pelvis. b) Penyakit-penyakit ibu Penyebab abortus belum diketahui secara pasti penyebabnya meskipun sekarang berbagai penyakit medis, kondisi lingkungan, dan kelainan perkembangan diperkirakan berperan dalam abortus. Misalnya pada: (1)Penyakit infeksi yang menyebabkan demam tinggi seperti pneumonia, tifoid, pielitis, rubeola, demam malta, dan sebagainya. Kematian fetus dapat disebabkan karena toksin dari ibu atau invasi kuman atau virus pada fetus. (2)Keracunan Pb, nikotin, gas racun, alkohol, dan lain-lain. (3)Ibu yang asfiksia seperti pada dekompensasi kordis, penyakit paru berat, anemi gravis. (4)Malnutrisi, avitaminosis dan gangguan metabolisme, hipotiroid, kekurangan vitamin A, C, atau E, diabetes melitus. c) Antagonis rhesus Pada antagonis rhesus, darah ibu yang melalui plasenta merusak darah fetus, sehingga terjadi anemia pada fetus yang berakibat meninggalnya fetus.

Perdarahan pada Kehamilan Muda

18

d) Perangsangan pada ibu yang menyebabkan uterus berkontraksi Misalnya, sangat terkejut, obat-obat uterotonika, ketakutan, laparatomi, dan lain-lain. Dapat juga karena trauma langsung terhadap fetus: selaput janin rusak langsung karena instrument, benda, dan obat-obatan. e) Gangguan sirkulasi plasenta Dijumpai pada ibu yang menderita penyakit nefritis, hipertensi, toksemia gravidarum, anomaly plasenta, dan endarteritis oleh karena lues. f) Usia ibu Usia juga dapat mempengaruhi kejadian abortus karena pada usia kurang dari 20 tahun belum matangnya alat reproduksi untuk hamil sehingga dapat merugikan kesehatan ibu maupun pertumbuhan dan perkembangan janin, sedangkan abortus yang terjadi pada usia lebih dari 35 tahun disebabkan berkurangnya fungsi alat reproduksi, kelainan pada kromosom, dan penyakit kronis (Manuaba, 1998). 2) Faktor janin Menurut Hertig dkk, pertumbuhan abnormal dari fetus sering menyebabkan abortus spontan. Menurut penyelidikan mereka, dari 1000 abortus spontan, maka 48,9% disebabkan karena ovum yang patologis; 3,2% disebabkan oleh kelainan letak embrio; dan 9,6% disebabkan karena plasenta yang abnormal. Pada ovum abnormal 6% diantaranya terdapat degeneras hidatid vili. Abortus spontan yang disebabkan oleh karena kelainan dari ovum berkurang kemungkinannya kalau kehamilan sudah lebih dari satu bulan, artinya makin muda kehamilan saat terjadinya abortus makin besar kemungkinan disebabkan oleh kelainan ovum (50-80%). 3) Faktor paternal Tidak banyak yang diketahui tentang faktor ayah dalam terjadinya abortus. Yang jelas, translokasi kromosom pada sperma dapat menyebabkan abortus. Saat ini abnormalitas kromosom pada sperma berhubungan dengan abortus (Carrel, 2003). Penyakit ayah: umur lanjut, penyakit kronis seperti TBC, anemi, dekompensasi kordis, malnutrisi, nefritis, sifilis, keracunan (alcohol, nikotin, Pb, dan lain-lain), sinar rontgen, avitaminosis (Muchtar, 2002). d. Patologi Pada awal abortus terjadi perdarahan dalam decidua basalis, diikuti oleh nekrosis jaringan di sekitarnya. Hal tersebut menyebabkan hasil konsepsi terlepas sebagian atau seluruhnya, sehingga merupakan benda asing didalam uterus. Keadaan ini menyebabkan uterus berkontraksi untuk mengeluarkan isinya. Pada kehamilan kurang dari 8 minggu, hasil konsepsi biasanya dikeluarkan seluruhnya, karena vili koreales belum menembus desidua terlalu dalam, sedangkan pada kehamilan 8 sampai 14 minggu, telah masuk agak tinggi, karena plasenta tidak dikeluarkan secara utuh sehingga banyak terjadi perdarahan. Pada kehamilan 14 minggu keatas, yang umumnya bila kantong ketuban pecah maka disusul dengan pengeluaran janin dan plasenta yang telah lengkap terbentuk. Perdarahan tidak

Perdarahan pada Kehamilan Muda

18

banyak terjadi jika plasenta terlepas dengan lengkap. Hasil konsepsi pada abortus dikeluarkan dalam berbagai bentuk. Ada kalanya janin tidak tampak didalam kantong ketuban yang disebut blighted ovum, mungkin pula janin telah mati lama disebut missed abortion. Apabila mudigah yang mati tidak dikeluarkan dalam waktu singkat, maka ovum akan dikelilingi oleh kapsul gumpalan darah, isi uterus dinamakan mola kruenta. Bentuk ini menjadi mola karneosa apabila pigmen darah diserap sehingga semuanya tampak seperti daging. Pada janin yang telah meninggal dan tidak dikeluarkan dapat terjadi proses mumifikasi: janin mengering dan menjadi agak gepeng atau fetus compressus karena cairan amnion yang diserap. Dalam tingkat lebih lanjut janin menjadi tipis seperti kertas perkamen atau fetus papiraseus. Kemungkinan lain yang terjadi apabila janin yang meninggal tidak dikeluarkan dari uterus yaitu terjadinya maserasi, kulit terkupas, tengkorak menjadi lembek, dan seluruh janin berwarna kemerahmerahan (Sarwono, 2008). e. Komplikasi abortus Komplikasi yang berbahaya pada abortus adalah perdarahan, perforasi, infeksi, syok, dan gagal ginjal akut. 1) Perdarahan Perdarahan dapat diatasi dengan pengosongan uterus dari sisasisa hasil konsepsi dan jika perlu pemberian transfusi darah. Kematian karena perdarahan dapat terjadi apabila pertolongan tidak diberikan pada waktunya. 2) Perforasi Perforasi uterus pada kerokan dapat terjadi terutama pada uterus dalam posisi hiperretrofleksi. Jika terjadi peristiwa ini, penderita pelu diamati dengan teliti. Jika ada tanda bahaya, perlu segera dilakukan laparotomi, dan tergantung dari luas dan bentuk perforasi, penjahitan luka perforasi atau perlu histerektomi. Perforasi uterus pada abortus yang dikerjakan oleh orang awam menimbulkan persolan gawat karena perlukaan uterus biasanya luas, mungkin pula terjadi perlukaan pada kandung kemih atau usus. Dengan adanya dugaan atau kepastian terjadinya perforasi, laparotomi harus segera dilakukan untuk menentukan luasnya cedera, untuk selanjutnya mengambil tindakan-tindakan seperlunya guna mengatasi komplikasi. 3) Infeksi Infeksi dalam uterus atau sekitarnya dapat terjadi pada tiap abortus, tetapi biasanya ditemukan pada abortus inkompletus dan lebih sering pada abortus buatan yang dikerjakan tanpa memperhatikan asepsis dan antisepsis. Apabila infeksi menyebar lebih jauh, terjadilah peritonitis umum atau sepsis, dengan kemungkinan diikuti oleh syok. 4) Syok Syok pada abortus bisa terjadi karena perdarahan (syok hemoragik) dan infeksi berat (syok endoseptik).

Perdarahan pada Kehamilan Muda

18

5) Gagal ginjal akut Gagal ginjal akut yang persisten pada kasus abortus biasanya berasal dari efek infeksi dan hipovolemik yang lebih dari satu. Bentuk syok bakterial yang sangat berat sering disertai dengan kerusakan ginjal intensif. Setiap kali terjadi infeksi klostridium yang disertai dengan komplikasi hemoglobenimia intensif, maka gagal ginjal pasti terjadi. Pada keadaan ini, harus sudah menyusun rencana untuk memulai dialysis yang efektif secara dini sebelum gangguan metabolik menjadi berat (Cunningham, 2005). f. Tatalaksana Jika perdarahan (pervaginam) sudah sampai menimbulkan gejala klinis syok, tindakan pertama ditujukan untuk perbaikan keadaan umum. Tindakan selanjutnya adalah untuk menghentikan sumber perdarahan. Tujuan dari penanganan tahap pertama adalah, agar penderita tidak jatuh ke tingkat syok yang lebih berat, dan keadaan umumnya ditingkatkan menuju keadaan yang lebih balk. Dengan keadaan umum yang lebih baik (stabil), tindakan tahap ke dua umumnya akan berjalan dengan baik pula. Pada penanganan tahap pertama dilakukan berbagai kegiatan, berupa : a. Memantau tanda-tanda vital (mengukur tekanan darah, frekuensi denyut nadi, frekuensi pernafasan, dan suhu badan). b. Pengawasan pernafasan (Jika ada tanda-tanda gangguan pernafasan seperti adanya takipnu, sianosis, saluran nafas harus bebas dari hambatan. Dan diberi oksigen melalui kateter nasal). c. Selama beberapa menit pertama, penderita dibaringkan dengan posisi Trendelenburg. d. Pemberian infus cairan (darah) intravena (campuran Dekstrose 5% dengan NaCl 0,9%, Ringer laktat). e. Pengawasan jantung (Fungsi jantung dapat dipantau dengan elektrokardiografi dan dengan pengukuran tekanan vena sentral). f. Pemeriksaan laboratorium. Pemeriksaan darah lengkap, golongan darah, jenis Rhesus, Tes kesesuaian darah penderita dengan darah donor, pemeriksaan pH darah, pO2, pCO2 darah arterial. Jika dari pemeriksaan ini dijumpai tanda-tanda anemia sedang sampai berat, infus cairan diganti dengan transfusi darah atau infus cairan bersamaan dengan transfusi darah. Darah yang diberikan dapat berupa eritrosit, jika sudah timbul gangguan pembekuan darah, sebaiknya diberi darah segar. Jika sudah timbul tanda-tanda asidosis harus segera dikoreksi. g. Prognosis Macam dan lamanya perdarahan menentukan prognosis kelangsungan kehamilan. Prognosisnya menjadi kurang baik bila perdarahan berlangsung lama, mules mules disertai dengan perdarahan dan pembukaan serviks. Jika kehamilan terus berlanjut, maka sering diikuti dengan persalinan preterm, plasenta previa, dan IUGR.

Perdarahan pada Kehamilan Muda

18

II. KEHAMILAN EKTOPIK


DEFINISI Kehamilan ektopik terjadi bila telur yang dibuahi berimplantasi dan tumbuh di luar endometrium kavum uteri. Kehamilan ekstrauterin tidak sinonim dengan kehamilan ektopik karena kehamilan pada pars interstisialis tuba dan kanalis servikalis masih termasuk dalam uterus, tetapi jelas bersifat ektopik. Sebagian besar kehamilan ektopik berlokasi di tuba. Sangat jarang terjadi implantasi pada ovarium, rongga perut, kanalis servikalis uteri, tanduk uterus yang rudimenter dan divertikel pada uterus. Berdasarkan implantasi hasil konsepsi pada tuba, terdapat kehamilan pars interstisialis tuba, kehamilan pars ismika tuba, kehamilan pars ampularis tuba dan kehamilan infundibulum tuba. ETIOLOGI Sebagian besar penyebabnya tidak diketahui. Faktor-faktor yang memegang peranan dalam hal ini ialah : 1. Faktor dalam lumen tuba : a) Endosalpingitis dapat menyebabkan perlekatan endosalping, sehingga lumen tuba menyempit atau membentuk kantong buntu. b) Pada hipoplasia uteri lumen tuba sempit dan berlekuk-lekeuk dan hal ini sering disertai gangguan fungsi silia endosalping akibat infeksi dan menyebabkan implantasi di tuba. c) Operasi plastik tuba dan sterilisasi yang tak sempurna dapat menjadi sebab lumen tuba menyempit 2. Faktor pada dinding tuba : a) Endometriosis tuba dapat memudahkan implantasi telur yang dibuahi dalam tuba b) Divertikel tuba kongenital atau ostium assesorius tubae dapat menahan telur yang dibuahi di tempat itu 3. Faktor di luar dinding tuba : a) Perlekatan peritubal dengan distorsi atau lekukan tuba dapat menghambat perjalanan telur b) Tumor yang menekan dinding tuba dapat menyempitkan lumen tuba 4. Faktor lain : a) Migrasi luar ovum, yaitu perjalanan dari ovarium kanan ke tuba kiri-atau sebaliknya (kontralateral) dapat memperpanjang perjalanan telur yang dibuahi ke uterus; pertumbuhan telur yang terlalu cepat dapat menyebabkan implantasi prematur b) Fertilisasi in vitro c) Pemakaian kontrasepsi dan IUD. Kehamilan ektopik meningkat apabila ketika hamil, masih menggunakan kontrasepsi spiral (3 4%). Pil yang mengandung hormon progesteron juga meningkatkan kehamilan ektopik karena pil progesteron dapat mengganggu pergerakan sel rambut silia di saluran tuba yang membawa sel telur yang sudah dibuahi untuk berimplantasi ke dalam rahim.

Perdarahan pada Kehamilan Muda

18

d) Merokok. Kehamilan ektopik meningkat sebesar 1,6 3,5 kali dibandingkan wanita yang tidak merokok. Hal ini disebabkan karena merokok menyebabkan penundaan masa ovulasi (keluarnya telur dari indung telur), gangguan pergerakan sel rambut silia di saluran tuba, dan penurunan kekebalan tubuh.

ectopic pregnancy EPIDEMIOLOGI Frekuensi kehamilan ektopik yang sebenarnya sukar ditentukan. Gejala kehamilan ektopik terganggu yang dini tidak selalu jelas, sehingga tidak dibuat diagnosisnya. Tidak semua kehamilan ektopik berakhir dengan abortus dalam tuba atau ruptur tuba. Sebagian hasil konsepsi mati dan pada umur muda kehamilan diresorbsi. Di RSCM pada tahun 1987 terdapat 153 kehamilan ektopik diantara 4007 persalinan. Dalam kepustakaan frekuensi kehamilan ektopik dilaporkan anatara 1 : 28 sampai 1 : 329 tiap kehamilan. Sebagian besar wanita yang mengalami kehamilan ektopik berumur antara 20-40 tahun dengan umur rata-rata 30 tahun. Frekuensi kehamilan ektopik yang berulang dilaporkan berkisar antara 0%-14,6%. PATOLOGI Pada proses awal kehamilan apabila embrio tidak bisa mencapai endometrium untuk rposes nidasi, maka embrio dapat tumbuh di saluran tuba dan kemudian akan mengalami beberapa proses seperti pada kehamilan pada umumnya. Karena tuba bukan merupakan suatu media yang baik untuk pertumbuhan embrio atau mudigah, maka pertumbuhan dapat mengalami beberapa perubahan dalam bentuk ini: 1. Hasil konsepsi mati dini dan diresorbsi. Pada implantasi secara kolumner, ovum yang dibuahi cepat mati karena vaskularisasi kurang dan dengan mudah terjadi resorbsi total. Dalam keadaan ini penderita tidak mengeluh apa-apa, hanya haidnya terlambat untuk beberapa hari. 2. Abortus kedalam lumen tuba. Perdarahan yang terjadi karena pembukaan pembuluh-pembuluh darah oleh vili korialis pada dinding tuba di tempat implantasi dapat melepaskan mudigah dari dinding tersebut bersama-sama

Perdarahan pada Kehamilan Muda

18

dengan robeknya pseudocapsularis. Pelepasan ini dapat terjadi sebagian atau seluruhnya, bergantung pada derajat perdarahan yang timbul. Bila pelepasan menyeluruh, mudigah dan selaputnya dikeluarkan dalam lumen tuba dan kemudian didorong oleh darah ke arah ostium tuba pars abdominalis. Frekuensi abortus dalam tuba bergantung pada implantasi telur yang dibuahi. Abortus ke lumen tuba lebih sering terjadi pada kehamilan pars ampularis, sedangkan penembusan dinding tuba oleh vili korialis kearah peritoneum biasanya terjadi pada kehamilan pars isthmika. Perbedaan ini disebabkan oleh lumen pars ampularis yang lebih luas sehingga dapat mengikuti lebih mudah pertumbuhan hasil konsepsi jika dibandingkan dengan bagian isthmus dengan lumen sempit. 3. Ruptur dinding tuba Ruptur tuba sering terjadi bila ovum berimplintasi pada isthmus dan biasanya pada kehamilan muda. Sebaliknya, ruptur pada pars interstitialis terjadi pada kehamilan lebih lanjut. Faktor utama yang menyebabkan ruptur adalah penembusan vili korialis kedalam lapisan muskularis tuba terus ke peritoneum. Ruptur dapat terjadi secara spontan atau karena trauma ringan seperti koitus dan pemeriksaan vaginal. Dalam hal ini akan terjadi perdarahan dalam rongga perut, kadang-kadang sedikit, kadang-kadang banyak sampai menimbulkan syok dan kematian. Bila pseudokapsularis ikut pecah, maka terjadi pula perdarahan dalam lumen tuba. Darah dapat mengalir kedalam rongga perut melalui ostium tuba abdominal. Bila pada abortus dalam tuba ostium tuba tersumbat, ruptur sekunder dapat terjadi. Dalam hal ini dinding tuba, yang telah menipis oleh invasi trofoblas, pecah karena tekanan darah dalam tuba. Kadang-kadang ruptur terjadi diarah ligamentum itu. Jika janin hidup terus maka terdapat kehamilan intraligamenter. Pada ruptur ke rongga perut seluruh janin dapat keluar dari tuba, tetapi bila robekan tuba kecil, perdatahan terjadi tanpa hasil konsepsi dikeluarkan dari tuba. Perdarahan dapat berlangsung terus sehingga penderita akan cepat jatuh dalam keadaan anemia dan syok oleh karena hemorrhagia. Darah tertampung pada rongga perut akan mengalir ke kavum Douglas yang makin lama makin banyak dan akhirnya memenuhi rongga abdomen. Bila penderita tidak dioperasi dan tidak meninggal karena perdarahan, nasib janin bergantung pada kerusakan yang diderita dan tuanya kehamilan. Bila janin mati dan masih kecil, dapat diresorbsi seluruhnya; bila besar, kelak dapat diubah menjadi litopedion. Janin yang dikeluarkan dari tuba dengan masih diselubungi kantung amnion dan plasenta yang masih utuh, kemungkinan tumbuh terus dalam rongga perut, sehingga akan terjadi kehamilan abdominal sekunder. Untuk mencukupi kebutuhan makanan bagi janin, plasenta dari tuba akan meluaskan implantasinya ke jaringan sekitarnya, misalnya ke bagian uterus, ligamentum latum, dasar panggul dan usus.

Perdarahan pada Kehamilan Muda

18

MANIFESTASI KLINIS Wanita dengan kehamilan tuba mempunyai bermacam-macam manifestasi klinis yang bergantung pada keadaan ruptur. Diagnosis Teknologi yang tepat dapat diidentifikasi sebelum ruptur. Secara khas, perempuan tidak curiga akan kehamilan tuba dan berpendapat bahwa ia memiliki kehamilan yang normal, atau merasa keguguran. Gejala dan tanda pada KET seringkali hampir tidak kentara atau bahkan tidak ada. Tanpa diagnosis yang cepat, dengan karakteristik kasus menstruasi yang terlambat, perdarahan vagina yang sedikit atau titik-titik. Dengan ruptur, biasanya menyebabkan sakit perut abdomen bagian bawah dan nyeri pelvis yang runcing, tajam dan seperti menyobek. Gangguan vasomotor yang ikut terlibat yaitu vertigo sampai pingsan, palpasi lembek pada abdomen, dan pada pemeriksaan pelvis, khususnya terdapat nyeri goyang (+). Demikian pula kavum Douglas menonjol dan nyeri pada perabaan oleh karena terisi oleh darah. Gejala pada diafragma yang teriritasi, sesuai dengan nyeri pada leher atau bahu, khususnya sewaktu inspirasi, mungkin pengaruh dari perdarahan intrapreitoneum. Gejala dan Tanda: a. Nyeri. Pelvis dan nyeri Abdomen dilaporkan sekitar 95% pada kehamilan tuba. Dengan masa gestasi yang terus maju, Dorfman dkk (1984) melaporkan bahwa gejala GastroIntestin (80%) dan kepusingan kepala (58%) biasanya. Dengan ruptur, nyeri tidak terlokalisir di abdomen. b. Perdarahan abnormal. Amenorrhea dengan beberapa spot vagina atau perdarahan dilaporkan oleh 60%-80% wanita dengan kehamilan tuba. Mendekati kebenaran seperti menstruasi yang benar. Walaupun sedalamdalamnya perdarahan vagina itu menunjukkan akan terjadi aborsi inkomplete, seperti perdarahan berkala yang terlihat dengan masa gestasi tuba. c. Abdomen dan kelembutan pelvis. Pada kehamilan ektopik non ruptur, kelembutan tidak biasa terjadi. Pada ruptur, kelembutan abdomen sangat mencolok dan pemeriksaan vagina, khususnya dnegna nyeri goyang, itu mampu menunjukkan lebih dari kehamilan yang keempat. d. Perubahan uterin. Walaupun minimal didiagnosa cepat, kemudian uterus mungkin didorong ke satu sisi oleh masa ektopik. Uterus juga akan membesar karena stimulasi hormonal. Lambat laun endometrium akan berubah menjadi desidua e. Tanda Vital. Umumnya normal sebelum ruptur, respon pada perdarahan yang cukup tidak mengubah tanda vital atau hanya sedikit meningkatkan Tekanan Darah, atau vasovagal respon dengan bradikardi dan yang variable. Desidua uterus tanpa trofoblas menandakan KEHAMILAN ECTOPIC, tetapi kehadiran dari pembuluh darah desidua bukan termasuk tanda.

Perdarahan pada Kehamilan Muda

18

hipotensi. Birkhahn dkk (2003) mencarar pada 25 wanita dengan ruptur kehamilan ektopik, mayoritas memperlihatkan curah jantung yang berkurang dari 100 denyut per menit dan tekanan darah sistoliknya lebih besar 100mmHg. Tekanan Darah akan menurun dan detak jantung akan meingkat seiring dengan lanjutan dari perdarahan dan hipovolemia menjadi berarti. TATALAKSANA Tatalaksana pada kehamilan tuba seringkali dilakukan salpingectomi untuk menghilamgkan sampai menghancurkan, perdarahan oviduct dengan atau tanpa ipsilateral oophorectomy. Tujuan pengobatan adalah meningkatkan kualitas hidup dari wanita. Pengobatan konservatif dilakukan dengan diagnosis yang cepat pada ektopik pregnansi memakai USG dan penentuan serum -HCG. Dahulu dilakukan dengan pembedahan secara radikal, kemudian diikuti dengan teknik yang modern untuk mengobatan konservatif fungsi tuba. i. Laparaskopi Adalah pengobatan yang lebih disukai pada tatalaksana kehamilan ektopik kecuali jika pasien dengan ketidakstabilan hemodinamik. Sampai sekarang hanya sedikit belajar cara melakukan bedah laparatomi. Hajenius dkk menunjukkan Cochrane Database dan meringkasnya:
- Tidak ada tanda-tanda yang berarti secara keseluruhan operasi tuba dilakukan dengan laparoskopi

kemudian salpingostony. - Hasil Laparoskopi lebih sedikit waktu dalam operasinya, lebih sedikit kehilangan darah, sedikit analgesik yang diperlukan, dan hanya sebentar di rumah sakit. - Laparoskopi bedah sangat sedikit tetapi secara significant sedikit berhasil memecahkan kehamilan tuba
- Biayanya sangat murah, walaupun beberapa pendapat mengatakan sama dengan laparatomy.

Melalui pengalaman yang ada, kasus sebelumnya ditangani dengan laparotomi-sebagai contoh kehamilan tuba atau kehamilan interstitial- dapat ditangani dengan laparoskopi. Pembedahan tuba dianggap konsevatif karena menyelamatkan tuba. Radical surgery ditunjukkan oleh salpingectomy. Pembedahan konsevatif dengan tetap memelihara fungsi trofoblas. ii. Salpingotomy Jarang dilakukan pada saat ini, salpingotomy mempunyai kesamaan cara dengan salpingostomy kecuali jika terdapat penundaan jahitan absorben. Menurut Tulandi dan Saleh (1999), tak ada perbedaan prognosis dengan atau tanpa jahitan. iii. Salpingectomy Reseksi tuba dilakukan untuk kehamilan ektopik ruptur dan tak ruptur. Ketika menghilangkan oviduk, harus dipertimbangkan untuk eksisi atau menghilangkan irisan ketiga sebelah luar pada portio tuba. Ini disebut reseksi kornu, mampu meminimalisir kekambuhan kehamilan di ujung tuba. Walaupun dengan reseksi kornu, bagaimanapun juga, kekambuhan kehamilan berikutnya tak dapat dicegah.

Perdarahan pada Kehamilan Muda

18

Tatalaksana dengan Methotrexate Methotrexate merupakan analog asam folat yang akan mempengaruhi sintesis DNA dan multiplikasi sel dengan cara menginhibisi kerja enzim Dihydrofolate reduktase. MTX ini akan menghentikan proliferasi trofoblas. Pemberian MTX dapat secara oral, sistemik iv,im) atau injeksi lokal dengan panduan USG atau laparoskopi. Efek sampingyang timbul tergantung dosis yang diberikan. Dosis yang tinggi akan menyebabkan enteritis hemoragik dan perforasi usus, supresi sumsum tulang, nefrotoksik, disfungsi hepar permanen, alopesia, dermatitis, pneumonitis, dan hipersensitivitas. Pada dosis rendah akan menimbulkan dermatitis, gastritis, pleuritis, disfungsi hepar reversibel, supresi sumsum tulang sementara. Pemberian MTX biasanya disertai pemberian folinic acid (leucovorin calcium atau citroforum factor) yaitu zat yang mirip asam folat namun tidak tergantung pada enzim dihydrofolat reduktase. Pemberian folinic acid ini akan menyelamatkan sel-sel normal dan mengurangi efek MTX pada sel-sel tersebut. Regimen yang dipakai saat ini adalah dengan pemberian dosis tungal MTX 50 mg/m2 luas permukaan tubuh. Sebelumnya penderita diperikasa dulu kadar hCG, fungsi hepar, kreatinin, golongan darah. Pada hari ke-4 dan ke-7 setelah pemberian MTX kadar hCG diperiksa kembali. Bila kadar hCG berkurang 15% atau lebih, dari kadar yang diperiksa pada hari ke-4 maka mTX tidak diberikan lagi dan kadar hCG diperiksa setiap minggu sampai hasilnya negatif atau evaluasi dapat dilakukan dengan menggunakan USG transvaginal setiap minggu. Bila kadar hCG tidak berkurang atau sebaliknya meningkat dibandingkan kadar hari ke-4 atau menetap selama interval setiap minggunya, maka diberikan MTX 50 mg/m2 kedua. Stoval dan Ling pada tahun 1993 melaporkan keberhasilan metoda ini sebesar 94,3%. Selain dengan dosis tunggal, dapat juga diberikan multidosis sampai empat dosis atau kombinasi dengan leucovorin 0,1 mg/kgBB. Kontraindikasi pemberian MTX absolut adalah ruptur tuba, adanya penyakit ginjal atau hepar yang aktif. Sedangkan kontraindikasi relatif adalah nyeri abdomen, FHB (+). KOMPLIKASI Komplikasi yang mungkin terjadi : 1. Pada pengobatan konservatif, yaitu rupture tuba telah lama berlangsung (4-6 minggu), terjadi perdarahan berulang 2. Infeksi 3. Sub ileus karena massa pelvis 4. Sterilitas PROGNOSIS Kematian karena KET cenderung menurun dengan diagnosis dan fasilitas daerah yang cukup, ada yang menyebutkan 30%. Hanya 60% dari wanita yang pernah KET hamil lagi. Angka kehamilan ektopik berulang dilaporkan 0-14,6%. Kemungkinan melahirkan bayi cukup bulan sekitar 50%.

Perdarahan pada Kehamilan Muda

18

III. MOLA HIDATIDOSA


DEFINISI Mola hidatidiform diartikan sebagai suatu kehamilan yang tak berkembang wajar dimana tidak diketemukan janin dan hampir seluruh vili korialis mengalami perubahan berupa degenerasi hidropik. Secar amakroskopik, mola hidatidosa mudah dikenal yaitu gelembung-gelembung putih, tembus pandang, berisi cairan jernih, dengan ukuran bervariasi dari beberapa milimeter sampai 1 atau 2 cm.

MOLA HIDATIDOSA ETIOLOGI Penyebab bagi mola hidatidosa sampai sekarang masih belum diketahui. Diperkirakan bahawa faktor-faktor seperti gangguan pada telur, kekurangan gizi pada ibu dan kelainan rahim berhubungan dengan peningkatan angka kejadian mola. Wanita dengan usia di bawah 20 tahun atau di atas 40 tahun juga berada dalam risiko tinggi. Mengkonsumsi makanan rendah protein, asam folat dan karoten juga meningkatkan risiko terjadinya mola walaupun patofisiologinya tidak sepenuhnya difahami. EPIDEMIOLOGY Frekuensi mola hidatidosa dilaporkan sangat bervariasi. Beberapa variabilitas ini dapat dijelaskan oleh perbedaan dalam metodologi (misalnya rumah sakit vs studi populasi). Di Amerika Serikat, mola hidatidosa terjadi dalam 1 dari 1200 kehamilan. Di Indonesia, menurut Guru Besar Tetap Obstetri-Ginekologi FK Universitas Indonesia, Profesor DR. dr. Andrijono SpOG (K), peristiwa hamil anggur ini terjadi berkisar 1 dari 40 sampai 400 kehamilan. Angka ini didapatkan saat melakukan penelitian mengenai Peningkatan Status Gizi Khususnya Vitamin A, Merupakan Salah Satu Upaya Peningkatan Kesehatan Reproduksi Melalui Upaya Pencegahan Primer, Sekunder dan Tersier Mola Hidatidosa yang dijalankan selama 16 tahun mulai tahun 1990 sampai 2006 Mola ini dapat terjadi pada setiap usia selama usia subur, tetapi risikonya lebih tinggi pada wanita hamil yang berusia belasan atau antara 40 dan 50 tahun. Karena alasan yang belum jelas,

Perdarahan pada Kehamilan Muda

18

insidennya bervariasi secara significant di berbagai belahan dunia; 1 dari 1000 kehamilan di AS, tetapi 10 dari 1000 di Indonesia. PATOGENESIS Kira-kira 1 diantara 10 kehamilan berakhir dengan abortus spontan dan pada separuh abortus ini terdapat perkembangan ovum atau fetus yang patologis atau blighted. Pada blighted ovum tampak jaringan plasenta mengalami berbagai tingkat degenerasi hidropik dan pada pemeriksaan mikroskopik villus tersebut tidak diketemukan sirkulasi fetal atau perkembangannya tidak sempurna. Akibat gangguan sirkulasi tersebut, terjadi edema. Cairan yang tidak dapat diserap mengakibatkan pembengkakakn. Jadi vilus-vilus yang mengalami degenerasi hidropik merupakan tanda adanya blighted ovum. Mola hydatidosa merupakan lanjutan degenerasi hidropik pada blighted ovum. Abortus akibat blighted ovum biasanya keluar 3 bulan pertama, sedangkan gelembung-gelembung mola baru dikeluarkan pada kehamilan 4-5 bulan. Umumnya mola ditemukan dalam uterus, tetapi dapat juga ditemukan pada tempat ektopik. Bila diketahui, biasanya setelah kehamilan 4-5 bulan, uterus lebih besar daripada umur kehamilan. Uterus berisi kelompok-kelompok jaringan seperti buah anggur, kistik, berdinding tipis dan mudah pecah dengan keluarnya cairan jernih. Kelompok jaringan seperti ini diikat oleh jaringan fibrotik yang halus. Gambaran mikroskopik menunjukkan:

Vilus-vilus yang membesar Stroma menunjukkan edema Stroma yang tidak mengandung pembuluh darah atau jumlahnya berkurang Hiperplasi dan anaplasi epitel chorion, yaitu sitotrophoblast (sel Langhans) dan synsitiotrophoblast.4 Karena proliferasi epitel chorion ini, maka produksi HCG bertambah 10x lipat.

Gambar 2.Fotomikrograf mola hidatidiform yang memperlihatkan pembengkakan vilus dan sedikit hiperplasia trofoblast permukaan.5 GEJALA KLINIS

Perdarahan pada Kehamilan Muda

18

Pada permulaannya gejala mola hidatidosa tidak seberapa berbeda dengan kehamilan biasa, yaitu mual, muntah, pusing dan lain-lain, hanya saja derajat keluhannya sering hebat. Selanjutnya perkembangan lebih pesat, sehingga pada umumnya besar uterus lebih besar dari umur kehamilan. Ada pula kasus-kasus yang uterusnya lebih kecil atau sam besar walaupun jaringannya belum dikeluarkan. Dalam hal ini perkembangan jaringan trofoblas tidak begitu aktif sehingga perlu dipikirkan adanya jenis dying mole. Perdarahan merupakan gejala utama mola. Biasanya keluhan perdarahan inilah yang menyebabkan mereka datang ke rumah sakit. Gejala perdarahan ini biasanya terjadi antara bulan pertama sampai ketujuh dengan rata-rata 12-14 minggu. Sifat perdarahan bisas intermitten, sedikitsedikit atau sekaligus banyak sehingga menyebabkan syok atau kematian. Karena perdarahan ini umumnya pasien mola hidatidosa masuk dalam keadaan anemia. Seperti juga pada kehamilan biasa, mola hidatidosa bisa disertai dengan preeklampsia (eklampsia), hanya perbedaannya ialah bahwa preeklampsia pada mola terjadinya lebih muda daripada kehmilan biasan. Penyulit lain yang akhir akhir ini banyak dipermasalahkan adalah tirotoksikosis. Maka, Martadisoebrata menganjurkan agar stiap kasus mola hidatidosa dicari tandatanda tirotoksikosis secara aktif seperti kita selalu mencari tanda tanda preeklampsia pada kehamilan biasa. Biasanya penderita meninggal karena krisis tiroid. TATALAKSANA Tatalaksana Mola hidatidiform terdiri dari 4 tahap berikut: 1. Perbaikan Keadaan Umum Yang termasuk usaha ini misalnya pemberian transfusi darah untuk memperbaiki syok atau anemia dan menghilangkan atau mengurangi penyulit seperti preeklampsia atau tirotoksikosis. 2. Pengeluaran Jaringan Mola Ada 2 cara, yaitu: a) Vakum kuretase Setelah keadaan umum diperbaiki dilakukan vakum kuretase tanpa pembiusan. Untuk memperbaiki kontraksi diberikan pula uterotonika. Vakum kuretase dilanjutkan dengan kuretase dengan menggunakan sendok kuret biasa yang tumpul. Tindakan kuret cukup dilakukan 1 kali saja, asal bersih. Kuret kedua hanya dilakukan bila ada indikasi. b) Histerektomi Tindakan ini dilakukan pada perempuany ang telah cukup umur dan cukup mempunyai anak. Alasan untuk melakukan histerektomi ialah karena umur tua dan paritas tinggi merupakan faktor predisposisi untuk terjadinya keganasan. Batasan yang dipakai adalah umur 35 tahun dnegan anak hidup tiga. c) Pemeriksaan tindak lanjut

Perdarahan pada Kehamilan Muda

18

Hal ini perlu dilakukan mengingat adanya kemungkinan keganasan setelah mola hidatidosa. Tes hCG harus mencapai nilai NORMAL setelah 8 minggu evakuasi. Lama pengawasan berkisar satu tahun. Selama periode 8 minggu dianjurkan tidak menggunakan kondom, diafragma, dll. KOMPLIKASI Choriocarcinoma gestational Merupakan neoplasma ganas epitel sel trophoblastik yang berasal dari segala bentuk kehamilan normal atau abnormal sebelumnya. Biasa didapatkan mola komplet yang memperlihatkan pembengkakan hidropik sebagian besar villus korion sementara vaskularisasi vilus hampir tidak ada sama sekali atau kurang adekuat. Mola komplet yang lanjut memperlihatkan spektrum klasik pembengkakan villus difus dan ekstravillus yang konsentrik dan ekstensif yang dapat menyebabkan Choriocarcinoma. PROGNOSIS Kematian pada mola hidatidosa disebabkan oleh perdarahan, infeksi, payah jantung atau tirotoksikosis. Dinegara maju kematian karena mola hampir tidak ada lagi. Di negara berkembang, masih cukup tinggi, berkisar antara 2,2% dan 5,7%. Sebagian besar pasien mola akan segera sehat setelah jaringannya dikeluarkan, tetapi ada juga yang menderita akibat keganasan menjadi koriokarsinoma. Presentasi keganasan berkisat antara 55,6%. KESIMPULAN Perdarahan pada kehamilan muda pada kasus tidak dapat didiagnosa kerja karena mempunyai manifestasi klinis yang hampir sama, yaitu perdarahan yang keluar dari vagina. Maka, dari itu dapat digunakan diagnosis banding yang mungkin pada kasus. Dalam hal ini, diagnosis juga ditetapkan dengan pemeriksaan lebih lanjut/ pemeriksaan penunjang yang memadai.

Perdarahan pada Kehamilan Muda

18

DAFTAR PUSTAKA 1. 2. Endjun JJ. Ultrasonografi Dasar Obstetri dan Ginekologi. Jakarta: Fakultas Kedokteran UI. 2007. H 708. Saiffuddin BA. Perdarahan pada kehamilan muda. Dalam: Ilmu Kebidanan. Ed 4. Jakarta: Penerbit PT Bina Pustaka Sarwono Prawirohardjo. 2011.h 460-7. 3. Cunningham FG, MacDonald PC, Gant NF. Ectopic Pregnancy. In William Obstetric 20th Ed. Appleton Lange, 1997, p 511-26. 4. Mangunkusumo RR. Alat Kelamin Wanita dan Payudara. Dalam : Staf Pengajar FK UI. Patologi Umum. Edisi Revisi. 1990. h 324-8.

5. Robbins & Contran. Dasar Patologis Penyakit. Ed 7. Jakarta: EGC Kedokteran. 2009. h. 1134.

Perdarahan pada Kehamilan Muda

18