TECNICAS DE FISIOTERAPIA RESPIRATORIA Es un conjunto de tcnicas basadas en el conocimiento de fisiopatologa pulmonar cuyo objetivo es prevenir, curar o estabilizar las

alteraciones que afectan al sistema toracopulmonar. Objetivos Prevenir las disfunciones respiratorias mediante la movilizacin de las mucosidades para evitar la sobreinfeccin respiratoria y favorecer la ventilacin alveolar. Educar y sincronizar la ventilacin para aumentar el volumen circundante y reducir la frecuencia respiratoria. Readaptar al paciente el ejercicio para utilizar mejor el oxgeno, sin aumentar el consumo, y as mejorar la calidad de vida. Favorecer todos los factores que incrementan la flexibilidad de la caja torcica, cintura escapular, raquis y corregir los defectos estructurales que lo impidan.

Las Tcnicas de Fisioterapia Respiratoria ms utilizada son:

1. Tcnicas de fisioterapia respiratorias de permeabilidad bronquial 2. Tcnicas de fisioterapia respiratoria que utilizan dispositivos tcnicos para la eliminacin de secreciones. 3. Reeducacin respiratoria 4. Ejercicios de entrenamiento muscular y al esfuerzo 5. Educacin

1 .Tcnicas de permeabilidad bronquial Siguiendo el modelo de clasificacin de la Conferencia de Consenso de Fisioterapia Respiratoria de Lyon en 1994, las clasificamos segn su mecanismo de accin en: Tcnicas que utilizan la accin de la gravedad. Tcnicas que utilizan las ondas de choque. Tcnicas que utilizan la compresin del gas o flujo espiratorio.

1.1. Tcnicas que utilizan la accin de la gravedad Drenaje Postural Utiliza la accin de la gravedad para el drenaje de las secreciones y posterior evacuacin. Existen diferentes posturas de drenaje dependiendo del lbulo o segmento pulmonar a drenar. Requiere una adecuada reologa de las secreciones. Suele utilizarse combinado a otras tcnicas convencionales como las Percusiones.

1.2. Tcnicas que utilizan las ondas de choque Actan transmitiendo ondas de energa a la va area, con la finalidad de modificar o alterar las propiedades reolgicas del moco. Percusin Es una tcnica pasiva suele utilizarse combinada al drenaje postural. Est contraindicado en caso de neumotrax y hemoptisis. Vibracin Movimientos oscilatorios aplicados sobre la pared torcica en el tiempo espiratorio. Para que la vibracin tenga efectividad su frecuencia debe estar entre 1215 Hz. La finalidad de la vibracin es modificar la viscoelasticidad del moco y facilitar su expectoracin. 1.3. Tcnicas que utilizan la compresin del gas o el flujo espiratorio. Presiones Manuales Torcica Requiere la actuacin del fisioterapeuta que a travs de sus manos modula activa o pasivamente el flujo espiratorio. Tcnica de Espiracin Forzada (TEF) Consiste en la realizacin de espiraciones forzadas a alto, medio o bajo volumen pulmonar a glotis abierta. Ciclo activo de Terapia respiratorias Tcnica que combina el control respiratorio, los ejercicios de expansin torcica y las tcnicas de espiracin forzada. Drenaje Autgeno Es una tcnica muy elaborada, se basa en la bsqueda del mejor flujo espiratorio por medio de espiraciones controladas. Consta de tres fases: despegue, arrastre y evacuacin de secreciones. Tos Dirigida Mediante la educacin de la tos Dirigida facilitamos la evacuacin de las secreciones al exterior. Aumento del Flujo Espiratorio (AFE) Consiste en producir un aumento activo, activoasistido o activo de la corriente espiratoria, en la que podemos variar el volumen pulmonar, la rapidez del flujo o la duracin de la espiracin. Espiracin lenta total con glotis abierta en lateralizacin (ELTGOL)

La tcnica consiste en una espiracin lenta total a glotis abierta con el pulmn a tratar en posicin infralateral, iniciada a capacidad residual funcional y seguida hasta volumen residual. Espiracin lenta prolongada (ELPr) Es una tcnica de ayuda espiratoria aplicada a los recin nacidos, se obtiene mediante una presin manual externa lenta, iniciada al final de una espiracin espontnea siguiendo a volumen residual. 2. Dispositivos tcnicos 2.1. Sistemas de presin espiratoria positiva Generan una presin positiva a nivel de la boca, durante la espiracin activa del individuo la espiracin frenada por la resistencia que producen estos aparatos crea esa presin positiva que se transmite a la va area. PEPmask La Presin positiva que se produce en las vas areas es continua durante la fase espiratoria de la persona. Flutter, Acapella y Cornet. Son sistemas de presin espiratoria positiva discontinua u oscilante, producen una resistencia a la espiracin que no es continua, la presin positiva que originan ser variable. 2.2. Espirometra incentivada inspiratoria dirigida Esta tcnica tiene por objetivo estimular gracias a un feedback visual al paciente a realizar inspiraciones mximas sostenidas a un volumen y a un flujo determinado en funcin de los objetivos buscados. 2.3. Sistemas de percusin Sistemas de Ventilacin a Percusin Intrapulmonar (IPV) Estos dispositivos hacen llegar al paciente pequeos volmenes de aire que buscan producir en las vas areas una vibracin que desprenda las secreciones, lo que facilita su despegue y transporte. No es necesaria la colaboracin de la persona a la que se le aplica. Sistemas de Percusin Extrapulmonar (Vest) Son ms utilizados y conocidos en Norteamrica. Estos sistemas producen una compresin en la pared torcica de la persona que lo utiliza. Las compresiones son generadas a travs de un chaleco que se infla y se desinfla a una frecuencia muy alta.

3. Ejercicios de reeducacin respiratoria

Se utilizan: Ejercicios de Respiracin abomino diafragmtica, Ejercicios de Ventilacin Dirigida, y Ejercicios de Expansin Costal Global o Localizada. 4 Y 5.Ejercicios de fortalecimiento muscular

Postiaux (2001) distingue dos grupos de tcnicas y cuatro modos ventilatorios de base: Primer grupo (tcnicas principales): las tcnicas espiratorias lentas, las tcnicas espiratorias forzadas, tcnicas inspiratorias lentas y las tcnicas inspiratorias forzadas. Segundo grupo (tcnicas coadyuvantes): la tcnica postural, la ventilacin con presin positiva espiratoria, los complementos mecnicos, las vibraciones manuales e instrumentales, el llanto y el ejercicio fsico.

A continuacin desarrollaremos las tcnicas respiratorias que se emplearan en este estudio: Vibraciones Vibroexpansin Percusin Espiracin lenta prolongada (ELPr) Tos provocada (TP) Desobstruccin Rinofarngea retrgrada (DRR) Aspiracin nasotraqueal 4.9.1 Vibracin

Son movimientos oscilatorios aplicados a la pared torcica, transmitidos por el brazo del terapeuta o aparato vibratorio con el fin de alterar la viscoelasticidad del moco*1 Posicin del paciente: depender del segmento que haya que drenar. Posicin del fisioterapeuta: se colocan las manos relajadas sobre el rea del trax que se quiera tratar, y usando el peso del cuerpo, el fisioterapeuta produce una fuerte sacudida durante la espiracin. Objetivos: movilizar el moco debido a un aumento del movimiento de los cilios vibrtiles.

Indicaciones: patologas secretantes con gran aumento de la viscosidad y de las adherencias del moco.

4.9.2 Percusin

Golpeteo rtmico y firme sobre la pared torcica en la zona que se quiera drenar. Se trata de una tcnica que raramente se utiliza sola, pues suele complementarse con otras tcnicas*2 Posicin del paciente: depender del segmento que tenga que drenarse. Posicin del fisioterapeuta: (Segn el Dr. Alfredo Cuello, 1974) Puede ser realizada: a. A mano hueca (Maniobra de Morton). Las manos deben estar con concavidad palmar hacia abajo y los dedos juntos. La percusin ha de realizarse simultneamente con los dedos y el taln de la mano sobre la zona que recibe los que beneficios del drenaje postural. La mueca a de flexionarse y extenderse alternativamente. b. A puo cerrado: se lo lleva a cabo con la mano cerrada y percutiendo con el lado cubital. Al llegar la mano ala superficie a tratar, los msculos de la mueca deben relajarse, para evitar una consecuencia excesivamente dolorosa o traumtica. Se usa tambin como elemento amortiguador una goma espuma o la otra mano del Kinesilogo sobre la zona torcica afectada. Cuando se interpone la mano, esta debe recibir la percusin sobre los dedos se encuentran extendidos, as se evitaran sensaciones dolorosas por parte del operador. Es preferible realizar esta tcnica durante el acto espiratorio

Objetivos: movilizar las secreciones por la onda de choque y transmisin de energa que afecta las propiedades reolgicas del moco.

Indicaciones:

hipersecretores

con

viscosidad

aumentada,

fibrosis

qustica,

bronquiectasias, etc. Contraindicaciones: hemoptisis, osteoporosis, tuberculosis pleural, broncoespasmo, fracturas costales, hemotrax. Perrota C. y Co (2008) concluyeron que la fisioterapia con tcnicas de vibracin y percusin, no disminuyen la duracin de la estancia hospitalaria y la necesidad de oxgeno, ni mejora la puntuacin clnica de la gravedad en los nios con bronquiolitis aguda, pero propusieron que la fisioterapia respiratoria puede ayudar a eliminar las secreciones respiratorias en la bronquiolitis aguda. Boh Liliana y Co (2004) concluyeron que la fisioterapia respiratoria (drenaje, percusin, vibracin) no aporta beneficios en su uso rutinario en el manejo de la bronquiolitis aguda ni acorta los das de hospitalizacin. De Crdoba Lanza Fernanda y Co (2008) concluyeron que la vibrocompresin asociado a drenaje postural en lactantes hospitalizados por bronquiolitis produjo reduccin de molestias respiratorias, mas eliminacin de la secrecin y mejora la auscultacin pulmonar.

4.9.3 Vibroexpansin Es una tcnica que combina la vibracin y la expansin, se logra cuando el fisioterapeuta apoya sus manos sobre la pared torcica lateral y en el tiempo espiratorio produce una vibracin, luego mantiene una compresin del trax hasta la mitad del tiempo inspiratorio y deja de comprimir en forma intempestiva. *3 Posicin del paciente: decbito lateral. Posicin del fisioterapeuta: ubicado detrs del paciente, con sus manos apoyadas sobre la caja torcica lateral inferior. Objetivos: Esta combinacin de tcnicas busca en un primero momento la desobstruccin bronquial y luego la re expansin.

4.9.4 Espiracin lenta prolongada

Es una tcnica pasiva de ayuda espiratoria aplicada al beb, obtenido por medio de una presin manual toracoabdominal lenta que inicia al final de la espiracin espontnea y continua hasta el volumen residual.*4 Posicin del paciente: decbito dorsal sobre un plano semiduro Posicin del fisioterapeuta: ejerce una presin manual conjunta abdominal y torcica al final del tiempo espiratorio espontneo y contina hasta el volumen residual. Esta presin es lenta y llega a oponerse a 2 o 3 intentos inspiratorios. No puede ejercerse ninguna presin durante la primera parte de la espiracin. Unas vibraciones pueden acompaar la maniobra. Objetivo: obtener un volumen espiratorio mayor que el de una espiracin normal a la que no hace ms que prolongar y completar. Indicaciones: dirigida a toda acumulacin de secreciones bronquiales que afecta al bebe de menos de 24 meses. Se puede aplicar al nio ms mayor hasta los 8 a 10 aos. Contraindicaciones: atresia de esfago operado, RGE, malformaciones cardacas y de afecciones neurolgicas centrales o de cualquier sndrome abdominal no identificado. El broncoespasmo no constituye una contraindicacin si va precedida de una aerosolterapia broncodilatadora.

4.9.5 Tos provocada Se trata de una tos refleja a la que se recurre en el nio pequeo incapaz de cooperar y por lo tanto de realizar una tos activa voluntaria.*5 Posicin del paciente: decbito dorsal o ventral. Posicin del fisioterapeuta: realiza una presin leve del pulgar sobre el conducto traqueal en su salida torcica esternal al final de la inspiracin o al comienzo de la espiracin. Objetivos: expectoracin de las secreciones ubicadas en vas areas proximales. Indicaciones: en las acumulaciones de secreciones proximales objetivadas, en el bebe y en el nio pequeo que no puede responder a una tos voluntaria, cualquiera sea la etiologa de la acumulacin de las secreciones. Contraindicaciones: no se debe desencadenar a bajo volumen donde es ineficaz y supone riesgo de sofocacin, en afecciones larngeas.

4.9.6 Desobstruccin rinofarngea retrgrada Es una maniobra inspiratoria forzada destinada a la limpieza de las secreciones rinofarngeas, acompaada o no de la instilacin local de una sustancia teraputica. Esta tcnica se dirige a nios menores de 24 meses. En el nio mayor, se recurre a la nasoaspiracin activa.*6 Posicin del paciente: en decbito dorsal Posicin del terapeuta: al final del tiempo espiratorio, la boca del nio se cierra con el dorso de la mano y eleva la mandbula inferior, obturando el orifico bucal y forzando al nio a una nasoabsorcin. La Desobstruccin rinofarngea retrgrada puede ir asociada a una instilacin local Objetivos: la desobstruccin de la nasofaringe y el depsito de sustancias medicamentosas. Indicaciones: Desobstruccin rinofarngea retrgrada asociada o no a la instilacin local, suele ser eficaz en el bebe con obstruccin bronquial, rinitis, sinusitis, faringitis, cualquiera sea su etiologa. Contraindicaciones: ausencia de la tos refleja y presencia de estridor larngeo.

4.9.7 Aspiracin Nasotraqueal Esta tcnica consiste en evacuar por aspiracin las secreciones traqueobronquiales con una sonda de aspiracin introducida en la trquea, en ausencia de una sonda de intubacin o una cnula de traqueotoma. La aspiracin nasotraqueal debe considerarse como una tcnica excepcional que solo debe practicarse cuando el paciente es incapaz de drenar sus secreciones bronquiales, incluso con ayuda de fisioterapia adecuada.*7 Segn el comit de la SAP, en la tcnica de aspiracin se debe ingresar por orofaringe sin aspirar y hacerlo cuando la sonda se vaya retirando y en forma intermitente. La alteracin de este paso puede dar lugar a lesiones traumticas en las mucosas,

creando un terreno propicio para el implante de grmenes que luego pueden causar infeccione respiratoria baja.

Objetivo: Remover material extrao de la va area y permitir un buen pasaje de aire. Se puede hacer por va orofarngea, nasofarngea y endotraqueal. La va orofarngea se utiliza cuando el paciente no puede expectorar o presenta secreciones muy espesas. La va nasofarngea se utiliza para evitar el vomito y la posibilidad de que le paciente muerda el catter. La va endotraqueal se utiliza cuando el paciente esta intubado y traqueotomizado.

Esta operacin requiere del siguiente material: Sonda de aspiracin de punta roma y sin orificios laterales Lubricante Sistema de aspiracin manual y circuito de vaco hospitalario Guantes desechables Solucin para el aclarado compatible con las actuales normas de asepsia. La sonda y los guantes deben cambiarse en cada aspiracin.