FORMULIR

1721 - A1
DEPARTEMEN KEUANGAN RI DIREKTORAT JENDERAL PAJAK

TAHUN KALENDER

BUKTI PEMOTONGAN PAJAK PENGHASILAN PASAL 21 BAGI PEGAWAI TETAP ATAU PENERIMA PENSIUN ATAU TUNJANGAN HARI TUA/TABUNGAN HARI TUA/JAMINAN HARI TUA

1. 2.

Lembar 1 untuk Pegawai Lembar 2 untuk Pemotong Pajak

2 0 0 9
0 0 0

NOMOR URUT NPWP PEMOTONG PAJAK NAMA PEMOTONG PAJAK NAMA PEGAWAI ATAU PENERIMA PENSIUN/THT/JHT NPWP PEGAWAI ATAU PENERIMA PENSIUN/THT/JHT ALAMAT PEGAWAI ATAU PENERIMA PENSIUN/THT/JHT

:
: : :

2 0 P T

3 1

4 4 5 6 7 8 A N 9 J 3 A Y 0 A 5 9

H A R A P

B U D I 0 J X
K/

H A R T 1 2 3 4 5

A D I 6 A N J
LAKI-LAKI

:
: :

7 L .

0 N O .

3 3 7 A

R A M B U T . L
TIDAK KAWIN TK/ HB/

K E 1

B Y

A M A X

A K A R T
PEREMPUAN

STATUS, JENIS KELAMIN DAN KARYAWAN ASING JUMLAH TANGGUNGAN KELUARGA UNTUK PTKP JABATAN

: : :

KAWIN

KARYAWAN ASING

MASA PEROLEHAN PENGHASILAN:

S.D

1
RUPIAH

A. RINCIAN PENGHASILAN DAN PENGHITUNGAN PPh PASAL 21 SEBAGAI BERIKUT :

PENGHASILAN BRUTO :
1. GAJI / PENSIUN ATAU THT / JHT 2. TUNJANGAN PPh 3. TUNJANGAN LAINNYA, UANG LEMBUR, DAN SEBAGAINYA 4. HONORARIUM DAN IMBALAN LAIN SEJENISNYA 5. PREMI ASURANSI YANG DIBAYAR PEMBERI KERJA PENERIMAAN DALAM BENTUK NATURA DAN KENIKMATAN LAINNYA YANG DIKENAKAN PEMOTONGAN 6. PPh PASAL 21 7. JUMLAH (1 s.d. 6) 8. TANTIEM, BONUS, GRATIFIKASI, JASA PRODUKSI, DAN THR 9. JUMLAH PENGHASILAN BRUTO (7 + 8)
1 2 3 4 5 6 7 8 9

36,000,000 6,000,000 42,000,000 3,000,000 45,000,000

PENGURANGAN :
10. BIAYA JABATAN / BIAYA PENSIUN ATAS PENGHASILAN PADA ANGKA 7 11. BIAYA JABATAN / BIAYA PENSIUN ATAS PENGHASILAN PADA ANGKA 8 12. IURAN PENSIUN ATAU IURAN THT/ JHT 13. JUMLAH PENGURANGAN (10 + 11 + 12)
10 11 12 13

2,100,000 150,000 1,200,000 3,450,000

PENGHITUNGAN PPh PASAL 21 :

14. JUMLAH PENGHASILAN NETO (9 - 13) 15. PENGHASILAN NETO MASA SEBELUMNYA 16. JUMLAH PENGHASILAN NETO UNTUK PENGHITUNGAN PPh PASAL 21 (SETAHUN/DISETAHUNKAN) 17. PENGHASILAN TIDAK KENA PAJAK (PTKP) 18. PENGHASILAN KENA PAJAK SETAHUN / DISETAHUNKAN (16 - 17) 19. PPh PASAL 21 ATAS PENGHASILAN KENA PAJAK SETAHUN/DISETAHUNKAN 20. PPh PASAL 21 YANG TELAH DIPOTONG MASA SEBELUMNYA 21. PPh PASAL 21 TERUTANG 22. PPh PASAL 21 DAN PPh PASAL 26 YANG TELAH DIPOTONG DAN DILUNASI 22a. Dipotong dan dilunasi dengan SSP PPh Pasal 21 Ditanggung Pemerintah 22b. Dipotong dan dilunasi dengan SSP 23. JUMLAH PPh PASAL 21 : a. YANG KURANG DIPOTONG (21 - 22) b. YANG LEBIH DIPOTONG (22 - 21) 24. JUMLAH TERSEBUT PADA ANGKA 23 TELAH a. DIPOTONG DARI PEMBAYARAN GAJI b. DIPERHITUNGKAN DENGAN PPh PASAL 21 BULAN BULAN TAHUN
24 14 15 16 17 18

41,550,000 41,550,000 18,480,000 23,070,000 1,153,500 1,153,500 1,153,500

19
20 21 22

22a

1,153,500

22b

23

TAHUN

B. TANDA TANGAN DAN CAP PERUSAHAAN

JAKARTA
(tempat)

2
TGL

0
BLN

0
THN

PEMOTONG PAJAK

KUASA

TANDA TANGAN DAN CAP PERUSAHAAN

NAMA LENGKAP

F 0 5

M 2

A 2

N 2

M 3

A 3

U 3

L A 4

A 0 2 1 0 0 0

NPWP

FIRMAN MAULANA

JIKA FORMULIR INI TIDAK MENCUKUPI, DAPAT DIBUAT SENDIRI SESUAI DENGAN BENTUK INI