Formulir Pendaftaran [Sistem Informasi Penerimaan Mahasiswa Baru U...

http://124.81.225.251/simaba/pendaftaran/formdaftar.php

Formulir Penerimaan Mahasiswa Baru UNIVERSITAS NEGERI SURABAYA

1. Biodata Nomor Pendaftaran : 1222132406 Nama Lengkap : CYNTHIA DESI PUSPITA Jenis Kelamin : Wanita Agama : Islam Tempat Lahir : Kab. Jombang, Jawa Timur Tanggal Lahir : 09 Desember 1993 Kewarganegaraan : INDONESIA ASLI 2. Informasi Pendaftaran Jalur Penerimaan : SPMB 1 Kelompok : IPS Pilihan Pertama : S1 Ilmu Hukum Pilihan Kedua : S1 Manajemen Pendidikan 3. Sekolah Asal Asal SMTA : SMK Negeri 1, Jombang, Kab. Jombang, Jawa Timur Kelas Masuk SMTA : 1 Tahun Masuk SMTA : 2009 Jurusan SMTA : SMK EKONOMI Tahun Ijasah : 2012 Rata-rata Nilai STTB : 8.43 Rata-rata Nilai UNAS : 8.7 4. Keluarga Jumlah Saudara : 0 adik, 1 kakak Alamat Asal : DSN.MANCAR TIMUR RT/RW 06/01 MANCAR PETERONGAN JOMBANG Kode Pos : 61481 Telepon : 03217164145 [Nama Orang Tua] [ Pendidikan ] [ Pendapatan ] [ Pekerjaan ] 5. Hobi/Minat UKM I : Drama Teater UKM II : Seni Tari UKM III : PS Seni Musik 6. Pernyataan Dengan ini saya menyatakan bahwa data yang diisikan dalam formulir ini adalah benar. Ayah : SUGENG YUWANTORO Ayah : Tamat SLTP Ayah : 1.000.000 - 2.500.000 Ayah : SWASTA Ibu : ETIK RAHMAWATI Ibu : Tamat SLTP Ibu : Dibawah 1.000.000 Ibu : W IRASWASTA Jumlah Pelajaran : 13 Jumlah Pelajaran : 4 Alamat SMTA : JL.Dr SUTOMO NO.15 JOMBANG

SPMB 1

DSN.MANCAR TIMUR RT/RW Alamat Rumah : 06/01 MANCAR PETERONGAN JOMBANG Kode Pos : 61481 Nomor Telepon : 03217164145 Nomor Ponsel : 085648974740 Email : CYNTHIAKIECHIA@YAHOO.COM

Kode Pos SMTA : 61418 Telepon SMTA : 0321861516

Nama terang : .......................................................................................................................................... Tanda tangan : .............................................................. ..............................................................

Pertama

Kedua
Waktu cetak: 11-07-2012, 03:28:00

1 of 2

7/10/2012 12:08 PM

Formulir Pendaftaran [Sistem Informasi Penerimaan Mahasiswa Baru U...

http://124.81.225.251/simaba/pendaftaran/formdaftar.php

2 of 2

7/10/2012 12:08 PM