Elektrofiziologija

Normalan

srani ritam odravaju:

PACEMAKER-ska aktivnost SA vora Provoenje podraaja

Poremeaj

stvaranja ili provoenja podraaja uzrokovati e poremeaj sranog ritma (aritmija)

Provodni sustav srca

Bundle of His

Prosjene normalne vrijednosti frekvencije srca:

1 do 6 mj = 120 do 180 / min 1 do 3 god = 100 do 130/min 4 do 8 god = 70 do 120/min 8 do 12 god = 65 do 100/min 12 do 15 god = 60 do 90/min

Osnova lijeenja aritmija je razumijevanje mehanizma nastanka aritmija

1) Poremeeno stvaranje podraaja Automaticitet

Trigerirani podraaji
2) Poremeeno provoenje podraaja Kruenje (Reentry) podraaja Blok

Podjela tahikardija prema irini QRS

Tahikardija uskih QRS kompleksa

(QRS <120 msec) Normalno provoenje i aktivacija klijetki putem His-Purkinjeova provodnog sustava

Tahikardija irokih QRS kompleksa

(>120 msec) Podraaj nastaje izvan normalnog provodnog sustava Abnormalno provoenje podraaja kroz HisPurkinjeov sustav

Tahikardije - prema mehanizmu nastanka

Krune ( reentry) tahikardije-poremeeno provoenje podraaja

koje koriste akcesorni put koje ne koristi akcesorni put ( nodalne)

Ektopine ili automatske tahikardijeporemeeno stvaranje podraaja

SVOJSTVA TAHIKARDIJA
Krune (Reentry)

Automatske

Iznenadan poetak/prestanak Minimalna promjena frekvencije Zaustavljane kardioverzijom ili pretjecanjem

Warm-up/Cool-down period Varijabilnost frekvencije Incessant (bez prekida) Ne reagiraju na kardioverziju ili pretjecanje

Uvjeti za nastanak krunih tahikardija

1.

2.

3.

Dva puta (dva kraka kruga) Razliita elektrofizioloka svojstva (refraktornost) Unidirekcijski blok u jednom putu

Mehanizam nastanka SVT

KRUNE Undulacija atrija Fibrilacija atrija Atrioventrikulska (AVRT) AV nod (AVNRT)

Automatske Sinusna tahikardia Ektopina atrijska tahikardia(EAT) Kaotina atrijska tahikardia(CAT) Junctional ektopina tahikardia (JET)

Klasifikacija i uestalost SV tahikardija obzirom na mehanizam nastanka

Krune

AVRT(WPW) AVNRT SART

AT

60% 30% 3%
4% 4%

SVT
Automatske

AT

Trigger

AT 1% (otrovanje digitalisom)

Kruna( re-entrant ) tahikardija s koritenjem akcesornog puta najei je put SVT u dojenadi i manje djece dok je AV nodalna tahikardija ei mehanizam nastanka tahikardije u adolescenata

Lijeenje nije potrebno

Sinus aritmija Lutajui pacemaker
Izolirane atrijske ES Izolirane VES AV blok I stupnja

Lijeenje potrebno
Supraventrikularna tahikardija

Ventrikulska tahikardija AV blok III stupnja sa simptomima

Sinusna respiratorna aritmija

Najei

u djece Normalna varijanta Frekvencija srca se poveava u inspiriju i smanjuje u ekspiriju

uzrok iregularnog rada srca

Sinus arrhythmia

Izolirane atrijske ES
Prijevremena kontrakcija atrija Benigna u odsustvu bolesti srca Najee u novoroenakoj dobi Rana pojava P vala, esto drugaije morfologije od sinusnog P Mogu biti:

Neprovoene (blokirane), izgleda kao pauza Provoene u klijetke sa drugaijom morfologijom qRS ili irokim qRS (ne zamijeniti s VES)

VES
Uestalost

u djece 0.3 to 2.2 % Ranije se javljaju od redovitog qRS T val drugijeg usmjerenja od QRS Najee monomorfne (unifokalne, bigeminija se esto vidi)

VES

Ako

su monomorfne, nestaju u naporu, dijete ima strukturno zdravo srce i urednu anamnezu- nedune naravi i ne zahtijevaju lijeenje

VES
12

kanalni EKG, Echokardiogram Eventualno Holter ekg ergometrija Multifokalne ili u parovima VES treba ozbiljno shvatiti Izbjegavati stimulanse srca (kofein, gazirana pia idr)

AV blok I stupnja
est

(oko 6% zdrave novoroenadi) PR interval ovisi o frekvenciji srca i dobi 70-170 msec normalno u novoroenadi 80-220 msec u djece i adolescenata

AV blok I stupnja
Bolesti

koje mogu biti udruene s AV blokom I stupnja: reumatska groznica, rubela, mumps, hipotermija, kardiomiopatija, poremeaj elektrolita

AV blok III stupnja

Potpuni

AV blok srca Najei uzrok bradikardije u novoroenadi i dojenadi Potpuna disocijacija P valova i QRS kompleksa

AV blok III stupnja(potpuni blok)

Potpuna

disocijacija rada atrija i ventrikla

Nodusni vodi (Junctional pacemaker) uzak QRS

Vodi iz klijetki irok QRS Frekvencija 30 50 beats/min

AV blok III stupnja

Moe

biti priroeni, esto povezan s SLE u majke Obvezatno imunoloki obraditi majku Najea strukturna mana povezane s AV blok srca III je korigirana TGA

SUPRAVENTRIKULSKA TAHIKARDIJA
Brzi

ritam koji polazi ili ukljuuje strukture gornjeg dijela srca Uestalost do 1:250 djece Openito se dobro podnosi ak u uz visoku frekvenciju Rijetko ivotno ugroavajue

Supraventrikulska tahikardija
Brza,

pravilna (regularna) tahikardija obino uskih QRS kompleksa, izvor iznad klijetki

Najea

tahikardija u djece Najee prva tri mjeseca ivota Drugi vrh uestolasti akata PSVT 810 godina i u adolescenciji

Tahikardija s uskim QRS

Supraventrikulska tahikardia
Atrioventrikulska kruna tahikardiaakcesorni put zaobilazi AV vor (WPW,LGL)

Atrioventrikulska nodalna kruna tahikardia Atrijska tahikardija-AV vor pasivno

A

provodi podraaj od atrija na ventrikule

fibrilacija, A undulacija, autom. atrijska tahikardija

SVT

Paroksizmalna SVT
iznenadan

poetak i kraj napada Frekvencija ovisi o dobi P val esto teko vidjeti ali je odnos s QRS kompleksima 1:1

PAROKSIZMALNA SVT

-najee se javlja u mirovanju -miokarditis, neke srane greke(Mb Ebstein) -nakon operacija na srcu -FR kod dojenadi 260 do 300/ min -FR adolescenti 160 do 200/min - Mlaa djeca dobro toleriraju paroksizme SVT

KLINIKA SLIKA PSVT

-u vee djece osjeaj ubrzanog rada

srca -u dojenadi SVT esto neprepoznata zatajenje srca i kardiogeni ok (tahidispneja, blijedosiva boja koe, loe ope stanje, hepatomegalija) - u fetusa moe dovesti do zatajenja srca i fetalnog hidropsa

AV Kruna tahikardija (AVRT)

U AV krunoj tahikardiji pacijenata s WPW-om, AV vor slui kao jedan dio a akcesorni put kao drugi dio kruga

Wolff-Parkinson-White Syndrome (AVRT)

PREEKSCITACIJA
akcesorni provodni put uzrokuje depolarizaciju srca atipinim slijedom, ranije nego to je normalno Najei oblik preekscitacije je tzv. Wolfe-Parkinson-White (WPW) sindrom u kojem se prijevremena depolarizacija klijetki odvija putem akcesornog puta dok standardni akcijski potencijal jo putuje normalnim provodnim sustavom ( AV vor, Hisov snop).

EKG obiljeja WPW sindroma: 1. kratak PR interval 2. proirenje QRS kompleksa 3. Delta val

Razliit stupanj preekscitacije klijetki

SVT - WPW

Concealed Bypass tract

Concealed Bypass Tract AV vor

Hisov snopi

Desna grana

Lijeva grana

Tipovi AV krunih tahikardija (AVRT)

Ortodromna AVRT (najea) uski QRS val depolarizacije dolje ide (prema klijetkama) normalnim provodnim sustavom a retrogradno (gore) akcesornim putem Antidromna AVRT (rjea) iroki QRS val depolarizacije prema klijetkama ide akcesornim putem a gore (retrogradno) putem AV vora.

Mehanizam ortodromne AVRT

ortodromna AV kruna tahikardija- sinusni ritam naglo prestaje i poinje tahikardija uskih qRS kompleksa.
Strelica pokazuje retrogradni P val vidljiv u II odvodu.

Mehanizam antidromne AVRT

antidromna AVRT

Wolff-Parkinson-White Syndrome (AVRT)

Iznenadna

smrt(!)

Atrjska fibrilacija Brzo provoenje podraaja putem akcesornog puta na klijetke Fibrilacija klijetki Rizik 0.1-0.6% godinje

WPW u pacijenta s fibrilacijom atrija.

Reentrant rhythms

Wolff-Parkinson-White Syndrome
Kontrola tahikardije
Prepoznavanje

(izbor obitelji/pacijenta) Digoxin openito kontraindiciran

Lijekovi

Ocjena rizika
Holter Ergometrija Elektrofizioloko

testiranje

Kateterska ablacija

PRISTUP ARITMIJI
Anamneza Simptomi Poetak i triger Pridruene bolesti Lijekovi koje dijete uzima Uestalost i trajanje ataka Olakavajui imbenici

PRISTUP Tahikardiji

Kljuna

pitanja: Da li je pacijent hemodinamski stabilan Da li je QRS uzak ili irok? Da li je ritam pravilan ili nepravilan?

Evaluacija djeteta s aritmijom

Kliniki pregled ABCs Hemodinamska stabilnost (stabilan ili nestabilan)

Stanje svijesti Krvni tlak Kapilarno punjenje Boja i temperatura koe

Tahikardija

UZAK QRS kompleks Pravilan ritam, vjerojatno kruna tahikardija Nepravilan ritam, vjerojatno fibrilacija ili undulacija atrija

IROK QRS
Pravilan ritam moe biti VT ili SVT s aberantnim provoenjem Nepravilan ritam Imoe biti Fibrilacija atrija s aberantnim provoenjem ili polimorfna VT

Diagnoza aritmija
UVIJEK

UVIJEK
UVIJEK

snimi EKG (na papirnu traku) prije i tijekom bilo koje intervencije (adenozin, kardioverzija, Valsalva)

Odnos P vala prema QRS

Diagnostike pretrage
12-kanalni

elektrokardiogram ! ! ! Post-op atrijske/ventrikul. elektrode Ezofagijske elektrode Adenozin moe biti od dg. Vanosti Holter, ergometrija Event recorder Elektrofizioloko ispitivanje

PSVT - Lijeenje

razluiti od sinusne tahikardije, prepoznati hemodinamski nestabilnog pacijenta,prekinuti atak

Vagalni manevri u stabilnih pacijenata Adenozin Prekida provoenje kroz AV vor Dijagnostika vrijednost adenozina 0.1 mg/kg (max 6 mg), ponoviti 0.2 mg/kg ( max 12 mg) primijeniti kao brzi bolus, to blie srcu Nuno kontinuirano praenje EKG i mjerenje RR Sinhronizirana kardioverzija Amiodarone, Propafenon ako su gornji postupci neuinkoviti Transezofagijski atrial pacing

PSVT - Lijeenje

Nuan ekg nakon prekida tahikardije- esto vidljiv WPW sdr ( 25 % pacijenata s PSVT) UZV srca- iskljuiti strukturnu manu Kateterska radiofrekventna ablacija
Najbolji nain lijeenja Vrlo uinkovita rutinski u djece > 5 godina i TT>15 kg

Lijekovi
beta blokatori prva linija za kroninu profilaksu PSVT Flecainide, sotalol, amiodarone

AVNRT - Atrial Ventricular Nodal Reentrant Tachycardia

osnova za kruenje je postojanje dvostrukog provodnog puta unutar AV vora

Sporo-Brza (Tipina) AVNRT

AV Nododalna kruna tahikardija

ea

u adolescenata i odraslih Atriji i ventrikli se podrauju gotovo istodobno Frekvencija 200-250 Obino se ne vidi P val

AV Nodalna kruna tahikardija

Th

Adenozin Kardioverzija Farmakoterapija

Beta

blokatori Digoxin Drugi

Kateterska ablacija

DRUGE SVT
Fibrilacija

i undulacija atrija, ektopijska atrijska tahikardija, JET Nisu esti u djece Adenosin ih ne prekida Lijeenje: amiodarone, propafenon,kardioverzijarsion

Fibrilacija atrija
Elektrokardiogram

gruba fibrilacija

Fina fibrilacija

P val odsutan. Ventrikulski odgovor (QRS) Iregularan, Spor ili Brz

UNDULACIJA ATRIJA- Flutter

AV Node

Frekvencija klijetki 150-160 (est 2:1 AV Blok)

Reentrant rhythms

Atrial Flutter
DG

Ekg Adenozin blokira AV vor i provoenje podraaja na klijetke no undulacija atrija ostaje
TH

Kontrola frekvencije digoxin, beta blokatori idr. Overdrive pacing DC kardioverzija Kateterska ablacija

Tahikardija irokih QRS kompleksa

SVT

s blokom grane:

preegzistirajui (od ranije) blok grane blok grane u SVT tahikardiji

SVT

s AV provoenjem kroz akcesorni provodni put (antidromni WPW) Ventrikulska tahikardija

V-Tahikardija
Lijeenje:

amiodarone , lidocaine, procainamide, Nestabilni pacijenti: sinhronizirana kardioverzija Kronina th: lijekovi, ablacija, kardioverter-defibrilator

V-fib

Brugada

QT priroene aritmije, autosomno dominantno Lijeenje: defibrillator

syndrome , sindrom dugog

Antidromna AVRT

LIJEENJE ARITMIJA

Akutno lijeenje (kliniko stanje pacijenta i dijagnoza)

Nefarmakoloko Farmakoloko lijeenja ( veina antiaritmika su proaritmici)

Profilaksa

Nefarmakoloko lijeenje aritmija

Akutno

Vagalni manevri

DC kardioverzija

Profilaksa Implantabilni defibrillator Elektrostimulacija (vanjska, privremena, trajna)

Ciljevi lijeenja antiaritmicima

Smanjiti

abnormalnu podraljivost Usporiti provoenje Produljiti refraktornost Prevenirati triggered aktivnost

Faza 0 brza depolarizacija (ulazak Na+) Faza 1 parcijalna repolarizacija Faza 2 plato (spori ulazak kalcija) Faza 3 repolarizacije Faza 4 oporavak pacemakerskog potencijala Refraktorni period (faze 1-3)

Vaughan Williams klasifikacija antiaritmika

Grupa I: blokatori Na kanala Ia (quinidine, procainamide, disopyramide) AP Ib (lignocaine) AP Ic (flecainide) AP Grupa II: -adrenergini antagonisti (atenolol, sotalol) Grupa III: produljuju akcijski potencijal i produljuju refraktorni period (koi reentrant ritam) (amiodarone, sotalol) Grupa IV: blokatori Ca kanala. Usporuju provoenje impulsa u nodalnom tkivu i oteenim podrujima (verapamil)

Phase 1

IV
0 mV Phase 0 Phase 2

III
Phase 3

-80mV

Phase 4

II

Antiaritmici

Grupa II Blokatori beta receptora Usporuju sinusni vor, AVN provoenje, & smanjuju kontraktilnost miokarda
Propranolol,

atenolol, metoprolol, i dr.

Grupa III - Blokatori K+ kanala Produljuju repolarizaciju ( refrakterni period)

Amiodarone,

Sotalol, NAPA, Ibutilide, Azimilide

Grupa IV- blokatori Ca++ kanala Djeluju primarno na SA vor i AV vor

Verapamil,

Diltiazem, Bepridil

Purinergiini agonisti: Adenosine Digitalis

AV vor i funkciju LV

ADENOZIN
Endogeni

nukleotid Adenosine (A1) receptor agonist Usporenje sinusnog vora, AV nodalni blok Poluivot 5-10 sec (primjena brzi bolus), razgrauju da Er i ednotel Lijek izbora za PSVT

Adenozin

Interakcija s lijekovima

Metilksantini (cafein/theophylline):
Smanjuju

uinak koei adenozinske receptore uinak adenozina

Dipyridamol:
Produljuje

Nuspojave (10-20%; prolazne: 2-3 min)

crvenilo/glavobolja/munina/dispneja = najee A. Fib/ V. tach/ sinus arrest/ sinus bradycardia, bronhospazam = rijetko

Oprez: pacijenti s transplantiranim srcem, asmatiari Kontraindikacija: tahikardija irokih QRS

Primjena Adenozina

Defibrilacija
Energija

Poetno: 2 J/kg Opetovano: 4 J/kg

Kardioverzija
Tahikardija

200

uskih QRS kompleksa <

Obino sinusna tahikardija Traiti uzroke Ne kardioverzija

KARDIOVERZIJA
Tahikardija

uskih QRS kompleksa, frekvencija > 230

Obino supraventrikulska Najee postojanje anomalije provodnog sustava

KARDIOVERZIJA
Samo

ako postoje znaci smanjene perfuzije Energija:

Inicijalno: 0.5 - 1.0 J/kg Opetovano: 2.0 J/kg

 Torsades

de pointes

irok QRS- VT
1) AV Disocijacija 2) Capture beats, fusion beats

3) QRS > 0.14

4) QRS os izmeu 90 i - 180 stupnjeva 5) Pozitivan ili negativan QRS u svim prekordijalnim odvodima 6) LBBB morfologija s desnom osi QRS kompleksa 7) QRS morfologija identina morfologiji VE u sinusnom ritmu

8) LBBB QRS morfologija uz

1) 2) 3) R u V1 ili V2 2 dulji od 0.03 sec Q in V6 trajanje QRS do vrha S in V1 > 0.06 sec

Fuzijski (*) i Capture Beats ()

Rr u V1, QS u V6.

Dva sindroma sklona VT