BAB I KASUS

A. KEADAAN PRA OPERASI

a. IDENTITAS No.RM Nama Umur Jenis Kelamin Alamat Status Pernikahan Pekerjaan Diagnosa Jenis Operasi : 301165 : Ny. Nur Azizah : 53 tahun : Perempuan : Tanjung Riau Kp Lama : Menikah : Ibu rumah tangga : Tumor Ovarium dextra : Laparotomi Histerektomi

b. ANAMNESIS Anamnesis dilakukan secara autoanamnesis pada tanggal 29 November 2011, pukul 09.30 WIB. 1. Keluhan Utama : Terdapat benjolan keras di bagian perut bawah 2. Riwayat Penyakit Sekarang Benjolan satu, awal kecil semakin lama semakin membesar, sakit apabila ditekan, mengganggu BAB. Sebelum operasi, pasien sudah berpuasa selama 5 jam. Selama itu selang infus terpasang. Pasien tidak memakai kaca mata dan gigi palsu. 3. Riwayat Penyakit Dahulu Pasien tidak mengeluhkan adanya riwayat penyakit jantung, penyakit paru, penyakit ginjal maupun riwayat asma/sesak.
1

4. Riwayat Penyakit Keluarga Pasien menyangkal adanya riwayat penyakit jantung, hipertensi, kencing manis, penyakit paru, penyakit ginjal, ataupun riwayat asma/sesak.

5. Riwayat Alergi Pasien tidak memiliki riwayat alergi obat-obatan maupun makanan.

6. Riwayat Operasi Pasien belum pernah dioperasi sebelumnya. c. PEMERIKSAAN FISIK Keadaan Umum Kesadaran Keadaan Gizi : Tampak sakit ringan : Compos mentis : BB TB
1.

: 72kg : 160 cm

Tanda Vital Tekanan darah Nadi Suhu Pernafasan : 140/90 mmHg : 78 x/menit : 36,5 C : 20 x/menit

2.

Status Generalis a. Kepala Mata Hidung Telinga : Konjungtiva anemis (-/-), sklera ikterik (-/-) : Deviasi septum (-), sekret/massa/darah (-) : Normotia, Sekret (-/-), serumen (-/-)
2

Mulut b. Leher c. Toraks Jantung Paru d. Abdomen

: Tonsil T1-T1 tenang, faring hiperemis (-) : tidak teraba pembesaran kalenjar tiroid dan pembesaran kalenjar getah bening : Bunyi Jantung I-II reguler, Murmur (-), Gallop (-) : Suara nafas vesikuler, Ronkhi (-/-), Wheezing (-/-) : Status Lokalis Inspeksi : tidak telihat benjolan dari luar, tidak terdapat perubahan warna kulit, tidak ada sikatrik. Auskultasi : Bising usus normal 3kali/menit Palpasi : Regio Supra Simfisis : teraba massa keras, satu, ukuran 7x5 cm berbatas tegas, nyeri tekan (+), tanda radang (-), warna kulit sama dengan sekitar. Perkusi : Redup di sekitar regio Supra Simfisis.

e. Ekstremitas : Akral hangat (+/+/+/+) , edema (-/-/-/-) d. PEMERIKSAAN PENUNJANG Pemeriksaan Laboratorium Darah Pemeriksaan Hemoglobin Hematokrit Leukosit Trombosit LED Eritrosit Bleeding time Clotting time Golongan Darah Skrining Kanker - CEA - T4 Hasil 13,6 g/dl 40,3 % 7800 300.000 5 mm/jam 4,37 2 30 8 B 0,6 12,20U/mL Nilai Normal 13,2 16,5 g/dl 33 45% 3500-10.000 ribu/l 150.000 440.000 ribu/l 0-10 mm/jam 4,5-5,5 juta/ul 1-3 10-15 <5 9,00-35,00

e. KONSULTASI
3

Konsul anestesi, acc (+)

B. KEADAAN INTRA OPERASI STATUS ANESTESI

a. Tanggal b. Diagnosis pra bedah c. Jenis pembedahan d. Rencana teknik anestesi e. Status fisik

: 29 November 2011 : Tumor Ovarium Dextra : Laparotomi Histerektomi : Regional Anestesi : ASA 2

1. Keadaan sebelum pembedahan

-

Tinggi Badan Berat Badan Tekanan Darah Nadi Temperatur Hb Ht Golongan Darah

: 160 cm : 72 kg : 150/77 mmHg : 100 x/menit : 36,5 C : 13,6 gr/dl : 40,3 % : B Rhesus (+)
4

2. Keadaan selama pembedahan

-

Lama Operasi Lama Anestesi Jenis Anestesi Anesthesia dengan

: 249 menit (09.56-14.05) : >249 menit : Regional Anestesi Spinal Anestesi : Midazolam : Fentanyl : Catapress : Marcain

Teknik anesthesia

: Sub Arachnoid Block : L3-L4, mediana, duduk : Jarum 27 G : Liquor (+), darah (-) : Analgetik TX

Respirasi Posisi Infus Premedikasi Medikasi

: Spontan : Supine : Asering : Kliran 4 mg : Midazolam 1mg : Fentanyl 25 mg : Marcain 10 mg : Catapress 25 mg : Sulfas Atropin 0.5 mg : Efedrin 10 mg
5

Cairan cairan masuk : 500 ml Asering x 2 : 500 ml RL x 2 cairan keluar : Perdarahan 1500cc : urin + 100 cc

Monitoring Saat Operasi

Jam (waktu) 09.15 09.20

Tindakan

Tekanan Darah (mmHg)

Nadi (x/menit) 100

Saturasi (%) 98

Heart Rate (x menit) 90

Pasien masuk kamar operasi, dan dipindahkan ke meja operasi Pemasangan monitor tekanan darah, elektroda EKG, Oxy Sensor dan pemberian oksigen 2 L/menit Pemberian premedikasi - Kliran 4 mg Pemberian medikasi - Midazolam 1mg -Fentanyl 25 mg -Marcain 10 mg - Catapress 25 mg Operasi dimulai Pemberian - Sulfas atropin 0.5 mg - Efedrin 10 mg - Pasien batuk, perdarahan, respirasi meningkat : 46x/menit, apnea - Pemberian : Ketamin 30 mg Sedacum 5 mg Remopain 2 amp Dexamethasone 5 mg - Pemberian Roculax 20 mg -Induksi N2O, O2 , Sevoflurane - ETT no 7, kinking, cuff (+)

150/77

09.30 09.35

149/70 140/72

98 70

98 99

90 90

09.56 10.50

130/66 94/68

78 61

99 99

89 56

11.48

150/70

60

97

183

11.58

149/65

65

98

180

12.32 13.35 14.05 14.10

Pemberian Plasminex 100 mg Pemberian Roculax 10 mg Operasi Selesai -Pemberian Ketesse 25 mg - Menghentikan aliran Sevoflurane dan N2O - Meninggikan O2 menjadi 6 L - Nafas adekuat, dilakukan ekstubasi Ekstubasi

139/70 130/75 135/70 130/68

70 68 70 68

99 99 99 99

89 87 90 88

14.25

135/78

63

99

80

Pemberian cairan APS dalam 500 ml Asering/ 12 jam Remopain : 6 mg Fentanyl : 100 mg Dexamethasone : 5mg

3. KEADAAN POST OPERASI Setelah pasien bernafas spontan, pasien dikirim ke ruang pemulihan dan bisa dikembalikan ke ruangan rawat jika aldrete score mencapai (8-10). Pada pasien ini didapatkan aldrete score dengan nilai 10, sehingga pasien bisa dibawa ke ruang rawat. Aldrete Score : Yang Dinilai Warna Pernafasan Sirkulasi Kesadaran Aktivitas 2 Nilai 1

BAB II DISKUSI KASUS A. Keadaan pra operasi

1. Pemilihan Teknik Anestesi Pada pasien ini, dengan diagnosa prabedah Tumor Ovarium Kanan, maka akan dilakukan tindakan laparotomi histerektomi. Berdasarkan beberapa pertimbangan, seperti lokasi pembedahan yaitu daerah di bagian bawah badan dan perkiraan waktu operasi yang tidak terlalu lama, keterampilan ahli bedah, keterampilan ahli anestesi, maka dipilih penggunaan anestesi regional, spinal. Status Fisik ASA Pada pasien ini tidak ditemukan adanya penyakit sistemik seperti penyakit jantung, paru, ginjal, hipertensi, maupun diabetes mellitus. Tetapi ditemukan adanya

gangguan kosmetis akibat dari adanya benjolan di daerah leher. Maka status fisik pasien adalah ASA II. 2. Premedikasi Premedikasi yang diberikan pada pasien ini adalah kliran.. Kliran diberikan untuk mengurangi rasa mual dan muntah. B. Keadaan intra operasi 1. Medikasi Pada pasien ini diberikan, regimen campuran midazolam yang merupakan obat sedative, marcain berfungsi sebagai obat anastesi lokal golongan amida, fentanyl sebagai obat analgesik dan catapress untuk mengawal tekanan darah yang tinggi. Ditambah pemberian Sulfas Atropin yang bertujuan untuk mneghambat aktifitas parasimpatis sehingga efek yang dihasilkan mendukung untuk dilakukannya anestesi umum seperti mengurangi sekresi kelenjar saliva, mencegah spasme laring dan bronkus, mencegah bradikardi, mengurangi motilitas usus dan efedrin untuk mencegah menggigil pasca pembedahan dengan menjaga suhu tubuh sepanjang pembedahan.

2. Komplikasi Ketika operasi, pasien batuk- batuk dan terjadi perdarahan dimana sumber perdarahan susah untuk dicari, heart rate pasien meningkat dan respirasi meningkat sehingga bisa apnea maka diberikan secara IV ketamin dan remopain dengan maksud untuk menambahkan efek analgetik, ditambah sedacum (midazolam) merupakan golongan obat hipnotik-sedatif diberikan supaya pasien tenang, sampai tertidur dan dexamethasone golongan kortikosteroid sebagai anti inflamasi. Tetapi selepas 10 minit diberikan tidak terdapat perubahan maka diberikan Roculax sebagai short acting muscle relaxan sebagai persediaan pemasangan intubasi Endotracheal Tube. Kemudian, pasien di induksi inhalasi dengan N2O, O2 dan Sevoflurane dan dipasang ETT no 7, non kinking, cuff (+).
10

Plasminex (asam traneksamat ) dberikan sebagai obat hemostatik untuk perdarahan. Ketesse yang merupakan golongan obat analgesik diberikan menjelang akhir operasi untuk membantu meringankan nyeri post operasi. 3. Resusitasi Cairan Nama Umur Berat badan Lama puasa : Ny. NA : 53 tahun : 72 kg : 5 jam

1. Maintenance (M) -

4 cc x 10 kg 2 cc x 10 kg 1 cc x 52 kg

= 40 ml = 20 ml = 52 ml = 112 ml

Total 2. Operasi (O)

-

Operasi besar = BB x 8 ml = 72 x 8

Total 3. Puasa (P)

= 576 ml

Lama puasa (jam) x M Total

= 5 jam x 112 ml = 560 ml

Pemberian cairan dibagi per jam :

a. Pemberian jam I

: M + O + 50% P

= 112 + 576 + 280

= 968 ml
11

b. Pemberian jam II

: M + O + 25% P

= 112 + 576 + 140 = 112 + 576 + 140 = 112 + 576

= 612 ml = 612 ml = 688 ml = 688 ml

c. Pemberian jam III : M + O + 25% P d. Pemberian jam IV : M + O

e. Pemberian jam V : M + O

= 112 + 576

C. KEADAAN POST OPERASI Pasien dipindah ke ruang recovery dan diobservasi mengenai kesadaran, pernapasan, tekanan darah dan nadi.Oksigen tetap diberikan selama pasien belum sadar betul. Pasien tenang dan stabil dengan Aldrete score > 8 maka dapat dipindah ke bangsal. Aldrete Score : Yang Dinilai Warna Pernafasan Sirkulasi Kesadaran Aktivitas Nilai 2 2 2 2 2 Interpretasi Merah muda Nafas dalam dan batuk TD < 20% Sadar, siaga, orientasi Seluruh ekstremitas gerak

12