Anda di halaman 1dari 24

Universidad Autnoma de Yucatn Facultad de Enfermera

Proceso Enfermero

Por:

Teresita de Jess Carrillo Basulto.

Facilitadores:

M.C.E: Sal May Uitz P.L.E: Alma Uicab Chan P.L.E Lidiette Yanelly Gmez Lpez

Trabajo elaborado como criterio de evaluacin para la unidad de aprendizaje Enfermera Fundamental, de la Licenciatura en Enfermera.

Mrida, Yucatn a 12 de Diciembre de 2008 INDICE Introduccion.3 Caso clnico.4 Marco Teorico..5 Valoracion del Adulto18 Examen fsico.21 Diagnsticos...24 Biblografa..36

Anexos37

INTRODUCCION Los accidentes automovilsticos son unas de las principales causas de ingreso en los hospitales. Muchas veces se deben a la imprudencia de los automovilistas que no respetan los limites de transito, que estn en estado de ebriedad o de los mismos peatones que no deambulan por las reas dispuestas para transitar. Este proceso enfermero tratar sobre una fractura expuesta de fmur, ocasionada por un choque. Es importante recalcar que existen muchas intervenciones en este caso, pero se jerarquizaron las de mayor importancia.

CASO CLINICO Paciente masculino de 25 aos ingresa al servicio de urgencias trado por elementos de la SPV posteriormente despus de haber participado en un accidente automovilstico mientras conduca su motocicleta, se impacta contra un automvil estacionado, sale proyectado hacia adelante recibiendo golpes contusos en regin frontal derecha, mano derecha y fractura expuesta del tercio medio del fmur izquierdo. A su ingreso al rea de urgencias tiene los siguientes constantes vitales: T/A: 140/90 FC: 89x FR: 21x T: 36C -Politraumatizado -TCE Leve -Trauma de abdomen cerrado -Fractura expuesta del fmur izquierdo

GENERALIDADES DE LAS FRACTURAS Las fracturas es una discontinuidad en los huesos, a consecuencia de golpes, fuerzas o tracciones cuyas intensidades superen la elasticidad del hueso.

En una persona sana, siempre son provocadas por algn tipo de traumatismo, pero existen otras fracturas, denominadas patolgicas, que se presentan en personas con alguna enfermedad de base sin que se produzca un traumatismo fuerte. Es el caso de algunas enfermedades orgnicas y del debilitamiento seo propio de la vejez. Si se aplica ms presin sobre un hueso de la que puede soportar, ste se parte o se rompe. Una ruptura de cualquier tamao se denomina fractura y si el hueso fracturado rompe la piel, se denomina fractura abierta (fractura compuesta). La fractura por estrs o sobrecarga es una fisura delgada en el hueso que se desarrolla por la aplicacin prolongada o repetitiva de fuerza sobre el mismo. Causas Las siguientes son causas comunes de fracturas seas: * Cada desde una altura * Accidentes automovilsticos * Golpe directo * Maltrato al menor * Fuerzas repetitivas, como las que se presentan cuando una persona corre, pueden ocasionar fracturas por estrs en los pies, los tobillos, la tibia o la cadera. Clasificacin Existen varios tipos de fractura, que se pueden clasificar atendiendo a los siguientes factores: estado de la piel, localizacin de la fractura en el propio hueso, trazo de la fractura, tipo de desviacin de los fragmentos y mecanismo de accin del agente traumtico. Segn el estado de la piel * Fracturas cerradas. (que tambin se conoce como fractura compuesta) Son aquellas en las que la fractura no comunica con el exterior, ya que la piel no ha sido daada. * Fracturas abiertas. (que tambin se conoce como fractura simple) Son aquellas en las que se puede observar el hueso fracturado a simple vista, es decir, existe una herida que deja los fragmentos seos al descubierto. Unas veces, el propio traumatismo lesiona la piel y los tejidos subyacentes antes de llegar al hueso; otras, el hueso fracturado acta desde dentro, desgarrando los tejidos y la piel de modo que la fractura queda en contacto con el exterior.

Segn su localizacin Los huesos largos se pueden dividir anatmicamente en tres partes principales: la difisis, las epfisis y las metfisis. La difisis es la parte ms extensa del hueso, que corresponde a su zona media. Las epfisis son los dos extremos, ms gruesos, en los que se encuentran las superficies articulares del hueso. En ellas se insertan gran cantidad de ligamentos y tendones, que refuerzan la articulacin. Las metfisis son unas pequeas zonas rectangulares comprendidas entre las epfisis y la difisis. Sobre ellas se encuentra el cartlago de crecimiento de los nios. As, las fracturas pueden ser, segn su localizacin: * Epifisarias (localizadas en las epfisis). Si afectan a la superficie articular, se denominan fracturas articulares y, si aqulla no se ve afectada por el trazo de fractura, se denominan extraarticulares. * Cuando la fractura epifisaria se produce en un nio e involucra al cartlago de crecimiento, recibe el nombre de epifisilisis. * Diafisarias (localizadas en la difisis). Pueden afectar a los tercios superior, medio o inferior. * Metafisarias (localizadas en la metfisis). Pueden afectar a las metfisis superior o inferior del hueso. Segn el trazo de la fractura * Transversales: la lnea de fractura es perpendicular al eje longitudinal del hueso. * Oblicuas: la lnea de fractura forma un ngulo mayor o menor de 90 grados con el eje longitudinal del hueso. * Longitudinales: la lnea de fractura sigue el eje longitudinal del hueso. * En ala de mariposa: existen dos lneas de fractura oblicuas, que forman ngulo entre si y delimitan un fragmento de forma triangular. * Conminutas: hay mltiples lneas de fractura, con formacin de numerosos fragmentos seos. En los nios, debido a la gran elasticidad de sus huesos, se producen dos tipos especiales de fractura: * Incurvacin diafisaria: no se evidencia ninguna fractura lineal, ya que lo que se ha producido es un aplastamiento de las pequeas trabculas seas

que conforman el hueso, dando como resultado una incurvacin de la dilisis del mismo. * En tallo verde: el hueso est incurvado y en su parte convexa se observa una lnea de fractura que no llega a afectar todo el espesor del hueso. Segn la desviacin de los fragmentos * Anguladas: los dos fragmentos en que ha quedado dividido el hueso a causa de la fractura forman un ngulo. * Con desplazamiento lateral: las dos superficies correspondientes a la lnea de fractura no quedan confrontadas entre si, por haberse desplazado lateralmente uno o los dos fragmentos. * Acabalgadas: uno de los fragmentos queda situado sobre el otro, con lo cual se produce un acortamiento del hueso afectado. * Engranadas; uno de los fragmentos ha quedado empotrado en el otro. Segn el mecanismo de produccin * Traumatismo directo. La fractura se produce en el punto sobre el cual ha actuado el agente traumtico. Por ejemplo: fractura de cbito por un golpe fuerte en el brazo. * Traumatismo indirecto. La fractura se produce a distancia del lugar donde ha actuado el agente traumtico. Por ejemplo: fractura del codo por una cada sobre las palmas de las manos. Contraccin muscular brusca. En deportistas y personas con un gran desarrollo muscular se pueden producir fracturas por arrancamiento seo al contraerse brusca y fuertemente un msculo determinado. Tambin se han observado fracturas de este tipo en pacientes sometidos a electroshok.

Sntomas Aunque cada fractura tiene unas caractersticas especiales, que dependen del mecanismo de produccin, la localizacin y el estado general previo del paciente, existe un conjunto de sntomas comn a todas las fracturas, que conviene conocer para advertirlas cuando se producen y acudir a un centro hospitalario con prontitud. Estos sntomas generales son: * Dolor. Es el sntoma capital. Suele localizarse sobre el punto de fractura. Aumenta de forma notable al menor intento de movilizar el miembro afectado y al ejercer presin, aunque sea muy leve, sobre la zona.

* Impotencia funcional. Es la incapacidad de llevar a cabo las actividades en las que normalmente interviene el hueso, a consecuencia tanto de la propia fractura como del dolor que sta origina. * Deformidad. La deformacin del miembro afectado depende del tipo de fractura. Algunas fracturas producen deformidades caractersticas cuya observacin basta a los expertos para saber qu hueso est fracturado y por dnde. * Hematoma. Se produce por la lesin de los vasos que irrigan el hueso y de los tejidos adyacentes. * Fiebre. En muchas ocasiones, sobre todo en fracturas importantes y en personas jvenes, aparece fiebre despus de una fractura sin que exista infeccin alguna. Tambin puede aparecer fiebre pasados unos das, pero sta es debida, si no hay infeccin, a la reabsorcin normal del hematoma. * Entumecimiento y cosquilleo * Ruptura de la piel con el hueso que protruye Diagnstico El mdico hace el diagnstico con un examen fsico y exmenes de diagnstico. Durante el examen, el mdico obtiene una historia mdica completa del nio y pregunta cmo se produjo la lesin. Los procedimientos de diagnstico pueden incluir los siguientes: * Radiografas : examen de diagnstico que utiliza rayos invisibles de energa electromagntica para producir imgenes de los tejidos internos, los huesos y los rganos en una placa. Este examen se utiliza para medir y evaluar la curva. * Imgenes por Resonancia Magntica nuclear (IRM, su sigla en ingls es MRI.) - procedimiento de diagnstico que utiliza una combinacin de imanes grandes, radiofrecuencias y una computadora para producir imgenes detalladas de los rganos y estructuras dentro del cuerpo. Este examen se realiza para descartar cualquier anomala relacionada con la mdula espinal y los nervios. Consolidacin * TUMEFACCION Cuando un hueso se rompe aparece tumefaccin en el espacio de 24 horas, esto sucede por hemorragia interior de los tejidos, disminucin de la circulacin venosa, aumento de exudacin linftica. * HEMATOMA En los extremos oseos fracturados se forma coagulo o hematoma, este se organiza en el interior como una masa blanda, crecen nuevos vasos sanguineos.

* GRANULACION El espacio de la cavidad medular se llena con tejido de granulacin y se forma una masa semejante a una goma * FORMACION DE CALLO Se comienza a depositar calcio en el tejido de granulacin a lo cual se le llama callo, se dice que la fractura est clnicamente consolidada; es decir que los extremos oseos se mueven como un solo elemento, pero no son lo suficientemente firmes para sostener la tensin. * CONSOLIDACION O UNION OSEA La consolidacin esta completa y se produce un proceso semejante a la osificacin normal. Los osteoblastos favorecen el depsito de sales clcicas en las partes blandas y se produce el endurecimiento progresivo. Los osteoclastos tienden a penetrar a traves del hueso neoformado, produciendo cavidades y disminuyendo la densidad de la estructura. Se reproducen la cavidad medular y reaparecen las clulas de la mdula. Complicaciones Las complicaciones en un sujeto fracturado pueden ser de muy diversa ndole. Inicialmente debemos distinguir las complicaciones inmediatas , es decir, el dao que pueden haber sufrido los tejidos circundantes a la fractura, y las repercusiones que stas puede tener para el paciente. Podemos encontrarnos una hemorragia importante que ponga en peligro la vida del individuo, en cuyo caso el tratamiento de la fractura pasar a un segundo trmino. Puede aparecer una infeccin, en el caso de fractura abierta, etc. Pueden existir complicaciones derivadas del reposo prolongado (neumona, trombosis, etc.) o de la propia intervencin quirrgica. Complicaciones inmediatas a. Shock traumtico Determinado por el dolor y la hemorragia en el foco de fractura; debe considerarse que fracturas como de difisis femoral o pelvis, son capaces de generar una hemorragia en el foco de fractura, que puede llegar a 1, 2 ms litros de sangre, generando una anemia aguda y shock hipovolmico. b. Lesiones neurolgicas Por compromiso de troncos nerviosos, sea por la contusin que provoc la fractura o directamente por los extremos seos desplazados que comprimen, contusionan, elongan o seccionan el nervio. Son clsicos los ejemplos: * Lesin del radial en fractura de la difisis humeral. * Lesin del citico poplteo externo en fractura del cuello del peron. * Lesin de la mdula espinal en fractura de columna.

c. Lesiones vasculares Una arteria puede sufrir lesiones de diversa naturaleza. Cualquiera que sea, el compromiso vascular debe ser detectado precozmente y resuelto de inmediato. Ignorar la complicacin o descuidar su evolucin, genera el peligro inminente de necrosis msculo-aponeurtica (necrosis isqumica de Volkman) o gangrena del segmento distal al dao arterial. * Espasmo arterial traumtico: sea por la contusin que provoc la fractura, por los extremos seos desplazados o por un tercer fragmento proyectado sobre la arteria. * Contusin arterial: con trombosis por ruptura de la ntima, que genera adems un espasmo que agrava an ms el problema circulatorio. * Compresin, desgarro o seccin de la pared de la arterial que determina dficit vascular distal con gangrena de la extremidad. * Pseudo-aneurisma (hematoma pulstil), fstula arteriovenosa. * Son clsicos ejemplos de lesiones arteriales: * Lesin del tronco femoral por fractura de la metfisis distal del fmur, desplazando hacia dorsal por accin de los gemelos. * Lesin de la arteria tibial posterior por fractura de la metfisis superior de la tibia, desplazada hacia dorsal. * Lesin de la arteria humeral por fractura supra-condlea del hmero. Fractura expuesta Que lleva implcito el riesgo inminente de la infeccin del foco de fractura. Pero las complicaciones ms frecuentes derivadas de la propia fractura, como tales, son las siguientes: * Retraso o defectos en la consolidacin .- Puede existir una consolidacin lenta o una consolidacin defectuosa, o incluso una consolidacin en mala posicin, o con acortamiento, con lo que el miembro fracturado no recuperar toda su funcin. * Rigidez articular .- Es una complicacin frecuente, debida a la inmovilizacin prolongada de las articulaciones colindantes con la fractura. Estas articulaciones anquilosadas suelen necesitar de ejercicio y rehabilitacin para recuperar toda su movilidad. En ocasiones aparecen zonas de miositis osificante , que son zonas de msculo que se transforman en hueso alrededor del foco de fractura, impidiendo un correcto funcionamiento muscular. Se produce ms frecuentemente en el codo, aunque tambin en el hombro, cadera y rodilla. El tratamiento consiste en la extirpacin de la masa

sea alojada en el msculo, entre 6 y 12 meses despus de que sta aparezca, aunque no siempre con buenos resultados. * Ostetis y osteomielitis.- Son infecciones del hueso, ms frecuentes en las fracturas abiertas (aunque raro, tambin pueden aparecer en fracturas cerradas, por diseminacin de los grmenes a travs de la sangre). * Formacin de un callo seo (proceso normal de consolidacin de una fractura) excesivamente grande, que puede comprimir las estructuras vecinas, causando molestias ms o menos importantes. * Lesiones de los vasos sanguneos, que pueden dar lugar a trombosis arteriales, espasmos vasculares y a la rotura del vaso, con la consiguiente hemorragia. Este tipo de lesiones puede provocar tambin gangrena seca, debida a la falta de irrigacin del miembro afectado. * Estiramientos, compresiones y roturas nerviosas, que se pondrn de manifiesto con trastornos de la sensibilidad y alteraciones de la motilidad y la fuerza musculares. * Cuando la fractura ha sido articular, puede dejar como secuelas: artritis, artrosis y rigidez posterior de la articulacin. * Las fracturas que afectan al cartlago de crecimiento en los nios pueden ocasionar la detencin del crecimiento del hueso fracturado. * Infeccin de la zona fracturada, cuando en ella se ha producido herida. Complicaciones tardas a. Enfermedad tromboemblica b. Retraccin isqumica de Volkman c. Atrofia sea aguda de Sdeck d. Necrosis sea avascular E. Alteraciones de la consolidacin Son dos los estados que pueden entorpecer la evolucin del proceso reparativo de una fractura: el retardo de la consolidacin la pseudoartrosis. Son dos procesos diferentes, tanto en su fisiopatologa, evolucin, pronstico y tratamiento. - RETARDO DE LA CONSOLIDACIN DEFINICION:

* proceso de osteognesis reparativa normal en el cual la velocidad con que estas etapas se van sucediendo, es ms lenta que lo normal. * Causas de retardo de consolidacin: * Inmovilizacin inadecuada. * Inmovilizacin interrumpida por cambios repetidos de yesos, a menudo innecesarios. * Infeccin del foco de fractura: fracturas expuestas (accidentales o quirrgicas). * Importante prdida de sustancia sea. * Irrigacin sangunea insuficiente. * Traccin continua excesiva y prolongada. * Edad avanzada. * Intervenciones quirrgicas sobre el foco de fractura (desperiostizacin y osteosntesis). * Cuerpos extraos en el foco de fractura (placas, tornillos, alambres, secuestros, etc.). * Abandono de la inmovilizacin (retiro precoz del yeso por ejemplo) * Yeso en forma deficiente (yeso quebrado) o poco continente * Interrupcin de yeso una y otra vez. Sntomas del retardo de la consolidacin * Dolor en el foco de fractura: * al apoyar * o mover el segmento seo. * Movilidad: * anormal * y dolorosa en el foco de fractura. * En fracturas de los miembros inferiores (de carga), sensacin de falta de seguridad en el apoyo Radiolgicamente: * descalcificacin de los extremos seos * el canal medular (oprculo) no est cerrado

* el contorno de los extremos seos permanece descalcificado (no hay fibrosis marginal) * se suelen encontrar sombras de calcificaciones en partes blandas en torno al foco de fractura (callo seo incipiente). Tratamiento Fsico de las Fracturas: * Durante la inmovilizacin Se debe lograr que las articulaciones no incluidas en la inmovilizacin sigan funcionando para evitar una rigidez posterior. Ello se consigue con movilizaciones activas, nunca pasivas ni con masajes. * Despus de la inmovilizacin Una vez retirada la inmovilizacin, se debe procurar la recuperacin funcional de los msculos, que generalmente, debido al tiempo de inactividad, estarn hipotrficos. Se indicarn ejercicios propios en cada caso.

VALORACION DEL PACIENTE ADULTO 6 de diciembre de 2008. Victor Manuel Nuez Lugo, masculino de 25 aos, procedente de Mrida, Yucatn, escolaridad hasta 2 de Secundaria, de oficio diligenciero, ingresa al servicio de Ortopedia, en la cama 370. Soltero Ingresa el 28 de noviembre de 2008 por accidente automovilstico, con TCE leve, Fx expuesta, trauma de abdomen cerrado, Politraumatizado. Victor conoce su diagnostico, tiene tratamiento farmacolgico, tuvo ciruga para la aplicacin de clavos y terapia de calor. Dominio 1 Tiene conocimiento sobre actividades para mantener su salud, come sano. Fuma cigarrillos desde los 16 aos y sabe el dao que se causa. Consume 2 cigarrillos al da. No toma. Tiene habitos alimenticios buenos y tiene su esquema de vacunacin completo. Vive con sus padres, es un entorno tranquilo y tiene un perro que vive en su patio. Dominio 2 Victor tiene habitos alimenticios buenos, desde su ingreso maneja una dieta hiposodica, come 3 veces al da, su apetito es normal, ha perdido un poco de peso. El estado de su mucosa oral, estado dental y su dentadura son buenas y normales. Sus encas y lengua se observan normales y tiene labios gruesos y normales, su piel se ve reseca.

No tiene ningn problema gastrointestinal. Presenta edema en el miembro inferior izquierdo, tiene un dispositivo intermitente instalado. Consume 1,800ml al da Dominio 3 Su orina es clara, con olor normal, elimina 1,600ml en 24hrs. Sus habitos de eliminacin urinaria no han sufrido ningn cambio. No necesita de medidas para facilitar la miccin. Sus evacuaciones tienen olor normal, de color caf, su consistencia es slida y evacua cada 24 hrs aproximadamente. Tiene presencia de peristaltismo y halitosis. Tiene actividad fsica insuficiente. Temperatura corporal de 36C con prdida insensible normal. No presenta esputo, rinorrea. Dominio 4 Duerme aproximadamente 10 hrs al da, concilia el sueo en 20mins, despierta mientras duerme por el dolor en el miembro inferior izquierdo, tiene ojeras y mientras duerme ronca. Un factor que interrumpe su sueo es el dolor. No realiza ningn ejercicio porque tiene limitacin de movimientos a causa de los clavos en la pierna, se mantiene limpio. Con frecuencia cardiaca de 89x, frecuencia respiratoria de 21x, pulso radial de 79 ppm, llenado capilar de 5x, T/A 140/90, pulsos perifricos presentes. Dominio 5 No presenta falta de atencin a los estmulos, ni alteracin de las capacidades perceptuales. Interpreta su entorno como aburrido. No presenta desorientacin al entorno. Tiene dolor y cefalea intensa. Sin ningn problema en los sentidos visuales, auditivos, olfatorios, gustativos y tctiles. Presenta entumecimiento. No tiene confusin aguda, ni cambios transitorios. Presenta actitud psicomotora normal, sin ningn cambio en su aprendizaje, retencin, recordar o interpretar su entorno. No se distrae con facilidad. Atiende a los mensajes verbales. Se expresa clara, concisa y compresivamente. Dominio 6 Victor se describe como una persona pachanguera, alegre, pero centrada. Buena persona y buen hijo. Su enfermedad le afecta anmicamente puesto que piensa que no quedar bien y est desesperado por salir del ambiente hospitalario. Est deprimido y el se siente inservible. Esta triste. Dominio 7 Tiene buena relacin con el personal de enfermera. El ambiente familiar se percibe como bueno, proviene de una familia nuclear. Ocupa el 2 lugar de 3 hermanos. La enfermera que lo atiende le da terapia de calor para evitar el dolor crnico por el fro. Su rol es el de hijo. De edad, sexo, peso, escolaridad,

comportamiento, talla y crecimiento y desarrollo son coherentes con su actitud cronolgica. Dominio 8 Tiene desarrollados los genitales externos de forma normal, a los 11 aos se le presento pubarquia, el cambio de timbre de voz fue a los 12 aos, sus practicas sexuales son heterosexuales y no tiene problemas de identidad sexual. Dominio 9 Por momentos se torna agresivo, con alteracin del estado de humor, desesperanza, negatividad. Tiene deterioro funcional a causa de la inmovilizacin por los clavos en el miembro inferior izquierdo. Presenta ansiedad. Su aceptacin familiar es buena al igual que su integracin familiar. Presenta irritabilidad y cefalea. Dominio 10 Sus practicas religiosas no interfieren con su enfermedad ni con su tratamiento. No relaciona su padecimiento con algn castigo divino Dominio 11 Su mucosa oral, integridad cutnea, integridad tisular se encuentran normales, su denticin est completa. Tiene riesgo de sufrir una cada en la cama por la disminucin de movimientos. Dominio 12 Presenta dolor crnico en el miembro inferior izquierdo, le es inaguantable. Tiene gemidos, palidez. La ventilacin en el servicio es buena, pero la iluminacin, amplitud y privacidad son deficientes segn las palabras de Vctor. El entrevistador coincide con lo mismo. Su familia siempre est en el area hospitalaria atendindolo. Dominio 13 Pesa 68kgs, con talla de 1.62mts, tiene 25 aos. Tiene congruencia con edad, peso y talla. Sin anorexia, bulimia, obesidad, enfermedad crnica, trastorno congnito o gentico, prematuridad o aumento/perdida de peso. No tiene alteracin del crecimiento fsico, tiene dificultad para realizar actividades de autocontrol propias de su edad. Su estado nutricional es normal.

EXPLORACION FISICA DEL PACIENTE ADULTO Victor Manuel Nuez Lugo, masculino de 25 aos, procedente de Mrida acude al servicio de urgencias por un accidente automovilstico. Peso: 68kgs, Talla: 1.62, IMC: 25 El paciente es delgado con una postura de andar tensa y encorvada. Su higiene es buena y su arreglo personal tambin. Su vestido es adecuado con el estilo de vida, edad, clima y circunstancias actuales. Tiene un olor corporal agradable y un aliento desagradable. Su actitud es hostil y tiene signos de angustia reflejada. Esta angustiado. Su forma de hablar es clara, coherente y concreta. Existe relevancia en su proceso de pensamiento y se encuentra organizado. Su piel es uniforme, de caf oscuro. Esta seca. Su temperatura es normal. No presenta petequias, tiene edema en el miembro inferior izquierdo, tiene color oscuro. Su cabello es lacio, negro, grueso, con lubricacin normal. No tien hirsutismo, ni alopecia. Sus uas son incoloras, sin lneas de Beau presentes. Su prueba de blanqueamiento lenta. Distribucin de las cejas simetricas, al igual que los ojos. Los musculos del cuello son normales, al igual que sus ganglios linfticos. Nunca ha ido al oftalmlogo, no usa lentes, tiene buena agudeza visual. Sin catarata, glaucoma o problemas inflamatorios. Parpadea normalmente, tiene pupilas redondas, su reaccin a la luz es buena y la acomodacin de las pupilas es buena. No tiene problemas con los odos y la audicin. Sus orejas son simetricas. Su nariz es simetrica, no tiene inflamacin en los senos, ni hemorragias, y no ha disminuido su olfato. Ultima visita al dentista fue hace dos aos, sus labios son simetricos, de color normal, presenta caries, tiene la dentarura completa, su uvula es simetrica, amgdalas presentes. Su torax es simetrico, su postura es curva, no tiene tejido adiposo, sus hombros son simetricos y su tipo de respiracin es agitada. No tiene familiares con alguna enfermedad cardiaca, presenta cefalea a causa del dolor no siente que le falte el aire y su IMC es normal, no ingiere bebidas alcoholicas. No realiza ningn tipo de ejercicio. Se enoja con frecuencia a causa del dolor, controla sus impulsos.

Su abdomen es blando, con piel normal, con peristaltismo disminuido, ruidos de abdomen audibles, no presenta dolor con frecuencia, no presenta cambios en el apetito. No presenta alteraciones intestinales o rectales, no utiliza laxantes, ni diurticos, no ha cambiado el patrn de defecacin. No existe enfermedad inflamatoria o carcinognica del intestino en su familia. Sus genitales tiene vello pbico normal, el area del pene, glande y meato urinario son tambin normales. Se retrae el prepucio con facilidad. No presenta dolor en las relaciones sexuales. Y no ha habido ninguna enfermedad de prstata o rion en su familia. Su pulso perifrico tiene volumen simetrico, no tiene flebitis, varices, etc Tiene entumecimiento y edema a causa de la falta de movimiento del cuerpo. Tiene color morado. Tanto la resistencia muscular, como el tono, el tamao, el movimiento de las articulaciones son normales, no presenta gota. Tiene fractura, y perdida de la funcin. Le ocurri el 28 de noviembre de 2008 por un accidente, en el miembro inferior izquierdo, tiene un dolor que se irradia y se extiende. Es un dolor continuo y que aumenta cuando hace falta la medicacin. Lo agrava el fro y afecta sus actividades diarias. Tiene dolor de cabeza y en ocaciones fiebre. Su respuesta al tacto, al dolor, a la vibracin y a los reflejos es buena. No ha perdido la conciencia, convulsiones o debilidad. Tiene el humor muy variable causado por el dolor, se le da tratamiento farmacolgico y es bueno el resultado. No presenta cambios en ninguno de sus sentidos. El entumecimiento est presente. No ha disminuido su memoria, no tiene paralisis muscular, ni afasia en ninguna de sus clasificaciones.

FACULTAD DE ENFERMERIA ENFERMERIA FUNDAMENTAL FORMATO PARA LA PLANEACION DE CUIDADOS DE ENFERMERIA. -Ficha de identificacin: Cliente: Victor Manuel Nuez Lugo Edad: 25 aos Estado Civil: Soltero Genero: Masculino

Hospital: HGR #1 Lic. Ignacio Garca Tellez. Servicio: Ortopedia Cama: 370 Fecha: 8 de diciembre de 2008 Peso: 68 Kg. IMC: 25 1. Valoracin (PES):

Datos significativos | Anlisis deductivo | Identificacin del problema | Factores relacionados | Caractersticas definitorias | Dolor en el area de incision | Dominio 12: ConfortClase 1: Confort Fsico | Dolor crnico | Incapacidad Fsica| Depresin | | | | | |

2. Diagnostico de Enfermera. |

Dolor crnico R/C Incapacidad fsica M/P Depresin. 3. Planificacin de cuidados 4. Intervencin. Objetivo | El paciente referir menos dolor despus de la medicacin prescrita por el medico tratante. | Clasificacin de resultados:Resultados esperados: Control del dolor Escala: Nunca demostrado-siempre demostrado | Indicadores | 1 |2 |3 |4 |5 | | | | | | |X | | |X | |

Reconoce el del comienzo del dolor

Utiliza los analgsicos en forma apropiada | | | | | | | | | | | | |

| Clasificacin de intervencionesClave (2210) Administracin de analgsicos*Determinar la ubicacin, caractersticas, calidad y gravedad de dolor antes de medicar al paciente.*Comprobar las rdenes mdicas en cuanto al medicamento, dosis y frecuencia del analgsico prescrito.*determinar la seleccin de medicamentos segn el tipo y severidad del dolor.*administrar los medicamentos a la hora adecuada para evitar picos y valles de la analgesia especialmente con el dolor severo.| FundamentacinEl efecto teraputico de un frmaco es el efecto principal que se pretende, es decir, la razn por la que se prescribe. (B. Kozier, 2005)| Resultados: Disminucion del dolor en el paciente y mejoramiento del estado de animo. | |

FACULTAD DE ENFERMERIA ENFERMERIA FUNDAMENTAL FORMATO PARA LA PLANEACION DE CUIDADOS DE ENFERMERIA. -Ficha de identificacin: Cliente: Victor Manuel Nuez Lugo Edad: 25 aos Estado Civil: Soltero Genero: Masculino

Hospital: HGR #1 Lic. Ignacio Garca Tellez. Servicio: Ortopedia Cama: 370 Fecha: 8 de diciembre de 2008 Peso: 68 Kg. IMC: 25 1. Valoracin (PES): Datos significativos | Anlisis deductivo | Identificacin del problema | Factores relacionados | Caractersticas definitorias | Dolor en el rea de incisin | Dominio 12: ConfortClase 1: Confort Fsico | Dolor crnico | Incapacidad Fsica| Depresin | | | | | |

2. Diagnostico de Enfermera. |

Dolor crnico R/C Incapacidad fsica M/P Depresin.

3. Planificacin de cuidados 4. Intervencin. Objetivo | El paciente referir una disminucin del dolor por medio de tcnicas de enfermera tales como la terapia de calor | Clasificacin de resultados:Resultados esperados: Autocontrol de la depresin Escala: Nunca - Siempre demostrado Indicadores: | 1 |2 |3 |4 |5 | Refiere dormir de una forma adecuada | Refiere mejora del estado de animo Evita el uso de frmacos sin receta | | | | | | | | | |x | |x | |x | | |

| Clasificacin de intervencionesClave (1400) Manejo del dolor*Asegurarse de que el paciente reciba los cuidados analgsicos

correspondientes.*Explorar con el paciente los factores que alivian o empeoran el dolor.*Considerar el tipo y la fuente del dolor al seleccionar una estrategia de alivio del mismo.*Animar al paciente a utilizar medicacin para el dolor adecuada. | FundamentacinLa tolerancia al dolor es la mxima cantidad y duracin de dolor que el individuo est dispuesto a soportar. Algunos pacientes son incapaces de soportar ni el ms mnimo dolor mientras que otros prefieren soportar un dolor intenso en vez de recibir tratamiento para ello. La tolerancia al dolor vara mucho entre las personas y est muy influenciada por factores psicolgicos y socioculturales.(B. Kozier, 2005) | Resultados: Disminucion del dolor en el paciente y mejoramiento del estado de animo | |

FACULTAD DE ENFERMERIA ENFERMERIA FUNDAMENTAL FORMATO PARA LA PLANEACION DE CUIDADOS DE ENFERMERIA. -Ficha de identificacin: Cliente: Victor Manuel Nuez Lugo Edad: 25 aos Estado Civil: Soltero Genero: Masculino

Hospital: HGR #1 Lic. Ignacio Garca Tellez. Servicio: Ortopedia Cama: 370 Fecha: 8 de diciembre de 2008 Peso: 68 Kg. IMC: 25 1. Valoracin (PES): Datos significativos | Anlisis deductivo | Identificacin del problema | Factores relacionados | Caractersticas definitorias. | Creencia de que no habr mejora | Dominio 6:AutopercepcionClase 1: Autoconcepto | Impotencia | Interaccin interpersonal | Depresin por el deterioro fsico que ocurre a pesar de seguir con el tratamiento |

2. Diagnostico de Enfermera. |

Impotencia R/C Interaccion interpersonal M/P Depresin por el deterioro fsico que ocurre a pesar de seguir con el tratamiento 3. Planificacin de cuidados 4. Intervencin.

Objetivo | El paciente disminuir su estado baja autoestima situacional por medio de platicas de grupo | Clasificacin de resultados:Resultados esperados: Autocontrol de la ansiedad. Escala: Nunca demostrado-Siempre demostrado Indicadores: | 1 |2 |3 |4 |5 | Monitoriza la intensidad de la ansiedad | Utiliza tcnicas de relajacin | | | | | | | | | |x |x |x | | | |

Controla la respuesta de la ansiedad |

| Clasificacin de intervencionesClave (5480) Clarificacin de valores*Crear una atmosfera de aceptacin sin juicios*Apoyar en la decisin del paciente | FundamentacinUn autoconcepto positivo es esencial para la salud mental y fsica de la persona. Las personas que lo tienen son ms capaces de resistir a la enfermedad psicolgica y fsica.(B. Kozier, 2005) | Resultados: Despus de la terapia el paciente enumerar la importancia de una buena autoestima | 5. Evaluacin.

FACULTAD DE ENFERMERIA ENFERMERIA FUNDAMENTAL FORMATO PARA LA PLANEACION DE CUIDADOS DE ENFERMERIA. -Ficha de identificacin: Cliente: Victor Manuel Nuez Lugo Edad: 25 aos Estado Civil: Soltero Genero: Masculino

Hospital: HGR #1 Lic. Ignacio Garca Tellez. Servicio: Ortopedia Cama: 370 Fecha: 8 de diciembre de 2008 Peso: 68 Kg. IMC: 25 1. Valoracin (PES): Datos significativos | Anlisis deductivo | Identificacin del problema | Factores relacionados | Caractersticas definitorias. | Creencia de que no habr mejora | Dominio 6:AutopercepcionClase 1: Autoconcepto | Impotencia | Interaccin interpersonal | Depresin por el deterioro fsico que ocurre a pesar de seguir con el tratamiento |

2. Diagnostico de Enfermera. |

Impotencia R/C Interaccin interpersonal M/P Depresin por el deterioro fsico que ocurre a pesar de seguir con el tratamiento 3. Planificacin de cuidados 4. Intervencin. Objetivo | El paciente y el personal de enfermera mejorarn sus interrelaciones con el fin de que sean de ayuda para el equilibrio emocional del paciente.| Clasificacin de resultados:Resultados esperados: Autocontrol de la ansiedad Escala: Nunca-Siempre demostrado Indicadores: |1 |2 |3 |4 |5 | Monitoriza la intensidad de la ansiedad | | | | | |x |x |x | | | |

Utiliza tcnicas de relajacin para reducir la ansiedad | | | Controla la respuesta de la ansiedad | | |

| Clasificacin de intervencionesClave (5330) Disminucin de la ansiedad* Tratar de comprender la perspectiva del paciente sobre una situacin estresante.*Escuchar con atencin*Crear un ambiente que facilite la confianza | FundamentacinLa ansiedad puede reforzar el autoconcepto cuando la persona afronta con xito los problemas. Por otra parte, la ansiedad que desborda al individuo puede originar respuestas desadaptativas entre las que se incluyen: adiccin a sustancias, retraimiento y ansiedad. La capacidad de la persona para mejorar los factores estresantes depender, en gran medida, de sus recursos personales.(B. Kozier, 2005) | Resultados: El paciente referir seguridad y confort | 5. Evaluacin.

FACULTAD DE ENFERMERIA ENFERMERIA FUNDAMENTAL FORMATO PARA LA PLANEACION DE CUIDADOS DE ENFERMERIA. -Ficha de identificacin:

Cliente: Victor Manuel Nuez Lugo Edad: 25 aos Estado Civil: Soltero

Genero: Masculino

Hospital: HGR #1 Lic. Ignacio Garca Tellez. Servicio: Ortopedia Cama: 370 Fecha: 8 de diciembre de 2008 Peso: 68 Kg. IMC: 25 1. Valoracin (PES): Datos significativos | Anlisis deductivo | Identificacin del problema | Factores relacionados | Caractersticas definitorias | Mejorar el estad de nimo | Dominio 7:Rol/RelacionesClase 2: Desempeo del rol | Desempeo inefectivo del rol | Depresin | Pesimismo | | | | | |

2. Diagnostico de Enfermera. |

Desempeo inefectivo del rol R/C Depresin M/P Pesimismo

3. Planificacin de cuidados 4. Intervencin. Objetivo | El paciente pasar por el proceso de duelo y mejorar su estado de nimo | Clasificacin de resultados:Resultados esperados: Autocontrol de la depresin Escala: Nunca demostradoSiempre demostrado Indicadores: |1 |2 |3 |4 |5 | Supervisa la intensidad de la depresion | Toma la medicacin prescrita | | | | | | | | |x |x |x | | | | |

Sigue un programa de ejercicio | |

| Clasificacin de intervencionesClave (5400) Potenciacin de la autoestima*Animar al paciente a identificar sus virtudes *Reafirmar las virtudes personales que identifique al paciente *Mostrar confianza en la capacidad del paciente para controlar la situacin

*Explorar las razones de autocritica o culpa *Observar los niveles de autoestima | FundamentacinEn un conflicto personal del rol, las expectativas violan las creencias o los valores de quien lo experimenta. El conflicto del rol puede crear tensin, disminuir la autoestima, y desconcierto o confusin si no se satisfacen las necesidades de logro, independencia y reconocimiento. (B. Kozier, 2005) | Resultados: El paciente mejorar su estado anmico y con ello disminuir su ansiedad por la estancia hospitalaria | |

FACULTAD DE ENFERMERIA ENFERMERIA FUNDAMENTAL FORMATO PARA LA PLANEACION DE CUIDADOS DE ENFERMERIA. -Ficha de identificacin: Cliente: Victor Manuel Nuez Lugo Edad: 25 aos Estado Civil: Soltero Genero: Masculino

Hospital: HGR #1 Lic. Ignacio Garca Tellez. Servicio: Ortopedia Cama: 370 Fecha: 8 de diciembre de 2008 Peso: 68 Kg. IMC: 25 1. Valoracin (PES): Datos significativos | Anlisis deductivo | Identificacin del problema | Factores relacionados | Caractersticas definitorias | Mejorar el estad de nimo | Dominio 7:Rol/RelacionesClase 2: Desempeo del rol | Desempeo inefectivo del rol | Depresin | Pesimismo | | | | | |

2. Diagnostico de Enfermera. |

Desempeo inefectivo del rol R/C Depresin M/P Pesimismo 3. Planificacin de cuidados 4. Intervencin. Objetivo | El paciente disminuir su mal humor mediante plticas motivacionales |

Clasificacin de resultados:Resultados esperados : Adaptacin a la discapacidad fsica Escala: Nunca demostrado-Siempre demostrado Indicadores: |1 |2 |3 |4 |5 | Acepta la necesidad de asistencia fsica | Busca informacin sobre la discapacidad | | | | | | |x |x | | |

| Clasificacin de intervencionesClave ( 5240) Asesoramiento*Demostrar simpata, calidez y autenticidad.*Favorecer la expresin de sentimientos | FundamentacinPara actuar adecuadamente las personas necesitan saber quienes son en relacin con los dems y lo que espera la sociedad segn las posiciones que ocupan. Las personas que padecen la tensin de rol se sienten frustradas porque se sienten o las hacen sentir inadecuadas o ineptas para un rol.(B. Kozier, 2005) | Resultados: El paciente mejorar su estado de nimo. |

REFERENCIAS * Berger. Como trabajar con pacientes. 1987

* Riopelle L, Grandin L, et al. Cuidados de enfermeria, un proceso centrado en las necesidades de la persona 1997. Ed. McGrawHillInteramericana. * Rosales Barrera Susana, Reyes Gomez Eva. Fundamentos de enfermeria. 1991. Ed. El manual moderno. * Carpenito Lynda Juall, et al, Plan de cuidados y documentacin en enfermeria. 1994. Ed. Ed. McGrawHill-Interamericana. * Ramiro H. Manuel, Halabe Cherem Jos, et al. El internista, medicina interna para internistas. 2002. Ed. McGrawHill. * Carpenito Lynda Juall, Manual de diagnosticos de enfermeria. 2002 9Edicion. McGrawHill Intermericana de Espaa * Fernandez Ferrin Carmen, Garrido Abejar Margarita, et al. Enfermeria: Enfermeria Fundamental 2003. 1 Edicion. Ed. Masson.

* Potter Patricia. Griffin Perry Anne. Fundamentos de Enfermeria. Teoria y practica 1996. Ed. Harcourt Brace * Joyce-Moniz L. Psicologa de la enfermedad para cuidados de la salud 2007. Ed. Manual Moderno * Kozier, Brbara. Et al. Fundamentos de enfermera. Conceptos, proceso y practica. 2005. Ed. McGraw-Hill.

ANEXOS