CARDIOLOGA VALORACIN DEL ELECTROCARDIOGRAMA Valores Normales ONDA P: Voltaje <0.25mv; tiempo de activacin < 0.

.10 seg, en DI, DII, V1 y AVF. INTERVALO PR: 0.12 a 0.20 seg en DII SEGMENTO QRS: < = 10 seg en V1,V2,V5 y V6. DEFLEXIN INTRINSECOIDE: (Tiempo de activacin ventricular): < 0.05 seg en V5 y V6 < 0,03 seg en V1 y V2 SEGMENTO QT CORREGIDO: En DII (100-F.C)/ 5 +30= el resultado puede variar hasta + 10% PUNTO J: (Unin de S con el segmento ST) debe ser isoelctrico Eje Elctrico Se miden las ondas R y S en DI y AVF y sus diferencias se trasladan a un plano cartesiano: Eje normal en el cuadrante I (ente 0 y 90). Ritmo y Frecuencia FRECUENCIA: Se mide el espacio entre R y R (300,150,100,75,60,50.40) contar el numero de R en 6 seg. RITMO SINUSAL: De 60 a 100 por minuto, en todas las derivaciones P positiva antes de QRS, excepto en AVR, buscar en DI para valorar la positividad de P. RITMO NODAL: De 40 a 60 por minuto, no existe P antes de QRS, QRS menor de 0.12 seg. Puede existir una P negativa en AVF. RITMI VENTRICULAR: De 20 a 40 por minuto no existe P antes de QRS, QRS mayor o igual a 0.12 seg. Crecimiento auricular derecho P> 0.25 mv en DI, DII y AVF En V1 P bifsica con predominio positivo (++/-) Crecimiento auricular izquierdo P > 0.10 seg en DII En V1 bifsica con predominio negativo (+/--) Hipertrofia ventricular derecha AQRS a la derecha, QRS> 0.10 seg, V1 V2 Indice de Lewis > = -14 (R DI + S DIII) (R DIII + S DI) Signo de Cabrera R/R + S en V1 = > 0.5 Relacin RS en V1: R/S en V1 > 1 S profundas en V5 y V6, R altas en V1 y V2 Hipertrofia ventricular izquierda AQRS a la derecha, QRS> 0.10 seg, V5 V6 Indice de Lewis > = +17 (R DI + S DIII) (R DIII + S DI) Indice de Sokolow > = 35 (S V1 + R V5 V6) Indice de Cornel R AVL + SV3 > de 28 (hombres) > 20(mujeres) Indice de Framingham > = a 25 (R DI + S DIII) R AVF mayor de 20 R AVL mayor de 11 R V5 V6 mayor de 27 mm; S en V1 + R en V5 V6 mayor de 35 mm (en pacientes mayores de 35 aos) Sobrecarga sistlica Depresin del segmento ST y onda T invertida con ramas asimtricas Complejos QRS aberrantes SUPREHISIARIOS < 0.12 seg

INFRAHISIARIOS > 0.12 seg Bloqueo de rama derecha QRS ancho, mayor de 0.10 seg Complejo polifsico en V1 y V2 S profunda y empastada en V5 y V6 R tarda y empastada en AVR Rotacin de AQRS a la derecha T asimtrica e invertida en V1 Bloqueo de rama izquierda Desaparicin del primer vector septal normal en q en V5 y V6 y de R en V1 y V2 QRS ancho, mayor de 0.10 seg R ancha, empastada y con muesca en V5 y V6 S ancha y empastada en V1 y V2 Rotacin de aQRS a la izquierda T invertida asimtrica en V5 y V6 Hemibloqueo fascicular anterosuperior Eje elctrico a la izquierda, mayor de 30 R pequea y S profunda en cara diafragmtica (DII, DIII, AVF) Ensanchamiento de la deflexin intrinsecoide en AVL mayor de 0.015 seg Comparada con V5 y V6 Hemibloqueo fascicular posteroinferior Eje elctrico a la derecha, mayor de + 110 R pequea y S profunda en AVL y DI Ensanchamiento de la deflexin intrinsecoide en AVF, DII, DIII en relacin con V5 y V6 Criterios de Infarto LESION SUBEPICARDICA Con supradesnivel mayor de 1 mm (0.1 mv) del segmento ST LESION SUBENDOCARDICA Con infradesnivel mayor de 1 mm, del segmento ST ISQUEMIA SUBEPICARDICA Con onda T ramas simtricas e invertida ISQUEMIA SUBENDOCARDICA Con onda T alta (picuda) de ramas simtricas NECROSIS Con ondas Q mayor de 0.04 seg mayor de de R. En ms de 2 derivaciones (DI, DII; DIII). E infarto antiguo puede no tener onda Q Imagen en bandera Pericarditis: Supradesnivel de concavidad superior con onda T de ramas simtricas. Visin de zonas del corazn por derivaciones Cara lateral alta: DI, AVL. Cara lateral baja: V5, V6. Pared libre de VI: DI, AVL, V5, V6. 1/3 medio del septum: V1, V2, V3 Punta del corazn: V3,V4. Cara diafragmtica: DII, DIII, AVF. Cara anteroseptal: V1, V2, V3, V4. Cara anterior: V2, V2, V3, V4, V5,V6 Bloqueo A-V 1 GRADO PR > 0.20 seg 2 GRADO Mobitz I ( CON FENMENO DE WENKENBACK) El PR se va alargando progresivamente hasta que no conduce y continua con un PR normal. PR se acorta progresivamente.

Mobitz II El PR es constante existen ondas P que conducen y P que no conducen. 3 GRADO Las aurculas y ventrculos actan en ritmo independiente, PP constante, RR constante, complejos QRS aberrantes (si sin infrahisiarios). Arritmias cardiacas Bradiarritmias Bradicardia sinusal: FC < 60 lpm, P antes de QRS, PR constante. Bloqueos AV (1, 2 Y 3 Grado) COMPLEJOS PREMATUROS Extrasstoles auriculares Extrasstoles de la unin AV. Extrasstoles ventriculares: QRS aberrante, no entra en el ciclo normal, T inversa a la carga del complejo aberrante. Taquiarritmias Taquiarritmias de complejo estrecho Taquicardia sinusal: FC > 100 lpm hasta 100 lpm TAQUICARDIA AURICULAR Taquicardia auricular con bloqueo AV 2 grado M-II Taquicardia auricular multifocal: Presenta 3 o ms ondas P diferentes en la misma derivacin Taquicardia de la Unin AV (supraventricular): FC 180- 200 lpm, QRS estrecho, P despus de QRS Taquicardia por reentrada del nodo AV Taquicardia tpica Taquicardia atpica Taquicardia ortodrmica con conduccin retrograda Wolf-Parkinson-White: PR corto Fibrilacin auricular: No hay ondas P claras, hay ondas F, el RR es variable, Flutter auricular Tipo I: Ondas en forma de dientes de sierra, frecuencia de 250-350 lpm. Tipo II: Ondas en dientes de sierra no muy bien definidas, frecuencia mayor de 400 lpm. Taquicardia de complejo ancho TSV con complejos aberrantes WPW (TAQUICARDIA ORTODROMICA CON CONDUCCIN ABERRANTE) Taquicardia antidrmica FA con preexitacin Ritmo idioventricular acelerado Taquicardia ventricular Fibrilacin ventricular

La mortalidad precoz en las primeras 48 hrs. es secundaria a fibrilacin ventricular. Diagnstico: Cuadro Clnico: Dolor precordial duradero ECG Enzimas cardiacas: CPK, CPK-MB, TGO, DHL, DGB (Deshidrogenasa alfahidroxibutirica) Tratamiento: Tromboemblicos. Monitorizacin ECG. Oxigenoterapia. RX de trax y laboratorio. Medicamentos: Nitroglicerina SL IV: 15 mg IV en bolo continuar infusin de 510 mcg/min y aumentar 5-10 mcg cada 5 a 10 min. No administrar en pacientes con TA < 90 mm Hg, ni con bradicardia o taquicardia Analgesia con nalbufina I.V. Desfibrilacin: Inicio 200 J, y continuar 200J, 300J, 360J. Atropina para la bradicardia sinusal (no >2 mg) Lidocana para arritmias (1 mg/kg IV, mantenimiento 20-50 mcg/kg/min) GRADOS DE SEVERIDAD HEMODINMICA DEL INFARTO DEL MIOCARDIO CATEGORIA I PRESION EN CUA 12 7 I.C (L/MIN/M2) 2.7 0.5 % Mortalidad 3

Sin congestin pulmonar o hipoperfusin II Congestin 23 5 pulmonar III Hipoperfusin 12 5 perifrica sin congestin pulmonar IV Congestin 27 - 8 pulmonar e hipoperfusin Forrester Amer. J.Cardiol. 1977;39:1137

2.3 0.4 1.9 0.4

9 23

1.6 0.6

51

INFARTO AGUDO DEL MIOCARDIO Mortalidad 50% mueren en las primeras 2 hrs. 80% mueren en las primeras 24 hrs. 20% mueren en la primera semana CLASIFICACION CLINICA DEL INFARTO DEL MIOCARDIO DE KILLIPKIMBAL CLASE INCIDENCIA (%) MORTALIDAD (%) I Sin insuficiencia 30 5 II Insuficiencia leve: 40 10-20 estertores bibasales y S3

III Edema pulmonar franco IV Choque cardiognico TA sistlica < 90 mm Hg Vasoconstriccin perifrica Oliguria Congestin vascular pulmonar AMER. J. Cardiol. 1967; 20:457

10

35-50 >80

TRATAMIENTO DE ANTIHIPERTENSIVOS Y ANTIANGINOSOS Clase Tratamien to Angina / HTA S/S N/S Dar maana de quirfano Si Si Sndrome de supresin Si Si Comentarios

Bloqueado res Agonista

MARCADORES MOLECULARES DE I.M EN EVOLUCIN Enzimas Mioglobin cTnl CTnT CK-MB Isoformas Cardiacas a MB Peso 17 23 3 86 86 Molecular Detectabl 1-2 2-4 2-4 3-4 2-4 e primero (h) 100% (h) 4-8 8-12 8-12 8-12 6-10 sensibilid ad Pico (h) 4-8 10-24 10-24 10-24 6-12 Duracin 0.5-1 5-10 5-14 2-4 0.5-1 (h) Circulation 1993;88:750-763 CLASIFICACION FUNCIONAL DE LA INSUFICIENCIA CARIACA DE LA NYHA (1994) CLASE MANIFESTACIONES ANLISIS DE LA ACTIVIDAD CARDIACA I Pacientes con Sin evidencia objetiva enfermedad cardiaca, de enfermedad pero que no resulta en cardiovascular. limitacin de la actividad fsica II Con enfermedad Evidencia objetiva de cardiaca que resulta en enfermedad limitacin leve de la cardiovascular mnima. actividad fsica (fatiga, palpitaciones, disea, angina) III Con limitacin Evidencia objetiva de importante de la enfermedad actividad fsica cardiovascular moderadamente grave. IV Pacientes con Evidencia objetiva de enfermedad cardiaca enfermedad que causa incapacidad cardiovascular grave. para realizar actividad fsica . I.C

Menor isquemia en pacientes con HTA Menor isquemia, y requerimientos de analgsicos y anestsicos Aumento de episodios hipotensivos intraoperatorios

Antagonistas del Calcio IECA

S/S N / Si

Si / No No

No No

ANTIARRTMICOS Antiarrtmic o Clase I Quinidina Procainamida Disopiramida Clase Ib Lidocana Mexiletina Tocainida Clase Ic Encainida Flecainida Propafenona Moracozina Clase III Amiodarona Bretilo Inotropis mo negativo + + + + + + + + + + + + Prolonga bloqueo reurouscular + + + + + + ND ND ND ND ND ND Vida Media (h) 6-8 3-4 4-10 100 min 11-15 11 0.5-4 9-23 5.5-17 19.2 29-100 das 7-13 T. mnimo de retirada peroperatorio (h) >36 >18 >18 >6 >60 >60 >12 >90 >60 >90 ? >50

1.No discontinuar: Antiarrtmicos Amiodarona: Si hay interacciones del ritmo 2. Discontinuar: Qunidina Amiodarona: Bradicardia, atropina resistente disociacin AV - Procesos electrofiolgicos

TIPO Alacepril Captopril Enalapril Alaisinopril Pentopril Ramipril 1.

Dosis da (mg) 50 100-150 10-40 10-40 750 20

IECA T. inicio (m) 30 15-30 60-120 60 30 30-60

Duracin (h) 6-10 6-10 18-30 18-30 10-18 25-60

T. mnimo preoperato rio >12 >12 >24 >24 >18 >24

No se debe discontinuar: 2 Adrenergicos Se debe discontinuar: IECA Aconsejable continuar (?) Antagonistas del calcio

2. 3.

Bloqueadores

CLASIFICACION DE EXTRASISTOLES VENTRICULARES CLASE 0 Sin extrasstoles IA Ocasiona < 20/ hora y < 1/ min IB Frecuentes < 30 / hora > 1 / min II Extrasstoles ventriculares frecuentes > 30 / h III Extrasstoles multifocales (> 2 focos) IVA Extrasstoles pareadas IVB Extrasstoles en salva (>3) V Extrasstoles ventriculares temprana fenmeno R/T

Clinical Predictors of Increased Perioperative Cardiovascular Risck (Myocardial Infarction, Heart Failure, Death) Major Unestable coronary syndromes Acute or recent myocardial infarction with evidence of important ischemic risk by clinical symptoms or noninvasive study. Unestable or severe angina (Canadian class III or IV) Descompensated heart failure Significant arrhythmias High-grade atrioventricular block Symptomatic ventricular arrhythmias in the presencie of underlying heart disease Supraventicular arrhythmias with uncontralled ventricular rate Severa valvular disease Intermediate Mild angin pectoris (Canadian class I or II) Previous myocaridal infraction by history or phatological Q waves Compensated or priori heart failure Diabetes mellitus (particulary insulin-dependent) Renal insufficiency Minor Advanced age Abnormal ECG (left ventricular hyperthrphy, left bundle-branch block, ST-T abnormalities) Rythm other than sinus (e.g., atrial fibrilliation) Low fnctional capacity (e.g., inability to climb one flight of stairs th a bag of groceries) History of stroke Uncontrolled systemic hypertension The American College of Cardiology National Database Library defines recent MI es greater than 7 days but less than equal to 1 month (30 days); acute MI is within 7 days. Estimated Energy Requerimients for Various Activities 1 MET Can you take care of yourself? Eat, dress, or use the toilet? Walk indoors around the house? Walk a block or two on level ground at 2 or 3 mph or 3.2 to 4.8 km/hr? 4 METs dishes > 4 METs Do light work around thehouse like dustig or washing Climb a flight stairs or walk up a hill? Walk on level ground at 4 mph or 4.6 km/hr? Run a short distance? Do heavy work around the house like scruubing floors or lifting or moving heavy furniture? Participate in moderaterecreational activities like golf,bowling, dancing, doubles tennis, or throwing a baseball or football?

ACC/AHA Guiedline Update for Perioperative Cardiovascular Evaluation for Noncardiac Surgery-Executive Summary ANESTH ANALG 2002;94:1052-64

Class IIa > 10 METs Participate in strenuous sports like swimming, singles tennis, football, basketball, or skiing?

Asymptomatic persons with diabetes mellitus

MET indicates metabolic equivalent Cardiac Risk* Stratificaion for Noncardiac Surgical Procedures

Class IIb 1. Patients with prior coronary revascularization 2. Asympromatic male mor 45 years old or famale more than 55 years old with 2 or more atheroesclerotic risk factors 3. Prior hospital admissin for cardiac causes Class III As a routine test in asymptomatic subjects undergoing low-risk operative procedures

High (Reported cardiac risk often greater than 5%) Emergent major operations, particulary in the elderly Aortic and other major vascular surgery Peripheral vascular surgery Anticipated prolonged surgical procedures asociated with larges fluid shifts and/or blood loss Intermediate (Reported cardiac risk generally less than 5%) Carotid endarterectomy Head and neck surgery Intraperitoneal and intrathoracic surgery Orthopedic surgery Prostate surgery Low (Reported cardiac risk generally less than 1%) Endoscopic procedures Superficial procedure Cataract surgry Breast surgery *Combined incidence of cardiac death an nonfatal myocardial infraction Recommendations for Preoperative Noninvasive Evaluation of Left Ventricukar Function Class I Patientes with current or poorly controlled HF. (If previous evaluation has dosumented severe left ventricular dysfunction, repeat properative testing may not be necesary). Patients with prior unknownorigin. HF and patients with dyspnea of

Recommendatrions for Exercise or Pharmacological Stress Testing Class I 1. Diagnosis of adult patients with intermediate pretest probability or CAD 2. Prognostic assesment of patients udergoing initial evaluation for suspected or proven CAD; evaluation of subjects with significant change in clinical status. 3.Demostration of proof of myocardial ischemia before coronary revascularization. 4. Evaluation of adequacy ofmedical therapy; prognostic assessment after an acute coronary syndrome (if recent evaluation unavailable). Evaluation of exercise capacity when subjetive assessment is unreliable.

Class IIa Class IIb

1. Dignosis of CAD patients with high or low pretest probability: those with resting ST depression less than 1 mm; those taking digitalis therapy, or those with ECG criteria for left ventricular hyprtrophy 2. Detection os stenosis in high-risk asymptomatic within the initial months after percutaneus coronary intervention (PCI). 1. For exercise stress testing, diagnosis of patients with rstin ECG abnormalities that preclude adequate assessment , e.g., pre-excitation syndrome , electronically paced ventricular rhythm, rest ST depression greater tahn1mm , or left bundleblanch block. 2. Severe comorbidity likely to limit life expectancy or candidacy for revascularization. 3.Routine sceening of asymptomatic men or women. 4. Investigation of isolated ectopic beats in young patientes.

Class III

Class II Class III

As a routine test of left ventricular function in patients without prior HF. 12 Lead ECG

Recommenadartions for Coronary Angiography in Perioperative Evaluation Before (of After) Noncardiac Surgery Class I Patients with suspected or know CAD 1. Evidence for high risk of adverse outcome based or noninvasive test results. 2. Angina unresponsive to adequate medical therapy.

Class I

Recent episode of chest pain or ischemic equivalent in clinically intermediate or high risk patients schedule for an intermediate or high risk operative procedure

3. Unestable angina, particulary when facing intermediaterisk or high-risk noncardiac surgery. 4. Equivocal noninvasive test result i n patients at high clinical risk underogin high-risk surgery. Class IIa 1.Multiple markers of intermediate clinical risk and planned vascular surgery ( noninvasive testing should be considered first). 2. Moderate to large ischmia on nonivasive testing but without hihgrisk features and lower left ventricular ejectin fraction. 3. Nondiagnostic noninvasive test result in patients at intermediate clinical risk undegoing high-risk noncardiac surgery. 4. Urgent noncardiac surgery while convalescing from acute M.I.

5 6

grave que es amenaza constante para la vida e incapacitante a nivel funcional. Enfermo moribundo que no se espera sobreviva en 24 hrs. con o sin ciruga Paciente con muerte cerebral cuyos rganos se toman para transplante

9.4-51% 100%

INDICE DE CALCULO DE RIESGO QUIRRGICO GOLDMAN Puntos Edad superior a 70 aos 5 I.A.M. en 6 meses previos 10 Ingurgitacin yugular o galope S3 11 Estenosis artica hemodinamicamente significativa 3 Ritmo sinusal o extrasstoles auriculares en el ECG 7 Ms de 6 extrasstoles ventriculares en cualquier ECG 7 previo PaO2 < 60 torr PaCO2 > 50 torr 3 K < 3.0 mEq/l HCO3 < 20 mEq/l Creatinina > 3.0 mg/dl BUN >50 mg/dl TGO anormal o signos de 3 hepatopata crnica Ciruga urgente 4 Ciruga artica, intratorcica o intraperitoneal 3 TOTAL 53 NIVEL PUNTOS COMPLICACIN MORTALIDA MAYOR % D I 0-5 1-7 0.2 II 6-12 7-11 2 III 13-25 14-38 2 IV >26 30-100 56 Goldman N Engl J. Med 1977;297: 845

Class IIb 1. Perioperative MI 2. Medically stabilized class III or IV angina and planned low-risk or minor surgery. Recomendations for Perioperative Medical Theraphy Class I 1. Beta blockers required in the recent past to control symptoms of angina or patients with symptomatic arrhytmias or hypertension. 2. Beta blockers: patients at high cardiac risk owing to the finding of sichemia on preoperative testing who are undergoing vascular surgery. Class IIa Class IIb Class III 1. Beta Blockers:preoperative assessment identifies untreated hypertension,know coronary disease, or major risk factors for coronary disease. 1.Alpha-2-agonist: perioperative control of hypertensin, or know CAD or major risk factors for CAD. 1. Beta-Blockers: contraindication to beta-blockade 2. Alpha-2-agonists: Contraindication to alpha-2-agonists.

CLASE 1 2 3 4

Clasificacin de Estado Fsico Preoperatorio ASA DEFINICION INDICE MRORTALIDAD Paciente normal sano 0.06-0.08% Paciente con enfermedad sistmica 0.27-0.4% leve sin limitacin funcional. Paciente con enfermedad sistmica 1.8-4.3% en grado moderado o grave que origina cierta limitacin funcional. Paciente con enfermedad sistmica 7.8-23%

Clasificacin de las intervenciones por el momento de su realizacin CEPOD CEPOD Momento de DEFINICION la realizacin 1 Inmediata Resucitacin del paciente en el mismo momento de la intervencin quirrgica. Normalmente en menos de 1 hr 2 Urgente La intervencin se puede realizar despus de la resucitacin. 3 Programada Intervencin temprana pero no inmediata para salvar la vida.

Electiva

Momento de la intervencin decidido por el cirujano y el paciente

Peso TAS

10% Normal

-11 a 15 % HTA Controlada

RIESGO TROMBOEMBOLICO B C Factores Intermedios Factores Mayores (5 puntos) (15 puntos) Crecimiento cardiaco Ciruga de cadera y/o FA Mayor de 50 aos Arteritis Ciruga de fmur Sobrepeso > 20% Flebitis Ciruga de prstata Cardiopata IVP Neumopata Neoplasia Maligna Diabetes Mellitus Ciruga mayor de 3 hrs Tx Antecedentes de TEP estrgenos/progestage previa nos Reposo prolongado Ciruga menor de 3 hrs Riesgo Mnimo < 5 puntos Riesgo Moderado 5-14 puntos Riesgo Elevado > 15 puntos A Factores Menores (1 punto) Sexo femenino CLASIFICACION DE SEVERIDAD DE HEMORRAGIA SUBARACNOIDEA SINTOMATOLOGIA Asintomtico, cefalea mnima , rigidez de nuca leve. Cefalea moderada a severa, rigidez de nuca sin focalizacin (excepto 3er par) III Somnolencia confusin y/o dficit focal. IV Estupor, hemiparesia, rigidez de descerebracin y trastornos neurovegetativos V Coma profundo, rigidez de descerebracin Hunt-Hess J. Neurosurg 1968;28:14 CLASE I II

+11-30% -16 a 25% HTA no tratada o de tx reciente Angor Marcapaso s + 1ao Obstrucci n (no tratada)

++ 30% - 25% HTA tratada no controlad a IC descomp en Arritmia sinusal + 6meses Infeccin Broncop ulmonar neumon a +3 meses Restricci n -/= 3 meses Insuficien cia grave cianosis

Funcin cardiaca ECG Infarto Funcin respiratoria

Normal Normal No Normal

IC compensad a Trastorno moderado + 2 aos Obstrucci n (tratada)

Funcin heptica Funcin renal Acido-base electrolitos Hemoglobin a Superficie quemada Intervenci n Grupos de riesgo Puntuacin

Normal Normal Normal > 12.5 gr/dl No Programad a 1 0-2

Trastorno moderado Trastorno moderado Trastorno moderado 10-12.5 gr/dl -/= 20% Urgente programad a 2 3-5

Trastorno severo Trastorno severo Trastorno severo -10 gr/dl -/=40% Urgente 3 6-10 4 11-20 +20 -/= 60% -/= 80% + 80

PRONOSTICO DE LA HEMORRAGIA SUBARACNOIDEA EN RELACION AL GRADO CLINICO CLAS DETERIORO HEMORRAGIA RECURRETENTE E (%) (%) I 5 10-15 II 20 10-15 III 25 10-20 IV 50 20-25 V 80 25-30 Secretos de Neurologa. Rolak.2000 MUERTE (%) 3-5 6-10 10-15 40-50 50-70

MANNHEIN (Riesgo Preoperatorio )

0 Ciruga Superficial 1 Extremidad es 40-69 +=/120 2 Abdomen 4 Trax Crneo +/=80 +/=80 8 16 Apertura Politraum 2 a cavidade shock s

Edad (aos) Duracin (min)

1-39 60

70-79 +/=80

CLASIFICACION DE LA HEMORRAGIA SUBARACNOIDEA BOTTERELL GRADOS CRITERIOS

I II III IV V

Consciente con o sin signos menngeos Somnoliento sin dficit neurolgico significativo Somnoliento con dficit neurolgico y probable embolia cerebral Presencia de dficit neurolgico mayor Moribundo don fallo de los centros vitales y rigidez en extensin

ESCALA DE LA WORLD FEDERATION OF NEUROLOGYCAL SURGEONS HEMORRAGIA SUBARACNOIDEA WFNS Grados WFNS I II III IV V Escala GCS 15 14-13 14-13 12-7 6-3 Dficit Motor Ausente Ausente Presente Presente o ausente Presente o ausente

CLASIFICACION PRONOSTICA DE LA PANCREATITIS AGUDA CRITERIOS DE RANSON Al Ingreso Durante las 48 hrs. siguientes Edad superior a los 55 aos Cada del Hto en ms de un 10% Leucocitosis >16,000 mm3 Elevacin del BUN > 5 mg/dl Hiperglucemia >200 mg/dl (sin historia PaO2 < 60 torr previa) DHL > 350 U/L Dficit de base > 4 mEq/L TGO (ASTO) > 250 U Calcio srico < 8.0 mg/dl Prdida estimada de secuestro de lquido > de 6 hrs No. de Signos Indice de Mortalidad 1-2 1% 3-4 15 % 5-6 40 % 7 o ms 100 % Ranson Surg Gynec Obstet 1976;143:209.

Consolidacin alveolar en dos 2 cuadrantes Consolidacin alveolar en tres 3 cuadrantes Consolidacin alveolar en cuatro 4 cuadrantes PaO/FiO2 < 300 0 Hipoxemia PaO/FiO2 225-299 1 (Indice de PaO/FiO2 174-224 2 Kirby) PaO/FiO2 100-174 3 PaO/FiO2 >100 4 PEEP < 5 cm H2O 0 PEEP (en PEEP 6-8 cm H2O 1 pacientes con PEEP 9-11 cm H2O 2 ventilacin PEEP > 11 cm H2O 3 mecnica) Complianza >80 ml/ cm H2O 0 Complianza Complianza 60-79 ml/ cm H2O 1 (cuando est Complianza 40-59 ml/ cm H2O 2 disponible) Complianza 20-39 ml/ cm H2O 3 Complianza <19 ml/ cm H2O 4 El valor final se obtiene dividiendo la suma de los criterios entre el nmero de componentes utilizados Sin dao Pulmonar 0 Dao Pulmonar leve o moderado 0.1-2.5 Dao Pulmonar Severo >2.5 Brit. J. Anesth 1990; 65:107. CLASIFICACION PRONOSTICA EN FALLA HEPARICA Y CIRUGA CHILD-PUG PUNTOS Encefalopata Bilirrubina (mg/dl) Albmina (g/dl) Protrombina (%) Ascitis Child A Child B Child C 1 2 3 No 1 2-4 < 1.5 1.5-2.5 > 2.5 35 27-35 < 27 >50 50-30 <30 No Fcil control Difcil control 5-6 puntos Mortalidad < 1% 7-9 puntos Mortalidad 15-20% 9-15 puntos Mortalidad > 50%

INDICE DE SEVERIDAD DE DAO PULMONAR Parmetros Sin consolidacin alveolar (normal) Consolidacin alveolar solo en un cuadrante Puntos 0 1

CLASIFICACION DE CHOQUE HIPOVOLEMICO Prdida de sangre Perdida de sangre (% CLASE I Hasta 750 mil Hasta 15 % CLASE II 750-1500 ml 15-30 % CLASE III 1550-2000 mil 30-40 % CLASE IV > 2000 mil > 40 %

Rx de Trax

VS) Frecuencia < 100 lpm > 110 lpm > 120 lpm Cardiaca Presin Normal Normal Diminuida sangunea Presin de N Disminuida Disminuida pulso aumentada Frecuencia 14-20 20-30 30-40 respiratoria Gasto > 30 20-30 5-15 urinario (ml/h) SNC- Estado Ligeramente Moderadame Ansioso y mental ansioso nte ansioso confundido Reemplazo Cristaloide Cristaloide Cristaloide y de liquido sangre regla 3:1) Comit de Trauma del Colegio Americano de Cirujanos 1994. DEFINICIN DE FALLA ORGANICA MLTIPLE Cardiovascul Respiratori ar o F C > 54 lpm FR < 5x > 49x TAM < 49 torr (sistlica 60 torr) Ocurrencia de T.V / F.V PH srcio < 7.4 con PaCO2 de < 49 torr PaCO2 > 50 torr DA-aO2 > 350 torr Renal Gasto urinario < 479 ml/da 159 ml/8 hrs. BUN > 100 mg/dl Creatinina srica > 3.5 mg/dl Hematolgi co Hematocrito < 20% Leucocitos 1000/mm3 Plaquetas < 20000 mm3

> 140 lpm Disminuida Disminuida > 35 Mnimo Confundido y letrgico Cristaloide y sangre

K Srcio (mEq/l) < 2.5 2.5-3.5 3.5-5.5 5.5-7.5 7.5-9 9-10 > 10

Cambios en el ECG Aparicin de ondas U ,Depresin del segmento ST Aplanamiento de las ondas T Normal Ondas T picuda Onda P aplanada y ensanchada, Intervalo PR prolongado, Intervalo QRS ancho. Onda P no visible, Complejo QRS ancho, Onda T plana, Taquicardia ventricular Paro cardiaco GUIA PARA EL REMPLAZO DE K+

Neurolgico Escala de Glasgow< 8 pts sin sedacin

NIVEL DE K+ < 3 mEq/l 3-4 mEq/l 4-5 mEq/l 5-6 mEq/l 6 mEq/l NOTA: No exceder 90 mEq/24 hrs.

INFUSIN DE K+ 0.6 mEq/kg/hr 0.5 mEq/kg/hr 0.2-0.4 mEq/kg/hr 0.1-0.2 mEq/kg/hr Esperar hasta que el potasio sea menor de 6

EQUILIBRIO CIDO BASE GAS ARTERIAL Y ELECTROLITOS SERICOS pH PaO2 PaCO2 SatO2 HCO3 Na K Cl Ca 7.35-7.45 80-120 mm Hg 35-45 mm Hg 95-100% 22-26 mEq/L 135-145 mEq/L 3.5-4.5 mEq/L 96-106 mEq/L 8.5-10 mEq/L ANLISIS DE LAS ALTERACIONES ACIDO BASE 1. 2. 3. Definir el trastorno cido- base de las medidas del pH o [H+]. Comprobar que el cambio en la PaCO2 es consistente o incompatible con el distribuidor primario. Decidir si el cambio primario en el pH ha sido compensado por un cambio secundario en la PaCO2 o CO3H. Ac. Metablica < 7.35 < 35 (comp) < 22 Alc. Metablica > 7.45 > 45(comp) > 26 Ac. Respiratoria < 7.35 > 45 26 aprox Alc. Respiratoria > 7.45 < 35 < 22 (comp)

Dependencia de ventilador mecnico (PEEP o CPAP) en el 2 da de la falla Knaus WA. Crit Care Clin 1989;7:221 CLASE I CLASE II CLASE III CLASE V CRITERIOS DE INGRESO A LA UCI Paciente sano que sufre un evento que pone en peligro la vida. Paciente con enfermedad crnica compensada que sufre evento que pone en peligro la vida. Paciente con enfermedad crnica descompensada que tiene evento agudo que pone en peligro la vida. Paciente donador de rganos.

CAMBIOS ELECTROCARDIOGRAFICOS EN RELACION AL NIVEL DE K+

Parme tro pH PaCO2 PaO2

(comp) COMPENSACIONES DE DESEQUILIBRIOS ACIDO-BASES Trastorno Ac. Metablica Anormalidad Respuesta 1 Ganancia de H+ Hiperventilacin Prdida de HCO3 Hiperventilacin Generacin HCO3 Perdida H+ Hipoventilacin Ganancia HCO3 Hipoventilacin Consumo HCO3 pH PaCO HCO3 2

Am J. Resp. Cit Care Med 149; 818. 199 ETAPAS RADIOGRFICAS DEL SIRPA ETAP A I II TIEMPO DE LESION 0 24 hrs 24 36 hrs SIGNOS RADIOGRFICOS

Ac. Respiratoria Alc. Metablica Alc. Respiratoria CLASIFICACION DE LA TERAPEUTICA DE LA ALCALOSIS METABLICA

Rx normal Edema pulmonar intersticial, edema pulmonar o alveolar III 26 72 hrs Edema pulmonar alveolar con infiltrados difusos IV 72 hrs 6 sem Resolucin (si no ocurre la muerte) Putman C.E Intensive Care Rdiology 1978 ETAPAS RADIGRFICAS DE LA HIPERTENSION PULMONAR ETAPA I II III IV SIGNOS RADIOGRFICOS Redistribucin del flujo a las zonas que no estn en declive Edema pulmonar intersticial , con lneas B de Kerley y trama hiliar poco clara. Edema alveolar de predominio parahiliar. Edema alveolar denso, bilateral con velamiento total

1. 2. 3.

2.

Alcalosis por aumento de reabsorcin de HCO3(CL urinario < 10 mEq/L) que responden a cloruro (sensible a volumen). Disminucin de volumen circulante efectivo. Hipokalemia. Disminucin del filtrado glomerular. Alcalosis por generacin renal de HCO3, resistente a reemplazo de volumen (Cl urinario > 10 mEq/L) que no responden a cloruro. Aumento de mineralocorticoide Aporte distal aumentado de NaCl

FORMULA PARA CALCULAR DEFICI T DE BICARBONATO 0.3X peso X (bicarbonato deseado bicarbonato real) CALCULO DE HCO3 EXTRACELULAR Dficit de base x peso (kg) = Deficiencia de HCO3 extracelular calculado Reponer 1/3 de dficit en las primeras 4-6 horas segn el grado de acidosis y el valor del pH arterial. CRITERIOS DE DAO PULMONAR AGUDO Y SNDROME DE DISTRES RESPIRATORIO AGUDO (CONSENSO AMERICANO EUROPEO) DAO PULMONAR AGUDO 1. Evolucin de instalacin aguda. 2. Oxigenacion: PaO2/FiO2 < 300 mm Hg ( a pesar del uso de PEP). 3. Rx de trax: Infiltrados bilaterales en la Rx AP de trax. 4. Presin de oclusin de la arteria pulmonar: < 18 mm Hg o sin evidencia de hipertensin auricular izquierda

INTERPRETACIN DE RX DE TORAX Valorar tcnica radiogrfica. Valorar anormalidades seas y de tejidos blandos, fracturas, toracotma previa, neumoperitoneo o enfisema subcutneo. Valorar colocacin de sondas (traqueal, mediastinal, pleural) y de catteres intravasculares (PVC, pulmonar, marcapasos). Valorar signos de zonas de densidad anormal en el parnquima pulmonar, neumotrax, atelectasias, derrame o engrosamiento pleural. Underwood GH. Clin. Med N. Amer 1983;67:1325

MANEJO DE LA VIA AEREA SIRPA 1. Los mismo criterios de dao pulmonar agudo excepto Oxigenacion. 5. Oxigenacion: PaO2/FiO2 < 200 mm Hg ( a pesar del uso de PEP). MALLAMPATI (Modificado de Samsoon y Young)

Se realiza con el paciente sentado, hacindolo que abra la boca y saque la lengua, viendo al horizonte. Sensibilidad 60%, Especificidad 70%, Valor predicitivo 13% CLASE I Se visualiza paladar blando, fauces, vula, pilares anteriores y posteriores. CLASE II Se visualiza paladar blando, fauces y vula. CLASE III Se visualiza paladar blando y base de la vula. CLASE IV No se observa ni siquiera el paladar blando. PATIL ALDRETI DISTANCIA TIROIDEO MENTONIANA Con el paciente sentado, cabeza extendida boca cerrada, se mide la distancia entre la escotadura superior del cartlago tiroides y el punto seo ms frontal del mentn La intubacin puede ser difcil si la distancia es inferios a 6.5 cm. Sensibilidad 60%, Especificidad 65%, Valor predicitivo 15% CLASE I > 6.5 cm. CLASE II 6 6.5 cm. CLASE III < 6.5 cm. DISTANCIA ESTERNOMENTONIANA Mide la distancia desde el borde superior del manubrio esternal a la punta del mentn, con la cabeza extendida y la boca cerrada. Sensibilidad 80%, Especificidad 85%, Valor predicitivo 27% CLASE CLASE CLASE CLASE I II III IV > 13 cm. 12-13 cm. 11-12 cm. < 11 cm. BELL Y DORE (Flexin Cervical) Se cuantifica la extensin de la articulacin atlanto-occipital. Extensin normal de la articulacin atlanto-occipital es de 35. Menos es igual a limitacin. CLASE CLASE CLASE CLASE I II III IV Ninguna limitacin (35) Limitacin de 1/3 ( extensin mxima 23) Limitacin de 2/3 ( extensin mxima 12). Limitacin total. DITANCIA INTERINCISIVOS Mide la distancia entre incisivos superiores e inferiores, con la boca completamente abierta. Si el paciente carece de dientes, se mide entre las encas superiores e inferiores centrales.

CLASE CLASE CLASE CLASE

I II III IV

> 3 cm. 2.6 a 3 cm. 2 a 2.5 cm. < 2 cm. PROTUSIN MANDIBULAR

Se mide llevando el mentn hacia delante, lo ms posible. CLASE I Los incisivos inferiores se llevan ms delante de la arcada dental superior. CLASE II Los incisivos inferiores quedan al nivel de la arcada dental superior. CLASE III Los incisivos inferiores, no se proyectan hacia delante y no pueden tocar la arcada superior CORMACK Y LEHANE Valora la dificultad para la visualizacin mediante la laringoscopia directa convencional. Los grados 3 y 4 indican laringoscopia difcil. GRADO 1 Las cuerdas vocales se ven en su totalidad. GRADO 2 Slo se ve la porcin posterior de las cuerdas vocales y/o los cartlagos aritenoides. GRADO 3 Slo se ve la superficie anterior de la epiglotis. GRADO 4 No se ve ninguna estructura larngea. EXAMEN RADIOLGICO 1. 2. Incidencia de Hirtz para poner en evidencia una asimetra mandibular. Radiografa de perfil en posicin de intubacin (hiperextensin, boca abierta, lengua afuera). Permite evaluar el ngulo maxilofaringeo. -ngulo < 90 intubacin muy difcil. -ngulo entre 90 - 105 intubacin difcil (facilitada en destentados y si hay buena apertura de la boca) 3. Tomografas traqueales. Para poner en evidencias estenosis traqueales. 4. Tele radiografa. Para la medida exacta de las dismorfias osteoarticulares. 5. Imagen por resonancia nuclear magntica. Para el estudio en particular de lengua y epiglotis. PREDICTORES DE INTUBACIN DIFCIL Distancia tiromentoniana < 6.5 cm. Flexin cervical, movilidad < 35.a ngulo maxilfaringeo < 105. Distancia nterincisiva < 4.5 cm. Rama mandibular horizontal < 10 cm.

ELECCIN DE CANULAS ENDOTRAQUEALES SEGN LA EDAD EDAD DIMETRO DE LA CANULA

3-12 meses 13 aos 4-6 aos 7-9 aos 10-14 aos Mujer adulto Hombre adulto Tamao (No.) 1 2 2.5 3 4 5

4 mm 4.5 mm 5 mm 6 mm 7 mm (inflabe) 8-11 mm (inflabe) 9-12 mm (inflabe) MASCARILLA LARINGEA Pacientes Recin Nacidos y bebs <6 kg Nios < 20 kg. Nios de 20-30 kg. Nios > 30 kg y adultos < 60 kg. Adultos 60-80 kg Adultos < 80 kg Inflado (ml) 5 10 15 20 30 40

CRITERIOS DE EXTUBACION 1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. 8. Paciente alerta con capacidad para manejo de la va area. Posibilidad de mecanismo de la tos. Sistema cardiovascular estable. Correccin de desequilibrios hidroelectrolticos, cido-base, anemia, malnutricin, infeccin y deprivacin del sueo. Frecuencia respiratoria < 25 resp/min. Ventilacin minuto < 10 l/min. Con ventilacin mxima voluntaria al doble. Capacidad vital > 15 ml/kg. Fuerza inspiratoria > 20 cm H2O.

SISTEMAS DE ADMINISTRACIN D OXIGENO DE BAJO FLUJO EQUIPO Cnula Nasal FFLUJO DE O2 ( l/min) 1 2 3 4 5 6 5-6 6-7 7-8 10-15 10-15 FiO2 0.24 0.28 0.32 0.36 0.40 0.44 0.4 0.5 0.6 0.6-0.8 >0.8

ENDOCRINOLOGIA REQUERIMIENTOS CALRICOS En En En En reposo en cama se consumen 20-25 cal/kg/da. trabajo de oficina 30 cal/kg/da. actividad moderada hasta 35 cal/kg/da. actividades vigorosas 40-50 cal/kg/da.

Mascarilla facial Mascarilla reservorio Con ventilacin Sin ventilacin

En las primeras 24 de ayuno, el hgado produce 180 grs. de glucosa para apoyo metablico. 125 ml/hr de glucosa al 5% proporciona 150 grs. de glucosa al da. La eliminacin de insulina es de 50% heptica y 30% renal. DIAGNOSTICO DE DIABETES MELLITUS TIPO 2 1. 2. Poliuria, polidipsia, polifagia, prdida ponderal rpida e incremento de glucosa en sangre > 200 mg/100 ml. Glucosa plasmtica venosa en ayuno > 140 mg/dl en mas de una ocasin. Prueba de tolerancia a la glucosa oral con valor de 2 hrs. y un valor adicional, ambas cuando menos de 200 mg/100 ml.

INDICACIONES PARA VENTILACIN MECANICA PARAMETRO PaO2 RANGO ACEPTABLE 70-95 (aire ambiente al nivel del mar) 55-70 (Cd. De Mxico) 45-55 (EPOC) 35-45 50-55 (EPOC) 50-200 (FiO2 100%) 12-25 30-75 0.3-0.4 INDICACIN DE V.M < 60 (suplemento de O2) < 50 (suplemento de O2) < 45 >60 > 70 (EPOC) > 350 (FiO2 100%) > 40 < 10 > 0.6

3.

MANEJO DE DIABETES Cuidado Perioperatorio Las posibles complicaciones perioperatorias pueden ser metablicas (cetocidosis, estado hiperosmolar, hiperglucemia, hipercalmia),, cardiovasculares renales e infecciosas. Durante la anestesia existe aumento de hormonas contrarreguladoras (glucagon, GH, cortisol, catecolaminas). Por lo tanto: aumenta la produccin heptica de glucosa. Se deben de realizar control preoperatorio de glucosa con tratamiento intensivo de 6 horas previas.

PaCO2 DA-aO2 FR (resp/min) Cap. Vital (ml/kg) VD/VT

La clorpropamida debe de suspenderse 48 hrs antes de la ciruga y reiniciarse 48 hrs despus. Las sulfonilureas no deben de administrarse el da de la ciruga. El metformin debe suspenderse 48 horas antes de la ciruga y reiniciarse 48 hrs despus. Los niveles de glucosa aceptados para ciruga son de 120-200 mg/dl. Niveles mayores promueven la formacin de colgeno, procolgeno, fibroblastos, dficit de la quimiotaxis, fagocitosis, establecen un nivel propicio para la infeccin. Promueven el movimiento de lquidos a un tercer espacio y diuresis osmtica. Los beta bloqueadores pueden enmascarar la hipoglucemia. En DM tipo 2 con dieta para ciruga y glicemias capilares cada 4 a 6 hrs y en caso de hiperglucemia Tx con IAR:

El aporte continuo de insulina es la tcnica mas manejable y segura en ciruga mayor. El aporte normal de insulina es de alrededor 1 U/h con la posibilidad siempre de bolus suplementarios de 5 U directas si la glicemia pasa de 12 mmol/l. Asociar siempre un aporte continuo de glucosa al 5% a 125 mil/h. Mantener la glucemia entre 6 y 12 mmol/l. Es necesario un control ms estricto en: Ciruga aortocoronaria. Ciruga con interrupcin de la circulacin cerebral. Obstetricia. 3. Ciruga Ambulatoria: La ciruga menor y breve se puede realizar ambulatoriamente en todos los tipos de diabetes si estos pacientes estn bien controlados. Los pacientes tomarn los HGO o se inyectarn la insulina la maana de la intervencin . La intervencin se realizar lo antes que sea posible. Los paciente jvenes se sometern a la administracin de solucin de glucosa. Los pacientes tratados con biguanidas habrn suspendido el tratamiento 48 h antes de la intervencin y lo reiniciarn despus de la intervencin. La vuelta a domicilio se retardar si la glicemia es superior a 14 mmol/l o si el paciente tiene vmitos. 4 .Ciruga de urgencia: Las intervenciones verdaderamente urgentes no deben retrasarse . Se tratar de reducir la hiperglicemia por debajo de 12 mmol/l con bolus de insulina de 5U a 10U IV y pasando al paciente una infusin continua de insulina, haciendo controles de glucemia cada 30 min. Vigilar la deshidratacin, hiperosmolaridad y cetocidosis. Conversin mmol x 18 = mg % NEFROLOGA EXCRECION DE PROTEINA URINARIA EN EVALUACIN DE LA ENFEREMEDAD RENAL La excrecin normal de protena es <150 mg/da (la albmina constituye < del 50%) La protena tubular suele ser < 1 grs/24 hrs. La protena glomerular > 1 gr/24 hrs. Cuando la protena tiene 3.5 gr/ 1.73 m2 de rea de superficie corporal se dice que se encuentra en rango nefrtico Proteinuria > 150 mg/da indican enfermedad renal intrnseca. INDICES URINARIOS Volumen mnimo obligado de orina es de 500 mil /da. Menos de 500 ml/da es oliguria. Menos de 100 mil/da es anuria (indica obstruccin, necrosis cortical renal o necrosis tubular aguda grave.). La orina en pacientes con azoemia prerrenal muestra: Concentraciones bajas de sodio < 20mEq/l. Excrecin fraccionada baja de sodio <1%

Glicemia 120-140 141-180 181-240 240-300 300-400 > 400

Unidades de IAR / Subcutnea O 2 4 6 8 12 INSULINAS

TIPO REGULAR NPH ULTRALENTA

INICIO (h) -1 1-4 3-5

PICO (h) 2-5 4-12 10-30

DURACIN (h) 4-8 12-24 24-36

Insulinoterapia Intraoperatoria 1. Diabticos bien equilibrados: No cambiar el tratamiento (insulina o HGO) y rgimen hasta la vigilia dela intervencin. Interrumpir biguanidas de 48 a 72 hrs antes de la intervencin. a. Intervenciones menores. Dejar el mismo tratamiento antes y despus de la intervencin. Asegurar el aporte cotidiano de glucosa por perfusin continua, hasta que pueda beber. Evitar la perfusin con lactato. b. Intervenciones mayores. Pasas a insulinoterapia intravenosa. 2. Diabticos mal equilibraos: Pasa siempre a insulina intravenosa en el preoperatorio. Si son pacientes muy inestables tratar de obtener un control glucmico relativo antes de la intervencin.

Excrecin baja de agua libre (Osmolalidad elevada > 500 y gravedad especifica elevada > 1.015(. En pacientes con necrosis tubular grave revelan: Incapacidad relativa del rin para reabsorber sodio (Na urinario > 40 mEq/l y excrecin fraccionada de Na > 3%) Incapacidad para reabsorber agua (Osomoladidad urinaria < 350 mosm/l y gravedad especifica de la orina < 1.010) La excrecin fraccionaria de sodio (FENA +) < 1% favorece estados prerrenales y > 1% indican estados intrarrenales o necrosis tubular aguda. HEMATOLOGIA FACTOR I II III IV V VI VII VIII IX X XI XII XIII FACTORES DE LA COAGULACION NOMBRE DEL FACTOR Fibringeno Protrombina Tromboplastina tisular Calcio Proacelerina F. Lbil Proconvertida F Estable F. Antihemoflico A Factor Von Willebrand F. Antihemoflico B.F Christmas Factor Stuart Precursor de la Tromboplastina plasmtica Factor Hagemann F de contacto F. Estabilizante de la fibrina. VIDA MEDIA 4 a 5 das 3 das

Aspirina Heparina Hemofilia Von Willebrand CID. Enf Heptica Severa Trans. Masiva

= + + +

= +/ = = =

= = = = --

+ = = +++ ++ +

= = = = ++ =

= ++ ++ + ++ ++

= = = = --

+/= ++ + -

TIPOS DE SUEROS CRISTALOIDES Sueros Dextros a 5% Fisiolgi co Ringer lactato Glucos a (100 ml) 5g Cl mmol /l 154 111 Na mmol /l 154 129 5.4 1.8 27 Componentes K Ca Lactat mmol mmol o /l /l mml/l Osmolalid ad 277 307 273 pH 3.55.5 4.5-7 5-7

4 12 12 18

1 da a 6 horas a 18 horas a 18 horas a 24 horas

1 a 2 horas 2 a 3 horas REQUERIMIENTOS DE AGUA 2 horas 5 das CONDICION Adulto joven activo (16-30 aos) Adulto promedio (25-55 aos) Adulto viejo (56-65b aos) Anciano (>65 aos) REQUERIMIENTOS 40 35 30 25

TPT (Tiempo Parcial de Tromboplastina activada) (Va Intrnseca): Normal 25-34 seg. Valora Factor II, V, VII, IX, X, XI, XII. TP (Tiempo Protrombina o Tiempo de Tromboplastina) (Va extrnseca) Normal: 11.5-13.5 seg (790-100%) Factores II, V, VII, IX, X.. DIAGNOSTICO DE LA COAGULOPATA TPT TP Plaque tas -/= = Tiempo de Hemorra gia = + +++ T. T. Reptila Cefali se na + = = ++ ++ = Fibring eno = =

LIQUIDOS NECESARIOS PARA LAS PRIMERAS 24 HORAS DEL PERIODO POSTERIOR A LA QUEMADURA FORMULA EVANS BROOK RINGER LACTATO MOYEER CONTENIDO DE CRISTALOIDES 1 ml/ kg/ % SCQ 1.5 ml/ kg/ % SCQ Volumen suficiente para mantener el flujo urinario y el estado general CONTENIDO DE COLOIDES 1 ml/ kg/ % SCQ 0.5 ml/ kg/ % SCQ AGUA LIBRE DE ELECTROLITOS Dext. al 5% en agua 2000 ml Dext. al 5% en agua 2000 ml

Enf. Heptica Warfarina Trombocitope nia

+/= + =/+ ++ = =

MOORE BAXTER MONAFO

0.5 sol salina 1200 ringer lactato 1-4 lts 4 ml/ kg/ % SCQ Volumen suficiente para mantener el flujo urinario a 30 ml/hr.

7.5% del peso corporal total

Dext. al 5% en agua de 1500500 ml Solamente si el Na srico es > 165 mEq/l

Edad (aos)/2 +12 CALCULO DE LIQUIDOS EN PEDIATRIA Clculo de gasto metablico. 100 ml/kg/da hasta 10 kg 1000 ml/kg/da + 50 ml/kg/da por c/kg arriba de 10 kg 1500 ml/kg/da + 20 ml/kg/da por c/kg arriba de 20 kg Ayuno: Gasto metablico x horas de ayuno Circuito anestsico: 2 ml/kg en sistema bain y 1ml/kg en circuito cerrado. Trauma quirrgico: Dependiendo del tipo de ciruga (leve a2-4 ml/kg moderada 5 a 6 ml/kg grave 7-10 ml/kg) Diuresis: < 20 kg = peso x 1; > 20 kg = peso x 2 En caso de fiebre por cada C > 37.5C se agregan 10-12% del gasto metablico. CALCULO DE PESO Edad x 2 + 8 NECESIDADES CALORICAS PARA 24 HORAS. 60 caloras /kg/da CALCULO DE VOLUMEN SANGUNEO CIRCULANTE EDAD Prematuro Recin Nacido Lactante Preescolar FORMULA Peso x 90 Peso x 85 Peso x 80 Peso x 75

PEDIATRIA SIGNOS VITALES EN PACIENTES PEDIATRICOS EDAD 0-12 hrs > pretrmino 0-12 hrs de trmino 4 das 6 semanas 1 ao 2 aos 9 aos 12 aos FC 120 120 135 140 125 100 80 75 TA 50/35 65/45 75/50 95/55 95/60 110/65 105/70 115/75 FR 40-60 40-60 40-60 40 30 26 20 19 TEMPERATU RA RN 26.6 RN-6m 25.5

6 m-2a 24.4

CALCULO DE CANULAS ENDOTRAQUEALES CALIBRE (dimetro interno en mm) Prematuros de 1000 g 2.5 Prematuros de 1000-2500 g 3.0 Neonatos 6 meses 3.0-3.5 6 meses 1 ao 3.5-4.0 1 ao 2 aos 4.0-5.0 > 2aos Edad + 16/4 Otras formulas: Edad/4 + 4.0= DI o talla en cm/20 = DI La sonda apropiada es la que permite una fuga audible para una presin de 20-25 mm Hg. EDAD Pretrmino Neonato 1 ao 2-3 aos 5 aos 10 aos > 2 aos DISTANCIA (entre labios y la punta de la cnula en cm) 8-9 10 11 12 13-14 16-17 Peso (kg) / 5 + 12 = cm EDAD

REPOSICIN DE SANGRADO 1 ml de sangrado 3 ml de sol hipertnica (3:1) 1 ml de sangrado 2 ml de sol expansores del plasma (2:1) 1 ml de sangrado 1 ml de sangre (1:1) GASATO CARDIACO 200-325 ml/min/kg GLICEMIA Hipoglicemia < 40 mg/dl TEMPERATURA Hipotermia < 35C Hipotermia leve 35-32 C Hipotermia moderada 32-27 C Hipotermia severa < 27C

FORMULA DE PRECARGA HDRICA Previo a la ciruga hidratar con solucin fisiolgica 10-15 ml/kg/hr. En quirfano utilizar solucin hartmann. Solo utilizar solucin glucosada en recin nacido, prematuros y quemados LINEAMIENTO DE AYUNO EN NIOS DE ACUERDO AL VACIAMINETO GSTRICO EDAD < 6 meses 6-36 meses > 36 meses LECHE Y SLIDOS 4 hrs. 6 hrs. 8 hrs. LIQUIDOS CLAROS 2 hrs. 8 hrs. 3 hrs.

DOSIS DE MEDICAMENTOS EN PACIENTES PEDIATRICOS MEDICAMENTO DOSIS Cimetidina Ranitidina Metoclopramida Ondansetron Difenhidramina Aminofilina Terbutalina Fenitoina Manitol Atropina Adrenalina Hidrocortisona Mitilprednisolona Dexametasona Midazolam Diazepam Flunitrazepam Ketamina Tiopental Etomidato Propofol Fentanyl Buprenorfina Nalbufina Dipirona Bicarbonato de sodio Gluconato de sodio Furosemide Verapamilo Digoxina VALORACIN DE RIESGO DE EMBOLIA GRASA CRITERIO Trauma sin fractura PUNTAJE 1

Trauma con fractura Fiebre Taquicardia Petequias Cianosis Fondo de ojo (derrame o cualquier alteracin) Grasa en sangre Hb < 10 mg/dl PaCo2 < 60 con fractura PaCo2 < 60 sin fractura Plaquetas < 150,000 Grasa en orina Grasa en esputo Rx de trax compatible Probable 6 pts Sugestivo 12 pts Diagnostico > 12 pts

1 1 1 2 2 4 4 2 4 2 1 2 1 3

RIESGO RESPORATORIO Y LA FUNCION PULMONAR RIESGO I Edad menor de 50 aos Patologa respiratoria ausente Pruebas de funcin respiratoria normales Buen estado general Sin sobrepeso No sedentario No fumador RIESGO II Paciente con alteraciones mnimas de las pruebas de funcin respiratoria Fumador sin bronquitis Sobrepeso mayor del 20-30% RIESGO III Pacientes con alteraciones moderadas de las pruebas de funcin respiratoria Mayores de 60% Obesidad importante con ms de 40% de sobrepeso Padecimientos cardiacos previos Padecimientos infecciosos respiratorios RIESGO IV Alteraciones de las pruebas de funcin pulmonar Padecimientos respiratorios agudos o crnicos PROFILAXIS RESPIRATORIA

RIESGO I No requiere apoyo ventilatorio, oxgeno por catter nasal, sin embargo, no debemos olvidar que muchos pacientes necesitan sedacin durante la anestesia regional, y puede ser desde una sedacin superficial a profunda y existe siempre la posibilidad de hipoxia intra-operatoria. RIESGO II Apoyo con inhaloterapia, humidificador y fisioterapia pulmonar. RIESGO III En el transoperatorio requiere Gasometria arterial y venosa, catter central y puede requerir de ventilador. RIESGO IV En el trans puede ser recomendable la monitorizacin del catter de Swan Ganz, y se manejar en UCI, con apoyo ventilatorio, Gasometria arterial y venosa. NERVIOSO LCR PH Cantidad Gravedad Especfica Sodio Potasio Cloro Calcio Magnesio Protenas Glucosa Osmolalidad 7.30-7.32 140-200 ml (2 ml/kg) 1.004-1.007 (4 C) 150 mmol/l 2.9 mmol/l 120 mmol/l 2-2-28 mmol/l 2.3 mmol/l 25 mg/dl Ventrculo 3 mmol/l Lumbar 2 mmol/l 289 mosmol/l

Examinar fondo de ojo y campos visuales por confrontacin, pupilas, movimientos oculares. Examinar sensaciones al tacto en las tres divisiones de la cara, msculos faciales , audicin y deglucin. Funciones Motoras: Realizar pruebas de deltoides, bceps braquial, extensores de la mueca, y presin. Realizar pruebas de los flexores y extensores de cadera, rodilla y tobillo. Evaluar coordinacin con prueba dedo-nariz y taln-espinilla. Reflejos: Realizar pruebas de reflejos de estiramiento muscular y las reacciones plantares. Sensacin: Realizar pruebas mediante alfiler, algodn, etc. Posicin y Marcha: Observar marcha normal y con talones. Aplicar prueba de Roberg. Neurologa Clnica Pryse-Phillips Murria 1996 EXAMEN DEL SISTEMA NERVIOSO EN EL ESTADO DE COMA 1. Nivel de conciencia. 2. Patrones respiratorios. 3. Pupilas y Fondo de Ojo. 4. Reflejo del tallo enceflico ( oculoenceflico <cabeza de mueca>; oculovestibular <estimulacin trmica>; corneal; nauseoso; de tos; de parpadeo). 5. Respuesta motoras 6. Signos menngeos Neurologa Clnica Pryse-Phillips Murria 1996 CAUSAS DE ALTERACIN DE LA CONCIENCIA S Sustratos (Glucosa, Tiamina). M Meningoencefalitis o enfermedad cerebral. A Alcohol o accidentes (incluye EVC) C Convulsiones H Hiper ( Hipercapnia, Hiperglucemia, Hipertemia) Hipos (hipoxia, hipotensin,) E Trastornos electrolticos y encefalopatas (heptica, urmica, sptica) ESTADOS DE ALTERACIN DE LA CONCIENCIA ALERTA: Despierto y conciente SOMNOLIENTO: Se despierta fcilmente ESTUPOROSO: Se despierta con dificultad COMATOSO: Sin posibilidades de despertar ESTADO VEGETATIVO: Puede estar despierto, pero sin relacin con el medio. DIAGNOSTICO DIFERENCIAL EN EL CEFALORRAQUIDEO EN LA MENINGITIS ENTIDAD ASPECTO PROTEIN AS CITOQUIMICO PREDOMIN IO DEL LIQUIDO

La produccin normal es de 21 mil/hr (500 ml/da) Volumen total de 150 ml. Los inhibidores de la anhidrasa carbnica cortocoesteroides, espironolactona, furosemida, vasoconstrictores disminuyen la produccin de LCR.

(acetazolamida), Isoflurano y

EXAMEN RAPIDO DEL SISTEMA NERVIOSO CENTRAL Evaluar: Nivel de conciencia Estado mental. Habla y vista Nervios Craneales:

CELULAS

GLUCOSA

Normal M.Bacteri ana M.Fimica

Agua de roca Turbio o purulento Normal, xantocrmi co o turbio Normal

15-45 Elevadas 50-100 o ms Muy elevadas 100-400 o ms Ligerament e elevadas 50-80 Ligerament e elevadas 50-80 Ligerament e elevadas 50-80

0-10

100-500 hasta incontables 50-500 raro Mononucleare que s excedan 50-200 raro que excedan 50-200 raro que excedan 20-250 raro que excedan Mononucleare s Mononucleare s Mononucleare s (eosinofilia)

Mononucleare s PMN

2/3 de la glucosa Baja o ausente Baja

3-4 puntos 85% de la probabilidad de morir en las 24 hrs. o de entrar en un estado vegetativo persistente (EVP) 11 o ms puntos 5 a 10% de la posibilidad de muerte o EVP. El EVP se desarrollar en el 1% a 14% de los pacientes con coma traumtico prolongado y 12% en pacientes con coma no traumtico ESACALA DE EVALUACIN DE SEDACION RAMSEY RESPUESTA Ansioso, agitado o intranquilo Cooperador, orientado y tranquilo Respuesta solo a ordenes verbales Dormido con respuesta a estimulo auditivo leve Dormido solo con respuesta a estimulo intenso tctil Sin respuesta

M.Viral

Normal Normal o baja Normal o baja

M.Mictic Normal o xantocrmi a M.Parasit aria

co Normal o xantocrmi co

NIVEL 1 2 3 4 5 6

Infectologa Clnica Ed. Trillas 1998

ESTADO EPILPTICO Minuto 0: Medidas generales Minuto 10: Diazepam 2 mg/min hasta el cese de la crisis o ajustar. Minuto 30-40: Fenobarbital a dosis de 10-20 mg/kg infusin a ritmo de 50 mg/min Diazepam 8 mg/hr en infusin. Minuto 50-60: Lidocana e bolo 50-100 mg directo, si se logra controlar la crisis se inicia en infusin de 3-3 mg/min Parahaldeido directo de .15 mg/kg disuelto en 4% en solucin salina normal. Minuto 80: Proceder anestesia general con barbitricos (tiopental o pentobarbital 5 mg/kg/hr en infusin continua) Escala de Glasgow Valora el dao cerebral por traumatismo Respuesta Punt Respuesta Punt Ocular (O) os Motora (M) os Espontnea 4 Obedece 6 Al estmulo 3 Localiza 5 verbal Al dolor 2 Flexiona 4 Nula ------------------1 Flexin anormal 3 2 1 craneoenceflico Respuesta Punt Verbal (V) os Orientado 5 Confuso 4 3 2 1

Extensin Nula Lesin grave Lesin moderada Lesin menor

Palabras incoherentes Sonidos incomprensibles Nula ----------Menos de 9 puntos De 9 a 12 puntos Ms de 12 puntos

En todos los pacientes con 8 menos puntos el ATLS indican intubacin trqueal.