Anda di halaman 1dari 24

BAB I PENDAHULUAN

Epistaksis adalah keluarnya darah dari hidung dan merupakan suatu keluhan atau tanda, bukan penyakit. Perdarahan yang terjadi di hidung adalah akibat kelainan setempat atau penyakit umum. Penting sekali mencari asal perdarahan dan menghentikannya, di samping perlu juga menemukan dan mengobati sebabnya. Epistaksis sering ditemukan sehari-hari dan mungkin hampir 90% dapat berhenti dengan sendirinya (spontan) atau dengan tindakan sederhana yang dilakukan oleh pasien sendiri dengan jalan menekan hidungnya. Epistaksis berat, walaupun jarang dijumpai, dapat mengancam keselamatan jiwa pasien, bahkan dapat berakibat fatal apabila tidak segera ditolong. Epistaksis, yaitu perdarahan dari hidung, dapat berupa perdarahan anterior dan perdarahan posterior. Perdarahan anterior merupakan perdarahan yang berasal dari septum bagian depan (pleksus kiesselbach atau arteri etmoidalis anterior). Prevalensi yang sesungguhnya dari epistaksis tidak diketahui karena pada beberapa kasus epistaksis sembuh spontan dan hal ini tidak dilaporkan. Epistaksis anterior dapat terjadi karena berbagai macam penyebab. Secara umum, penyebab epistaksis anterior dapat dibagi atas penyebab lokal dan penyebab sistemik. Penyebab lokal, yaitu trauma, benda asing, infeksi, iatrogenik, neoplasma, dan zat kimia. Penyebab sistemik antara lain penyakit kardiovaskular, gangguan endokrin, infeksi sistemik, teleangiektasis hemoragik herediter, kelainan hematologi, obat- obatan, dan defisiensi vitamin C dan K.

BAB II LAPORAN KASUS

Anto 8 tahun, siswa SD, pulang ke rumah diantar gurunya dengan darah keluar dari hidungnya. Sebagai dokter keluarga tersebut Anda ditelepon dan segera bergegas ke rumah yang bersangkutan. Dalam perjalanan Anda mulai memikirkan beberapa hipotesis mengenai penyebab keluarnya darah dari lubang hidung. Sampai di rumah, apa yang Anda kerjakan pertama kali pada pasien tersebut? Setelah mendapat kesan bahwa fungsi vital penderita masih baik, Anda meminta pasien memencet kedua lubang hidung untuk menghentikan perdarahannya kemudian melanjutkan dengan anamnesis. Perdarahan hidung baru dialami pertama kali setelah melakukan olah raga sepak bola dan hidung kena bola kira-kira jam yang lalu, jumlahnya kira-kira 2 sendok makan. Sebelumnya penderita tidak pernah sakit berat sampai dirawat, tidak pernah mengalami trauma kepala.

BAB III PEMBAHASAN

Anamnesis Identitas Pasien Nama Usia Jenis kelamin Agama : Anto : 8 tahun : Laki-laki :-

Nama Orang Tua : Alamat :-

Masalah yang terdapat pada kasus ini adalah pasien mengalami keluar darah dari lubang hidungnya. Untuk masalah tersebut, maka terdapat beberapa hipotesis yang dapat diambil, yaitu: 1. Trauma Perdarahan dapat terjadi karena trauma ringan seperti mengorek hidung, benturan ringan, bersin atau mengeluarkan ingus terlalu keras, atau sebagai akibat dari trauma yang lebih hebat seperti terkena pukul, jatuh atau kecelakaan lalu-lintas, bisa juga terjadi akibat adanya benda asing tajam atau trauma pembedahan. 2. Kelainan pembuluh darah (lokal) Sering kongenital. Pembuluh darah lebih lebar, tipis, jaringan ikat dan sel-selnya lebih sedikit. 3. Infeksi lokal Terjadi karena infeksi hidung dan sinus paranasal seperti rinitis atau sinusitis Bisa juga terjadi karena infeksi spesifik seperti rinitis jamur, tuberkulosis, lupus, sifilis atau lepra. 4. Tumor Timbul pada hemangiotoma dan karsinoma. Pada angiofibroma dapat menyebabkan epistaksis berat.

5. Kelainan darah Kelainan darah penyebab epistaksis antara lain leukimia, tombositopenia, bermacammacam anemia serta hemofilia. 6. Kelainan kongenital Kelainan kongenital yang sering menyebabkan epistaksis ialah talengiektasis hemoragik herediter dan juga sering terjadi pada Von Willenbrand disease. 7. Infeksi sistemik Demam berdarah sering menyebabkan epistaksis. Demam tifoid, influensa dan morbili juga dapat disertai epistaksis. 8. Perubahan udara atau tekanan atmosfir Epistaksis ringan sering terjadi pada seseorang yang berada di tempat yang cuacanya sangat dingin atau kering dan juga bisa disebabkan karena adanya zat-zat kimia di tempat industri yang menyebabkan keringnya mukosa hidung.

Pemeriksaan Fisik Status Generalis Hasil yang didapat Lemah, masih bisa duduk Compos mentis 37C Murni Sonor, vesikuler Tidak teraba Baik Keterangan Normal Normal Normal Normal Normal Normal Normal

Keadaan umum Kesadaran Suhu Bunyi jantung Paru-paru Hepar & lien Ekstremitas

Interpretasi hasil Dari pemeriksaan fisik yang dilakukan terhadap pasien, semuanya dalam batasan normal karena perdarahan yang terjadi masih termasuk perdarahan ringan, yaitu sebanyak 30 ml atau setara dengan 2 sendok makan sehingga tidak mengganggu sistem hemodinamik dari pasien ini. Keadaan umum yang lemah kemungkinan disebabkan oleh adanya rasa panik pada diri pasien setelah trauma sehingga hidung anak tersebut mengeluarkan darah. Tidak ada kelainan atau luka yang terjadi di bagian tubuh lain.

Status Lokalis Hasil yang didapat Telinga Auris dextra-sinistra, Liang telinga lapang, Membran timpani intak mengkilat Hidung luar sembab, hiperemis haematom ada, tidak ada luka atau krepitasi. Rongga hidung tampak septum, konka media sembab, hiperemis, Ada laserasi daerah septum dan konka media Tenggorok Tonsil T1/T1 tenang Faring tenang Normal Keterangan Normal

Hidung

Ada kelainan*

Interpretasi hasil *) Pada pemeriksaan hidung didapatkan hidung luar dan rongga hiperemis yang merupakan reaksi inflamasi yang terjadi setelah adanya trauma pada daerah tersebut. Hematom yang ada berasal dari perdarahan dalam luka tertutup sehingga membentuk massa hematom dalam jaringan tersebut akibat trauma. Tidak terdapatnya krepitasi menandakan tidak adanya fraktur pada os nasi, namun perlu ditunjang dengan pemeriksaan foto Rontgen. Pemeriksaan penunjang Foto Rontgen Foto rontgen os nasi : Bentuk dan posisi tulang hidung masih baik. Kesan: Tidak ada fraktur os nasi Interpretasi: Pada awal kasus, kami sempat mencurigai adanya fraktur os nasi yang diakibatkan trauma yang terkena bola. Tetapi, dari hasil foto polos os nasi tidak ditemukan adanya kelainan bentuk maupun posisi. Hal ini memberikan kesan bahwa tidak ada fraktur os nasi. Selain itu, tidak adanya fraktur os nasi menunjang pemeriksaan fisik pada anak tersebut. Pada status lokalis disebutkan bahwa tidak ada krepitasi pada hidung anak tersebut. Krepitasi biasanya menunjukkan adanya fraktur

tulang, tetapi pada anak ini tidak ditemukan dan dalam pemeriksaan foto os nasi pun tidak ditemukan kelainan. Pemeriksaan Laboratorium Jenis Pemeriksaan Hb Leukosit Eritrosit Jumlah trombosit Bleeding Time Clotting Time PTT Hasil 14 g% 7000 / ml 4,5 juta / ml 260.000 / ml 2 6 13 Nilai Normal 13-16 g% 5000-10.000/ml 4,5-5,5 juta/ml 150.000-450.000/ml 2-7 4-10 25-35

Interpretasi: Pada hasil laboratorium di atas, tampak semuanya normal, kecuali pada PTT atau yang lebih sering dikenal dengan aPTT, yaitu activated partial thromboplastin time. Pada kasus ini, nilai PTT meningkat menjadi 13 menit. Adanya pemanjangan daripada PTT menunjukkan adanya defisiensi atau kekurangan pada faktor-faktor intrinsik. Hal ini dapat disebabkan dari kelainan perdarahan seperti hemofilia ataupun Von Willebrands disease. Tetapi, untuk mengetahui bagian mana dari faktor-faktor intrinsik tersebut yang mengalami defisiensi, diperlukan pemeriksaan khusus dan memerlukan biaya mahal. Nilai PTT yang memanjang juga dapat disebabkan oleh penyakit hepar, ginjal maupun karena obat-obat antikoagulan, tetapi pada kasus ini hepar tidak teraba pada pemeriksaan fisik yang menunjukkan bahwa tidak ada pembesaran hepar (tidak adanya kelainan pada hepar). Kemungkinan pemanjangan PTT disebabkan oleh kekurangan salah satu dari faktor-faktor intrinsik tersebut.

Diagnosis Kelompok kami mendiagnosis epistaksis anterior et causa trauma suspek defisiensi antikoagulan intrinsik pada pasien ini. Dasar diagnosis: Anamnesis bahwa keluarnya darah akibat tendangan bola Keluarnya darah berjumlah sedikit (2 sendok sekitar 30 cc) Dari hasil pemeriksaan fisik didapatkan laserasi daerah septum dan konka media menunjukkan letak termasuk epistaksis anterior Dari hasil pemeriksaan laboratorium didapatkan masa PTT memanjang dan dari hasil anamnesis bahwa selama setengah jam darah tidak berhenti sendiri, maka dicurigai pasien memiliki kelainan defisiensi faktor pembekuan intrinsic. Patofisiologi
Hidung terkena tendangan bola (Trauma) Laserasi pada septum nasi anterior dan konka media Pecahnya pleksus

kiesselbach(Little area)

Keluar darah dari hidung (epistaksis)

Darah keluar ke jaringan yang masih tertutup

Rusaknya endotel kapiler menyebabkan keluarnya sitokin-sitokin proinflamasi (IL-1, IL-6, TNF-

Hematom

Mukosa hidung tampak hiperemis

Penatalaksanaan Prinsip penatalaksanaan epistaksis adalah perbaiki keadaan umum, cari sumber perdarahan, hentikan perdarahan, dan cari faktor penyebab untuk mencegah berulangnya perdarahan. Pada kasus ini, sebagai dokter keluarga yang diminta untuk datang ke rumah pasien maka hal pertama yang dilakukan saat datang adalah menjaga ABC pasien. A: airway pastikan jalan napas tidak tersumbat/bebas, posisikan duduk menunduk B: breathing pastikan proses bernapas dapat berlangsung, batukkan atau keluarkan darah yang mengalir ke belakang tenggorokan C: circulation pastikan proses perdarahan tidak mengganggu sirkulasi darah tubuh. Periksa nadi dan lihat frekuensi, isi dan keteraturan nadi. Apabila terdapat kelainan segera bawa ke RS. Untuk dapat menghentikan perdarahan, perlu dicari sumbernya atau setidaknya dilihat apakah perdarahan dari anterior atau posterior. Alat-alat yang diperlukan untuk pemeriksaan ialah lampu kepala, speculum hidung dan alat pengisap. Anamnesis yang lengkap sangat membantu dalam menentukan sebab perdarahan. 1) Pasien dengan epistaksis diperiksa dalam posisi duduk, biarkan darah mengalir keluar hidung sehingga bisa dimonitor. Kalau keadaannya lemah, sebaiknya setengah duduk atau berbaring dengan kepala ditinggikan. Harus diperhatikan jangan sampai darah mengalir ke saluran napas bawah. Pasien anak duduk dipangku, badan dan tangan dipeluk , kepala dipegangi agar tegak dan tidak bergerak-gerak. 2) Tekan pada bagian depan hidung selama 5-10 menit tekan hidung antara ibu jari dan jari telunjuk, bernafas melalui mulut. 3) Apabila darah tidak berhenti, dapat dipasang tampon sementara, yaitu kapas yang telah dibasahi dengan adrenalin 1/5000-1/10000 dan pantocain 2% dimasukkan ke dalam rongga hidung untuk menghentikan perdarahan mengurangi rasa nyeri pada saat dilakukan tindakan selanjutnya. Tampon itu dibiarkan selama 10-15 menit. Tampon ini juga berfungsi untuk mengetahui tempat perdarahan. Setelah terjadi vasokonstriksi biasanya dapat dilihat apakah perdarahan berasal dari bagian anterior atau posterior hidung.

Pada kasus didapatkan laserasi pada bagian septum, disertai dengan hematoma yang menunjukkan sumber perdarahan berasal dari septum bagian depan sehingga dapat

disimpulkan bahwa epistaksis pada kasus ini termasuk dalam epistaksis anterior. Berikut ini adalah penatalaksanaan yang dapat dilakukan untuk kasus epistaksis anterior. Epistaksis anterior1 Bila sumber perdarahan dapat terlihat, tempat asal perdarahan dikaustik dengan larutan Nitras Argenti (AgNO3) 25-30%. Sesudahnya, area tersebut diberi krim antibiotik. Bila dengan cara ini perdarahan masih terus berlangsung, maka perlu dilakukan pemasangan tampon anterior yang dibuat dari kapas atau kasa yang diberi pelumas vaselin atau salep antibiotik. Pemakaian pelumas ini agar tampon mudah dimasukkan dan tidak menimbulkan perdarahan baru saat dimasukkan atau dicabut. Tampon dimasukkan sebanyak 2-4 buah, disusun dengan teratur dan harus dapat menekan asal perdarahan. Tampon dipertahankan selama 2x24 jam, harus dikeluarkan untuk mencegah infeksi hidung. Selama 2 hari ini dilakukan pemeriksaan penunjang untuk mencari faktor penyebab epistaksis. Bila perdarahan masih belum berhenti, dipasang tampon baru.

Selain epistaksis anterior, terdapat juga epistaksis posterior di mana sumber perdarahan berasal dari bagian posterior hidung. Penatalaksanaan untuk epistaksis posterior adalah: Epistaksis Posterior1 Untuk menanggulangi perdarahan posterior dilakukan pemasangan tampon posterior, yang disebut tampon bellocq. Tampon ini dibuat dari kasa padat dibentuk kubus atau bulat dengan diameter 3 cm. pada tampon ini terikat 3 utas benang, 2 buah disatu sisi dan sebuah disisi berlawanan. Untuk memasang tampon posterior pada perdarahan satu sisi, digunakan bantuan kateter karet yang dimasukkan dari lubang hidung sampai tampak di orofaring, lalu ditarik keluar dari mulut. Pada ujung kateter ini diikatkan 2 benang tampon bellocq tadi,

kemudian kateter ditarik kembali melalui hidung sampai benang keluar dan dapat ditarik. Tampon perlu didorong dengan bantuan jari telunjuk untuk dapat melewati palatum molle masuk ke nasofaring. Bila masih ada perdarahan, maka dapat ditambah tampon anterior kedalam kavum nasi. Kedua benang yang keluar melalui hidung diikat pada sebuah gulungan kain kasa didepan nares anterior, supaya tampon yang terletak di nasofaringtetap ditempatnya. Benang lain yang keluar dari mulut diikatkan secara longgar pada pipi pasien. gunanya ialah untuk menarik tampon keluar melalui mulut setelah 2-3 hari. Hatihati mencabut tampon karena dapat menyebabkan laserasi mukosa.

Non medikamentosa 1. Menghindari trauma(penyebab epistaksis) dengan menggunakan alat pelindung saat berolahraga. 2. Tidak melakukan nose blowing dan nose picking selama satu pekan apabila terpasang tampon hidung dan tidak lupa untuk kontrol dalam waktu 48 jam berikutnya untuk pelepasan tampon hidung 3. Buang ingus pelan-pelan 4. Memakai saline nasal spray 5. Melakukan pemeriksaan penunjang tambahan PT (Protrombin Time) untuk memastikan hasil laboratorium PTT yang memanjang, apabila didapatkan kelainan, dapat dikonsul ke dokter spesialis anak atau internis.

6. Diberikan edukasi mengenai cara menanggulangi epistaksis di rumah Duduk tegak condong sedikit ke depan dan bernafas melalui mulut Pencet hidung selama 5 menit Dengan tangan lainnya, kompres bridge of the nose dengan es Setelah 5 menit, lepaskan pencetan tersebut sementara ice pack tetap dipertahankan sampai 10-15 menit Kalau masih berdarah ulangi pencetan tersebut sampai 10 menit Masih berdarah panggil dokter anda. Komplikasi Komplikasi yang dapat terjadi pada pasien ini terbagi menjadi 2, yaitu komplikasi akibat pemasangan tampon anterior dan komplikasi akibat epistaksis yang dialami oleh pasien. Berikut ini adalah penjelasannya. Komplikasi akibat pemasangan tampon anterior 1. Rhinosinusitis 2. Otitis media 3. Septikemia atau toxic shock syndrome akibat bakteri atau toksin bakteri yang masuk ke dalam peredaran darah dan menyebabkan infeksi 4. Hemotimpani akibat mengalirnya darah melalui tuba eustachius 5. Bloody tears akibat mengalirnya darah secara retrograd melalui duktus nasolakrimal Komplikasi epistaksis 1. Aspirasi darah ke dalam saluran napas bawah Pasien dengan epistaksis sebaiknya diperiksa dalam posisi duduk atau bila keadaannya lemah pasien dapat berbaring dengan keadaan kepala ditinggikan sehingga darah tidak mengalir ke saluran napas bawah. 2. Mual dan muntah akibat dari menelan darah 3. Syok, anemia, dan gagal ginjal Perdarahan yang banyak dan lama menyebabkan anemia sehingga mengalami syok dan gagal ginjal.

4. Hipotensi dan hipoksia Perdarahan yang banyak mengakibatkan turunnya tekanan darah sehingga pasien menjadi hipotensi, turunnya tekanan darah juga mengganggu penyaluran oksigen ke jaringan sehingga terjadi hipoksia. 5. Iskemi serebri, insufisiensi koroner sampai infark miokard sehingga menyebabkan kematian Terjadi akibat tekanan darah yang turun mendadak sehingga organ vital tidak dapat menyesuaikan keadaan terhadap perubahan yang terjadi. 6. Infeksi Akibat pembuluh darah yang terbuka. Prognosis Ad Vitam : Bonam (Dilihat dari tanda vital pasien yang masih baik, juga karena

epistaksis yang dialami pasien termasuk epistaksis anterior, dimana biasanya darah yang keluar tidak banyak karena berasal dari kapiler sehingga tidak mengganggu hemodinamik) Ad Functionam: Bonam (Dari pemeriksaan fisik hanya didapatkan laserasi pada septum dan konka media dimana tidak terlalu mengganggu fungsi dari hidung dan juga karena tidak ditemukan fraktur os nasi akibat trauma tersebut) Ad Sannationam: Dubia ad bonam (Apabila pasien dapat menghindari penyebab epistaksis (trauma) maka kemungkinan epistaksis berulang kecil. Kecurigaan akan adanya defisiensi faktor pembekuan intrinsic juga harus dibuktikan lagi dengan pemeriksaan penunjang)

BAB IV TINJAUAN PUSTAKA

A. Hidung Anatomi

Gambar 1. Anatomi vaskuler supplai darah septum nasi. Pleksus Kiesselbachs atau Littles area merupakan lokasi epistaksi anterior paling banyak Vaskularisasi Suplai darah cavum nasi berasal dari sistem karotis yaitu arteri karotis eksterna dan karotis interna. Arteri karotis eksterna memberikan suplai darah terbanyak pada cavum nasi melalui: 1) Arteri Sphenopalatina Cabang terminal arteri maksilaris yang berjalan melalui foramen sphenopalatina yang memperdarahi septum tiga perempat posterior dan dinding lateral hidung.

2) Arteri palatina desenden Memberikan cabang arteri palatina mayor, yang berjalan melalui kanalis incisivus palatum durum dan menyuplai bagian inferoanterior septum nasi. Sistem karotis interna melalui arteri oftalmika mempercabangkan arteri ethmoid anterior dan posterior yang memperdarahi septum dan dinding lateral superior. Pembagian perdarahan bagian-bagian hidung Bagian atas hidung mendapatkan darah dari a.etmoid anterior dan posterior yang merupakan cabang a.oftalmika dari a.karotis interna Bagian bawah hidung mendapatkan darah dari a.maksilaris interna di antaranya ialah ujung a.palatina mayor Bagian depan hidung diperdarahi oleh a.fasialis. Pada bagian depan septum, terdapat anastomosis dari cabang-cabang a.sfenopalatina, a.etmoid anterior, a.labialis superior, dan a.palatina mayor yang disebut pleksus Kiesselbach yang letaknya superficial sehingga mudah berdarah. B. Epistaksis Definisi Epistaksis adalah perdarahan dari hidung yang dapat terjadi akibat sebab lokal atau sebab umum (kelainan sistemik). Secara patofisiologi, bisa dibedakan menjadi epistaksis anterior dan posterior. Anatomi dan Fisiologi Penting kiranya mengetahui anatomi suplai darah di hidung, karena dari struktur inilah awal epistaksis. Pemeriksa harus memperhatikan apakah sumber perdarahan berasal dari lubang kanan atau kiri, perdarahan dari depan atau belakang,dan diatas atau dibawah meatus media, yang secara garis besar membagi suplai darah atas dua kontributor utama, arteri karotis eksterna dan interna.

Arteri oftalmika ( cabang dari arteri karotis interna ) mencabangkan dirinya menjadi arteri etmoidalis anterior dan posterior, dan keduanya menyuplai darah pada superior hidung. Arteri sfenopalatina menyuplai darah untuk separuh bagian bawah dinding hidung lateral dan bagian posterior septum. Suplai darah lainnya berasal dari arteri karotis eksterna dan cabang-cabang utamanya. Semua pembuluh darah hidung saling berhubungan melalui beberapa anastomosis. Suatu pleksus vaskular di sepanjang bagian anterior septum kartilaginosa menggabungkan sebagian anstomosis ini (sebagian besar dari arteri etmoidalis anterior) dan dikenal sebagai Little area atau pleksus Kiesselbach (lihat gambar). Karena ciri vaskularnya dan sering menjadi lokasi trauma dari luar, maka daerah ini menjadi sumber perdarahan tersering (pada anak-anak) dan biasanya berhenti spontan, dikenal dengan epistaksis atau perdarahan anterior.

Etiologi Seringkali epistaksis timbul spontan tanpa dapat diketahui penyebabnya, kadangkadang jelas disebabkan karena trauma. Epistaksis dapat disebabkan oleh kelainan lokal pada hidung atau kelainan sistemik.2

Kelainan lokal 1. Trauma Epistaksis yang berhubungan dengan neoplasma biasanya mengeluarkan secret dengan kuat, bersin, mengorek hidung, trauma seperti terpukul, jatuh dan sebagainya. Selain itu iritasi oleh gas yang merangsang dan trauma pada pembedahan dapat juga menyebabkan epistaksis. 2. Infeksi Infeksi hidung dan sinus paranasal, rinitis, sinusitis serta granuloma spesifik, seperti lupus, sifilis dan lepra dapat menye-babkan epistaksis. 3. Neoplasma Epistaksis yang berhubungan dengan neoplasma biasanya sedikit dan intermiten, kadang-kadang ditandai dengan mukus yang bernoda darah,

Hemongioma, karsinoma, serta angiofibroma dapat menyebabkan epistaksis berat. 4. Kelainan kongenital Kelainan kongenital yang sering menyebabkan epistaksis ialah perdarahan telangiektasis heriditer (hereditary hemorrhagic telangiectasia/Osler's disease). Pasien ini juga menderita telangiektasis di wajah, tangan atau bahkan di traktus gastrointestinal dan/atau pembuluh darah paru. 5. Sebab-sebab lain termasuk benda asing dan perforasi septum. Perforasi septum nasi atau abnormalitas septum dapat menjadi predisposisi perdarahan hidung. Bagian anterior septum nasi, bila mengalami deviasi atau perforasi, akan terpapar aliran udara pernafasan yang cenderung mengeringkan sekresi hidung. Pembentukan krusta yang keras dan usaha melepaskan dengan jari menimbulkan trauma digital. Pengeluaran krusta berulang menyebabkan erosi membrana mukosa septum dan kemudian perdarahan. 6. Pengaruh lingkungan Misalnya tinggal di daerah yang sangat tinggi, tekanan udara rendah atau lingkungan udaranya sangat kering. Sistemik 1. Kelainan darah misalnya trombositopenia, hemofilia dan leukemia 2. Penyakit kardiovaskuler Hipertensi dan kelainan pembuluh darah, seperti pada aterosklerosis, nefritis kronik, sirosis hepatis, sifilis, diabetes melitus dapat menyebabkan epistaksis.

Epistaksis akibat hipertensi biasanya hebat, sering kambuh dan prognosisnya tidak baik. 3. Biasanya infeksi akut pada demam berdarah, influenza, morbili, demam tifoid 4. Gangguan endokrin Pada wanita hamil, menarche dan menopause sering terjadi epistaksis, kadangkadang beberapa wanita mengalami perdarahan persisten dari hidung menyertai fase menstruasi Patofisiologi Hidung kaya akan vaskularisasi yang berasal dari arteri karotis interna dan arteri karotis eksterna. Arteri karotis eksterna menyuplai darah ke hidung melalui percabangannya arteri fasialis dan arteri maksilaris. Arteri labialis superior merupakan salah satu cabang terminal dari arteri fasialis. Arteri ini memberikan vaskularisasi ke nasal arterior dan septum anterior sampai ke percabangan septum. Arteri maksilaris interna masuk ke dalam fossa pterigomaksilaris dan memberikan enam percabangan : a.alveolaris posterior superior, a.palatina desenden , a.infraorbitalis, a.sfenopalatina, pterygoid canal dan a. pharyngeal. Arteri palatina desenden turun melalui kanalis palatinus mayor dan menyuplai dinding nasal lateral, kemudian kembali ke dalam hidung melalui percabangan di foramen incisivus untuk menyuplai darah ke septum anterior. Arteri karotis interna memberikan vaskularisasi ke hidung. Arteri ini masuk ke dalam tulang orbita melalui fisura orbitalis superior dan memberikan beberapa percabangan. Arteri etmoidalis anterior meninggalkan orbita melalui foramen etmoidalis anterior. Arteri etmoidalis posterior keluar dari rongga orbita, masuk ke foramen etmoidalis posterior, pada lokasi 2-9 mm anterior dari kanalis optikus. Kedua arteri ini menyilang os ethmoid dan memasuki fossa kranial anterior, lalu turun ke cavum nasi melalui lamina cribriformis, masuk ke percabangan lateral dan untuk menyuplai darah ke dinding nasal lateral dan septum. Pleksus kiesselbach yang dikenal dengan little area berada diseptum kartilagenous anterior dan merupakan lokasi yang paling sering terjadi epistaksis anterior. Sebagian besar arteri yang memperdarahi septum beranastomosis di area ini. Sebagian besar epistaksis (95%) terjadi di little area. Bagian septum nasi anterior inferior merupakan area yang berhubungan langsung dengan udara, hal ini menyebabkan mudah terbentuknya krusta, fisura dan retak karena trauma pada pembuluh darah tersebut. Walaupun hanya sebuah aktifitas normal dilakukan seperti menggosok-gosok hidung dengan keras, tetapi hal ini dapat menyebabkan terjadinya trauma ringan pada pembuluh

darah sehingga terjadi ruptur dan perdarahan. Hal ini terutama terjadi pada membran mukosa yang sudah terlebih dahulu mengalami inflamasi akibat dari infeksi saluran pernafasan atas, alergi atau sinusitis.

Lokasi Menurunkan sumber perdarahan amat penting, meskipun kadang-kadang sukar ditanggulangi. Pada umumnya terdapat dua sumber perdarahan, yaitu dari bagian anterior dan posterior. 1) Epistaksis anterior dapat berasal dari Pleksus Kiesselbach, merupakan sumber perdarahan paling sering dijumpai anak-anak. Perdarahan dapat berhenti sendiri (spontan) dan dapat dikendalikan dengan tindakan sederhana. 2) Epistaksis posterior, berasal dari arteri sphenopalatina dan arteri ethmoid posterior. Perdarahan cenderung lebih berat dan jarang berhenti sendiri, sehingga dapat menyebabkan anemia, hipovolemi dan syok. Sering ditemukan pada pasien dengan penyakit kardiovaskular.

Gambaran klinis dan pemeriksaan Pasien sering menyatakan bahwa perdarahan berasal dari bagian depan dan belakang hidung. Perhatian ditujukan pada bagian hidung tempat awal terjadinya perdarahan atau pada bagian hidung yang terbanyak mengeluarkan darah. Untuk pemeriksaan yang adekuat pasien harus ditempatkan dalam posisi dan ketinggian yang memudahkan pemeriksa bekerja. Harus cukup sesuai untuk

mengobservasi atau mengeksplorasi sisi dalam hidung. Dengan spekulum hidung dibuka dan dengan alat pengisap dibersihkan semua kotoran dalam hidung baik cairan, sekret maupun darah yang sudah membeku; sesudah dibersihkan semua lapangan dalam hidung diobservasi untuk mencari tempat dan faktor-faktor penyebab perdarahan. Setelah hidung dibersihkan, dimasukkan kapas yang dibasahi dengan larutan anestesi lokal yaitu larutan pantokain 2% atau larutan lidokain 2% yang ditetesi larutan adrenalin 1/1000 ke dalam hidung untuk menghilangkan rasa sakit dan membuat vasokontriksi pembuluh darah sehingga perdarahan dapat berhenti untuk sementara. Sesudah 10 sampai 15 menit kapas dalam hidung dikeluarkan dan dilakukan evaluasi. Pasien yang mengalami perdarahan berulang atau sekret berdarah dari hidung yang bersifat kronik memerlukan fokus diagnostik yang berbeda dengan pasien dengan

perdarahan hidung aktif yang prioritas utamanya adalah menghentikan perdarahan. Pemeriksaan yang diperlukan berupa: a) Rinoskopi anterior Pemeriksaan harus dilakukan dengan cara teratur dari anterior ke posterior. Vestibulum, mukosa hidung dan septum nasi, dinding lateral hidung dan konkhainferior harus diperiksa dengan cermat. b) Rinoskopi posterior Pemeriksaan nasofaring dengan rinoskopi posterior penting pada pasien dengan epistaksis berulang dan sekret hidung kronik untuk menyingkirkan neoplasma. c) Pengukuran tekanan darah Tekanan darah perlu diukur untuk menyingkirkan diagnosis hipertensi, karena hipertensi dapat menyebabkan epistaksis yang hebat dan sering berulang. d) Rontgen sinus Rontgen sinus penting mengenali neoplasma atau infeksi. e) Skrining terhadap koagulopati Tes-tes yang tepat termasuk waktu protrombin serum, waktu tromboplastin parsial, jumlah platelet dan waktu perdarahan. f) Riwayat penyakit Riwayat penyakit yang teliti dapat mengungkapkan setiap masalah kesehatan yang mendasari epistaksis.

Penatalaksanaan Prinsip penatalaksanaan epistaksis ialah perbaiki keadaan umum, cari sumber perdarahan, hentikan perdarahan, cari factor penyebab untuk mencegah berulangnya perdarahan. Bila pasien datang dengan epistaksis, perhatikan keadaan umumnya, nadi, pernafanasan serta tekanan darahnya. Bila ada kelainan, atasi terlebih dulu misalnya dengan memasang infuse. Jalan napas dapat tersumbat oleh darah atau bekuan darah, perlu dibersihkan atau diisap. Untuk dapat menghentikan perdarahan perlu dicari sumbernya, setidaknya dilihat apakah perdarahan dari anterior atau posterior. Alat-alat yang diperlukan untuk pemeriksaan ialah lampu kepala, speculum hidung dan alat pengisap. Anamnesis yang lengkap sangat membantu dalam menentukan sebab perdarahan.

Pasien dengan epistaksis diperiksa dalam posisi duduk, biarkan darah mengalir keluar hidung sehingga bias dimonitor. Kalau keadaannya lemah sebaiknya setengah duduk atau berbaring dengan kepala ditinggikan. Harus diperhatikan jangan sampai darah mengalir ke saluran napas bawah. Pasien anak duduk dipangku, badan dan tangan dipeluk , kepala dipegangi agar tegak dan tidak bergerak-gerak. Sumber perdarahan dicari untuk membersihkan hidung dari darah dan bekuan darah dengan bantuan alat pengisap. Kemudian pasang tampon sementara yaitu kapas yang telah dibasahi dengan adrenalin 1/5000-1/10000 dan pantocain 2% dimasukkan kedalam rongga hidung untuk menghentikan perdarahan mengurangi rasa nyeri pada saat dilakukan tindakan selanjutnya. Tampon itu dibiarkan selama 10-15 menit. Setelah terjadi vasokonstriksi biasanya dapat dilihat apakah perdarahan berasal dari bagian anterior atau posterior hidung.

Menghentikan perdarahan Perdarahan Anterior Perdarahan anterior seringkali berasal dari pleksus kisselbach di septum bagian depan. Apabila tidak berhenti dengan sendirinya, perdarahan anterior, terutama pada anak, dapat dicoba di hentikan dnegan menekan hidung dari luar selama 10-15 menit, seringkali berhasil. Bila sumber perdarahan dapat terlihat, tempat asal perdarahan dikaustik dengan larutan Nitras Argenti (AgNO3) 25-30%. Sesudahnya area tersebut diberi krim antibiotic. Bila dengan cara ini perdarahan masih terus berlangsung, maka perlu dilakukan pemasangan tampon anterior yang dibuat dari kapas atau kasa yang diberi pelumas vaselin atau salep antibiotic. Pemakaian pelumas ini agar tampon mudah dimasukkan dan tidak menimbulkan perdarahan baru saat dimasukkan atau dicabut. Tampon dimasukkan sebanyak 2-4 buah, disusun dengan teratur dan harus dapat menekan asal perdarahan. Tampon dipertahankan selama 2x24 jam, harus dikeluarkan untuk mencegah infeksi hidung. Selama 2 hari ini dilakukan pemeriksaan penunjang untuk mencari factor penyebab epistaksis. Bila perdarahan masih belum berhenti, dipasang tampon baru. Perdarahan Posterior Perdarahan dari bagian posterior lebih sulit diatasi, sebab biasanya perdarahan hebat dan sulit dicari sumbernya dengan pemeriksaan rhinoskopi anterior. Untuk menanggulangi perdarahan posterior dilakukan pemasangan tampon posterior, yang

disebut tampon bellocq. Tampon ini dibuat dari kasa padat dibentuk kubus atau bulat dengan diameter 3 cm. pada tampon ini terikat 3 utas benang, 2 buah disatu sisi dan sebuah disisi berlawanan. Untuk memasang tampon posterior pada perdarahan satu sisi, digunakan bantuan kateter karet yang dimasukkan dari lubang hidung sampai tampak di orofaring, lalu ditarik keluar dari mulut. Pada ujung kateter ini diikatkan 2 benang tampon bellocq tadi, kemudian kateter ditarik kembali melalui hidung sampai benang keluar dan dapat ditarik. Tampon perlu didorong dengan bantuan jari telunjuk untuk dapat melewati palatum molle masuk ke nasofaring. Bila masih ada perdarahan, maka dapat ditambah tampon anterior kedalam kavum nasi. Kedua benang yang keluar melalui hidung diikat pada sebuah gulungan kain kasa didepan nares anterior, supaya tampon yang terletak di nasofaringtetap ditempatnya. Benang lain yang keluar dari mulut diikatkan secara longgar pada pipi pasien. gunanya ialah untuk menarik tampon keluar melalui mulut setelah 2-3 hari. Hati-hati mencabut tampon karena dapat menyebabkan laserasi mukosa.

Bila perdarahan berat dari kedua sisi, misalnya pada kasus angiofibroma, digunakan bantuan dua kateter masing-masing melalui kavum nasi kanan dan kiri, dan tampon posterior terpasang ditengah-tengah nasofaring. Sebagai pengganti tampon bellocq, dapat digunakan kateter folley dengan balon. Akhir-akhir ini juga banyak tersedia tampon buatan pabrik dengan balon yang khusus untuk hidung atau tampon

dari bahan gel hemostatik. Dengan semakin meningkatnya pemakaian endoskop, akhirakhir ini juga dikembangkan teknik kauterisasi atau ligasi a.sfenopalatina dengan panduan endoskop.

Komplikasi dan pencegahan Komplikasi dapat terjadi sebagai akibat dari epistaksisnya sendiri atau sebagai akibat dari usaha penanggulangan epistaksis. Akibat perdarahan yang hebat dapar terjadi aspirasi darah kedalam saluran napas bawah, juga dapat menyebabkan syok, anemia, dan gagal ginjal. Turunnya tekanan darah secara mendadak dapat menimbulkan hipotensi, hipoksia, iskemia serebri, insufisiensi koroner sampai infark miokard sehingga dapat menyebabkan kematian. Dalam hal ini pemberian infuse atau transfuse darah harus dilakukan secepatnya. Akibat pembuluh darah yang terbuka dapat terjadi infeksi, sehingga perlu diberikan antibiotic. Pemasangan tampon dapat menyebabkan rinosinusitis, otitis media, septicemia, atau toxic shock syndrome. Oleh karena itu, harus selalu diberikan antibiotic pada setiap pemasangan tampon hidung, dan setelah 2-3 hari tampon harus dicabut. Bila perdarahan masih berlanjut dipasang tampon baru. Selain itu dapat terjadi hemotimpanum sebagai akibat mengalirnya darah melalui tuba eustachius, dan airmata berdarah akibat mengalirnya darah secara retrograde melalui duktus nasolacrimalis. Pemasangan tampon posterior (tampon bellocq) dapat menyebabkan laserasi palatum molle atau sudut bibir, jika benang yang keluar dari mulut terlalu ketat dilekatkan pada pipi. Kateter balon atau tampon balon tidak boleh dipompa terlalu keras karena dapat menyebabkan nekrosis mukosa hidung atau septum. Setelah perdarahan untuk sementara dapat diatasi dengan pemasangan tampon, selanjutnya perlu dicari penyebabnya. Perlu dilakukan pemeriksaan laboratorium darah lengkap, pemeriksaan fungsi hepar dan ginjal, gula darah, hemostasis. Pemeriksaan foto polos atau CT scan sinus bila dicurigai ada sinusitis. Konsul ke penyakiyt dalam atau kesehatan anak bila dicurigai ada kelainan sistemik.

BAB V KESIMPULAN

Epistaksis adalah keluarnya darah dari hidung dan merupakan suatu gejala bukan penyakit. Epistaksis terbagi dua berdasarkan sumber perdarahannya yaitu epistaksis anterior dan epistaksis posterior. Pada epistaksis anterior, perdarahan berasal dari pleksus kiesselbach (yang paling sering terjadi dan biasanya pada anak-anak). Pada epistaksis posterior, perdarahan berasal dari arteri sfenopalatina dan arteri ethmoidalis posterior, sering terjadi pada pasien usia lanjut yang menderita hipertensi, arteriosclerosis, atau penyakit kardiovaskuler dan perdarahan biasanya hebat dan jarang berhenti spontan. Tiga prinsip utama dalam menanggulangi epistaksis, yaitu menghentikan perdarahan secara aktif seperti dengan cara kaustik dan pemasangan tampon, mencegah komplikasi baik sebagai akibat langsung epistaksis atau akibat usaha penanggulangan epistaksis dan mencegah berulangnya epistaksis.

DAFTAR PUSTAKA 1. Soepardi AE, Iskandar N, Bashiruddin J, Restuti DR. Buku Ajar Ilmu Kesehatan Telinga Hidumg Tenggorok Kepala dan Leher. Edisi keenam. Fakultas Kedokteran Indonesia. Balai Penerbit FKUI. Jakarta. 2008. Hal 155-159. 2. Ichsan Mohammad. Penatalaksanaan Epistaksis. Laboratorium/SMF Bagian Telinga, Hidung dan Tenggorokan Fakultas Kedokteran Universitas Syah Kuala/ Rumah Sakit Umum Zainoel Abidin, Darussalam Banda Aceh, Aceh. Diunduh dari : http/www.cermin dunia kedokteran.com. No 132, thn 2001, hal 43-46.