PRODI PILIHAN NOMOR PENDAFTARAN

1.

2.

Beri tanda 

MAGISTER DOKTOR

FORMULIR PENDAFTARAN CALON MAHASISWA PROGRAM MAGISTER DAN DOKTOR TAHUN AKADEMIK 20..../20....

PROGRAM PASCASARJANA UNIVERSITAS NEGERI YOGYAKARTA

KAMPUS KARANGMALANG YOGYAKARTA 55281
Telepon : (0274)586168, Psw 229. Direktur (0274)550835, Tata Usaha (550836) Fax. 0274-520326. E_mail : pps@uny.ac.id Website : http://pps.uny.ac.id

FORM:PENDAFTARAN PPS UNY

DEPARTEMEN PENDIDIKAN NASIONAL UNIVERSITAS NEGERI YOGYAKARTA

PROGRAM PASCASARJANA

Alamat: Karangmalang, Yogyakarta – 55281 Telepon : 0274 - 586168 Psw. 229, 285, 363, 367 Direktur : 0274-550835. Asisten Direktur : 0274-550836 Fax: 0274 - 520326 E_mail : pps@uny.ac.id

Website : http://pps.uny.ac.id

PENGANTAR
Buku ini merupakan FORMULIR PENDAFTARAN Ujian Masuk Program Pascasarjana UNIVERSITAS NEGERI YOGYAKARTA yang harus diisi lengkap. Pengisian tidak perlu dilakukan dengan mesin ketik, dapat dengan tulisan tangan yang jelas dalam huruf cetak; Lampiran-lampiran (foto copy) yang diminta hendaknya disahkan oleh yang berwenang demi menghindarkan kesulitan bagi Saudara di kemudian hari. Formulir ini merupakan salah satu persyaratan dalam pemrosesan Saudara untuk memasuki Program Pascasarjana UNIVERSITAS NEGERI YOGYAKARTA sehingga kejujuran dan kebenaran dalam pengisian sangat diutamakan. Di samping itu, Program Pascasarjana akan mengadakan Ujian Masuk yang meliputi Ujian Kemampuan Akademik dan Bahasa Inggris. Formulir pendaftaran yang sudah diisi lengkap disertai lampiran-lampiran lengkap harap segera diserahkan atau dikirimkan kepada Direktur Program Pascasarjana UNIVERSITAS NEGERI YOGYAKARTA supaya dapat diterima oleh Direktur Program Pascasarjana dalam batas waktu yang tertulis dalam formulir selambat-lambatnya pada hari terakhir pendaftaran (seperti tercantum pada brosur). Selamat bekerja, semoga Saudara dapat diterima menjadi mahasiswa Program Pascasarjana UNIVERSITAS NEGERI YOGYAKARTA. Direktur,

Prof. Soenarto, Ph.D. NIP.19480804 197412 1 001

2

FORM:PENDAFTARAN PPS UNY FORMULIR PENDAFTARAN Progra m Doktor (S3) Progra m Studi Penelitian dan Evaluasi Pendidikan Kons en t r a s i Pengukuran dan Pengujian Metodologi Penelitian Metodologi Evaluasi Manajemen Pendidikan Kejuruan Ketenagaan Pendidikan Kejuruan Pendidikan Teknologi dan Kejuruan Ilmu Pendidikan Manajemen Pendidikan Ilmu Pendidikan Bahasa Program Magister (S2) (beri tanda 2 kotak. Program Studi Konsentrasi Penelitian dan Evaluasi Pendidikan Pengukuran dan Pengujian Evaluasi Pendidikan Teknologi dan Kejuruan Diklat Kejuruan Pendidikan Kewirausahaan Pendidikan Vokasi Teknik Mesin Pendidikan Vokasi Teknik Otomotif Pendidikan Vokasi Teknik Listrik Pendidikan Vokasi Teknik Elektronika Pendidikan Vokasi Teknik Bangunan/Sipil Pendidikan Vokasi Teknik Informatika Pendidikan Vokasi Teknik Boga Pendidikan Vokasi Teknik Busana Kelembagaan Pendidikan Ketenagaan Pendidikan Kelembagaan Pendidikan Ketenagaan Pendidikan Pengembangan Sumberdaya Manusia Pengembangan Masyarakat PAUD IPS Terpadu Pendidikan Karakter Pendidikan Kewarganegaraan Pendidikan Geografi Pendidikan Ekonomi Pendidikan Sosiologi Pendidikan Pendidikan Pendidikan Pendidikan Bahasa Indonesia Bahasa Daerah Bahasa Inggris Bahasa Asing Manajemen Pendidikan (Reguler) Manajemen Pendidikan (Nonreguler) Pendidikan Luar Sekolah Pendidikan Ilmu Pengetahuan Sosial Linguistik Terapan 3 . jika mendaftar untuk 2 Pilihan Program Studi).

FORM:PENDAFTARAN PPS UNY Pendidikan Bahasa dan Sastra Penerjemahan Teknologi Pembelajaran Pendidikan Sains Pendidikan Pendidikan Pendidikan Pendidikan IPA Biologi Fisika Kimia Pendidikan Matematika Ilmu Keolahragaan Olahraga Kesehatan Olahraga Usia Dini Bhs. Indonesia SD Sains SD Matemetika SD IPS SD Catatan : Program Konsentrasi hanya akan diberikan apabila peserta lebih dari 5 (lima) orang mahasiswa Pendidikan Dasar 4 .

………………….……………. No...2011 Tanda tangan ………. (Nama instansi pemberi beasiswa dan lampirkan surat kesanggupannya) Mengajukan Beasiswa BPPS ( Dengan melampirkan SK.FORM:PENDAFTARAN PPS UNY Biaya Pendidikan *) Ditanggung sendiri oleh mahasiswa Beasiswa dari : …………………………………………………………………………………….Induk Yayasan ) Pas Foto Ukuran 3 x 4 cm Foto Terbaru Foto diambil tidak lebih lama dari enam bulan yang lalu ……………. PNS/ SK.. (Nama terang) Keterangan: *) Beri tanda  pada kotak yang dikehendaki 5 ..

SKS ……….……………………………………………… .………………………………………………….………………………….. tahun : …………………..……………………………………………… ..………………………….1.1 Jenjang S1 . : ………………………………. :……………………………… : ………………………………………………………………………….………………………………………. . : …………………………………………….: …………………………….5 Agama 1.FORM:PENDAFTARAN PPS UNY 1. Fax.…………………*) : ……………………………….Negara : ….Nomor Ijazah : .1 Nama Lengkap 1. .Bidang Keilmuan/Jurusan : . Status Perkawinan 1. . : ……………………………. Alamat Rumah Telepon e_mail b..: …. .7.. .……………………… Fax.1. : ………………………………………………………………………….Nama Perguruan Tinggi : ………………………………………………….. Fax. c.…… *) Bagi PNS/Yayasan 6 .: …...Nomor Ijazah : . ………………………………………………………………………….... RIWAYAT PENDIDIKAN 2..1 Perguruan Tinggi yang pernah ditempuh sampai selesai : 2.Lulus tanggal bulan.2 Jenjang S2 . ………………………………………………………………………… : …………………………….8 Alamat a. IPK.. : ……………………………………………………. Laki-laki : Kawin Perempuan Belum Kawin Duda/Janda 2.………………………………………………………… Telepon : ……….Nama Perguruan Tinggi : ………………………………………………….Negara : …. bulan.……………………………………….3 Tempat Lahir 1. IPK..Bidang Keilmuan/Jurusan : . tahun : …………………. Alamat Intansi Telepon : …………………………………………………………………………..………………………. ……………….Lulus tanggal..2 NIP/NIY 1. Alamat Koresponden:………………………………………………………………………. .………………………………………………… ..4 Tanggal Lahir 1.SKS ………...………………………………………………… ..………………………………………………….6 Jenis Kelamin 1. : ..…… 2..... DATA PRIBADI 1..

: ………………………. ……………2011 Rektor/ Pimpinan Instansi (………………………………………) 7 . ……………………………………………………………………. : ………………………………………………………………….FORM:PENDAFTARAN PPS UNY 3... : ………………………. Fax. PERNYATAAN DUKUNGAN /IZIN ATASAN YANG BERWENANG Permohonan atas nama _________________________________________ kami setujui dan jika permohonan ini diterima.. PEKERJAAN DAN JABATAN TERAKHIR Pekerjaan Jabatan Nama Instansi Alamat Instansi : …………………………………………………………………… …………………………………………………………………… : …………………………………………………………………. …………………………………………………………………….. …………………………………………………………………. : …………………………………………………………………. yang bersangkutan kami tugaskan/ izinkan untuk mengikuti program pendidikan pada Program Pascasarjana Universitas Negeri Yogyakarta sesuai dengan peraturan yang berlaku (Tidak akan memberikan tugas kepadanya selama masa kuliah dan masa ujian) …………………………. Telepon : …………………. …………………………………………………………………… Telepon : ………………….. Fax.. Nama dan Jabatan atasan langsung : ………………………………………………… ……………………………………………………………………. 4.. e_mail :…………………….

…………………………. pernyataan tersebut harus diketahui/disetujui oleh atasan langsung. Semua keterangan yang ditulis dalam formulir ini adalah BENAR. (Nama lengkap & tandatangan) Catatan: Bagi yang sudah bekerja. dengan ini menyatakan sebagai berikut : 5.2. 5. PERNYATAAN PROSEDUR PPs PERNYATAAN Yang bertandatangan di bawah ini.saya.3.FORM:PENDAFTARAN PPS UNY 5. ……. Apabila saya diterima pada Program Pascasarjana UNIVERSITAS NEGERI YOGYAKARTA. dengan disaksikan oleh *) ………………………………………………………………… atasan langsung/orangtua/wali saya. ………………………………………………………. Saya akan mengikuti semua prosedur dan ketentuan dalam penerimaan mahasiswa baru di Program Pascasarjana UNIVERSITAS NEGERI YOGYAKARTA tahun akademik 2011/2012.………………2011 Mengetahui/Menyetujui*) Calon peserta Materai 6000 …………………….…………………………………… (Nama lengkap & tandatangan) 8 .……………………. maka saya akan mentaati semua ketentuan yang berlaku bagi para peserta program-program studi di Program Pascasarjana UNIVERSITAS NEGERI YOGYAKARTA. 5.1.

2. Hanya perlu bagi yang belajar dengan biaya sendiri/orang tua/sponsor 9 . ___________________________ Nama dan tanda tangan ___________________________ Nama dan tanda tangan Keterangan *) **) ***) Coret yang tidak perlu Beasiswa BPPS bersifat kompetitif dan hanya diberikan kepada Dosen PTN/PTS yang berstatus PNS atau Dosen tetap Yayasan pada Perguruan Tinggi. Saya berharap memperoleh beasiswa dari Beasiswa Program Pascasarjana BPPS **) : ____________________________________________ : ____________________________________________ : ____________________________________________ Mengetahui/Menyetujui Orang tua/Sponsor ***) Pelamar. Sponsor saya menanggung seluruh biaya pendidikan saya selama belajar di PPs UNY 3. Bersedia menanggung seluruh biaya pendidikan saya selama belajar di PPs UNY.FORM:PENDAFTARAN PPS UNY 6. yang lolos saringan. PERNYATAAN MENGENAI SUMBER BIAYA PENDIDIKAN Yang bertanda tangan di bawah ini : Nama lengkap N I P / N I Yayasan Pangkat/Golongan Perguruan Tinggi /Lembaga Tempat bekerja : ____________________________________________ ____________________________________________ Menyatakan bahwa kalau saya diterima menjadi mahasiswa S2/S3 *) di Program Pascasarjana Universitas Negeri Yogyakarta tahun akademik 2011/2012 1.

FORM:PENDAFTARAN PPS UNY 7. RENCANA STUDI DAN TESIS / DISERTASI *) 7. 10 .1 Jelaskan apa yang sebenarnya Saudara butuhkan dan akan dipelajari pada jenjang S2/S3* ini? Catatan : Apabila ruang /halaman kurang bisa ditambahkan pada lampiran/halaman tambahan *) coret yang tidak perlu.

FORM:PENDAFTARAN PPS UNY 7.2 Tuliskan abstraksi gagasan dari Tesis/Disertasi*) yang akan Saudara tulis untuk mengakhiri studi jenjang S2 / S3* ini? *) Coret yang tidak perlu Catatan : Apabila ruang /halaman kurang bisa ditambahkan pada lampiran/halaman tambahan 11 .

tahun. tempat dan forum penyajian. 10. KEMAMPUAN BERBAHASA ASING 12 . PENELITIAN YANG PERNAH DILAKUKAN (Meliputi: judul. KARYA TULIS / PUBLIKASI (Meliputi: judul karya tulis. kedudukan pelamar dalam penelitian dan tahun melaksanakan penelitian selama lima tahun terakhir urutkan dari yang terkirim).FORM:PENDAFTARAN PPS UNY 8. atau nama jurnal yang mempublikasikan selama lima tahun terakhir urutkan dari yang terakhir) 9.

: ………………………………………………………………………….. yang dapat memberikan rekomendasi untuk mendukung lamaran Saudara..Saudara . : Mantan dosen/ Pembimbing Lain-lain: ……………………………………………………………… : ……………………………………………………………………………. REFERENSI Sebutkanlah nama dua orang . Seorang di antaranya adalah mantan dosen/pembimbing Saudara dan seorang lagi atasan Saudara. ………………………………………. Akademisi. : …………………………………………………………………………...1 Nama lengkap Pekerjaan/Jabatan Alamat lengkap Telepon Hubungan dengan Saudara 8. : …………………………………………………………………………… : …………………………………………………………………………… : …………………………………………………………………………… : .2 Nama lengkap Pekerjaan/Jabatan Alamat lengkap Telepon Hubungan dengan Saudara : …………………………………………………………………………. Sedangkan untuk rekomendasinya dituangkan dalam blangko yang terdapat di bagian belakang formulir ini. dan atau atasan Saudara minimum setingkat Kepala Dinas ) 8.……( sebutkan) 13 ..FORM:PENDAFTARAN PPS UNY BAHASA Inggris * * * T U L I S BAIK SEDANG KURANG BAIK L I S A N SEDANG KURANG • Bahasa Asing Lainnya 11. bukan anggota keluarga dekat Saudara. ( Pemberi Rekomendasi adalah : mantan dosen/ pembimbing S1/S2.Atasan . : ………………………………………………………………………….

(Nama program studi yang dikehendaki calon) REKOMENDASI UNTUK CALON PESERTA PROGRAM PASCASARJANA UNIVERSITAS NEGERI YOGYAKARTA 1... Program studi: …………………………………………. Telah berapa lama Saudara mengenal calon dalam hubungan apa? ………………………………………………………………………………………………………….... …………………………………………………………………………………………………………. 14 . Menurut hemat Saudara apa yang merupakan unsur-unsur kemampuan/ kekuatan utama yang dimiliki calon mahasiswa? …………………………………………………………………………………………………………… …………………………………………………………………………………………………………… …………………………………………………………………………………………………….. 3.FORM:PENDAFTARAN PPS UNY RAHASIA Rekomendasi 1. 2. Apa menurut hemat Saudara yang merupakan kelemahan/kekurangan utama calon mahasiswa? …………………………………………………………………………………………………………… …………………………………………………………………………………………………………… ……………………………………………………………………………………………………. 4. Nama Calon : ………………………………………………………………………………………………………….….

Bagaimanakah Saudara menilai *): A. Kemampuan calon mengatur penggunaan waktu: Luar biasa baik *) Beri tanda Baik sekali Baik Rata-rata Kurang baik  : ………………………………………………………………………….55281 RAHASIA 15 . Ketekunan belajar/bekerja calon: Luar biasa baik Baik sekali Baik Rata-rata Kurang baik C. : …………………………………………………………………………. : ………………………………………………………………………… : ………………………………………………………………………. : Pemberi Rekomendasi Nama Jabatan Alamat Telepon Tanggal Tanda Tangan DIMOHON AGAR REKOMENDASI DIKIRIM LANGSUNG DALAM SAMPUL TERTUTUP KEPADA DIREKTUR PROGRAM PASCASARJANA UNIVERSITAS NEGERI YOGYAKARTA KAMPUS KARANGMALANG YOGYAKARTA . Kemampuan intelektual calon: Luar biasa baik Baik sekali Baik Rata-rata Kurang baik B.FORM:PENDAFTARAN PPS UNY 5. …………………………………………………………………………. : …………………………………………………………………………..

... 16 .FORM:PENDAFTARAN PPS UNY Rekomendasi 2. Nama Calon : ………………………………………………………………………………………………………….. 4.….. Apa menurut hemat Saudara yang merupakan kelemahan/kekurangan utama calon mahasiswa? …………………………………………………………………………………………………………… …………………………………………………………………………………………………………… ……………………………………………………………………………………………………. (Nama program studi yang dikehendaki calon) REKOMENDASI UNTUK CALON PESERTA PROGRAM PASCASARJANA UNIVERSITAS NEGERI YOGYAKARTA 1. Telah berapa lama Saudara mengenal calon dalam hubungan apa? …………………………………………………………………………………………………………. 3. ………………………………………………………………………………………………………….. Program studi: …………………………………………. Menurut hemat Saudara apa yang merupakan unsur-unsur kemampuan/ kekuatan utama yang dimiliki calon mahasiswa? …………………………………………………………………………………………………………… …………………………………………………………………………………………………………… ……………………………………………………………………………………………………. 2.

Bagaimanakah Saudara menilai *): A.. Kemampuan intelektual calon: Luar biasa baik Baik sekali Baik Rata-rata Kurang baik B. : …………………………………………………………………………. …………………………………………………………………………. Kemampuan calon mengatur penggunaan waktu: Luar biasa baik *) Beri tanda Baik sekali Baik Rata-rata Kurang baik  : ………………………………………………………………………….55281 17 .FORM:PENDAFTARAN PPS UNY 5. : …………………………………………………………………………. Ketekunan belajar/bekerja calon: Luar biasa baik Baik sekali Baik Rata-rata Kurang baik C. : ………………………………………………………………………… : ………………………………………………………………………. : Pemberi Rekomendasi Nama Jabatan Alamat Telepon Tanggal Tanda Tangan DIMOHON AGAR REKOMENDASI DIKIRIM LANGSUNG DALAM SAMPUL TERTUTUP KEPADA DIREKTUR PROGRAM PASCASARJANA UNIVERSITAS NEGERI YOGYAKARTA KAMPUS KARANGMALANG YOGYAKARTA .

Dengan Konsentrasi : ………………………………………………………………….FORM:PENDAFTARAN PPS UNY FORMULIR KHUSUS PENDAFTAR CALON PESERTA DENGAN USULAN BPPS / A PERMOHONAN MENGIKUTI PENDIDIKAN PROGRAM PASCASARJANA UNIVERSITAS NEGERI YOGYAKARTA TAHUN AKADEMIK 2011/2012 Yang bertanda tangan di bawah ini : Nama NIP/NIY Pekerjaan : …………………………………………………………………………………………………. Mengajukan permohonan untuk dapat mengikuti Program Magister (S2) / Program Doktor (S3) *) Program Pascasarjana Universitas Negeri Yogyakarta tahun akademik 2011/2012. ………………………………. Pilihan II : ……………………………………………………………………………………………….. Program Studi yang ingin saya ikuti adalah : Pilihan I : ………………………………………………………………………………………………… Dengan Konsentrasi : …………………………………………………………………. _________________________ *) coret yang tidak perlu 18 . …………2011 Pemohon..(Bagi PNS atau Pegawai Tetap Yayasan ) : …………………………………………………………………………………………………. (Lengkap dengan gelar Akademik ) : ……………………………………………………….

Saya bersedia memenuhi kewajiban dan menandatangani surat perjanjian. …………………………. NIY ………………………………………….. _______________________________ NIP ………………………………………….FORM:PENDAFTARAN PPS UNY FORMULIR KHUSUS PENDAFTAR CALON PESERTA DENGAN USULAN BPPS / B PERNYATAAN CALON Yang bertandatangan di bawah ini : Nama NIP NIK/NIY : …………………………………………………………………………………… : ……………………………………………………. berkenaan dengan penerimaan biaya pendidikan tersebut. ……………………2011 Yang menyatakan. Dengan biaya pendidikan dari Direktorat Jenderal Pendidikan Tinggi. (Bagi Dosen PTS) Status Kepegawaian : Dosen Biasa/ Dosen Kuar Biasa/ DPK Memiliki angka kredit jabatan akademik dosen : sudah/belum ( Bagi Dosen PTS) Menyatakan berminat mengikuti program :  Doktor ( S3)  Magister (S2) di Universitas Negeri Yogyakarta. 19 .(Bagi PNS/ Dosen DPK) : …………………………………………………….

FORM:PENDAFTARAN PPS UNY FORMULIR KHUSUS PENDAFTAR CALON PESERTA DENGAN USULAN BPPS / C PERNYATAAN PENUGASAN MENGIKUTI PENDIDIKAN PROGRAM PASCASARJANA DENGAN BIAYA BPPS DIREKTORAL JENDERAL PENDIDIKAN TINGGI Dalam rangka meningkatkan mutu pendidikan dan relevansi pengembangan bidang ilmu saya menugaskan : Saudara ………………………………………………………………………………………………………….. ……………2011 Mengetahui. Direktur/ Ketua/ Rektor Akad. ………………………………………………………………………………………………………. (jika berstatus Dosen Tetap Yayasan) Untuk menjamin kelancaran tugas. Surat pernyataan ini ditembuskan ke Kopertis Wilayah terkait untuk diketahui bagi NIP PNS – dpk dan NIY Dosen Tetap Yayasan. ………. ……………………….. Koordinator Kopertis Wil.. /Poltek. selama mengikuti program Pascasarjana ia dibebaskan dari tugas akademik dan administrative. NIP NIY : …………………………………….(jika berstatus Pegawai Negeri Sipil) : ……………………………………. Dosen Tetap Perguruan Tinggi Negeri Akademi/ Politeknik/ Sekolah Tinggi/ Institut/ Universitas ………………./ Inst.(jika bukan berstatus PNS/ Dosen Tetap Yayasan) Nomor Surat Keputusan Yayasan : ………………………………………………………………………. ……………………………………………./ Univ ……………………………………………… FORMULIR KHUSUS PENDAFTAR CALON PESERTA DENGAN USULAN BPPS / 20 .

: ……………………………………………………………………………. Tahun Lulus : …………………………. Tahun Lulus : …………………………. Fax. PEKERJAAN Riwayat Hidup Nama Lengkap Tanggal Lahir/ Umur Tempat Lahir Jenis Kelamin Agama Status Perkawinan Alamat Rumah a. Telpon : : …………………………………………………………. ……………. : ………………………………… e_mail :………………… HP. : Pria / Wanita *) : …………………………………….. : …………………………………………………………………………… : …………………………………………………………………………… : ……………………………………………………………………………. …………. : ……………………………………………………………………………. Jalan b... : ……………………………………………………………………………. Kabupaten/ Kota e... Propinsi f. Pendidikan Sarjana (S1) Sekolah Tinggi Institut Universitas Bidang Ilmu Jurusan Tahun masuk Sekolah Tinggi Institut Universitas Bidang Ilmu Jurusan Tahun masuk : Tahun masuk ………………………Tahun Lulus.  Luar Negeri ………………………………………………….  : …………………………………………………………………………… : ………………………….FORM:PENDAFTARAN PPS UNY D RIWAYAT HIDUP.. Pendidikan SLTA b.  : …………………………………………………………………………… : …………………………..  Luar Negeri …………………………………………………. c. Kelurahan /Desa c. : Kawin/ Belum kawin/ Janda/ Duda *)  Dalam Negeri ……………………………………………..No.. 21 .. Pendidikan Pascasarjana (S2)  Dalam Negeri …………………………………………….. Pendidikan a. : ………………………………. : : ……………………………………………………………………………. : …………………………………. PENDIDIKAN. Kecamatan d.

: ………………………………………………………………. : ………………………………………………………………. : ………………………………………………………………. : ……………………………………………………………… Menjabat Jabatan Struktural sebagai : ………………………………………………………………. : ……………………………………………………………… Menjabat Jabatan Struktural sebagai : ………………………………………………………………. : ………………………………………………………………. 22 ... : ……………………………………………………………….FORM:PENDAFTARAN PPS UNY FORMULIR KHUSUS PENDAFTAR CALON PESERTA DENGAN USULAN BPPS / E Pekerjaan ( Isi menurut calon pendidikan Magister dan Doktor) Dosen tetap Mata kuliah yang diampu sekarang Pangkat/ Jabatan/ Golongan Alamat Kantor/tempat mengajar Jalan Kota Propinsi Nomor Telepon Fax : ……. : ……………………………………………………………….. : ………………………………………………………………. : ………………………………………………………………...………………………………………………………. : ……………………………………………………………….. : ………………………………………………………………. : ………………………………………………………………. : ………………………………………………………………. Karyawan/ Persendirian ( Bukan Dosen) Mata kuliah yang diampu sekarang Pangkat/ Jabatan/ Golongan Alamat Kantor/tempat mengajar Jalan Kota Propinsi Nomor Telepon Fax : …….……………………………………………………….

Nama lengkap No.. Penelitian yang pernah dilakukan 10 Kemampuan berbahasa Asing 11 Referensi 12 Formulir Khusus Pendaftar Calon BPPS *) LAMPIRAN – LAMPIRA N 1 Fotocopy Dokumen : a) Bagi Pendaftar S2 – Ijazah & Transkrip S1 b) Bagi Pendaftar S3 – Ijazah & Transkrip S2 dan S1 2 Fotocopy SK Dosen Tetap dan Jabatan Akademik *) 3 Rekomendasi Akademik (dari 2 orang) 4 5 6 7 Pasfoto berwarna 3 X 4 ( 4 lembar) Surat Keterangan Sehat dari Dokter Pemerintah Amplop dengan Alamat Calon/Peserta tes dengan prangko kilat Kuitansi Pendaftaran          Kelengkapan Sudah Sudah Sudah Sudah Sudah Sudah Sudah Sudah Sudah Keterangan          Belum Belum Belum Belum Belum Belum Belum Belum Belum ( Bagi yg sudah bekerja) (5 th terakhir) B         Sudah Sudah Sudah Sudah Sudah Sudah Sudah Sudah         Belum Belum Belum Belum Belum Belum Belum Belum (dilegalisir) (dilegalisir) (dilegalisir) Eks Dosen Pembimbing & Atasan Langung 2 bh ditempel di Formulir 2 bh untuk kartu tes *) Bagi calon yang mengusulkan penerima beasiswa BPPS Yogyakarta. ……………………………………. : ………………………. Data Pribadi 2 Form. Pendaftaran Pilihan 1 Pilihan 2 S2 / S3 * No A Berkas Persyaratan IS IA N PADA FORMULI R (DIIS I LEN GKA P ) 1 Form..FORM:PENDAFTARAN PPS UNY KELENGKAPAN BERKAS PENDAFTARAN Calon Mahasiswa Program Pascasarjana Universitas Negeri Yogyakarta TAHUN AKADEMIK 2011-2012 : ………………………………………………………………… : ………………………. Tesis/ Disertasi Fotocopy Ringkasan Karya Ilmiah 9 Ket. Petugas Pendaftaran 23 . : …………………………. Riwayat Pendidikan 3 Form. Pekerjaan & Jabatan 4 Pilihan Program Studi & Konsentrasi 5 Izin Pimpinan/atasan 6 7 8 Pernyataan Ketentuan & prosedur PPs Keterangan Sumber Biaya Pendidikan Borang Rencana Studi.

Sign up to vote on this title
UsefulNot useful