PRODI PILIHAN NOMOR PENDAFTARAN

1.

2.

Beri tanda 

MAGISTER DOKTOR

FORMULIR PENDAFTARAN CALON MAHASISWA PROGRAM MAGISTER DAN DOKTOR TAHUN AKADEMIK 20..../20....

PROGRAM PASCASARJANA UNIVERSITAS NEGERI YOGYAKARTA

KAMPUS KARANGMALANG YOGYAKARTA 55281
Telepon : (0274)586168, Psw 229. Direktur (0274)550835, Tata Usaha (550836) Fax. 0274-520326. E_mail : pps@uny.ac.id Website : http://pps.uny.ac.id

FORM:PENDAFTARAN PPS UNY

DEPARTEMEN PENDIDIKAN NASIONAL UNIVERSITAS NEGERI YOGYAKARTA

PROGRAM PASCASARJANA

Alamat: Karangmalang, Yogyakarta – 55281 Telepon : 0274 - 586168 Psw. 229, 285, 363, 367 Direktur : 0274-550835. Asisten Direktur : 0274-550836 Fax: 0274 - 520326 E_mail : pps@uny.ac.id

Website : http://pps.uny.ac.id

PENGANTAR
Buku ini merupakan FORMULIR PENDAFTARAN Ujian Masuk Program Pascasarjana UNIVERSITAS NEGERI YOGYAKARTA yang harus diisi lengkap. Pengisian tidak perlu dilakukan dengan mesin ketik, dapat dengan tulisan tangan yang jelas dalam huruf cetak; Lampiran-lampiran (foto copy) yang diminta hendaknya disahkan oleh yang berwenang demi menghindarkan kesulitan bagi Saudara di kemudian hari. Formulir ini merupakan salah satu persyaratan dalam pemrosesan Saudara untuk memasuki Program Pascasarjana UNIVERSITAS NEGERI YOGYAKARTA sehingga kejujuran dan kebenaran dalam pengisian sangat diutamakan. Di samping itu, Program Pascasarjana akan mengadakan Ujian Masuk yang meliputi Ujian Kemampuan Akademik dan Bahasa Inggris. Formulir pendaftaran yang sudah diisi lengkap disertai lampiran-lampiran lengkap harap segera diserahkan atau dikirimkan kepada Direktur Program Pascasarjana UNIVERSITAS NEGERI YOGYAKARTA supaya dapat diterima oleh Direktur Program Pascasarjana dalam batas waktu yang tertulis dalam formulir selambat-lambatnya pada hari terakhir pendaftaran (seperti tercantum pada brosur). Selamat bekerja, semoga Saudara dapat diterima menjadi mahasiswa Program Pascasarjana UNIVERSITAS NEGERI YOGYAKARTA. Direktur,

Prof. Soenarto, Ph.D. NIP.19480804 197412 1 001

2

Program Studi Konsentrasi Penelitian dan Evaluasi Pendidikan Pengukuran dan Pengujian Evaluasi Pendidikan Teknologi dan Kejuruan Diklat Kejuruan Pendidikan Kewirausahaan Pendidikan Vokasi Teknik Mesin Pendidikan Vokasi Teknik Otomotif Pendidikan Vokasi Teknik Listrik Pendidikan Vokasi Teknik Elektronika Pendidikan Vokasi Teknik Bangunan/Sipil Pendidikan Vokasi Teknik Informatika Pendidikan Vokasi Teknik Boga Pendidikan Vokasi Teknik Busana Kelembagaan Pendidikan Ketenagaan Pendidikan Kelembagaan Pendidikan Ketenagaan Pendidikan Pengembangan Sumberdaya Manusia Pengembangan Masyarakat PAUD IPS Terpadu Pendidikan Karakter Pendidikan Kewarganegaraan Pendidikan Geografi Pendidikan Ekonomi Pendidikan Sosiologi Pendidikan Pendidikan Pendidikan Pendidikan Bahasa Indonesia Bahasa Daerah Bahasa Inggris Bahasa Asing Manajemen Pendidikan (Reguler) Manajemen Pendidikan (Nonreguler) Pendidikan Luar Sekolah Pendidikan Ilmu Pengetahuan Sosial Linguistik Terapan 3 .FORM:PENDAFTARAN PPS UNY FORMULIR PENDAFTARAN Progra m Doktor (S3) Progra m Studi Penelitian dan Evaluasi Pendidikan Kons en t r a s i Pengukuran dan Pengujian Metodologi Penelitian Metodologi Evaluasi Manajemen Pendidikan Kejuruan Ketenagaan Pendidikan Kejuruan Pendidikan Teknologi dan Kejuruan Ilmu Pendidikan Manajemen Pendidikan Ilmu Pendidikan Bahasa Program Magister (S2) (beri tanda 2 kotak. jika mendaftar untuk 2 Pilihan Program Studi).

Indonesia SD Sains SD Matemetika SD IPS SD Catatan : Program Konsentrasi hanya akan diberikan apabila peserta lebih dari 5 (lima) orang mahasiswa Pendidikan Dasar 4 .FORM:PENDAFTARAN PPS UNY Pendidikan Bahasa dan Sastra Penerjemahan Teknologi Pembelajaran Pendidikan Sains Pendidikan Pendidikan Pendidikan Pendidikan IPA Biologi Fisika Kimia Pendidikan Matematika Ilmu Keolahragaan Olahraga Kesehatan Olahraga Usia Dini Bhs.

Induk Yayasan ) Pas Foto Ukuran 3 x 4 cm Foto Terbaru Foto diambil tidak lebih lama dari enam bulan yang lalu ……………. PNS/ SK. No.……………..…………………... (Nama terang) Keterangan: *) Beri tanda  pada kotak yang dikehendaki 5 ..FORM:PENDAFTARAN PPS UNY Biaya Pendidikan *) Ditanggung sendiri oleh mahasiswa Beasiswa dari : ……………………………………………………………………………………. (Nama instansi pemberi beasiswa dan lampirkan surat kesanggupannya) Mengajukan Beasiswa BPPS ( Dengan melampirkan SK.2011 Tanda tangan ……….

…… 2.. . tahun : ………………….: ….Negara : …...6 Jenis Kelamin 1..1.: ……………………………..…………………………... c.Bidang Keilmuan/Jurusan : . : ..1 Jenjang S1 . .FORM:PENDAFTARAN PPS UNY 1. ………………………………………………………………………….…………………………………………………. Alamat Rumah Telepon e_mail b. : ………………………………………………………………………….. ……………….SKS ……….Nomor Ijazah : . Alamat Intansi Telepon : ………………………………………………………………………….. .. .2 NIP/NIY 1. RIWAYAT PENDIDIKAN 2. : ……………………………….Bidang Keilmuan/Jurusan : ..4 Tanggal Lahir 1.SKS ………. :……………………………… : …………………………………………………………………………. : …………………………….7... IPK. Alamat Koresponden:……………………………………………………………………….Nomor Ijazah : .……………………… Fax.…… *) Bagi PNS/Yayasan 6 .Negara : ….………………………………………....Lulus tanggal. ………………………………………………………………………… : …………………………….: ….8 Alamat a. Status Perkawinan 1. DATA PRIBADI 1.. Fax.………………………………………………….1. bulan..1 Perguruan Tinggi yang pernah ditempuh sampai selesai : 2.…………………*) : ……………………………….Nama Perguruan Tinggi : …………………………………………………..……………………….2 Jenjang S2 . IPK.……………………………………………… . tahun : ………………….3 Tempat Lahir 1.Nama Perguruan Tinggi : ………………………………………………….Lulus tanggal bulan. Laki-laki : Kawin Perempuan Belum Kawin Duda/Janda 2.…………………………...………………………………………………… ... Fax. .……………………………………………… . : …………………………………………….5 Agama 1.1 Nama Lengkap 1.………………………………………………………… Telepon : ……….. : …………………………………………………….……………………………………….………………………………………………… . ..

Telepon : …………………. yang bersangkutan kami tugaskan/ izinkan untuk mengikuti program pendidikan pada Program Pascasarjana Universitas Negeri Yogyakarta sesuai dengan peraturan yang berlaku (Tidak akan memberikan tugas kepadanya selama masa kuliah dan masa ujian) …………………………. ……………………………………………………………………. …………………………………………………………………… Telepon : …………………....FORM:PENDAFTARAN PPS UNY 3.. ……………………………………………………………………. 4. : …………………………………………………………………. : ………………………. Fax. e_mail :…………………….. : ………………………. Nama dan Jabatan atasan langsung : ………………………………………………… ……………………………………………………………………... : …………………………………………………………………. PERNYATAAN DUKUNGAN /IZIN ATASAN YANG BERWENANG Permohonan atas nama _________________________________________ kami setujui dan jika permohonan ini diterima. …………………………………………………………………. PEKERJAAN DAN JABATAN TERAKHIR Pekerjaan Jabatan Nama Instansi Alamat Instansi : …………………………………………………………………… …………………………………………………………………… : …………………………………………………………………. Fax. ……………2011 Rektor/ Pimpinan Instansi (………………………………………) 7 .

Saya akan mengikuti semua prosedur dan ketentuan dalam penerimaan mahasiswa baru di Program Pascasarjana UNIVERSITAS NEGERI YOGYAKARTA tahun akademik 2011/2012.……………………. …………………………. 5. Semua keterangan yang ditulis dalam formulir ini adalah BENAR.saya. maka saya akan mentaati semua ketentuan yang berlaku bagi para peserta program-program studi di Program Pascasarjana UNIVERSITAS NEGERI YOGYAKARTA.…………………………………… (Nama lengkap & tandatangan) 8 . pernyataan tersebut harus diketahui/disetujui oleh atasan langsung.2. ……. dengan ini menyatakan sebagai berikut : 5.………………2011 Mengetahui/Menyetujui*) Calon peserta Materai 6000 ……………………. Apabila saya diterima pada Program Pascasarjana UNIVERSITAS NEGERI YOGYAKARTA.1.FORM:PENDAFTARAN PPS UNY 5. dengan disaksikan oleh *) ………………………………………………………………… atasan langsung/orangtua/wali saya. 5. ……………………………………………………….3. PERNYATAAN PROSEDUR PPs PERNYATAAN Yang bertandatangan di bawah ini. (Nama lengkap & tandatangan) Catatan: Bagi yang sudah bekerja.

Sponsor saya menanggung seluruh biaya pendidikan saya selama belajar di PPs UNY 3. ___________________________ Nama dan tanda tangan ___________________________ Nama dan tanda tangan Keterangan *) **) ***) Coret yang tidak perlu Beasiswa BPPS bersifat kompetitif dan hanya diberikan kepada Dosen PTN/PTS yang berstatus PNS atau Dosen tetap Yayasan pada Perguruan Tinggi. 2.FORM:PENDAFTARAN PPS UNY 6. Saya berharap memperoleh beasiswa dari Beasiswa Program Pascasarjana BPPS **) : ____________________________________________ : ____________________________________________ : ____________________________________________ Mengetahui/Menyetujui Orang tua/Sponsor ***) Pelamar. PERNYATAAN MENGENAI SUMBER BIAYA PENDIDIKAN Yang bertanda tangan di bawah ini : Nama lengkap N I P / N I Yayasan Pangkat/Golongan Perguruan Tinggi /Lembaga Tempat bekerja : ____________________________________________ ____________________________________________ Menyatakan bahwa kalau saya diterima menjadi mahasiswa S2/S3 *) di Program Pascasarjana Universitas Negeri Yogyakarta tahun akademik 2011/2012 1. Hanya perlu bagi yang belajar dengan biaya sendiri/orang tua/sponsor 9 . yang lolos saringan. Bersedia menanggung seluruh biaya pendidikan saya selama belajar di PPs UNY.

10 .FORM:PENDAFTARAN PPS UNY 7.1 Jelaskan apa yang sebenarnya Saudara butuhkan dan akan dipelajari pada jenjang S2/S3* ini? Catatan : Apabila ruang /halaman kurang bisa ditambahkan pada lampiran/halaman tambahan *) coret yang tidak perlu. RENCANA STUDI DAN TESIS / DISERTASI *) 7.

2 Tuliskan abstraksi gagasan dari Tesis/Disertasi*) yang akan Saudara tulis untuk mengakhiri studi jenjang S2 / S3* ini? *) Coret yang tidak perlu Catatan : Apabila ruang /halaman kurang bisa ditambahkan pada lampiran/halaman tambahan 11 .FORM:PENDAFTARAN PPS UNY 7.

atau nama jurnal yang mempublikasikan selama lima tahun terakhir urutkan dari yang terakhir) 9. KARYA TULIS / PUBLIKASI (Meliputi: judul karya tulis. tempat dan forum penyajian. KEMAMPUAN BERBAHASA ASING 12 . tahun.FORM:PENDAFTARAN PPS UNY 8. PENELITIAN YANG PERNAH DILAKUKAN (Meliputi: judul. kedudukan pelamar dalam penelitian dan tahun melaksanakan penelitian selama lima tahun terakhir urutkan dari yang terkirim). 10.

Saudara ... Seorang di antaranya adalah mantan dosen/pembimbing Saudara dan seorang lagi atasan Saudara..1 Nama lengkap Pekerjaan/Jabatan Alamat lengkap Telepon Hubungan dengan Saudara 8. ………………………………………. REFERENSI Sebutkanlah nama dua orang . : …………………………………………………………………………. ( Pemberi Rekomendasi adalah : mantan dosen/ pembimbing S1/S2.……( sebutkan) 13 . Akademisi.FORM:PENDAFTARAN PPS UNY BAHASA Inggris * * * T U L I S BAIK SEDANG KURANG BAIK L I S A N SEDANG KURANG • Bahasa Asing Lainnya 11. bukan anggota keluarga dekat Saudara. : Mantan dosen/ Pembimbing Lain-lain: ……………………………………………………………… : ……………………………………………………………………………. Sedangkan untuk rekomendasinya dituangkan dalam blangko yang terdapat di bagian belakang formulir ini.2 Nama lengkap Pekerjaan/Jabatan Alamat lengkap Telepon Hubungan dengan Saudara : ………………………………………………………………………….Atasan .. : …………………………………………………………………………. : …………………………………………………………………………… : …………………………………………………………………………… : …………………………………………………………………………… : . : ………………………………………………………………………….. yang dapat memberikan rekomendasi untuk mendukung lamaran Saudara. dan atau atasan Saudara minimum setingkat Kepala Dinas ) 8.

.FORM:PENDAFTARAN PPS UNY RAHASIA Rekomendasi 1... …………………………………………………………………………………………………………. 14 . Apa menurut hemat Saudara yang merupakan kelemahan/kekurangan utama calon mahasiswa? …………………………………………………………………………………………………………… …………………………………………………………………………………………………………… …………………………………………………………………………………………………….…. (Nama program studi yang dikehendaki calon) REKOMENDASI UNTUK CALON PESERTA PROGRAM PASCASARJANA UNIVERSITAS NEGERI YOGYAKARTA 1. Program studi: …………………………………………. 4.. 2.. 3. Telah berapa lama Saudara mengenal calon dalam hubungan apa? …………………………………………………………………………………………………………. Menurut hemat Saudara apa yang merupakan unsur-unsur kemampuan/ kekuatan utama yang dimiliki calon mahasiswa? …………………………………………………………………………………………………………… …………………………………………………………………………………………………………… ……………………………………………………………………………………………………. Nama Calon : …………………………………………………………………………………………………………..

: ………………………………………………………………………… : ………………………………………………………………………. ………………………………………………………………………….. Kemampuan calon mengatur penggunaan waktu: Luar biasa baik *) Beri tanda Baik sekali Baik Rata-rata Kurang baik  : …………………………………………………………………………. : ………………………………………………………………………….FORM:PENDAFTARAN PPS UNY 5.55281 RAHASIA 15 . Ketekunan belajar/bekerja calon: Luar biasa baik Baik sekali Baik Rata-rata Kurang baik C. : …………………………………………………………………………. Kemampuan intelektual calon: Luar biasa baik Baik sekali Baik Rata-rata Kurang baik B. : Pemberi Rekomendasi Nama Jabatan Alamat Telepon Tanggal Tanda Tangan DIMOHON AGAR REKOMENDASI DIKIRIM LANGSUNG DALAM SAMPUL TERTUTUP KEPADA DIREKTUR PROGRAM PASCASARJANA UNIVERSITAS NEGERI YOGYAKARTA KAMPUS KARANGMALANG YOGYAKARTA . Bagaimanakah Saudara menilai *): A.

16 .. Program studi: …………………………………………..FORM:PENDAFTARAN PPS UNY Rekomendasi 2. Nama Calon : …………………………………………………………………………………………………………. Apa menurut hemat Saudara yang merupakan kelemahan/kekurangan utama calon mahasiswa? …………………………………………………………………………………………………………… …………………………………………………………………………………………………………… ……………………………………………………………………………………………………. 3. Telah berapa lama Saudara mengenal calon dalam hubungan apa? ………………………………………………………………………………………………………….. (Nama program studi yang dikehendaki calon) REKOMENDASI UNTUK CALON PESERTA PROGRAM PASCASARJANA UNIVERSITAS NEGERI YOGYAKARTA 1. …………………………………………………………………………………………………………... Menurut hemat Saudara apa yang merupakan unsur-unsur kemampuan/ kekuatan utama yang dimiliki calon mahasiswa? …………………………………………………………………………………………………………… …………………………………………………………………………………………………………… ……………………………………………………………………………………………………. 4..…. 2.

55281 17 . Ketekunan belajar/bekerja calon: Luar biasa baik Baik sekali Baik Rata-rata Kurang baik C. : Pemberi Rekomendasi Nama Jabatan Alamat Telepon Tanggal Tanda Tangan DIMOHON AGAR REKOMENDASI DIKIRIM LANGSUNG DALAM SAMPUL TERTUTUP KEPADA DIREKTUR PROGRAM PASCASARJANA UNIVERSITAS NEGERI YOGYAKARTA KAMPUS KARANGMALANG YOGYAKARTA .FORM:PENDAFTARAN PPS UNY 5. Kemampuan calon mengatur penggunaan waktu: Luar biasa baik *) Beri tanda Baik sekali Baik Rata-rata Kurang baik  : …………………………………………………………………………. : ………………………………………………………………………….. Bagaimanakah Saudara menilai *): A. Kemampuan intelektual calon: Luar biasa baik Baik sekali Baik Rata-rata Kurang baik B. : …………………………………………………………………………. : ………………………………………………………………………… : ………………………………………………………………………. ………………………………………………………………………….

Pilihan II : ……………………………………………………………………………………………….(Bagi PNS atau Pegawai Tetap Yayasan ) : …………………………………………………………………………………………………. Program Studi yang ingin saya ikuti adalah : Pilihan I : ………………………………………………………………………………………………… Dengan Konsentrasi : …………………………………………………………………. Mengajukan permohonan untuk dapat mengikuti Program Magister (S2) / Program Doktor (S3) *) Program Pascasarjana Universitas Negeri Yogyakarta tahun akademik 2011/2012. _________________________ *) coret yang tidak perlu 18 . ………………………………. Dengan Konsentrasi : …………………………………………………………………. …………2011 Pemohon...FORM:PENDAFTARAN PPS UNY FORMULIR KHUSUS PENDAFTAR CALON PESERTA DENGAN USULAN BPPS / A PERMOHONAN MENGIKUTI PENDIDIKAN PROGRAM PASCASARJANA UNIVERSITAS NEGERI YOGYAKARTA TAHUN AKADEMIK 2011/2012 Yang bertanda tangan di bawah ini : Nama NIP/NIY Pekerjaan : …………………………………………………………………………………………………. (Lengkap dengan gelar Akademik ) : ……………………………………………………….

Saya bersedia memenuhi kewajiban dan menandatangani surat perjanjian..FORM:PENDAFTARAN PPS UNY FORMULIR KHUSUS PENDAFTAR CALON PESERTA DENGAN USULAN BPPS / B PERNYATAAN CALON Yang bertandatangan di bawah ini : Nama NIP NIK/NIY : …………………………………………………………………………………… : ……………………………………………………. berkenaan dengan penerimaan biaya pendidikan tersebut. NIY …………………………………………. 19 . ……………………2011 Yang menyatakan.(Bagi PNS/ Dosen DPK) : ……………………………………………………. (Bagi Dosen PTS) Status Kepegawaian : Dosen Biasa/ Dosen Kuar Biasa/ DPK Memiliki angka kredit jabatan akademik dosen : sudah/belum ( Bagi Dosen PTS) Menyatakan berminat mengikuti program :  Doktor ( S3)  Magister (S2) di Universitas Negeri Yogyakarta. _______________________________ NIP …………………………………………. …………………………. Dengan biaya pendidikan dari Direktorat Jenderal Pendidikan Tinggi.

………………………. selama mengikuti program Pascasarjana ia dibebaskan dari tugas akademik dan administrative..(jika bukan berstatus PNS/ Dosen Tetap Yayasan) Nomor Surat Keputusan Yayasan : ………………………………………………………………………. ………. /Poltek. (jika berstatus Dosen Tetap Yayasan) Untuk menjamin kelancaran tugas../ Univ ……………………………………………… FORMULIR KHUSUS PENDAFTAR CALON PESERTA DENGAN USULAN BPPS / 20 . Koordinator Kopertis Wil./ Inst.FORM:PENDAFTARAN PPS UNY FORMULIR KHUSUS PENDAFTAR CALON PESERTA DENGAN USULAN BPPS / C PERNYATAAN PENUGASAN MENGIKUTI PENDIDIKAN PROGRAM PASCASARJANA DENGAN BIAYA BPPS DIREKTORAL JENDERAL PENDIDIKAN TINGGI Dalam rangka meningkatkan mutu pendidikan dan relevansi pengembangan bidang ilmu saya menugaskan : Saudara …………………………………………………………………………………………………………. ………………………………………………………………………………………………………. …………………………………………….. Surat pernyataan ini ditembuskan ke Kopertis Wilayah terkait untuk diketahui bagi NIP PNS – dpk dan NIY Dosen Tetap Yayasan. NIP NIY : ……………………………………. Direktur/ Ketua/ Rektor Akad. ……………2011 Mengetahui. Dosen Tetap Perguruan Tinggi Negeri Akademi/ Politeknik/ Sekolah Tinggi/ Institut/ Universitas ……………….(jika berstatus Pegawai Negeri Sipil) : …………………………………….

Kabupaten/ Kota e. : : ……………………………………………………………………………..  Luar Negeri …………………………………………………. Pendidikan SLTA b. Telpon : : …………………………………………………………. : Kawin/ Belum kawin/ Janda/ Duda *)  Dalam Negeri …………………………………………….No... : …………………………………………………………………………… : …………………………………………………………………………… : ……………………………………………………………………………. : …………………………………. ………….. Pendidikan Pascasarjana (S2)  Dalam Negeri …………………………………………….  : …………………………………………………………………………… : ………………………….FORM:PENDAFTARAN PPS UNY D RIWAYAT HIDUP.  : …………………………………………………………………………… : …………………………. : ……………………………………………………………………………. ……………. Kelurahan /Desa c. Kecamatan d.. PENDIDIKAN. PEKERJAAN Riwayat Hidup Nama Lengkap Tanggal Lahir/ Umur Tempat Lahir Jenis Kelamin Agama Status Perkawinan Alamat Rumah a. Fax. 21 . : ……………………………….  Luar Negeri …………………………………………………. : ………………………………… e_mail :………………… HP. Jalan b. c. : …………………………………………………………………………….. Propinsi f. Tahun Lulus : ………………………….. Tahun Lulus : …………………………... : Pria / Wanita *) : ……………………………………... : ……………………………………………………………………………. Pendidikan a. Pendidikan Sarjana (S1) Sekolah Tinggi Institut Universitas Bidang Ilmu Jurusan Tahun masuk Sekolah Tinggi Institut Universitas Bidang Ilmu Jurusan Tahun masuk : Tahun masuk ………………………Tahun Lulus.

. : ………………………………………………………………. : ……………………………………………………………….FORM:PENDAFTARAN PPS UNY FORMULIR KHUSUS PENDAFTAR CALON PESERTA DENGAN USULAN BPPS / E Pekerjaan ( Isi menurut calon pendidikan Magister dan Doktor) Dosen tetap Mata kuliah yang diampu sekarang Pangkat/ Jabatan/ Golongan Alamat Kantor/tempat mengajar Jalan Kota Propinsi Nomor Telepon Fax : ……..………………………………………………………. : ………………………………………………………………. : ………………………………………………………………. : ……………………………………………………………….………………………………………………………. Karyawan/ Persendirian ( Bukan Dosen) Mata kuliah yang diampu sekarang Pangkat/ Jabatan/ Golongan Alamat Kantor/tempat mengajar Jalan Kota Propinsi Nomor Telepon Fax : ……. : ………………………………………………………………. : ………………………………………………………………. : ………………………………………………………………. : ……………………………………………………………….. : ………………………………………………………………. : ………………………………………………………………. 22 .. : ………………………………………………………………. : ……………………………………………………………… Menjabat Jabatan Struktural sebagai : ……………………………………………………………….. : ……………………………………………………………… Menjabat Jabatan Struktural sebagai : ………………………………………………………………..

Pendaftaran Pilihan 1 Pilihan 2 S2 / S3 * No A Berkas Persyaratan IS IA N PADA FORMULI R (DIIS I LEN GKA P ) 1 Form. Penelitian yang pernah dilakukan 10 Kemampuan berbahasa Asing 11 Referensi 12 Formulir Khusus Pendaftar Calon BPPS *) LAMPIRAN – LAMPIRA N 1 Fotocopy Dokumen : a) Bagi Pendaftar S2 – Ijazah & Transkrip S1 b) Bagi Pendaftar S3 – Ijazah & Transkrip S2 dan S1 2 Fotocopy SK Dosen Tetap dan Jabatan Akademik *) 3 Rekomendasi Akademik (dari 2 orang) 4 5 6 7 Pasfoto berwarna 3 X 4 ( 4 lembar) Surat Keterangan Sehat dari Dokter Pemerintah Amplop dengan Alamat Calon/Peserta tes dengan prangko kilat Kuitansi Pendaftaran          Kelengkapan Sudah Sudah Sudah Sudah Sudah Sudah Sudah Sudah Sudah Keterangan          Belum Belum Belum Belum Belum Belum Belum Belum Belum ( Bagi yg sudah bekerja) (5 th terakhir) B         Sudah Sudah Sudah Sudah Sudah Sudah Sudah Sudah         Belum Belum Belum Belum Belum Belum Belum Belum (dilegalisir) (dilegalisir) (dilegalisir) Eks Dosen Pembimbing & Atasan Langung 2 bh ditempel di Formulir 2 bh untuk kartu tes *) Bagi calon yang mengusulkan penerima beasiswa BPPS Yogyakarta. : …………………………. ……………………………………. Riwayat Pendidikan 3 Form. Nama lengkap No. Petugas Pendaftaran 23 .FORM:PENDAFTARAN PPS UNY KELENGKAPAN BERKAS PENDAFTARAN Calon Mahasiswa Program Pascasarjana Universitas Negeri Yogyakarta TAHUN AKADEMIK 2011-2012 : ………………………………………………………………… : ………………………. Pekerjaan & Jabatan 4 Pilihan Program Studi & Konsentrasi 5 Izin Pimpinan/atasan 6 7 8 Pernyataan Ketentuan & prosedur PPs Keterangan Sumber Biaya Pendidikan Borang Rencana Studi. Data Pribadi 2 Form. Tesis/ Disertasi Fotocopy Ringkasan Karya Ilmiah 9 Ket... : ……………………….

Sign up to vote on this title
UsefulNot useful