P. 1
Form Pendaftaran 2011 Rev (1)

Form Pendaftaran 2011 Rev (1)

|Views: 56|Likes:
Dipublikasikan oleh Wahyu-di Interisti
form pendaftaran
form pendaftaran

More info:

Categories:Types, Resumes & CVs
Published by: Wahyu-di Interisti on Jul 13, 2012
Hak Cipta:Attribution Non-commercial

Availability:

Read on Scribd mobile: iPhone, iPad and Android.
download as DOC, PDF, TXT or read online from Scribd
See more
See less

07/13/2012

pdf

text

original

PRODI PILIHAN NOMOR PENDAFTARAN

1.

2.

Beri tanda 

MAGISTER DOKTOR

FORMULIR PENDAFTARAN CALON MAHASISWA PROGRAM MAGISTER DAN DOKTOR TAHUN AKADEMIK 20..../20....

PROGRAM PASCASARJANA UNIVERSITAS NEGERI YOGYAKARTA

KAMPUS KARANGMALANG YOGYAKARTA 55281
Telepon : (0274)586168, Psw 229. Direktur (0274)550835, Tata Usaha (550836) Fax. 0274-520326. E_mail : pps@uny.ac.id Website : http://pps.uny.ac.id

FORM:PENDAFTARAN PPS UNY

DEPARTEMEN PENDIDIKAN NASIONAL UNIVERSITAS NEGERI YOGYAKARTA

PROGRAM PASCASARJANA

Alamat: Karangmalang, Yogyakarta – 55281 Telepon : 0274 - 586168 Psw. 229, 285, 363, 367 Direktur : 0274-550835. Asisten Direktur : 0274-550836 Fax: 0274 - 520326 E_mail : pps@uny.ac.id

Website : http://pps.uny.ac.id

PENGANTAR
Buku ini merupakan FORMULIR PENDAFTARAN Ujian Masuk Program Pascasarjana UNIVERSITAS NEGERI YOGYAKARTA yang harus diisi lengkap. Pengisian tidak perlu dilakukan dengan mesin ketik, dapat dengan tulisan tangan yang jelas dalam huruf cetak; Lampiran-lampiran (foto copy) yang diminta hendaknya disahkan oleh yang berwenang demi menghindarkan kesulitan bagi Saudara di kemudian hari. Formulir ini merupakan salah satu persyaratan dalam pemrosesan Saudara untuk memasuki Program Pascasarjana UNIVERSITAS NEGERI YOGYAKARTA sehingga kejujuran dan kebenaran dalam pengisian sangat diutamakan. Di samping itu, Program Pascasarjana akan mengadakan Ujian Masuk yang meliputi Ujian Kemampuan Akademik dan Bahasa Inggris. Formulir pendaftaran yang sudah diisi lengkap disertai lampiran-lampiran lengkap harap segera diserahkan atau dikirimkan kepada Direktur Program Pascasarjana UNIVERSITAS NEGERI YOGYAKARTA supaya dapat diterima oleh Direktur Program Pascasarjana dalam batas waktu yang tertulis dalam formulir selambat-lambatnya pada hari terakhir pendaftaran (seperti tercantum pada brosur). Selamat bekerja, semoga Saudara dapat diterima menjadi mahasiswa Program Pascasarjana UNIVERSITAS NEGERI YOGYAKARTA. Direktur,

Prof. Soenarto, Ph.D. NIP.19480804 197412 1 001

2

jika mendaftar untuk 2 Pilihan Program Studi). Program Studi Konsentrasi Penelitian dan Evaluasi Pendidikan Pengukuran dan Pengujian Evaluasi Pendidikan Teknologi dan Kejuruan Diklat Kejuruan Pendidikan Kewirausahaan Pendidikan Vokasi Teknik Mesin Pendidikan Vokasi Teknik Otomotif Pendidikan Vokasi Teknik Listrik Pendidikan Vokasi Teknik Elektronika Pendidikan Vokasi Teknik Bangunan/Sipil Pendidikan Vokasi Teknik Informatika Pendidikan Vokasi Teknik Boga Pendidikan Vokasi Teknik Busana Kelembagaan Pendidikan Ketenagaan Pendidikan Kelembagaan Pendidikan Ketenagaan Pendidikan Pengembangan Sumberdaya Manusia Pengembangan Masyarakat PAUD IPS Terpadu Pendidikan Karakter Pendidikan Kewarganegaraan Pendidikan Geografi Pendidikan Ekonomi Pendidikan Sosiologi Pendidikan Pendidikan Pendidikan Pendidikan Bahasa Indonesia Bahasa Daerah Bahasa Inggris Bahasa Asing Manajemen Pendidikan (Reguler) Manajemen Pendidikan (Nonreguler) Pendidikan Luar Sekolah Pendidikan Ilmu Pengetahuan Sosial Linguistik Terapan 3 .FORM:PENDAFTARAN PPS UNY FORMULIR PENDAFTARAN Progra m Doktor (S3) Progra m Studi Penelitian dan Evaluasi Pendidikan Kons en t r a s i Pengukuran dan Pengujian Metodologi Penelitian Metodologi Evaluasi Manajemen Pendidikan Kejuruan Ketenagaan Pendidikan Kejuruan Pendidikan Teknologi dan Kejuruan Ilmu Pendidikan Manajemen Pendidikan Ilmu Pendidikan Bahasa Program Magister (S2) (beri tanda 2 kotak.

Indonesia SD Sains SD Matemetika SD IPS SD Catatan : Program Konsentrasi hanya akan diberikan apabila peserta lebih dari 5 (lima) orang mahasiswa Pendidikan Dasar 4 .FORM:PENDAFTARAN PPS UNY Pendidikan Bahasa dan Sastra Penerjemahan Teknologi Pembelajaran Pendidikan Sains Pendidikan Pendidikan Pendidikan Pendidikan IPA Biologi Fisika Kimia Pendidikan Matematika Ilmu Keolahragaan Olahraga Kesehatan Olahraga Usia Dini Bhs.

No. (Nama instansi pemberi beasiswa dan lampirkan surat kesanggupannya) Mengajukan Beasiswa BPPS ( Dengan melampirkan SK..Induk Yayasan ) Pas Foto Ukuran 3 x 4 cm Foto Terbaru Foto diambil tidak lebih lama dari enam bulan yang lalu …………….………………….FORM:PENDAFTARAN PPS UNY Biaya Pendidikan *) Ditanggung sendiri oleh mahasiswa Beasiswa dari : …………………………………………………………………………………….. (Nama terang) Keterangan: *) Beri tanda  pada kotak yang dikehendaki 5 . PNS/ SK.……………..2011 Tanda tangan ………..

..Nomor Ijazah : . Status Perkawinan 1..……………………….Lulus tanggal bulan. IPK. ……………….. RIWAYAT PENDIDIKAN 2.………………………………………………………… Telepon : ……….1. …………………………………………………………………………. Alamat Koresponden:……………………………………………………………………….Nama Perguruan Tinggi : …………………………………………………..……………………………………………… . tahun : ………………….……………………… Fax..: …. : …………………………………………….7.5 Agama 1.………………………………………………… . Alamat Rumah Telepon e_mail b.Nama Perguruan Tinggi : ………………………………………………….Nomor Ijazah : ..2 Jenjang S2 .2 NIP/NIY 1. .……………………………………….Negara : …..…………………………. Fax. :……………………………… : ………………………………………………………………………….: …………………………….………………………………………………….…… *) Bagi PNS/Yayasan 6 ... .………………………………………………… . Laki-laki : Kawin Perempuan Belum Kawin Duda/Janda 2.Negara : …. ………………………………………………………………………… : ……………………………. : …………………………………………………….. c.…………………*) : ……………………………….6 Jenis Kelamin 1. IPK..…………………………..………………………………………. DATA PRIBADI 1... : ………………………………………………………………………….1 Perguruan Tinggi yang pernah ditempuh sampai selesai : 2.SKS ………. : …………………………….8 Alamat a...4 Tanggal Lahir 1..SKS ………. .Lulus tanggal. . tahun : …………………..………………………………………………….……………………………………………… ..1..1 Nama Lengkap 1. : . ...3 Tempat Lahir 1. bulan.1 Jenjang S1 . : ………………………………..: ….Bidang Keilmuan/Jurusan : .Bidang Keilmuan/Jurusan : . Alamat Intansi Telepon : …………………………………………………………………………... .FORM:PENDAFTARAN PPS UNY 1.…… 2. Fax.

……………………………………………………………………... Fax. 4. ……………2011 Rektor/ Pimpinan Instansi (………………………………………) 7 . e_mail :…………………….FORM:PENDAFTARAN PPS UNY 3. : ………………………. Fax. PEKERJAAN DAN JABATAN TERAKHIR Pekerjaan Jabatan Nama Instansi Alamat Instansi : …………………………………………………………………… …………………………………………………………………… : …………………………………………………………………. yang bersangkutan kami tugaskan/ izinkan untuk mengikuti program pendidikan pada Program Pascasarjana Universitas Negeri Yogyakarta sesuai dengan peraturan yang berlaku (Tidak akan memberikan tugas kepadanya selama masa kuliah dan masa ujian) …………………………. : ………………………. …………………………………………………………………… Telepon : …………………. : ………………………………………………………………….. …………………………………………………………………. Telepon : ………………….. Nama dan Jabatan atasan langsung : ………………………………………………… …………………………………………………………………….. …………………………………………………………………….. : ………………………………………………………………….. PERNYATAAN DUKUNGAN /IZIN ATASAN YANG BERWENANG Permohonan atas nama _________________________________________ kami setujui dan jika permohonan ini diterima.

pernyataan tersebut harus diketahui/disetujui oleh atasan langsung. ………………………………………………………. Semua keterangan yang ditulis dalam formulir ini adalah BENAR. Apabila saya diterima pada Program Pascasarjana UNIVERSITAS NEGERI YOGYAKARTA. 5. Saya akan mengikuti semua prosedur dan ketentuan dalam penerimaan mahasiswa baru di Program Pascasarjana UNIVERSITAS NEGERI YOGYAKARTA tahun akademik 2011/2012.1. (Nama lengkap & tandatangan) Catatan: Bagi yang sudah bekerja. PERNYATAAN PROSEDUR PPs PERNYATAAN Yang bertandatangan di bawah ini. maka saya akan mentaati semua ketentuan yang berlaku bagi para peserta program-program studi di Program Pascasarjana UNIVERSITAS NEGERI YOGYAKARTA. 5.………………2011 Mengetahui/Menyetujui*) Calon peserta Materai 6000 …………………….3. ………………………….…………………….…………………………………… (Nama lengkap & tandatangan) 8 . dengan ini menyatakan sebagai berikut : 5. …….2.saya. dengan disaksikan oleh *) ………………………………………………………………… atasan langsung/orangtua/wali saya.FORM:PENDAFTARAN PPS UNY 5.

___________________________ Nama dan tanda tangan ___________________________ Nama dan tanda tangan Keterangan *) **) ***) Coret yang tidak perlu Beasiswa BPPS bersifat kompetitif dan hanya diberikan kepada Dosen PTN/PTS yang berstatus PNS atau Dosen tetap Yayasan pada Perguruan Tinggi. PERNYATAAN MENGENAI SUMBER BIAYA PENDIDIKAN Yang bertanda tangan di bawah ini : Nama lengkap N I P / N I Yayasan Pangkat/Golongan Perguruan Tinggi /Lembaga Tempat bekerja : ____________________________________________ ____________________________________________ Menyatakan bahwa kalau saya diterima menjadi mahasiswa S2/S3 *) di Program Pascasarjana Universitas Negeri Yogyakarta tahun akademik 2011/2012 1.FORM:PENDAFTARAN PPS UNY 6. Sponsor saya menanggung seluruh biaya pendidikan saya selama belajar di PPs UNY 3. yang lolos saringan. Saya berharap memperoleh beasiswa dari Beasiswa Program Pascasarjana BPPS **) : ____________________________________________ : ____________________________________________ : ____________________________________________ Mengetahui/Menyetujui Orang tua/Sponsor ***) Pelamar. 2. Bersedia menanggung seluruh biaya pendidikan saya selama belajar di PPs UNY. Hanya perlu bagi yang belajar dengan biaya sendiri/orang tua/sponsor 9 .

RENCANA STUDI DAN TESIS / DISERTASI *) 7.1 Jelaskan apa yang sebenarnya Saudara butuhkan dan akan dipelajari pada jenjang S2/S3* ini? Catatan : Apabila ruang /halaman kurang bisa ditambahkan pada lampiran/halaman tambahan *) coret yang tidak perlu. 10 .FORM:PENDAFTARAN PPS UNY 7.

2 Tuliskan abstraksi gagasan dari Tesis/Disertasi*) yang akan Saudara tulis untuk mengakhiri studi jenjang S2 / S3* ini? *) Coret yang tidak perlu Catatan : Apabila ruang /halaman kurang bisa ditambahkan pada lampiran/halaman tambahan 11 .FORM:PENDAFTARAN PPS UNY 7.

PENELITIAN YANG PERNAH DILAKUKAN (Meliputi: judul. kedudukan pelamar dalam penelitian dan tahun melaksanakan penelitian selama lima tahun terakhir urutkan dari yang terkirim). 10. atau nama jurnal yang mempublikasikan selama lima tahun terakhir urutkan dari yang terakhir) 9. tahun. tempat dan forum penyajian. KARYA TULIS / PUBLIKASI (Meliputi: judul karya tulis. KEMAMPUAN BERBAHASA ASING 12 .FORM:PENDAFTARAN PPS UNY 8.

……………………………………….……( sebutkan) 13 .. yang dapat memberikan rekomendasi untuk mendukung lamaran Saudara. : Mantan dosen/ Pembimbing Lain-lain: ……………………………………………………………… : ……………………………………………………………………………. Sedangkan untuk rekomendasinya dituangkan dalam blangko yang terdapat di bagian belakang formulir ini.Saudara . : …………………………………………………………………………. Seorang di antaranya adalah mantan dosen/pembimbing Saudara dan seorang lagi atasan Saudara.2 Nama lengkap Pekerjaan/Jabatan Alamat lengkap Telepon Hubungan dengan Saudara : …………………………………………………………………………. Akademisi. REFERENSI Sebutkanlah nama dua orang . bukan anggota keluarga dekat Saudara. dan atau atasan Saudara minimum setingkat Kepala Dinas ) 8. : …………………………………………………………………………... : …………………………………………………………………………. : …………………………………………………………………………… : …………………………………………………………………………… : …………………………………………………………………………… : .FORM:PENDAFTARAN PPS UNY BAHASA Inggris * * * T U L I S BAIK SEDANG KURANG BAIK L I S A N SEDANG KURANG • Bahasa Asing Lainnya 11.1 Nama lengkap Pekerjaan/Jabatan Alamat lengkap Telepon Hubungan dengan Saudara 8... ( Pemberi Rekomendasi adalah : mantan dosen/ pembimbing S1/S2.Atasan .

Nama Calon : ………………………………………………………………………………………………………….. Apa menurut hemat Saudara yang merupakan kelemahan/kekurangan utama calon mahasiswa? …………………………………………………………………………………………………………… …………………………………………………………………………………………………………… ……………………………………………………………………………………………………... Telah berapa lama Saudara mengenal calon dalam hubungan apa? …………………………………………………………………………………………………………. Program studi: ………………………………………….FORM:PENDAFTARAN PPS UNY RAHASIA Rekomendasi 1... …………………………………………………………………………………………………………. Menurut hemat Saudara apa yang merupakan unsur-unsur kemampuan/ kekuatan utama yang dimiliki calon mahasiswa? …………………………………………………………………………………………………………… …………………………………………………………………………………………………………… …………………………………………………………………………………………………….. (Nama program studi yang dikehendaki calon) REKOMENDASI UNTUK CALON PESERTA PROGRAM PASCASARJANA UNIVERSITAS NEGERI YOGYAKARTA 1.…. 4. 2. 14 . 3.

55281 RAHASIA 15 . …………………………………………………………………………. Kemampuan calon mengatur penggunaan waktu: Luar biasa baik *) Beri tanda Baik sekali Baik Rata-rata Kurang baik  : ………………………………………………………………………….. : ………………………………………………………………………… : ………………………………………………………………………. : Pemberi Rekomendasi Nama Jabatan Alamat Telepon Tanggal Tanda Tangan DIMOHON AGAR REKOMENDASI DIKIRIM LANGSUNG DALAM SAMPUL TERTUTUP KEPADA DIREKTUR PROGRAM PASCASARJANA UNIVERSITAS NEGERI YOGYAKARTA KAMPUS KARANGMALANG YOGYAKARTA . Kemampuan intelektual calon: Luar biasa baik Baik sekali Baik Rata-rata Kurang baik B.FORM:PENDAFTARAN PPS UNY 5. Bagaimanakah Saudara menilai *): A. : …………………………………………………………………………. : …………………………………………………………………………. Ketekunan belajar/bekerja calon: Luar biasa baik Baik sekali Baik Rata-rata Kurang baik C.

4. 2.FORM:PENDAFTARAN PPS UNY Rekomendasi 2. Apa menurut hemat Saudara yang merupakan kelemahan/kekurangan utama calon mahasiswa? …………………………………………………………………………………………………………… …………………………………………………………………………………………………………… …………………………………………………………………………………………………….…. 16 ... Nama Calon : ………………………………………………………………………………………………………….. Menurut hemat Saudara apa yang merupakan unsur-unsur kemampuan/ kekuatan utama yang dimiliki calon mahasiswa? …………………………………………………………………………………………………………… …………………………………………………………………………………………………………… ……………………………………………………………………………………………………. (Nama program studi yang dikehendaki calon) REKOMENDASI UNTUK CALON PESERTA PROGRAM PASCASARJANA UNIVERSITAS NEGERI YOGYAKARTA 1. …………………………………………………………………………………………………………. 3. Telah berapa lama Saudara mengenal calon dalam hubungan apa? ………………………………………………………………………………………………………….. Program studi: …………………………………………...

Kemampuan calon mengatur penggunaan waktu: Luar biasa baik *) Beri tanda Baik sekali Baik Rata-rata Kurang baik  : …………………………………………………………………………. …………………………………………………………………………. : ………………………………………………………………………….55281 17 .FORM:PENDAFTARAN PPS UNY 5. Ketekunan belajar/bekerja calon: Luar biasa baik Baik sekali Baik Rata-rata Kurang baik C. : Pemberi Rekomendasi Nama Jabatan Alamat Telepon Tanggal Tanda Tangan DIMOHON AGAR REKOMENDASI DIKIRIM LANGSUNG DALAM SAMPUL TERTUTUP KEPADA DIREKTUR PROGRAM PASCASARJANA UNIVERSITAS NEGERI YOGYAKARTA KAMPUS KARANGMALANG YOGYAKARTA . : ………………………………………………………………………….. Bagaimanakah Saudara menilai *): A. : ………………………………………………………………………… : ………………………………………………………………………. Kemampuan intelektual calon: Luar biasa baik Baik sekali Baik Rata-rata Kurang baik B.

Program Studi yang ingin saya ikuti adalah : Pilihan I : ………………………………………………………………………………………………… Dengan Konsentrasi : …………………………………………………………………. (Lengkap dengan gelar Akademik ) : ……………………………………………………….. Mengajukan permohonan untuk dapat mengikuti Program Magister (S2) / Program Doktor (S3) *) Program Pascasarjana Universitas Negeri Yogyakarta tahun akademik 2011/2012. _________________________ *) coret yang tidak perlu 18 . ………………………………. …………2011 Pemohon. Dengan Konsentrasi : ………………………………………………………………….FORM:PENDAFTARAN PPS UNY FORMULIR KHUSUS PENDAFTAR CALON PESERTA DENGAN USULAN BPPS / A PERMOHONAN MENGIKUTI PENDIDIKAN PROGRAM PASCASARJANA UNIVERSITAS NEGERI YOGYAKARTA TAHUN AKADEMIK 2011/2012 Yang bertanda tangan di bawah ini : Nama NIP/NIY Pekerjaan : ………………………………………………………………………………………………….(Bagi PNS atau Pegawai Tetap Yayasan ) : …………………………………………………………………………………………………. Pilihan II : ………………………………………………………………………………………………..

. Saya bersedia memenuhi kewajiban dan menandatangani surat perjanjian. (Bagi Dosen PTS) Status Kepegawaian : Dosen Biasa/ Dosen Kuar Biasa/ DPK Memiliki angka kredit jabatan akademik dosen : sudah/belum ( Bagi Dosen PTS) Menyatakan berminat mengikuti program :  Doktor ( S3)  Magister (S2) di Universitas Negeri Yogyakarta. 19 .(Bagi PNS/ Dosen DPK) : …………………………………………………….FORM:PENDAFTARAN PPS UNY FORMULIR KHUSUS PENDAFTAR CALON PESERTA DENGAN USULAN BPPS / B PERNYATAAN CALON Yang bertandatangan di bawah ini : Nama NIP NIK/NIY : …………………………………………………………………………………… : ……………………………………………………. Dengan biaya pendidikan dari Direktorat Jenderal Pendidikan Tinggi. NIY …………………………………………. …………………………. berkenaan dengan penerimaan biaya pendidikan tersebut. ……………………2011 Yang menyatakan. _______________________________ NIP ………………………………………….

/Poltek.. ………………………………………………………………………………………………………. ………………………. Surat pernyataan ini ditembuskan ke Kopertis Wilayah terkait untuk diketahui bagi NIP PNS – dpk dan NIY Dosen Tetap Yayasan. ……………………………………………. Koordinator Kopertis Wil.(jika bukan berstatus PNS/ Dosen Tetap Yayasan) Nomor Surat Keputusan Yayasan : ………………………………………………………………………../ Univ ……………………………………………… FORMULIR KHUSUS PENDAFTAR CALON PESERTA DENGAN USULAN BPPS / 20 ./ Inst. Direktur/ Ketua/ Rektor Akad. NIP NIY : ……………………………………. ……….. selama mengikuti program Pascasarjana ia dibebaskan dari tugas akademik dan administrative.(jika berstatus Pegawai Negeri Sipil) : …………………………………….FORM:PENDAFTARAN PPS UNY FORMULIR KHUSUS PENDAFTAR CALON PESERTA DENGAN USULAN BPPS / C PERNYATAAN PENUGASAN MENGIKUTI PENDIDIKAN PROGRAM PASCASARJANA DENGAN BIAYA BPPS DIREKTORAL JENDERAL PENDIDIKAN TINGGI Dalam rangka meningkatkan mutu pendidikan dan relevansi pengembangan bidang ilmu saya menugaskan : Saudara …………………………………………………………………………………………………………. Dosen Tetap Perguruan Tinggi Negeri Akademi/ Politeknik/ Sekolah Tinggi/ Institut/ Universitas ………………. (jika berstatus Dosen Tetap Yayasan) Untuk menjamin kelancaran tugas. ……………2011 Mengetahui.

 : …………………………………………………………………………… : …………………………. Kabupaten/ Kota e.  Luar Negeri …………………………………………………. : …………………………………………………………………………….FORM:PENDAFTARAN PPS UNY D RIWAYAT HIDUP. Pendidikan Pascasarjana (S2)  Dalam Negeri ……………………………………………. Jalan b.. : : ……………………………………………………………………………. Kelurahan /Desa c. Tahun Lulus : …………………………. Tahun Lulus : …………………………. ……………..  : …………………………………………………………………………… : ………………………….. : Kawin/ Belum kawin/ Janda/ Duda *)  Dalam Negeri …………………………………………….No. 21 . c. Pendidikan SLTA b... : ………………………………….  Luar Negeri ………………………………………………….... : …………………………………………………………………………… : …………………………………………………………………………… : ……………………………………………………………………………. Telpon : : …………………………………………………………. PEKERJAAN Riwayat Hidup Nama Lengkap Tanggal Lahir/ Umur Tempat Lahir Jenis Kelamin Agama Status Perkawinan Alamat Rumah a. : Pria / Wanita *) : ……………………………………. Kecamatan d. Fax.. Propinsi f. : ………………………………… e_mail :………………… HP. PENDIDIKAN.. : ………………………………. : ……………………………………………………………………………. Pendidikan Sarjana (S1) Sekolah Tinggi Institut Universitas Bidang Ilmu Jurusan Tahun masuk Sekolah Tinggi Institut Universitas Bidang Ilmu Jurusan Tahun masuk : Tahun masuk ………………………Tahun Lulus. : …………………………………………………………………………….. Pendidikan a. ………….

: ……………………………………………………………… Menjabat Jabatan Struktural sebagai : ……………………………………………………………….………………………………………………………. : ………………………………………………………………. : ……………………………………………………………….………………………………………………………. : ………………………………………………………………. : ………………………………………………………………... : ……………………………………………………………… Menjabat Jabatan Struktural sebagai : ………………………………………………………………. : ………………………………………………………………. : ………………………………………………………………. : ……………………………………………………………….FORM:PENDAFTARAN PPS UNY FORMULIR KHUSUS PENDAFTAR CALON PESERTA DENGAN USULAN BPPS / E Pekerjaan ( Isi menurut calon pendidikan Magister dan Doktor) Dosen tetap Mata kuliah yang diampu sekarang Pangkat/ Jabatan/ Golongan Alamat Kantor/tempat mengajar Jalan Kota Propinsi Nomor Telepon Fax : ……. : ……………………………………………………………….. : ………………………………………………………………. Karyawan/ Persendirian ( Bukan Dosen) Mata kuliah yang diampu sekarang Pangkat/ Jabatan/ Golongan Alamat Kantor/tempat mengajar Jalan Kota Propinsi Nomor Telepon Fax : …….. : ………………………………………………………………. 22 .. : ……………………………………………………………….. : ……………………………………………………………….

: ………………………. : ………………………….. Nama lengkap No. Pendaftaran Pilihan 1 Pilihan 2 S2 / S3 * No A Berkas Persyaratan IS IA N PADA FORMULI R (DIIS I LEN GKA P ) 1 Form. Pekerjaan & Jabatan 4 Pilihan Program Studi & Konsentrasi 5 Izin Pimpinan/atasan 6 7 8 Pernyataan Ketentuan & prosedur PPs Keterangan Sumber Biaya Pendidikan Borang Rencana Studi. Data Pribadi 2 Form. ……………………………………. Penelitian yang pernah dilakukan 10 Kemampuan berbahasa Asing 11 Referensi 12 Formulir Khusus Pendaftar Calon BPPS *) LAMPIRAN – LAMPIRA N 1 Fotocopy Dokumen : a) Bagi Pendaftar S2 – Ijazah & Transkrip S1 b) Bagi Pendaftar S3 – Ijazah & Transkrip S2 dan S1 2 Fotocopy SK Dosen Tetap dan Jabatan Akademik *) 3 Rekomendasi Akademik (dari 2 orang) 4 5 6 7 Pasfoto berwarna 3 X 4 ( 4 lembar) Surat Keterangan Sehat dari Dokter Pemerintah Amplop dengan Alamat Calon/Peserta tes dengan prangko kilat Kuitansi Pendaftaran          Kelengkapan Sudah Sudah Sudah Sudah Sudah Sudah Sudah Sudah Sudah Keterangan          Belum Belum Belum Belum Belum Belum Belum Belum Belum ( Bagi yg sudah bekerja) (5 th terakhir) B         Sudah Sudah Sudah Sudah Sudah Sudah Sudah Sudah         Belum Belum Belum Belum Belum Belum Belum Belum (dilegalisir) (dilegalisir) (dilegalisir) Eks Dosen Pembimbing & Atasan Langung 2 bh ditempel di Formulir 2 bh untuk kartu tes *) Bagi calon yang mengusulkan penerima beasiswa BPPS Yogyakarta. Tesis/ Disertasi Fotocopy Ringkasan Karya Ilmiah 9 Ket. Petugas Pendaftaran 23 .FORM:PENDAFTARAN PPS UNY KELENGKAPAN BERKAS PENDAFTARAN Calon Mahasiswa Program Pascasarjana Universitas Negeri Yogyakarta TAHUN AKADEMIK 2011-2012 : ………………………………………………………………… : ………………………. Riwayat Pendidikan 3 Form..

You're Reading a Free Preview

Mengunduh
scribd
/*********** DO NOT ALTER ANYTHING BELOW THIS LINE ! ************/ var s_code=s.t();if(s_code)document.write(s_code)//-->