Archivos de Cardiologa de Mxico

Volumen Volume

72

Suplemento Supplement

Enero-Marzo January-March

2002

Artculo:

El baln de contrapulsacin y la asistencia ventricular

Derechos reservados, Copyright 2002: Instituto Nacional de Cardiologa Ignacio Chvez

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El baln de contrapulsacin y la asistencia ventricular

Ma. del Carmen Lesprn Robles*

Resumen
Existen un gran nmero de condiciones que resultan de un corazn insuficiente y que requieren asistencia o reemplazo de la funcin ventricular anormal. En un esfuerzo por tratar mdica o quirrgicamente estos estados, una gran variedad de dispositivos para asistencia mecnica ventricular han sido desarrollados y que pueden ayudar a pacientes en estas condiciones. El baln de contrapulsacin fue clnicamente empleado por primera vez por Kantrowitz en 1968. El aumento en la perfusin coronaria que resulta con el inflado del baln intraartico de contrapulsacin (BIAC) durante la distole y la disminucin de la postcarga y el aumento del gasto cardiaco en el desinflado del BIAC durante la sstole es la terapia ideal en el choque cardiognico, donde el gasto cardiaco es bajo y las resistencias vasculares sistmicas altas. La eficacia ms obvia, terica y empricamente, en el escenario de la isquemia es en la enfermedad coronaria. Tambin el BIAC proporciona un soporte mecnico efectivo y seguro en muchos pacientes de alto riesgo sometidos a angioplasta coronaria. Entre las contraindicaciones para el uso del BIAC estn la insuficiencia valvular artica y la diseccin artica. Las complicaciones varan y estn en un rango de 5 a 10%. Los mayores incidentes estn relacionados con tromboembolia y menos frecuentemente con trauma arterial e isquemia del miembro plvico.

Summary INTRAAORTIC BALLOON PUMP

There are a number of conditions that give rise to or result from a failing heart and that require assisting or replacing the insufficient or abnormal ventricular function. In addition, in attempting to treat these conditions medically or surgically, a wide range of mechanical assisted ventricular devices has been developed, which can potentially address these conditions. Balloon counterpulsation was first employed clinically in 1968 by Kantrowitz. The increased coronary perfusion that results from Intraaortic Balloon Pump (IABP) inflation during diastole and the decreased afterload and enhanced cardiac output from IABP deflation during systole is theoretically the ideal therapy for cardiogenic shock, in which the cardiac output is low and the systemic vascular resistance high. The most obvious efficacy, both theoretically and empirically, is in the setting of ischemia resulting from coronary artery disease. Likewise, the IABP provides an effective and safe form of mechanical support in many high-risk patients undergoing coronary angioplasty. Contraindications for IABP use include aortic valve insufficiency and aortic dissection. Reported complication rates vary, but are probably in the range of 5-10%. Most incidents are related to thromboembolism, uncommonly related to arterial trauma and limb ischemia.

Palabras clave: Baln intraartico de contrapulsacin. Insuficiencia cardiaca. Choque cardiognico. Key words: Intraaortic balloon pump. Congestive heart failure. Cardiogenic shock.

Introduccin a insuficiencia cardiaca es un gran problema de salud en nuestra poblacin; la cual puede ser vista en el postinfarto del miocardio, despus de la circulacin extracorprea, en miocardiopatas avanzadas, tambin secunda-

ria a enfermedades cardiacas congnitas o seguida de trauma. Este corazn insuficiente con la necesidad de apoyo, fue el origen de adelantos tanto en el tratamiento mdico como quirrgico,1 y de grandes avances en la investigacin para la solucin de

* Departamento de Anestesiologa. Instituto Nacional de Cardiologa Ignacio Chvez (INCICH, Juan Badiano No. 1, Col. Seccin XVI, Tlalpan, 14080 Mxico, D. F.). Fax 5513 9538. E-mail:lesproncar@aol.com

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este problema; ejemplo de ello es el manejo mdico con la introduccin de beta-bloqueadores, y los inhibidores de la enzima convertidora de la angiotensina y algunos casos controversiales de apoyo inotrpico fuera del hospital. Tambin el manejo quirrgico de pacientes con insuficiencia cardiaca aguda y crnica ha progresado dramticamente en las ltimas tres dcadas. El trmino de asistencia mecnica circulatoria ha tomado relevante importancia en los ltimos aos incluyendo todos los aparatos mdicos modernos que apoyan la hemodinmica del paciente, cuando su corazn es incapaz de mantener un gasto cardiaco adecuado. Por otro lado en el campo de la investigacin este problema sigue desarrollndose rpidamente. Se pueden observar en estas investigaciones, ventrculos que pueden ser usados para mejorar el gasto cardiaco nativo. Los genotrasplantes en los cuales corazones de animales son usados para trasplante cardiaco, es un campo prometedor que ha sido obstaculizado aparentemente por los insuperables problemas inmunolgicos. El desarrollo de la transferencia de genes, tcnicas que genticamente alteran el endotelio animal siendo una gran promesa para el futuro. Agresivas terapias mdicas alternativas para la insuficiencia cardiaca incluyen medicamentos que alteran el medio neurohumoral incluyendo inhibidores de la dopamina-hidroxilasa y drogas que reducen el tono simptico. Historia Todava antes de 1960 todo paciente en estado de choque cardiognico, tena una mortalidad cerca del 100%; en base a ello el diseo de instrumentos mdicos que ayudaran al paciente a mantener su vida, tuvo un gran auge y aparecieron numerosos artculos referentes a dispositivos que atendan el estado hemodinmico del paciente. En el ao de 1812, Le Gallois, propuso por vez primera el concepto de apoyo circulatorio temporal o definitivo para un corazn enfermo. Despus de ms de un siglo, en 1958 Akutsu y Koff publicaron un estudio inicial de experimentos con corazones artificiales totales en animales de laboratorio, y en 1969 Cooley inform el primer apoyo circulatorio total realizado en un ser humano. Sin embargo, la meta final ser construir un dispositivo implantable, diseado para uso permanente.
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Los aparatos de asistencia mecnica circulatoria son clasificados en cuatro grandes grupos: 1. El baln intraartico de contrapulsacin (BIAC) 2. Los aparatos de aspiracin de flujo de ventrculo izquierdo 3. Los aparatos de asistencia ventricular 4. Los corazones artificiales totales Estos dispositivos de asistencia circulatoria modifican enormemente los resultados en pacientes en estado de choque cardiognico, principalmente en aquellos casos en los cuales el miocardio tiene capacidad de recuperarse. Baln intraartico de contrapulsacin El concepto de contrapulsacin fue establecido por Harken en 1958 y empleado por Claus en 1961. En 1962 Moulopoulos y cols. de la Cleveland Clinic, desarrollaron un prototipo experimental de BIAC, sugiriendo el empleo de ste en el interior de la aorta torcica que debera ser inflado con el cierre de la vlvula artica para producir un aumento de la presin diastlica, el cual al desinflarse durante el inicio de la sstole, disminuira la postcarga. En 1968, Kantrowitz y cols., perfeccionaron la tcnica y comunicaron el primer caso clnico llevado a cabo con xito. Numerosos estudios siguieron a ste y refirieron la importancia del momento en el cual se inflaba y desinflaba el catter. La variacin del momento mencionado reflejaba la utilidad del mismo, ya sea que se aumentara o no el flujo coronario y disminuyeran en menor o mayor medida las resistencias vasculares perifricas o la postcarga. Su uso, hacia 1978 tuvo un gran auge, debido a los hallazgos de Bregman y Casarella. Por otro lado, Subramanian introduce la tcnica de insercin percutnea, lo cual facilita su instalacin. A lo largo de treinta aos el BIAC se ha convertido en un mecanismo bien establecido de soporte circulatorio en pacientes con disfuncin miocrdica severa. Debido a los avances mdicos y tecnolgicos la contrapulsacin intraartica es ahora usada en un nmero creciente de pacientes con un amplio espectro de indicaciones mdicas. El BIAC es uno de los dispositivos ms empleados, debido a su fcil manejo y funcionamiento,

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as como a sus excelentes resultados. Su campo de accin no comprende exclusivamente la sala de operaciones, sino que tambin ha sido utilizado en salas de cuidados coronarios, en unidades de cuidados intensivos, salas de hemodinmica, as como en ambulancias, helicpteros y aviones para traslado de pacientes. En los primeros aos el BIAC requiri de la intervencin de los cirujanos tanto para la incisin como para el retiro de ste. Eran balones calibre 15 french. Posteriormente gracias a la tcnica percutnea y al desarrollo de balones de calibre ms pequeo, se facilit que el personal mdico tuviera mejor acceso a esta teraputica, tales como cardilogos clnicos, hemodinamistas e intensivistas, anestesilogos y cirujanos todos ellos especializados y con gran experiencia en el rea cardiovascular. La facilidad en la insercin ha aumentado la aplicacin del BIAC durante situaciones de emergencia. Teora y aplicacin EL baln intraartico de contrapulsacin2 es un dispositivo que fue diseado para aumentar la perfusin miocrdica por un aumento del flujo sanguneo coronario (FSC) durante distole y un vaciado del ventrculo izquierdo durante sstole. Completado esto por un desplazamiento de volumen de sangre (generalmente 30 a 50 mL) en el inflado y desinflado del baln colocado en la aorta descendente. Los gases usados para este propsito son el bixido de carbono y el helio. El inflado o desinflado es sincronizado con el ciclo cardiaco por va electrnica desde la consola del baln. Los resultados de una adecuada contrapulsacin son dramticos; hay una mejora en el gasto cardiaco, fraccin de eyeccin, flujo sanguneo cerebral y coronario y en la presin arterial media as como tambin una disminucin de las presiones sistlicas del ventrculo y la aorta, en la presin diastlica final del ventrculo izquierdo, la presin capilar pulmonar y de la presin de aurcula izquierda: tambin disminuye frecuencia cardiaca, ndice tensin tiempo, la frecuencia de extrasstoles ventriculares y en la supresin de arritmias. Insercin El BIAC es una membrana de poliuretano que est montada sobre un catter.1 El tamao lo hay desde los peditricos hasta los de 50 mL. El tamao estndar en el adulto es el de 40 cc.

Es introducido a travs de la arteria femoral comn en forma percutnea o bajo diseccin quirrgica; un orificio central del baln permite que se pueda pasar a travs de una larga y delgada gua de alambre; en raras ocasiones puede ser colocado en forma transtorcica a travs de la aorta ascendente y bajo visin directa; otras rutas de acceso incluyen aorta abdominal, subclavia, axilar o arterias iliacas. Fisiologa de la terapia con BIAC El BIAC es un dispositivo de asistencia circulatoria por contrapulsacin que ayuda al paciente de dos formas. Primero asiste la circulacin de los pacientes hasta que la causa patolgica de la insuficiencia circulatoria es corregida, y segundo igualmente importante que proporciona un estado fisiolgico controlado que ayuda a la recuperacin del corazn. Los dispositivos diseados para contrapulsacin tienen diferentes modos de apoyo circulatorio mecnico durante el ciclo cardiaco. Se inicia el inflado en la cspide de la onda T del electrocardiograma (ECG) o en la muesca dcrota de la onda de presin arterial que marca el cierre de la vlvula artica. El baln es secuencialmente sincronizado para que la inflacin ocurra durante distole y el desinflado en sstole. Las consecuencias hemodinmicas son: aumento de las presiones intraarticas durante distole y disminucin de las presiones articas durante la eyeccin ventricular izquierda. Este aumento diastlico en la presin de la sangre y la reduccin de la postcarga proveen un favorable estado de recuperacin cardiaca simultneamente con apoyo circulatorio. La oferta de oxgeno miocrdico es mejorada y la demanda reducida. El consumo de oxgeno miocrdico es determinado por frecuencia cardiaca, precarga, postcarga y contractilidad. Ms especficamente la tensin de la pared sistlica usa aproximadamente 30% de la demanda de oxgeno miocrdico. La tensin de la pared es influenciada por la presin intraventricular, postcarga, volumen diastlico final y grosor de la pared miocrdica. El ndice tensin tiempo (ITT) el cual refleja los requerimientos de energa sistlica es basado en los estudios de Sarnoff y cols., quienes demostraron que el trabajo de la presin fue la primera determinante de consumo de oxgeno miocrdico. Contrariamente al ndice presin tiempo diastlico (IPTD) que ha sido propuesto como una correVol. 72 Supl. 1/Enero-Marzo 2002:S111-S116

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lacin hemodinmica de perfusin coronaria, por lo tanto de oferta de oxgeno miocrdico. El BIAC disminuye el ITT y aumenta el IPTD. Especficamente, el flujo sanguneo coronario (IPTD) mejora por el aumento de la presin diastlica artica, y el trabajo miocrdico (ITT) es reducido por el desinflado presistlico del baln. La combinacin de los efectos sistlico y diastlico del BIAC disminuyen la isquemia miocrdica, aumentan el gasto cardiaco de 20% a 50% y aumentan el gasto urinario. Aumento diastlico La perfusin miocrdica ventricular izquierda ocurre predominantemente durante distole, mientras que el ventrculo derecho es perfundido a travs del ciclo cardiaco. La entrega de oxgeno miocrdico depende de varios factores, siendo no menos importante la presin de perfusin coronaria. En pacientes con enfermedad severa de las coronarias, el mantenimiento de una adecuada presin diastlica es importante para maximizar la oferta de oxgeno miocrdico. La prevencin de isquemia y preservacin de la funcin miocrdica son frecuentemente crticas, si el paciente sobrevive. El aumento de esta presin diastlica ocurre como un efecto directo de la accin de bombeo del BIAC, durante distole. Cuando el baln se expande, la sangre es forzada a retroceder dentro de la raz artica y del ostium coronario. Este aumento del flujo sanguneo durante distole cuando el corazn est relajado mejora el flujo sanguneo coronario sin aumento de la carga de trabajo miocrdico y consecuente consumo de oxgeno. La ganancia neta en la disponibilidad de oxgeno previene de isquemia. En resumen en el paciente con un infarto agudo del miocardio, el aumento de la presin diastlica permite reperfusin del tejido miocrdico y limita el tamao del infarto. Mientras las presiones diastlicas son aumentadas con BIAC, las presiones sistlicas frecuentemente permanecen igual o disminuyen escasamente con un resultante aumento en la presin arterial media. La contrapulsacin del BIAC proporciona un amplificador en serie a la circulacin sistmica, mejorando consecuentemente el flujo sanguneo a otros rganos vitales. Reduccin de la postcarga El otro ingrediente es el balance de oxgeno miocrdico (MVO2).
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Los factores que aumentan el MVO2 son bien reconocidos e incluyen la frecuencia ventricular y la impedancia a la eyeccin ventricular izquierda. El BIAC mecnicamente reduce la impedancia a la eyeccin ventricular por desinflado inmediatamente previo a sstole proporcionando una presin hundida o un vaciamiento vascular de aproximadamente 40 mL en la raz artica. La presin de raz de aorta de ese modo reduce durante la subsecuente fase sistlica, permitiendo que la eyeccin ventricular izquierda permita otra vez una reducida postcarga. Los resultados son menos trabajo miocrdico, disminucin en los requerimientos de oxgeno, aumento del volumen latido y disminucin de la precarga. El aumento del gasto cardiaco frecuentemente condiciona a una disminucin refleja de la frecuencia cardiaca. Indicaciones Ms del 6% de pacientes que son sometidos a ciruga cardiaca abierta no pueden ser separados de la circulacin extracorprea a pesar del apoyo con inotrpicos; al fallar el manejo mdico convencional, el BIAC permite que 60 a 80% de estos pacientes sean separados de la bomba de circulacin extracorprea.3 La funcin cardiaca generalmente mejora en uno o dos das, tiempo en el cual el BIAC ser retirado. El choque cardiognico postcardiotoma que es refractario a terapia mdica, est relacionado con una funcin ventricular izquierda deprimida en el preoperatorio, proteccin miocrdica inadecuada, tiempo de isquemia miocrdica prolongada, dificultades tcnicas en la ciruga, o un infarto trans o postoperatorio. Aproximadamente 15% de los pacientes que sufren un infarto agudo del miocardio desarrollan choque cardiognico.4 En este escenario el choque cardiognico puede ser relacionado a insuficiencia cardiaca primaria o a complicaciones mecnicas del infarto agudo del miocardio, como insuficiencia mitral aguda o una comunicacin interventricular postinfarto. La insuficiencia mitral aguda puede darse durante disfuncin del msculo papilar, o ruptura de las cuerdas tendinosas. Tres cuartos de los pacientes quienes desarrollan choque cardiognico no tratable a terapia mdica convencional seguida de un infarto agudo del miocardio mejoran hemodinmicamente con la instalacin del BIAC. Los resultados estn en gran parte determinados por la patologa de las arterias coronarias.

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Una supervivencia del 90% se puede observar en pacientes con enfermedad de las coronarias que son sometidos a una inmediata revascularizacin. Los pacientes que desarrollan una complicacin mecnica despus de un infarto agudo del miocardio sern los ms beneficiados por el BIAC seguido de cateterizacin cardiaca o reparacin quirrgica. En pacientes con disfuncin aguda de msculos papilares e insuficiencia mitral, el BIAC reduce la postcarga y aumenta el flujo a la periferia, el volumen latido y el gasto cardiaco. La reduccin resultante en la precarga ventricular izquierda disminuye la congestin vascular pulmonar. El BIAC en pacientes con una comunicacin interventricular postinfarto disminuye la postcarga ventricular izquierda y aumenta el gasto cardiaco mientras reduce el cortocircuito izquierda a derecha, la presin ventricular derecha y la presin venosa central. Recientemente se ha demostrado que el BIAC puede ser eficaz en pacientes que no llenan los criterios de seleccin tradicionales de hemodinmica y que sufren de angina inestable o isquemia relacionada con arritmias ventriculares. El alivio de la angina seguida del BIAC en pacientes con angina inestable puede estar relacionado con un aumento en el flujo sanguneo coronario y una disminucin en la demanda de oxgeno miocrdico. En general los pacientes con angina inestable reciben apoyo del BIAC en la fase de deterioro hemodinmico y tambin los que cursan con angina previa a revascularizacin. Las taquiarritmias ventriculares originadas por la isquemia en el rea circundante a la zona de infarto pueden tambin responder al baln de contrapulsacin; la reduccin de estas taquiarritmias es por un aumento de la perfusin miocrdica y oxigenacin de la zona isqumica. El BIAC profilctico ha sido ofrecido a pacientes de alto riesgo que son sometidos a angioplasta coronaria,5 cateterizacin cardiaca, revascularizacin coronaria o cambio valvular, as como tambin pacientes con insuficiencia coronaria que irn a ciruga no cardiaca. En pacientes que van a ciruga cardiaca abierta se ha sugerido la colocacin profilctica del BIAC, antes de la induccin anestsica, ya que puede ser til en pacientes que tienen una fraccin de eyeccin ventricular izquierda debajo de 25% o una presin diastlica final de ventrculo izquierdo mayor a 20 mm de Hg, una historia previa de revascularizacin, que estn en clase III o IV de la New York Heart Asso-

ciation o estenosis del tronco de la coronaria izquierda .6,7 Tericamente la colocacin de BIAC preoperatoriamente proporciona mayor estabilidad hemodinmica de los pacientes, permite una induccin segura para anestesia general y control de la isquemia miocrdica antes de la revascularizacin coronaria. No est muy bien definida la indicacin en estados de choque sptico y en espera de donacin para trasplante de corazn. Aunque hay reportes que se refieren al BIAC como un efectivo puente al trasplante cardiaco en pacientes con insuficiencia cardiaca terminal.8 La norma para el manejo de pacientes con infarto agudo del miocardio del Colegio Americano de Cardiologa (ACC) y de la Asociacin Americana de Corazn (AHA) de 1999, tiene entre su resumen ejecutivo y recomendaciones la terapia con baln intraartico de contrapulsacin.9 Contraindicaciones Hay pocas contraindicaciones absolutas para la contrapulsacin con BIAC, sin embargo hay varias contraindicaciones relativas. La nica contraindicacin para la aplicacin del BIAC es la insuficiencia artica de moderada a severa. Estos pacientes no tienen que ser contrapulseados debido a que el inflado del baln durante distole puede aumentar los volmenes ventriculares izquierdos, causando potencialmente ulterior descompensacin cardiaca. La diseccin o el aneurisma de la aorta es una contraindicacin para la insercin del baln por el riesgo de mayor dao o ruptura vascular. El baln no debe ser insertado en un paciente con severa calcificacin aortoiliaca o enfermedad oclusiva arterial femoral, ya que puede ser difcil avanzar un baln en un paciente con enfermedad vascular perifrica y la presencia del baln en el vaso enfermo puede precipitar trombosis intravascular o embolizacin con isquemia de la extremidad. La presencia de taquiarritmias sostenidas e incontrolables. Los mdicos que consideren la contrapulsacin tienen que valorar cuidadosamente los potenciales beneficios clnicos y las posibles complicaciones para cada paciente antes de iniciar la contrapulsacin. Complicaciones Dificultad para introducir el catter: El primer problema asociado con BIAC es la incapacidad de insertar el baln.
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Traumatismo arterial: Documentado en 1.5% de los pacientes. La principal complicacin sigue siendo el traumatismo de los vasos arteriales, a travs de los cuales se instala el baln. Insuficiencia arterial del miembro cateterizado: La insuficiencia arterial distal al sitio de la arteriotoma es una de las complicaciones ms frecuentes.10 Por fortuna son pocos los pacientes que han sufrido amputacin. Trombosis y embolias: La heparina y antiagregantes plaquetarios estn indicados en todos los pacientes que reciben asistencia con BIAC para evitar los accidentes tromboemblicos. Los trombos se llegan a formar en los pliegues del baln desinflado, motivo por el cual nunca debe dejarse instalado un baln sin funcionar. Trombocitopenia: Es raro que la trombocitopenia alcance proporciones clnicamente significativas. Cerca de la mitad de los pacientes presenta una disminucin de la cuenta plaquetaria alrededor del 50% de la inicial en un periodo de cinco a siete das de asis-

tencia con BIAC. Se han utilizado transfusiones de concentrados plaquetarios y son raros los casos de sangrado. Hemlisis: La hemlisis producida por el baln es mnima. Clnica y experimentalmente se ha encontrado una pequeisima elevacin de la hemoglobina libre. Rotura del baln: La ruptura del baln es atribuida a dao del baln al insertarlo al tiempo del contacto entre el baln y una placa aterosclertica. El helio puede causar embolismo de gas fatal en el caso de ruptura del baln. La contrapulsacin debe ser inmediatamente suspendida, el paciente debe colocarse en posicin de Trendelemburg y se succiona el baln, posteriormente es retirado y si es necesario se remplazar por otro. Las alteraciones neurolgicas atribuibles a la embolia gaseosa no son frecuentes, sin embargo son potencialmente tratables con terapia de oxgeno hiperbrico. Otras complicaciones menores son: sangrado del sitio de insercin, infecciones superficiales de la herida, linfocele o formacin de seroma.

Referencias
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