PENGKAJIAN KEPERAWATAN
KESEHATAN JIWA
I. IDENTITAS KLIEN
Nama/inisial : Sdr. R (L/P)
Umur : 21 th
Status Perkawinan : Belum Kawin
Pendidikan : SMA
Pekerjaan : Belum Bekerja
Alamat : Jenggot Utara 6/3 Krembung Sidoarjo
Tanggal Pengkajian /jam : 13 Mei 2024 / 10.00 WIB
Ruangan/Kamar : Klinik Spesialis Jiwa
Informan : Keluarga dan Pasien serta status medis
II. ALASAN MASUK RS / ALASAN DATANG KE POLI / KELUHAN UTAMA
(pada kasus psikososial/resiko, maka kaji adanya masalah yang menganggu
pikiran/perasaan/perilaku yang tidak biasa akibat masalah/penyakit. Keluhan utama ini adalah
keluhan yang berhubungan dengan diagnosis keperawatan jiwa bukan keluhan fisik pasien)
Pasien mengatakan sering emosi tanpa sebab, mudah tersinggung, dan perna melukai
diri sendiri, mulut komat kamit dan menarik diri
III. FAKTOR PRESIPITASI/ RIWAYAT PENYAKIT SEKARANG
Pasien mengatakan pada bulan januari 2024, pasien perna mengikuti pelatihan kerja di KT
biar bisa kerja di Jepang, setelah pulang dari pelatihan, pasien jadi sering emosi tanpa sebab,
mudah tersinggung dan perna melukai diri sendiri, mulut sering komat kamit dan menarik diri
serta mendengarkan suara bisik – bisik tanpa wujud, kemudian pasien diperiksakan di Klinik
Spesilais Jiwa RSU ’Aisyiyah Siti Fatimah Tulangan untuk mendapatkan penanganan lebih
lanjut agar pasien bisa sembuh
IV. FAKTOR PREDISPOSISI
RIWAYAT PENYAKIT LALU
Pernah mengalami gangguan jiwa di masa lalu? ya tidak
Bila ya jelaskan___________________________________________________________________
Pengobatan sebelumnya Berhasil Kurang Berhasil Tidak Berhasil
Pernah mengalami penyakit fisik (termasuk gangguan tumbuh kembang) ya
tidak
Bila ya jelaskan___________________________________________________________________
Pengobatan sebelumnya Berhasil Kurang Berhasil Tidak Berhasil
RIWAYAT PSIKOSOSIAL
Pelaku/ usia Korban/ usia Saksi/ usia
1. Aniaya fisik
2. Aniaya seksual
3. Penolakan 1 19 th
4. Kekerasan dalam keluarga
5. Tindakan kriminal
Jelaskan : di usia 19 th pasien perna melamar pekerjaan disalah satu
perusahaan/ pabrik tapi gagal/ tidak lulus, kemudian pasien sering
menyendiri dan tidak mau melamar pekerjaan lagi
___________________________________________________________________
1
6. Pengalaman masa lalu lain yang tidak menyenangkan (bio, psiko, sosio, kultural,
spiritual):
Pasien merasa tidak berguna karena gagal dalam pekerjaan
7. Kesan Kepribadian klien: extrovert introvert lain-lain:__________________
RIWAYAT PENYAKIT KELUARGA
1. Adakah anggota keluarga yang mengalami gangguan jiwa? ya
tidak
Bila ya jelaskan (hubungan dengan keluarga, riwayat pengobatan)
___________________________________________________________________
2. Adakah anggota keluarga yang mengalami penyakit fisik yang sama? ya
tidak
Bila ya jelaskan (hubungan dengan keluarga, riwayat pengobatan)
___________________________________________________________________
3. Adakah anggota keluarga yang mengalami penyakit fisik lain (penyakit
kronis/menular/keturunan?
ya tidak
Bila ya jelaskan (hubungan dengan keluarga, penyakit yang dialami, dan riwayat
pengobatan)
___________________________________________________________________
1. STATUS MENTAL
1. Penampilan
tidak rapi penggunaan pakaian Cara
berpakaian tidak seperti
tidak sesuai biasanya
Jelaskan : Rambut acak-acakan,kuku panjang dan kotor serta bau badan
2. Kesadaran
Kwantitatif/ penurunan kesadaran]
compos mentis apatis/ sedasi somnolensia
sopor subkoma koma
Kwalitatif
tidak berubah berubah
meninggi gangguan tidur: insomnia
sebutkan______________________________
hipnosa disosiasi: sebutkan____________________________________
Jelaskan : ____________________________________
3. Disorientasi
waktu tempat orang
Jelaskan : pasien terbiasa tidur dipagi hari jam 10.00 s/d 17.00 kalau
malam tidak pernah tidur karena sering mendengarkan suara-suara / bisikan
tidak ada wujudnya
4. Aktivitas Motorik/ Psikomotor
Kelambatan:
hipokinesia, hipoaktivitas sub stupor katatonik
katalepsi flexibilitas serea
Peningkatan:
hiperkinesia, hiperaktivitas gaduh gelisah katatonik
TIK grimase tremor gagap
2
stereotipi mannarism katalepsi akhopraxia
command automatism atomatisma nagativisme
reaksi konversi verbigerasi berjalan kaku/ rigit kompulsif
lain-2 sebutkan
Jelaskan : pasien sering bicara sendiri dan tidak jelas serta kadang emosi
dengan raut muka marah
5. Afek/ Emosi
adequat tumpul dangkal/ datar labil
inadequat anhedonia marasa kesepian eforia
ambivalen apati marah depresif/
sedih cemas: ringan sedang berat
panik
Jelaskan : pasien sering emosi dengan raut muka marah dan sering
berubah – ubah serta pasien merasa gagal dan tidak berguna
6. Persepsi
halusinasi ilusi depersonalisasi
derealisasi
Macam Halusinasi
pendengaran penglihatan perabaan
pengecapan penghidu/ pembauan lain-lain,
sebutkan...................
Jelaskan : pasien sering mendengarkan suara bisikan tanpa wujud
7. Proses Pikir
Arus Pikir
koheren inkoheren asosiasi longgar
fligt of ideas blocking pengulangan pembicaraan/
persevarasi
tangansial sirkumstansiality logorea
neologisme bicara lambat bicara cepat irelevansi
main kata-kata afasi assosiasi bunyi lain2
sebutkan..
Jelaskan :pasien sering ngomong-ngomong sendiri, mulut komat
kamit,omongan ngelantur dan sulit dipahami
Isi Pikir
obsesif ekstasi fantasi
bunuh diri ideas of reference pikiran magis
alienasi isolaso sosial rendah diri
preokupasi pesimisme fobia
sebutkan.........................
waham: sebutkan jenisnya
agama somatik, hipokondrik kebesaran curiga
nihilistik sisip pikir siar pikir
kontrol pikir
kejaran dosa
Jelaskan :pasien selalu memikirkan tentang pekerjaan dan sering
berbicara sendiri caranya bekerja dan tiba-tiba emosinya tidak terkontrol serta
menyalahkan diri sendiri.
Bentuk Pikir
realistik nonrealistik
autistik dereistik
3
Jelaskan : mulut komat kamit bila mendengarkan suara – suara bisikan
tanpa wujud
8. Memori
gangguan daya ingat jangka panjang gangguan daya ingat jangka pendek
gangguan daya ingat saat ini amnesia, sebutkan.........................
paramnesia, sebutkan jenisnya........................................................
hipermnesia, sebutkan ...................................................................
Jelaskan :bercerita tentang kegagalan dalam pekerjaan serta
menyalahkan diri sendiri
9. Tingkat Konsentrasi dan Berhitung
mudah beralih tidak mampu berkonsentrasi tidak mampu berhitung
sederhana
Jelaskan :pasien tidak fokus
[Link] Penilaian
gangguan ringan gangguan bermakna
Jelaskan :pasien mampu mengambil putusan
[Link] Tilik Diri/ Insight
mengingkari penyakit yang diderita menyalahkan hal-hal diluar dirinya
Jelaskan :pasien tidak sadar kalau sering marah2 dan mulut komat kamit
[Link] selama Wawancara
bermusuhan tidak kooperatif mudah tersinggung
kontak mata kurang defensif curiga
Jelaskan :tidak mau menatap lawan bicara
2. FISIK
1. Keadaan umum : compos mentis
2. Tanda vital: TD:110/80 mmht N:84 x/m S:36.1 P:20x/m
3. UKur: TB:171 cm BB: 64 kg turun naik
4. Pemeriksaan fisik:
Jelaskan : tidak ada kelainan/ cacat dari kepala sampai kaki
3. PENGKAJIAN PSIKOSOSIAL (sebelum dan sesudah sakit)
1. Konsep Diri
a. Citra tubuh :pasien merasa tubuhnyab semakin kurus dan tidak menarik lagi
b. Identitas :pasien belum menikah dan pasien anak pertama dari 3
bersaudara
c. Peran :pasien dalam keluarga adalah anak pertama dari 3
bersaudara, dari lulus SMA belum bisa membantu perekonomian keluarga dan
sekarang pasien tidak memperdulikan perannya
d. Ideal diri :pasien ingin cepat sembuh dari penyakitnya
e. Harga diri :merasa sedih dan kecewa karena tidak bisa bekerja dan merasa
tidak berharga karena tidak bisa membantu oarng tua, pasien sering
menyendiri dikamar dan tidak berinteraksi dengan orang lain
2. Genogram
ib bpk
u
4
px Ank ke 2 Ank ke 3
23ke 3
Jelaskan :pasien mempunyai ibu dan bapak, serta 3 bersaudara,pasie3n anak
pertama dan mempunyai adik laki2 dan perempuan
3. Hubungan Sosial
a. Hubungan terdekat :
pasien mengatakan orang yang terdekat adalah [Link] yang
bisa mengerti dan memahami
b. Peran serta dalam kelompok/ masyarakat
pasien mengatakan tidak pernah ikut organisasi masyarakat atau
lingkungan tempat tinggal
a. Hambatan dalam berhubungan dengan orang lain
Paien mengatakan iya malas berhubungan dengan orang [Link]
menurut pasien tidak ada hal yg perlu dibicarakan atau dceritakan
keorang lain,pasien diam,menarik diri dan jarang bercakap-cakap.
4. Spiritual dan kultural
a. Nilai dan keyakinan
pasien merasa berdosa kareana tidak perna sholat
b. Konflik nilai/ keyakinan/ budaya
Tidak ada
c. Kegiatan ibadah
Pasien sebelumnya jarang sholat dan sekarang waktu sakit tidak perna
sholat
1. Makan
Bantuan minimal Sebagian Bantuan total
2. BAB/BAK
Bantuan minimal Sebagian Bantuan total
3. Mandi
Bantuan minimal Sebagian Bantuan total
4. Berpakaian/berhias
Bantuan minimal Sebagian Bantuan total
5. Istirahat dan tidur
Tidur siang lama : jam 10.00 s/d jam 17.00
Tidur malam lama :-
Aktivitas sebelum / sedudah tidur : _____________________ s/d _____________________
6. Penggunaan obat
Bantuan minimal Sebagian Bantuan total
7. Pemeliharaan kesehatan
Perawatan Lanjutan Ya Tidak
Sistem pendukung Ya Tidak
8. Aktivitas di dalam rumah
Mempersiapkan makanan Ya Tidak
Menjaga kerapihan rumah Ya Tidak
Mencuci pakaian Ya Tidak
Pengaturan keuangan Ya Tidak
5
9. Aktivitas di luar rumah
Belanja Ya Tidak
Transportasi Ya Tidak
Lain-lain Ya Tidak
Jelaskan :___________________________________________________________________
4. MEKANISME KOPING
Adatif Maladaptif
Bicara dengan orang lain Minum Alkohol
Mampu menyelesaikan masalah Reaksi lambat / berlebih
Teknik relokasi Bekerja berlebihan
Aktivitas konstruktif Menghindar
Olah raga Mencederai diri
Lainnya ...................... Lainnya ......................
Jelaskan :__________________________________________________________________________
5. MASALAH PSIKOSOSIAL DAN LINGKUNGAN
Masalah dengan dukungan kelompok, uraikan tiadak ada
Masalah berhubungan dengan lingkungan, uraikan tidak ada
Masalah dengan pendidikan, uraikan pasien pernah mengikuti pelatihan
kerja di [Link] tetapi pasien tersebut setelah pulang dan pelatihan.
Masalah dengan pekerjaan, uraikan tidak ada
Masalah dengan perumahan, uraikan tiadak ada
Masalah dengan ekonomi, uraikan tidak ada
Masalah dengan pelayanan kesehatan, uraikan tidak ada
Masalah lainnya, uraikan tidak ada
6. KURANG PENGETAHUAN TENTANG
Penyakit jiwa Sistem pendukung
Faktor presiptasi Penyakit fisik
Koping Obat-obatan
Lainnya _______________________________________________________________________
Jelaskan :pasien merasa sehat
7. ASPEK MEDIK
Diagnosa medik: Schizophrenia
Terapi medik : Merlopam 2 mg 2x1 tab, Trifluoperazine 5 mg 2x1 tab ,Hexymer 2 mg
2x1 tab
8. DAFTAR DIAGNOSA KEPERAWATAN
isolasi Sosial
9. ANALISA DATA
No DATA MASALAH
1. Ds: ISOLASI SOSIAL
Pasien mengatakan mulut comat
camit,sering emosi tanpa sebab dan
menarik diri
Do:
6
Pasien lebih banya berdiam diri
Kontak mata kurang
Pasien sering menyendiri
10. DIAGNOSA KEPERAWATAN
Isolasi Sosial
Sidoarjo,13 mei 2024
Mahasiswa
Ema Retyaningsih
11. INTERVENSI
Rencana Tindakan Keperawatan
Tgl Dx
Tujuan Tindakan Keperawatan
Isolasi Sosial -pasien mampu [Link] hubungan saling percaya dengan memberi
13/5/2024 berinteraksi salam setiap berinteraksi dan perkenalkan nama dan
dengan orang tujuan perawat berkenalan
lain [Link] sikap jujur dan menepati janji setiap kali
beiteraksi
-pasien dapat [Link] dengan penuh perhatian ekspresi
membina perasaan pasien.
hubungan saling [Link] pada pasien tentang orang yg tinggal
percaya serumah atau sekamar dengan pasien,orang yang
paling dekat dengan pasien
-pasien mampu [Link] pada pasien manfaat hubungan
menyebutkan social,kerugian menarik diri
penyebab tanda [Link] Bersama pasien tentang manfaat
dan gejala brthubungan social dan kerugian menarik diri
isolasi soasial [Link] pujian terhadap kemampuan pasien
dan kerugian mengungkapkan perasaanya .
menarik diri
7
IMPLEMENTASI DAN EVALUASI
KEPERAWATAN KESEHATAN JIWA
NO
Tanggal
Dx IMPLEMENTASI KEPERAWATAN EVALUASI
& Jam
S:
pasien mengatakan sekarang sudah
mengerti dan paham tentang isolasi
sosial dan kerugian menarik diri dan
mengetahui bagaimana cara
mengatasinya
O:
-Pasien tampak bisa berinteraksi
data isolasi sosial
dengan orang lain tapi pasien masih
Ds:
belum berani menatap matanya
Pasien mengatakan mulut comat
-Pasien masih sering menyendiri
camit,sering emosi tanpa sebab dan
A:
14/05/202 menarik diri
1 4 /10.00
Isolasi Sosial
Do:
P:
Pasien lebih banya berdiam diri
Sesering mungkin pasien diajak
Kontak mata kurang
berinteraksi dengan orang lain,
Pasien sering menyendiri
mulai dari keluarga, teman
Latih bermain peran untuk
meningkatkan keterampilan
komunikasi
