Anda di halaman 1dari 67

BAB I LANDASAN TEORI

A. MEDIS 1. PENGERTIAN a. Kegagalan fungsi pompa jantung dalam mencukupi kebutuhan darah (nutrient dan oksigen) secara adekuat sesuai dengan kebutuhan jaringan. Suatu keadaan dimana jantung tidak mampu lagi memompa darah yang cukup untuk memenuhi kebutuhan metabolisme jaringan. ( I Wayan sudarta.hlm54, 2007 ) b. Gagal serambi kiri dan atau kanan dari jantung mengakibatkan ketidak mampuan untuk memberikan keluaran yang cukup untuk memenuhi kebutuhan jaringan dan menyebabkan terjadinya kongesti pulmonal dan sistemik. ( Doengoes, E Marilynn.hlm52, 2000 ) c. Gagal jantung adalah suatu keadaan patofisiologis berupa kelainan fungsi jantung sehingga jantung tidak mampu memompa darah untuk memenuhi kebutuhan metabolisme jaringan dan atau kemampuannya hanya ada kalau disertai peninggian volume diastolic secara abnormal. ( Mansjoer, arif. 1999 )

2. ANATOMI FISIOLOGI a. Jantung Jantung merupakan sebuah organ yang terdiri dari otot. Otot jantung merupakan jaringan istimewa karena kalau dilihat dari bentuk dan susunannya sama dengan otot serat lintang, tetapi cara bekerjanya menyerupai otot polos yaitu diluar kemauan kita ( dipengaruhi oleh susunan saraf otonom ) b. Bentuk

Menyerupai jantung pisang, bagian atasnya tumpul ( pangkal jantung ) dan disebut juga basis cordis. Di sebelah bawah agak runcing yang disebut apeks cordis. c. Letak

Didalam rongga dada sebelah depan ( kavum mediastinum anterior ), sebelah kiri bawah dari pertengahan rongga dada, di atas diafragma dan pangkalnya terdapat dibelakang kiri antara kosta V dan VI dua jari dibawah papilla mamae. Pada tempat ini teraba adanya pukulan jantung yang disebut iktus cordis. d. Ukuran

Lebih kurang sebesar genggaman tangan kanan dan beratnya kira kira 250 300 gram. e. Lapisan lapisan jantung 1) Endokardium
2

Merupakan lapisan jantung yang terdapat disebelah dalam sekali yang terdiri dari jaringan endotel atau selaput lender yang lapisan permukaan rongga jantung. 2) Miokardium Merupakan lapisan inti dari jantung yang terdiri dari otot otot jantung, yang membentuk bundalan bundalan otot a) Bundalan otot atria, yang terdapat dibagian kiri atau kanan dan basis kordis yang membentuk serambi atau aurikula cordis. b) Bundalan otot ventrikuler, yang membentuk bilik jantung yang dimulai dari cincin atrio ventrikuler sampai di apek jantung. c) Bundalan otot atrium ventrikuler, yang merupakan dinding pemisah antara serambi dan bilik jantung 3) Pericardium Lapisan jantung sebelah luar yang merupakan selaput pembungkus, terdiri dari dua lapisan yaitu lapisan parietal dan visceral yang bertemu di pangkal jantung membentuk kantung jantung. f. Syaraf syaraf pada jantung :

Nervus simpatikus / nervus akselerantif, untuk menggiatkan kerja jantung dan nervuspara simpatikus, kususnya cabang dari nervus vagus yang bekerja memperlambat kerja jantung. Dalam kerjanya jantung mempunyai tiga periode : 1) Periode konstriksi ( periode systole ). Suatu keadaan dimana jnatung bagian ventrikel dalam keadaan menguncup. 2) Periode dilatasi ( periode diastole ). Suatu keadaan dimana jantung mengembang. 3) Periode istirahat. Yaitu waktu antara konstriksi dan silatasi dimana jantung berhenti kira kira 1/10 detik kecepatan denyut jantung

dalam keadaan sehat dipengaruhi oleh pekerjaan, makanan, emosi cara hidup dan umur. g. Katup katup pada jantung Terdapat antara atrium dextra dengan ventrikel yang terdiri dari tiga katup. 2) Valvula bikuspidalis. Terletak antara atrium sinistra dengan ventrikel sinistra yang terdiri dari dua katup. 3) Valvula semilunaris arteri pulmonalis. Terlatak antara ventrikel dextra dengan arteri pulmonalis, dimana darah mengalir menuju keparu paru. 4) Valvula semilunaris aorta. Terletak antara ventrikel sinistra dengan aorta dimana darah mengalir menuju keseluruh tubuh. ( Saifudin, H. 1997 ) h. Pembuluh Darah

1) Valvula trikuspidalis.

Pembuluh darah dibagi menjadi : arteri, vena dan kapiler Fisiologi Jantung : Fungsi jantung adalah untuk mempertahankan homeostasis degan memompa darah yang kaya O2 dalam sirkulasi menuju sistem serkulasi menuju sel-sel tubuh beserta zat-zat makanan dan membuang sisa metabolisme.

( I Wayan Sudarta, 2007. hal : 1-9 )

3.

ETIOLOGI

a. Disfungsi myocard : 1) 2) 3) 1) ASHD Myocarditis Cardiomyopathi Pre Load ( Beban Volume ) a) ASD, VSD, PDA b) Aorta Insufisiensi c) Mitral Insufisiensi 2) After Load ( Beban Tekanan ) a) Stenosis aorta b) Stenosis Pulmoner c) Stenosis Hipertensi c. Hambatan pemgisian ventrikel Pericarditis Konstriktiva ( I Wayan sudarta.hlm54, 2007 ) (Buku Ajar Ilmu Penyakit Dalam, 2006. Hal 980 ) c. Curah Jantung yang rendah d. Mekanisme kompensasi yang terjadi dengan segala prosesnya Faktor Presipitasi : 1) 2) 3) Infeksi pada paru-paru Demam atau sepsis Anemia (akut dan menahun)

b. Beban vebtrikel berlebihan

4) 5) 6) 7) 8) 9) 10) 11) 12) 4. a.

Tidak teratur minum obat seperti deuretik, dan digitalis, atau Beban cairan yang berlebihan Terjadinya infark jantung akut berulang Aritmia Emboli paru Keadaan keadaan high output melakukan pekerjaan beban berat apalagi mendadak Stress emosional Hipertensi yang tidak terkontrol TANDA DAN GEJALA Decompensasi Cordis Kiri

tidak diet rendah garam

1) Orthopnoe : Pernafasan sesak bahkan menjadi cheyne sroke 2) Haemoptoe 3) Sianosis 4) Suara Serak 5) Ronchi basah (Crackles) 6) Tachicardia 7) Irama Gallop 8) Tekanan Vena jugularis normal b. Decompensasi Cordis Kanan 1) Vena jugularis meningkat 2) Anorexia 3) Hepatomegali 4) Gangguan Ginjal c. Decompensasi Cordis Kogestif 1) Jantung sangat besar 2) Dyspnoe
7

3) Sianosis, kulit lembab 4) Vena jugularis membesar 5) Tekanan vena sentral meningkat 6) Nadi kecil dan lambat 7) Ronchi basah Derajat Beratnya Decompensasi Cordis Derajat I : Aktivitas tak terbatas Dalam sehari tidak ada keluhan Derajat II : Aktivitas sedikit terbatas Ada keluhan Derajat III : Aktivitas sangat terbatas Menimbulkan keluhan Derajat IV : Keadaan istirahat menimbulkan keluhan

( I Wayan Sudarta, 2007. Hal 56 )

5.

PATHOFISIOLOGI Dekompensasi Cordis

DC Kiri

DC Kanan

Faktor Penyebab

Gg. Ventrikel Kanan

Gg. Fungsi Ventrikel Kiri

Tekanan akhir diastolik Ventrikel kana meningkat

Cardiac out put menurun Tekanan akhir diastolic meningkat Bendungan atrium kanan

Bendungan atrium kiri

Hambatan arus balik

Tekanan atrium meningkat

Venous Retum

Bendungan paru hipertensi pulmonal

Tekanan vena jugularis dan hepatomegali

bendungan arteri pulmonal

Oedema ekstermitas bawah dan asites

Beban ventrikel kanan meningkat Compensasi terlampaui

D.C Kongestif ( I Wayan sudarta.hlm55, 2007 ) 6. a. b. c. KOMPLIKASI Syok kardiogenik Episode tromboemboli Efusi dan tamponade pericardium

( Brunner dan Suddarth. edisi 8 )

7.
a.

PEMERIKSAAN DIAGNOSTIK CBC : Anemia berat atau policythemia. WBC : Lekositosis

(pada MCI dan myocarditis) atau keadaan infeksi lain.


b.

ABG: menilai derajat gangguan keseimbangan asam basa baik

metabolik maupun respiratorik.


c.

Fraksi lemak : peningkatan kadar cholesterol/triigliserid

merupakan resiko CAD dan penurunan perfusi jaringan.


d. e. f. g.

Serum katekolamin guna mengesampingkan penyakit adrenal. Sedimentasi : meningkat akibat adanya inflamasi akut. Thyroid: menilai peningkatan aktivitas thyroid Echocardiogram : menilai stenosis/incompetensi, pembesaran

ruang jantung, hipertrofi ventrikel.


h.

Cardiac Scan : menilai underperfusion otot jantung, yang

menunjang penurunan kemampuan kontraksi.

10

i.

Rontgen thorax: untuk menilai pembesaran jantung, oedema

paru.
j. k.

Kateterisasi jantung : menhlai fraksi ejeksi ventrikel. Electro Cardiographi : menilai hipertrofi atrium/ventrikel,

iskhemik, infark, isritmia. l. CHF. (Doengues, 2000. hal 54-55) Liver/Renal Function Test: menilai efek yang terjadi akibat

8.

PENATALAKSANAAN MEDIS

Penatalaksanaan medik untuk decompensasi cordis adalah : a. Mengurangi berkurangnya miosit ( myocytesloss) b. Mencegah perubahan jaringan kolagen yang merupakan matriks ekstraseluler otot jantung serta ikut berperan dalam proses remodeling vebtrikel. c. Yang dapat dilakukan adalah : 1) Mandiri Perawat a) b) c) d) e) Auskultasi nadi apikal, kaji frekuensi irama jantung Catat bunyi jantung akan adanya irama gallop Observasi tekanan darah Kaji kulit terhadap pucat dan sianosis Catat respons cardio pulmonal terhadap aktivitas, catat

adanya tachycardia, disretmia dan dyspno

11

f) jam g) h) i) j)

Pantau keluaran urine, catat jumlah dan warna dalam 24 Kaji distensi leher dan pembuluh perifer lihat area tubuh Ukur lingkar abdomen sesuai indikasi Pertahankan tirah baring semi flower dan sokong tangan Berikan kesempatan klien untuk mengekspresikan

dependen untuk oedema

dengan bantal perasaannya 2) Kolaboratif - Berikan oksigen via masker sesuai indikasi - Berikan obat-obatan sesuai program a) Diuretik : Furosemid Aldacton

b)

Vasodelator

: Nitrat Digoksin

c) d) e) f)

Antikoangulan : Heparin dosis rendah Pemberian cairan IV pembatasan berdasarkan indikasi, Pantau pemeriksaan laboratorium berdasarkan indikasi Pantau thoraxfoto

hindari cairan garam

3) Konsultasikan dengan ahli gizi untuk mengontrol diet rendah natrium 4) Pantau seri ECG

12

5) Siapkan untuk insersi dalam mempertahankan alat pacu jantung ( I Wayan Sudarta, 2007. Hal 57-58 )

B. KEPERAWATAN 1. a. PENGKAJIAN KEPERAWATAN AKTIVITAS / ISTIRAHAT : Keletihan/ kelelahan terus menerus sepanjang hari Insomnia Nyeri dada dengan aktivitas Dispnea pada istirahat atau pada pengerahan tenaga Tanda : Gelisah, perubahan status mental.

Gejala

13

Tanda vital berubah pada aktivitas b. SIRKULASI

Gejala : Riwayat hipertensi, penyakit katup jantung, bedah jantung, endokarditis, anemia, syok septik Tanda : Tekanan darah mungkin rendah Tekanan nadi mungkin sempit Frekuensi jantung Takikardia Irama jantung disritmia Bunyi nafas krekels, ronki Edema mungkin dependen, umum ataupun pitting c. INTEGRITAS EGO Ansietas, kuatir, takut Stres yang berhubungan dengan penyakit/ keprihatinan financial Tanda : d. Tanda Berbagai manisfestasi perilaku

Gejala :

ELIMINASI : Penurunan berkemih, urine berwarna gelap Berkemih malam hari (nokturia) Diare/Konstipasi.

e. Gejala

MAKANAN / CAIRAN : Kehilangan nafsu makan

14

Mual/muntah Penambahan berat badan secara signifikan Pembengkakan pada ekstremitas bawah Pakaian/sepatu terasa sesak Diet tinggi garam/ makanan yang telah diproses Peggunaan deuretik Tanda : Penambahan berat badan cepat Distensi abdomen ( asites ), edema f. Gejala HIGIENE : Keletihan/kelemahan, kelelahan selama beraktivitas perawatan diri Tanda :Penampilan menandakan kelainan perawatan personal

g.

NEUROSENSORI : Kelemahan, pening, episode pingsan : Letargi, kusut pikir, disorientasi Perubahan perilaku, mudah tersinggung

Gejala Tanda

h. Gejala

NYERI / KETIDAKNYAMANAN : Nyeri dada, angina akut maupun kronis. Nyeri abdomen kanan atas ( AkaA )

15

Sakit pada otot Tanda : Tidak tenang, gelisah Fokus menyempit ( menarik diri ) Perilaku melindungi diri i. PERNAFASAN : Dispnea saat beraktivitas, tidur sambil duduk atau dengan beberapa bantal Batuk dengan/ tanpa sputum Riwayat penyakit paru kronis Penggunaan bantuan pernafasan Tanda : Pernafasan takipnea, nafas dangkal, pernafasan laborat Batuk kering/nyaring/nonproduktif atau mungkin batuk terus menerus Sputum mungkin bersemu darah, merah muda j. KEAMANAN : Perubahan dalam fungsi mental Kehilangan kekuatan/ tonus otot Kulit lecet k. INTERAKSI SOSIAL : Penurunan keikutsertaan dalam aktivitas sosial yang

Gejala

Gejala

Gejala

16

biasa dilakukan l. PENYULUHAN / PEMBELAJARAN : Menggunakan obat-obat jantung : Bukti tentang ketidakberhasilan untuk meningkatkan

Gejala Tanda

( Doengues, 2000. Hal 52-54 )

2. a.

DIAGNOSA KEPERAWATAN Penurunan curah jantung berhubungan dengan perubahan

kontraktilitas miokardial/perubahan inotropik; perubahan frekuensi, irama, konduksi listrik; perubahan structural (mis., kelainan katup, aneurisme ventrikuler).

17

b.

Intoleran aktivitas berhubungan dengan ketidakseimbangan

antara suplai oksigen dengan kebutuhan; kelemahan umum, tirah baring lama/imobilisasi. c. Kelebihan volume cairan berhubungan dengan menurunnya laju glomerulus (menurunnya curah jantung)/meningkatnya

filtrasi

produksi ADH dan retensi natrium/air. d. Resiko gangguan pertukaran gas berhubungan dengan

perubahan membrane kaplier-alveolus. e. Resiko terhadap kerusakan integritas kulit berhubungan dengan

tirah baring lama; edema, penurunan perfusi jaringan. f. Kurang pengetahuan mengenai kondisi program pengobatan

berhubungan dengan kesalahan persepsi. (Marilynn E. Dongoes, 2000, hal: 42-64)

18

NURSING CARE PLAN

No. 1.

DIAGNOSA

TUJUAN DAN KRITERIA

INTERVENSI Observasi vital sign tiap jam.

RASIONAL 1. Pada GJK dini, sedang atau kronis, TD dapat meningkat dengan SVR. sehubungan menunjukkan

KEPERAWATAN HASIL Penurunan curah jantung Setelah dilakukan tindakan 1. berhubungan dengan perubahan keperawatan selama ...x 24 kontraktilitas perubahan konduksi frekuensi, listrik; jam diharapkan curah jantung irama, : dalam batas yang dapat diterima - Melaporkan (disritmia penurunan 3. terkontrol atau hilang) episode dispneu,angina. - Ikut serta dalam aktivitas yang mengurangi beban kerja jantung 2. miokardial/perubahan inotropik; klien membaik dengan kriteria

Kaji kulit terhadap pucat dan sianotis.

2. Pucat

perubahan - Menunjukkan tanda vital

menurunya perfusi perifer sekunder terhadap tidak adekuatnya anemia. curah jantung, vasokotriks dan

structural (mis., kelainan katup, aneurisme ventrikuler).

Beri

lingkungan

yang

3. Stres emosi menghasilkan vasokonstriksi meningkatkan meningkatkan frekuensi/kerja jantung. 4. Menurunkan volume TD yang dan

tenang dan nyaman.

4.

Anjurkan baring

pasien

tirah kepala

darah yang kembali ke jantung (pre load) yang


19

dengan

ditinggikan 30o 45o.

memungkinkan oksigenasi, dispnoe jantung. 5. Meningkatkan sediaan menurunkan regangan dan

5. 6.

Berikan

oksigen

oksigen untuk kebutuhan miokard. 6. Diuretik untuk reabsorpsi natrium; diindikasikan meningkatkan jantung, volume juga untuk sirkulasi kerja diindikasikan mempengaruhi air dan untuk curah dan menurunkan vasodilator

tambahan sesuai indikasi. Kolaborasi dengan dokter dalam pemberian obat diuretic, sedative. vasodilator,

tahanan vaskuler sitemik ventrikel; sedative diindikasikan meningkatkan dan kerja


20

istirahat/relaksasi menurunkan oksigen dan

kebutuhan

2.

Intoleran aktivitas berhubungan Setelah dilakukan tindakan dengan ketidakseimbangan selama ...x 24 jam diharapkan toleran terhadap pada kebutuhan peningkatan aktivitas yang antara suplai oksigen dengan pasien tirah baring lama/imobilisasi.

1.

Kaji tanda vital sebelum dan pasien vasodilator, penyekat beta. segera setelah kativitas khususunya bila menggunakan diuretik, respon

miokard. 1. Hipotensi ortostatik dapat terjadi dengan aktifitas karena efek obat (vasodilatasi).

kebutuhan; kelemahan umum, aktivitasnya dengan kriteria : - Berpartisipasi memenuhi - Mencapai toleransi dapat diukur 3. aktivitas yang diinginkan, 2. perawatan diri sendiri

Kaji

2. Penurunan untuk aktivitas, menyebabkan

miokardium meningkatkan dapat

kardiopulmonal tehadap aktivitas, catat taikardi, disritmia, dispnoe.

volume sekuncup selama

peningkatan segera. Berikan bantuan dalam aktivitas perawatan diri sesuai indikasi. Selingi periode aktivitas dengan periode istirahat. 4. Evaluasi peningkatan 4. Dapat peningkatan dekompensasi daripada aktivitas.
21

3. Pemenuhan perawatan miokard .

kebutuhan diri pasien

tanpa mempengaruhi stres

menunjukkan jantung kelebihan

intoleran aktivitas.

3.

Kelebihan berhubungan menurunnya

volume laju

cairan Setelah dilakukan tindakan dengan keperawatan selama ...x 24 filtrasi jam diharapkan kelebihan

1. Pantau haluaran urine, catat jumlah dan warna ssaat hari dimana diuresis terjadi. 2. Pertahakan duduk atau tirah baring dengan posisi semi fowler selama fase akut. 3. Kaji distensi leher dan pembuluh perifer.

1. Haluaran yang mungkin sedikit dan pekat (khususnya selama sehari) 2. Posisi telentang meningkatkan filtrasi ginjal dan menurunkan produksi ADH sehingga meningkatkan diuresis 3. Retensi cairan berlebihan dapat dimanifestasikan oleh pembendungan vena dan pembentukan edema

glomerulus (menurunnya curah voume cairan teratasi dengan jantung)/meningkatnya produksi kriteria : ADH dan retensi natrium/air. - Mendemonstrasikan volume cairan stabil dengan keseimbangan masukan dan pengeluaran. - Menyatakan pemahaman tentang /pembatasan cairan individual

4. Berikan makanan yang mudah dicerna, porsi kevil dan sering. 5. Kolaborasi dengan dokter dalam pemberian diuretik.

4. Penurunan motilitas gaster dapat berefek merugikan pada digestif dan absorpsi 5. Diuretik diindikasikan untuk meningkatkan laju aliran urine dan dapat menghambat reabsorpsi natrium/klorida. 1. Menyatakan adanya
22

4.

Resiko gangguan pertukaran gas Setelah dilakukan tindakan

1. Auskultasi bunyi

berhubungan dengan perubahan keperawatan selama ...x 24 membrane kaplier-alveolus. jam diharapkan resiko tinggi gangguan pertukaran gas tidak terjadi dengan kriteria: Mendemonstasikan ventilasi dan oksigen aadekuat dan oksigenasi adekuat pada jaaringan ditunjukkan oleh GDA dalam rentang normaldan bebas gejala distress. Berpartisipasi dalam program pengpbatan dalam batas kemampuan/situasi.

napas, catat krekles, mengi.

kongesti paru/pengumpulan secret menunjukkan kebutuhan untuk intervensi lanjut. 2. Membersihkan jalan

2. Anjurkan pasien batuk efektif, napas dalam. 3. Menyokong tangan dengan bantal. 4. Berikan oksigen tambahan sesuai indikasi. 5. Kolaborasi dengan dokter dalam pemberian obat: diuretic, bronkodilator.

napas dan memudahkan aliran oksigen. 3. Agar tangan disanngga dengan nyaman. 4. Meningkatkan konsentrasi oksigen alveolar. 5. Diuretic diindikasikan untuk menurunkan kongesti alveolar, meningkatkan pertukaran gas; bronkodilator diindikasikan untuk meningkatkan aliran oksigen dengan mendilatasi jalan nafas kecil dan mengeluarkan
23

efek diuretic ringan untuk menurunkan kongesti 5. Resiko integritas terhadap kulit kerusakan Setelah dilakukan tindakan berhubungan keperawatan selama...x 24 kulit dapat teratasi dengan kriteria : - Mempertahankan integritas kulit. - Mendemonstrasikan perilaku mencegah keruskan kulit. 4. Berikan perawatan kulit sering, meminimalkan 6. Kurang pengetahuan mengenai Setelah dilakukan tindakan kondisi persepsi. program pengobatan keperawatan selama ...x 24 mengenai kondisi penyakit. Ditandai denga : - Menyatakan tanda dan gejala yang memerlukan intervensi cepat. 3. Diskusika pentingnya menjadi seaktif mungkin berhubungan dengan kesalahan jam diharapkan klien paham dengan kelembaban. 1. Kaji tingkat pengetahuan pasien. 2. Diskusikan fungsi jantung normal. 3. Ubah posisi sering ditempat tidur/kursi. 1. Kaji kulit, catat penonjolan tulang, adanya edema. 2. Pijat area yang kemerahan dan memutih. paru. 1. Kulit beresiko karena gangguan sirkulasi perifer. 2. Meningkatkan aliran darah, meminimalkan hipoksia jaringan. 3. Memperbaiki sirkulasi/ menurunkan waktu satu area yang mengganggu aliran darah. 4. Terlalu kering dan lembab merusak kulit. 1. Mengetahui tingkat pengetahuan pasien. 2. Pengetahuan tentang proses penyakit dapat membuat ketaatan dalam pengobatan. 3. Aktivitas fisik berlebih dapat membuat
24

dengan tirah baring lama; edema, jam diharapkan kerusakan penurunan perfusi jaringan.

- Mengidentifikasi sttres pribadi. - Melakukan perubahan pola hidup.

tanpa menjadi kelelahan. 4. Anjurkan makan diet pada pagi hari. 5. Berikan kesempatan orang terdekat untuk menanyan masalah dan membuat perubahan pola hidup yang perlu.

kelemahan jantung. 4. Memberikan waktu adekuat untuk efek obat. 5. Kondisi kronis serin melemahkan kondisi koping.

(Marilynn E. Dongoes, 2000)

25

BAB II PENGELOLAAN KASUS PENGKAJIAN KEPERAWATN

Mahasiswa/NIM Tanggal Jam

: Yessika Puspitasari / 1002112 : 09 Juli 2012 : 11.00

I.

Identitas 1. Pasien Nama Umur Jenis kelamin Alamat Status Suku Agama Pendidikan Pekerjaan Tgl. Masuk RS No.RM : Bp. N : 65th : Laki-laki : Banguntapan, Bantul : Menikah (kawin) : Jawa : Islam : SLTP : Tani : 08-07-2012 : 01-98-3X-XX
26

Ruang Diagnosis kerja/medis

: IMC 7 : Decompensasi Cordis dan Hematemesis

2. Keluarga / Penanggungjawab Nama Umur Hubungan Pendidikan Pekerjaan Alamat : Ny. Widaria :: Anak :: PNS : Banguntapan, Bantul

II.

Riwayat Kesehatan Pasien 1. Kesehatan Pasien : a. Keluhan utama saat dikaji : Tangan dan kaki sebelah kiri tau-tau lemas dan dada terasa nyeri. b. Keluhan tambahan saat dikaji : Pusing, mual, dan muntah. c. Alasan utama masuk Rumah Sakit : Pasien mengatakan tiba-tiba merasa sesak, tangan kiri dan kaki kiri lemas dan muntah darah.
27

d. Riwayat penyakit sekarang : Kemarin sudah dirawat selama 2 minggu di RS Hidayatullah, lalu setelah pulang 3 hari tiba-tiba sesak nafas, lemas, dan mual lalu keluarga membawa pasien ke RS Bethesda, karena saat di Hidayatullah keluarga merasa penanganan di sana terlalu lama. e. Riwayat penyakit yang lalu : Pasien pernah dirawat 3 hari yang lalu di RS Hidayatullah dengan penyakit Decompensasi Cordis. f. Alergi : Jenis : Reaksi : Tindakan : -

2. Kesehatan Keluarga : Genogram :


28 9 8

Keterangan: : Laki-laki

: perempuan

: pasien

III.

Pola Fungsi Kesehatan 1. Pola Nutrisi-Metabolik a. Sebelum sakit : Frekuensi makan : 3x sehari.

29

Jenis makanan/diet Porsi yang dihabiskan Makanan yang disukai Makanan yang tidak disukai Makanan pantang Makanan tambahan/vitamin Kebiasaan makan Nafsu makan

: Nasi, lauk, dan sayur. : Satu porsi. : Semua makanan suka, asal lunak. : Hampir semua makanan disukai : Sesuai ajaran yang dianut : Tidak ada : Di rumah : Baik, karena setiap porsi yang diberikan dapat dihabiskan oleh pasien

Banyaknya minum

: 6-8 gelas,kurang lebih 200cc/gelas= 1200/1600cc/hari

Jenis minuman Minuman yang tidak disukai Minuman yang disukai

: Air putih dan teh panas : Hampir semua minuman suka : Teh panas manis

Perubahan BB 6 bulan terakhir : Tetap b. Selama sakit: Jenis makanan Frekuensi makan Porsi makan yang dihabiskan Banyaknya minum dalam sehari : Diet fluidbar (ABS) ::: 100cc, 2x sehari
30

Jenis minuman Keluhan

: Air putih dan susu : Mual

2. Pola Eliminasi a. Sebelum sakit 1) Buang air besar (BAB) - Frekuensi - Waktu - Warna - Konsistensi - Posisi BAB - Penghantar untuk BAB pernah waktu - Pemakaian obat - Keluhan lain - Upaya yang dilakukan 2) Buang air kecil (BAK)
- Frekunsi (dalam sehari) - Jumlah (cc/24 jam)

: 1x sehari : Pagi hari : Kuning : Padat : Duduk : Pasien mengatakan tidak memakai penghantar BAB : Tidak ada : Tidak ada : Tidak ada

: 7x sehari : 1000-1200cc/24jam

31

- Warna - Bau - Keluhan - Upaya yang dilakukan b. Selama sakit 1) Buang air besar (BAB)
- Frekuensi - Waktu

: Kuning : Khas urine : Tidak ada keluhan : Tidak ada

: Selama 3 hari belum BAB :::: Pasien berkata perut

- Warna - Konsistensi - Keluhan kembung

Dan belum BAB


- Upaya yang dilakukan

: Karena pasien dipuasakan, tidak berani melakukan tindakan apa-apa

2) Buang air kecil (BAK)


- Frekuensi - Jumlah

: 4x sehari : 600cc/24 jam : Kuning


32

- Warna

- Bau - Keluhan - Alat Bantu

: Khas urine : Tidak ada keluhan : Menggunakan kateter sejak 08-07-2012

3. Pola aktifitas istirahat-tidur a. Sebelum sakit 1) Keadaan aktifitas sehari-hari


- Kebiasaan olahraga - Jenis olahraga

: Pasien berolahraga naik sepeda : Bersepeda : Lingkungan rumah cukup luas, dan bersih

- Lingkungan rumah

- Alat bantu untuk memenuhi

: Pasien tidak selalu memakai alat bantu untuk kebutuhan

- Apakah aktifitas sehari-hari dapat dilakukan sendiri, bantuan alat, orang lain, sangat tergantung : AKTIVITAS Mandi Eliminasi Berpakaian/berdandan Mobilisasi di tempat tidur Pindah Ambulansi Naik tangga Memasak 0 1 2 3 4

33

Belanja Merapikan rumah o Ket : 0 : mandiri 1 : dibantu sebagian

2 : perlu bantuan orang lain 3 : perlu bantuan orang lain dan alat 4 : tergantung total 2) Kebutuhan tidur
- Jumlah tidur dalam sehari - Tidur siang - Tidur malam - Tidur yang diutamakan - Kebiasaan pengantar tidur

: 8 jam : 3 jam : 5 jam : Tidur malam : Tidak ada : Istri : Selimut, bantal,guling : Terkadang sulit

- Pasien tidur dengan


- Perangkat yang digunakan - Keluhan

tidur 3) Kebutuhan istirahat


- Kapan - Berapa lama - Kegiatan waktu luang - Menyediakan waktu istirahat

: Siang hari : Tidak tentu : Tiduran : Ada

- Dalam suasana apa pasien bisa istirahat : Tenang b. Selama sakit 1) Keadaan aktifitas AKTIVITAS Mandi Makan/minum Berpakaian/berdandan Toileting Mobilisasi di TT 0 1 2 3 4

34

Ambulansi/ROM Berpindah o Ket : 0 : mandiri 1 : dibantu sebagian 2 : perlu bantuan orang lain 3 : perlu bantuan orang lain dan alat 4 : tergantung total 2) Kebutuhan tidur - Jumlah tidur dalam sehari Tidur siang Tidur malam - Penghantar untuk tidur
- Keluhan tidur

: 3 jam : 5 jam : Tidak ada : Saat malam hari sulit tidur : Terkadang terasa pusing : pusing Pasien mengatakan

- Pasien kesakitan 3) Kebutuhan istirahat


- Perasaan pasien

merasa - Klien merasa terganggu dengan lingkungan baru : Iya


- Alat-alat medic yang mengganggu: Tidak ada

4. Pola Kebersihan Diri (sebelum sakit) a. Kebersihan Kulit


-

Kapan kebiasaan mandi Mandi menggunakan Keluhan Mencuci rambut dengan Keluhan

: 2x sehari, pagi dan sore hari : Sabun : Tidak ada keluhan : Shampoo : Tidak ada keluhan

b. Kebersihan Rambut
-

35

c. Kebersihan Telinga
-

Kapan merawat telinga Menggunakan alat pendengar Keluahan Kebiasaan membersihkan mata Keluhan Berapa kali menggosok gigi Menggunakan pasta gigi Keluhan

: Membersihkan telinga saat mandi : Tidak : Tidak ada keluhan : Saat mandi : Tidak ada keluhan : Kadang 2x sehari : Iya : Tidak ada keluhan : Bila kuku sudah panjang : Tidak menggunakan cat kuku : Tidak ada keluhan

d. Kebersihan Mata
-

e. Kebersihan Mulut
-

f. Kebersihan Kuku - Kapan memotong kuku - Cat kuku - Keluhan 5. Pola Pemeliharaan Kesehatan a. Penggunaan tembakau Pasien mengkonsumsi rokok b. NAPZA Pasien mengatakan tidak pernah memakai NAPZA c. Alkohol Pasien mengatakan tidak pernah minum alkohol d. Intelektual Pasien hanya mengetahui penyakit yang diderita Pasien tidak mengerti perawatan, pencegahan penyakit yang diderita

6. Pola Reproduksi-Seksualitas
36

a. Gangguan hubungan seksual b. Pemahaman fungsi seksual


d. Masalah menstruasi

: Tidak ada gangguan ::::-

c. Perkembangan karakteristik sekunder : Bp.N memiliki 9 orang anak

e. Pap smear terakhir f. Pemerikasaan payudara (SASARI) 7. Pola Kognitif-Persepsi/Sensori


a. Keadaan mental b. Berbicara c. Bahasa yang dikuasai d. Kemampuan membaca

: Sadar : Tidak begitu jelas : Indonesia dan Jawa : Tidak bisa, karena mata sudah rabun : Bisa berkomunikasai dengan baik : Pasien memahami setiap informasi : Sedang, karena umur memang sudah tua, dan pernah mengalami kejadian seperti ini

e. Kemampuan berkomunikasi

f. Kemampuan memahami informasi

g. Tingkat ansietas

h. Keterampilan berkomunikasi i. j.

: Memadai : Tidak ada keluhan : Kabur : Tidak : Nyeri kepala : Keluarga sering meminta obat

Pendengaran Penglihatan Nyeri

k. Vertigo l.

m. Upaya yang dilakukan

8. Pola Konsep Diri

37

a. Identitas diri b. Ideal diri


c. Harga diri

: Pasien mampu menyebutkan nama dan tempat tinggalnya : Pasien mengatakan ingin cepat sembuh dan segera pulang : Pasien tidak merasa malu ketika kerabat berkunjung ke rumah sakit : Pasien memiliki semangat untuk cepat sembuh : Peran diri sebagai kepala keluarga terganggu

d. Gambaran diri
e. Peran diri

9. Pola Koping a. Pengambilan keputusan : Dibantu orang lain, keluarga serta anak-anaknya b. Hal-hal yang dilakukan jika mempunyai masalah : Mencari pertolongan, dengan periksa ke rumah sakit 10. Pola Peran-Berhubungan
a. Status pekerjaan b. Jenis pekerjaa

: Tani : Wiraswasta : Tetangga, keluarga Dalam satu rumah, keluarga dalam rumah terpisah

c. Klien berkecimpung dalam organisasi masyarakat : Tidak


d. System pendukung

e. Dukungan keluarga di Rumah Sakit

: Keluarga selalu menunggu di rumah sakit

f. Kesulitan dalam keluarga


-

Hubungan dengan orang tua Hubungan dengan anak saudara

: Tidak ada : Tidak ada


38

Hubungan perkawinan Hubungn dengan anggota keluarga :

: Tidak ada

g. Selama sakit Sangat erat, keluarga sangat perhatian pada pasien Hubungan dengan masyarakat : Baik, saat jam kunjung ada tetangga yang menengok Hubungan dengan pasien lain, anggota kesehatan lain : Komunikatif 11. Pola Nilai dan Keyakinan a. Sebelum sakit
-

Agama Larangan agama Kegiatan keagamaan Macam Frekuensi

: Islam : Ada, makan makanan yang halal : : Sholat 5 waktu : Pasien sholat 5 waktu tapi dengan tidur

b. Selama sakit Kegiatan keagamaan yang ingin dilakukan : Sholat 5 waktu Membutuhkan bantuan Membutuhkan kunjungan rohaniawan : Iya : Iya

IV. Pengkajian Fisik 1. Pengukuran TB 2. Pengukuran BB 3. Tanda vital


a. Suhu b. Respirasi c. Nadi

: 165 cm : 65 kg : 28,1 C : 40 x/menit : 100 x/menit

39

d. Tekanan Darah 4. Tingkat kesadaran

: 110/70mmHg : Apatis GCS : 11 E: 3 V: 3 M: 5

5. Keadaan umum

: Pasien tampak sakit sedang Pasien tampak lemah, wajah tampak sayu dan pucat Pasien bedrest total dan posisi pasien berhati-hati Terpasang infuse RL 20 tetes/menit di tangan kanan Terpasang O2 2 L/menit Terpasang douwer catheter Terpasang selang NGT

6. Pemeriksaan fisik a. Kepala 1) Rambut - Rambut pasien berwarna hitam sebagian lagi berwarna putih, rambut berminyak - Bentuk kepala bulat - Tidak terdapat bekas luka pada kulit kepala - Tidak terdapat nyeri tekan pada kepala
- Terdapat finger print pada dahi

- Rambut pasien kotor 2) Mata - Wajah pasien berwarna sawo matang kemerahan dan berminyak
40

- Mata kiri dan kanan pasien simetris - Terdapat kotoran mata pada sisi dalam mata kiri - Pupil kana-kiri isokor - Sclera berwarna putih keruh - Konjungtiva berwarna merah pucat - Reflek cahaya kanan (+) kiri (+) 3) Telinga - Telinga kanan dan kiri simetris - Tidak terdapat luka pada daun telinga kanan dan kiri - Tidak terdapat nyeri tekan pada telinga kanan dan kiri 4) Hidung - Septum tepat berada di tengah - Lubang hidung kiri dan kanan simetris - Terdapat sedikit kotoran pada kedua lubang hidung 5) Mulut dan Tenggorokan - Kemampuan bicara tidak begitu jelas
- Bibir berwarna merah pucat

- Membran mukosa kering - Lidah kotor - Tonsil T1 - Uvula berada di tengah 6) Leher - Leher berwarna sawo matang - Tidak terdapat bekas luka pada leher

41

- Tidak terdapat nyeri tekan pada leher 7) Dada - Dada berwarna sawo matang - Tidak terdapat bekas luka pada dada
- Pernafasan dada kiri dan kanan simetris

- Tidak terdapat barel chest, funnel chest, pigeon chest - Tidak terdapat nyeri tekan pada dada - Terdengar suara vesicular di semua lapang paru 8) Abdomen - Perut berwarna sawo matang, tidak terdapat bekas luka pada perut - Umbilicus tepat di tengah, agak kotor - Peristaltic usus : 15x/menit
- Terdapat nyeri tekan

- Perut asites 9) Genetalia dan anus - Terpasang dower catheter 10) Ekstremitas Atas Anggota gerak lengkap, warna kulit sawo matang, turgor kulit elastis, tidak terdapat kelainan jari pada tangan kanan dan kiri, terpasang infus RL-500 20 tetes/menit di tangan kanan, kekuatan otot kanan-kiri : 4/1 Bawah

42

Anggota gerak lengkap, warna kulit sawo matang, turgor kulit elastis, tidak terdapat kelainan jari pada kaki kanan dan kiri, kekuatan otot kaki kanan dan kiri 4/1

V. Diagnostik Test a. EKG Hasil : 1) 09 Juli 2012 : a) Rate : 114 b) R-R : 523 ms c) QRS : 93 ms
d) Axis : 540

e) PR f) QT

:: 296 ms

g) QTC : 411 h) RV 6 (15.7) + SV 1 (6.8) = 22.5 mm i) R (1) + S (III) R (III) S (1) = 0.4 mm 2) 10 Juli 2012 : a) Rate : 98 b) R-R : 610 ms c) QRS : 86 ms
d) Axis : 420

e) PR f) QT

:: 333 ms

g) QTC : 426 h) RV 6 (20-1) + SV 1 (5.5) = 25.6 mm


43

i) R (1) + S (III) S (1) = 2.6 mm

b. Hasil Pemeriksaan Laboratorium


1) Tanggal 9 Juli 2012

No 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15

Pemeriksaan Hemoglobin Leukosit Neutrofil Segmen Protein total Limfosit Monosit Eritrosit Hematokrit Fibrinogen MCV/IER MCH/HER MCHC/KHER Trombosit Ureum Creatinin

Hasil 13,4 28,77 92,6 6,4 4,4 3,0 23,83 39 352 96,8 33,3 34,4 646 65,9 0,9

Satuan Gr/dL Ribu/mmk % dtk % % Juta/mmk % mg/dl fL pq g/dL Ribu/mmk Mg/dL Mg/dL

Normal 12,0-18,0 4,50-11,0 47,0-80,0 9,8-12,6 13,0-40,0 2,0-11,0 4,50-11,00 36,0-46,0 13,8-58,4 92,80-121.000 31,00-37,00 29,00-36,00 140-440 10,0-50,0 0,5-0,9

44

I.

PROGRAM PENGOBATAN 1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. 8. Pantoprazol 2x1 cth Meropenem 2x1 gr Lasik 2x1 ampl Bralin 3x1 ampl Vit K 3x1 ampl Kalnex 3x1 ampl Impepsa 3x1 cth Ondanstron

VI. Analisa Obat No Nama Obat Indikasi 1. Infus RL 20 Mengembalikan keseimbangan elektrolit tetes /menit pada keadaan dehidrasi dan syok hipovolemik. Ringer laktat menjadi kurang disukai karena menyebabkan hiperkloremia dan asidosis metabolik, karena akan menyebabkan penumpukan asam laktat yang tinggi akibat metabolisme anaerob. 2. Pantoprazol Pengobatan ulkus lambung, ulkus duodenum, refluks esofagitis derajat sedang sampai berat. 3. Meropenem Infeksi bakteri aerob dan anaerob gram positif dan gram negatif 4. Lasix Edema, asites Kontraindikasi Hipernatremia, kelainan ginjal, kerusakan sel hati, asidosis laktat. Efek samping

Kerusakan fungsi hati. Sakit Kehamilan. Diare.

kepala.

Gangguan hati, gangguan ginjal, hamil dan menyusui Gagal ginjal akut yang Gangguan ringan

45

(pengumpulan cairan) pada hati, hipertensi ringan sampai sedang.

5.

Bralin

6.

Vit K

7.

Kalnex

8.

Impepsa

pada saluran cerna, kehabisan Ca, K, dan Na, nefrokalsinosis pada bayi prematur, memperparah alkalosis metabolik; diabetes. Jarang : syok anafilaktik, reaksi alergi, depresi sumsum tulang, pakreatitis akut, gangguan pendengaraan. Gangguan kesadaran Pasien dengan gangguan Hipotensi, akibat cedera kepala atau kesadaran akut, berat insomnia, ruam, bedah otak, gangguan atau progresif. mengantuk. kesadaran pada infark serebral akut, hemiplegia setelah apoplektik. Mencegah dan Peny hati berat, anemia Iritasi pada kulit mengatasi perdarahan hemolitik, dan saluran nafas. akibat difisiensi vitamin hiperbilirubinemia, k3. ikterus pada bayi premature. Fibrinolisis lokal seperti Gangguan fungsi ginjal, Gangguan saluran epistaksis (mimisan), hematuria (kencing cerna, mual, prostatektomi yang bercampur darah) pusing, muntah, (pembedahan dari parenkim ginjal, anoreksia mengangkat prostata), hamil, menyusui. (kehilangan nafsu konisasi servikal, Edema makan), angioneurotik herediter, eksantema (erupsi Perdarahan abnormal kulit yang timbul setelah pembedahan. serentak dan tersebar, biasanya diiringi demam) dan sakit kepala Ulkus lambung & Gagal ginjal kronik, Susah buang air duodenum, gastritis pasien yang menjalani besar, mulut

disertai dengan anuria (tidak dibentuknya kemih oleh ginjal), koma hepatikum, hipokalemia, hiponatremia, hipovolemia dengan atau tanpa hipotensi. Gangguan fungsi ginjal atau hati.

46

9.

Ondanstron

(radang lambung) kronis. Untuk penanganan mual dan muntah yang disebabkan oleh kemoterapi sitotoksik dan radioterapi serta mual dan muntah setelah operasi.

47ialysis,

kering.

Hipersensitivitas Ondansetron terhadap Ondansetron dapat dan komponen lainnya. meningkatkan waktu transit usus besar dan dapat menyebabkan konstipasi pada beberapa penderita. Efek samping yang biasanya terjadi adalah sakit kepala, sedasi, diare, sensasi kemerahan atau hangat pada kepala dan epigastrum, dan yang jarang terjadi yaitu peningkatan aminotransferase yang asimptomatik. Jarang dilaporkan adanya reaksi hipersensitif yang cepat.

VII. Analisa Data

47

Nama Pasien Ruang No 1 Data DS:

: Bp. N : RS Bethesda Yakkum Yogyakarta Masalah Penurunan curah Penyebab Perubahan frekuensi jantung.

- Pasien mengatakan sesak

jantung

nafas. - Pasien mengatakan badan lemas. DO: Thorak foto Hasil ECG : a) b) c) Rate : 114 R-R : 523 ms QRS : 93 ms d) Axis : 540 e) PR :f) QT : 296 ms g) QTC : 411 h) RV 6 (15.7) + SV 1 (6.8) = 22.5 mm i) R (1) + S (III) R (III) S (1) = 0.4 mm
HR : 100 x/menit TD : 170/60 mmHg Terpasang oksigen canule

6 L/menit (NRM). Kaki pasien teraba dingin. 2 DS:

Intoleransi aktivitas.

Ketidakseimbangan antara suplai dan

Pasien mengatakan badannya

48

terasa lemah dan sesak nafas bertambah jika melakukan aktivitas. DO: Wajah tampak pucat dan sayu.
R

kebutuhan oksigen.

: 40 x /menit

HR : 100 x/menit TD : 110/70 mmHg

Posisi pasien berhati-hati 3 DS:DO: - Pasien berbaring di atas tempat tidur dalam waktu yang lama. Resiko kerusakan integritas kulit. Imobilisasi fisik.

VIII. Diagnosa Keperawatan

49

No Diagnosis Keperawatan 1 Penurunan curah jantung berhubungan dengan frekuensi jantung ditandai dengan: DS:
-

Pasien mengatakan sesak nafas. Pasien mengatakan badan lemas.

DO:

Thorak foto Hasil ECG : a) Rate b)R-R c) QRS


d)

: 114 : 523 ms : 93 ms Axis :: 296 ms : 411 : 540

e) PR f) QT g)QTC

h)RV 6 (15.7) + SV 1 (6.8) = 22.5 mm i) R (1) + S (III) R (III) S (1) = 0.4 mm


HR : 100 x/menit TD : 170/60 mmHg Terpasang oksigen 2 L/menit (NRM).

Kaki pasien teraba dingin. Intoleransi aktifitas berhubungan dengan ketikseimbangan antara suplai dan kebutuhan oksigen ditandai dengan: DS:
50

DO:

Pasien mengatakan badannya terasa lemah dan sesak nafas bertambah

jika melakukan aktivitas.

Wajah tampak pucat dan sayu. R : 40 x /menit HR : 100 x/menit TD : 110/70 mmHg Posisi pasien berhati-hati

Risiko kerusakan integritas kulit berhubungan dengan imobilisasi fisik ditandai dengan: DS :DO : Pasien berbaring di atas tempat tidur dalam waktu yang lama.

51

IX. Rencana Keperawatan Nama Ruang : Bp. N : IMC 7

Diagnosa Medis : Decompensasi Cordis No. DIAGNOSA KEPERAWATAN Tanggal : 09 Juli 2012 Jam 1. : 07.00 WIB TUJUAN DAN KRITERIA HASIL Tanggal : 09 Juli 2012 Jam : 07.00 WIB dilakukan keperawatan 3 x 24 jam 2. Kaji sianotis. kulit terhadap pucat dan INTERVENSI Tanggal : 09 Juli 2012 Jam : 07.00 WIB vital 1. Observasi sign tiap 2 jam. RASIONAL Tanggal : 09 Juli 2012 Jam atau : 07.00 WIB kronis, TD dapat 1. Pada GJK dini, sedang meningkat dengan SVR. 2. Pucat sekunder menunjukkan terhadap tidak menurunya perfusi perifer adekuatnya curah jantung, 3. Beri lingkungan yang tenang dan vasokotriks dan anemia. 3. Stres emosi menghasilkan vasokonstriksi sehubungan

Penurunan curah jantung Setelah berhubungan perubahan DS: dengan tindakan frekuensi selama

jantung ditandai dengan:

diharapkan curah jantung klien membaik dengan

- Pasien mengatakan criteria hasil : sesak nafas. - HR : 80 - 100 x/menit - Pasien mengatakan - TD : 120/80 140/90 badan lemas. DO: Thorak foto Hasil ECG : mmHg. - Sesak nafas berkurang atau hilang.

52

j) k) ms l) ms
m)

Rate R-R QRS Axis PR QT

: 114 - Dapat mentoleransi : 523 aktifitas, tidak ada : 93 : 540 :: 296 kelelahan. - Tidak ada edema pari

nyaman.

yang meningkatkan TD dan meningkatkan frekuensi/kerja jantung.

4. Anjurkan pasien

4. Menurunkan darah jantung yang (pre load)

volume ke yang dan

n) perifer dan tidak ada o) asites. ms p) QTC : 411 - Tidak ada penurunan q) RV 6 (15.7) kesadaran + SV 1 (6.8) = 22.5 mm - Warna kulit normal r) R (1) + S (III) R (III) S (1) = 0.4 mm HR : 100 x/menit TD : 170/60 mmHg Terpasang oksigen canule 6 L/menit (NRM). Kaki pasien teraba dingin.

tirah baring dengan kepala 30o 45o. ditinggikan

kembali

memungkinkan menurunkan regangan jantung.

oksigenasi,

dispnoe

5. Berikan oksigen tambahan indikasi. 6. Berikan sesuai indikasi. Lasix 1 x 1 ampul (IV) obat sesuai

5. Meningkatkan oksigen miokard. 6. Lasix untuk untuk

sediaan kebutuhan

diindikasikan mempengaruhi

reabsorpsi natrium dan air; jika ingin terjadi diuresis lebih cepat.

53

Tanggal : 09 Juli 2012 Jam 2. Intoleran berhubungan ketidakseimbangan suplai dan : 07.00 WIB

Tanggal : 09 Juli 2012 Jam : 07.00 WIB dilakukan pasien terhadap dengan

Tanggal : 09 Juli 2012 Jam : 07.00 WIB 1. Kaji tanda vital setiap 2 jam. 2. Kaji tehadap catat respon aktivitas, takikardi,

Tanggal : 09 Juli 2012 Jam : 07.00 WIB 1. Sebagai parameter dalam mengkaji respon fisiologis terhadap aktivitas. 2. Penurunan untuk aktivitas, segera. miokardium meningkatkan dapat

aktivitas Setelah

dengan tindakan selama 3 x 24 antara jam diharapkan aktivitasnya kebutuhan toleran

oksigen, ditandai dengan:

kardiopulmonal

DS: kriteria hasil : Pasien mengatakan - Berpartisipasi pada badannya terasa lemah aktivitas fisik tanpa dan sesak nafas bertambah jika disertai peningkatan melakukan aktivitas. TD, nadi dan respirasi. DO: - Mampu melakuakan Wajah tampak pucat aktifitas sehari-hari dan sayu. R : 40 x /menit (ADLs) secara HR : 100 x/menit mandiri. TD : 110/70 mmHg Posisi pasien - Keseimbangan berhati-hati aktifitas dan istirahat.

volume sekuncup selama menyebabkan peningkatan 3. Pola tidur yang baik akan kekuatan cepat lelah. 4. Pemenuhan mempengaruhi miokard . kebutuhan stres perawatan diri pasien tanpa mengembalikkan tubuh dan

disritmia, dispnea.

3. Monitor tidur pasien.

pola

tidur dan lamanya

menjaga agar pasien tidak 4. Berikan bantuan dalam indikasi. periode aktivitas Selingi aktivitas perawatan diri sesuai

54

dengan istirahat 5. Evaluasi peningkatan

periode

5. Dapat peningkatan

menunjukkan dekompensasi

intoleran aktivitas.

jantung daripada kelebihan Tanggal : 09 Juli 2009 Jam 3. : 07.00 WIB Tanggal : 09 Juli 2012 Jam : 07.00 WIB Tanggal : 09 Juli 2012 Jam : 07.00 WIB 1. Kaji kulit, catat penonjolan tulang, adanya edema. 2. Jaga kebersihan kulit agar tetap bersih dan kering. 3. Memandikan pasien dengan sabun dan air hangat. 4. Berikan 2. Kebersihan kulit yang baik akan mengurangi resiko kerusakan integritas kulit. 3. Memandikan pasien dengan sabun akan menjaga kebersihan tubuh dari pasien. 4. Terlalu kering dan lembab merusak kulit. aktivitas. Tanggal : 09 Juli 2012 Jam : 07.00 WIB 1. Kulit beresiko karena gangguan sirkulasi perifer.

Resiko kerusakan integritas Setelah dilakukan kulit berhubungan dengan tindakan keperawatan imobilisasi fisik, ditandai selama 3 x 24 jam dengan: DS:diharapkan kerusakan kulit dapat teratasi dengan

DO: - Pasien berbaring di kriteria hasil: atas tempat tidur dalam - Mempertahankan waktu yang lama. integritas kulit. - Melaporkan adanya gangguan sensasi atau nyeri pada daerah kulit

55

yang mengalami gangguan. - Mampu melindungi kulit dan mempertahankan kelembaban kulit dan perawatan alami.

perawatan kulit sering, meminimalkan dengan kelembaban. 5. Jagalah alat tenun tetap kering dan bebas dari lipatan dan kotoran. 5. Mengurangi/mencegahiritasi pada kulit.

56

X. CATATAN PERKEMBANGAN Nama Pasien : Ny. K Ruangan : Galilea II/203 A

57

NO DIAGNOSA 1. DX.1

TGL/JAM 09 Juli 2012 11.00

IMPLEMENTASI I - Mengobservasi KU klien KU : gelisah,pusing, kesadaran Apatis,GCS : 11 ( E:3, V:3, M :5 )

PARAF

12.00

- Mengobservasi tanda vital sign

klien,TD : 110/70mmHg, N : 100x/mnt, S : 28,10C, R :40x/mnt 12.40 - Memberikan posisi kepala lebih ditinggikan 13.00 - Injeksi kalnex dan vit k3 - Mengobservasi tanda vital TD : 130/90mmHg. N; 80x/mnt, R : 19x/mnt, S : 36,20C 13.40 E: DS : pasien mengatakan pusing,mual dan nyeri. DO : TD : 130/90mmHg, S : 360C, N : 63x/mnt, R : 24x/mnt DX.2 05 Juli 2012 11.00 I
- Mengkaji respon kardiovaskuler

terhadap aktifitas. 12.10 - Mengobservasi tingkat kenyamanan tidur pasien E: 13.40 DS : pasien mengatakan sedikit pusing DO : TD : 130/90mmHg, S : 360C, N : 63x/mnt, R : 24x/mnt DX .3 05 Juli 2012 11.00 I - Mengobsevasi gangguan mobilitas. Klien bedrest
58

DX.1

06 Juli 2012 14.00

S: Pasien mengatakan masih pusing O: KU sedang, Kes Apatis, bedrest A: Masalah belum teratasi P: Lanjutkan intervensi 1-6 I:

14.20

- Mengobservasi keadaan umum dari pasien - Menganjurkan klien untuk istirahat


- Memberikan posisi tirah baring

dengan kepala ditinggikan 30o 45o


- Mengukur suhu 37,50 C - Mengukur tekanan darah pasien

14.30

130/70 mmHg - Nadi 78x/menit - Respirasi 23x/menit - Pemasangan Skorting

15.50 E: 20.30 DS : Pasien merasa pusing untuk tidur DO: TD: 10/70 mmHg, Respirasi:37x/menit, Nadi : DX.2 06 Juli 2012 13.20 160x/menit, Suhu 38,30 C S : Pasien mengatakan belum mampu melakukan aktifitas sendiri O : ADL masih dibantu A : Masalah belum teratasi P : Lanjutkan intervensi 1-5 I: 14.00
- Mengobservasi cairan infuse dan

59

mengganti cairan infuse RL-500 20 tpm 20.00 - Mengobservasi tingkat kenyamanan pasien dalam istirahat dan tidur - Mengobservasi tingkat kemandirian pasien dalam ADL E: DS : 20.50 DX.3 06 Juli 2012 14.00 DO : Pasien terlihat bisa tidur dengan nyaman S: O : Pasien terlihat kurang bersih A : Masalah belum teratasi P : Lanjutkan intervensi 1-5 I: 14.00 14.30 - Mengobservasi keadaan kulit pasien - Memandikan pasien dengan sabun dan air hangat di TT - Mengganti baju pasien E: 20.40 DS : DO : Pasien terlihat segar, kulit bersih. Diagnosa Medis : Decompensasi Cordis

60

BAB III PEMBAHASAN


Bab ini membahas tentang pasien kelolaan Bp.N dengan Decompensasi Cordis yang telah dikelola tga hari di ruang IMC Rumah Sakit Bethesda Yogyakarta pada 9-11 Juli 2012 dengan menggunakan pendekatan proses keperawatan mulai dari pengkajian, analisa data, perumusan diagnosa keperawatan, menentukan rencana tindakan keperawatan, melakukan implementasi, evaluasi sampai pendokumentasian kasus kelolaan. A. Pengkajian Keperawatan Dari pengkajian yang telah dilakukan pada klien Bp.N diperoleh data hasil; klien mengalami penurunan fungsi motorik, abdomen asites dan kelemahan pada tangan kiri dan kaki kiri, adanya peningkatan denyut jantung dan tubuh lemah saat beraktifitas. B. Diagnosa Keperawatan

61

Dalam pengelolaan kasus Bp.N ditemukan beberapa diagnosa keperawatan yaitu


1. Penurunan curah jantung berhubungan dengan perubahan frekuensi jantung.

Diangkat sebagai diagnosa karena pasien mengalami penurunan curah jantung sehingga aliran darah tidak lancar yang menyebabkan pasien menjasi lemas dan pucat.
2. Intoleran aktivitas berhubungan dengan ketidakseimbangan antara suplai dan

kebutuhan oksigen. Diangakat sebagai diagnosa karena pasien mengalami peningkatan kerja jantung saat melakukan aktifitas dan ini menyebabkan pasien mudah kelelahan.
3. Resiko kerusakan integritas kulit berhubungan dengan imobilisasi fisik.

Diangkat sebagai diagnose karena pasien tangan dan kaki terikat sehingga pasien hanya tidur dengan posisi supinasi, sehingga punggung bisa mengalami decubitus. Pada tinjauan teori menurut Merlynn E Doengoes, 2000, 2003 dan Effendy, 1995 dan disesuaikan dengan NANDA 2011-2012 adalah :
1. Penurunan curah jantung berhubungan dengan perubahan frekuensi jantung. 2. Intoleran aktivitas berhubungan dengan ketidakseimbangan antara suplai dan

kebutuhan oksigen. 3. Kelebihan volume cairan berhubungan dengan menurunnya laju filtrasi glomerulus. 4. Gangguan pertukaran gas berhubungan dengan ventilasi-perfusi.
5. Resiko kerusakan integritas kulit berhubungan dengan imobilisasi fisik.

6. Kurang pengetahuan mengenai kondisi, program pengobatan berhubungan dengan kurang pemahaman tentang hubungan fungsi jantung/penyakit gagal jantung. 7. Nyeri akut berhubungan dengan agen cedera. 8. Keputusasaan berhubungan dengan penurunan kondisi fisiologis.

62

9. Ketidakseimbangan nutrisi: Lebih dari kebutuhan tubuh berhubungan dengan asupan berlebih dalam kaitannya dengan kebutuhan metabolik. 10. Ketidakefektifan bersihan jalan nafas berhubungan dengan sekresi dalam bronki. 11. Ketidakefektifan pola nafas berhubungan dengan nyeri. 12. Resiko penurunan perfusi jaringan jantung berhubungan dengan hipertensi. 13. Resiko ketidakefektifan perfusi ginjal berhubungan dengan hipoksemia. 14. Resiko ketidakseimbangan volume cairan berhubungan dengan asites. 15. Risiko cedera berhubungan dengan psikologis. Dari empat diagnosa yang muncul pada kasus kelolaan, ada empat diagnosa sama dan ada 15 diagnosa yang tidak diangkat karena kurang sesuai dengan eadaan klien. C. Perencanaan Dilakukan penulisan perencanaan dengan menyesuaikan teori Doengoes 2000 dan NANDA 2011 :
1.

Gangguan Penurunan curah jantung berhubungan dengan perubahan

frekuensi jantung. Tindakan yang sudah dilakukan : - Observasi vital sign tiap 2 jam. - Kaji kulit terhadap pucat dan sianotis. - Beri lingkungan yang tenang dan nyaman.
- Anjurkan pasien tirah baring dengan kepala ditinggikan 30o 45o.

- Berikan oksigen tambahan sesuai indikasi. - Berikan obat sesuai indikasi.


2.

Intoleran aktivitas berhubungan dengan ketidakseimbangan antara

suplai dan kebutuhan oksigen. Tindakan yang sudah dilakukan : - Kaji tanda vital setiap 2 jam. - Kaji respon kardiopulmonal tehadap aktivitas, catat takikardi, disritmia, dispnea. - Monitor pola tidur dan lamanya tidur pasien.
63

- Berikan bantuan dalam aktivitas perawatan diri sesuai indikasi. Selingi

periode aktivitas dengan periode istirahat. - Evaluasi peningkatan intoleran aktivitas.


3.

Resiko kerusakan integritas kulit berhubungan dengan imobilisasi fisik.

Tindakan yang sudah dilakukan : - Kaji kulit, catat penonjolan tulang, adanya edema. - Jaga kebersihan kulit agar tetap bersih dan kering. - Memandikan pasien dengan sabun dan air hangat. - Berikan perawatan kulit sering, meminimalkan dengan kelembaban. - Jagalah alat tenun tetap kering dan bebas dari lipatan dan kotoran. D. Implementasi Tahap implementasi asuhan keperawatan dilaksanakan selama dua hari, 5-6 Juli 2012 . Implementasi yang dilakukan sesuai dengan rencana tindakan keperawatan untuk setiap diagnosa yang disusun sebelumnya yaitu : DX.1 1. Observasi vital sign tiap 2 jam. 2. Kaji kulit terhadap pucat dan sianotis. 3. Beri lingkungan yang tenang dan nyaman.
4. Anjurkan pasien tirah baring dengan kepala ditinggikan 30o 45o.

5. Berikan obat sesuai indikasi. DX.2 1. Kaji tanda vital setiap 2 jam. 2. Kaji respon kardiopulmonal tehadap aktivitas, catat takikardi, disritmia, dispnea. 3. Monitor pola tidur dan lamanya tidur pasien.
64

4. Berikan bantuan dalam aktivitas perawatan diri sesuai indikasi. Selingi periode aktivitas dengan periode istirahat. DX.3 1. Kaji kulit, catat penonjolan tulang, adanya edema.
2. Jaga kebersihan kulit agar tetap bersih dan kering.

3. Memandikan pasien dengan sabun dan air hangat. 4. Jagalah alat tenun tetap kering dan bebas dari lipatan dan kotoran.

E. Evaluasi
1. Penurunan curah jantung berhubungan dengan perubahan frekuensi

jantung. Belum bisa teratasi karena frekuensi jantung masih cepat berubah saat melakukan aktifitas.
2. Intoleran aktivitas berhubungan dengan ketidakseimbangan antara

suplai dan kebutuhan oksigen. Belum bisa teratasi karena pasien masih lemah dalam melakukan aktifitas.
3. Resiko kerusakan integritas kulit berhubungan dengan imobilisasi fisik.

Sudah cukup teratasi karena resiko dapat dicegah dan pasien sudah dilakukan perawatan pada kulitnya.

65

BAB IV PENUTUP
A. Kesimpulan
1. Penurunan curah jantung berhubungan dengan perubahan frekuensi

jantung. Diangkat sebagai diagnosa karena pasien mengalami penurunan curah jantung sehingga aliran darah tidak lancar yang menyebabkan pasien menjasi lemas dan pucat. 2. Intoleran aktivitas berhubungan dengan ketidakseimbangan antara suplai dan kebutuhan oksigen. Diangakat sebagai diagnosa karena pasien mengalami peningkatan kerja jantung saat melakukan aktifitas dan ini menyebabkan pasien mudah kelelahan. 3. Resiko kerusakan integritas kulit berhubungan dengan imobilisasi fisik. Diangkat sebagai diagnose karena pasien tangan dan kaki terikat sehingga pasien hanya tidur dengan posisi supinasi, sehingga punggung bisa mengalami decubitus. B. Saran

66

1. STIKES BETHESDA Melanjutkan kegiatan dan pertahankan kualitas pengajaran pada mahasiswa. 2. Rumah Sakit Bethesda Yogyakarta Pertahankan kwalitas pelayanan.

67

Anda mungkin juga menyukai