Anda di halaman 1dari 25

Purpura Trombositopeni Idiopatik Mira Dewi Prawira 102009265 Fakultas Kedokteran Universitas Kristen Krida Wacana Jalan Arjuna

Utara No. 6, Jakarta Barat Mira_sangwoo@yahoo.com

BAB 1. PENDAHULUAN Anamnesis 1. Identitas pasien: a. Nama: Nn. AN b. Umur: 29 tahun (lebih sering terjadi pada anak-anak) c. Jenis kelamin: wanita (lebih sering terjadi pada wanita) d. Suku bangsa: e. Agama: f. Pendidikan: g. Pekerjaan: h. Status perkawinan i. Alamat 2. Keluhan utama: Datang dengan keluhan pada daerah lengan kanan dan kiri serta kaki kanan dan kirinya timbul bintik-bintik nerah yang disadari 3 hari yang lalu. 3. Riwayat penyakit sekarang: Mimisan dan gusi berdarah beberpa kali, tidak sedang mengkonsumsi obat-obatan saat ini. Adapun beberap hal yang bisa kita tanyanya: Sejak kapan terjadinya? Trombositopenia terjadi 1-3 minggu setelah infeksi bakteri atau virus (infeksi saluran nafas atas atau saluran cerna), misalnya Rubella, Rubeola, Chicken Pox atau vaksinasi dengan virus hidup Bagaimana Riwayat perdarahan? gejala dan tipe perdarahan? lama perdarahan? riwayat sebelum perdarahan.?

Apakah selama ini mengkonsumsi obat-obat seperti: heparin, sulfonamid, quinidine/quinine, aspirin?

4. Riwayat penyakit dahulu: Riwayat mestruasi baik (lamanya maupun darah yang keluar masih dalam batas wajar) 5. Riwaya keluarga: Tidak ada keluarga yang mendetita penyakit serupa

Yang perlu di tanyaka juga adalah:

Apakah dalam keluarga ada yang menderita trombositopenia atau kelainan


hematologi? Pemeriksaan Fisik & Penunjang a. Fisik Pemeriksaan fisik yang dilakukan pada pasien dengan perdarahan tanpa trauma meliputi: Observasi umum terhadap pasien yang baru datang meliputi keadaan umum, dan tanda-tanda vital. Biasanya tanda vital ini dalam parameter yang normal, keadaan umum dapat bervariasi sesuai dengan kapan pasien datang, dalam kasus yang kita dapat os datang dengan keadaan umum tampak sakit ringan, dan compos mentis. 3 Pemeriksaan klinik mengenai adanya perdarahan pada kulit atau mukosa, hal ini memang sudah didapat di dalam anamnesa, namun kita tentu dapat memeriksanya dengan inspeksi untuk melihat kemungkinan-kemungkinan perdarahan (petechie, echymosis). Untuk menguji faal trombosit dengan uji bending atau Rumpel & Leede) selain itu melalui percobaan ini terdapat factor kerapuhan pembuluh darah. Cara uji bending ialah memasangkan manset tensimeter dan memompa sampai 100 mmHg sampai 10 menit. Lalu hitung jumlah petechiae. Tes ini positif jika jumlah petechiae lebih dari 10. 3 Purpura sering dijumpai pada kasus dermatologi dan hematologi, dan sering pula berhubungan atau menyertai penyakit lain. Purpura adalah ekstravasasi sel darah merah (eritrosit) ke kulit lendir (mukosa), dengan manifestasi berupa macula kemerahan yang tidak hilang pada penekanan. Kadang-kadang purpura dapat diraba (palpable purpura). Purpura secara perlahan mengalami perubahan warna, mula-mula

merah menjadi kebiruan, disusul warna coklat kekuningan dan akhirnya memudar dan hilang. Menurut ukuran besarnya dibedakan atas: 3,4 1. Ptekie, purpura superficial berukuran miliar atau dengan diameter kira-kira berukuran 3mm, mula bewarna merah kemudian menjadi coklat seperti karat besi. 2. Ekismosis, ukurannya lebih besar dan letaknya lebih dalam dari ptekie, bewarna biru kehitaman. 3. Sugulasio, bila ukuran purpura nummular. 4. Hematoma, bila darah berkumpul di jaringan membentuk tumor dengan konsistensi yang padat. Kemungkinan perdarahan yang kita periksa diatas merupakan gejala utama, namun awitan penyakit mempengaruhi perdarahan, biasanya pada anak akan terjadi penyakit akut, perdarahannya ringan serta dapat remisi. Namun ternyata pada dewasa cenderung penyakit bersifat kronik. Seperti telah dijelaskan perdarahan berupa ekimosis, petekie, dan purpura dan hal ini berkaitan dengan jumlah trombosit. Pemeriksaan terhadap organ hati dan limpa dapat diperiksa, pada sekitar10% dari kasus ITP didapatkan splenomegali. Keadaan ini mungkin berhubungan dengan kompensasi yang dilakukan akibat trombosit yang berkurang.3 Kasus yang lebih berat dapat terjadi perdarahan mukosa. Pada kasus yang paling berat, dapat terjadi perdarahan CNS. Perdarahan biasanya tidak terjadi sampai jumlah hitung trombosit turun hingga dibawah 10x109/L. pasien dengan jumlah hitung trombosit sekitar 40x109/L (dan belum menggunakan medikasi) tidak memiliki manifestasi perdarahan dan dapat asimtomatik. Bila pasien dengan AT>50.000/mL maka biasanya pasien asimtomatik, AT 30.000-50.000/mL terdapat luka

memar/hematom, AT 10.000-30.000/mL terdapat perdarahan spontan, menoragi dan perdarahan memanjang bila ada luka, AT<10.000/mL terjadi perdarahan mukosa dan resiko perdarahan system saraf pusat. 3 Keluhan perdarahan pada berbagai penyakit hemostasis termasuk ITP, maka kita juga memeriksa kemungkinan anemia dengan memeriksa konjungtiva, sclera. Yang semuanya dalam kasus seperti ini dalam batas normal. Kecurigaan penyakit dari hidung karena epistaksis harus diperiksa, maka pada pemeriksaan hidung dalam batas normal, selain itu kelenjar getah bening dan pemeriksaan fisik torak serta abdomen juga diperiksa untuk menyingkirkan penyakit-

penyakit lain misalnya infeksi, namun pada kasus hematologi ini infeksi lebih rentan terjadi terutama yang akut pada anak. 3 b. Penunjang Tes Darah Lengkap Pemeriksaan Darah Lengkap (Complete Blood Count / CBC) yaitu suatu jenis pemeriksaaan penyaring untuk menunjang diagnosa suatu penyakit dan atau untuk melihat bagaimana respon tubuh terhadap suatu penyakit. Disamping itu juga pemeriksaan ini sering dilakukan untuk melihat kemajuan atau respon terapi pada pasien yang menderita suatu penyakit . 5 a. Kadar Hemoglobin (Hb) Hb merupakan zat protein yang ditemukan di eritrosit yang memberi warna merah pada darah. Kadar hemoglobin biasanya menurun pada anemia. Namun seseorang pasien itu dikatakan tidak anemik sampai kadar hemoglobin < 10.5 g/dl. namun Perdarahan kadarnya

dapat menyebabkan rendahnya kadar Hb darah jika tidak segera diganti

tidak menurun dengan cepat dan akan tetap normal selama beberapa jam, bahkan beberapa hari. Peningkatan hemoglobin akan terjadi sekiranya terdapat dehidrasi. Setelah klien diberikan penggantian pencairan, kadar hemoglobin harus kembali kerentang normal. 5 Tabel 1. Nilai Rujukan Hb DEWASA Pria : 13 17 g/dL Wanita : 12 15 g/dL ANAK BBL : 14 24 g/dL Bayi : 10 17 g/dL Anak : 11 -16 g/dL b. Hitung leukosit, trombosit, eritrosit Hitung sel darah adalah suatu pemeriksaan untuk menentukan jumlah seldalam setiap mikroliter darah. Ketetapan dan ketelitian hasil pemeriksaan inisangat tergantung dari ketetapan dan ketelitian pengenceran volume darah yang diperiksa dan kecermatan ketika menghitung sel tersebut dengan menggunakan mikroskopik. Pemeriksaan ini dapat dilakukan dengan cara manual atau automatik. Cara manual dilakukan dengan melakukan pengenceran darah dalam suatu larutan tertentu. Selanjutnya sel darah dalam volume pengenceran akan dihitung dengan menggunakan kamar hitung. Kamar hitung yang lazimdigunakan adalah

kamar hitung Improved Neubauer. Dengan cara automatik, penghitungan sel menjadi lebih mudah, lebih cepat dan teliti. Kelemahannya adalah biayanya yang lebih mahal dan memerlukan perawatan yang cermat. 5
4

Tabel 2. Nilai rujukan Eritrosit Pria: 4.5 5.9 10 /L atau 4.5 5.9 109 L Wanita: 4 4.2 106/L atau 4 5.2 109 L c. Laju endap darah (LED) LED adalah laju sel darah merah menetap dalam darah sebelum membeku,dengan satuan milimeter per jam (mm/jam). Dapat dilakukan dalam dua metode yaitu metode Westergren dan Wintrobe. LED dapat meningkat selama proses inflamasi akut, infeksi akut dan kronis,kerusakan jaringan (nekrosis), reumatoid, penyakit kolagen, malignansi dankondisi stres fisiologis seperti masa kehamilan. 5 LED dapat menurun pada polisitemia vera, CHF, anemia sel sabit,mononukleosis infeksius, defisiensi faktor V, artritis degenaratif, angina pektoris. 5 Tabel 3. Nilai rujukan LED
6

Leukosit 4.5 11 10 /L atau 4.5 11 109 L


3

Trombosit 150 350 103/L atau 150- 350 109 L

d. Hitung retikulosit Berdasarkan hasil pemeriksaan hitung retikulosit dapat dinilai aktivitaseritropoiesis. Bila akti vitas eritropoiesis meningkat maka jumlah retikulosit meningkat. Peningkatan aktivitas eritropoiesis dapat dijumpai pada pasca pendarahan,anemia hemolitik, dan pengobatan anemia yang berhasil. Tabel 4. Nilai rujukan hitung retikulosit
5

Sediaan hapus darah tepi untuk menilai morfologi trombosit

Pemeriksaan sediaan hapus darah tepi termasuklah pemeriksaan laboratorium rutin yang bertujuan mengevaluasi morfologi sel darah tepi. Pada pemeriksaan ini yang dilihat adalah keadaan eritrosit, leukosit, trombosit. Dalam kasus terfokuskan untuk melihat morfologi trombosit. Dengan pemeriksaan sediaan hapus darah tepi dapat diperkirakan jumlah trombosit. Dalam keadaan normal terdapat 4-8 trombosit/100 eritrosit. Selain itu perlu diperhatikan pual ada tidaknya kelainan morfologi trombosit seperti giant thrombocyte atau atypical thrombocyte. 5 Nilai eritrosit rata-rata

a. Volume Eritrosit Rata-rata (VER) VER = Ht (%) / E (juta/dl) x 10 (fL) *Nilai rujukan : 82 92 Fl b. Hemoglobin Eritrosit Rata-rata (HER) HER = Hb (g/dl) / E (juta/uL) x 10 (pg) *Nilai rujukan : 27 31 pg c. Konsentrasi Hemoglobin Eritrosit Rata-rata (KHER) KHER = Hb (g/dl) / Ht (%) x 100 % * Nilai rujukan : 32 37 % Tes Hemostasis

Perlu dilakukan pada keadaan symptom perdarahan, riwayat perdarahan dalam keluarga, sebelum pembedahan. Terbagi menjadi: 5 1. Tes Penyaring a. Masa perdarahan (bleeding time) b. Percobaan pembendungan (Rumple & Leede) c. Hitung trombosit (platelet count) d. Masa protrombin (prothrombin time), menguji pembekuan darah jalan ekstrinsik dan jalan bersama. Nilai normal: 11.1 - 13.1 detik. Pelaporan dalam International Normalised Ratio (INR) Normal: INR = 1.

e. Masa tromboplatin parsial teraktivasi ( activated partial thromboplastin time= aPPT), menguji pembekuan darah jalan intrinsic dan jalan bersama. Normal aPTT: <34 detik. f. Masa thrombin (thrombin time), menguji perubahan fibrinogen menjadi fibrin. Normal 16-24 detik. g. Tes skrining untuk faktor XIII, tidak dapat ditetapkan dengan pemeriksaan masa protrombin, aPTT atau masa thrombin.

2. Tes khusus Platelet aggregation (dengan Adenosis Diphosphate = ADP, epinephrin,ristocetin) Fibrin degration product (FDP), D dimer Thrombotest Antithrombin III Protein C Protein S Assai F. VIII, F. IX Von Willerbrands factor Thromboplastin Generation Test (TGT) Protrombin Consumption Test (PCT) Thrombin antithrombin complex Prothrombin fragment 1.1 Fibrinopeptida A Fibrin monomer complex

Tes sumsum tulang

Tes yang dapat membantu mengidentifikasi penyebab trombosit yang rendah adalah sebuah ujian sumsum tulang. Trombosit diproduksi di sumsum tulang yaitu bagian yang lunak dan mempunyai jaringan spons di pusat tulang besar. Dalam beberapa kasus, sample sumsum tulang padat dibuang disebuah prosedur yang disbeut biopsy sumsum tulang. Selain itu bisa juga dilakukan aspirasi sum-sum tulang yang mehilangkan bagian cairan pada tulang. Pada kebanyakan kasus, kedua-dua sampel sumsum tulang pada dan cair diambil di tempat yang sama di bagian belakang salah satu tulang pinggul.Jarum dimasukkan ke dalam tulang melalui satu insisi. Hasil yang didapatkan ialah peningkatan jumlah megakariosit serta ada

gambaran multinuclearity serta lobulasi. Hal ini disebabkan karena kompensasi oleh sumsum tulang terhadap keadaan trombositopenia. 5,6 Diagnosis Banding a. Demam Berdarah Bengue (DBD) Demam dengue adalah demam virus akut yang disertai sakit kepala, nyeri otot, sendi dan tulang, penurunan jumlah sel darah putih dan ruam-ruam. Demam berdarah dengue/dengue hemorrhagic fever (DHF) adalah demam dengue yang disertai pembesaran hati dan manifestasi perdarahan. Pada keadaan yang parah bisa terjadi kegagalan sirkulasi darah dan pasien jatuh dalam syok hipovolemik akibat kebocoran plasma. Keadaan ini disebut dengue shock syndrome (DSS).7 PENYEBAB Demam dengue dan DHF disebabkan oleh salah satu dari 4 serotipe virus yang berbeda antigen. Virus ini adalah kelompok Flavivirus dan serotipenya adalah DEN-1, DEN-2, DEN3, DEN-4. Infeksi oleh salah satu jenis serotipe ini akan memberikan kekebalan seumur hidup tetapi tidak menimbulkan kekebalan terhadap serotipe yang lain. Sehingga seseorang yang hidup di daerah endemis DHF dapat mengalami infeksi sebanyak 4 kali seumur hidupnya. Dengue adalah penyakit daerah tropis dan ditularkan oleh nyamuk Aedes aegypti. Nyamuk ini adalah nyamuk rumah yang menggigit pada siang hari. Faktor resiko penting pada DHF adalah serotipe virus, dan faktor penderita seperti umur, status imunitas, dan predisposisi genetis. 7 GEJALA Infeksi oleh virus dengue menimbulkan variasi gejala mulai sindroma virus nonspesifik sampai perdarahan yang fatal. Gejala demam dengue tergantung pada umur penderita. Pada bayi dan anak-anak kecil biasanya berupa demam disertai ruam-ruam makulopapular. Pada anak-anak yang lebih besar dan dewasa, bisa dimulai dengan demam ringan atau demam tinggi (>39 derajat c) yang tiba-tiba dan berlangsung selama 2 - 7 hari, disertai sakit kepala hebat, nyeri di belakang mata, nyeri sendi dan otot, mual-muntah dan ruam-ruam. Bintikbintik perdarahan di kulit sering terjadi, kadang kadang disertai bintik-bintik perdarahan di farings dan konjungtiva. Penderita juga sering mengeluh nyeri menelan, tidak enak di ulu hati, nyeri di tulang rusuk kanan dan nyeri seluruh perut. Kadang-kadang demam mencapai 40-41OC dan terjadi kejang demam pada bayi. DHF adalah komplikasi serius dengue yang dapat mengancam jiwa penderitanya, ditandai oleh : 7 demam tinggi yang terjadi tiba-tiba

manifestasi perdarahan hepatomegali/pembesaran hati kadang-kadang terjadi syok manifestasi perdarahan pada dhf dimulai dari tes torniquet positif dan bintik-bintik perdarahan di kulit (ptechiae). Ptechiae ini bisa terlihat di seluruh anggota gerak, ketiak, wajah dan gusi. juga bisa terjadi perdarahan hidung, perdarahan gusi, perdarahan dari saluran cerna dan perdarahan dalam urin.

Berdasarkan gejalanya DHF dikelompokkan menjadi 4 tingkatan : 7 Derajat I : demam diikuti gejala tidak spesifik. satu-satunya manifestasi perdarahan adalah tes torniquet yang positif atau mudah memar. Derajat II : gejala yang ada pada tingkat I ditambah dengan perdarahan spontan. perdarahan bisa terjadi di kulit atau di tempat lain. Derajat III : kegagalan sirkulasi ditandai oleh denyut nadi yang cepat dan lemah, hipotensi, suhu tubuh yang rendah, kulit lembab dan penderita gelisah. Derajat IV : syok berat dengan nadi yang tidak teraba dan tekanan darah tidak dapat diperiksa. fase kritis pada penyakit ini terjadi pada akhir masa demam.

Setelah demam selama 2 - 7 hari, penurunan suhu biasanya disertai dengan tanda-tanda gangguan sirkulasi darah. penderita berkeringat, gelisah, tangan dan kakinya dingin, dan mengalami perubahan tekanan darah dan denyut nadi. Pada kasus yang tidak terlalu berat gejala-gejala ini hampir tidak terlihat, menandakan kebocoran plasma yang ringan. Bila kehilangan plasma hebat, akan terjadi syok, syok berat dan kematian bila tidak segera ditangani. Kondisi yang buruk bisa segera ditangani dengan diagnosa dini dan pemberian cairan pengganti. Trombositopeni dan hemokonsentrasi sudah dapat dideteksi sebelum demam turun dan terjadi syok. Pada penderita dengan DSS kondisinya dengan segera memburuk. Ditandai dengan nadi cepat dan lemah, tekanan darah menyempit sampai kurang dari 20 mmhg atau terjadi hipotensi. Kulit dingin, lembab dan penderita mula-mula terlihat mengantuk kemudian gelisah. Bila tidak segera ditangani penderita akan meninggal dalam 12 - 24 jam. Dengan pemberian cairan pengganti, kondisi penderita akan segera membaik. Pada syok yang berat sekalipun, penderita akan membaik dalam 2 -3 hari. Tanda-tanda adanya perbaikan adalah jumlah urine yang cukup dan kembalinya nafsu makan. Syok yang tidak dapat diatasi biasanya berhubungan dengan keadaan yang lain seperti asidosis metabolik, perdarahan hebat di saluran cerna atau organ lain. Perdarahan yang terjadi di otak akan menyebabkan penderita kejang dan jatuh dalam keadaan koma.

DIAGNOSA Pada awal mulainya demam, dhf sulit dibedakan dari infeksi lain yang disebabkan oleh berbagai jenis virus, bakteri dan parasit. Setelah hari ketiga atau keempat baru pemeriksaan darah dapat membantu diagnosa. Diagnosa ditegakkan dari gejala klinis dan hasil pemeriksaan darah : 7 Trombositopeni, jumlah trombosit kurang dari 100.000 sel/mm3 Hemokonsentrasi, jumlah hematokrit meningkat paling sedikit 20% di atas rata-rata. Hasil laboratorium seperti ini biasanya ditemukan pada hari ke-3 sampai ke-7.

Kadang-kadang dari x-ray dada ditemukan efusi pleura atau hipoalbuminemia yang menunjukkan adanya kebocoran plasma. Kalau penderita jatuh dalam keadaan syok, maka kasusnya disebut sebagai Dengue Shock Syndrome (DSS). 7 b. Drug induced immune thrombocytopenia Beberapa jenis obat seperti quinine, sedormid, heparin serta garam emas dapat menyebabkan timbulnya trombositopenia. Mekanisme ini dapat terjadi akibat pengaruh sistem imun. Oleh karena itu penting bagi kita untuk menanyakan riwayat pemakaian obat saat melakukan anamnesis pasien. Quinine merupakan suatu obat malaria bagi Plasmodium falciparum. Penggunaan obat ini dalam jangka waktu yang lama dapat menyebabkan kegagalan hemostasis yang bermanifestasi klinik sebagai purpura maupun ekimosis, serta perdarahan pada sistem saraf pusat. Mekanismenya dicurigai karena kompleks imun yang tertarik oleh glikoprotein 1b pada keping darah yang kemudian dihancurkan oleh sistem retikulo endotelial.8 Garam emas yang digunakan sebagai pengobatan rheumatoid arthritis dapat menyebabkan trombositopenia dengan onset yang cepat. Hal ini dicurigai karena adanya peranan HLA DR3. Pada pasien yang mengalami rheumatoid arthritis, penggunaan NSAID dapat menyebabkan depresi sumsum tulang dan hipersplenisme yang juga dapat menyebabkan trombositopenia. 8 Heparin merupakan suatu obat antikoagulasi yang bekerja dengan cara berikatan pada antitrombin-3 yang kemudian meningkatkan aktivitasnya sehingga menghambat terjadinya koagulasi darah. Trombosititopenia yang terjadi akibat penggunaan heparin biasanya ringan. Trombositopenia dengan derajat yang lebih berat dapat terlihat jika heparin digunakan dalam jangka waktu 7-14 hari. Peningkatan IgG dan C3 pada platelet dicurigai dapat menyebabkan terbentuknya kompleks heparin-platelet. Hal ini akan mempersulit saat dilakukan pengobatan karena dapat muncul trombosis karena adanya kompleks ini. Sedangkan heparin merupakan

10

obat yang digunakan dalam kondisi ini. Oleh karena ini harus digunakan antikoagulan lain seperti warfarin dan streptokinase untuk mengatasi trombosis tersebut. 8

c. Koagulasi Intravaskuler Diseminata (KID) KID atau disseminated intravascular coagulation (DIC) adalah suatu kesatuan klinis dan patologis yang di akibatkan oleh aktivasi tidak terkendali system koagulasi dan system fibrinolitik, sehingga pada saat yang sama dapat menimbulkan thrombosis dan perdarahan. Sindrom ini dapat dijumpai pada hampir semua disiplin klinis, khususnya pada bidang gawat darurat. DIC bukanlah suatu kesatuan penyakit, tetapi merupakan akibat sekunder dari berbagai penyakit dasar tertentu.9 Dilihat dari segi pathogenesis: 1. DIC dapat dipicu oleh pelepasan bahan prokoagulan (faktor jaringan = tissue factor) ke dalam sirkulasi 2. DIC dapat juga dipicu oleh kerusakan endotel yang luas seperti pada sepsis atau infeksi virus 3. Agregasi trombosit yang luas juga dapat memicu timbulnya DIC Ketiga hal diatas akan menyebabkan aktivasi kaskade koagulasi, baik jalur intrinsic maupun ekstrinsik sehingga menghasilkan fibrin yang menyebabkan terjadinya thrombosis. Pembentukan fibrin yang meluas ini akan merangsang fibrinolisis sekunder yang menghasilkan FDP (fibrin/fibrinogen degradation product). FDP bekerja sebagai

antikoagulan yang menghambat kerja thrombin. Pembentukan fibrin yang berlebihan akan menyebabkan konsumsi berlebihan trombosit dan fakto pembekuan sehingga terjadi trombositopenia dan defisiensi faktor pembekuan. Ketiga hak diatas akan menimbulkan perdarahan-perdarahan. Sedangkan thrombosis akan menimbulkan kerusakan organ terutama hati, ginjal dan SSP sehingga terjadi multiple organ failure. 9 Diagnosis DIC dibuat jika terdapat: a) gejala perdarahan, b) gagal organ multiple, c) trombositopenia, d) aPTT dan waktu thrombin memanjang, titer/kadar fibrinogen menurun, e) FDP meningkat, f) apusan darah tepi menunjukkan adanya anemia hemolitik mikroangiopatik dengan adanya fragmentosit, g) pada setting penyakit dasar yang sesuai. Pemeriksaan D-dimer yang merupakann petanda pemecahan fibrin ikat silang sekarang dianggap lebih spesifik dibandingkan dengan pemeriksaan FDP. 9 Gambaran klinis: Manifestasi klinisnya KID bisa berkaitan dengan etilogi KID itu sendiri ataupun keduanya.

11

Perdarahan pada kulit seperti petekie, ekimosis dari bekas suntik atau infuse atau pada mukosa, sering terjadi pada pristiwa akut. Pendarahan tersebut dapat masif dan membahayakan misalkan pendarahan pada trakturs gastrointestinal, paru, susunan saraf pusat atau mata. Pasien dengan KID kronik umumnya hanya disertai sedikit perdarahan pada kulit dan mukosa. 9 Thrombosis mikrovaskular dapat menyebabkan disfungsi organ yang luas. Pada kulit dapat berupa bula hemoragik, nekrosis akral dan gangrene. Thrombosis vena dan arteri besar dapat terjadi tetapi jarang. Disfungsi organ akibat mikrotrombosis yang luas ini dapat berupa iskemia korteks ginjal, hipoksemia hingga perdarahan dan acute respiratory distress syndrome (ARDS) pada paru serta penurunan kesadaran. Disfungsi hati dengan ikterus dilaporkan terdapat pada 22-57% pasien KID. Bisa juga terdapat pembentukan sitokin dan kinin: takikardi, hipotensi dan edema. Dari hasil labolatorium didapatkan: 9 Bukti adanya aktivasi koagulasi: Peningkatan protrombin, D-dimer, fibrinopeptide A dan B Bukti adanya akitnasi fibrinolisis Peningkatan PAP (plasmin-antiplasmin), D-Dimer, FDP (fibrinogen degradation products) Bukti adanya konsumsi inhibitor Penurunan aktivitas antitrombin (AT), protein C dan protein S Bukti di fungsi organ Peningkatan ureum, kreatinin, LDH Apus darah tepi Burr cell, fragmentosit, trombostitopeni. d. Hemofilia Hemofilia merupakan gangguan koagulasi herediter atau didapat yang paling sering di jumpai, bermanifestasi sebagai episode perdarahan intermiten. Hemofilia disebabkan oleh mutasi gen faktor VIII (FVIII) atau faktor IX (FIX), di kelompokan sebagai hemifilia A dan hemofilia B. Kedua gen tersebut terletak pada kromosom x, sehingga termasuk penyakit resesif terkait-X. Oleh karena itu, semua anak perempuan dari laki-laki yang menderita hemofilia adalah karier penyakit, dan anak laki-laki tidak terkena. Anak laki-laki dari perempuan yang karier kemungkinan 50% untuk menserita penyakit hemofilia. Dapat terjadi wanita homozigot dengan hemofilia (ayah hemofilia, ibu karier), tetapi keadaan ini sangat
12

jarang terjadi. Kira-kira 33% pasien tidak memiliki riwayat keluarga dan mungkin akaibat mutasi spontan.10 Dua jenis utama hemofilia yang secara klinis identik adalah: (1) hemofilia klasik atau hemofilia A, yang ditemukan adanya defisiensi atau tidak adanya aktivitas faktor antihemofilia VIII, dan (2) penyakit Christmas, atau hemofilia B, yang di temukan adanya defisiensi atau tidak adanya aktivitas faktor IX. Hemofilia diklasifikasikan sebagai (1) berat, dengan kadar aktivitas faktor kurang dari 1% (2) sedang, dengan kadar aktivitas di anatara 1% dan 5% serta (3) ringan, jika 5% atau lebih. Perdarahan spontan dapat terjadi jika kadar aktivitas faktor kurang dari 1%. Akan tetapi, pada kadar 5% atau lebih, perdarahan umumnya terjadi berkaitan dengan trauma atau prosedur pembedahan. Manifestasi klinis meliputi perdarahan jariangan lunak, otot, dan sendi, terutama sendi-sendi yang menopang berat badan, disebut hemartrosis (perdarahan sendi). Perdarahan berulang ke dalam sendi menyebabkan degenerasi kartilago artikularis disertai gejalgejala artritis. Perdarahan retroperitonial dan intrakranial merupakan keadaan yang mengancam jiwa. Derajat perdarahan berkaitan dengan banyaknya aktifitas faktor dan beratnya cedera. Perdarahan dapat terjadi segera atau berjam-jam setelah cedera. Perdarahan karena pembedahan sering terjadi pada semua pasien hemofilia, dan sgala prosedur pembedahan yang diantisipasi memerlukan penggantian faktor secara agresif sewaktu praoperasi dan pascaoperasi sebanyak lebih dari 50% tingkat aktivitas. 10 Diagnosis laboratorium meliputi pengukuran kadar faktor yang sesui: faktor VIII untuk hemofilia A atau faktor IX untuk hemofilia B. Karena faktor-faktor VIII dan IX merupakan bagian jalur intrinsik koagulasi, maka PPT memanjang, sedangkan PT, yang tidak melalui jalur intrinsik tetap normal. Waktu perdarahan, pemeriksaan fungsi trombosit biasanya normal, tetapi dapat terjadi perdarahan yang terlambat karena stabilisasi fibrin yang tidak adekuat. Jumlah trombosit normal. 10 Diagnosis Kerja Purpura trombositopenik idiopatik atau idiopathic thrombocytopenic purpura (ITP) secara klinis dibagi menjadi 2 golongan yaitu ITP akut dan ITP kronik. ITP kronik lebih banyak pada wanita dewasa dan berjalan menahun. Sebagian besar ITP kronik timbul karena proses autoimun, timbulnya autoantibody terhadapt antigen trombosit sendiri, sehingga terjadi destruksi trombosit dalam darah tepi. Gambaran klinis berupa perdarahan kulit yaitu purpura, dapat dalam bentuk ptekhie atau ekismosis, perdarahan mukosa dan pada wanita terutama dalam bentuk menorrhagia. Diagnosis ditegakkan jika terdapat trombositopenia pada darah
13

tepi dengan sumsum tulang menunjukkan megakariosit normal atau meningkat. Diagnosis ditunjang dengan adanya antibody antitrombosit, serta ekslusi terhdapat penyebab trombositopenia sekunder. ITP pada orang dewasa biasanya berjalan pelan-pelan. Kegawatan dapat timbul jika terjadi trombositopenia berat yang menimbulkan perdarahan. Penderita dengan trombosit <20.000/mm3 akan disertai perdarahan kulit (ekismosis & ptekhie), bruishing dan perdarahan mukosa. Jika trombosit < 10.000/mm3 dapat menimbulkan bahaya perdarahan otak atau perdarahan GIT dengan angka kematian 40%.9 BAB. II PEMBAHASAN Etiologi Penyakit ini sering timbul terkait dengan sensitisasi oleh infeksi virus; pada kira-kira70% kasus ada penyakit yang mendahului seperti rubella, rubeola, atau infeksi saluran nafas virus. Jarak waktu antara infeksi dan awitan purpura rata-rata 2 minggu.

Seperti pada bentuk dewasa, tampaknya mekanisme imun merupakan dasar pada trombositopenia. Antibody trombosit dapat ditemukan pada beberapa kasus akut.

Kenaikan jumlah IgG telah ditemukan terikat pada trombosit dan menunjukkan kompleks imun yang terabsorpsi pada permukaan trombosit. Tidak ada uji masa kini yang konsisten dapat diandalkan untuk diagnosis serologic ITP. Penyebab yang pasti belum diketahui, tetapi dikemukakan berbagai kemungkinan diantaranya ialah hipersplenisme, infeksi virus (demam berdarah, morbili, variseladan sebagainya), intoksikasi makanan atau obat (asetosal, PAS, fenilbutazon, diamox,kina, sedormid) atau bahan kimia, pengaruh fisis (radiasi, pana), kekurangan factor pematangan (misalnya malnutrisi), DIC (misalnya pada DSS, leukemia, respiratory distress syndrome pada neonatus) dan terakhir dikemukakan bahwa ITP ini terutama yang menahun merupakan penyakit autoimun. Hal ini diketahui dengan ditemukannya zat anti terhadap trombosit dalam darah penderita. Pada neonatus kadangkadang ditemukan trombositopenia neonatal yang disebabkan inkompabilitas golongan darah trombosit antara ibu dan bayi (isoimunisasi). Prinsip patogenesisnya sama dengan inkompabilitas rhesus atau ABO. Jenis antibody trombosit yang sering

ditemukan pada kasus yang mempunyai dasar imunologis ialah anti P1E1 dan anti P1E2. Mencari kemungkinan penyebab ITP ini penting untuk menentukan pengobatan, penilaian pengobatan dan prognosis.10

14

Epidemiologi Insiden ITP pada anak antara 4,0-5,3/100.000, ITP akut umumnya terjadi pada anak-anak usia antara 2-6 tahun. 7-28% anak-anak dengan ITP akut berkembang menjadi kronik 1520%. ITP pada anak berkembang menjadi bentuk ITP kronik pada beberapa kasus menyerupai ITP dewasa yang khas. Insiden ITP yang kronis pada anak diperkirakan 0,46/100.000 anak pertahun. Insiden ITP kronik dewasa adalah 58-66 kasus baru per satu juta populasi per tahun (5,8-6,6 per 100.000) di Amerika dan serupa yang ditemukan di Inggris. ITP kronik pada umumnya terdapat pada orang dewasa dengan median rata-rata usia 40-45 tahun. Rasio antara perempuan dan laki-laki adalah 1:1 pada penderita ITP akut sedangkan pada ITP kronik adalah 2-3:1. Penderita ITP refrakter ditemukan kira-kira 25-30% dari jumlah penderita ITP. Kelompok ini mempunyai respon jelek terhadap pemberian terapi dengan morbiditas yang cukup bermakna dan mortalitas kira-kira 16%.6

Faktor Resiko Pada kasus ini pasien menderita idiopathic trombositopenic purpura (ITP), dengan jenis kelamin sebagai faktor resiko, yaitu wanita dimana wanita beresiko 2x lipat lebih sering terkena ITP daripada pria, untuk penyebab pastinya tidak diketahui. 5 Patofisiologi Sindroma PTI disebabkan oleh autoantibodi trombosit spesifik yang berikatan dengan trombosit autolog kemudian dengan cepat dibersihkan dari sirkulasi oleh sistem fagosit mononuklear melalui reseptor Fc makrofag. Pada tahun 1982 Van Leeuwen pertama mengidentifikasi membran trombosit glikoprotein IIb/IIIa (CD41) sebagai antigen yang dominan dengan mendemonstrasikan bahwa autoantibodi eluate dari trombosit pasien PTI berikatan dengan trombosit normal. Diperkirakan bahwa PTI diperantarai oleh suatu autoantibodi, mengingat kejadian transient trombositopeni pada neonatus yang lahir dari ibu yang menderita PTI,dan perkiraan ini didukung oleh kejadian transient trombositopeni pada orang sehat yang menerima tranfusi plasma kaya igG,dari seorang penderita PTI. Trombosit yang diselimuti oleh autoantibodi igG akan mengalami percepatan pembersihan di lien dan di hati setelah berikatan dengan reseptor Fcg yang diekspresikan oleh makrofag jaringan. Pada sebagian besar penderita,akan terjadi mekanisme kompensasi dengan peningkatan produksi trombosit. Pada sebagian kecil yang lain,produksi trombosit tetap terganggu,sebagian akibat destruksi trombosit yang
15

diselimuti oleh autoantibodi oleh makrofag di dalam sumsum tulang (intramedullary), atau karena hambatan pembentukan megakariosit (megakaryocytopoiesis), kadar trombopoetin tidak meningkat,menunjukkan adanya masa megakariosit normal. Untuk sebagian kasus PTI yang ringan,hanya trombosit yang diserang,dan megakariosit mampu untuk mengkompensasi parsial dengan meningkatkan produksi trombosit. Penderita PTI dengan tipe ini dapat dikatakan menderita PTI kronik tetapi stabil dengan jumlah trombosit yang rendah pada tingkat yang aman. Pada kasus yang berat,auto antibodi dapat langsung menyerang antigen yang terdapat dalam trombosit dan juga pada megakariosit. Pada tipe ini produksi trombosit terhenti dan penderita harus menjalani pengobatan untuk menghindari risiko perdarahan internal/organ-organ dalam. Antigen pertama yang berhasil diidentifikasi berasal dari kegagalan antibodi PTI untuk berikatan dengan trombosit yang secara genetik kekurangan kompleks glikoprotein Iib/IIIa. Kemudian berhasil diidentifikasi antibodi yang bereaksi dengan glikoprotein Ib/IX, Ia/Iia, IV dan V dan determinan trombosit yang lain. Juga dijumpai antibodi yang bereaksi terhadap berbagai antigen yang berbeda. Destruksi trombosit dalam sel penyaji antigen yang diperkirakan dipicu oleh antobodi, akan menimbulkan pacuan pembentukan neoantigen,yang berakibat produksi antibodi yang cukup untuk menimbulkan trombositopeni. Secara alamiah,antibodi terhadap kompleks glikoprotein Iib/IIIa memperlihatkan restriksi penggunaan rantai ringan,sedangkan antobodi yang berasal dari displai phage menunjukkan penggunaan gen VH . Pelacakan pada daerah yang berikatan dengan antigen dari antibodiantibodi ini menunjukkan bahwa antibodi tersebut berasal dari klon sel B yang mengalami seleksi afinitas yang diperantarai antigen dan melalui mutasi somatik. Penderita PTI dewasa sering menunjukkan peningkatan jumlah HLA-DR + T cells,peningkatan jumlah reseptor interleukin 2 dan peningkatan profil sitokin yang menunjukkan aktivasi prekursor sel T helper dan sel T helper tipe 1. Pada pasien-pasien ini, sel T akan merangsang sintesis antibodi setelah terpapar fragmen glikoprotein Iib/IIIa tetapi bukan karena terpapar oleh protein alami. Penurunan epitop kriptik ini secara in vivo dan alasan aktivasi sel T yang bertahan lama tidak diketahui dengan pasti.

16

Gambar 1. Patogenesis penyebaran epitop pada purpura trombositopenia idiopatik (PTI)

Dari gambar 1 dapat memperjelas bahwa,faktor yang memicu produksi autoantibodi tidak diketahui. Kebanyakan penderita mempunyai antibodi terhadap glikoprotein pada permukaan trombosit pada saat penyakit terdiagnosis secara klinis. Pada awalnya glikoprotein Iib/IIIa dikenali oleh autoantibodi,sedangkan antibodi yang mengenali glikoprotein Ib/IX belum terbentuk pada tahap ini (1). Trombosit yang diselimuti autoantibodi akan berikatan dengan sel penyaji antigen (makrofag atau sel dendritik) melalui reseptor Fcg kemudian mengalami proses internalisasi dan degradasi (2). Sel penyaji antigen tidak hanya merusak glikoprotein Iib/IIIa,tetapi juga memproduksi epitop kriptik dan glikoprotein trombosit yang lain (3). Sel penyaji antigen yang teraktivasi (4) mengekspresikan peptida baru pada permukaan sel dengan bantuan kostimulasi (yang ditunjukkan oleh interaksi antara CD 154 dan CD 40) dan sitokin yang berfungsi memfasilitasi proliferasi inisiasi CD4-positif T cell clone (T-cell clone-1) dan spesifitas tambahan (T-cell clone 2) (5). Reseptor sel imunoglobin sel B yang mengenali antigen trombosit (B-cell clone 2) dengan demikian akan menginduksi proliferasi dan sintesis antiglikoprotein 1b/IX antibodi dan juga meningkatkan produksi antiglikoprotein IIb/IIIa antibodi oleh B-cell clone 1. Manifestasi Klinis PTI Akut PTI akut lebih sering dijumpai pada anak, jarang pada umur dewasa, awitan penyakit biasanya mendadak, riwayat infeksi sering mengawali terjadinya perdarahan berulang, sering dijumpai eksantem pada anak-anak (rubeola dan rubella) dan penyakit saluran napas yang disebabkan oleh virus merupakan 90% dari kasus pediatrik trombositopenia imunologik.

17

Virus yang paling banyak diidentifikasi adalah varisella zooster dan Ebstein barr. Manifestasi perdarahan PTI akut pada anak biasanya ringan, perdarahan intrakranial terjadi kurang dari 1% pasien. Pada PTI dewasa, bentuk akut jarang terjadi, namun umumnya terjadi bentuk yang kronis.. PTI akut pada anak biasanya self limiting, remisi spontan teijadi pada 90% pasien, 60% sembuh dalam 4-6 minggu dan lebih dari 90% sembuh dalam 3-6 bulan. 6 PTI Kronik Awitan PTI kronik biasanya tidak menentu, riwayat perdarahan sering dari ringan sampai sedang, infeksi dan pembesaran lien jarang terjadi, serta memiliki perjalanan klinis yang fluktuatif. Episode perdarahan dapat berlangsung beberapa hari sampai beberapa minggu, mungkin intermitten atau bahkan terus menerus. Remisi spontan jarang terjadi dan tampaknya remisi tidak lengkap. 6 Manifestasi perdarahan PTI berupa ekimosis, petekie, purpura, pada umumnya berat dan frekuensi perdarahan berkorelasi dengan jumlah trombosit. Secara umum hubungan antara jumlah trombosit dan gejala antara lain bila pasien dengan AT >50.000/L maka biasanya asimptomatik, AT 30.000-50.000 /L terdapat luka memar/hematom, AT 10.00030.000/L terdapat perdarahan spontan, menoragia dan perdarahan memanjang bila ada luka, AT <10.000/mL terjadi perdarahan mukosa (epistaksis, perarahan gastrointestinal dan gastrourinaria) dan resiko perdarahan system pusat. Pasien secara sistemik baik dan biasanya tidak demam. Gejala yang dikeluhkan berupa perdarahan pada mukosa atau kulit. Jenis-jenis perdarahan seperti hidung berdarah, mulut perdarahan, menoragia, purpura, dan petechiae. Perdarahan gusi dan epistaksis sering terjadi, ini dapat berasal dari lesi petekie pada mukosa nasal, juga dapat ditemukan pada tenggorokan dan mulut. Traktus genitourinaria merupakan tempat perdarahan yang paling sering, menoragia dapat merupakan gejala satu-satunya dari PTI dan mungkin tampak pertama kali pada pubertas. Hematuria juga merupakan gejala yang sering. Perdarahan gastrointestinal bisanya bermanifestasi melena dan lebih jarang lagi dengan hematemesis. Perdarahan intracranial dapat terjadi, hal ini dapat mengenai 1% pasien dengan trombositopenia berat. 6 Penatalaksaan Pada prinsipnya pengobatan PTI adalah untuk menurunkan kadar PA IgG, meskipun dahulu splenektomi merupakan terapi yang paling baik tetapi sejak 1950 terapi utama yang dianjurkan sebelum splenektomi adalah steroid. Peranan stroid adalah untuk menekan aktivitas fagosit makrofag di limpa, menekan sintesis autoantibodi, meningkatkan efektifitas

18

sintesis trombosit serta memperbaiki resistensi vaskuler. Pada penderita yang responsive terhadap terapi steroid maka akan terjadi penurunan kadar autoantibody dan peningkatan trombosit. Efek steroid pada umumnya terlihat setelah terapi 24-48 hari. Steroid yang biasa digunakan adalah prednisone dan dosisnya 1 mg/kg, pada kasus yang berat diperlukan dosis yang lebih tinggi, bila diperlukan steroid parenteral dianjurkan memakai metilprednisolon sodium suksinat selama 3 hari dengan dosis 1 g/hari. Evaluasi pemberian steroid biasanya dilakukan setelah pengobatan 2-4 minggu, bila responsive dengan steroid dosis hendaknya diturunkan secara pelan-pelan sampai kadar trombosit stabil atau dipertahankan sekitar 50.000/mm3. Adapun hasil terapi dengan steroid dibagi dalam empat kelompok yaitu: 6-10 1. Respon lengkap: terdapat perbaikan klinis dan kenaikan trombosit mencapai 100.000/mm3 atau lebih serta tidak terjadi trombositopeni berulang bila dosis steroid diturunkan. 2. Respon parsial: ada pernaikan klinis dan peningkatan trombosit mencapai 50.000/mm3 tetatpi<100.000/mm3 serta memerlukan terapi steroid dosis rendah untuk mencegah perdarahan dengan jangka waktu lebih 6 bulan. 3. Respon minimal: ada perbaikan klinis tetapi peningkatan trombosit tidak dapat mencapai 50.000/mm3 atau masi ada perdarahan tetapi ada kenaikan trombosit dapat mencapai diatas 50.000/mm3 dan memerlukan terapi steroid dosis rendah dengan jangka waktu lebih dari 6 bulan. 4. Tidak respon: tidak ada perbaikan klinis dan kenaikan trombosit tidak bisa mencapai 50.000/mm3 setelah terapi steroid dosis maksimal. Bila terapi steroid dianggap gagal, maka segera dianjurkan dilakukan splenektomi. Angka keberhasilan splenektomi bertujuan untuk mencegah terjadinya destruksi trombosit yang telah terliputi dengan antibody serta menurunkan sintesa antibody platelet. Penderita yang refrakter terhadap terapi steroid dan splenektomi memerlukan terapi yang serius, mereka memerlukan terapi imunosupresif lain. Obat-obatan imunosupresif lain yang dilaporkan bermanfaat antara lain azatioprin, vinka alkaloid, danazol. Hasil terapi dari masing-masing regimen ini masi bervariasi dan sampai saat ini belum ada regimen mana yang dianggap paling baik. Demikian juga dengan pemakaian immunoglobulin hasilnya juga masi perlu penelitian lebih lanjut. Waktu sejak tahun 1981 dilaporkan bermanfaat untuk pendertia ITP. 6 Terapi Awal PTI (Standar) Prednison Prednison, terapi awal ITP dengan prednisolon atau prednison dosis 1,0 - 1,5 mg/kgBB/hari selama 2 minggu. Respons terapi prednison terjadi dalam 2 minggu dan pada
19

umumnya terjadi dalam minggu pertama, bila respon baik kortikosteroid dilanjutkan sampai 1 bulan , kemudian tapering. Kriteria respon awal adalah peningkatan AT 30.000/L, >50.000/L setelah 10 hari terapi awal, terhentinya perdarahan. Tidak berespons bila peningkatan AT <30.000/>50.000/L setelah 6 bulan follow up. Pasien yang simtomatik persisten dan trombositopenia berat (AT <10.000/L) setelah mendapat terapi prednisone perlu dipertimbangkan untuk splenektomi. 6 Imunoglobulin Intravena Imunoglobulin intravena (IglV) dosis 1 g/kg/ hari selama 2-3 hari berturut-turut digunakan bila terjadi perdarahan intemal, saat AT <5.000/L meskipun telah mendapat terapi kortikosteroid dalam beberapa hari atau adanya purpura yang progresif. Mekanisme kerja IglV pada ITP masih belum banyak diketahui namun meliputi blockade fc reseptor, anti-idiotype antibodies pada IgIV yang menghambat ikatan autoantibodi dengan trombosit yang bersirkulasi dan imunosupresi. Splenektomi Splenektomi pada ITP dewasa dipertimbangkan sebagai terapi lini kedua yang gagal berespon dengan terapi kortikosteroid atau yang perlu terapi trombosit terus menerus. Efek splenektomi adalah menghilangkan tempat antibody yang tertempel trombosit yang bersifat merusak dan menghilangkan produksi antibody anti thrombin. Indikasinnya: a. Bila AT < 50.000/L setelah 4 minggu b. Angka tombosit tidak menjadi normal selama 6-8 minggu c. Angka tombosit normal tetapi menurun bila dosis diturunkan Penanganan Relaps Pertama Splenektomi perlu bagi orang dewasa pada umumnya yang relaps atau yang tidak berespons dengan kortikostroid, imunoglobulin iv dan Imunoglobulin anti-D. Banyak spesialis menggunakan AT <30.000>30.000 /L, Tidak ada konsensus yang menetapkan lama terapi kortikosteroid. Penggunaan imunoglobulin anti-D sebagai terapi awal masih dalam penelitian dan hanya cocok untuk pasien Rh-positif. Apakah penggunaan IglV atau imunoglobulin anti-D sebagai terapi awal tergantung pada beratnya

trombositopenia dan luasnya perdarahan mukokutaneus. Untuk memutuskan apakah terapi pasien yang mempunyai AT 30.000 /L sampai 50.000/L bergantung pada ada tidaknya faktor risiko perdarahan yang menyertai dan ada tidaknya risiko tinggi untuk trauma. Pada AT >50.000/L perlu diberi IglV sebelum pembedahan atau setelah trauma pada beberapa pasien. Pada pasien PTI kronik dan AT <30.000/L IgIV atau metilprednisolon dapat membantu meingkatkan AT dengan segera sebelum splenektomi. 6
20

Terapi PTI Kronik Refrakter Pasien refrakter (+ 25%-30% pada PTI) didefinisikan sebagai kegagalan terapi kortikosteroid dosis standar dan splenektomi serta membutuhkan terapi lebih lanjut karena AT yang rendah atau terjadi perdarahan klinis. Kelompok ini memiliki respons terapi yang rendah, mempunyai morbiditas yang bermakna terhadap penyakit ini dan terapinya serta memiliki mortalitas sekitar 16%. PTI refrakter kronik ditegakkan bila ditemukan 3 kriteria sebagai berikut: a). PTI menetap lebih dari 3 bulan; b). Pasien gagal berespon dengan splenektomi; c). AT <30.000/L. 6 Pendekatan Terapi Konvensional Lini Kedua Untuk pasien yang dengan terapi standar kortikosterpid tidak membaik, ada beberapa pilihan terapi lain. Luasnya variasi terapi untuk terapi lini kedua menggambarkan relatif kurangnya efikasi dan terapi bersifat individual. 6 Steroid Dosis Tinggi Terapi pasien PTI refrakter selain prednisolon dapat digunakan deksametason oral dosis tinggi. Deksametason 40 mg/hari selama 4 hari, diulang setiap 28 hari untuk 6 siklus. Dari 10 pasien dalam penelitian kecil ini semua memberi respons yang baik (dengan AT >100.000/L) bertahan sekurang-kurangnya dalam 6 bulan. Pasien yang tidak berespon dengan deksametason dosis tinggi segera diganti obat lainnya. Metilprednisolon Steroid parenteral seperti metilprednisolon digunakan sebagai terapi lini kedua dan ketiga pada PTI refrakter. Metilprednisolon dosis tinggi dapat diberikan pada PTI anak dan dewasa yang resisten terhadap terapi prednison dosis konvensional. Dari penelitian Weil pada pasien PTI berat menggunakan dosis tinggi metilprednisolon 30 mg/kg iv kemudian dosis diturunkan tiap 3 hari sampai 1 mg/kg sekali sehari dibandingkan dengan pasien PTI klinis ringan yang telah mendapat terapi prednison dosis konvensional. Pasien yang mendapat terapi metilprednisolon dosis tinggi mempunyai respon lebih cepat (4,7 vs 8,4 hari) dan mempunyai angka respons (80% vs 53%). Respons steroid intravena bersifat sementara pada semua pasien dan memerlukan steroid oral untuk menjaga agar AT tetap adekuat. IglV Dosis Tinggi Imunoglobulin intravena dosis tinggi 1 mg/kg/hari selama 2 hari berturut-turut, sering dikombinasi dengan kortikosteroid, akan meningkatkan AT dengan cepat. Efek samping, terutama sakit kepala, namun jika berhasil maka dapat diberikan secara intermiten atau disubtitusi dengan anti-D intravena. Anti-D Intravena
21

Anti-D intravena telah menunjukkan peningkatan AT 79-90% pada orang dewasa. Dosis anti-D 50-75 mg/kg perhari IV. Mekanisme kerja anti-D yakni destruksi sel darah merah rhesus D-positif yang secara khusus dibersihkan oleh RES terutama di lien, jadi bersaing dengan autoantibodi yang menyelimuti trombosit melalui Fc reseptor blockade. Alkaloid Vinka Semua terapi golongan alkaloid vinka jarang digunakan, meskipun mungkin bernilai ketika terapi lainnya gagal dan ini diperlukan untuk meningkatkan AT dengan cepat, misalnya vinkristin 1 mg atau 2 mg iv, vinblastin 5-10 ing, setiap minggu selama 4-6 minggu. Danazol Dosis danazol 200 mg p.o 4x sehari selama sedikitnya 6 bulan karena respon sering lambat. Fungsi hati harus diperiksa setiap bulan. Bila respons terjadi, dosis diteruskan sampai dosis maksimal sekurang-kurangnya 1 tahun dan kemudian diturunkan 200 mg/hari setiap 4 bulan. Immunosupresif dan Kemoterapi Kombinasi Immunosupresif diperlukan pada pasien yang gagal berespons dengan terapi lainnya. Terapi dengan azatioprin (2 mg/kg maksimal 150 mg/hari) atau siklofosfamid sebagai obat tunggal dapat dipertimbangkan dan responnya bertahan sampai 25%. Pada pasien yang berat, simptomatik, PTI kronik refrakter terhadap berbagai terapi sebelumnya. Pemakaian siklofosfaraid, vinkristin dan prednisolon sebagai kombinasi telah efektif digunakan seperti pada limfoma. Siklofosfamid 50-100 mg p.o atau 200 mg/iv/bulan selama 3 bulan. Azatioprin 50-100 mg p.o, bila 3 bulan tidak ada respon obat dihentikan, bila ada respons sampai 3 bulan turunkan sampai dosis terkecil. Dapsone Dapson dosis 75 mg p.o. per hari, respons terjadi dalam 2 bulan. Pasien-pasien harus diperiksa G6PD, karena pasien dengan kadar G6PD yang rendah mempunyai risiko hemolisis yang serius. Pendekatan Pasien yang Gagal Terapi Standar dan Terapi Lini Kedua Sekitar 25% PTI refrakter dewasa gagal berespon dengan terapi lini pertama atau kedua dan memberi masalah besar. Beberapa di antaranya mengalami perdarahan aktif namun lebih banyak yang berpotensi untuk perdaraihan serta masalah penanganannya. Pada umumnya PTI refrakter kronis bisa mentoleransi trombositopenia dengan baik dan bisa mempunyai kualitas hidup normal atau mendekati normal. Bagi mereka yang gagal dengan

22

terapi lini pertama dan kedua hanya memilih terapi yang terbatas meliputi: (i) interferon-a, (ii) anti-CD20, (iii) Campath-1H,(iv) mikofonelat mofetil,(vi)terapi lainnya. 6 Rekomendasi Terapi PTI Yang Gagal Terapi Lini Pertama dan Kedua Susunan terapi lini ketiga tersedia untuk pasien dengan kemunduran splenektomi dan bagi mereka yang tidak dapat atau harus menunda operasi. Rituximab, suatu antibodi monoklonal terhadap CD20 + B sel, memiliki tingkat respons keseluruhan 25 - 50%, dan memiliki respon yang tahan lama, dengan efek samping yang relatif sedikit. Campath-IH dan rituximab adalah obat yang mungkin bermanfaat pada pasien tidak berespon dengan terapi lain dan dibutuhkan untuk meningkatkan AT (misalnya. perdarahan aktif). Mikofenolat mofetil tampak efektif pada beberapa pasien PTI refrakter tetapi studi lebih besar diperlukan untuk mengkonfirmasikan efikasi dan keamanannya. Dalam hal pertimbangan resiko: rasio manfaat, terapi dengan interferon-a, protein A columns, plasmafaresis dan liposomal doksorubisin tidaklah direkemoendasikan. Kesulitan utama dengan obat lini ketiga ialah tingkat respons yang sederhana dan, seringnya, mempunyai onset yang lambat sehingga efek dapat tidak jelas selama beberapa bulan. Selain itu, supresi sumsum tulang dan peningkatan risiko infeksi menyulitkan pengobatan dengan menggunakan obat yang imunosupresif. Obat trombopoietik mewakili strategi terapi baru yang menjanjikan untuk ITP yang refrakter untuk terapi lini kedua dan ketiga. Obat ini mungkin juga dapat sebagai alternatif bagi pasien yang tidak dapat mentolerir terapi imunosupresif atau pada calon yang tidak dapat menggunakan untuk itu. Tempat agen ini pada armamentarium dari terapi ITP, bagaimanapun, tetap ditentukan. Penggunaannya akan dipandu oleh uji klinis lebih lanjut dengan durasi yang lebih lama dan pemahaman yang lebih baik dari kontribusi relatif penghancuran platelet dan gangguan produksi trombosit pada masing-masing pasien dengan ITP. 12 Komplikasi Yang menjadi komplikasi dari penyakit ITP ini antara lain: 7 Perdarahan intrakranial. Ini penyebab utama kematian penderita ITP. Kehilangan darah yang luar biasa, sehingga menyebabkan anemia. Efek samping dari kortikosteriod karena penggunaan jangka panjang seperti menigkatnya resiko infeksi, osteoporosis, katarak. Infeksi Pneumococcal. Infeksi ini biasanya didapat setelah pasien mendapat terapi splenektomi. Si penderita juga umumnya akan mengalami demam sekitar 38.80C.
23

Pencegahan Karena penyebab langsung ITP masih belum dapat dipastikan maka pencegahan terhadap ITP pun masih belum jelas. Tetapi setidaknya ada cara atau gaya hidup yang bisa dilakukan oleh penderita ITP agar dapat hidup sebagaimana orang normal lainnya. Salah satunya menghindari kegiatan-kegiatan keras yang berisiko menyebabkan luka perdarahan. Supaya tidak memperburuk kondisi pasien ITP. Menghindari obat-obatan seperti aspirin atau ibuprofen yang dapat mempengaruhi platelet dan meningkatkan risiko pendarahan. 10 Prognosis Ada beberapa faktor prognosis yang mempengaruhi prognosis yaitu antara lain usia penderita, jumlah trombosit, kadar antibody platelet dan lama timbulnya keluhan. Prognosis PTI akut, umumnya lebih baik, dapat sembuh spontan. Sedangkan PTI kronik, prognosis kurang baik terutama bila stadium preleukimia. Jumlah trombosit selain digunakan sebagai parameter kemajuan terapi, juga merupakan faktor prediktif untuk menentukan faktor resiko perdarahan intrakranial, penderita dengan jumlah trombosit <20.000/mm3 maka resiko perdarahan intrakranial makin meningkat, resiko ini akan meningkat pada usia lanjut. Respon terapi dapat mencapai 50-70% dengan kortikosteroid. 14 III. PENUTUP Kesimpulan Purpura trombositopenia idiopatik (immune thrombocytopenic purpura (ITP); morbus Wirlhof; purpura hemorrhagica) yang merupakan sindrom klinis berupa manifestasi

perdarahan (purpura, petekie, perdarahan retina, atau perdarahan nyata lain) disertai trombositopenia (penurunan jumlah trombosit). Penyebab yang pasti belum diketahui, tetapi dikemukakan berbagai kemungkinan diantaranya ialah hipersplenisme, infeksi virus (demam berdarah, morbili, variseladan sebagainya), intoksikasi makanan atau obat (asetosal, PAS, fenilbutazon, diamox,kina, sedormid) atau bahan kimia, pengaruh fisis (radiasi, pana), kekurangan factor pematangan (misalnya malnutrisi), DIC (misalnya pada DSS, leukemia, respiratory distress syndrome pada neonatus) dan terakhir dikemukakan bahwa ITP ini terutama yang menahun merupakan penyakit autoimun. Prinsipnya pengobatan PTI adalah untuk menurunkan kadar PA IgG dengan kortikosteroid atau splenektomi apabila sudah intolerant terhadapt medikamentosa. Pencegahan yang dilakukan adalah melakukan kegiatan yang dapat menimbulkan perdarahan. Untuk itu, diperlukan kesadaran dari pasien agar dapat hidup normal.
24

Daftar pustaka 1. Hematologi. Diunduh dari repository.usu.ac.id, 10 April 2012. 2. Purpura trombositopenia idiopatik. Diunduh dari www.klikdokter.com, 10 April 2012. 3. Waterbury, Larry. Buku saku hematologi; alih bahasa, Sugi Suhandi; editor edisi bahasa Indonesia, W. Susiani Wijaya, Alexander H. Santoso. Ed.3. Jakarta:EGC, 2006. h. 108-12. 4. Harijanto PN, Setiawan B, Zulkarnain I. Buku ajar ilmu penyakit dalam. Dalam Purpura Trombositopeni Idiopatik oleh Ibnu Purwanto. Sudoyo WA, Setiyohadi B, Alwi I, penyunting. Edisi 5 (II). Jakarta: Interna Publishing; 2009. h. 1165-73. 5. Sudiono H, Iskandar I, Edward H, Halim SL, Santoso R. Penuntun patologi klinik hematologi. Ed.3. Jakarta:FK UKRIDA, 2009. h. 173-9. 6. Sabiston, David C. Buku ajar bedah; alih bahasa, Petrus Andrianto; editor, Devi H. Ronardy. Jakarta: EGC, 2006. h. 713 7. Demam Berdarah Dangue. Diunduh dari medicastore.com, 15 April 2012. 8. Trombositopenia terinduksi obat. Diunduh dari medicineworld.org, 15 April 2012. 9. Hemofilia. Diunduh dari referensikedokteran.com, 15 April 2012. 10. Idiopatik trombositepenia purpura. Diunduh dari medical-knowledge.com, 15 April 2012.

25

Anda mungkin juga menyukai