Anda di halaman 1dari 4

KASUS RHINITIS ALERGI

LAPORAN KASUS I. IDENTITAS Nama : Ny. TB Umur : 36 tahun Jenis Kelamin : Perempuan Pekerjaan : petani Alamat : Gunung Tunggal 2/4 Sukoharjo Tanggal masuk RS : 27 Juni 2009 II. ANAMNESA Keluhan Utama : pilek kambuh-kambuhan Riwayat Penyakit Sekarang : Pasien datang ke poliklinik THT BRSD Wonosobo pada tanggal 27 Juni 2009 dengan keluhan pilek kambuh-kambuhan kurang lebih 10 tahun, memberat 1 bulan ini. Pasien sering bersinbersin apabila menghirup serbuk bunga salak (mata pencaharian pasien sebagai petani salak), tetapi dirasakan 1 tahun ini lebih sering dari sebelum-sebelumnya dan membuat pasien berhenti bekerja. Hidung dirasakan tersumbat, dan keluar ingus cair. Pasien juga mengeluh di tenggorokan terasa gatal. Mata kadang sampai nrocos. Bila pagi hari dan udara dingin pilek dirasakan bertambah, bersin-bersin juga dikeluhkan bertambah. Pasien tidak demam saat datang ke poliklinik, tetapi dalam 1 bulan ini kadang-kadang muncul demam. Pasien bolak-balik berobat ke puskesmas, tetapi tidak mereda. Riwayat Penyakit Dahulu : Keluhan ini muncul kambuh-kambuhan sejak pasien bekerja di kebun salak kurang lebih 10 tahun, pasien hanya berobat di puskesmas bila berat. Pasien belum pernah melakukan tes alergi. Riwayat penyakit asma disangkal pasien. Riwayat Penyakit Keluarga : Tidak ada yang menderita penyakit serupa dengan pasien Resume Anamnesis : Pasien 36 tahun, dengan keluhan pilek kambuh-kambuhan kurang lebih 10 tahun, memberat 1 bulan ini. Pasien juga sering bersin-bersin terutama apabila menghirup serbuk bunga salak. Hidung dirasakan tersumbat, dan keluar ingus cair. Tenggorokan terasa gatal, mata kadang sampai nrocos. Bila pagi hari dan udara dingin pilek dirasakan bertambah, bersin-bersin juga dikeluhkan bertambah. Pasien tidak demam saat datang ke poliklinik,. Pasien bolak-balik berobat ke puskesmas, tetapi tidak mereda. Pasien belum pernah melakukan tes alergi, menyangkal mempunyai penyakit asma dan tidak ada keluarga yang menderita penyakit serupa dengan pasien. DIFFERENSIAL DIAGNOSA Rhinitis alergi Rhinitis vasomotor Sinusitis

III. PEMERIKSAAN FISIK Status Generalis Keadaan umum : pasien tampak pilek keluar ingus dari hidung Kesadaran : Composmentis Vital Sign : Tekanan Darah : tidak dilakukan Nadi : 80x/mnt RR : 20x/mnt T : suhu raba afebris

Status lokalis A. Telinga Inspeksi Bentuk dan ukuran : (N/N) Benjolan : (-/-) Laserasi canalis auditoris : (-/-) Serumen : (-/-) Otore : (-/-) Edema : (-/-) Hiperemi : (-/-) Palpasi Tragus pain : (-/-) Nyeri tarik auricular : (-/-) Nyeri pre aurikula & retroaurikula : (-/-) Pembesaran kelenjar limfe pre aurikula & retro aurikula : (-/-) Otoskopi Auricula dx Auricula sin Membrane tymphani intake + + Serumen - Hiperemis - Perforasi - Cone of light + + Otore - -

B. Hidung Inspeksi Tidak terdapat kelainan congenital pada hidung Tidak terdapat jaringan parut dalam hidung Tidak terdapat deviasi septum Tampak pembengkakan & hiperemis pada konka hidung

Tidak tampak oedem mukosa Mukosa hidung hiperemis Palpasi Tidak ada nyeri tekan Tidak ada krepitasi Rhinoskopi anterior : Kolumela Dextra Kolumela Sinistra Mukosa hidung hiperemis + + Mukosa hidung oedem - Konka (warna) Merah Merah Konka oedem + + Permukaan konka Licin Licin Discharge +(serous) jernih +(serous) jernih Massa - Rhinoskopi posterior : tidak dilakukan C. Tenggorokan Inspeksi Mukosa lidah : dalam batas normal, tidak terdapat gambaran peta Mukosa faring : hiperemis (+), granuler (+), oedem (+) Uvula : di tengah, tidak ada kelainan Tonsil : tidak membesar, T1-T1, tidak hiperemis Detritus : (-) Palpasi Pembesaran lnn submandibula (-), nyeri tekan (-) Pemeriksaan tanda-tanda khas rhinitis alergi: Allergic shiner : (+) Allergic salute : (-) Allergic crease : (-) Facies adenoid : (-) Cobblestone appearance : (+) Geographic tongue : (-) IV. PEMERIKSAAN PENUNJANG : Test allergi : tidak dilakukan Garputala : tidak dilakukan Audiometric : tidak dilakukan Transluminasi : tidak dilakukan Nasal swab : tidak dilakukan Laboratorium : tidak dilakukan V. DIAGNOSIS KERJA Rhinitis Alergi VI. DIAGNOSA BANDING Rhinitis vasomotor

VII. TERAPI 1. Control lingkungan dengan mengusahakan penghindaran terhadap allergen penyebab (disini pollen bunga salak) 2. Simptomatis a. Medikamentosa Antihistamin : Cerini (cetirizine 10mg) 1x1 Dekongestan : Pseudoefedrin 3x60 mg Kortikosteroid : dexamethasone 2x0,5 mg b. Operatif Diperlukan apabila terjadi komplikasi seperti sinusitis, hipertrofi konka atau polip nasi. Tindakan konkotomi (pemotongan kedua konka inferior) perlu dipikirkan bila konka inferior hipertrofi berat dan tidak berhasil dikecilkan dengan cara kauterisasi memakai AgNO3 25% atau triklor asetat VIII. RENCANA TINDAKAN Terapi simptomatis karena belum terjadi komplikasi Menjaga control lingkungan untuk menghindari allergen Test alergi IX. PROGNOSA Dubia ad Bonam X. MASALAH Pasien tinggal di dekat kebun salak sehingga factor pencetus tetap ada XI. SARAN/ EDUKASI Test alergi Obat digunakan sesuai aturan Apabila obat habis atau keluhan semakin bertambah segera control Hindari factor pencetus, disini serbuk bunga salak Meningkatkan kondisi badan dengan asupan gizi yang cukup, olahraga serta istirahat yang cukup