Anda di halaman 1dari 2

FICHE SANITAIRE

DE LIAISON

Coller votre
photo didentit

Cette fiche permet de recueillir des informations indispensables pour un bon suivi sanitaire de votre
enfant pendant son sjour. Remplissez la avec soin et remettez la imprativement aux
accompagnateurs le jour du dpart.

Nom du participant :-----------------------------------------

Prnom :-------------------------------

Date de naissance :

Garon :

Rf du programme :

Destination : -------------------------------------

Fille :

Du -----------------------------------------------------------au

2 VACCINATIONS (se rfrer au carnet de sant ou aux certificats de vaccinations de lenfant).


VACCINS
OBLIGATOIRES

OUI

NON

DATES DES DERNIERS RAPPELS

VACCINS RECOMMANDES

Diphtrie

Hpatite B

Ttanos

Rubole-Oreillons-Rougeole

Poliomylite

Coqueluche

Ou DT polio

Autres (prciser)

DATES

Ou Ttracoq
BCG

SI LENFANT NA PAS LES VACCINS OBLIGATOIRES JOINDRE UN CERTIFICAT MEDICAL DE


CONTRE-INDICATION
ATTENTION : LE VACCIN ANTI-TETANIQUE NE PRESENTE AUCUNE CONTRE-INDICATION

3 RENSEIGNEMENTS MEDICAUX CONCERNANT LENFANT


Lenfant suit-il un traitement mdical pendant le sjour ? oui

non

Si oui joindre une ordonnance rcente et les mdicaments correspondants (botes de mdicaments dans
leur emballage dorigine marques au nom de lenfant avec la notice)
Aucun mdicament ne pourra tre pris sans ordonnance.
LENFANT A-T-IL DEJA EU LES MALADIES SUIVANTES ?
RUBEOLE

OUI

NON

VARICELLE

OUI

COQUELUCHE

OUI

NON

NON

ANGINE

OUI

OTITE

OUI

NON

NON

RHUMATISME
ARTICULAIRE AIG

OUI

ROUGEOLE

OUI

NON

NON

OREILLONS

OUI

NON

SCARLATINE

OUI

NON

ALLERGIES : ASTHME
ALIMENTAIRES

OUI
OUI

NON
NON

MDICAMENTEUSES
OUI
NON
AUTRES ----------------------------------------------

PRECISEZ LA CAUSE DE LALLERGIE ET LA CONDUITE A TENIR (si automdication le signaler)


----------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------INDIQUEZ CI-APRES :
Les difficults de sant (maladie, accident, crises convulsives, hospitalisation, opration,
rducation) en prcisant les dates et les prcautions prendre.
------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------4 RECOMMANDATIONS UTILES DES PARENTS
Votre enfant porte-t-il des lentilles, des lunettes, des prothses auditives, des prothses dentaires,
etc prcisez.
------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------5 RESPONSABLE DE LENFANT
NOM : -------------------------------------------------------- PRENOM :------------------------------------------------ADRESSE (pendant le sjour) :------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------TEL. FIXE (et portable), DOMICILE :-------------------------------- BUREAU : --------------------------------NOM ET TEL DU MEDECIN TRAITANT (facultatif) : ------------------------------------------------------------Je soussign, ------------------------------------------------------- responsable lgal de lenfant, dclare exacts
les renseignements ports sur cette fiche et autorise les accompagnateurs ou le correspondant local
prendre, le cas chant, toutes mesures (traitement mdical, hospitalisation, intervention
chirurgicale) rendues ncessaires par ltat de lenfant.
Je mengage informer le centre administratif de CLC Rodez de tout problme de sant nayant
pas t mentionn sur le bulletin dinscription.
Date :
Signature :