Anda di halaman 1dari 81

PERAWAT SUKSES

Desember 31, 2008

ASUHAN KEPERAWATAN PADA KLIEN DENGAN LUKA


Filed under: 1 ayosz @ 4:57 am

1.1 Latar Belakang Perawatan luka merupakan salah satu teknik yang harus dikuasai oleh perawat. Prinsip utama dalam menejemen perawatan luka adalah pengendalian infeksi karena infeksi menghambat proses penyembuhan luka sehingga menyebabkan angka morbiditas dan mortalitas bertambah besar disamping masa perawatan yang lebih lama, sehingga biaya perawatan di rumah sakit menjadi lebih tinggi (Morison, 2003). Statistik untuk prevalensi dan insiden luka terbuka tercatat 60.052 kasus di Victoria pada tahun 1996. Insiden di USA 3.581.927 setiap tahun, 298.493 per bulan, 68.883 per minggu, 408 per jam dan 6 per menit yang penyebabnya karena kecelakaan transportasi ataupun kecelakaan kerja (Anonymous, 1996). Catatan kecelakaan lalu lintas selama mudik tahun 2004, di jalur utama selatan Jawa Barat yang melintasi wilayah Kabupaten Garut terbukti cukup rawan terjadi kecelakaan. Hanya dalam selang waktu satu setengah minggu ini, terjadi 45 peristiwa kecelakaan lalu lintas. Catatan kecelakaan lalu lintas tersebut didapat dari data Instalasi Gawat Darurat (IGD) dr. Slamet Garut dan laporan kepolisian tercatat 31 korban dilarikan ke IGD (Anonymous, 2004). Selain itu data bencana gempa bumi di Yogyakarta per 31 Mei 2006 pukul 10.00 tercatat sebanyak 8.686 luka berat, 541 luka sedang dan 6457 luka ringan. Dari data yang diperoleh menunjukkan tingginya angka kejadian luka terkontaminasi baik yang disebabkan kecelakaan transportasi, kecelakaan kerja ataupun karena bencana alam ( Data kompilasi satkorlak daerah, media center menko kesra, 2006). Proses fisiologis penyembuhan luka dapat dibagi ke dalam 4 fase utama yaitu inflamasi yang ditandai dengan adanya mengeluaran mediator nyeri akibat kerusakan integritas kulit sehingga mengakibatkan vasodilatasi pembuluh darah, hal ini mengakibatkan aliran darah di sekitar luka tinggi dan muncul tanda kemerahan, hangat, edema serta nyeri. Fase berikutnya adalah destruksi, proliferasi sel dan maturasi (Morison, 2003).

BAB II TINJAUAN PUSTAKA

2.1.1. Anatomi Fisiologi Kulit Kulit merupakan sistem organ tubuh yang paling luas. Kulit membangun sebuah barrier yang memisahkan organ-organ internal dengan lingkungan luar, dan turut berpartisipasi dalam banyak fungsi tubuh yang vital. Kulit bersambung dengan membran mukosa pada ostium eksterna sistem digestivus, respiratorius dan urogenital. Kulit berfungsi untuk menjaga jaringan internal dari trauma, bahaya radiasi sinar ultraviolet, temperatur yang ekstrim, toksin dan bakteri. Secara mikroskopis, kulit terdiri dari 3 lapisan yaitu epidermis, dermis dan lemak subkutan. 1. Epidermis Merupakan bagian terluar kulit, terbagi menjadi 2 lapisan utama yaitu lapisan sel-sel tidak berinti yang bertanduk (stratum korneum atau lapisan tanduk) dan lapisan dalam yaitu stratum malphigi. Stratum malphigi ini merupakan asal sel-sel permukaan bertanduk setelah mengalami proses diferensiasi. Stratum malphigi dibagi menjadi lapisan sel basal (stratum germinativum), stratum spinosum dan stratum granulosum. Secara berurutan 5 lapisan epidermis mulai dari bawah sampai keatas yaitu stratum basale (germinativum), stratum spinosum, stratum granulosum, stratum lucidum dan stratum corneum. Ketebalan lapisan epidermis bervariasi tergantung tipe kulit. Keratinisasi, maturasi dan migrasi pada sel kulit, dimulai pada lapisan kulit yang paling dalam yaitu stratum basale. Sel ini dikatakan sebagai keratinocit (sel kulit yang immatur), berperan dalam merubah bentuk lapisan sel pada lapisan granular ke dalam lapisan sel yang sudah mati. Stratum basale merupakan asal mula untuk diperlukan sebagai regenerasi pada epidermis. Dalam proses keratinocyt ini diproduksi sejumlah filaments (tonofilament) atau tonofibril yang dibuat dari suatu protein yang disebut keratin dan keratohyalin granule. Keratinocyt ditandai dengan akumulasi pada keratin yany disebut dengan keratinisasi. Pada epidermis terdapat melanocytes yang membuat melanin dan memberikan warna pada kulit. Fungsi lapisan epidermis adalah melindungi dari masuknya bakteri, toksin, untuk keseimbangan cairan secara berlebihan. 2. Dermis Matriks kulit mengandung pembuluh-pembuluh darah dan saraf yang menyokong dan memberi nutrisi pada epidermis yang sedang tumbuh (Price dan Wilson, 1995). Lapisan

dermis terdiri dari 2 lapisan yaitu papillaris dan retikularis. Lapisan papillaris dermis berada langsung di bawah epidermis, tersusun terutama dari sel-sel fibroblast yang dapat menghasilkan salah satu bentuk kolagen, yaitu suatu komponen dari jaringan ikat. Lapisan retikularis terletak di bawah lapisan papillaris dan juga memproduksi kolagen serta berkasberkas serabut elastik. Dermis juga tersusun dari pembuluh darah serta limfe, serabut saraf, kelenjar keringat serta sebasea dan akar rambut. Dermis sering disebut sebagai kulit sejati . Lapisan dermis lebih tebal daripada lapisan epidermis. Fungsi dermis secara keseluruhan adalah untuk keseimbangan cairan melalui pengaturan aliran darah kulit, termoregulasi melalui pengontrolan aliran darah kulit dan juga sebagai faktor pertumbuhan dan perbaikan dermal. 3. Lapisan Subkutaneus Jaringan subkutan adalah merupakan lapisan lemak dan jaringan ikat yang banyak terdapat pembuluh darah dan saraf. Pada lapisan ini penting untuk pengaturan tempertur pada kulit. Lapisan ini dibuat dari kelompok jaringan adiposa (sel lemak) yang dipisahkan ole sel fibrous septa. Sebagai bantalan jaringan yang lebih dalam dan pada lapisan ini berfungsi sebagai pelindung tubuh terhadap dingin serta tempat penyimpanan bahan bakar. Makan yang berlebih akan meningkatkan penimbunan lemak di bawah kulit. Jaringan subkutan dan jumlah lemak yang tertimbun merupakan faktor penting dalam pengaturan suhu tubuh. 2.2. Fisiologi Penyembuhan Luka Proses dasar biokimia dan selular yang sama terjadi dalam penyembuhan semua cedera jaringan lunak, baik luka ulseratif kronik, seperti dekubitus dan ulkus tungkai; luka traumatis, misalnya laserasi, abrasi, dan luka bakar; atau luka akibat tindakan bedah. Proses fisiologis penyembuhan luka dapat dibagi ke dalam 4 fase utama : I Respons inflamasi akut terhadap cedera: mencakup hemostasis, pelepasan histamin dan mediator lain dari sel-sel. yang rusak, dan migrasi sel darah putih (leukosit polimorfonuklear dan makrofag) ke tempat yang rusak tersebut. II Fase destruktif., Pembersihan jaringan yang mati dan yang mengalami devitalisasi oleh leukosit polimorfonuklear dan makrofag. III Fase proliferatif: Yaitu pada saat pembuluh darah baru, yang diperkuat oleh jaringan ikat, menginfiltrasi luka. IV Fase maturasi: Mencakup re-epitelisasi, konstraksi luka dan reorganisasi jaringan ikat. Peristiwa seluler dan biokimia utama di dalam setiap fase dijelaskan secara lebih terinci pada, yang memperjelas implikasi praktis untuk penatalaksanaan luka pada setiap tingkat. Dalam kenyataannya, fase-fase penyembuhan tersebut saling tumpang-tindih dan durasi dari setiap fase serta waktu untuk penyembuhan yang sempuma bergantung pada beberapa faktor, termasuk ukuran dan tempat luka, kondisi fisiologis umum pasien, dan adanya bantuan ataupun intervensi dari luar yang ditujukan dalam rangka mendukung penyembuhan.

Table 2.1 Fisiologi penyembuhan luka dan implikasinya penatalaksanaan luka

Fase dan ringkasan proses fisiologis Durasi fase I. RESPONS INFLAMASI AKUT 0-3 hari TERHADAP CEDERA Hemostasis vasokonstriksi sementara dari pembuluh darah yang rusak terjadi pada saat sumbatan trombosit dibentuk dan diperkuat juga oleh serabut fibrin untuk membentuk sebuah bekuan. Respons jaringan yang rusak : jaringan yang rusak dan sel mast melepaskan histamin dan mediator lain, sehingga menyebabkan vasodilatasi dari pembuluh darah sekeliling yang masih utuh serta meningkatnya penyediaan darah ke daerah tersebut, sehingga menjadi merah dan hangat. Permeabilitas kapiler-kapiler darah meningkat dan cairan yang kaya akan protein mengalir ke dalam spasium interstisial, menyebabkan edema lokal dan mungkin hilangnya fungsi di atas sendi tersebut. Leukosit polimorfonuklear (polimorf) dan makrofag mengadakan migrasi ke luar dari kapiler dan masuk ke dalam daerah yang rusak sebagai reaksi terhadap agens kemotaktik yang dipacu oleh adanya cedera.

II. FASE DESTRUKTIF Pembersihan terhadap jaringan mati yang mengalami devitalisasi dan bakteri oleh polimorf dan makrofag. Polimorf menelan dan menghancurkan bakteri. Tingkat aktivitas polimorf yang tinggi hidupnya singkat saja dan penyembuhan dapat berjalan terus tanpa keberadaan sel tersebut. Meski demikian, penyembuhan berhenti bila makrofag mengalami deaktivasi. Sel-sel tersebut tidak hanya mampu menghancurkan bakteri dan mengeluarkan jaringan yang mengalami divitalisasi serta fibrin yang berlebihan, tetapi juga mampu merangsang pembentukkan

Implikasi utuk penatalaksanaan luka Fase ini merupakan bagian yang esensial dari proses penyembuhan dan tidak ada upaya yang dapat menghentikan proses ini, kecuali jika proses ini terjadi pada kompartemen tertutup di mana struktur-struktur penting mungkin tertekan (mis, luka bakar pada leher). Meski demikian, jika hal tersebut diperpanjang oleh adanya jaringan yang mengalami devitalisasi secara terus menerus, adanya benda asing, pengelupasan jaringan yang luas, trauma kambuhan, atau oleh penggunaan yang tidak bijaksana preparat topikal untuk luka, seperti antiseptik, antibiotik, atau krim asam, sehingga penyembuhan diperlambat dan kekuatan regangan luka menjadi tetap rendah. Sejumlah besar sel tertarik ke tempat tersebut untuk bersaing mendapatkan gizi yang tersedia. Inflamasi yang terlalu banyak dapat menyebabkan granulasi yang berlebihan pada Fase III dan dapat menyebabkan jaringan parut hipertrofik. Ketidaknyamanan karena edema dan denyutan pada tempat luka juga menjadi berkepanjangan. Polimorf dan makrofag mudah dipengaruhi oleh turunnya suhu pada tempat luka, sebagaimana yang dapat terjadi bilamana sebuah luka yang basah dibiarkan tetap terbuka, pada daat aktivitas mereka dapat turun sampai nol. Aktivitas mereka dapat juga dihambat oleh agens kimia, hipoksia, dan juga perluasan limbah metabolik yang disebabkan karena buruknya perfusi jaringan.

fibroblas, yang melakukan sintesa struktur protein kolagen dan menghasilkan sebuah faktor yang dapat merangsang angiogenesis (Fase III). III. FASE PROLIFERATIF 3-24 hari Fibroblas meletakkan substansi dasar dan serabut-serabut kolagen serta pembuluh darah baru mulai menginfiltrasi luka. Begitu kolagen diletakkan, maka terjadi peningkatan yang cepat pada kekuatan regangan luka. Kapilerkapiler dibentuk oleh endotelial, suatu proses yang disebut angiogenesis. Bekuan fibrin yang dihasilkan pada Fase I dikeluarkan begitu kapiler baru menyediakan enzim yang diperlukan. Tand-tanda inflamasi mulai berkurang. Jaringan yang dibentuk dari gelung kapiler baru, yang menopang kolagen dan sunbstansi dasar, disbeut jaringan granulasi karena penampakannya yang granuler. Warnanya merah terang. IV. FASE MATURASI 24-365 hari Epitelialisasi, kontraksi dan reorganisasi jaringan ikat : Dalam setiap cedera yang mengakibatkan hilangnya kulit, sel epitel pada pinggir luka dan dari sisa-sisa folikel rambut, serta glandula sebasea dan glandula sudorifera, membelah dan mulai bermigrasi di atas jaringan granula baru. Karena jaringan tersebut hanya dapat bergerak di atas jaringan yang hidup, maka mereka lewat di bawah eskar atau dermis yang mengering. Apabila jaringan tersebut bertemu dengan sel-sel epitel lain yang juga mengalami migrasi, maka mitosis berhenti, akibat inhibibisi kontak. Kontraksi luka disebabkan karena miofibroblas kontraktil yang membantu menyatukan tepi-tepi luka. Terdapat suatu penurunan progresif dalam vaskularitas jaringan parut, yang berubah dalam

Gelung kapiler baru jumlahnya sangat banyak dan rapuh serta mudah sekali rusak karena penanganan yang kasar, mis, menarik balutan yang melekat. Vitamin C penting untuk sintesis kolagen. Tanpa vitamin C, sintesis kolagen berhenti, kapiler darah baru rusak dan mengalami perdarahan, serta penyambuhan luka terhenti. Faktor sistemik lain yang dapat memperlambat penyembuhan pada stadium ini termasuk defisiensi besi, hipoproteinemia, serta hipoksia. Fase proliferatif terus berlangsung secara lebih lambat seiring dengan bertambahnya usia.

Luka masih sangat rentan terhadap trauma mekanis (hanya 50% kekuatan regangan normal dari kulit diperoleh kembali dalam tiga bulan pertama). Epitelialisasi terjadi sampai tiga kali lebih cepat di lingkungan yang lembab (di bawah balutan oklusif atau balutan semipermeabel) daripada di lingkungan yang kering. Kontraksi luka biasanya membantu, yakni menurunkan daerah permukaan luka dan meninggalkan jaringan parut yang relatif kecil, tetapi kontraksi berlanjut dengan buruk pada daerah tertentu, seperti di atas tibia, dan dapat menyebabkan distorsi penampilan pada cedera wajah. Kadang, jaringan fibrosa pada dermis menjadi sangat hipertrofi, kemerahan, dan menonjol, yang pada kasus ekstrim menyebabkan jaringan parut keloid tidak sedap dipandang.

penampilannya dari merah kehitaman menjadi putih. Serabutserabut kolagen mengadakan reorganisasi dan kekuatan regangan luka meningkat.

Sejumlah mekanisme terlibat di dalam menghentikan perdarahan seca Kerusakan terhadap begitu banyak pembuluh darah seringkali menyebabkan perdarahan yang fatal, kecuali kalau perdarahan dihentikan secara artifisial dengan tekanan langsung, tumiket, atau ligasi. Namun, trauma lokal pada arteriol dan pada arteri yang lebih kecil yang terputus secara transversal dapat mengakibatkan konstriksi sementara dari ujung-ujung pembuluh darah yang terpotong tersebut. Trombosit berakumulasi pada tempat kerusakan dan melekat satu sama lain, sehingga membentuk sumbatan trombosit. Pembuluhpembuluh darah dilapisi dengan sel-sel endotelial. Namun, kerusakan terhadap pembuluh darah mengakibatkan pemajanan serabut-serabut kolagen yang ada dibawahnya. Kontak antara trombosit dengan jaringan kolagen yang terpajan memku pelepasan sejumlah faktor trombosit, termasuk ADP, serotorun, dan faktor koagulasi 3, yang menstimulasi : Agregasi trombosit lebih lanjut. Vasokonstriksi lokal yang kontinu, tetapi temporer pada pembuluh darah yang rusak. Adanya curahan reaksi enzimatik, yang mengakibatkan sumbatan trombosit diperkuat dengan serabut-serabut fibrin . Dalam kenyataannya, curahan koagulasi terjadi dalam dua cara: jalur intrinsik yang baru saja diterangkan, yang dipku oleh abnormalitas pada lapisan pembuluh darah, dan jalur ekstrinsik yang dipku oleh kerusakan jaringan. Kedua jalur tersebut bertemu untuk mengaktivasi faktor X dan jalur akhir yang mengakibatkan konversi dari enzim protrombin yang tidak aktif trombin enzim aktif. Trombin inilah yang mengakibatkan polimerisasi dari protein plasma fibrinogen yang dapat larut menjadi serabut fibrin panjang yang tidak dapat larut, yang dapat memperkuat sumbatan trombosit. Pembentukan fibrin memerlukan ion-ion kalsium dan faktor komplemen koagulasi yang lengkap sehingga menyebabkan aktivasi trombin (Gambar 1.2). Vitamin K dibutuhkan untuk sintesa beberapa faktor berikut (II, VII, IX, dan X) di dalam hepar. Defisiensi vitamin

K dapat menyebabkan hemostatis yang buruk. Itulah mengapa suplemen vitamin K mungkin saja diberikan kepada pasien yang diduga mengalami defisiensi vitamin, sebelum menjalani operasi besar. Sebaliknya, analog dari vitamin K, yang secara. kompetitif menghambat sintesa faktor-faktor koagulasi di dalam hepar, dapat digunakan sebagai obat antitrombotik. Agens yang lebih cepat, bekerja cepat, yang digunakan dalam pencegahan dan pengobatan trombus yang tidak diinginkan, khususnya pada vena-vena profunda tungkai, adalah heparin. Efeknya adalah untuk menghalangi aliran koagulasi dalam berbagai cara. Karena efek tersebut tidak dapat bertahan lama, heparin harus diberikan dengan injeksi reguler (intravena atau subkutan) atau dengan infus kontinu. Faktor koagulasi mungkin tidak tercukupi akibat salah satu dari sejumlah defek genetik yang diturunkan, sehingga mengakibatkan gangguan defek pembekuan yang dikenal sebagai hemofilia. Bentuk hemofilia yang paling umum adalah hemofilia akibat defisiensi faktor VIII atau IX. Gen yang terlibat di dalamnya adalah gen resesif terkait seks pada kromosom X, itulah sebabnya mengapa hampir semua penderita hemofilia adalah laki-laki. Dampak dari mekanisme koagulasi yang kurang sempuma mencakup risiko hemoragi mayor yang bahkan terjadi akibat trauma kecil, termasuk dari dokter gigi, dan adanya kecenderungan untuk terjadi perdarahan intemal akibat cedera ringan, khususnya pada persendian di mana pembuluh darah secara terus-menerus mengalami penyimpangan. Setelah terjadi hemostatis normal, penting artinya untuk tidak mengganggu bekuan darah yang sudah terbentuk. Terdapat suatu peribahasa: Diperlukan dua bekuan untuk menimbulkan perdarahan, bekuan dalam pembuluh darah dan bekuan yang membentur bekuan pertama Di dalam kasus yang ekstrem, pelepasan bekuan darah secara prematur sebelum fibroblas bergerak ke dalam area bekuan dan membentuk lapisan jaringan ikat permanen dapat berakibat fatal, seperti yang digambarkan dalam contoh berikut. Luka tusuk traumatik mayor pada toraks dapat distabilkan dengan menyeimbangkan tekanan dalam pembuluh darah yang rusak sebagai akibat akumulasi darah dalam rongga jaringan sekitamya dan turunnya tekanan arteri sistemik. Dengan memulihkan volume darah dan menaikkan tekanan darah, transfusi darah dini dapat menyebabkan terlepasnya sumbatan hemostatik yang terbentuk secara alamiah di dalam pembuluh darah, mengatasi konstriksi lokal pembuluh darah, dan menyebabkan perdarahan yang fatal. Menarik pisau atau benda lain yang menusuk tubuh pasien dengan luka traumatik sebelum pasien berada di kamar bedah dapat menyebabkan akibat yang sama fatalnya. Penatalaksanaan aktif perdarahan pada luka traumatik besar dan kecil. Selama operasi biasanya melakukan penatalaksanaan hemoragi secara buatan. Banyak metode digunakan, bergantung pada ukuran pembuluh darah yang terpisah dan vaskularitas organ yang terlibat. Metode tersebut termasuk mengklem dan meligasi pembuluh darah, elektrokoagulasi, dan kadang pengolesan agens hemoragi topikal pada tempat yang dimaksud.

Gambar 1.2. Urutan koagulasi: faktor-faktor koagulasi dituliskan dalam angka romawi (superskrip a menunjukkan faktor yang telah dirubah menjadi bentuk aktif). Serabut-serabut fibrin stabil yang tak dapat larut memperkuat sumbatan trombosit di tempat terjadinya cedera pembuluh darah. Pembentukan bekuan darah, diperkuat oleh serabut fibrin, adalah komponen hemostatis alamiah yang esensial, tetapi fibrin yang dibentuk di dalam pembuluh darah dengan cepat dihancurkan oleh proses yang disebut fibrinolisis. Fibrinolisis sangat penting untuk pemeliharaan aliran darah yang lancar ke seluruh tubuh. Suatu enzim proteolitik yang disebut plasmin dapat mempermudah konversi serabut-serabut fibrin yang tidak larut sehingga kembali menjadi fibrinogen yang dapat larut. Seluruh rentang faktor-faktor berikut dapat bekerja sebagai aktivator plasminogen :

Aktivator Plasminogen Plasminogen (Enzim tidak aktif) Plasmin (enzim yang aktif)

Fibrin Fibrinogen (tidak larut) (larut) Secara terapeutik, enzim streptokinase dapat diberikan secara intravena kepada pasien dengan trombosis yang tidak dikehendaki, untuk mempermudah peleburan bekuan tersebut secara cepat. Penyembuhan luka secara intensi primer Di mana terdapat sedikit jaringan yang hilang, seperti pada luka bersih yang dibuat akibat tindakan bedah, atau pada laserasi yang tepinya dirapatkan oleh plester kulit, maka penyembuhan terjadi secara intensi primer, yaitu dengan menyatukan kedua tepi luka berdekatan dan saling berhadapan (Gambar 1.3). Jaringan granulasi yang dihasilkan, sangat sedikit. Dalam waktu 10-14 hari, reepitelialisasi secara normal sudah sempuma, dan biasanya hanya menyisakan jaringan parut tipis, yang dengan cepat dapat memudar dari wama merah muda menjadi putih. Meskipun demikian, diperlukan waktu beberapa bulan bagi jaringan untuk memperoleh kembali segala sesuatunya, seperti kekuatan regangan mereka sebelumnya. Penyembuhan luka secara intensi sekunder Pada luka-luka terbuka, di mana terdapat kehilangan jaringan yang signifikan, dikatakan bahwa penyembuhan terjadi secara intensi sekunder. Luka terbuka yang kronis, seperti dekubitus dan ulkus tungkai, termasuk dalam kategori ini, demikian pula halnya

dengan beberapa luka akibat operasi yang dengan sengaja dibiarkan terbuka, seperti misalnya abses yang baru saja dilakukan drain atau sinus pilonidal yang dibiarkan terbuka. Jaringan granulasi, yang terdiri atas kapiler-kapiler darah baru yang disokong oleh jaringan ikat, terbentuk di dasar luka (Gambar 1.4) dan sel-sel epitel melakukan migrasi ke pusat permukaan luka, dan dari pulau-pulau jaringan epitel yang berhubungan dengan folikel rambut, kelenjar sebasea, dan kelenjar sudorifera. Daerah permukaan luka menjadi lebih kecil akibat suatu proses yang dikenal sebagai kontraksi dan jaringan ikat disusun kembali sehingga membentuk jaringan yang bertambah kuat sejalan dengan bertambahnya waktu. Pada mulanya, jaringan parut berwama merah dan menonjol. Pada saatnya, tonjolan dan wama kemerahan itu akan berkurang dan akhimya menghilang sehingga meninggalkan jaringan parut yang lunak dan lebih pucat dibanding kulit sekitamya. Meskipun demikian, rangkaian kejadian tersebut bukannya tanpa variasi. Jaringan fibrosa pada lapisan dermis dapat menjadi hipertrofi yang nyata sekali, berwama merah, dan menonjol. Reaksi yang lebih kemerahan adalah pembentukan jaringan parut keloid. Pada parut keloid jaringan tampak nyata menonjol, cenderung untuk menyebar, mengikut-sertakan kulit normal di sekitamya, dan dapat terasa panas, nyeri tekan, dan gatal. Parut keloid lebih banyak terjadi pada pasien-pasien yang berkulit hitam daripada pasien berkulit putih. Daerah-daerah tertentu temyata mempunyai risiko yang lebih tinggi dalam menghasilkan parut keloid dibanding daerah lainnya, terutama pada daerah prestemal dan daerah deltoid, serta jaringan parut vertikal pada leher. Graft kulit dan flaps Graft kulit lengkap mengandung epidermis dan seluruh ketebalan dermis, sedangkan split-skin graft mengandung epidermis dan berbagai macam kuantitas dermis. Kejernihan dari graft merupakan indikator utama dari segi ketebalannya, graft yang sangat tipis akan tampak jernih dan tidak berbeda dengan kertas tisu. Graft yang lebih tebal akan semakin kelihatan Kusam. Ketebalan graft mempunyai implikasi praktik tertentu terhadap penyembuhan, baik bagi donor maupun resipien. Proses penyembuhan yang sebenarnya memiliki beberapa titik perbedaan dari mekanisme yang telah dijelaskan panjang lebar pada proses penyembuhan secara intensi primer dan sekunder. Pada mulanya, graft mendapatkan kebutuhan nutrisinya dengan difusi dari plasma yang menetes dari resipien. Mekanisme revaskularisasi yang tepat belum diketahui, tetapi diperkirakan bahwa tunas-tunas kapiler dari resipien menyatu secara cepat dengan kapiler-kapiler yang terpotong pada permukaan dalam dari graft. Fibroblas menginfiltrasi daerah tersebut dan menghasilkan jaringan fibrosa, yang memperkuat pengikatan pada permukaan yang belum matang. Pada graft yang sehat, hubungan kapiler dapat berjalan dengan baik pada hari ketiga dan dalam 4 hari graft tersebut biasanya sudah cukup baik untuk diresapi oleh jaringan fibrosa agar dapat ditangani secara. aman. Pengambilan yang berhasil tergantung pada cepatnya perkembangan suplai darah yang baru. Graft dapat gagal akibat : Suplai darah yang tidak adekuat pada daerah resipien. Hematoma, yang mencegah hubungan vaskular dan meningkatkan risiko infeksi. Kekuatan tarikan, yang menyebabkan graft bergeser sehingga memutus hubungan pembuluh-pembuluh darah yang baru saja terbentuk. Infeksi, khususnya oleh Streptococcus piogenes (Streptokokus beta hemolitikus) dan Pseudomonas aeruginosa.

Gambar 1.3. Penyembuhan luka secara intensi primer, seperti misalnya luka yang ditutup dengan cara operasi arau laserasi minor yang ditutup dengan plester kulit, (a) segera, (b) 2-3 hari kemudian, (c) 10-14 hari kemudian, (d) 1 tahun kemudian.

Gambar 1.4. Penyembuhan luka secara intensi sekunder, (a) 0-3 hari, (b) 1 minggu kemudian, (c) 6 bulan kemudian. Flaps berbeda dengan graft meskipun di dalam keduanya, kulit dan jaringan subkutan (dengan berbagai tingkatan suplai darah) sama-sama dipindahkan dari satu tempat ke tempat lainnya, biasanya tanpa dilepaskan seluruhnya dari tempat donor. Flaps diberi nama menurut jaringan yang dipindahkan, sehingga sebuah flaps kulit terdiri dari kulit dan fasia superfisialis, sedangkan flaps miokutaneus terdiri dari otot dan kulit yang melapisinya. Meskipun kebanyakan flaps mempertahankan pengaitan pembuluh darah

pada tubuh, namun flaps yang bebas terkadang digunakan jika jaringan donor mendapat vaskularisasi yang sangat baik serta pembuluh-pembuluh darah dapat dianastomosiskan dengan pernbuluh darah yang cocok di tempat resipien. Terdapat suatu ulasan tentang macam-macaln flap, yang digunakan dalam rekonstruksi berbagai macam defek primer, telah ditulis oleh McGregor (1999). Defek sekunder yang diakibatkan oleh cara pemindahan, biasanya ditutup dengan jahitan langsung atau ditutup dengan graft kulit bebas. Kegunaan flaps dalam perbaikan dekubitus yang tereksisi, akan dijelaskan dalam. Keberhasilan Pengambilan suatu flaps tergantung dari pencegahan insufisiensi vaskular, yang dapat menyebabkan nekrosis, dan tergantung pula pada pencegahan hematoma, yang dapat mencegah hubungan vaskular di antara flaps dan lapisan resipien, serta meningkatkan risiko infeksi. 2.4. Faktor-faktor yang dapat memperlambat penyembuhan Banyak faktor yang dapat memperlambat penyembuhan luka. Faktor faktor tersebut dapat dibagi ke dalam faktor yang ada hubungannya dengan pasien (intrinsik), seperti kondisi-kondisi yang kurang menguntungkan pada tempat luka, dan sejumlah kondisi medis yang dapat menyebabkan lingkungan sekitar yang buruk bagi penyembuhan luka, serta faktor-faktor dari luar (ekstrinsik), seperti pengelolaan luka yang kurang tepat dan efek-efek terapi lainnya yang tidak menguntungkan. Mengatasi pengaruh-pengaruh yang merugikan dari semua faktor tersebut, sangat diperlukan untuk penyembuhan yang optimum. Pokok-pokok pikiran inilah yang akan banyak diulang, pada keadaan yang berbeda, di seluruh buku ini. Faktor-faktor lokal yang merugikan pada tempat luka Faktor-faktor lokal merugikan di tempat luka yang dapat memperlambat penyembuhan meliputi hipoksia, dehidrasi, eksudat yang berlebihan, turunnya temperatur, jaringan nekrotik, krusta yang berlebihan, adanya benda asing, dan trauma yang berulang. Kurangnya suplai darah dan pengaruh hipoksia. Luka dengan suplai darah yang buruk sembuh dengan lambat. Jika faktor-faktor yang esensial untuk penyembuhan, seperti oksigen, asam amino, vitamin dan mineral, sangat lambat mencapai luka karena lemahnya vaskularisasi maka penyembuhan luka tersebut akan terhambat, meskipun pada pasien-pasien yang nutrisinya baik. Beberapa area tubuh, seperti wajah, mempunyai suplai darah yang baik, yang sangat sulit untuk terganggu, sementara daerah-daerah yang lain, seperti kulit di atas tibia, merupakan daerah yang buruk suplai darahnya, sehingga trauma yang minimal sekalipun, dapat menyebabkan ulkus tungkai yang sulit ditangani pada beberapa pasien. Tepian luka yang sedang tumbuh merupakan suatu daerah yang aktivitas metaboliknya sangat tinggi (Niinikoski, 1980). Dalam hal ini, hipoksia menghalangi mitosis dalam sel-sel epitel dan fibroblas yang bermigrasi, sintesa kolagen, dan kemampuan makrofag untuk menghancurkan bakteri yang tercerna (Silver, 1980). Meskipun demikian, bilamana tekanan parsial oksigen pada tempat luka rendah, maka makrofag memproduksi suatu faktor yang dapat merangsang angiogenesis. Dengan merangsang pertumbuhan kapiler-kapiler darah yang baru, maka masalah lokal hipoksia dapat diatasi (Cherry dan Ryan, 1985). Kepentingan yang teramat besar terhadap pemantapan kembali suplai darah yang adekuat dengan cepat untuk pengangkatan grafts kulit dan untuk keberhasilan flaps jaringan. Dehidrasi. jika luka terbuka dibiarkan terkena udara, maka lapisan permukaannya akan mengering. Sel-sel epitel pada tepi luka. bergerak ke bawah, di bawah lapisan tersebut sampai sel-sel tersebut mencapai kondisi lembab yang memungkinkan mitosis dan migrasi sel-sel untuk menembus permukaan yang rusak (Silver, 1980) Waktu yang panjang akibat membiarkan luka itu mengering mengakibatkan lebih banyak jaringan yang hilang dan

menimbulkan jaringan parut, yang akhimya dapat menghambat penyembuhan (Turner, 1985). Jika sebuah luka dipertahankan tetap lembab di bawah pembalut. serrupermeabel atau pembalut oklusif, maka penyembuhan dapat terjadi jauh lebih cepat (Winter, 1978). Tetapi pada beberapa kasus, pemajanan lika pada udara menjadi satusatunya cara penyembuhan luka bakar fasialis. Eksudat berlebihan. Terdapat suatu keseimbangan yang sangat halus antara kebutuhan akan lingkungan luka yang lembab, dan kebutuhan untuk mengeluarkan eksudat berlebihan yang dapat mengakibatkan terlepasnya jaringan. Eksotoksin dan set-sel debris Yang berada di dalam eksudat dapat memperlambat penyembuhan dengan cara mengabadikan respons inflamasi. Turunnya temperatur. Aktivitas fagositik dan aktivitas mitosis secara khusus mudah terpengaruh terhadap penurunan temperatur pada tempat luka. Kira-kira di bawah 28oC, aktivitas leukosit dapat turun sampai nol (Myers, l982). Apabila luka basah dibiarkan terbuka lama pada saat mengganti balutan, atau saat menunggu pemeriksaan dokter, maka temperatur permukaan dapat menurun sampai paling rendah 12oC. Pemulihan jaringan ke suhu tubuh dan aktivitas mitosis sempurna, dapat memakan waktu sampai 3 jam (Turner, 1982). Jaringan nekrotik, krusta yang berlebihan, dan benda asing. Adanya jaringan nekrotik dan krusta yang berlebihan di tempat luka dapat memperlambat penyembuhan dan meningkatkan risiko terjadinya infeksi klinis. Demikian juga, adanya segala bentuk benda asing (Burke, 1980), termasuk bahan-bahan jahitan dan drain luka. Oleh karena itulah maka sangat penting untuk mengeluarkan kontaminan organik maupun anorganik secepat mungkin tetapi dengan trauma yang minimum terhadap jaringan yang utuh. Hematoma. Di mana sebuah luka telah ditutup secara bedah, baik dengan jahitan primer, graft kulit, ataupun dengan pemindahan flap jaringan, maka penyebab penting dari terlambatnya penyembuhan adalah terjadinya hematoma. Hematoma dapat menyebabkan komplikasi melalui beberapa cara : Hematoma menyediakan media pembiakan yang sangat baik bagi mikroorganisme, yang mungkin dalam keadaan lain hanyalah organisme komensal, sehingga dapat meningkatkan risiko infeksi klinis dan kerusakan luka. Hematoma meningkatkan regangan pada luka. Hematoma bertindak seperti sebuah benda asing, yang dapat menyebabkan fibrosis jaringan parut yang berlebihan. Pencegahan hubungan vaskular yang cepat di antara permukaan yang masih mentah, dapat menyebabkan gagalnya graft kulit dan flap. Trauma dapat berulang. Pada sebuah luka terbuka, trauma mekanis dengan mudah merusak jaringan granulasi yang penuh dengan pembuluh darah dan mudah pecah, epitelium yang baru saja terbentuk dan dapat menyebabkan luka sehingga kembali ke keadaan fase penyembuhan tertentu yaitu fase respons inflamasi akut. Trauma berulang dapat disebabkan oleh berbagai hal. Jika seorang pasien penderita dekubitus ditempatkan dengan bagian yang sakit di atas tempat tidur atau di sebuah kursi, maka kemudian tenaga tekanan yang terjadi, robekan, dan gesekan, dapat menyebabkan kerusakan lapisan kulit di atasnya, yang tak dapat dihindarkan sehingga dapat merusak penyembuhan jaringan yang masih sangat lunak, sehingga luka justru akan bertambah besar. Trauma juga dapat disebabkan oleh pelepasan balutan yang kurang hati-hati. Bahkan pada saat dilakukan pcrawatan yang baik sekalipun, beberapa trauma terhadap luka masih sangat mungkin terjadi jika digunakan kasa yang ditempelkan langsung pada permukaan luka, sehingga lengkung kapiler darah tumbuh melalui rajutan serat kapas yang ada pada kapas dan dapat terobek pada saat balutan itu dilepaskan. Banyak balutan yang seharusnya hanya memiliki daya rendah, dapat merekat erat pada luka jika dibiarkan terpasang terlalu lama,

terutama jika terjadi pengeluaran eksudat dan luka itu mengering. Perdarahan luka saat pelepasan balutan adalah tanda trauma yang jelas. 1.6.1 Faktor-faktor patofisiologi umum Sejumlah kondisi medis berhubungan dengan buruknya penyembuhan luka. Mekanisme pengaruh kondisi-kondisi tersebut terhadap penyembuhan luka, seringkali kompleks, tetapi beberapa kelambatan penyembuhan luka terjadi akibat kurang tersedianya substansi-substansi yang diperlukan untuk proses penyembuhan luka, seperti oksigen, asam amino, vitamin, dan mineral. Penurunan suplai oksigen. Pengaruh lokal yang merugikan akibat buruknya suplai darah dan hipoksia di tempat luka. Oksigen memainkan peranan penting di dalam pembentukan kolagen, kapiler-kapiler baru, dan perbaikan epitel, serta pengendalian infeksi. Jumlah oksigen yang dikirimkan untuk sebuah luka tergantung pada tekanan parsial oksigen di dalam darah, tingkat perfusi jaringan, dan volume darah total Tabel 2.2. Beberapa kondisi medis yang dihubungkan dengan buruknya penyembuhan luka Status nutrisi yang buruk Gangguan kardivaskular Keganasan Penyakit inflamasi usus Gagal hepar Defisiensi vitamin (khususnya vitamin A dan C) Defisiensi mineral (khususnya besi dan seng) Anemia Anemia defisiensi besi Anemia pemisiosa Anemia aplastik Anemia hemolitik Anemia hemoragik Turunnya daya tahan terhadap infeksi Gangguan imun Diabetes Infeksi kronik Arteriosklerosis Diabetes Penyakit vaskuler perifer Gagal jantung kongesif

Gangguan pernapasan

Lain-lain Penyakit Cushing Penyakit Addison Artritis rheumatoid Uremia

. Kebutuhan oksigen di tempat luka memang cukup tinggi. Penurunan pasokan oksigen terhadap luka dapat disebabkan oleh : Gangguan respirasi: penurunan efisiensi pertukaran gas dalam paru-paru, karena penyebab apapun, dapat menyebabkan penurunan tekanan parsial oksigen (pO2) di dalam darah dan akhirnya terjadi penurunan ketersediaan oksigen untuk jaringan. Gangguan kardiovaskuler: hal ini dapat mengurangi tingkat perfusi jaringan. Hal tersebut secara khusus bermakna pada saat sirkulasi perifer terganggu, seperti pada diabetes melitus di mana terdapat mikroangiopati serta pada artritis reumatoid di mana terdapat arteritis, atau di mana terdapat kerusakan katup pada vena-vena profunda dan vena yang mengalami perforasi sehingga menyebabkan hipertensi vena kronik serta edema lokal.

Anemia: Apapun penyebabnya, di dalam anemia terdapat penurunan kapasitas darah yang mengangkut oksigen. Secara khusus, hal tersebut sangat penting apabila dihubungkan dengan hipovolemia akibat perdarahan. Hemoragi: Untuk mempertahankan tekanan darah dan suplai darah yang adekuat kejantung, otak, dan organ-organ vital lainnya, maka vasokonstriksi perifer dapat mengiringi perdarahan besar. Tingkat penutupan perifer akan bergantung pada beratnya kehilangan darah. Turunnya suplai darah perifer dapat menyebabkan terlambatnya penyembuhan sampai volume darah dipulihkan kembali. Secara nomial, hal tersebut merupakan suatu fenomena sesaat saja, tetapi nekrosis jaringan sudah dapat terjadi selama waktu itu. Malnutrisi. Baik luka tersebut merupakan luka traumatis, luka akibat tindakan bedah, ataupun luka terbuka yang kronik, seperti dekubitus, maka salah satu dari penyebab terbanyak terlambatnya penyembuhan adalah malnutrisi. Beberapa studi mengenai insidens malnutrisi pada pasien-pasien lansia yang dirawat di rumah sakit, orang-orang dengan kecacatan mental, dan mereka dengan penyakit mental menunjukkan bahwa defisiensi vitamin dan mineral bukanlah hal yang tidak mungkin pada kelompok yang rentan ini, tetapi masalah status nutrisi yang buruk tidak saja terjadi pada pasien-pasien dengan perawatan di rumah sakit yang lama. mendapati bahwa sekitar 30% pasien bedah mengalami malnutrisi. Penyebab keparahan malnutrisi pada pasien yang dirawat diulas oleh Dickerson (1990). Kebutuhan protein dan kalori pasien hampir pasti menjadi lebih tinggi daripada orang normal ketika terdapat luka yang besar (Kinney, 1980 a,b). Asam amino diperlukan untuk sintesis protein struktural seperti kolagen dan untuk melakukan sintesa protein yang berperan di dalam respons immun. Pada stadium awal setelah luka yang besar, berbagai sistem endokrin dan sistem saraf mengadakan reaksi terhadap cedera yang kemudian memicu proses-proses katabolik yang merusak jaringan tubuhnya sendiri untuk menyediakan bahan-bahan yang diperlukan bagi proses perbaikan yang sifatnya segera (Fleck, 1988). Pasien-pasien dengan luka bakar atau trauma yang berat, dapat menderita pelisutan otot yang dramatis dan kehilangan berat badan yang cepat, hanya dalam beberapa hari saja. Penggantian protein, kalori, elektrolit, dan cairan, merupakan komponen pengobatan awal yang sangat vital. Bahkan pada luka terbuka yang kronis, seperti dekubitus, protein dalam jumlah yang signifikan dapat juga hilang dalam, eksudat (Bobel, 1987). Mengkaji status nutrisi pasien merupakan suatu bagian penting dari pengkajian pasien secara menyeluruh. Defisiensi protein tidak hanya memperlambat penyembuhan, tetapi juga mengakibatkan luka tersebut sembuh dengan kekuatan regangan yang menyusut. Hal ini dapat menyebabkan terjadinya dehiscence pada pasien gemuk dengan luka laparatomi atau menyebabkan cepat hancurnya dekubitus yang baru saja sembuh hanya akibat trauma kecil saja. Masukan dan absorpsi yang cukup vitamin dan mineral tertentu yang cukup juga diperlukan untuk penyembuhan yang optimal. Vitamin C diperlukan untuk sintesa kolagen. Scurvy dianggap sebagai suatu fenomena yang tidak biasa saat ini, tetapi kebanyakan lansia memperlihatkan tanda-tanda dini defisiensi vitamin C, baik karena kemiskinan, kesulitan untuk pergi berbelanja atau kesulitan di dalam makan buah-buahan dan sayuran segar karena pemasangan gigi palsu yang tidak pas. Penurunan daya tahan terhadap infeksi. Penurunan daya tahan terhadap infeksi, seperti pada pasien-pasien dengan gangguan imun, diabetes, atau infeksi kronis, akan memperlambat penyembuhan karena berkurangnya efisiensi sistem immun. Infeksi kronis juga mengakibatkan katalabolisme dan habisnya timbunan protein, yang merupakan sumbersumber endogen infeksi luka yang pernah ada. Pengaruh fisiologis dari proses penuaan normal

Terdapat perbedaan yang signifikan di dalam struktur dan karakteristik kulit sepanjang rentang kehidupan yang, disertai dengan perubahan fisiologis normal berkaitan dengan usia yang terjadi pada sistem tubuh lainnya, yang dapat mempengaruhi predisposisi terhadap cedera dan efisiensi mekanisme penyembuhan luka. Beberapa dari perbedaan ini dan dampak klinisnya dibahas secara kronologis, dimulai dengan bayi praterm. Masalah-masalah akibat dari barier kulit yang lemah pada neonatus matur agak jarang terjadi, tetapi bayi-bayi preterm memiliki sistem barier kulit yang jauh kurang efektif dan kulitnya sangat mudah terkena trauma, akibat stratum komeum yang tipis dan buruk perkembangannya, dan karena instabilitas epidermal-dermal. Hal tersebut mempunyai implikasi penting terhadap berbagai aspek asuhan keperawatan bagi bayi-bayi praterm, yakni meliputi : Pemilihan dan penggunaan sabun, serta frekuensi mandi. Penggunaan obat-obat topikal, seperti antiseptik, krim steroid, dan krim pelembut, yang mungkin saja diserap secara berlebihan melalui perkutaneus. Pencegahan nekrosis akibat tekanan, khususnya pada oksiput. Pemilihan metode untuk mengamankan peralatan dan perkakas lain. Hal tersebut secara khusus penting supaya tidak memasang peralatan pada bayi praterm dengan plester yang mengandung zat adesif kuat, karena kerusakan epidermal yang besar dapat terjadi saat plester dilepaskan. Karena inkompetensi relatif dari sistem imun mereka, maka bayi-bayi praterm rentan terhadap infeksi, termasuk infeksi puntung umbilikus oleh organisme gram negatif dan infeksi Staph, aureus, Candida, dan infeksi yang melibatkan stafilokokus koagulase negatif, yang normalnya hanya merupakan koloni pada kulit. Kulit pada neonatus aterm jauh lebih sehat dan tidak mudah terkena infeksi, karena stratum komeum dan dermisnya jauh lebih tebal dibandingkan pada bayi praterm, selain itu sistem imunnya juga jauh lebih berkembang. Meskipun kulit pada hakekatnya adalah steril sewaktu lahir, tetapi kolonisasi terjadi secara cepat dan dalam waktu 6 minggu kulit bayi telah mempunyai flora mikrobial yang dapat disejajarkan dengan kulit orang dewasa. Lapisan dermis bertambah tebal selama 1-3 tahun dan menjadi dua. kali lebih tebal selama tahun ke 4-7. Kulit utuh pada orang dewasa muda yang sehat merupakan suatu barier yang baik terhadap trauma mekanis dan juga infeksi, begitu juga dengan efisiensi sistem, imun, sistem kardiovaskular, dan sistem respirasi, yang memungkinkan penyembuhan luka terjadi lebih cepat. Sistem tubuh yang berbeda tumbuh dengan kecepatan yang berbeda pula, tetapi lebih dari usia 30 tahun mulai terjadi penurunan yang signifikan dalam beberapa fungsinya, seperti penurunan efisiensi jantung, kapasitas vital, dan juga penurunan efisiensi sistem imun, yang masing-masing masalah tersebut ikut mendukung terjadinya kelambatan penyembuhan seiring dengan bertambahnya usia. Terdapat juga perubahan-perubahan signifikan dan normal, yang berhubungan dengan usia, terjadi pada kulit dan cenderung menyebabkan cedera seperti misalnya dekubitus dan buruknya penyembuhan luka. Perubahan-perubahan yang memburuk sejalan dengan bertambahnya usia meliputi penurunan dalam frekuensi penggantian sel epidermis, respons inflamasi terhadap cedera, persepsi sensoris, proteksi mekanis, dan fungsi barier kulit. Yang berhubungan dengan hal tersebut. adalah naiknya frekuensi gangguan patologis yang berhubungan dengan usia, yang dapat memperlambat penyembuhan luka melalui berbagai mekanisme . Penyakit arteri dan terjadinya hipertensi vena kronis pada anggota badan bawah cenderung menyebabkan ulserasi tungkai. Kerusakan kronis akibat sinar matahari dapat meningkatkan risiko kanker kulit, dan defisiensi nutrisi, yang umum terjadi pada lansia, juga dapat memperlambat penyembuhan. Pengenalan tentang meningkatnya kerentanan lansia terhadap kerusakan jaringan ditunjukkan dalam berbagai sistem skoring pengkajian risiko terhadap dekubitus, tetapi apakah pengenalan yang cukup

terhadap fenomena yang berhubungan dengan usia seperti yang telah dijelaskan di atas, telah tercermin dalam perencanaan dan implementasi asuhan keperawatan pada umumnya, merupakan suatu pertanyaan yang sulit untuk dijawab. Faktor-faktor psikososial Beberapa faktor psikososial. yang mempengaruhi penyembuhan, diperlihatkan dalam Gambar 1.5. Kedekatan hubungan antara pikiran dan tubuh semakin dikenal. Sebagai contoh, hal tersebut telah ditunjukkan yaitu pada saat pasien dalam keadaan cemas maka efisiensi sistem imun pasien tersebut jauh menurun dan mereka itu secara fisiologis kurang mampu menghadapi setiap gangguan patologis. Sebaliknya, dalam sebuah penelitian plasebo terhadap pengobatan menunjukkan bahwa perilaku positif dari para pegawai terhadap pengobatan, ternyata berperan penting dalam proses penyembuhan. 2.3. Klasifikasi Luka DESKRIPSI PENYEBAB IMPLIKASI PENYEMBUHAN Status Integritas Kulit Luka terbuka Luka melihat robekan pada Trauma oleh benda tajam Robekan kulit kulit atau membrane mukosa atau tumpul (insisi bedah, memudahkan masuknya pungsi vena, luka tembak) mikroorganisme. terjadi kehilangan darah dan cairan tubuh melalui luka. Fungsi bagian tubuh menurun. Robekan kulit Luka tertutup Luka tanpa robekan pada kulit Trauma oleh benda tajam memudahkan masuknya atau tumpul (insisi bedah, mikroorganisme. pungsi vena, luka tembak). terjadinya kehilangan darah dan cairan tubuh melalui luka. Fungsi bagian tubuh menurun. Luka tertutup Luka tanpa robekan pada kulit. Bagian tubuh yang terpukul oleh benda tumpu; terpelincir, kaseleo, daya deselerasi Luka dapat menjadi kea rah tubuh (fraktur predisposisi seseorang tulang, robekan, pada untuk mengalami organ dalam). perdarahan intemal. Fungsi tubuh yang terkena akan mengalami penurunan. Luka akut Luka yang mengalami proses Trauma akibat benda Luka biasanya mudah penyembuhan, yang terjadi tajam. dibersihkan dan akibat proses perbaikan diperbaiki. tetapi luka integritas fungsi dan anatomi bersih dan utuh. secara terus menerus, sesuai dengan tahap dan waktu yang normal.

Luka kronik Luka yang gagal melewati proses perbaikan untuk mengembalikan integritas Ulkus, luka akibat fungsi dan anatomi sesuai gesekan, sekresi, tekanan. Terpapamya tubuh dengan tahap dan waktu yang terhadap tekanan, gesekan, normal. dan sekresi yang terusmenerus akan menggangu penyembuhan luka. Tepi luka dapat mengalami nekrotik dan mengeluarkan drainase. PEMNYEBAB Disengaja Luka akibat terapi

Insisi bedah, tusukan Insisi biasanya di lakukan jarum bagian tubuh. dengan tehnik aseptik untuk meminimalkan peluang terjadinya infeksi. tepi luka biasanya licin dan bersih.

Kecelakann tidak di sengaja Luka yang terjadi tanpa diharapkan Cedera traumatic (luka Luka terjadi pada kondisi akibat pisau, luka baker) yang tidak steril. Tepi luka seringkali tidak beraturan. TINGKAT KEPARAHAN Permukann Luka hanya mengenal lapisan Akibat gesekan pada Robekan menimbulkan epidermik permukann kulit (abrasi, risiko infeksi. Luka tidak luka baker tingkat I, luka mengenai jaringan dan cukur). organ dibawahnya. Suplai darah lancer. Penetrasi Luka yang menyebabkan Benda asing atau alat yang Berisiko tinggi mengalami rusaknya lapisan epidermis, masuk ke dalam jaringan infeksi karena benda asing dermis dan jaringan atau organ tubuh; biasanya tidak terkontaminasi. Luka yang lebih dalam. disengaja (luka tembak, dapat menyebabkan luka tusuk). perdarahan dalam dan luar; kerusakan organ menyebabkan hilangnya fungsi secara sementara atau permanent. TINGKAT KEPARAHAN Perforasi Luka penetrasi akibat adanya (Lihat cara masuk di hlm. Risiko tinggi. Sifat cedera benda asing yang masuk 1855) bergabung pada organ kedalam dan keluar dari organ yang perforasi (paru, dalam gangguan oksigenasi, pembuluh darah besar,

perdarahan; kontaminasi usus, rongga abelomen oleh fese). KEBERSIHAN Luka bersih Luka tidak mengandung Luka bedah tertutup yang organisme pathogen. tidak mengenai saluran GI, pemapasan, genital, saluran kemih yang tidak terinfeksi atau rongga orofaring. Terkontaminasi-bersih Luka dalam kondisi aseptik Luka bedah pada saluran tetapi melibatkan rongga tubuh gastro-intestinal, yang secara normal pemapasan, genital, mengandung mikroorganisme. saluran kemih atau rongga orofaring pada kondisi yang terkontrol. Terkontaminasi Luka berada pada kondisi Luka terbuka, traumatic, yang mungkin mengandung kecelakann; luka bedah mikroorganisme. tanpa teknik aseptic yang baik. Terinfeksi Terdapat bakteri pada luka, Setiap luka yang tidak biasanya berjumlah lebih dari sembuh dan didalamnya 10sorganisme/gram jaringan. terdapat pertumbuhan organisme, luka traumatik yang lama, dan insisi bedah ke area yang terinfeksi (contoh rupture usus). Terkolonisasi Luka mengandung Luka kronik (ulkus statis mikroorganisme (biasanya vaseular, ulkus/luka tekan) multiple). KUALITAS DESKRIPTIF Laserasi Jaringan tubuh robek dengan Cedera traumatic yang sisi yang tidak beraturan. berat (luka akibat pisau, kecelakann kerja akibat mesin, jaringan tubuh yang terpotong oleh pecahan gelas. Abrasi Luka permukann meliputi luka Luka akibat jatuh (pada potong atau lecet. lutut atau siku); luka juga terjadi akibat prosedur tindakan dermatologi

Risiko terkena rendah.

infeksi

Lebih berisiko mengalami infeksi disbanding luka bersih.

Jaringan sering tidak sehat dan menunjukkan tandatanda inflamasi. Berisiko tinggi mengalami infeksi. Luka tampak tanda infeksi (inflamasi. drainase purulen, kulit lepas).

Penyembuhan luka lambat, dan berisiko tinggi mengalami infeksi.

Luka biasanya akibat benda yang terkontaminasi. kedalaman luka menentukan komplikasi lain.

Luka terasa nyeri karena mengenal saraf di permukann; tidak mengenal jaringan yang

untuk membuang jaringan lebih dalam. Risiko infeksi parut. timbul akibat terpeper dengan permukann yang terkontaminasi. Kontusio Luka tertutup karena pukulan Perdarahan jaringan di benda tumpul; kontusio atau bawahnya akibat pukulan memar yang ditandai dengan benda tumpul tubuh. pembekakan, perubahan wama kulit, dan nyeri Luka menjadi lebih parah jika organ dalam mengalami kontusio. Luka dapat menyebabkan hilangnya fungsi bagian tubuh secara temporer. Perdarahan lokal dalam jaringan dapat menimbulkan hematoma (pengumpulan darah.

2.3.1. Luka Bedah Terbuka Bila jaringan yang hilang hanya sedikit, seperti pada luka yang ditutup dengan bedah atau pada laserasi kecil di mana tepi-tepi 1ukanya bisa dirapatkan dengan Steristrips maka penyembuhan terjadi dengan intensi primer; yaitu melalui penggabungan dua tepi luka yang saling berhadapan dengan jarak berdekatan. Jaringan granulasi yang dihasilkan sangat sedikit dan dalam waktu 10-14 hari reepitelialisasi biasanya menjadi sempurna. Pada luka terbuka di mana terdapat kehilangan jaringan yang signifikan dan luka tersebut tidak ditutup secara bedah, maka penyembuhan dikatakan terjadi dengan intensi sekunder. Jaringan granulasi berkembang di dasar luka (Gambar 1.4) dan sel epitel bermigrasi dari tepi luka menuju ke pusat luka. Jika luka tersebut letaknya di permukaan kulit (superfisial) dan dermis tidak hilang seluruhnya, maka sel epitel juga dapat bermigrasi dari kelompok jaringan epitel yang berhubungan dengan folikel rambut, glandula sebasea, serta glandula sudorifera. Tepi-tepi luka dirapatkan oleh kontraksi luka melalui kerja fibroblas yang khusus. Apabila terdapat kehilangan jaringan, maka pengisian kembali kerusakan tersebut dengan jaringan yang baru akan memerlukan waktu yang lebih lama daripada bila luka tersebut disembuhkan dengan intensi primer, dan pada umumnya hasil penyembuhan sangat tidak memuaskan secara kosmetik dan juga dari segi fungsi. Alasan itulah yang mendasari mengapa kerusakan kulit yang besar seringkali diperbaiki secara operatif dengan menggunakan graft kulit atau kulit-flap. Meskipun demikian, ada beberapa luka bedah yang dengan sengaja tetap dibiarkan terbuka, karena berbagai macam alasan. Beberapa luka bedah terbuka pada mulanya adalah bersih. Sebagai contoh, pada saat dilakukan split-skin graft untuk menutupi kerusakan yang disebabkan oleh luka bakar, maka luka superfisial yang bersih diciptakan pada tempat donor; yang harus dapat sembuh dengan cukup memuaskan dalam waktu 10-14 hari apabila dikelola secara tepat. Sinus pilonidal yang dieksisi secara radikal akan menimbulkan suatu luka yang dalam dan bersih. Luka terbuka lainnya yang dibuat secara bedah, dibiarkan untuk sembuh dengan intensi sekunder karena jika luka. tersebut ditutup secara bedah, maka risiko kerusakan luka tersebut akibat infeksi akan sangat tinggi. Beberapa contoh termasuk diantaranya adalah abses yang baru saja dikeringkan dan luka yang dibuat secara bedah di mana tingkat kontaminasi yang sangat tinggi dapat dijumpai di kamar operasi. Titik berat dalam mengelola semua luka terbuka tersebut adalah untuk menciptakan lingkungan lokal yang optimal bagi penyembuhan, serta untuk memastikan drainase yang baik pada luka yang lebih dalam.

Luka bedah yang dapat dibiarkan untuk sembuh dengan intensi sekunder Luka superfisial yang bersih Tempat donor split-skin graft B. Luka dalam dan bersih Jaringan yang terkena inflamasi kronis, dieksisi untuk meninggalkan dasar luka yang dalam dan bersih, contohnya sinus pilonidal yang dieksisi, hidradenitis aksilaris supurativa C. Luka terkontaminasi Abses yang dialirkan, di mana masih terdapat risiko tinggi terhadap infeksi, contohnya abses perianal, karbunkel, furunkel, abses osteomielitis, infeksi spasium pulpa distal pada jari. Luka bedah di mana tingkat kontaminasi yang sangat tinggi ditemukan di kamar operasi, contohnya kontaminasi fekal yang tinggi. Luka akibat perang yang terkontaminasi sangat berat, di mana terdapat keterlambatan dalam pengobatan. A. Luka superfisial yang bersih Tindakan graft kulit menyeluruh (whole skin graft) ataupun split-skin graft untuk memperbaiki kerusakan primer pada tubuh, akan menciptakan sebuah luka superfisial yang bersih pada tempat donor. Kebanyakan tempat donor untuk graft kulit menyeluruh bisa dijahit secara langsung maupun ditutup dengan split-skin graft. Daerah donor split-skin graft biasanya dibiarkan untuk sembuh dengan intensi sekunder. Perbandingan antara whole skin graft dengan split-skin graft serta perbaikan tempat donor. Penatalaksanaan daerah donor pada split-skin graft, yang dibiarkan untuk sembuh dengan intensi sekunder, biasanya ditetapkan oleh ahli bedah yang membuat luka tersebut. Masalah praktis utama yang berhubungan, dengan balutan daerah donor adalah regimen yang lebih tradisional, termasuk kasa dan/atau balutan-balutan sederhana yang kurang melekat, mempunyai suatu kecenderungan untuk mengering, mengeras, dan melekat ke dasar luka. Pelepasan balutan tersebut seringkali menyebabkan trauma dan perdarahan, sehingga beberapa dari epitel yang mengalami regenerasi terkoyak oleh balutan tadi, dan penggantian balutan yang pertama kalinya dapat dirasakan sangat sakit. Sejumlah balutan yang lebih modern pernah dilaporkan dapat mengurangi nyeri saat penggantian balutan dan juga dapat memperpendek waktu penyembuhan, dengan hasil kosmetik yang baik. Prioritas pertama dalam penatalaksanaan daerah donor adalah hemostasis, tetapi secara umum hal tersebut tidak menjadi masalah. Obat hemostatik, seperti Kaltostat, telah diketahui dapat mempercepat terjadinya penyembuhan daerah donor bila dibandingkan dengan balutan parafin tulle yang lebih tradisional, dan juga dapat memberikan penyembuhan luka dengan hasil kosmetik yang lebih baik. Sebagai pilihan lain dapat juga digunakan balutan tipis (film), seperti Opsite atau Tegaderm. Balutan film memberikan sejumlah keuntungan yang lebih banyak dibanding balutan tradisional: yaitu balutan tersebut sangat sesuai dan tidak terlalu besar serta tidak memerlukan balutan sekunder. Meskipun demikian, balutan tersebut tidak cocok bila jumlah eksudat luka sangat banyak. 2.4. Perbandingan whole-skin graft dan split-skin graft serta perbaikan daerah donor whole-skin graft split-skin graft

Daerah donor

Kulit yang terletak di Badan, paha dan lengan atas, aspek belakang aurikula telinga, fleksor lengan bawah. kelopak mata bagian atas, kulit supraklavikuler, paha dan abdomen.

Banyak faktor yang mempengaruhi pemilihan daerah donor, termasuk sifat daerah resipien, jumlah jaringan yang diperlukan, apakah diperlukan kecocokan warna dan tekstur yang baik, kebutuhan untuk kulit yang tidak berambut dan sebagainya, kemudian untuk perbaikan/menyembuhkan daerah donor, serta vaskularisasi jaringan. Metode untuk Draft dipotong dengan Graft dipotong dengan ketebalan yang memanen jaringan skalpel. sudah ditentukan sebelumnya dengan pisau Humby, atau elektrik atau drum dermatome. Ukuran daerah Terbatas pada kerusakan Pada kerusakan yang luas juga dapat resipien kecil. dilakukan graft kulit. Probabilitas graft Kecuali untuk graft pada kepala dan leher, dimana suplai darah yang dilakukan tempat resipien sangat baik, maka whole graft sedikit kurang mudah daripada split-skin graft karena jumlah ujung kapiler yang terpotong lebih kecil pada graft yang lebih tebal dan revaskularisasinya lebih lambat. Perbaikan daerah Tidak ada struktur Kelompok jaringan epitel dengan donor epidermal yang tersisa, folikel polisebasea dan kelenjar area donor yang kecil keringat berperan sebagai fokus untuk secara langsung dapat reepitelialisasi, penyembuhan dengan dijahit, sementara area intensi sekunder, split-skin graft yang yang lebih luas ditutup paling tipis, dengan banyak kelompok dengan split-skin graft. epitelial, sembuh dalam 7 hari, splitskin graft yang lebih tebal, dimana hanya kelompok epitel yang berhubungan dengan kelenjar keringat saja yang tetap dapat mengalami reepitelialisasi dalam 10-14 hari. Pembalutan daerah donor dengan wafer hidrokoloid, seperti Granuflex, pernah dilaporkan menurunkan waktu penyembuhan secara signifikan dibandingkan dengan kasa atau balutan parafin tulle (Biltz et al, 1985; Madden et al, 1985; dan Doherty et al, 1986). Selain mengurangi rasa sakit pada daerah luka dengan cara mempertahankan lingkungan yang lembab, Granuflex juga memperlihatkan hasil kosmetik jangka panjang yang lebih baik. Kulit daerah donor yang telah sembuh biasanya lunak dan lentur serta pernah dipertimbangkan untuk menjadi siap diangkat ulang jauh lebih cepat daripada kulit yang disembuhkan dengan balutan parafin tulle. Hal ini secara khusus penting pada seorang pasien dengan daerah permukaan luka bakar yang luas, di mana area kulit daerah donor yang potensial relatif terbatas. Luka dalam yang bersih

Penatalaksanaan sinus kronis, termasuk sinus pilonidal, telah dijelaskan dalam. Salah satu pilihan pengobatan adalah eksisi radikal terhadap jaringan sinus, sehingga dapat menciptakan dasar luka yang dalam dan bersih, yang dapat ditutup secara bedah ataupun dapat dibiarkan sembuh dengan intensi sekunder. Kondisi lain yang melibatkan inflamasi kronis yang dapat memerlukan eksisi radikal dari jaringan yang terkena adalah hidradenitis supuratif. Hidradenitis, adalah suatu infeksi bakterial pada kelenjar keringat apolain di aksila dan regio anogenital, yang lebih sering terjadi pada wanita daripada pria. Abses multipel memiliki rabas pekat, purulen dan dapat bercampur darah. Apabila sudah diobati sejak dini, maka infeksi dapat bereaksi terhadap antibiotik dosis tinggi, tetapi apabila infeksi tersebut telah ada lebih dari 8-10 minggu, maka antibiotik sistemik mungkin menjadi jauh kurang efektif karena pada saat itu, jaringan fibrotik telah membuat dinding bagi organisme, memuat organisme tersebut didalam gulungan kelenjar apokrin yang terletak sangat dalam. Pada stadium inilah, eksisi radikal pada jaringan yang terkena mungkin diperlukan. Luasnya area permukaan luka yang dihasilkannya dapat ditutup dengan graft kulit, tetapi hasil yang baik dapat diperoleh pada regio aksila dengan membiarkan luka untuk sembuh melalui intensi sekunder asalkan balutan yang digunakan adalah balutan yang tepat. Silastic Foam stent telah ditemukan secara khusus sangat sesuai untuk penatalaksanaan luka yang dalam dan bersih. serta untuk penatalaksanaan fistula ani yang dibiarkan terbuka. Balutan tersebut mengandung dua jenis cairan, yakni busa basa dan katalis, yang dicampur dengan perbandingan 100 : 6 selama 15 detik sebelum dituangkan ke dalam luka. Campuran tersebut mengembang sehingga menghasilkan busa stent sekitar empat kali volume awal campuran itu. Stent tersebut dapat mengikuti garis behtuk luka dengan rapat. Stent memerlukan desinfeksi dua kali sehari dengan larutan Hibitane 0,5% dan seringkali hal tersebut dapat dikelola di rumah oleh pasien sendiri atau oleh orang yang merawat mereka. Stent tersebut dapat digunakan kembali selama sekitar satu minggu, pada saat mana lukanya dapat dinilai kembali dan kemudian stent yang baru dapat dibuat. Busa dapat mempertahankan suatu lingkungan yang lembab pada daerah luka, menyerap panas, dan mencegah terlalu cepatnya pembentukan jembatan di atas luka yang lebih dalam oleh epitel, yang dapat mengganggu drainase luka. Lebih lanjut lagi, kebanyakan pasien yang lebih muda, yang sebaliknya tampak sangat sehat, mendapati balutan tersebut memungkinkan mereka dapat segera kembali bekerja serta melanjutkan kembali aktivitas normalnya, tanpa perlu mengunjungi pusat pelayanan kesehatan untuk mengganti balutannya setiap hari. Pendekatan lainnya untuk penatalaksanaan luka yang lebih superfisial, seperti luka akibat eksisi luas pada hidradenitis supurativ, adalah dengan menggunakan balutan hidrokoloid. (Michel, 1985); balutan tersebut dapat menstimulasi angiogenesis, mengurangi nyeri, dan juga tahan air, sehingga memungkinkan pasien untuk mandi. Meskipun biaya satuan untuk balutan yang lebih modern, seperti Silastic Foam dan balutan hidrokoloid, lebih tinggi daripada biaya untuk balutan dengan kasa, tetapi bila dibandingkan dengan biaya pengobatan secara keseluruhan ternyata sangat menguntungkan karena penyembuhan pada umumnya menjadi lebih cepat secara bermakna dan tidak memerlukan penggantian balutan yang terlalu sering. Silastic Foam dan balutan hidrokoloid pada umumnya lebih dapat diterima secara kosmetik bagi pasien daripada balutan tradisional; balutan tersebut di atas sangat sesuai untuk daerah luka yang sulit dan dirasa lebih mudah serta tidak rumit untuk penatalaksanaannya. 2.3.2. Luka terkontaminasi Drainase abses Abses adalah pengumpulan nanah yang terlokalisir sebagai akibat dari infeksi yang melibatkan organisme piogenik. Nanah merupakan suatu campuran dari jaringan nekrotik, bakteri, dan sel darah putih yang sudah mati, yang dicairkan oleh enzim autolitik. Pada saat

tekanan di dalam rongga meningkat, maka nanah mengambil jalur pada daya tahan terendah dan dapat keluar melalui kulit atau ke dalam rongga atau visera tubuh bagian dalam. Abses dapat dikelompokkan menurut tempatnya jaringan yang terlibat. Penatalaksanaan abses pada peritoneum, paru, hepar, tulang, rongga mulut, dan otak, berada di luar cakupan buku ini. Prinsip di balik penatalaksanaan abses kulit dan abses subkutan, dijelaskan saat ini. Furunkel atau bisul pada umumnya sembuh secara spontan begitu nanah telah keluar dan jaringan nekrotiknya dikeluarkan. Abses yang letaknya lebih dalam, contohnya abses perianal dan abses iskiorektal, seringkali perlu untuk dibuka secara bedah dan dialirkan. Bila memungkinkan, abses harus didrainase selama abses tersebut masih terlokalisasi. Biasanya abses terkontaminasi sangat berat oleh mikroorganisme, sehingga harus ditutup secara bedah, karena tingginya risiko infeksi berulang, dan biasanya tetap dibiarkan terbuka, sehingga dapat sembuh dengan intensi sekunder. Secara tradisional, abses yang telah didrainase dibalut dengan kasa berbentuk pita yang seringkali juga dicelupkan ke dalam larutan antiseptik, seperti Eusol. Keuntungan dan kerugian dari beberapa larutan antiseptik yang telah banyak digunakan secara umum, termasuk larutan hipoklorit,. Ada sejumlah pilihan yang tersedia saat ini. Apabila terdapat risiko tinggi terhadap infeksi berulang, maka suatu bead dressing seperti misalnya lodosorb yang mengandung poviden-iodin, dapat dipertimbangkan untuk penatalaksanaan luka jangka pendek. Formulasi salep secara khusus sangat mudah untuk digunakan. Setelah 2-3 hari, saat luka sudah sembuh dan mulai bergranulasi, maka antiseptik tidak diperlukan lagi. Suatu ringkasan tentang pilihan balutan yang sesuai dengan kebutuhan luka di berbagai stadium penyembuhan. 2.5. Daerah umum terjadinya pembentukan abses yang melibatkan kulit dan jaringan subkutan Tipe Sifat dan daerah kerusakan jaringan Pilihan pengobatan yang utama KULIT Abses yang bermula dari folikel Seringkali mengeluarkan nanah (UMUM) rambut atau kelenjar sebasea, secara spontan. Drainase mungkin Furunkel (bisul) biasanya disebabkan karena didorong dengan tapal kaolin atau Staphylococcus aureus. Berkembang past magnesium sulfat (tidak untuk menjadi suatu pembengkakan digunakan di dekat mata). dengan indurasi nyeri. Bagian tengahnya dapat menjadi lunak setelah 2-3 hari, dengan rabas berupa nanah yang kental dan mirip susu, atau bisa juga mereda tanpa supurasi. Biasanya terjadi di belakang leher dan daerah yang berambut, seperti bagian belakang tubuh dan ekstremitas bawah. Furunkel aksiler terjadi jauh lebih banyak pada wanita usia pertengahan dan cenderung untuk kambuh lagi. Suatu infeksi pada follikel bulu mata dapat berkembang menjadi timbil (hordeolum) Karbunkel Adanya massa seperti sarang lebah Terapi antibiotik dini dapat dari abses stafilokokus di jaringan mengurangi pembentukan nanah, subkutan. Jaringan dapat berubah mencegah nekrosis, dan juga menjadi eritematosus, lunakm dan hilangnya jaringan. Begitu nanah

Hidradenitis

indurasi. Bahan purulen dikeluarkan menuju ke permukaan kulit melalui sinus multipel. Biasanya terjadi di tengkuk leher, khususnya pada lakilaki yang menderita diabetes. Abses berkembang di dalam kelenjar apokrin yang terletak sangat dalam pada aksillla, regio anogenital, dan di bawah payudara pada wanita, yang menyebabkan inflamasi kronis pada jaringan. Rabasnya kental dan purulen serta mungkin bercampur darah. Dapat berkurang dalam waktu singkat, hanya bisa kambuh lagi.

dibentuk, maka diperlukan pembuangan jaringan nekrotik serta drainase abses secara menyeluruh. Pengobatan dini dengan antibiotik mungkin efektif. Sekali infeksi terbentuk sangat parah, maka antibiotik jarang efektif karena jaringan fibrosis telah membentengi organisme ke dalam gulungan kelenjar aprokin yang letaknya dalam dan tidak dapat dimasuki. Keseluruhan massa jaringan yang mengalami inflamasi itu kemudian perlu untuk dieksisi secara bedah. Apabila terdiagnosa sejak dini, maka terapi antibiotik oral dapat mengontrol infeksi. Abses yang telah menetap memerlukan eksisi dan drainase.

PERIANAL Perianal

Iskiorektal

Pilonidal

Abses disebabkan oleh infeksi akut glandula anus, yang terletak di antara sfinger ani interna dan eksterna. Infeksi kemudian menyebar ke arah lateral melalui singter eksterna masuk ke jaringan di bawah kulit perianal. Pasien mengeluh nyeri daerah perianal, eritema, dan bengkak. Biasanya berkembang di dalam jaringan lemak fibrosa yang longgar pada fosa iskiorektal akibat drainase abses perianal yang terabaikan atau tidak adekuat. Pasien mengalami nyeri perianal yang sangat berat dan menetap serta ada pembengkakan. Sebuah sinus, atau serangkaian sinus yang bercabang, berkembang sebagai akibat dari lambatnya pembentukan rambut yang berjalan ke ujung atas dari celah lahir (natal cleft) di antara bokong. Reaksi inflamasi kronis yang dihasilkan dapat mengakibatkan terjadinya abses bilamana rongganya menjadi terkena infeksi sekunder. Daerah yang terkena dapat terasa sangat nyeri dan bengkak dengan rabas purulen kronis atau intermiten. Pada umumnya terjadi pada laki-laki dengan hirsutisme yang biasa duduk dalam waktu lama sambil mengemudi.

Eksisi bedah serta drainase, dengan perlindungan antibiotik.

Kadangkala terjadi drainase spontan tetapi jarang sembuh secara sempurna tanpa pengobatan. Pilihan pengobatan untuk eksaserbasi akut meliputi eksisi radikal terhadap jaringan yang mengalami inflamasi, apabila kerusakan jaringannya sangat luas, mengeruk dengan melakukan kuretase terhadap jaringan granulasi atau terhadap jaringan sinus, dan pengobatan dengan fenol yang telah dicairkan untuk mendorong fibrosis.

Biasanya kambuh lagi. TANGAN Infeksi biasanya terjadi akibat DAN JARI cedera tusukan jarum ringan. Pasien Spasium pulpa mengeluh nyeri yang berdenyut. distal Kulit yang berada di atasnya menjadi eritematosa dan bengkak. Peronikia Infeksi lipatan kulit sekeliling dorsum kuku yang mengakibatkan terkumpulnya nanah.

Insisi bedah di atas regio yang paling lunak, dapat membiarkan drainase dari bahan yang terinfeksi.

Web space

Mengeruk jaringan subkutan yang melepuh karena nanah dan eksplorasi terhadap dasar kuku untuk memastikan bahwa semua nanah telah dikeluarkan. Bagian proksimal dari kuku mungkin perlu dipotong. Infeksi biasanya terjadi akibat Insisi bedah dan drainase. cedera tusuk dan seringkali mengakibatkan abses tipe dumbbell dengan nyeri tekan dan pembengkakan, yang dapat mendorong jari tangan yang berdekatan terpisah.

2.3.3 Luka Infeksi Tanda dan gejala klinis infeksi luka Organisme yang secara potensial patogen dapat terdapat di dalam luka tanpa menyebabkan tanda-tanda klinis infeksi. Oleh karena itu, penting artinya untuk membedakan antara organisme yang berkolonisasi pada luka tetapi tidak menyebabkan kerusakan jaringan dan organisme yang menyebabkan respons jaringan. Pada infeksi tahap awal, mungkin tidak tampak tanda-tanda klinis tapi organisme telah memicu memori imunologis. Dalam kasus ini, infeksi dikatakan bersifat subklinis. Apabila tampak tanda dan gejala infeksi, seperti pireksia, nyeri setempat, dan eritema, edema lokal, eksudat yang berlebihan, pus, dan bau busuk, maka berarti luka terinfeksi secara klinis. Dalam kasus ini, dianjurkan untuk mengambil hapusan luka untuk mengidentifikasi organisme dan pemeriksaan sensitivitas antibiotik, khususnya pada pasien lansia, pasien yang sangat lemah, atau pada setiap pasien yang mengalami gangguan imunologis. Sampel harus diambil sebelurn luka dibersihkan, dengan menghindari kulit dan membran mukosa sekelilingnya yang mungkin didiami oleh organisme yang berbeda dari organisme di dalam luka yang menyebabkan infeksi. Ahli bakteriologi harus diberikan informasi sebanyak mungkin agar mereka mampu memberikan layanan yang terbaik. Tempat luka, kemungkinan penyebabnya, segala antibiotik sistemik yang baru-baru ini digunakan untuk alasan apa saja, dan apakah luka memburuk dengan cepat atau tidak semuanya harus dinyatakan dalam formulir bakteriologi. Pada pasien yang sangat muda dan yang sangat tua, tanda-tanda klasik infeksi luka, seperti yang telah dijelaskan panjang lebar, mungkin tidlak dapat dilihat karena imaturitas atau kerusakan sistem imun. Letargi olau menolak untuk makan mungkin merupakan satu-satunya tanda infeksi pascaoperasi yang mengancam jiwa seorang bayi. Pada pasien yang sangat tua, bukti pertama infeksi dapat berupa septikemia umum yang disertai, barang kali, oleh suhu subnormal. Cara bagaimana infeksi klinis timbul juga tergantung pada sifat-sifat patogen. Infeksi dapat tetap terlokalisir dan menimbulkan abses diskret atau dapat menyebar melalui sistem limfatik yang menyebabkan limfangitis dan limfadenitis, dengan kemungkinan terbentuk

abses di tempat yang jauh. Observasi luka dan pengkajian pada pasien terhadap infeksi setelah pembedahan. Penyebaran infeksi Sumber-sumber infeksi Sumber infeksi dapat bersifat endogen, yaitu berasal dari pasien itu sendiri, atau eksogen, yaitu berasal dari kasus infeksi atau karier. Banyak patogen potensial yang bersifat komensal, hidup di dalam usus atau saluran pernapasan atas. Flora usus dengan mudah dapat mengkontaminasi luka didekatnya, seperti dekubitus daerah sakrum atau ulkus tungkai, khususnya pada pasien konfusi yang menderita inkontinensia fekal. Komensal kulit dapat masuk melalui luka pada kulit. Dengan demikian, pasien dapat menginfeksi diri mereka sendiri.

Gambar 5.1. Cara penyebaran infeksi. Kemungkinan lain, sumber dari suatu infeksi dapat pula berasal dari pasien lain. Pasien yang telah pulih kembali dari infeksi masih dapat menjadi karier konvalesen. Meskipun demikian, karier yang paling berbahaya adalah pasien yang tidak pernah memperlihatkan tanda dan gejala penyakit dan oleh karenanya mereka tidak pernah teridentifikasi sebagai karier.

Tabel 2.6. Mikroorganisme yang paling sering menyebabkan infeksi luka Mikroorganisme Sumber-sumber potensial Perhatian Staphylococcus aureus Berada dalam hidung 20- Penyebab terumum dari infeksi luka 30% populasi normal yang didapatkan di rumah sakit Streptokokus Terdapat dalam 5% Dapat menyebabkan kegagalan graft hemolitikuspopulasi dan di dalam kulit dan sepsis puerperal pada unit tenggorok seseorang kebidanan (Lancefied group A) yang menderita tonsilitis. Flora usus normal pada Dapat menyebabkan infeksi setelah Escherichia coli individu yang sehat pengeluaran isi usus pada saat Proteus spp. pembedahan Di dalam usus dan juga Dapat menyebabkan infeksi pada Klebsiella spp. hidup bebas pada traktus genito-urinarius dan Pseudomonas spp. lingkungan yang lembab respiratorius Dalam usus dan dalam Dapat menyebabkan gas gangren Clostridium welchii tanah pada luka trauma yang kotor dan dalam atau dimana terdapat pemasangan prostesis, khususnya di tempat di mana pasokan darahnya buruk Tanah Dapat menyebabkan tetanus pada Clostridium tetani luka traumatik

Bakteroides spp.

Usus

Dapat menyebabkan peritonitis dan abses

Hewan juga dapat menjadi sumber infeksi. Sebagai contoh, antraks dan bruselosis dapat menjangkiti manusia dari lemak sapi yang terinfeksi, dan gejala awalnya bergantung pada cara bagaimana organisme tersebut masuk ke dalam hospes. 5.1.1 Penularan Media penularan yang paling banyak dari sebuah sumber infeksi ke hospes yang rentan adalah tangan perawat, diikuti oleh benda mati yang terkontaminasi, misalnya instrumen dan pakaian. Partikel debu yang mengandung organisme dan kulit yang mengelupas, serta droplet ekshalasi dari pasien dengan infeksi saluran pernapasan atas, bertebaran di udara dan dapat terhirup oleh pasien lain, atau dapat juga mendarat sampai di permukaan luka yang terbuka. Organisme patogen dapat di tularkan melalui makanan yang terkontaminasi atau melalui air yang terkontaminasi, atau serangga. Cara masuk ke dalam hospes yang rentan dan respons imun Agar suatu agens infeksius dapat menginfeksi, agens tersebut harus dapat masuk ke dalam hospes yang rentan, menginvasi atau menetralkan pertahanan imunologis tubuh, dan selanjutnya mengadakan multiplikasi. Organisme patogen dapat masuk ke tubuh melalui orifisium alamiah, terutama pada saat menerobos masuk bersama prosedur terapeutik, seperti kateterisasi, atau menembus mekanisme pertahanan tubuh yang non-spesifik, seperti pada kulit dan membran mukosa yang utuh. Dalam hal ini, luka bedah merupakan suatu kasus khusus, karena terjadi penembusan pertahanan tubuh yang disengaja. Faktor yang mempengaruhi apakah terjadi infeksi klinis atau tidak dalam luka yang dibuat secara pembedahan, diringkas pada Gambar 9.4. Lebih jauh lagi, faktor-faktor yang paling penting adalah tingkat kontaminasi luka pada saat dilakukan pembedahan, serta menggunakan antibiotik profilaksis atau tidak. Pada luka kotor, angka infeksi mungkin menjadi 25 kali lebih tinggi daripada luka bersih. Beberapa infeksi luka bedah sangat sulit untuk dihindari, khususnya bila ahli bedahnya secara tidak sengaja menemukan pus atau visera yang mengalami perforasi. Pembicaraan lebih lanjut mengenai epidemiologi dari infeksi luka bedah dan juga implikasinya bagi perawatan pasien, baik pramaupun pascaoperasi disajikan dalam. Jika organisme patogen berhasil menembus pertahanan primer tubuh dengan cara apa saja, maka hal tersebut dapat memicu respons spesifik dan didapat. Komponen dari sistem respons imun pesifik, yaitu limfosit B dan T, bekerja sama erat dengan polimorfi dan makrofag dari sistem imun non-spesifik untuk menetralkan organisme yang menyerangnya serta mengeliminasi organisme tersebut. Respons imun spesifik berbeda dari imunitas non-spesifik dalam dua karakteristik yang mendasar yaitu spesifitas dan memori. Spesifitas mengacu pada kenyataan bahwa sistem imun spesifik tersebut hanya efektif melawan patogen atau bahan-bahan yang pernah dijumpai sebelumnya. Untuk memperkuat respons agar menjadi efektif membutuhkan waktu beberapa hari dari awal kontaknya dengan patogen tersebut. Memori dari pertemuan sebelumnya memungkinkan mekanisme pertahanan spesifik untuk bekerja jauh lebih cepat pada kesempatan kedua dan berikutnya. Efisiensi sistem ini, dan daya tahan hospes terhadap infeksi, menurun dengan bertambahnya usia, serta pada orang-orang dengan gangguan imun atau adanya infeksi kronis, khususnya jika pasien tersebut juga mengalami malnutrisi. Efek merusak diri mikroorganisme disebabkan oleh destruksi jaringan langsung oleh organisme tersebut, respons tubuh terhadap organisme, ataupun efek dari toksin yang dilepaskan oleh mikroorganisme tersebut. Eksotoksin disekresi oleh organisme ke dalam hospes sehingga menyebabkan kondisi seperti gas gangren, tetanus, dan botulisme.

Endotoksin, yang dilepaskan akibat kematian organisme patogen, dapat mempunyai efek yang sama dramatisnya, dan dalam kasus ekstrem dapat menyebabkan syok septikernia, yang terbukti fatal jika tidak dikenali dan diobati secara cepat. Syok septikemia ditandai dengan vasodilatasi perifer dan penurunan tekanan darah yang tajam. 5.2 Pencegahan infeksi luka Prinsip-prinsip pencegahan infeksi luka didasarkan pada pemutusan rantai kejadian yang menyebabkan organisme berpindah dari sebuah sumber ke dalam hospes yang rentan serta mengadakan multiplikasi di sana (Gambar 5.1). Rantai tersebut dapat diputuskan di beberapa tempat, misalnya dengan : Mengisolasi sumber infeksi potensial, dengan barier keperawatan Membersihkan dan melakukan desinfeksi secara efektif terhadap lingkungan fisik Perawat dan pemberi asuhan lainnya melakukan cuci tangan yang efektif Teknik pembalutan luka yang aseptik Melindungi pasien yang rentan, yang mungkin memerlukan hal yang berlawanan dengan barier keperawatan Tabel 2.7. Mekanisme pertahanan imunitas non-spesifik (bawaan) Mekanisme Cara kerja Dilanggar atau dilemahkan oleh 1. Kulit yang utuh Barier mekanik, lingkungan Pembedahan, trauma, injeksi, fisik yang merugikan dan kanula intravena, gangguan sekresi kulit yang bersifat inflamasi kulit yang berat, bakteriostatik; flora mikrobal sirkulasi perifer yang buruk komensal bagian terluar yang sehat menghambat multiplikasi patogen melalui kompetisi langsung. 2. Membran mukosa Mensekresi zat kimia Dengan inhalasi atau tertelan yang utuh, sebagai penghambat, mis., lisozim; bahan kimia berbahaya, contoh seluruh organisme penjerat organisme, ventilasi buatan, flora mikroba lapisan paru, sistem tetapi lebih kecil sebagai barier komensal yang terganggu oleh pencernaan, dan fisik dibanding nomor 1; selain antibiotik organ reproduksi itu komensal menghambat multiplikasi patogen melalui kompetisi langsung 3. Silia, pada saluran Gerakan ritmik mendorong Merokok, obat anestesi pernapasan bagian mukus yang mengandung atas mikroorganisme yang terjerat ke tenggorok, di mana mukus tersebut tertelan 4. Keasaman, dalam pH yang sangat rendah (1,5- Gastrektomi, beberapa obatlambung 3,5) membunuh sebagian besar obatan yang menghambat mikroorganisme yang tertelan sekresi asam 5. Keasaman, dalam Disebabkan oleh laktobasilus, Flora komensal alamiah yang vagina menghambat infeksi dikacaukan oleh antibiotik, dan pada kehamilan 6. Pancaran dari sekresi Pembilasan teratur mata oleh Berbagai macam gangguan tubuh alamiah dan/ air mata dan saluran kemih sistem imun atau eksresi cairan dengan mengalirnya urine 7. Fagositosis Polimorfi dan makrofag, Variasi alamiah pada sejumlah tertarik ke tempat jaringan komplemen yang dihasilkan

8. Komplemen

9. Interferon

yang rusak, menelan oleh seseorang mikroorganisme dan menghancurkannya serta mengangkat debris lain; mereka juga memfasilitasi imunitas spesifik untuk mekansime pertahanan diri Serangkaian protein plasma yang, ketika diaktivasi oleh kompleks antigen-antibodi, memudahkan lisis bakteri dan fagositosis Dilepaskan dari sel ketika mereka terinfeksi oleh virus, membuat sel yang dekat menjadi resisten terhadap infeksi virus

Mekanisme pertahanan tubuh, imunitas spesifik (didapat) Barier keperawatan (isolasi sumber) Beberapa bentuk isolasi sangat dibutuhkan untuk mencegah penyebaran infeksi dari pasien dengan penyakit menular, atau dari pasien yang mengidap organisme, seperti misalnya MRSA, yang dapat menimbulkan bahaya pada pasien lainnya (Taylor, 1990). Macam isolasi yang diperlukan tergantung pada virulensi organisme dan cara penularannya, keparahan penyakit yang ditimbulkan, dan tingkat imunitas pasien di sekitarnya (Brettle dan Thomson, 1984). Setiap rumah sakit mempunyai kebijakan sendiri terhadap pengendalian infeksi. Dalam kasus yang khusus, harus meminta saran dari perawat pengontrol infeksi atau tenaga ahli bakteriologi rumah sakit mengenai metode isolasi sumber infeksi yang terbaik. Elemen utama dari isolasi yang efektif telah diringkas dalam. Perawat biasanya menyadari pentingnya melakukan tindakan pencegahan ketika merawat pasien dengan Hepatitis-B, salmonelosis, ataupun pasien dengan luka-luka yang diketahui merupakan sumber strain S. aureus yang

resisten terhadap antibiotik multipel. Pasien yang dimasukkan ke bangsal bedah umum atau bangsal ortopedi dengan abses yang telah pecah atau dekubitus yang terinfeksi berat, merupakan risiko yang seringkali diremehkan oleh perawat. 5.2.1 Membersihkan dan mendesinfeksi lingkungan fisik Lingkungan fisik rumah sakit merupakan sumber yang potensial bagi berbagai macam mikroorganisme penyebab penyakit. Lingkungan lembab di kamar mandi, shower, dan bahkan di dalam vas bunga yang ada di samping tempat tidur pasien, semuanya merupakan habitat bagi beberapa organisme, seperti misalnya Pseudomonas spp. Organisme komensal diserpihan kulit yang dapat menjadi patogen oforturistik, ditemukan pada kasur, sprei, di atas lantai dan terbawa dalam debu. Hembusan droplet lembab yang mengandung organisme patogen dari traktus respiratorius bagian atas, seperti Streptokokus spp, melayang- layang di udara dan dapat dihirup oleh orang lain. Tabel 2.8. Prinsip barier keperawatan yang efektif 1. Mengisolasi pasien. Hal ini sangat mudah dilakukan dengan cara merawat pasien dalam kamar untuk satu orang, dilengkapi fasilitas cuci tangan dan toilet, dan idealnya dilengkapi pula dengan ruangan persiapan untuk memakai pakaian pelindung. Sebelumnya, keluarkan semua perabotan yang tidak penting dan perabot yang sulit dibersihkan. Termometer, spigmomanometer, teko air, dan perlengkapan makan yang khusus digunakan oleh pasien disimpan dalam kamar tersebut. Siapkan sebuah troli di luar kamar untuk meletakkan sarung tangan, barak-skon dan topi yang diperlukan, serta grafik tanda-tanda vital dan keseimbangan cairan pasien. 2. Pemberitahuan tentang infeksi. Perawat pengontrol infeksi, pasien, dan semua anggota tim bangsal tersebut, termasuk petugas rumah sakit, pengunjung dan departemen kesehatan okupasi harus diberitahu. Penjelasan yang cermat kepada pasien mengenai tindakan pencegahan, dapat mendorong kerjasama dan mengurangi kecemasan pasien tersebut. Sebuah kartu sederhana yang dipasang pada pintu pasien, meminta semua pengunjung untuk lebih dulu melapor kepada petugas bangsal membantu menyiapkan para pengunjung agar waspada untuk melakukan tindakan pencegahan. Jumlah staf yang terlibat dalam perawatan pasien harus seminimal mungkin. 3. Pembuangan. Tindakan pencegahan yang diperlukan akan tergantung pada organisme yang terlibat. Ikuti kebijakan rumah sakit mengenai pembuangan seprai yang kotor, benda-benda tajam, bekas balutan, perkakas yang terkontaminasi, urinal, dan bedpan. Kantong dan wadah yang sesuai harus selalu ada di kamar tersebut. 4. Pakaian. Untuk para petugas, barak-skort plastik sekali pakai yang menutupi bagian-bagian tubuh yang kemungkinan besar kontak erat dengan pasien secara nyata mengurangi penularan mikroorganisme. Topi, masker dan penutup untuk kaki mungkin dibutuhkan dalam beberapa keadaan. Mintalah saran dari perawat pengontrol infeksi atau ahli bakteriologi rumah sakit mengenai tingkat pencegahan yang diperlukan bagi semua orang yang memasuki ruangan tersebut. Simpanlah perlengkapan pribadi pasien (pasien diijinkan membawa perlengkapan seminimal mungkin), dan anjurkan mereka untuk mengenakan pakaian rumah sakit saja. 5. Mencuci tangan. Sarung tangan sekali yang pas akan diperlukan untuk semua prosedur yang kontak langsung dengan pasien. Sebelum meninggalkan kamar, cucilah tangan dengan bahan yang mengandung disinfektan, seperti Hibiscrub, yang dapat mengurangi jumlah mikroorganisme yang menempel secara dramatis.

6.

Disinfeksi lingkungan fisik pada saat pasien dari rumah sakit. Macam pencegahan yang diperlukan tergantung dari organisme yang terlibat. Mintalah saran dari perawat pengontrol infeksi atau dari ahli bakteriologi rumah sakit tentang metode yang diperlukan untuk membersihkan tirai, perabot rumah tangga, dinding, dan lantai.

Lebih lanjut lagi, organisme yang dapat bertahan hidup di lingkungan rumah sakit seringkali telah resisten terhadap antibiotik multipel. Biasanya rumah sakit saat ini mempunyai suatu kebijakan yang secara jelas menyatakan metode yang digunakan untuk membersihkan dan, jika perlu mendesinfeksi lingkungan fisiknya untuk menjaga agar kadar mikroorganisme dalam batas aman. Tindakan pencegahan khusus diperlukan di dalam ruang tindakan, kamar mandi, dan daerah pintu air. Kebijakan tersebut harus dapat menggambarkan metode yang berhubungan dengan curahan cairan tubuh dan ekskreta, khususnya dari pasien yang positif HIV, atau pasien yang mengidap hepatitis-B. Idealnya, penggantian balutan luka harus dilakukan di dalam kamar tindakan yang baik ventilasinya dan luka yang terinfeksi paling berat diobati terakhir. Apabila penggantian balutan harus dilakukan di dalam bangsal, maka sangat penting untuk menghindari saat-saat di mana terdapat sejumlah besar organisme di udara. Oleh karena itu, penggantian balutan harus dilaksanakan paling sedikit satu jam setelah pembersihan tempat tidur dan pembersihan dengan vakum dilakukan. Sesedikit mungkin mengibaskan tirai penutup tempat tidur yang merupakan tempat partikel debu dan serpihan kulit. Tempat tidur pasien dapat dipindahkan ke salah satu sudut sebelum troli untuk mengganti balutan dibawa masuk, hal ini dimaksudkan untuk menyediakan ruangan yang leluasa untuk bekerja dan untuk mencegah tirai agar tidak mengkontaminasi semua isi troli. Mencuci tangan Mencuci tangan yang efektif sangat mengurangi risiko penularan organisme patogen dari satu pasien ke pasien lainnya, baik melalui kontak langsung maupun melalui kontaminasi benda-benda yang dipergunakan (Lowbury et al., 1974). Meskipun demikian, seringkali mencuci tangan dilakukan secara tidak adekuat: untuk orang yang tidak kidal cenderung untuk mencuci tangan kanannya kurang menyeluruh daripada tangan kiri, dan daerah-daerah seperti pergelangan tangan, di bawah kuku serta kulit di bawah cincin, seringkali terlewati. Meskipun perbaikan pada frekuensi dan teknik mencuci tangan dapat dilakukan secara teratur setelah petugas tersebut menjalani program pelatihan yang intensif, ada suatu kecenderungan bagi para petugas untuk kembali kepada cara lama mereka kecuali bila pengajarannya secara periodik diingatkan kembali. Larutan deterjen seperti Hibiscrub, yang juga mengandung antiseptik klorheksidin, sangat bermanfaat untuk menghilangkan kotoran dan kontaminan lain sebelum dan sesudah berbagai prosedur yang melibatkan kontak langsung dengan pasien ataupun setelah kontak dengan cairan tubuh maupun ekskreta. Pada saat memasang/mengganti balutan sendirian, sangat berguna bila membawa semacam larutan alkohol seperti Hibisol di dasar troli balutan, untuk memungkinkan melakukan desinfeksi permukaan tangan setelah membuka bungkus balutan. Tidak semua mikroorganisme dapat dibunuh, tetapi jumlahnya dapat dikurangi secara bermakna. Teknik pembalutan aseptik Tujuan dari setiap teknik aseptik adalah untuk mencegah perpindahan organisme patogen ke hospes yang rentan, baik melalui kontak langsung maupun tidak langsung. Pada luka terbuka, di mana barier epidermalnya yang sangat efektif menghalangi masuknya mikroorganisme telah hilang, kadar kontaminan yang sangat kecil sekalipun sudah dapat menyebabkan berkembangnya infeksi klinis, terutama bila organismenya sangat virulen dan

pejamunya memiliki daya tahan tubuh yang rendah terhadap infeksi, akibat defisiensi sistem imun. Meskipun penanggungjawab di bidang kesehatan merekomendasikan prosedur pembalutan luka yang sedikit berbeda, namun pada dasarnya prinsip prosedur tersebut sama, yaitu mencegah masuknya organisme melalui kontak antara luka dengan tangan perawat benda, seperti forsep, larutan pembersih, atau lingkungan fisik saat itu. Kepatuhan terhadap adat kebiasaan pembalutan luka, yang menjadi bagian dari tradisi yang diwariskan kepada siswa perawat yang baru, dapat menyebabkan adanya pengkajian yang keliru keamanan pasien dari infeksi. Sejumlah teknik pengapusan (swab) yang berbeda dipraktikkan di daerah yang berbeda baik di Inggris maupun Amerika Serikat. Perawat, mungkin bersikeras bahwa metode merekalah yang terbaik, ternyata dari tiga metode yang ia uji untuk membersihkan keluaran dari luka bedah, tidak ada teknik yang secara bermakna lebih baik daripada yang lain dan semua teknik tersebut hanya menyebabkan redistribusi mikroorganisme. Lebih lanjut lagi, kepatuhan yang erat terhadap praktik ritualistik dapat menghalangi perawat menggunakan akal sehatnya untuk menemukan cara terbaik dalam melakukan pembalutan di tempat yang sulit, dengan tetap menerapkan prinsip asepsis. Memang sangat sulit memegang beberapa balutan modem dengan forseps, olch karena itu harus dicari metode alternatif yang praktis, dan harus tetap memelihara, prinsip bahwa hanya bahan yang tidak terkontaminasi yang dapat kontak langsung dengan permukaan luka terbuka. Pendekatan praktis untuk pernbersihan luka pada tipe luka yang berbeda, telah dibicarakan dalam Bab 4. Apron plastik sekali pakai dapat melindungi pasien dari organisme yang mengkontaminasi seragam perawat, tetapi masker kertas tidak efektif dipakai untuk mencegah hinggapnya organisme dari traktus spiratorius bagian atas perawat di permukaan luka. Salah satu cara terbaik untuk mengurangi fisiko infeksi adalah membuka luka dalam waktu sesingkat mungkin. Luka yang bersih harus dibalut sebelum membalut luka yang terkontaminasi. Pembuangan bekas balutan yang kotor harus benar-benar diperhatikan, dan kedua tangan harus dicuci secara efektif di awal dan di akhir setiap tindakan. Barier keperawatan terbalik (isolasi protektif) Barier keperawatan dirancang untuk mengisolasi pasien dengan infeksi serius, atau pasien pengidap organisme patogen yang resisten terhadap antibiotik multipel, untuk melindungi pasien lain yang berdekatan. Tujuan dari barier keperawatan terbalik ini adalah untuk melindungi pasien yang secara khusus; rentan terhadap agen infeksius yang dibawa oleh pasien lain. Pasien dengan gangguan sistem imun, seperti leukemia akut, atau stadium akhir penyakit Hodgkin, secara khusus berisiko, sebagaimana pasien dengan neutropenia, yang sistem imunnya telah ditekan secara sengaja akibat kemoterapi, kanker atau obat-obatan setelah bedah transplantasi guna mencegah penolakan organ. Pasien dengan luka bakar yang berat dan luas juga berisiko tinggi untuk mendapatkan infeksi: integritas kulitnya secara paksa telah diterobos dan respons endokrin terhadap trauma berat seperti itu cenderung untuk melemahkan fase respons inflamasi pada proses penyembuhan. Tingkat proteksi yang diperlukan oleh pasien yang rentan, sangat tergantung pada tingkatan gangguan sistem imun pasien tersebut dan akan ditentukan oleh dokter dan sumber-sumberlain yang tersedia. Keberhasilan tindakan barier keperawatan terbalik ini tergantung dari kerjasama yang menyeluruh dan terpadu dari karyawan rumah sakit, pasien, dan keluarga mereka. Pada kasus-kasus ekstrim, dibutuhkan sistem aliran yang berlapis-lapis, atau sebuah tenda isolasi, dengan bahan steril yang dapat dilewatkan melalui lubang keluarnya. Kewaspadaan tersebut kebanyakan sama seperti untuk barier keperawatan, tetapi disini dititikberatkan pada pencegahan organisme patogen agar tidak memasuki lingkungan pasien daripada mengeluarkannya.

1. 2.

3.

4.

5.

6. 7.

Tabel 2.9. Prinsip-prinsip barier keperawatan terbalik yang efektif bagi pasienpasien di bangsal rumah sakit umum Mengisolasi pasien. Gunakan kamar tersendiri, yang dilengkapi dengan fasilitas toilet dan fasilitas mencuci. Pemberitahuan tentang tindakan pencegahan bila memasuki kamar para pengunjung utama pasien harus didorong dan harus diajari tentang pencegahan yang diperlukan pada saat pasien, sedangkan para pengunjung biasa harus dianjurkan untuk tidak menjenguk dahulu. Tidak seorangpun yang diketahui menderita infeksi dalam bentuk apapun dapat diijinkan masuk ke kamar tersebut. Lingkungan fisik. Kamar, termasuk dinding, lantai, dan perabot rumah tangga, harus dijaga supaya tetap bersih, dengan menggunakan disinfektan yang sesuai serta obat-obat deterjen sebagaimana yang telah direkomendasikan oleh perawat pengontrol infeksi atau ahli bakteriologi rumah sakit. Membersihkan debu dengan cara membasahi dapat mengurangi organisme yang hidup di udara, tetapi permukaan yang basah kemudian harus segera dikeringkan, karena banyak organisme tumbuh dengan pada kondisi yang lembab. Sprei tempat tidur harus diagnti sesering mungkin. Pakaian. Apron atau barak-skort sekali pakai harus dipakai untuk semua tindakan perawatan dan dapat pula dianjurkan untuk dipakai semua pengunjung yang masuk ke kamar tersebut, topi dan penutup untuk kaki mungkin direkomendasikan. Sarung tangan harus dipakai untuk semua tindakan yang membutuhkan kontak langsung dengan pasien. Mencuci tangan. Sebelum memasuki kamar, setiap orang harus mencuci tangan mereka secara menyeluruh dengan larutan antiseptik untuk menghilangkan kontaminasi mikroorganisme transient. Makanan. Buah dan sayuran mentah harus dihindari, tetapi makanan yang dimasak berdasarkan menu rumah sakit, dapat diterima. Tanda-tanda vital. Pencatatan suhu, nadi dan tekanan darah setiap empat jam dapat membantu mendeteksi perkembangan infeksi pada stadium awal. Pada pasien dengan penurunan sistem imun, respons inflamasi terhadap cideranya terhadap cedera juga menurun, sehingga yang menjadi tanda-tanda awal dari septikemia adalah hipotensi

2.3.4. Luka Traumatik Masyarakat mendatangi Bagian Kecelakaan dan Gawat Darurat dengan berbagai macam masalah seperti: korban kecelakaan lalu lintas dan korban penyerangan; kasus percobaan bunuh diri; orang-orang yang mengalami cedera yang lama akibat peristiwa yang tidak disengaja pada saat bekerja, selama rekreasi, atau pada saat di rumah; dan orang-orang dengan penyakit medis ringan, yang seharusnya mendatangi dokter umum mereka. Banyak buku ajar yang telah ditulis mengenai penatalaksanaan pasien dengan cedera traumatik.. Sementara gambaran rinci mengenai penatalaksanaan pasien yang mengalami cedera berat, berada di luar jangkauan buku ini, prinsip umum di balik penerimaan skala prioritas, dan penatalaksanaan pasien dengan luka traumatik akan diringkaskan, dengan dititikberatkan pada peranan perawat dalam rangka menciptakan suatu lingkungan yang terapeutik dalam pengkajian pasien, dan dalam pengelolaan luka kecil. Tabel 2.10. Jenis luka traumatis yang mengakibatkan pada terhadap kulit Abrasi Cedera kulit dengan ketebalan superfisial dan parsial yang seringkali terjadi akibat

gesekan yang menyimpang dan/atau friksi permukaan kulit dengan permukaan yang lebih keras atau lebih kasar, misalnya cedera superfisial pada lutut, wajah, atau tangan dari seorang pejalan kaki atau pengendara sepeda yang mengalami kecelakaan lalu lintas, luka tersebut umumnya terkontaminasi oleh batu kerikil, kotoran, atau kaca. Laserasi sederhana Luka insisi yang melibatkan seluruh ketebalan kulit dan satu variabel kedalaman jaringan yang mendasarinya serta merupakan hasil dari kontak dengan suatu benda tajam, contohnya pisau, potongan logam, atau kaca. Laserasi dengan hilangnya jaringan Luka insisi dengan hilangnya jaringan, contohnya amputasi traumatis Luka tembus/luka tusuk Luka insisi yang menembus sampai jaringan dalam dalam dan disebabkan oleh benda tajam, contohnya paku atau pisau. Injeksi tekanan tinggi Kecelakaan dengan alat bertekanan tinggi yang digunakan dalam industri, seperti injektor pengebor minyak yang berbahan bakar solar, dan senapan angin, dapat mengakibatkan cedera tembus dan menyebabkan kontaminasi pada jaringan profunda dengan cairan organik, misalnya lubrikan dan cat. Kontusio Luka dengan jaringan yang mengalami devitalisasi akibat cedera yang bertumbukan dengan rentang keparahan mulai dari memar kecil atau pembengkakan jaringan subkutan ringan sampai destruksi jaringan masif akibat tertabrak kendaraan yang sedang melaju. Luka tersebut seringkali disertai dengan laserasi dan abrasi. Cedera akibat benturan tersebut dapat menutupi cedera dalam yang serius. Luka bakar Kerusakan jaringan akibat panas, bahan kimia korosif, listrik, atau radiasi, dengan rentang keparahan mulai dari luka superfisial yang menyangkut kerusakan epidermis sampai luka bakar yang mengenal seluruh ketebalan kulit di mana semua elemen kulit mengalami kehancuran. Luka gigit Luka tembus, seringkali merupakan luka yang tercabik-cabik, yang dapat juga berupa memar, yang disebabkan oleh gigitan binatang atau manusia. Fraktur majemuk Tulang menembus kulit dari dalam dan dapat merusak jaringan lunak serta membentuk lintasan yang mengakibatkan infeksi dalam, termasuk osteomielitis. Kunci untuk memastikan kemungkinan hasil yang terbaik bagi seorang pasien dengan luka traumatik berat adalah, pertama, pengkajian yang akurat dan cepat mengenai kondisi pasien serta patologi yang mendasarinya; dan kedua, memperoleh akses tercepat yang memungkinkan pasien untuk memperoleh setiap fasilitas spesialis serta pengobatan yang diperlukan. Dalam situasi ini, pasien diprioritaskan oleh anggota senior dari tim medis. Suatu bentuk triase yang sudah dimodifikasi dapat diterapkan oleh petugas penolong korban kecelakaan atau perawat yang sangat berpengalaman di Bagian Kecelakaan dan Gawat Darurat yang sibuk pada hari-hari biasa. Masalah yang kecil, mendapat prioritas yang

rendah. Terhadap pasien lainnya, dokter harus memutuskan pasien mana yang dapat diobatinya dan pasien mana yang harus segera dirujuk untuk pengkajian spesialis. Table 2.11. Luka yang memerlukan pengkajian dan penatalaksanaan spesialis Luka tembus di dada dan abdomen Luka tembus di otak dan sumsum tulang belakang Laserasi dengan kerusakan pada pembuluh darah besar, saraf, atau tendo Fraktur majemuk Luka bakar, kecuali kalau sangat kecil Luka di wajah yang mengakibatkan fraktur atau kecacatan yang bermakna Luka pada mata Luka yang potensial untuk kepentingan hukum ataupun forensik, termasuk dugaan adanya cedera yang disengaja pada anak-anak 9. Luka dengan benda asing yang tidak dapat dikeluarkan secara aman dengan anestesi lokal 10. Luka yang dihubungkan dengan cedera internal 1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. 8. Penentuan prioritas, pasien, pasien-pasien dengan cedera minor sekalipun, tidak boleh dilimpahkan kepada resepsionis, yang hanya memiliki sedikit pengetahuan medik. Bila memungkinkan, pasien yang telah dikaji ditentukan sebagai pasien dengan prioritas rendah, harus diinformasikan mengenai alasan penundaan penanganan terhadap mereka. Sebuah papan yang menunjukkan perkiraan waktu tunggu untuk kasus yang tidak mendesak, dapat sangat bermanfaat dalam keadaan seperti di atas. Jalan napas, pernapasan, dan sirkulasi (survey primer) Pengkajian harus dimulai pada saat pasien masuk atau dibawa masuk melalui pintu Bagian Kecelakaan dan Gawat Darurat. Seringkali perawat menjadi petugas pertama yang melihat pasien dan harus segera mengajukan sejumlah pertanyaan pada diri mereka sendiri. Perdarahan hebat Perdarahan terbuka pada arteri memerlukan penatalaksanaan yang sangat mendesak, dan merupakan tindakan penting kedua setelah tindakan pemeliharaan jalan nafas. Penekanan langsung pada bagian perdarahan serta meninggikannya lebih tinggi dari daerah tubuh yang lain seringkali merupakan seluruh tindakan yang diperlukan untuk menghentikan perdarahan dalam jangka pendek. Penatalaksanaan lebih lanjut terhadap luka yang mengenai pembuluh darah besar, merupakan tanggungjawab dokter dan prinsip-prinsipnya telah dijelaskan oleh Evans (1979) dan Mansfield dan Bradley (1985). Memeriksa pakaian dan balutan sementara secara seksama dapat berguna, untuk mendapatkan beberapa petunjuk mengenai kehilangan darah eksternal. Ukuran luka mungkin sedikit berhubungan dengan tingkat keseriusan luka. Luka tembus yang terjadi akibat sebuah alat seperti belati kecil dan hanya memiliki luka terbuka bagian luar yang kecil saja, sudah dapat menyebabkan kerusakan hebat pada pembuluh darah internal. Seorang pasien dengan perdarahan internal sekurang-kurangnya dapat berada dalam suatu keadaan yang mengancam kehidupan sama seperti pasien dengan trauma yang nyata, dalam hal ini karena masalah yang ada tidak dapat segera diketahui. Pengukuran denyut nadi dan tekanan darah dapat menjadi indikator yang sangat buruk bagi keparahan perdarahan, karena tekanan darah dipertahankan sebagai prioritas utama oleh berbagai mekanisme autonom. Pada saat sirkulasi perifer berhenti bekerja secara nyata, posisinya mungkin tidak dapat pulih kembali. Pembacaan jalur tekanan vena sentral (CVP) memberikan perkiraan yang jauh lebih akurat mengenai volume darah pasien daripada pengukuran denyut nadi dan tekanan darah, dan jalur CVP tersebut sangat ideal untuk memberikan tranfusi yang cepat. Dalam kasus cedera yang tidak begitu parah, tetap masih

sangat berguna untuk memasang kanula intravena, seperti Venflon, sebelum vena menjadi kolaps.

Pengkajian yang segera dilakukan saat pertama kali melihat pasien. Luka bakar hebat Akses awal untuk pengkajian dan penatalaksanaan spesialis sangat mendesak bagi semua pasien tetapi yang terbanyak untuk luka bakar minor, untuk memperkecil komplikasi yang dapat dihindari dan kecacatan jangka panjang. Pengkajian klinis tentang dalamnya luka bakar tidak mungkin dilakukan secara langsung, meskipun penampakan makroskopik kulit, sensitivitas terhadap nyeri, dan riwayat yang akurat tentang kecelakaan tersebut, dapat memberi petunjuk yang sangat berharga. Pada orang dewasa dengan luka bakar yang melibatkan lebih dari 15% area permukaan tubuh mereka, dan pada anak-anak dengan lebih dari 10% luka bakar, hipovolemia merupakan hal yang sangat mungkin terjadi dan dapat menyebabkan syok hipovolemik kecuali jika penggantian cairan diberikan dengan segera. Suatu ulasan mengenai penatalaksanaan luka bakar hebat dan luka bakar pada tempat-tempat khusus, seperti pada wajah, leher dan tangan, berada di luar jangkauan buku ini. Perhitungan yang dapat dipercaya tentang keuntungan dan kerugian dari pilihan pengobatan yang utama. Ringkasnya, prioritas yang segera dilakukan adalah : Mempertahankan jalan nafas : Pada kasus-kasus edema berat pada wajah atau leher, mungkin diperlukan intubasi atau trakeotomi. Pernapasan : Oksigen mungkin diperlukan bila terhirup asap. Penggantian cairan : Gunakan regimen yang telah diketahui dan lakukan pengawasan ketar terhadap keseimbangan cairan khususnya haluaran urine. Menghilangkan nyeri : Entonox ataupun morfin intravena mungkin dibutuhkan; demikian pula dengan obat sedasi. Debridemen luka : Membuang kontaminan yang banyak dan jaringan lunak yang mengalami devitalisasi, seringkali pasien di bawah pengaruh anestesi umum. Pencegahan infeksi. Dukungan psikologis. Tabel 2.12. Kedalaman luka bakar dan implikasinya bagi pengobatan dan penyembuhan Jenis luka bakar Jaringan yang terkena Implikasi bagi pengobatan dan penyembuhan Superfisial : Epidermis sebagian besar hancur Dapat terasa sangat nyeri, ketebalan parsial tetapi folikel rambut, kelenjar khususnya bila lukanya sangat Profunda : sebasea, dan kelenjar keringat luas, karena ujung sarafnya ketebalan parsial tidak ikut hancur, kerusakan tidak masih utuh. Biasanya sembuh Ketebalan kulit melebar pada setiap titik melalui secara cepat dengan pengobatan

jaringan pemisah antara dermis dan jaringan subkutan. Epidermis dan bagian substansial dari dermis hilang, tetapi kelompok sel epidermal profunda yang berhubungan dengan folikel rambut dan kelenjar keringat masih tetap hidup, beberapa kerusakan terhadap jaringan subkutan terjadi pada bagian yang tinggi dimana dapat mendorong ke dalam dermis. Seluruh ketebalan kulit telah hancur dan tidak ada lagi elemen epitelial yang masih hidup.

konservatif tanpa adanya jaringan parut permanen atau tanpa hilangnya fungsi. Ujung-ujung saraf seringkali masih utuh, sehingga dapat mengakibatkan luka tersebut terasa sangat nyeri. Reepitelialisasai lebih lambat daripada luka bakar superfisial dengan ketebalan parsial karena terdapat lebih sedikit kelompok epitel yang masih hidup. Kulit yang sembuh mungkin tidak sempurna dan menunjukkan beberapa jaringan parut hipertrofik. Biasanya tandur kulit tidak diperlukan, kecuali untuk alasan kosmetik. Hancurnya ujung saraf berarti bahwa pasien tidak lagi merasakan nyeri. Dengan pengobatan konservatif maka jaringan granulasi akan berkembang di bawah jaringan nekrotik yang terkelupas, jaringan parut fibrotik terbentuk dan jaringan berkontraksi di bawah kekuatan yang hebat sekali, sehingga mengakibatkan jaringan tidak elastis yang buruk bentuknya diikuti dengan konfraktur. Untuk alasan kosmetik dan fungsional, biasanya pada luka bakar dengan seluruh ketebalan kulit harus dilakukan debridemen secara bedah dan tandur.

Faktor yang menentukan keparahan luka bakar dan kemungkinan akibatnya bagi seseorang, telah diringkas dalarn Gambar 11.2. Luka bakar superfisial dengan ketebalan parsial, yang mengenai 10% area permukaan tubuh, secara potensial mempunyai konsekuensi yang jauh lebih serius baik jangka pendek maupun jangka panjang bagi anak yang masih kecil, atau juga bagi orang yang sangat tua yang mempunyai sejumlah masalah medis lainnya yang terjadi bersamaan, dibandingkan bagi pasien dewasa muda yang masih sangat sehat. Akibat dari inhalasi asap atau gas panas jauh lebih serius pada pasien dengan masalah pernapasan kronis yang sudah ada sebelumnya, daripada seorang pasien dewasa yang tidak mengalami masalah tersebut. Luka bakar hebat pada pasien yang menderita malnutrisi dan sangat kurus, ternyata jauh lebih membahayakan hidupnya daripada pada seorang pasien yang keadaan nutrisinya baik serta menyimpan cadangan dalam tubuhnya yang dapat dikeluarkan selama, fase katabolik awal dari respon tubuh terhadap trauma.

Gambar 11.2. Faktor yang menentukan beratnya luka bakar dan kemungkinan akibatnya pada seseorang. Abrasi. Abrasi superfisial, meskipun tidak mengancam kehidupan, dapat dirasakan sangat nyeri, khususnya jika abrasi tersebut sangat luas. Pembersihan yang hati-hati terhadap luka dan pelepasan kotoran superfisial serta, butiran pasir ternyata sangat penting untuk mengurangi risiko infeksi dan untuk mencegah bekas luka jangka panjang yang disebabkan oleh tertahannya kontaminan. Tergantung pada letak luka, maka balutan tulle lembut yang sederhana dengan bantalan absorben sekunder, biasanya. merupakan regimen balutan yang dipilih dan dapat tetap dipertahankan di tempat tersebut dengan menggunakan perban yang sesuai. Luka bakar. Luka bakar bervariasi dari tingkat keparahannya dari mulai eritema sederhana pada suatu area yang terlokalisir sampai hangusnya otot sebelah dalam serta kerusakan jaringan lain yang sangat luas. Permasalahan jangka pendek bagi pasien dengan luka bakar minor, dapat meliputi nyeri berat dan kehilangan cairan hebat, serta jaringan yang berada di bawahnya menjadi sangat rentan terhadap infeksi. Permasalahan jangka panjang, yang berada dalam pikiran kebanyakan pasien saat mereka dibawa ke Bagian Kecelakaan dan Gawat Darurat, meliputi kecacatan dan ketidakmampuan fungsional. Meskipun berbagai macam metode pengobatan tersedia dan sudah digunakan sampai saat ini, tidak ada metode tunggal yang mempunyai keuntungan yang nyata dibanding metode lainnya atau tidak ada metode yang dapat diterapkan secara universal. Prinsip yang sama, diterapkan untuk penatalaksanaan luka bakar minor superfisial dan luka bakar mayor, yaitu : Mengurangi nyeri. Dukungan psikologis. Pembersihan luka. Pencegahan infeksi. Biasanya anak kecil akan membutuhkan sedasi dan analgetik sebelum setiap tindakan pengobatan dilakukan, dan perlu disertai oleh kedua orangtuanya atau walinya bilamana memungkinkan. Sedangkan pasien dewasa, harus diobati secara simpatik dan tenang. Luka perlu dibersihkan secara hati-hati dari kontaminan dan dibalut dengan balutan yang tidak melekat untuk memelihara lingkungan yang lembab dan mengurangi rasa nyeri, dokter dapat meresepkan obat antimikroba topikal seperti Flamazine (sulfadiasine perak) untuk mengurangi risiko infeksi klinis. Sebuah bantalan absorben sekunder mungkin diperlukan untuk mengabsorbsi eksudat yang berlebihan, kecuali kalau digunakan balutan kantong (Gambar Berwarna 113, 114) (Walsh, 1989), karena eksudat dapat terus merembes dari luka selama 24 jam atau lebih. Jika diperlukan, balutan dapat dipertahankan di tempat tersebut dengan perban tubuler yang lebih baik daripada perban konvensional yang ketat,

untuk mengurangi risiko ketatnya perban dan terjadinya konstriksi jaringan. Jumlah eksudat dapat dikurangi dengan meninggikan ekstremitas yang terkena. Analgetik oral mungkin diperlukan selama lebih dari 24 jam. Dalam keseluruhan prosedur, perawat perlu menangani jaringan serta menangani pasien secara hati-hati. Pasien dan orang yang merawatnya harus diberi petunjuk yang memadai baik secara tertulis maupun verbal tentang penatalaksanaan luka, termasuk di mana dan kapan saatnya untuk membalut kembali luka tersebut. Luka tersebut harus diinspeksi kembali oleh seorang perawat senior dalam 24 jam untuk memastikan bahwa regimen balutan telah terbukti memadai dan sesuai dengan kebutuhan pasien serta tidak ada tanda atau gejala berkembangnya komplikasi. Luka gigitan. Luka gigitan dapat disebabkan oleh gigitan binatang peliharaan, khususnya anjing, oleh binatang buas serta oleh manusia, dan luka tersebut mempunyai risiko tinggi terkena infeksi. Luka tersebut bukan merupakan laserasi sederhana. Seringkali terdapat adanya derajat kontusio yang bermakna dan kemungkinan disertai hilangnya jaringan. Luka dapat terkontaminasi oleh saliva yang mengandung campuran organisme aerobik dan anaerobik, kebanyakan dari organisme tersebut bersifat saprofitik di rongga mulut tetapi dapat menyebabkan infeksi virulen dalam luka di kulit. Metode pengobatan diputuskan oleh petugas yang menangani korban kecelakaan dan tergantung pada beratnya serta letak cedera dan usia serta kondisi fisik umum pasien. Cedera berat mungkin memerlukan eksisi dengan anestesi umum, untuk jaringan yang sangat terkontaminasi dan jaringan yang mengalami devitalisasi, dan juga memperlambat penutupan primer, seperti tandur kulit, oleh seorang dokter ahli bedah plastik. Pada kasus yang tidak begitu serius, dan pada luka yang usianya kurang dari 4 jam, luka dapat dibiarkan tetap terbuka dan dibalut serta pasien diberi antibiotik sistemik spektrum luas. Rabies merupakan komplikasi akibat gigitan atau cakaran binatang yang sudah jarang terjadi, kecuali jika binatang tersebut terinfeksi. Di Inggris, vaksin rabies tidak diberikan secara rutin kepada para pasien yang digigit oleh binatang di dalam negeri, tetapi beberapa bentuk injeksi mungkin diperlukan apabila seseorang digigit pada saat pergi keluar negeri. Sangat bermanfaat untuk meninjau peraturan yang masih berlaku, karena aturan tersebut dapat berubah. Menyangga bagian yang cedera Setelah membersihkan dan membalut luka, mungkin perlu untuk meninggikan atau melakukan imobilisasi bagian yang cedera. Tangan yang cedera sebaiknya ditopang setinggi bahu dan tidak dibiarkan pada posisi yang menggantung. Mitela lengan atas merupakan cara tradisional untuk menyangga pergelangan tangan atau meninggikan tangan yang cedera guna mengurangi edema. Alternatif yang serbaguna adalah dengan menggunakan mitela bahan collar n cuff. Pencegahan infeksi Tipe luka tentu saja merupakan faktor yang sangat penting. Laserasi sederhana, yang disebabkan oleh benda tajam, biasanya memang bersih, dengan sedikit jaringan yang mengalami devitalisasi, sementara luka kontusio dapat mengandung jauh lebih banyak jaringan yang mengalami devitalisasi, yang bisa mendorong pertumbuhan mikroorganisme. Abrasi superfisial yang luas, contohnya kecelakaan lalu lintas yang melibatkan pejalan kaki atau pengendara sepeda, dapat terkontaminasi berat oleh tanah dan butiran pasir serta jaringan yang mendasarinya mungkin mengalami memar berat, sehingga membuat perkembangan infeksi menjadi lebih mungkin terjadi. Pada luka yang terkontaminasi oleh tanah, selalu terdapat risiko terjadinya tetanus dan gas gangrene, khususnya bila lukanya dalam dan terdapat jaringan nekrotik berlebihan (tetapi tetanus dapat pula berkembang akibat luka gores yang sangat kecil yang diakibatkan karena pasien tidak mencari bantuan medis). Luka gigitan binatang atau manusia mempunyai risiko yang sangat tinggi terhadap

berkembangnya infeksi karena virulensi dari organisme mengkontaminasi. Pembersihan yang menyeluruh terhadap luka, dapat membantu mencegah infeksi dengan membuang kotoran kontaminan. Tabel 2.13. Faktor-faktor yang mempengaruhi perkembangan infeksi luka secara klinis setelah trauma 1. Tingkat kontaminasi terhadap luka Tipe luka Sifat dan luasnya kontaminasi Interval waktu antara cedera dan pengobatannya 2. Virulensi dari organisme yang mengkontaminasi 3. Kepekaan host terhadap infeksi Umur Infeksi kronis yang terjadi bersamaan Gangguan sistem immun Status nutrisi Status immunisasi 2.3.5. Dekubitus Definisi dekubitus Dekubitus telah didefinisikan sebagai suatu daerah kerusakan seluler yang terlokalisasi, baik akibat tekanan langsung pada kulit, sehingga menyebabkan iskemia tekanan, maupun akibat kekuatan gesekansehingga menyebabkan stres mekanik terhadapjaringan. Tekanan dan kekuatan gesekan akan mengganggu mikrosirkulasi jaringan lokal, dan mengakibatkan hipoksia serta memperbesar pembuangan metabolik yang dapat menyebabkan nekrosis. Beberapa sistem klasifikasi yang pernah dikembangkan (Forrest, 1980; Barton dan Barton, 1981; Torrance, 1983) didasarkan pada penyebab, tampilan makroskopis dan manifestasi klinis dekubitus. Tabel 2.14. Klasifikasi perkembangan dekubitus Derajat 1. Hiperemia yang memucat. Tekanan yang ringan dan singkat dengan jari pada tempat terjadinya eritema yang diakibatkan tekanan di atas kulit dalam periode yang lama, dapat menyebabkan kulit menjadi pucat, menunjukkan bahwa kulit tersebut utuh. Derajat 2. Hiperemia yang tidak memucat. Eritema yang tidak hilang pada saat dilakukan tekanan ringan dengan jari, mengindikasikan adanya beberapa gangguan mikrosirkulasi. Derajat 3. Ulserasi berkembang melewati dermis. Ulserasi berkembang ke bidang pemisah dengan jaringan subkutan. Derajat 5. Nekrosis infektif menembus ke bawah menuju fasia profunda. Pada saat ini, destruksi muskulus terjadi dengan cepat. Hampir semua dekubitus terutama disebabkan oleh tekanan yang terus-menerus, biasanya terjadi pada pasien yang mengalami imobilisasi baik relatif maupun total, di mana kulit dan jaringan di bawahnya secara langsung tertekan di antara tulang dan permukaan keras lainnya seperti tempat tidur, kursi, meja operasi, atau branka. Tempat yang paling sering mengalami dekubitus adalah daerah sakrum, kemudian daerah trokanter pada femur, tuberosi, tas ischii, dan lutut .

Tidak terdapat persetujuan ilmiah tentang lamanya waktu penekanan yang diberikan sebelum cedera terjadi. Tekanan ringan yang berkepanjangan dapat sama berbahayanya dengan tekanan yang berat dalam waktu singkat. Pada masa lalu, secara umum dianggap bahwa setiap periode tekanan yang lebih dari 2 jam, sangat mungkin dapat menyebabkan trauma. Untuk pasien yang menderita kakeksia, kelemahan, atau penyakit terminal, kerusakan jaringan dapat terjadi dalam waktu yang jauh lebih singkat daripada yang tersebut diatas. Secara normal, pasien mengalami gesekan maupun tekanan yang secara khusus menjadi sangat penting pada pasien paraplegia, pasien yang sangat lemah, ataupun pasien lanjut usia ketika berada dalam posisi setengah telentang.

Gambar 6.2. Area tubuh yang berisiko tinggi terhadap dekubitus ( titik tekanan). Dekubitus mungkin terjadi di setiap daerah yang cukup mendapat tekanan menetap, tetapi daerah tertentu berada pada risiko khusus

Gambar 6.1. Faktor intrinsik dan ekstrinsik yang signifikan dalam perkembangan dekubitus. Efek dari kekuatan gesekan adalah terganggunya mikrosirkulasi lokal melalui penggantian, distorsi, atau terpotongnya pembuluh darah pada saat lapisan-lapisan kulit bergesekan. Pentingnya imobilitas dalam perkembangan dekubitus, baik melalui paralisis, anestesia, nyeri, maupun melalui sedasi, tidak dapat terlalu dititikberatkan. Faktor eksaserbasi lainnya termasuk inkontinensia, malnutrisi, dan hilangnya fungsi sensoris akibat paraplegia atau hemiparesis. Terdapat hubungan yang kuat antara inkontinensia dan dekubitus (Exton-Smith, 1987). Urine dapat menyebabkan maserasi dan ekskoriasi kulit, serta abrasi superfisial akibat gesekan menjadi jauh lebih mudah terjadi. Malnutrisi tidak secara langsung menyebabkan dekubitus, tetapi malnutrisi merupakan faktor eksaserbasi yang sangat penting di dalam perkembangan dekubitus (Agarwal et al, 1985).

Gambar 6.3. Kekuatan gesekan, friksi dan tekanan pada pasien dengan posisi setengah telentang ( titik tekanan). Insidens dekubitus tertinggi terdapat pada pasien lansia yang juga mempunyai gangguan patologis multipel berkaitan dengan usia. Kulit pasien lansia mudah terkena cedera dan menjadi lebih buruk penyembuhan lukanya karena kondisi seperti tersebut di atas dan juga karena perubahan fisiologis normal berkaitan dengan usia yang terjadi di dalam jaringan. 6.2 Pengkajian risiko pasien Pernah diajukan salah satu alasan utama mengapa dekubitus terjadi dan seringkali begitu lambat penyembuhannya, adalah karena perawatan dilakukan dengan pengkajian yang tidak memadai mengenai risiko terjadinya dekubitus pada pasien (Abruzzese, 1985). Menurut Agate (1976, hal 33), Terdapat sedikit sekali dekubitus yang tidak dapat dicegah. Meskipun demikian, pencegahan dapat menjadi sangat mahal, baik dari segi waktu perawatan maupun peralatan. Karena itu, memang sangat penting bahwa usaha perawat dalam pencegahan dekubitus ditargetkan pada pasien-pasien yang sangat berisiko terhadap dekubitus. Adanya metode yang valid dan teruji dalam mengkaji risiko dekubitus sangat dibutuhkan, agar dapat membedakan antara pasien yang tidak berisiko, berisiko rendah, berisiko sedang, dan berisiko tinggi.

Beberapa penelitian pernah dicoba untuk mengelompokan variabel-variabel yang berhubungan dengan faktor-faktor predisposisi dekubitus (Gambar 6.1) ke dalam skala pengkajian yang digunakan untuk menentukan risiko pasien. Skala yang diketahui paling baik dan paling sederhana telah dirancang oleh Norton et al (1962), yang menemukan adanya hubungan yang hampir linear antara skor pasien dengan insidens dekubitus, yang diperkuat oleh Exton-Smith (1987) dalam penelitian yang jauh lebih baru di unit geriatri. Skor pasien 14 atau kurang, ditemukan berisiko, sedangkan skor pasien kurang dari 12 dikatakan secara khusus berisiko. Tabel 2.15. Skala Norton untuk penentuan risiko dekubitus Kondisi fisik Status Aktivitas Mobilitas Inkontinensia mental Baik 4 Waspada 4 Aktif 4 Penuh 4 Tidak ada 4 Cukup baik 3 Apatis 3 berjalan Sedikit 3 Kadangkala 3 Buruk 2 Kacau 2 Jalan 3 terbatas Biasanya 2 Sangat 1 Stupor 1 dengan Sangat 2 urine buruk bantuan terbatas Keduanya 1 Dengan 2 Immobilitas 1 kursi roda Selalu di 1 tempat tidur Skor total pasien : Implikasi Ada sejumlah kritik terhadap skala Norton. Goldstone dan Goldstone (1982) menemukan bahwa skala tersebut cenderung terlalu berlebihan dalam meramalkan risiko dekubitus pada beberapa pasien. Mereka memperlihatkan bahwa hanya dengan jumlah skor kondisi fisik dan skor inkontinensia saja ternyata sudah sama berhasilnya dalam memperkirakan risiko pasien seperti skor Norton yang lengkap. Sebagaimana Chapman dan Chapman (1986) menunjukkan, skala Norton telah dirancang berdasarkan penelitian pada pasien-pasien berusia 65 tahun atau lebih dan dengan demikian, hasil tersebut hanya valid untuk kelompok umur tersebut. Skala ini ternyata, diketahui tidak lagi efektif, paling tidak pada dua kelompok pasien: yaitu kelompok anak-anak di bawah umur 6 tahun dan kelompok segala usia yang hanya berisiko untuk sebagian waktu saja (Horsley et al, 1981). Pritchard (1986) menemukan bahwa skala tersebut di atas mengesampingkan risiko pada pasien yang baru sembuh dari infark miokardium, yang telah diberi analgesik dosis tinggi. Skala ini mungkin kurang sesuai pada keadaan yang akut (Jones, 1986). Skala Norton juga telah dikritik karena tidak mencantumkan referensi ataupun untuk nutrisi atau nyeri (Barratt, 1988). Dalam pembelaannya, Norton menyatakan bahwa status nutrisi pasien sebagian akan tercermin dari kondisi fisik mereka. Pada kategori ini, jika seorang pasien menderita kakeksia atau anoreksia, maka ia akan mendapatkan skor yang buruk. Meskipun demikian, pengkajian yang rinci tentang nutrisi yang dilakukan terpisah oleh ahli diet merupakan suatu tambahan yang berguna bagi pengkajian Norton untuk setiap pasien yang dicurigai mengalami malnutrisi. Ada atau tidaknya rasa nyeri dapat dicerminkan di dalam skor mobilitas, sedangkan pengaruh dari analgetik kuat tercermin dalam status mental. Asalkan keterbatasan skala ini selalu diingat, khususnya pada saat mengkaji pasien dengan keadaan akut yang mungkin hanya berisiko sementara, skala Norton, tetap memberikan suatu tambahan yang berharga dalam observasi langsung serta penilaian klinis yang dilakukan perawat.

Tabel 2.16. Sistem skoring penilaian risiko dekubitus menurut Waterlow (1988). Lingkari skor dalam tabel dan hitung jumlah totalnya, beberapa skor per kategori dapat digunakan apabila sesuai. Kartu dapat diperoleh di Newtons, Curland, Taunton TA3 5SG, UK Perbandingan Jenis kulit dan daerah Jenis kelamin dan Resiko bentuk/berat badan risiko yang terlihat * umur * khusus * terhadap tinggi Sehat 0 Laki-laki 1 Malnutrisi badan * Tipis 1 Wanita 2 jaringan * Rata-rata 0 Kering 1 14-49 1 Sebagai contoh Di atas rata-rata 1 Edema 1 50-64 2 kakeksia Obesitas 2 Lembab (temperatur 65-74 3 terminal 8 Di bawah rata-rata 3 tinggi) 1 75-80 4 Gagal jantung 5 Pucat 2 81+ 5 Penyakit pembuluh Pecah-pecah/ darah perifer 5 3 Anemia 2 Kontinensia * berbintik Merokok 1 Komplet/ Kateterisasi Kadang-kadang Inkontinensia Kateterisasi/ inkontinensia fekal Inkontinensia ganda 0 1 2 3 Mobilitas * Penuh 0 Gelisah/resah 1 Apatis 2 Terbatas 3 Kaku tak bertenaga/ traksi 4 Dengan kursi roda 5 Nafsu makan * Rata-rata Buruk Naso gastrik tube/ hanya cairan NBM Anoreksia Defisit neurologis * 0 Sebagai contoh 1 diabetes, M.S CVA Motorik/sensorik, 2 paraplegia 43 6 Bedah/trauma mayor * Ortopedik di bawah panggul spinal 5 Di atas meja operasi > 2 jam Obatobatan * Steroid, sitotoksik 4 Antiinflamasi dosis tinggi

Skor

10+berisiko

15+risiko tinggi

20+risiko sangat tonggi

Telah dilakukan beberapa usaha untuk menyempurnakan skala Norton, yaitu dengan memasukkan lebih banyak parameter ke dalamnya. Memasukkan tampilan kulit, tonus, dan sensasi, tetapi tidak memberikan nilai numerik pada parameter tersebut. Sarana pengkajian

terbaru yang dirancang oleh Abruzzese (1985) dan Waterlow (1985), telah memasukkan faktor nutrision, pengkajian tipe kulit, dan pengaruhnya untuk predisposisi penyakit, khususnya hal-hal yang menyangkut gangguan sensoris, dan gangguan kardiovaskuler, yang dapat ikut mendorong terjadinya iskemia jaringan. Kartu pengkajian risiko dari Waterlow telah disesuaikan dan disempurnakan dengan adanya penemuan dari dua buah survei lokal tentang dekubitus mayor. Hal tersebut dapat dipakai secara luas dan merupakan alat bantu yang sangat bermanfaat untuk mengembangkan kesadaran siswa perawat terhadap risiko dekubitus, keterampilan observasional, dan keputusan klinisnya. Setelah Waterlow membeberkan hal tersebut, tidak ada lagi skala pengkajian risiko yang dapat menggantikannya untuk membuat keputusan klinis, dan tidak begitu berguna bila risiko tidak dikalkulasi ulang secara teratur sejalan dengan perubahan kondisi pasien. Pemilihan jenis alat pengkajian risiko yang digunakan tergantung pada pribadi masingmasing, asalkan para penggunanya menyadari akan keterbatasan alat yang dipilih. Masalah yang ada tampaknya mengajak para perawat untuk menggunakan sistem penilaian apapun secara menyeluruh. Pengkajian risiko melibatkan suatu pengkajian yang terus-menerus terhadap pasien secara keseluruhan dan mencakup pengkajian pasien mengenai : Kondisi fisik umum Tampilan kulit Mobilitas Status nutrisi Kontinensia Penyakit yang sangat melemahkan yang terjadi bersamaan (dimana penyakit tersebut berada) Fungsi sensoris Status kardiovaskuler Tingkat kesadaran dan kesadaran mental Lingkungan fisik dan sosial Mengkaji luka Jika telah terjadi kerusakan jaringan, maka langkah selanjutnya adalah mengidentifikasi adanya masalah yang mungkin dapat memperlambat penyembuhan, seperti jaringan nekrotik, kerak yang luas, infeksi, atau eksudat yang berlebihan. Pengkajian yang akurat dan terus-menerus terhadap luka penting sebagai syarat untuk merencanakan perawatan yang tepat dan untuk mengevaluasi efektivitasnya. Mengkaji praktik lokal umum untuk pencegahan dekubitus Apabila seorang pasien menderita dekubitus setelah ia masuk bangsal dan penyebabnya tidak dapat dilacak dengan cepat berdasarkan kejadian yang terjadi sebelum masuk ke bangsal (seperti berbaring tak sadarkan diri di rumah akibat koma diabetikum ataupun berbaring dalam waktu lama pada satu tempat akibat fraktur kolum femoris), maka sangatlah berguna bagi kita meninjau ulang praktik lokal yang umum untuk pencegahan dekubitus. Hanya satu kekeliruan yang dibutuhkan dalam merubah seorang pasien dengan risiko tinggi dekubitus menjadi benar-benar menderita dekubitus, hal ini yang menjadi alasan mengapa standar yang sama dengan standar yang memberikan hasil terbaik dalam perawatan pasien menjadi sangat penting dimiliki oleh semua perawat yang ada dalam bangsal. Gambar 6.4. menyajikan 10 poin rencana tindakan untuk pencegahan dan penatalaksanaan dekubitus. Pengkajian pasien yang kontinu Rencana tindakan dalam menekankan pentingnya pengkajian awal risiko secara terus-menerus. Alat pengkajian risiko yang digunakan diserahkan pada pribadi

masing-masing, asalkan para pengguna menyadari akan keterbatasan alat tersebut , tetapi yang terpenting adalah pasien dikaji sesegera mungkin setelah ia masuk rumah sakit, dan risiko tersebut dikaji kembali setiap kali terdapat perubahan dalam kondisi pasien. Kerusakan jaringan yang dapat menyebabkan dekubitus, dapat terjadi sangat cepat; misalnya pada saat pasien sedang menunggu untuk diperiksa di Gawat Darurat atau pada saat pasien menunggu untuk dipindahkan dari tempat tersebut ke bangsal, maupun pada saat berada di Bagian Radiologi, di mana pasien perlu ditempatkan di atas permukaan yang keras selama dilakukannya tindakan khusus atau pasien berada di atas meja karnar operasi atau di atas brankar. Beberapa pasien hanya berisiko pada saat itu saja, yaitu selama fase akut suatu penyakit, atau selama beberapa jam setelah operasi. Akibat nyeri atau sedasi, pasien tersebut kurang bergerak dibandingkan dalam keadaan normal. Intervensi keperawatan perlu mengikuti masalah pasien yang selalu mengalami perubahan. Menghilangkan tekanan, gesekan, dan friksi Pengaturan posisi pasien. Ada kutipan peribahasa yang umum bahwa perawat dapat melakukan apa saja pada luka dekubitus kecuali pasiennya. Untuk mempercepat penyembuhan, idealnya semua tekanan harus dihilangkan dari tempat tersebut. Meskipun demikian, dalam praktiknya hal tersebut biasanya tidak mungkin dilakukan, khususnya pada pasien yang mengalami deformitas berat di mana pengaturan posisi ulang dapat menyebabkan tekanan yang tidak wajar pada tempat lain yang juga sangat rapuh. Cara ideal untuk mengurangi tekanan pada daerah berisiko tinggi adalah dengan mendorong dilakukannya mobilisasi dini, tetapi bagi pasien-pasien yang mengalami sedasi atau tidak sadar, atau pasien yang berada dalam bentuk pengobatan yang mengharuskan pembatasan mobilitas (seperti traksi) atau pasien yang terpaksa harus tirah baring karena alasan medis, maka reposisi yang teratur yang dilakukan oleh para perawat sangat diperlukan. Tekanan pada tempat berisiko tinggi harus dikurangi, sehingga rusaknya jaringan yang ireversibel dapat dicegah. Sejumlah jadwal perubahan posisi pernah dirancang. Teknik kemiringan 30 derajat efektif secara khusus, karena tekanan dipindahkan ke daerah lunak yang berisiko rendah, seperti muskulus gluteus, yang dapat mengadakan toleransi terhadap tekanan sampai tiga setengah kali lipat lebih tinggi daripada toleransi prominensia tulang terhadap tekanan. Hal ini memungkinkan dilakukannya perubahan posisi setiap 4 jam pada banyak pasien. Periode yang diperpanjang misalnya 8 jam atau lebih, masih mungkin dilakukan bagi beberapa pasien, sehingga pasien tetap dapat tidur malam dengan nyenyak. Karena tidur dapat mendukung proses anabolik penyembuhan, sehingga penyembuhan luka dapat difasilitasi. Meskipun tekanan tempat berisiko tinggi dapat dihilangkan dengan membalik pasien dan melakukan pengaturan posisi yang cermat seperti yang baru saja dijelaskan, hal ini akan menjadi prosedur yang mcnghabiskan waktu, khususnya pada bangsal yang sibuk dan sebagian besar pasiennya memiliki tingkat ketergantungan yang tinggi. Sekarang sudah tersedia sejumlah tempat tidur dan kasur yang dapat menghilangkan tekanan, sehingga dapat mengurangi atau menghilangkan kebutuhan akan perubahan posisi secara manual yang teratur bagi pasien dengan ketergantungan tinggi, dan beberapa dari alat tersebut akan dijelaskan berikut ini. Sistem penyangga yang ideal. Matras NHS 4 inci standar sangat cocok untuk pasien yang masih memiliki mobilitas tinggi, berisiko rendah, tetapi karakteristik penghilangan tekanan dari matras seperti itu buruk. Busa yang ada dalam matras itu memiliki batas waktu pemakaian yang sempit serta grounding atau bottoming out yang tidak istimewa. Robekan yang kecil pada plastik penutup kasur dapat membuat cairan tubuh terkumpul di dalam matras, menciptakan bahaya kesehatan yang potensial. Program penggantian kasur yang

terencana dan dianggarkan dapat dianjurkan, dengan memberikan cap tanggal pemakaian pada kasur yang baru untuk mengontrol lamanya pemakaian.

Gambar 6.4. Pencegahan dan penatalaksanaan dekubitus, sepuluh poin rencana kerja Kebanyakan bangsal memerlukan berbagai jenis tempat tidur dan matras yang dapat menghilangkan tekanan termasuk beberapa sistem yang lebih canggih, tergantung pada rentang risiko dekubitus pada populasi pasien. Pemilihan sistem penyangga yang sesuai dengan risiko pasien dekubitus, dalam waktu 1 jam setelah pasien masuk ke rumah sakit atau ke bangsal, mempunyai arti yang sangat penting dalam mengurangi insidensi dekubitus yang seharusnya dapat dihindari. Bagi pasien berisiko tinggi, sistem penyangga yang ideal harus : Saat seorang pasien mampu bermobilisasi, seringkali dianggap bahwa ia berisiko sangat kecil terhadap adanya dekubitus daripada saat ia harus tetap di tempat tidur, tetapi tentu saja ini bukan suatu hal yang pasti. Mungkin saja risiko tersebut dapat lebih besar. Tabel 2.17. Beberapa tempat tidur, matras, dan lapisan di atasnya yang dapat menghilangkan tekanan Tipe Contoh Prinsip dan deskripsi Kegunaan dan (Pabrik pembuat) penggunaan keuntungan I. Alat untuk mengubah area tubuh yang mendapat tekanan Matras dan Nimbus Dynamic Sistem tekanan rendah 1. Pasien dengan lapisan di flotation system dengan lubang-lubang risiko sangat tinggi, atasnya (Huntleigh Health kecil berbentuk angka berpenyakit kronik, yang dapat Care) delapan untuk memperoleh pasien dengan luka mengubah nilai tekanan di bawah 20 bakar yang parah, tekanan mm Hg selama lebih dari setelah bedah mayor, 60% siklus 10 menit. Dapat dan pasien dengan digunakan dalam model dekubitus tingkat 4-5. statis ataupun dinamis 2. Kinerja tinggi, sistem untuk beberapa prosedur. tekanan rendah dengan Bantalan sensor menjamin biaya yang relatif

Pegasus Airwave System (Pegasus Airwave)

Alpha Xcell (Huntleigh Health Care) Double Bubble and Alphacare Plus

pasien disangga secara murah. otomatis dalam tekanan 3. Sesuai di atas semua yang optimum, tanpa tempat tidur standar di memandang distribusi rumah sakit dan berat atau posisi kebanyakan tempat tidur di rumah. 4. Berguna untuk memindahkan pasien dari dan ke bagian radiologi dan ruang operasi, kasur dapat dipisahkan dari pompa dan tetap mengembang selama lebih dari 24 jam. Dua lapis tonjolan udara, 1. Untuk pasien yang menghasilkan efek berisiko sangat tinggi, gelombang ritmik yang berpenyakit kritis; dalam dari kaki sampai pasien yang tidak kepala dengan boleh diangkat dengan mengempiskan setiap cara normal; dan lubang udara ketiga dalam pasien yang menderita satu siklus 7,5 menit. dekubitus. Aliran udara yang terus 2. Tetap tanpa tekanan di menerus memventilasi kulit selama 2 menit matras dan menurunkan dalam setiap siklus 7,5 masalah yang diakibatkan menit yang oleh keringat dan urine. memungkinkan resirkulasi darah dan mencegah iskemia lokal pada daerah resiko tinggi. 3. Tekanan permukaan yang rendah meminimalkan peluncuran dan posisi melengkung pada pasien yang progresif 4. Efek gelombang udara dari kaki hingga kepala akan membantu aliran balik vena. 5. Teruji, tahan lama dan mudah untuk dibersihkan. Merubah area tubuh yang 1. Dapat menjadi sangat tertekan. Kasur ini terdiri efektif dalam dari lubang udara yang mencegah dekubitus bergantian mengembang pada pasien dengan dan mengempis yang risiko sedang, berguna

juga bagi pasien yang sudah menderita dekubitus, bahkan jika perubahan posisi dibatasi, seperti pada pemakaian traksi, matras dengan sel besar lebih efektif daripada yang sedang atau kecil. 2. Tidak mahal, tahan lama, teruji dan mudah digunakan. 3. Tingkat penyanggaan dapat diubah menurut berat dan besarnya pasien. II. Alat untuk mengurangi dan mendistribusikan tekanan dengan lebih merata 1. Tempat Beaufort-Winchester Berat badan pasien 1. Sistem yang baik tidur air (Paraglide) didistribusikan secara mampu memberikan merata dalam volume air sanggaan hidrostatik yang terkontrol total yang diperlukan (berdasarkan hukum untuk pasien yang Pascal) sehingga tidak berisiko sangat tinggi, terjadi peningkatan tekanan untuk pasien dengan dan distorsi jaringan deepdekubitus dan untuk tank. Hanya pada model pasien dengan luka terdapat volume yang bakar yang parah. cukup untuk memindahkan 2. Pasien dapat merata massa pasien tanpa nyaman. meningkatkan tegangan 3. Hilangnya nyeri pada membran yang sering dilaporkan. tertutup/terbungkus. 2. AirClinitron (Support Menggunakan flotasi 1. Memberikan sanggaan fluidised System kering untuk penyangga hidrostatik yang bed International) hidrostatik. Aliran udara sebenarnya, cocok hangat dipompakan untuk perawatan melalui partikel-partikel intensif, seperti pasien halus, seperti pasir atau dengan luka bakar mikrosfir kaca, untuk yang parah, trauma memberikan karakteristik multipel, atau pasien penyangga yang mirip dengan penyakit kritis cairan. yang tidak dapat mentoleransi pengangkatan manual. 2. Temperatur udara dapat dikontrol. 3. Sistem dapat menyerap eksudat, sehingga memberikan

Pump (Huntleigh disebabkan oleh pompa Health Care) elektronik dengan waktu pertukaran yang terkontrol.

4.

5.

3. Low air- Mediscus loss bed (Mediscus) system (LALBS)

LALBS ini terdiri dari kantung tahan air, tetapi permeabel terhadap uap yang disusun dalam kelompok, dengan katup tekanan mengontrol setiap kelompok agar sesuai dengan bentuk tubuh. Tempat tidur ini digantung, dan puputan (bellows) ada di pengontrol sikap kepala dan kaki. Tempat tidur ini juga dapat berubah bentuk secara otomatis untuk mengakomodasi bentuk tubuh.

1.

2. 3.

4.

5.

6.

7. 4. Tempat tidur dengan tekanan udara rendah Simpson-Edinburgh Terdiri dari dua tempat (Kellie) tidur udara standar yang diletakkan bertumpuk di atas alas kayu dan diberi bantalan ditepinya. Pompa udara memompa matras tersebut ke sebelum ada tekanan, dan bila pasien ditempatkan di atas tempat tidur tersebut, udara dikeluarkan untuk mempertahankan tekanan yang konstan. 5. Cut foam Polyfloat (Talley) Terdiri dari dua lapisan 1. 2. 3.

4.

lingkungan kulit yang sehat. Aliran udara dapat dilakukan secara kontinu atau intermiten, perawatan pasien lebih mudah ketika aliran dimatikan. Aliran dapat dihentikan dengan cepat dalam kasus henti jantung. Tekanan yang sama pada area permukaan tubuh maksimal, oleh karena itu cocok untuk pasien dengan risiko sangat tinggi dan pasien dengan dekubitus. Gaya gesek rendah. Air dapat menguap dari permukaan penyangga. Temperatur dan kelembaban dapat dikontrol. Kantung udara mudah dipindahkan untuk dicuci/didisfeksi. Sedikit mengangkat pasien, memungkinkan berbagai posisi. Bersifat mudah bergerak. Pasien dengan risiko rendah dan sedang. Mencegah pasien dari terbenam. Kontrol tekanan yang dapat diatur untuk menjamin tempat tidur tidak telalu mengembang. Relatif tidak mahal.

1. Pasien dengan risiko

busa yang digabungkan rendah. dengan lapisan atas 2. Tidak mahal, ringan dipotong hampir menjadi dan mudah untuk balok yang bebas untuk digunakan. mengurangi efek tempat 3. Perkembangan yang tidur gantung dari tekanan sangat baik di atas dalam matras busa yang kasur busa padat, padat. menurunkan gesekan, tetapi sangat efektif jika sprei dilipat ke dalam. 6. Bantal Beaufort Bead Pasien terbenam ke dalam 1. Untuk pasien dengan pelapis Pillow Support bantal-bantal yang risiko rendah, dan yang System (Paraglide) melintang dan butiranpasien dengan artritis, berisi butiran tersebut rematik dan nyeri otot. butiranmenyesuaikan dengan 2. Cocok untuk butiran bentuk tubuh pasien, digunakan di rumah (Bread menyesuaikan dengan atau di rumah sakit. Pillow cepat terhadap pergerakan 3. Sangat mudah dan Overlays) dan perubahan posisi. dapat digunakan oleh pasien dengan kelainan bentuk tubuh. 4. Nyaman. 5. Dapat dicuci dengan mesin. 7. Pelapis Spenco (Spenco Dibuat dari kompartemen 1. Pasien dengan risiko dari serat Medical) berisi fiber horisontal. rendah. silikon Superdown 2. Mudah dalam hal (Huntleigh Health pemakaian dan Care) pemeliharaan, dapat dicuci dengan mesin (dengan hati-hati) 3. Nyaman. III. Alat untuk membantu perubahan posisi Net Mecabed (Arjo- Posisi disangga di atas 1. Pasien dengan risiko suspension Mecanaids) jaring yang sedikit elastik sedang sampai tinggi, bed berlubang yang digantung khususnya pasien yang rendah pada rangka tempat tidak mampu tidur di mana ukurannya mentoleransi tindakan sebesar permukaan tempat fisik untuk merubah tidur. Dioperasikan dengan posisi. menggunakan dua 2. Tempat tidur pegangan yang diputar. menyesuaikan dengan bentuk tubuh. 3. Memberikan lingkungan kulit yang berventilasi. 4. Satu orang perawat dapat dengan mudah membalikkan pasien

mattress

meskipun pasien tersebut sangat berat. Pasien lanjut usia dan pasien yang sangat lemah seringkali dibiarkan duduk secara khusus terlalu lama di kursi yang tidak dirancang sesuai kehutuhan mereka dan gagal mengembangkan postur tubuh baik (Lowry, 1989; Dealey et al, 1991). Pasien dapat menjadi enggan atau tidak mampu bangkit dari kursi tanpa bantuan, dan situasi semacam itu menjadi bertambah buruk jika kursinya sendiri terlalu rendah atau terlalu tinggi. Apabila kaki pasien tidak dapat menyentuh lantai, ia cenderung akan mengambil posisi merosot, meluncur turun dari kursi. Hal tersebut menimbulkan kekuatan gesekan pada jaringan. Apabila kekuatan tersebut digabungkan dengan tekanan yang sangat tinggi tuberositas ischii dalam posisi duduk, maka risiko kerusakan jaringan yang diduduki tersebut menjadi tinggi. Masukan dari ahli fisioterapi juga perlu diminta untuk mengidentifikasi jenis kursi yang paling sesuai dengan kebutuhan masing-masing pasien dan juga untuk mengembangkan suatu program yang memaksimalkan mobilitas pasien. Akan sangat membantu bila menggunakan grafik mobilitas bagi pasien yang sangat lemah, dengan mendelegasikan seorang perawat khusus pada tiap giliran jaga agar bertanggungjawab terhadap hal tersebut, dan selain itu juga bertanggungjawab terhadap aspek lain dalam perawatan pasien. Alas bantal pasien juga merupakan faktor yang sangat penting, terutama bagi pasien-pasien yang harus tetap berada di kursi roda. (Ferguson-Pell et al, 1986; Rithalia, 1989), karena hal tersebut mempengaruhi iklim lokal permukaan kulit (suhu dan kelembaban) sama seperti kekuatan yang bekerja pada jaringan yang berisiko tinggi terhadap berkembangnya nekrosis jaringan. Tujuannya adalah untuk memberikan distribusi tekanan yang merata di atas daerah penyangga yang maksimal, untuk mengurangi gesekan serta untuk menyediakan iklim lokal yang optimal bagi kulit. Bagi beberapa pasien mungkin dibutuhkan alas bantal yang dirancang khusus untuk mengurangi atau melepaskan tekanan di atas daerah khusus yang sensitif (Bader dan Hawken, 1990). Beberapa contoh bantal penghilang tekanan yang sangat cocok untuk digunakan pada kursi roda, disajikan dalam Gambar Berwarna 55-57. Matras brankar penghilang tekanan sangat berguna sebagai tindakan awal untuk menghilangkan tekanan pada pasien berisiko tinggi yang datang ke Bagian Kecelakaan dan Gawat Darurat serta untuk kontinuitas tindakan tersebut bilamana tidak memungkinkan untuk menempatkan pasien pada tempat tidurnya sendiri selama pemindahan dari bagian satu ke bagian lainnya. Untuk informasi lebih lanjut mengenai biomekanik alat-alat bantu penghilang tekanan, para perawat disarankan merujuk kepada Bader (1990), Young (1990), dan Webster (1991). Efek yang menguntungkan dari sistem penyangga yang paling canggih sekalipun, dapat gagal bila para perawat ceroboh dalam menangani pasien. Teknik mengangkat yang baik merupakan hal yang sangat penting dan mengetahui kapan suatu sistem penyangga tidak berfungsi secara wajar, sehingga hal tersebut dapat dilaporkan untuk diperbaiki, juga merupakan tanggungjawab perawat. Jangan mengabaikan nilai dari tindakan alternatif yang murah biayanya dan sudah teruji dengan baik. Kulit domba yang sudah dicukur bulunya yang diletakkan di bawah bokong dan lutut, dapat mengurangi kekuatan friksi. Pasien-pasien paraplegia dapat diajari untuk menghilangkan tekanan daerah sakrum selama tidur di tempat tidur dengan menggunakan monkey poles dan rope ladders. Tempat tidur yang dapat diayun, dapat digunakan untuk menghilangkan tekanan alas tempat tidur dari anggota badan bagian bawah pada pasien yang sangat rapuh, khususnya pada pasien dengan masalah vaskuler perifer, yang

secara khusus rentan terhadap trauma (dan di mana konsekuensi luka akibat tekanan dapat menjadi cukup berat sehingga memerlukan amputasi). Tampaknya tidak mungkin akan ada tempat tidur berteknologi cukup tinggi yang sesuai dengan semua pasien yang berisiko tinggi. Oleh karena itu, yang terpenting adalah menggunakan sumber-sumber yang telah ada dengan sebaik-baiknya, kemudian menyesuaikannya dengan bantuan yang paling dibutuhkan untuk menghilangkan tekanan. Penting juga untuk memperpanjang jangka waktu pemakaian alat, bahkan untuk peralatan yang paling sederhana sekalipun, seperti matras dasar rumah sakit. Nutrisi Malnutrisi merupakan hal penting yang kedua setelah tekanan yang berlebihan dalam etiologi, patogenesis, dan ketidaksembuhan dekubitus (Agarwal et al, 1985). Defisiensi protein menyebabkan luka dengan pengurangan kekuatan regangan, sintesa kolagen mengalami gangguan bila terdapat defisiensi vitamin C . Oleh karena itu, pengkajian status nutrisi segera setelah ia masuk rumah sakit merupakan hal yang sangat penting untuk dilakukan, dengan bantuan ahli diet, dilakukan koreksi pada setiap defisiensi. Pasien juga harus tetap dipertahankan hidrasinya dengan baik. Inkontinensia Inkontinensia urine dan feses dapat menyebabkan pasien lebih mudah terkena dekubitus, dan memperlambat penyembuhan luka, dengan menimbulkan maserasi pada kulit dan menyebabkan ekskoriasi. Mengidentifikasi penyebab inkontinensia dan meringankannya sedapat mungkin sangat penting bagi kesehatan pasien secara keseluruhan, maupun untuk pencegahan dan pengobatan dekubitus. Apabila pasien dalam keadaan inkontinensia maka kulit harus dibersihkan segera tanpa melakukan friksi yang tidak perlu (misalnya dengan menggosok kulit). Penyakit melemahkan yang terjadi bersamaan Sejumlah kondisi medis diketahui memperburuk faktor ekstrinsik yang menyebabkan dekubitus, dan berhubungan dengan penyembuhan luka yang buruk. Pencegahan dan penatalaksanaan dekubitus meliputi pemberian bantuan kepada pasien untuk mencapai tingkat kesejahteraan potensial tertinggi secara fisik, psikologik, dan sosial, dengan menyelesaikan masalah-masalah fisik dan psikososial mereka yang lebih luas. Penatalaksanaan luka lokal Menghilangkan penyebab utama dari dekubitus, seperti tekanan yang berlebihan, kekuatan gesekan, dan kekuatan friksi (Lembar Berwarna 59,60), serta memperbaiki dan meringankan efek dari pengaruh faktor yang memperburuk kerusakan kulit, seperti inkontinensia dan malnutrisi (Gambar 6.1), merupakan prioritas pertama dalam penatalaksanaan dekubitus, tetapi pada saat yang sama penting juga untuk menciptakan kondisi lokal yang optimum pada daerah luka untuk meningkatkan penyembuhan. Kondisi setempat yang kurang menguntungkan pada lokasi luka telah diringkas dalam. Prioritas dalam penatalaksanaan luka lokal dan prinsip-prinsip di balik pemilihan balutan luka primer yang paling tepat untuk mengatasi masalah yang telah diidentifikasi. Membiarkan sebuah luka untuk sembuh dengan intensi sekunder akan menyebabkan proses penyembuhan yang lama pada pasien dengan luka dekubitus yang luas dan tebal. Alternatif untuk pengobatan secara konservatif adalah menutup luka dengan cara pembedahan, jika kondisi pasien mengizinkan. Luka harus bersih sebelum dilakukan pembedahan. Ulkus dieksisi dan luka ditutup dengan graft kulit atau flap kutaneus ataupun flap miokutaneus. Menetapkan keputusan untuk memperbaiki dekubitus dengan pembedahan merupakan hat yang sulit untuk dilakukan dan dipengaruhi oleh banyak faktor, termasuk kondisi fisik umum pasien, tempat dan luasnya ulkus, dan adanya infeksi dalam (termasuk osteitis). Hal yang penting adalah, pasien harus mampu menghilangkan tekanan pada ulkus setelah pembedahan.

Jika hal ini tidak dapat dilakukan, kemudian flap atau graft rusak dalam waktu singkat, dan graft harus di angkat kembali, ada kemungkinan besar ulserasi kambuh lagi dalam waktu yang lebih lama. Jika diperkirakan pasien dapat menghilangkan tekanan pada tempat luka, maka pada saat merencanakan pembedahan penting juga untuk mempertimbangkan posisi mana yang harus dipertahankan oleh pasien untuk mendapatkan hasil yang baik, dengan tidak mengakibatkan dekubitus lebih lanjut di tempat lain. Risiko ini sendiri dapat menghalangi intervensi bedah. Dengan menganggap bahwa pasien tersebut cocok untuk intervensi bedah, terdapat sejumlah metode perbaikan yang dapat dipilih. Terkadang, eksisi ulkus kecil dan penjahitan langsung dapat diterapkan. Jika terdapat sedikit kulit atau tidak terdapat lubang di bawah kulit dan ulkusnya relatif luas serta dangkal, maka mungkin dilakukan graft kulit pada defek tersebut setelah eksisi ulkus. Untuk defek yang lebih dalam, khususnya bila disertai adanya terowongan bawah kulit yang begitu penting, maka biasanya diperbaiki dengan jalan flap kulit atau flap miokutaneus.

Gambar 6.5. Penggunaan flap kulit dan flap miokutuneus dalam pembedahan untuk memperbaiki dekubitus: (a) dekubitus daerah sakrum dieksisi dan diperbaiki dengan rotasi bilateral-diganti flap dari kulit bokong; (b) perbaikan dekubitus daerah sakrum yang telah dieksisi dengan flap miokutaneus gluteus maksimus bilateral, (c) pemindahan flap kulit dari kulit paha posterior yang telah digunakan untuk memperbaiki suatu defek akibat eksisi ulkus ischii (berdasarkan McGregor 1989). Flap yang dipilih tergantung dari tempat, ukuran, dan bentuk ulkus. Pada pasien non-paraplegia, maka perbaikan untuk dekubitus daerah sakrum dapat dilakukan dengan flap rotasi bilateral dari kulit bokong. Flap-flap yang mempersatukan muskulus gluteus maksimus dapat digunakan untuk menambah ketebalan jaringan di atas daerah sakrum. Ulkus daerah ischial dapat diperbaiki dengan menggunakan transposed flap dari kulit paha posterior. Ulkus di atas trokanter femur seringkali terkikis secara berlebihan dan biasanya diperbaiki dengan flap kulit atau flap miokutaneus dari paha bagian lateral. Tidak dapat terlalu kuat ditekankan bahwa menjaga bagian tubuh pasien yang baru saja diperbaiki sangat penting bagi keberhasilan penanganan graft atau flap. Prioritas yang sangat tinggi barns diberikan pada pencegahan dekubitus di semua tempat pada tubuh yang berisiko. Pada kasus pasien paraplegia, pencegahan dekubitus dapat menjadi masalah seumur hidup.

2.3.6. Luka Terbuka Kronis Lainnya Ulkus kaki diabetikum

Ulkus kaki merupakan suatu komplikasi yang umum bagi pasien dengan diabetes mellitus (Robertson et al, 1986). Penyembuhan luka yang lambat dan meningkatnya kerentanan terhadap infeksi (Joseph dan Axler, 1990) cenderung tetjadi, gangren dapat berkembang, dan terdapat risiko tinggi perlu dilakukannya amputasi tungkai bawah. Di Amerika Serikat, pernah diperkirakan bahwa 50% dari semua amputasi non-traumatik terjadi pada pasien diabetes, dengan risiko khusus pada pasien lansia dan laki-laki secara signifikan berisiko lebih tinggi daripada wanita. Lebih jauh lagi, tungkai kontralateral memiliki prognosis yang buruk, 42% pasien memerlukan amputasi kedua dalam 1-3 tahun dan 56% dalam 3-5 tahun. Diperkirakan bahwa 50-75% dari amputasi tersebut sebenarnya dapat dicegah, tetapi penatalaksanaan jangka panjang pada pasien diabetes dan pencegahan terhadap komplikasinya masih merupakan suatu tantangan. Hal tersebut memerlukan pendekatan tim multidisiplin yang terkoordinasi, yang melibatkan dokter, perawat spesialis diabetes, siropordis, dan orthotist, serta pada beberapa kasus memerlukan ahli bedah vaskuler dan ahli bedah ortopedi; tetapi semua yang tersebut di atas, memerlukan kerjasama pasien yang telah mendapatkan informasi. Ulkus kaki diabetik biasanya terjadi akibat triad berikut : Neuropati perifer (kaki kebas) Insufisiensi vaskuler perifer (iskemia) Infeksi Bagi pasien-pasien dengan neuropati perifer, pengurangan maupun hilangnya sensasi nyeri pada kaki dapat menyebabkan tidak diperhatikannya trauma akibat pemakaian sepatu dan kuku jari kaki yang cacat deformitas kaki merupakan hal yang umum terjadi, dengan atrofi otot-otot kecil pada kaki, jari kaki yang mencengkeram dan penonjolan kaput metatarsal. Trauma berulang, khususnya tekanan yang berkepanjangan, dapat menyebabkan ulserasi pada telapak kaki, terutama di bawah kaput tulang metatarsal pertama, di atas pembengkakan pada jari kaki yang membesar, dan di atas tonjolan tulang jari kaki (Gambar Berwarna 85). Menurut Levin (1988), penatalaksanaan ulkus kaki diabetik memerlukan pengobatan yang agresif. Dalam jangka pendek, hal tersebut mencakup : Debridemen lokal radikal pada jaringan sehat Terapi antibiotik sistemik untuk memerangi infeksi, diikuti tes sensitivitas antibiotik Kontrol diabetes, untuk meningkatkan efisiensi sistem imun Posisi tanpa bobot badan untuk ulkus plantaris Pemilihan balutan luka yang tepat merupakan hal yang penting penting, tetapi hanyalah bagian dari terapi tersebut di atas. Dengan mempertimbangkan keadaan tersebut, maka penggunaan agens topikal yang tidak tepat justru dapat memperburuk situasi yang memang sudah kurang baik itu. Selain itu, kaki harus dijaga agar tetap kering. Merendam kaki dapat menyebabkan maserasi antara jari kaki dan meningkatkan risiko terhadap infeksi. Perhatian untuk mdakukan rehidrasi kulit yang kering di sekitar ulkus dan di atas tungkai bawah juga harus diberikan. Apabila ada ulkus yang sukar disembuhkan dengan segala pengobatan maka dolcter dapat merninta perneriksaan X-ray agar dapat meniadakan kemungkinan osteornielitis atau tertahannya benda asing yang tidak dirasakan oleh pasien. Untuk beberapa pasien, memang memungkinkan untuk memperbaiki sirkulasi perifer melalui pembedahan vaskuler by-pass, angioplasti perkutaneus, pengobatan laser, dan penggunaan agens haemoreologis, misalnya okspentifilin (Trental) yang dapat memperbaiki fleksibilitas sel darah merah dan aliran darah. Gabungan revaskularisasi endovaskuler, terapi faktor pertumbuhan, dan protokol perawatan luka yang komprehensif dapat mengakibatkan angka penyelamatan tungkai menjadi sangat tinggi pada pusat spesialistik (Bild et at, 1989; Knighton et al, 1990). Meskipun demikian, pencegahan jauh lebih disukai daripada

penyembuhan. Beberapa faktor risiko untuk penyakit vaskuler perifer pada pasien diabetes tidak dapat diobati, misalnya usia dan lamanya menderita diabetes, tetapi banyak pula faktor risiko yang dapat ditangani, misalnya merokok, hipertensi, hiperlipidemia, hiperglikemia, dan obesitas. Dengan mendorong seorang pasien diabetes untuk berhenti merokok dan menuruti nasehat ahli diet dapat sangat mengurangi komplikasi jangka panjang secara bermakna. Perawat mempunyai peranan Ichusus dalam memperkuat nasehat yang diberikan kepada pasien, sama baiknya seperti dalam penatalaksanaan luka setempat. Pendidikan pasien dalam kenyataannya merupakan kunci untuk mencegah ulserasi kaki. Semua pasien harus menerima instruksi khusus mengenai perawatan kaki (lihat Apendiks), dan kedua kaki mereka harus diinspeksi pada setiap kunjungan rutin pasien rawat jalan, dan setiap kali instraksi tersebut dapat diingatkan kembali. Mereka harus didorong untuk melaporkan masalah kaki sesegera mungkin begitu masalah itu terjadi. Pasien harus dikaji kembali secara teratur oleh siropodis, terutama pada saat di mana diperlukan kaos kaki khusus untuk mengurangi tekanan di atas tonjolan tulang. Sepatu ekstra dalam dapat dirancang untuk menyesuaikan jari kaki yang bentuknya mencengkeram, dan sol sepatu bagian dalam dapat dibuat untuk mengurangi tekanan daerah plantar. Siropodis dapat memotong kuku kaki pasien, dan mengobati kalus dan masalah lain pada kaki. Obat lokal yang digunakan oleh pasien seringkali merupakan isyarat terjadinya masalah kaki yang serius. Ada banyak kondisi selain diabetes mellitus yang dapat mengakibatkan buruknya sirkulasi arteri perifer pada tungkai dan kaki, yaitu artritis reumatoid, penyakit Buerger, penyakit Raynaud, dan atero. sklerosis. Petunjuk lebih lanjut dalam penilaian dan penatalaksanaan ulkus arteri pada kaki dan tungkai. Luka-luka keganasan Penatalaksanaan pasien dengan luka keganasan terbuka, secara khusus merupakan tantangan dan memerlukan pendekatan yang holistik; sebagai contoh, seseorang yang memperhitungkan kebutuhas psikologis dan sosial selain kebutuhan fisik pasien. Memilih regimen balutan yang dapat mengurangi rasa sakit, mengatasi bau, dan yang secara kosmetik dapat diterima, serta memberikan kemandirian yang maksimal, dapat mempunyai manfaat psikologis yang penting serta dapat sangat memperbaiki kualitas hidup pasien: Penatalaksanaan lokai terhadap karsinoma payudara yang berbentuk seperti jamur akan dijelaskan secara lebih terinci, tetapi prinsip yang serupa dapat diterapkan pula kepada sebagian besar luka keganasan kutaneus, termasuk luka pada wajah, leher, lipat paha dan ketiak. Hampir semua kanker payudara adalah adenokarsinoma, bermula dari dalam epitel duktus marnmaria maupun dari glandula pada lobulus payudara. Kebanyakan karsinoma invasif merangsang adanya reaksi fibrosa yang kuat pada jaringan payudara di dekatnya, yang secara luas bertanggungjawab terhadap massa sehingga menjadi dapat diraba. Angka perkembangan penyakit ini sangat beraneka macam, dan metode pengobatannya juga sangat bervariasi di antara rumah sakit yang satu dengan yang lain. Pada kanker payudara stadium lanjut terapi paliatif merupakan satu-satunya sasaran yang paling realistis. Terapi radiasi atau kemoterapi dapat dilakukan dengan berbagai tingkat keberhasilan, tetapi mungkin dapat memperlambat penyembuhan lokal luka. Pada stadium penyakit yang sangat lanjut, tumor lokal dapat menyebar ke dalam kulit yang berada di atasnya dan dinding dada serta dapat pula berkembang menjadi suatu massa berbentuk jamur dari jaringan yang sangat rapuh (Gambar Berwarna 86). Jaringan tersebut dengan mudah dapat berdarah, seringkali juga sangat berbau, dan menghasilkan sejumlah besar eksudat, serta dapat menyebabkan pasien mrnjadi sangat tidak nyaman. Penampilan fisik ulkus merupakan suatu tanda yang mengingatkan pada adanya keganasan yang mendasarinya dan

oleh karena itu dapat menyebabkan tekanan psikologis yang sama beratnya dengan tekanan fisik. Tujuan penatalaksanaan lokal terhadap luka adalah untuk : Meningkatkan kenyamanan pasien Mengatasi dan mencegah perdarahan jaringan yang rapuh Mencegah atau mengurus infeksi klinis Mengatasi bau Menahan eksudat Algoritme yang disajikan dalam Gambar 3.1 secara khusus sangat bermanfaat untuk membantu dalam pemilihan balutan. Bila semua pertimbangan yang lain telah sebanding, balutan yang dipilih haruslah balutan yang paling sesuai, paling nyarnan, dan secara kosmetik dapat diterima oleh pasien. Apabila evaluasi terhadap regimen pengobatan yang dipilih itu ternyata menunjukkan bahwa kualitas hidup pasien tidak membaik, maka alternatif lain harus segera diambil. Kesulitannya adalah, balutan yang berhasil mengatasi masalah pada seorang pasien, mungkin menjadi kurang efektif atau bahkan tidak cocok bagi pasien yang lain. Metode yang paling baik untuk penatalaksanaan lokal ulserasi karena keganasan, sampai sekarang belurn berkembang dengan baik, dan hanya sedikit produk yang telah dievaluasi secara sistematik dalam percobaan klinis pada kelompok klien dengan kasus ini. Suatu pengecualian terhadap hal tersebut di atas adalah Silastic Foam. Bale dan Harding (1987) menemukan balutan tersebut sebagai balutan yang tidak melekat (non-adherent), menyerap, lembut, dan nyaman, sebagaimana membiarkan pasien menjadi sangat mandiri. Balutan tersebut dapat dikenakan ke dalam prostesis sederhana dengan menggunakan bejana puding yang ukurannya sesuai dan dapat dipertahankan di tempat dengan Netelast atau dengan pakaian dalam pasien sendiri. Desinfeksi dut kali sehari terhadap balutan dengan larutan Hibitane 0,5% seringkali dapat dikelola di rumah oleh pasien sendiri atau oleh yang merawatnya, dan balutan dapat digunakan kembali selama sekitar satu minggu. Keberhasilan penggunaan balutan Silastic Foam pernah juga dilaporkan dalam penatalaksanaan karsinoma pada pipi yang telah dieksisi (Shukla, 1982). Dengan balutan tetap di tempat, maka pasien menjadi mampu untuk meminum cairan, makan, dan berbicara secara normal, sehingga membantu untuk meningkatkan semangat juang mereka sambil menunggu bedah rekonstruktif. Penggunaan plester kulit penting untuk dihindari saat menutup rapat balutan apapun, khususnya bila belakangan ini pasien sedang menjalani radioterapi. Menyusul dilakukannya radioterapi, maka untuk mengelola kulit kering dan mengatasi rasa gatal harus meminta anjuran spesialis dari Bagian Radioterapi. Sikap perawat terhadap pasien dan saat melakukan perawatan balutan lukanya dapat berperan besar dalam meningkatkan kualitas, hidup pasien dan kemampuannya mengatasi masalah, meskipun kebanyakan luka keganasan memiliki prognosis yang buruk. Sinus Sinus merupakan saluran buntu, dilapisi jaringan gramilasi yang meluas dari suatu permukaan bebas, misalnya kulit, ke dalam jaringan. Seringkali saluran tersebut berakhir pada suatu rongga abses dan gagal untuk sembuh karena rongga tersebut mengandung beberapa benda asing. Benda asing tersebut dapat berupa iatrogenik, seperti terbenamnya benang jahitan yang tidak dapat diserap atau tertahannya bahan kasa pembungkus. Dapat juga berupa pecahan logam atau pecahan kaca yang tertahan, akibat cedera traumatis. Pada kasus sinus pilonidal, benda asing tersebut adalah rambut, yang secara perlahan tumbuh ke dalam ujung atas celah di antara kedua bokong dan merangsang terjadinya reaksi inflamasi, yang mengakibatkan terjadinya abses apabila rongga tersebut terinfeksi secara sekunder. Sinus

berhubungan dengan osteomielitis kronis gagal sembuh akibat adanya jaringan tulang yang nekrotik.

Gambar 8.1. Sinus Penatalaksanaan sinus akan sangat bergantung pada penyebabnya. Lebar sinus dan percabangannya pertama-tama perlu dipastikan dengan sinografi. Apabila benda asingnya adalah benang jahitan superfisial yang tidak dapat diserap, maka mungkin dapat melokalisir dan mengeluarkannya pada klinik rawat jalan, tetapi biasanya diharuskan melakukan eksplorasi di bawah anestesi umum. Sinus pilonidal dapat dieksisi secara radikal dan kerusakannya ditutup dengan pembedahan atau dibiarkan sembuh dengan intensi sekunder. Kemungkinan yang lain, sinus dapat dihancurkan, dengan kuretase jaringan granulasi, atau jaringan sinus dapat dikuret kemudian diisi dengan fenol cair untuk beberapa saat guna mendorong terjadinya fibrosis. Sayangnya, sinus pilonidal kebanyakan bersifat kambuhan, khususnya pada laki-laki yang memiliki banyak bulu dan duduk dalam waktu lama sambil mengemudi, sebagai contoh pengemudi bis, truk serta pengemudi traktor. Sebuah sinus dapat bersifat persisten akibat drainase abses yang tidak adekuat. Hal tersebut dapat terjadi jika sebuah sinus yang sempit disumbat secara ketat dengan kasa pita atau dengan balutan apapun pada pintu keluarnya ke permukaan kulit, sehingga menghalangi drainase yang adekuat pada rongga yang berada di bawahnya. Benda yang tertahan dapat menjadi terinfeksi dan purulen sedangkan rongga di bawahnya menjadi bertambah lebar. Sinus yang sangat dalam dan sempit, misalnya sinus yang berkaitan dengan rongga empiema pleura, mungkin perlu dikeluarkan dengan drain dari selang, yang secara progresif dapat ditarik kembali pada saat sinus menutup. 8.1 Fistula Fistula merupakan suatu saluran abnormal di antara dua permukaan epitel yang menghubungkan satu viskus ke viskus yang lain atau dari satu viskus ke kulit. Ada banyak penyebab fistula. Fistula dapat berhubungan dengan penyakit spesifik, yang direncanakan. Dalam hal ini, hanya fistula yang berlubang ke permukaan kulit yang betul-betul diperhatikan di sini. Sifat alamiah dan volume cairan yang bocor dari fistula memberikan indikasi yang sangat baik mengenai asal-usulnya. Cairan dari fistula gastrik bersifat asam dan mengandung semai cairan yang baru saja masuk dari mulut pasien. Cairan tersebut dapat dibandingkan dengan aspirasi dari selang nasogastrik, dan diuji kadar keasamannya dengan menggunakan kertas lakmus. Cairan yang mengandung empedu dapat berasal dari duktus biliaris, gaster, atau dari duodenum. Cairan pankreas tidak berwarna dan mengandung enzim proteolitik yang menyebabkan ekskoriasi yang cepat pada kulit sekitarnya. Demikian pula dengan cairan dari fistula usus kecil, yang biasanya berwarna kuning kemerahan. Cairan fekal berwarna kecoklatan, yang didahului oleh rabas purulen, merupakan karakteristik dari fistula usus besar. Cairan serosanguines dalam volume besar menunjukkan adanya gangguan luka dalam di rongga abdomen atau toraks. Sejumlah prosedur radiologis tersedia untuk menentukan letak fistula serta pelebarannya. Kebanyakan fistula menutup secara spontan bila terdapat drainase distal dan

dukungan nutrisi yang adekuat (Soeters et al, 1979), serta bila sepsis apapun dapat diatasi; meskipun demikian, penyembuhan menjadi hal yang tidak mungkin terjadi apabila terdapat karsinoma pada daerah fistula, atau apabila benda asingnya masih tetap ada, serta pada pasien tertentu dengan penyakit Crohn tahap lanjut.

Gambar 8.2. Sebuah fistula di antara kulit dan viskus Perawatan kulit selcitar fistula merupakan hal yang sangat penting untuk mencegah ekskoriasi (Gambar Berwarna 87). Tanggung jawab untuk menangani hal tersebut seringkali dilimpahkan kepada. perawat. Metode yang digunakan tergantung dari sifat dan volume cairan yang dapat di keluarkan, serta letak fistula itu sendiri. Fistula toraks terbuka pada seorang pasien dengan penyakit terminal dapat mengucurkan 2 liter atau lebih cairan serosanguines dalam 24 jam. Cairan tersebut dapat ditampung dalam sebuah kantung stoma yang dapat dikosongkan untuk menjaga kenyaman pasien dan melindungi kulit sekitarnya. Volume cairan harus diukur secara tepat untuk inemungkinkan penggantian cairan yang adelcuat. Karena kehilangan protein dan elektrolit mungkin sangat banyak, maka status nutrisi pasien scrta kadar elektrolitnya harus dimonitor secara. seksama. Fistula yang muncul akibat luka yang mengeluarkan kotoran dapat dirawat dengan alat irigasi luka (lihat GambarBerwarna 99) yang tetap dipertahankan di tempat oleh Stomahesive apabila lukanya memang kecil. Metode tersebut dapat memenuhi kebutuhan penggantian balutan yang sering serta mencegah ekskoriasi kulit sekitarnya. Apabila terdapat luka yang rusaknya sangat luas, maka metode alternatif untuk melakukan drainase cairan fistula agar keluar dari fistula mungkin perlu dilaksanakan, misalnya sump drain (Everett, 1985), dengan perawatan yang dilakukan untuk melindungi kulit sekitarnya dari ekskorias seluruh luka dengan balutan tipis mungkin tepat untuk kontaminasi eksogen. Tabel 2.19. Beberapa penyebab fistula Penyakit radang usus Contohnya, penyakit Crohn Pembentukan abses dan drainase yang tidak adekuat Contohnya, abses perianal mengakibatkan terjadinya fistula ani Keganasan Latrogenik Contohnya, kerusakan suatu anastomosis akibat pembedahan, atau kerusakan pada viskus oleh sebuah drain Traumatis Contohnya, cedera akibat luka tusuk yang tembus Tindakan bedah terapeutik yang direncanakan Contohnya, ileostomi, kolostomi, dan nefrostomi 2.4. Prioritas dalam Penatalaksanaan Luka Tujuan penatalaksanaan luka lokal

Peristiwa selular yang termasuk dalam 4 fase utama penyembuhan luka, sebagaimana dijelaskan, secara bermakna dipengaruhi oleh berbagai faktor, termasuk kondisi lokal pada tempat luka, status fisiologis umum pasien, dan bagaimana cara luka tersebut ditangani (lihat Gambar 1.1). Pengaruh lokal yang kurang menguntungkan akibat buruknya suplai darah, adanya dehidrasi, eksudat yang berlebihan, turunnya temperatur, trauma berulang, jaringan nekrotik, krusta, dan korpus alienum. 2.4.1. Prioritas dalam penatalaksanaan luka lokal Prioritas dalam penatalaksanaan luka lokal pada dasamya adalah sama, dengan luka apapun juga, yaitu: mengatasi perdarahan (hemostasis); mengeluarkan benda asing, yang dapat bertindak sebagai fokus infeksi; melepaskan jaringan yang mengalami devitalisasi, krusta yang tebal, dan pus; menyediakan temperatur, kelembaban, dan pH yang optimal untuk sel-sel yang berperan dalam proses penyembuhan; meningkatkan pembentukan jaringan granulasi dan epitelialisasi; dan melindungi luka dari trauma lebih lanjut serta terhadap masuknya mikroorganisme patogen. Tujuannya adalah untuk mefindungi individu dari kerusakan fisiologis lebih lanjut, untuk menyingkirkan penyebab aktual atau potensial yang memperlambat penyembuhan, dan untuk menciptakan suatu lingkungan lokal yang optimal untuk rekonstruksi dan epitelialisasi vaskular dan jaringan ikat. Seringkali hal itu memerlukan penutupan luka dengan sebuah balutan. Balutan yang ideal Jika ada kulit yang rusak maka biasanya diperlukan balutan untuk mdindungi jaringan yang berada. di bawahnya dari kerusakan lebih lanjut dan untuk menggantikan sementara beberapa fungsi kulit yang utuh. Karakteristik dari balutan yang ideal disajikan pada. Masalah pemilihan balutan. Sekarang ini, masalahnya adalah terdapat begitu banyak macam balutan. yang membingungkan untuk dipilih. Tidak ada balutan tunggal yang cocok untuk segala macam luka; memilih balutan yang paling sesuai dengan kebutuhan masing-masing pasien merupakan hal yang sangat penting. Untuk itu maka perlu adanya penilaian tidak hanya penilaian kondisi lokal pada tempat luka tetapi juga penilaian terhadap gaya hidup pasien dan di mana serta oleh siapa luka tersebut akan dibalut lagi. Diperlukan pcngetahuan terperinci tentang karakteristik, penggunaan, kontraindikasi, dan kewaspadaan terhadap berbagai macam balutan ketika hendak memflih balutan yang paling sesuai. Masalah pemilihan balutan dipersulit oleh beberapa faktor : Produk-produk yang kelihatannya sama dapat memiliki perbedaan bermakna dalam ciri-ciri fisik dan kimia. Pabrik pembuatnya dapat merekomendasikan tipe-tipe produk yang berbeda untuk menangani masalah yang sama; sebagai contoh, balutan hidrokoloid, hidrogel, preparat enzimatik, krim asam, dan larutan klorinasi, semuanya telah direkomendasikan untuk mengatasi suatu kasus sebagai alat untuk melepaskan krusta, yang tebal. Percobaan klinis yang luas dan komparatif terhadap penggunaan produk-produk penatalaksanaan luka yang berbeda pada manusia relatif jarang ada. Pengaruh tradisi terapeutik, secara kuat dipegang oleh orang-orang yang punya kedudukan berpengaruh, sehingga mempersulit orang lain yang bekerja pada bidang yang sama untuk menggunakan produk-produk baru. Adanya tanggung-jawab yang tidak jelas dalam penatalaksanaan luka antara staf medis, keperawatan, dan paramedis akibat hal tersebut di atas. Sifat ekonomi penatalaksanaan luka adalah kompleks karena banyak balutan baru yang secara relatif membutuhkan biaya tinggi tetapi tidak memerlukan penggantian

yang sering, dibandingkan dengan balutan tradisional. Oleh karena itu, biaya dapat menjadi lebih efektif dan lebih masuk akal bagi pasien. Produk-produk baru memasuki pasaran setiap saat. Manfaat kebijakan penatalaksanaan luka. Dalam upaya untuk mengatasi masalah yang disebutkan di atas, maka banyak ahli kesehatan di Inggris yang sedang mengembangkan kebijakan penatalabanaan luka. Pembentukan kebijakan normalnya dipikul oleh komite farmasi dan terapi lokal, yang dapat mengatur sebuah kelompok kerja guna memberi nasehat kepada komite. Di dalam kelompok kerja tersebut harus terdapat wakil dari semua anggota tim perawatan kesehatan yang mempunyai tanggung-jawab untuk penatalaksanaan luka. Tabel 2.20. Karakteristik balutan luka yang ideal Tidak melekat Impermeabel terhadap bakteri Mampu mempertahankan kelembaban yang tinggi pada tempat luka sementara juga mengeluarkan eksudat yang berlebihan Penyakit suhu Non-toksik dan non-alergenik Nyaman dan mudah disesuiakan Mampu melindungi luka dari trauma lebih lanjut Tidak perlu terlalu sering mengganti balutan Biaya ringan Awet Tersedia baik di rumah sakit maupun di komunitas Kelompok kerja tersebut dapat ditugaskan untuk membuat daftar produk yang akan disediakan secara rutin oleh apotek-apotek, memantau penggunaan produk, dan mengembangkan program pendidikan berkelanjutan untuk membuat semua yang terlibat dalam peresepan selalu mendapat. informasi terkini mengenai produk baru dan temuan riset terakhir. Kegunaan dalam membuat kebijakan telah dijelaskan oleh Morgan (1990a, b). Thomas (1990) telah mengulas kembali kategori pokok mengenai balutan luka dan penggunaannya, memberikan rujukan yang sangat berguna dalam membuat kebijakan. Tanggungjawab individual pembuat resep. Tanpa. mempedulikan apakah rumah sakit mempunyai daftar produk perawatan luka yang direkomendasikan atau tidak, seorang pembuat resep masih mempunyai tanggung jawab akhir ketika sampai pada pemilihan balutan : Informasi tersebut dapat berubah, sehingga akan bermanfaat untuk membaca kembali instruksi dari pabrik pembuatnya dengan interval yang sesering mungkin. Jika masih terdapat keraguan tentang kecocokan suatu balutan, perawat harus merujuk pada dokter atau petunjuk lebih jauh bisa didapatkan dari apotek setempat. Sebuah algoritme pernah dirancang sebagai alat untuk mengajari siswa tentang prioritas di dalam penatalaksanaan luka terbuka. Algoritme tersebut meringkas pilihan pengobatan yang utama serta memberikan beberapa contoh masing-masing pengobatan, yang didasarkan pada pengalaman pribadi dari penulis. Algoritme tersebut tidak begitu lengkap atau eksklusif dan karena produk baru terus bermuncul dipasaran, maka hal tersebut dapat ditambahkan dalam, algoritme tersebut. Di Inggris, tidak semua balutan luka yang telah disebutkan tersedia bagi pasien yang lukanya ditangani di komunitas. Dokter diperbolehkan untuk memberi resep dari daftar produk yang terdaftar pada Drug Tariff. Jumlah Produk yang terdaftar di dalam Drug Tariff terus bertambah, namun meski balutan tersebut ada jumlah ukurannya dapat dibatasi (Bale, 1989). Hal ini dapat menimbulkan masalah bagi perawat komunitas, dan tidak memfasilitasi kontinuitas perawatan ketika pasien dipindahkan dari rumah sakit ke komunitas.

Hemostasis Mengatasi perdarahan merupakan prioritas pertama dalam penatalaksanaan luka, tetapi di luar Bagian Kecelakaan dan Gawat Darurat atau di luar kamar periksa dokter hal tersebut merupakan masalah yang jarang dijumpai oleh perawat. Metode untuk mengatasi perdarahan di tempat donor graft kulit. Hemostasis, termasuk penatalaksanaan hemoragi mayor pada luka traumatik, dibahas secara rinci pada. Pasien penyakit terminal dengan luka terbuka yang rapuh-misalnya, pasien dengan karsinoma payudara seperti jamur, yang rapuh dan terus menerus berdarah-hemostasis secara umum dapat dicapai dengan penggunaan balutan alginat, seperti Kaltostat.

Algoritma Penatalaksanaan Luka

Gambar 3. 1. Algoritme yang meringkas pilihan pengobaran lokal untuk luka terbuka, seperti misalnya dekubitus, ulkus tungkai dan ulkus kaki. Contoh yang dikutip, didasarkan pada pengalaman pribadi penulis dan jangan dianggap sebagai suatu daftar pilihan yang lengkap dan eksklusif. 2.4.3. Membuang jaringan mati dan devitalisasi Adanya jaringan nekrotik dapat memperlambat penyembuhan serta mendorong terjadinya infeksi, dan seringkali menutupi luas yang sebenamya dari kerusakan jaringan. Debridemen bedah dengan anestesi umum atau lokal merupakan metode yang paling cepat untuk memperoleh lapisan luka yang bersih (Gambar Berwarna 9); meski demikian tindakan tersebut mungkin tidak perlu bagi lansia atau pasien yang sangat lemah, di mana metode lain dapat dicoba dilakukan. Pada semua kasus Pilihan anda akan dipengaruhi oleh : Tempat luka dan kemudahan atau kesulitan menggunakan balutan. Ukuran luka. Frekuensi penggantian balutan yang diperlukan. Pertimbangan kenyamanan dan kosmetika. Di mana dan oleh siapa balutan akan diganti. Ketersediaan balutan dengan ukuran yang diperlukan, tidak semua balutan tersedia bagi pasien yang lukanya ditangani di komunitas, dan apabila balutan tersedia dalam Drug Tariff komunitas kemungkinan balutan tersebut tidak tersedia dalam semua ukuran. Jaringan nekrotik keras yang berwarna hitam atau coklat (Pertanyaan 1, Gambar 3.1). Apabila jaringan nekrotik yang ada terbentuk dari bahan-bahan yang keras, kering, berwarna hitam atau coklat, maka pada jaringan nekrotik tersebut perlu dilakukan rehidrasi dan menciptakan kondisi yang mendukung proses penghancuran alamiah tubuh. Salah satu pilihan pengobatan yang efektif adalah dengan menggunakan preparat enzimatik, seperti Varidase (Gambar Berwarna 10-12). Preparat tersebut mengandung dua sistem enzim yang dapat menghancurkan serat-serat fibrin yang terdapat di dalam bahan nekrotik yang hitam dan keras dan juga di dalam krusta. Enzim tersebut juga dapat mencairkan pus dan sel darah putih bebas untuk melakukan fagositosis bakteri. Varidase dapat dicampur dengan larutan garam fisiologis steril dan kemudian digunakan dengan bungkusan kasa, atau dicampurdengan aqua steril serta dicampurjuga dengan jely K-Y steril. Balutan berlapis tipis dapat digunakan sebagai sebuah balutan sekunder, sehingga akan melindungi kulit di sekitamya agar tidak mudah rusak. Altematif lainnya, dapat digunakan balutan sekunder yang tidak begitu melekat untuk membantu mempertahaqkan kelembaban pada tcmpat luka. Jika instruksi dari pabrik pembuatnya, diikuti secara seksama, maka

Varidase juga. dapat disuntikkan di bawah jaringan nckrotik, sehingga menyebabkan jaringan tersebut dapat dipisahkan secara. cepat (Gambar 3.2). Cara yang lain adalah dengan menggunakan balutan hidrokoloid, seperti Granuflex, atau hidrogel yang amorf, seperti Scherisorb Gel, yang ditutup dengan film semi-permeabel atau balutan sekunder yang tidak berdaya rekat rendah. Balutan tersebut dapat merehidrasi jaringan nekrotik dan menciptakan kondisi yang mendorong proses penghancuran alami tubuh, tanpa menyebabkan trauma jaringan pada lapisan dasar luka atau tanpa menyebabkan kerusakan kulit sekitamya. Wafer hidrokoloid, yang dipotong bersusun, secara khusus cocok untuk membalut luka nekrotik yang letaknya sedikit janggal, seperti luka nckrotik di tumit, dan seringkali dapat tetap dibiarkan. selama beberapa hari. Balutan yang mirip dengan Granuflex E, telah ada dalam berbagai I)entuk dan ukuran. Krim asam, seperti Aserbine, merupakan agens pendebridemen yang efektif dan tidak merusak jaringan yang masih hidup, tetapi diperlukan perawatan untuk melindungi kulit sekitamya dari kemungkinan iritasi dan maserasi. Agens hipoklorit, seperti Eusol, tidak efektif untuk bahan-bahan nekrotik yang keras. Kerugiannya patut dipertimbangkan. Krusta tebal (Pertanyaan 3, Gambar 3.1). Setiap metode yang disarankan untuk pelepasan jaringan nekrotik yang hitam dan keras, dapat digunakan pula untuk melepaskan krusta yang tebal. Pendekatan atau cara lain, yang sesuai dengan luka basah, adalah menggunakan butiran atau pasta polisakarida.

Gambar 3.2. Metode penggunaan preparat enzimatik, seperti Varidase, untuk jenis luka dengan bahan nekrotik yang hitam dan keras: (a) pertambahan, nekrotik yang hitam dan keras, diukur dengan skalpel atau (b) larutan Varidasi secara hati-hati dapat disuntikkan ke bawah jaringan nekrotik. (c) kemudian kasa direndam dalam Varidase, dicampur dengan salin steril dan (d) kemudian kasa dikompreskan pada daerah nekrotik dan ditutup dengan balutan sekunder untuk membantu rehidrasi. Rendam salin, yang ditutup dengan film semipermeabel, merupakan salah satu metode paling sederhana dan tidak mahal untuk melepaskan krusta bila pilihan lain tidak ada, tetapi prosedur tersebut tidak menyehatkan debridemen yang cepat seperti kalau menggunakan pengobatan yang aktif secara biologis, mis., Varidase. 2.4.4. Penatalaksanaan luka yang terinfeksi Kebanyakan luka terbuka kronis didiami oleh mikroorganisme yang sangat banyak yang tampaknya tidak memperlambat proses penyembuhan. Oleh karenanya, hanya diperlukan pengambilan hapusan luka guna mengidentifikasi mikroorganisme dan menentukan sensitivitas mikroorganisme terhadap antibiotik apabila luka tersebut memperlihatkan tanda dan gejala klinis infeksi, seperti nyeri setempat dan eritema, edema lokal, eksudat yang berlebihan, pus, dan bau busuk.

Banyak faktor yang perlu dipertimbangkan ketika memutuskan penatalaksanaan yang paling tepat untuk luka yang secara klinis telah terinfeksi : Sejauh mana tingkat kelemahan pasien? Apakah sistem imun pasien cenderung mampu menanggulangi infeksi dengan bantuan pihak luar yang minimal atau apakah efektivitas sistem imun pasien tertekan akibat penyakit itu sendiri, akibat kemoterapi, atau karena infeksi kronis lainnya? Sejauh mana virulensi organisme? Apakah organisme tersebut cenderung menyebar secara sistemik dan menyebabkan kerusakan yang sangat luas atau apakah pengaruhnya hanya lokal saja? Sejauh mana tingkat penularan pasien-pasien lain di bangsal tersebut terhadap infeksi? Apakah isolasi terhadap sumber infeksi tersebut penting? Antibiotik sistemik dapat diresepkan oleh dokter bila pasien menderita selulitis, infeksi yang mengancam kehidupan atau menderita gangguan imunologis yang berat. Penggunaan rutin dari antibiotik topikal perlu dikurangi, karena penggunaannya yang kurang bijaksana dapat mendorong timbulnya strain bakteri yang tahan terhadap antibiotik multipel dan penggunaan topikainya dapat menyebabkan reaksi sensitivitas lokal. Sistem imun alami tubuh, secara normal dapat mengatasi infeksi jika sistem imun tersebut tidak mengalami supresi atau gangguan (Bab 5), meski demikian, sistem tersebut sangat membantu membalikkan keseimbangan dalam mendukung mekanisme tubuhnya sendiri; sebagai contoh, dengan melepaskan produk-produk jaringan yang terinfeksi, seperti krusta dan pus. Perbaikan status nutrisi pasien juga merupakan suatu prioritas utama. Pada pasien-pasien yang sangat lemah atau di mana terdapat luka yang kotor dan jelas sekali terkontaminasi, maka balutan yang mengandung antiseptik dapat diindikasikan. Karakteristik dari antiseptic Povidon-iodin dan klorheksidin mempunyai aktivitas dengan spektrum luas. Salep Iodosorb, yang mengandung povidon-iodin, sangat berguna untuk pengobatan luka-luka dalam yang terinfeksi. Luka-luka traumatik superfisial yang terinfeksi, dapat dibalut dengan balutan sederhana yang non perekat, seperti, yang mengandung povidon-iodin, atau Bactigras, yang mengandung klorheksidin. Dengan bertambahnya bukti bahwa banyak antiseptik yang memperlambat sebagian dari proses penyembuhan, maka penggunaan preparat harus dipertimbangkan secara seksama. Infeksi jamur yang sangat buruk pada luka terbuka, merupakan hal yang jarang terjadi, kecuali pada pasien yang sangat lemah. Pasien yang diperlihatkan dalam Gambar Berwarna 20, 21, mengalami infeksi sekunder yang sangat luas akibat jamur pin, setelah trauma berat. Jamurnya berhasil diobati dengan Debrisan. Terdapat banyak pengobatan anti-jamur lain yang dapat dipilih dokter, berdasarkan pada organisme yang terlibat dan kondisi fisik pasien secara umum. Balutan luka yang berbau busuk. Luka yang berbau busuk dapat dirasa sangat mengganggu bagi pasien, sehingga menyebabkan isolasi sosial yang menyangkut dirinya sendiri, menyebabkan pula hilangnya nafsu makan, dan depresi. Mengobati infeksi yang menyebabkan eksudat yang berbau busuk tersebut, pada akhirnya memang dapat menghilangkan bau, tetapi untuk sementara waktu dapat digunakan balutan arang aktif (activated charcoal dressing), seperti Actisorb Plus, sebagai penghilang bau (deodoriser) yang efektif; perak di dalam balutan merupakan suatu bakteriostafik. Jika terdapat eksudat dalainjumlah Yang tidak terlalu banyak, mak~balutan busa yang menyerap dan dilapisi arang, seperti Lyofoam C, sudah cukup memadai. Jely yang mengandung metronidazol dapat diresepkan untuk membantu mengatasi bau pada luka berjamur dan juga dalam kasus di mana terdapat infeksi anaerob yang berat. Pasta gula dapat kembali populer untuk penatalaksanaan luka yang terinfeksi dan luka yang berbau busuk; pasta tersebut tidak mahal dan tidak mempunyai toksisitas terhadap berbagai liseptik.

Sambil mengobati infeksi penyebab bau, hendaknya obat-obat sederhana yang lain tidak dilupakan, seperti mengganti linen tempat tidur sesegera mungkin begitu linen tersebut terkontaminasi eksudat yang merembes; mengganti balutan jika mendapatkan. terjadinya eksudat, menawarkan pada pasien pilihan kamar tersendiri bila memungkinkan, menyediakan udara yang segar, menggunakan parfum dan barangkali juga menggunakan aroma terapi, serta mendorong keluarga yang mengetahui permasalahannya untuk membawa tanamtanaman yang berbau harum. Lebih baik menyediakan lingkungan yang ideal untuk penyembuhan daripada memilih balutan luka yang paling sesuai. 2.4.5. Penatalaksanaan luka dengan banyak eksudat Sekalipun jaringan nekrotik dan jaringan yang tampak jelas terinfeksi telah diangkat dari bidang luka, luka dapat terus menghasilkan eksudat dalam jumlah banyak yang dapat menembus balutan non-oklusif dan meningkatkan risiko infeksi luka. Eksudat dapat juga mengikis tepi luka jika jaringan sekitarnya menjadi terendam air. Volume eksudat berkurang pada waktunya, tetapi sampai stadium tersebut diperlukan balutan yang bisa menyerap dan tidak melekat. Begitu juga dengan semua luka, pilihan balutan dapat dipengaruhi oleh : Letak luka dan kemudahan atau kesulitan pemasangan balutan. Ukuran luka. Frekuensi penggantian balutan yang diperlukan. Pertimbangan kenyamanan dan kosmetika. Di mana dan oleh siapa balutan tersebut akan diganti. Tersedianya balutan dengan ukuran yang diperlukan, karena tidak semua balutan dapat disediakan untuk pasien yang lukanya akan ditangani di komunitas, dan bila balutan tersebut tersedia dalam Drug Tariff komunitas, maka mungkin saja balutan tersebut tidak tersedia dalam semua ukuran. Apabila semua pertimbangan lain seimbang, maka pilihlah balutan yang paling murah. Dalam Gambar 3.1, yaitu luka-luka yang bereksudat dibagi ke dalam 3 kategori, tergantung kedalaman dan tingkat eksudat yang dihasilkannya. Evaluasi efektivitas balutan dalam mengatasi eksudat dari ju lah sedang sampai banyak, tetap diperlukan pada setiap kasus dan dianggap sebagai sebuah pedoman umum. Untuk luka-luka superfisial dengan eksudat sedikit sampai sedang, pilihan balutan meliputi : Lembaran hidrokoloid, mis., Granuflex E, dan Comfeel , atau Tegasorb Lembaran alginat, mis., Kaltostat, Sorbsan, atau Tegagel. Lembaran hidrogel, mis., Geliperm Sheet. Balutan busa, mis., Allevyn atau Lyofoam. Lembaran balutan hidrokoloid tidak memerlukan balutan sekunder dan cukup mudah untuk melihat kapan balutan tersebut perlu diganti. The Comfeel Pressure Relieving Dressing (Gambar Berwarna 29) secara Ichusus telah dirancang untuk melindungi tempat-tempat yang berisiko tinggi, seperti tumit, dari kerusakan lebih lanjut. Begitu jumlah eksudat berkurang, balutan dapat tetap dibiarkan di tempat tersebut sehingga meningkatkan lama waktu pemakaian. Angiogenesis dapat distimulasi. Balutan hidrogel alginat dan balutan busa juga dapat menyediakan lingkungan lokal yang baik bagi penyembuhan. Untuk luka-luka superfisial dengan eksudat sedang sampai banyak, pilihan balutan meliputi : Balutan alginat, mis., Kaltostat Fortex atau Sorbsan Plus

Balutan busa, mis., Allevyn Lembaran hidrogel, mis., Geliperm Sheet. Jumlah eksudat yang banyak pada luka supeifisial tidak memperlihatkan tanda-tanda penurunan, maka lebih baik dilakukan penyelidikan apakah terdapat masalah yang mendasarinya, yang mungkin saja memerlukan pengobatan. Kebanyakan ulkus tungkai menghasilkan banyak eksudat. Mencoba mengatasi eksudat dengan hanya menggunakan balutan saja, adalah sia-sia. Setiap masalah vaskular yang mendasarinya perlu diidentifikasi schingga memungkinkan dilakukannya rencana penatalaksanaan yang efektif. Untuk ulkus venosus, meninggikan tungkai di atas batas panggul pada keadaan istirahat, akan dapat mengurangi produksi eksudat yaitu dengan membantu terjadinya aliran balik vena. Sebab-sebab lain dari tingginya jumlah eksudat pada luka superfisial tungkai bawah, antara lain adalah gagal jantung kongestif. Selain itu, masalah yang mendasarinya perlu ditangani jika memungkinkan. Tentunya terdapat batasan sampai di mana balutan itu sendiri mampu menyelesaikannya dengan baik. Untuk luka dalam dengan eksudat sedang sampai banyak, pilihan balutan meliputi: Granula atau pasta hidrokoloid, di bawah wafer hidrokoloid, mis., Granuflex atau Comfeel. Hidrogel yang bergranulasi, mis., Geliperm Granulated Gel. Balutan alginat, mis., Tegagel; balutan alginat dalam bentuk pita atau tali, mis., Sorbsan, sangat berguna untuk membungkus luka yang lebih sempit. Balutan busa, mis., Allevyn Cavity wound Dressing. Balutan berjeli polisakarida dalam bentuk pasta atau digabungkan (kilam sebuah bantalan, mis., Debrisan. Pada luka yang lebih dalam, menentukan kemungkinan kemudahan pelepasan balutan merupakan hal yang penting. Butiran dan granula dapat menjadi sangat sulit untuk diambil kembali dari sinus yang dalam dan sempit. Balutan alginat, seperti Sorbsan, dapat mengalami biodegradasi dan bentuk pitanya disertai dengan probe untuk mempermudah pembalutan. Percabangan sinus yang dalam tidak mungkin dapat dibalut, dan meski risikonya sangat jelas yakni bentuk abses yang dalam, para ahli bedah dapat memutuskan untuk mengeksisi jaringan tersebut. Untuk luka yang berbentuk cawan, maka balutan yang digunakan harus lebih mudah dilepaskan. Bantalan balutan Debrisan dan. Allevyn Cavity Wound Dressing tersedia dalam berbagai macam ukuran serta mudah dan cepat untuk dilepaskan dari luka tersebut di atas. Balutan lain, seperti balutan alginat, granula hidrokoloid, dan hidrogel, dapat dengan mudah dilepaskan dengan irigasi yang hati-hati. Fungsi dari semua balutan tersebut adalah untuk mempertahankan lingkungan yang lembab di tempat luka sambil mengeluarkan eksudat yang berlebihan. 2.4.6. Penatalaksanaan luka dalam yang bersih dengan sedikit eksudat Bila jumlah eksudat sudah berkurang, maka Silastic Foam merupakan suatu cara pembalutan yang sangat bermanfaat. khususnya pada luka dalam yang bersih dan berbentuk cawan, seperti sinus pilonidal yang sudah dieksisi, atau dekubitus luas di daerah sakrum. Untuk luka yang lebih kecil, pasien atau yang memberi perawatan, dapat melakukan desinfeksi permukaan dua kali sehari denganfoam stent atau menutup luka tersebut, di rumah, dengan stent baru yang dibuat berdasarkan permintaan dari perawat komunitas, yang dapat memantau perkembangan luka. Dalam hal ini lebih disukai untuk membalut luka dengan menggunakan kasa pita. Bukan hanya agak sulit ditangani, kasa juga dapat sangat merusak luka akibat pembalutan yang terlalu rapat. Jika kasa. mengering, kasa juga akan menempel dan bidang luka akan dengan mudah mengalami trauma saat lepasan balutan. Lengkung kapiler darah cenderung untuk tumbuh menembus jaring-jaring kasa dan mengalami kerusakan saat pengangkatan balutan.

2.4.7. Menangani luka superfisial yang bersih dengan sedikit eksudat Banyak balutan yang sesuai untuk menangani luka superfisial yang bersih. Memberikan lingkungan yang lembab dengan terus menerus akan dapat mendorong epitelialisasi yang cepat dan mengurangi rasa nyeri serta. melindungi permukaan luka dari kerusakan mekanis lebih lanjut dan dari kontaminasi. Balutan yang ideal adalah balutan yang dapat dibiarkan takterganggu selama beberapa hari, seperrti film semipermeabel, mis., Tegaderm, lembaran bidrokoloid, mis., Granuflex Extra Thin atau balutan alginat berbentuk pulau, mis., Kaltodude atau Sorbsan. Banyak faktor yang dapat mempengaruhi pemilihan balutan. Pentingnya kenyamanan, kemudahan, dan penerimaan pasien secara kosmetik tidak boleh diremehkan, khususnya pada pasien-pasien dengan penyakit terminal, di mana penyembuhan luka mungkin bukan merupakan suatu tujuan yang realistik. Gambar 3.1 menyoroti tentang prioritas-prioritas prinsip dan beberapa pilihan pengobatannya. Kebanyakan dari contoh yang diberikan, telah tersedia di pasaran selama beberapa tahun dan juga telah dicobakan dengan baik, tetapi semua itu hanyalah contoh dari balutan yang telah tersedia dipasaran. Penting artinya untuk terus membuka wawasan tentang produk baru yang terus bermunculan dan untuk menilai manfaat dari setiap balutan baru tersebut. 2.5. Pandangan ke masa depan Terdapat beberapa perkembangan yang sangat menarik dalam cakrawala penatalaksanaan luka. Beberapa pendekatan baru untuk meningkatkan penyembuhan luka baru-baru ini telah dikaji, termasuk penggunaan faktor-faktor pertumbuhan untuk mempercepat penyembuhan. Banyak faktor pertumbunan sekarang ini telah berhasil diisolasi, termasuk: faktor pertumbuhan epidermal (epidermal growth factor [EGF]), faktor pertumbuhan derivat trombosit (platelet-derived growth factor [PDGF]), faktor pertumbuhan fibroblas (fibroblast growth factor [FGFs]), dan faktor pertumbuhan transformasi-beta (transforming growth factor-beta [TGF-B]). Faktor-faktor pertumbuhan tersebut pernah dilaporkan menjadi obat-obat yang sangat berpotensi dalam meningkatkan penyembuhan pada binatang percobaan, bahkan dengan dosis yang sangat rendah sekalipun. Sekarang, faktor-faktor tersebut sudah dapat dibuat di pabrik dalam jumlah besar menggunakan teknologi DNA rekombinan. Uji klinis pada manusia bed alan baik pada beberapa pusat spesialis di Amerika Serikat, dan membuahkan beberapa hasil yang cukup menjanjikan. Meski demikian, masih banyak pertanyaan yang tetap memerlukan jawaban, khususnya berkenaan dengan produk-produk. bioaktif, yaitu: Pada stadium berapa dalam proses penyembuharn, balutan tersebut dapat digunakan. Apakah efek samping yang mungkin terjadi, dan bagaimanakah tubuh memetabolisme substansi-substansi tersebut. Perkembangan menarik lainnya, khususnya yang relevan dengan penatalaksanaan pasien yang menderita luka bakar luas di mana tempat donor kulit tidak cukup untuk melakukan graft kulit, adalah kultur graft kulit di laboratorium dari sel-sel pasien sendiri Graft tersebut dinamakan autograft keratinosit. Uji klinis pernah menunjukkan babwa graft tersebut mempunyai kemungkinan besar dapat menyelamatkan hidup dalam penatalaksanaan pasien dengan kehilangan kulit yang sangat luas. Demikian juga, hal tersebut telah digunakan secara sukses untuk mengobati, baik luka kronis, seperti ulkus tungkai, maupun untuk gangguan kulit, seperti epidermolisis bulosa. ASUHAN KEPERAWATAN 3.1. Pengkajian klien Empat tahap pengkajian pasien Ulasan mengenai fisiologi penyembuhan luka dalam Bab 1 menyoroti beragam faktor yang dapat mempengaruhi kecepatan penyembuhan luka, termasuk banyak kondisi medis, efek yang merugikan dari terapi lain, faktor psikososial, dan kondisi lokal yang merugikan pada

tempat luka. Sebelum mengkaji kondisi lokal pada tempat luka, sangatlah penting untuk mengkaji pasien secara menyeluruh untuk mengidentifikasi masalah yang lebih luas yang mungkin mempunyai efek merugikan pada penyembuhan luka. Pengkajian dapat dilakukan dalam 4 tahap, yaitu pengkajian terhadap : Faktor-faktor umum pasien yang dapat memperlambat penyembuhan. Sebab-sebab langsung dari luka dan segala patofisiologi yang mendasarinya. Kondisi lokal pada tempat luka. Kemungkinan konsekuensi luka bagi seseorang. Pengkajian umum pasien Pengkajian umum Tabel 3.1 Pengkajian nutrisi : indeks umum malnutrisi kalori/protein (Moghissi dan Boore, 1983) Metode dan parameter yang diukur Indeks malnutrisi kalori protein 1. Antropometri a. berat badan terhadap tinggi < 60% dari perkiraan nilai ideal dan jenis kelamina b. penurunan berat badan terakhir > 10%b (persentase perubahan berat badan) c. ketebalan lipatan kulit triseps < 10 mm pada pria (ukuran persediaan lemak < 13 mm pada wanita tubuh) d. lingkar otot lengan tengah atas < 19 cm pada pria (ukuran tidak langsung < 17 cm pada wanita terhadap masa otot skelet dan cadangan protein)c 2. Metode biokimia Mis, albumind serum < 35 gr/100 ml 3. Hitung sel darah Jumlah limfatik < 1500 x 106/1 4. Tes urine 24 jam a. Kreatinin : indeks tinggi < 70% nilai normal asupan nitrogen < b. Ekskresi nitrogen kehilangan nitrogen, y.i., balans (digabungkan dengan ukuran nitrogen negatif yang akurat dari masukan diet nitrogen) 5. Pemeriksaan klinis 6. Riwayat diet saat masuk Status nutrisi Malnutrisi merupakan penyebab yang sangat penting dari kelambatan penyembuhan luka. Sejumlah indikator malnutrisi kalori/protein disajikan pada Tabel 2.1. Diharapkan, pengukuran secara serentak, sedikitnya dilakukan terhadap 3 variabel (Goodinson, 1986). Pentingnya pemantauan secara ketat terhadap berat badan dan indikator malnutrisi lainnya pada pasien dengan cedera berat, setelah operasi besar, dan saat terdapat septikemia, sangat ditekankan oleh Kinney (1980). Mintalah nasihat ahli gizi apabila dicurigai adanya malnutrisi. Nyeri Nyeri merupakan suatu masalah yang umum dan seringkali dipandang rendah pada pasien-pasien yang menderita luka. Penatalaksanaan nyeri yang tidak adekuat dapat menjadi

lingkaran setan yang terdiri dari ketegangan otot, keletihan, ansietas dan depresi, yang dapat memperlambat penyembuhan dengan cara menekan efektivitas sistem imun

Gambar 2.1. Bagan pengkajian luka terbuka Tabel 2.2 Kemungkinan penyebab nyeri pada luka dan pada saat pembalutan Jika pasien mengeluh nyeri pada tempat luka atau mengalami nyeri pada saat penggantian balutan, maka perawat harus mempertimbangkan pertanyaan-pertanyaan berikut ini : B. Nyeri di tempat luka 1. Apakah luka terinfeksi? Carilah tanda dan gejala infeksi klinis lainnya baik lokal maupun sistemik. 2. Apakah perban yang digunakan berlapis-lapis atau terlalu kencang? Apakah perban tersebut bergeser? Adakah tarikan perban yang amat ketat di atas luka atau di atas prominensa tulang di dekat luka? 3. Apakah terdapat iskemia? Sebagai contoh, pada pasien dengan penyakit vaskular perifer berat meskipun hanya luka terbuka kecil dapat dirasakan sakit dan mungkin terjadi rest pain (nyeri pada waktu istirahat) pada anggota badan. C. Nyeri pada saat penggantian balutan 1. Apakah balutan melekat pada luka dan yang menyebabkan trauma jaringan pada saat pelepasan? Balutan dengan daya lekat rendah sekalipun, dapat melekat pada luka, jika balutan tersebut dibiarkan di tempat luka terlalu lama,

2.

3.

4. 5.

khususnya bila eksudat mengenai seluruh balutan dan kemudian menjadi kering. Perdarahan segar saat pelepasan balutan adalah tanda nyata akan adanya trauma. Apakah analgesia yang diresepkan telah diberikan pada waktu yang cukup untuk menimbulkan efeknya dimana diperkirakan akan timbul nyeri saat penggantian balutan. Apakah metode pelepasan balutan yang paling tidak menimbulkan nyeri telah diterapkan? Pelepasan, balutan adesif atau plester yang digunakan untuk menahan balutan, dapat terasa sangat nyeri jika pelepasannya dilakukan melawan letak dan arah rambut. Cara melepaskan balutan dan juga plester searah dengan rambut pada hakekatnya tidak menimbulkan nyeri. Jika sebuah balutan telah melekat pada lapisan dasar luka maka harus dilepaskan dengan cara merendam secara hati-hati, jangan ditarik dengan cepat. Apakah ada larutan pembersih yang digunakan, yang dapat menyebabkan timbulnya respons iritasi jaringan, seperti larutan hipoklorit? Apakah perawat kurang empati? Apakah perawatnya merendahkan makna luka bagi individu?

Faktor-faktor yang Menggangu Penyembuhan Luka EFEK FISIOLOGIS IMPLIKASI KEPERAWATAN USIA Penuaan dapat menggangu semua Instruksikan klien untuk berhati-hati tahap penyuluhan luka. agar tidak terjadi cedera. Perubahan vaskular mengganggu Bersiap untuk melakukan perawatan sirkulasi ke daerah luka. luka untuk waku yang lebih lama. Ajarkan teknik-teknik perawatan Penurunan fungsi hati mengganggu luka pada orang yang merawat klien sintesis faktor pembekuan di rumah. Respons inflamasi lambat. Jaringan kolagen kurang lunak. Jaringan parut Kurang.elastis. MALNUTRISI Semua fase penyembuhan luka Beri diet seimbang yang kaya terganggu protein, karbohidrat, lemak, vitamin A dan C serta mineral (contoh zink, tembaga). Stress akibat luka atau trauma yang Beri kalori dan cairan yang adekuat. parah akan meningkatkan kebutuhan nutrisi. OBESITAS Jaringan lemak kekurangan suplai darah untuk melawan infeksi bakteri dan untuk mengirimkan nutrisi serta elemen selular yang berguna dalam penyembuhan luka. GANGGUAN OKSIGENASI Tekanan oksigen arteri yang rendah akan mengganggu sintesis kolagen dan

Observasi adanya tanda-tanda infeksi luka dan eviserasi pada klien dengan obesitas.

Berikan diet zat besi yang adekuat. Vitamin B12dan asam folat. Monitor

pembentukan sel epitel. Jika sirkulasi lokal aliran darah buruk, jaringan gagal memperoleh oksigen yang dibutuhkan. Penurunan Hb dalam darah (anemia) akan mengurangi tingkat oksigen arteri dalam kapiler dan mengganggu perbaikan jaringan. MEROKOK Merokok mengurangi jumlah Hb fungsional dalam darah sehingga menurunkan oksigenasi jaringan. Merokok dapat meningkatkan agregasi trombosit dan menyebabkan hiperkoaqulasi. Merokok mengganggu mekanisme sel normal yang dapat meningkatkan pelepasan oksigen ke dalam jaringan. OBAT-OBATAN Steroid menurunkan respons inflamasi dan memperlambat sintesis kolagen. Obat-obatan kemoterapi dapat menekan fungsi sum-sum tulang, menurunkan jumlah leukosit, dan mengganggu respons inflamasi. DIABETES Penyakit kronik menyebabkan timbulnya penyakit pembuluh darah kecil yang dapat mengganggu perfusi jaringan. Diabetes menyebabkan hemoglobin memiliki afinitas yang lebih besar untuk oksigen, sehingga hemoglobin gagal melepaskan oksigen ke jaringan. Hiperglikemia mengganggu kemampuan leukosit untuk melakukan fasositosis dan juga mendorong pertumbuhan infeksi jamur dan ragi yang berlebihan. RADIASI Proses pembentukan jaringan parut vaskular dan fibrosa akan terjadi pada jaringan kulit yang tidak teradisi. Jaringan mudah rusak dan kekurangan oksigen. STRES LUKA Muntah, distensi abdomen dan usaha pernapasan dapat menimbulkan stres

jumlah hematokrit dan hemoglobin pada klien yang memiliki luka.

Dorong klien untuk tidak merokok dengan cara menjelaskan akibatnya pada penyembuhan luka.

Observasi klien yang menerima obatobatan ini dengan hati-hati karena tanda-tanda inflamasi; mungkin tidak akan terlihat jelas. Vitamin A dapat bekerja melawan efek steroid. Instruksikan klien diabetes untuk mencegah kulit terpotong atau luka. Beri tndakan pencegahan berupa perawatan kaki.

Kontrol gula darah untuk mengurangi perubahan fisiologis yang berhubungan dengan diabetes.

Observasi secara ketat adanya komplikasi luka pada klien yang menjalani pembedahan setelah dilakukan radiasi.

Kontrol mual pemberianentiemetik.

dengan

pada jahitan operasi dan merusak lapisan luka. Tekanan mendadak yang tidak terduga pada luka insisi akan menghambat pembentukan sel endotel dan jaringan kolagen.

Jaga kepatenan selang nasogaster dan aliran cairan yang keluar untuk mencegah akumulasi sekresi. Instruksikan dan bantu klien menekan luka abdomen saat klien batuk.

Faktor-faktor psikososial Arti penting hubungan tubuh-jiwa terhadap penyembuhan, yang sudah dijelaskan dalam adalah daftar periksa yang sangat berguna untuk melakukan identifikasi beberapa faktor psikososial baik yang positif maupun negatif, yang dapat memfasilitasi atau memperlambat pemulihan dari penyakit apapun dan mungkin juga penting untuk penyembuhan luka, serta adanya kemampuan pasien dan keinginan untuk memenuhi pengobatan serta mempermudah pengobatan. Tabel 2.3 Faktor-faktor psikososial positif negatif, yang dapat mempengaruhi pemulihan Faktor positif Faktor negatif Pengetahuan yang baik tentang Tidak bersedia atau tidak mampu mengetahui penyakit/kondisi sakit tentang penyakit/kondisi Partisipasi aktif dalam pengobatan Rasa kurang percaya dan ketidakmauan untuk berpartisipasi dalam pengobatan Hubungan yang baik dengan petugas Hubungan yang buruk dengan petugas Metode koping yang fleksibel Ketergantungan pasif, penolakan persisten, atau disposisi emosi tinggi Hubungan sosial suportif yang baik Hubungan keluarga yang buruk, hidup sendiri Perilaku negatif dari petugas terhadap Orientasi positif terhadap pengobatan pengobatan dan penyembuhan dan rehabilitasi dari anggota tim perawatan kesehatan (rumah sakit dan/ atau masyarakat Tambahan tekanan hidup saat ini, mis., kematian, perpisahan, dan kehilangan pekerjaan Mengkaji penyebab luka Mengidentifikasi penyebab langsung dari luka dan, bila memungkinkan, segala patofisiologi yang mendasari, merupakan suatu persyaratan dalam merencanakan perawatan yang tepat dan juga untuk mencegah kekambuhan luka dalam jangka panjang. Contoh-contoh berikut ini memperjelas permasalahan tersebut. Pengkajian luka lokal dan identifikasi masalah Setelah mengkaji pasien secara keseluruhan, penyebab langsung dari luka, dan semua patofisiologi yang mendasarinya, sangatlah penting bagi perawat untuk melakukan pengkajian yang akurat terhadap luka itu sendiri, dengan maksud untuk mengidentifikasi semua faktor-faktor lokal yang dapat memperlambat penyembuhan, seperti jaringan nekrotik, krusta yang berlebihan, infeksi, ataupun eksudat yang berlebihan Mengkaji konsekuensi luka Penyebab luka berpengaruh langsung terhadap perasaan pasien tentang luka itu sendiri dan mungkin juga tentang konsekuensi fisik, sosial, dan akibat emosional. 3.2. DIAGNOSA KEPERAWATAN

Proses Diagnostik Keperawatan Untuk Penyembuhan Luka Aktivitas Pengkajian Batasan Karakteristik Inspeksi permukaan kulit Terdapat luka. Drainase dari luka berwarna kuning dan berbau busuk. Tepi luka tidak saling berdekatan. Jahitan tetap berada di tempatnya Inspeksi tanda-tanda Terdapat drainase berwarna penyembuhan pada luka. coklat kemerahan pada hari ke-5 setelah operasi. Tepi luka tidak saling berdekatan. Ukur suhu nadi, dan jumlah sel Klien febris. Nadi 125x/mnt darah putih klien. jumlah leukosit (sel darah putih) 12.000/mm3 Diagnosa Keperawatan

Diagnosa Keperawatan Kerusakan intergritas kulit yang berhubungan dengan luka yang terkontaminasi.

Risiko infeksi yang berhubungan dengan luka traumatik yang terkontaminasi.

Kerusakan integritas kulit yang berhubungan dengan: Insisi bedah. Efek tekanan. Cedera akibat zat kimia. Sekresi dan ekskresi. Risiko kerusakan integritas yang berhubungan dengan: Imobilisasi fisik. Paparan sekresi. Risiko infeksi yang berhubungan dengan: Malnutrisi. Kehilangan jaringan dan meningkatkan paparan lingkungan. Nyeri yang berhubungan dengan: Insisi abdomen Perubahan nutrisi: kurang dari kebutuhan tubuh yang berhubungan dengan: Ketidakmampuan menelan makanan. Ketidakefektifan pola pernapasan yang berhubungan dengan: Nyeri insisi abdomen. Gangguan perfusi jaringan yang berhubungan dengan: Gangguan aliran arteri. Gangguan aliran vena. Cemas / takut berhubungan dengan Krisis situasional; Ancaman terhadap konsep diri, Status kesehatan/status ekonomi/fungsi peran, Hubungan interpersonal/penularan

3.3. INTERVENSI KEPERAWATAN Kerusakan integritas kulit yang berhubungan dengan: o Insisi bedah. o Cedera akibat zat kimia. o Sekresi dan ekskresi. Tujuan Intervensi Integritas kulit pada area luka operasi meningkat pada perawatan selama 3X 24 jam Jaga agar luka tetap bersih dan kering. Ganti balutan sesuai program termasuk debridemen dan pemberian obat-obatan. Intruksikan klien atau orang yang penting bagi klien untuk mengkaji dan merawat luka. Minta klien mendemostrasikannya kembali.

Rasional Penyembuhan luka bergantung pada keadaan yang bersih dan lembab untuk proses epitelialisasi dan deposisi jaringan granulasi. Pengkajian luka dan kulit disekitarnya secara teratur dan akurat merupakan hal yang penting dalam rencana asuhan keperawatan untuk manajemen luka.

Diagnosa : Risiko infeksi yang berhubungan dengan: Malnutrisi. Kehilangan jaringan dan meningkatkan paparan lingkungan. TUJUAN INTERVENSI RASIONAL Pasien bebas dari infeksi. Kriteria evaluasi: tak ada demam, pembentukan jaringan granulasi baik. Pantau: Mengidentifikasi indikasi-indikasi - Penampilan luka (area luka , sisi kemajuan atau penyimapngan dari donor dan status balutan di atas sisi hasil yang diharapkan. tandur bial tandur kulit dilakukan) setiap 8 jam. - Suhu setiap 4 jam. - Jumlah makanan yang dikonsumsi setiap kali makan. Bersihakn area luka setiap hari dan lepaskan jarinagn nekrotik (debridemen) sesuai pesanan. Berikan mandi kolam sesuai pesanan, implementasikan perawatan yang ditentukan untuk sisi donor, yang dapat ditutup dengan balutan vaseline atau op site. Lepaskan krim lama dari luka sebelum pemberian krim baru. Gunakan sarung tangan steril dan beriakn krim antibiotika topikal yang diresepkan pada area luka dengan ujung jari. Berikan krim secara menyeluruh di atas luka. Beritahu dokter bila demam drainase Pembersihan dan pelepasan jaringan nekrotik meningkatkan pembentukan granulasi.

Antimikroba topikal membantu mencegah infeksi. Mengikuti prinsip aseptik melindungi pasien dari infeksi. Kulit yang gundul menjadi media yang baik untuk kultur pertumbuhan baketri. Temuan-temuan ini menandakan

purulen atau bau busuk dari area luka , sisi donor atau balutan sisi tandur. Dapatkan kultur luka dan berikan antibiotika IV sesuai ketentuan.

infeksi. Kultur membantu mengidentifikasi patogen penyebab sehingga terapi antibiotika yang tepat dapat diresepkan. Karena balutan siis tandur hanya diganti setiap 5-10 hari, sisi ini memberiakn media kultur untuk pertumbuhan bakteri. Kulit adalah lapisan pertama tubuh untuk pertahanan terhadap infeksi. Teknik steril dan tindakan perawatan perlindungan lainmelindungi pasien terhadap infeksi. Kurangnya berbagai rangsang ekstrenal dan kebebasan bergerak mencetuskan pasien pada kebosanan.

Tempatkan pasien pada ruangan khusus dan lakukan kewaspadaan untuk luka luas yang mengenai area luas tubuh. Gunakan linen tempat tidur steril, handuk dan skort untuk pasien. Gunakan skort steril, sarung tangan dan penutup kepala dengan masker bila memberikan perawatan pada pasien. Tempatkan radio atau televisis pada ruangan pasien untuk menghilangkan kebosanan. Bila riwayat imunisasi tak adekuat, berikan globulin imun tetanus manusia (hyper-tet) sesuai pesanan. Mulai rujukan pada ahli diet, beriakn protein tinggi, diet tinggi kalori. Berikan suplemen nutrisi seperti ensure atau sustacal dengan atau antara makan bila masukan makanan kurang dari 50%. Anjurkan NPT atau makanan enteral bial pasien tak dapat makan per oral. Diagnosa : Nyeri yang berhubungan dengan: Insisi abdomen/thorax dll

Melindungi terhadap tetanus.

Ahli diet adalah spesialis nutrisi yang dapat mengevaluasi paling baik status nutrisi pasien dan merencanakan diet untuk emmenuhi kebuuthan nutrisi penderita. Nutrisi adekuat memabntu penyembuhan luka dan memenuhi kebutuhan energi.

TUJUAN Pasien dapat mendemonstrasikan hilang dari ketidaknyamanan. Kriteria evaluasi: menyangkal nyeri, melaporkan perasaan nyaman, ekspresi wajah dan postur tubuh rileks.

INTERVENSI Berikan anlgesik narkotik yang diresepkan prn dan sedikitnya 30 menit sebelum prosedur perawatan luka. Evaluasi keefektifannya. Anjurkan analgesik IV bila luka luas.

RASIONAL Analgesik narkotik diperlukan utnuk memblok jaras nyeri dengan nyeri berat. Absorpsi obat IM buruk pada pasien dengan luka luas yang disebabkan oleh perpindahan interstitial berkenaan dnegan peningkatan permeabilitas kapiler.

Pertahankan pintu kamar tertutup, tingkatkan suhu ruangan dan berikan selimut ekstra untuk memberikan kehangatan.

Panas dan air hilang melalui jaringan luka , menyebabkan hipoetrmia. Tindakan eksternal ini membantu menghemat kehilangan panas. Menghilangkan tekanan pada tonjolan tulang dependen. Dukungan adekuat pada luka selama gerakan membantu meinimalkan ketidaknyamanan.

Bantu dengan pengubahan posisi setiap 2 jam bila diperlukan. Dapatkan bantuan tambahan sesuai kebutuhan, khususnya bila pasien tak dapat membantu membalikkan badan sendiri.

Diagnosa: Gangguan perfusi jaringan yang berhubungan dengan: Gangguan aliran arteri. Gangguan aliran vena. Tujuan Pasien menunjukkan sirkulasi tetap adekuat. Kriteria evaluasi: warna kulit normal, menyangkal kebas dan kesemutan, nadi perifer dapat diraba. INTERVENSI Untuk luka yang mengitari ekstermitas atau luka listrik, pantau status neurovaskular dari ekstermitas setaip 2 jam. Pertahankan ekstermitas bengkak ditinggikan. Beritahu dokter dengan segera bila terjadi nadi berkurang, pengisian kapiler buruk, atau penurunan sensasi. Siapkan untuk pembedahan eskarotomi sesuai pesanan. RASIONAL Mengidentifikasi indikasi-indikasi kemajuan atau penyimpangan dari hasil yang diharapkan.

Meningkatkan aliran balik vena dan menurunkan pembengkakan. Temuan-temuan ini menandakan keruskana sirkualsi distal. Dokter dapat mengkaji tekanan jaringan untuk emnentukan kebutuhan terhadap intervensi bedah. Eskarotomi (mengikis pada eskar) atau fasiotomi mungkin diperlukan untuk memperbaiki sirkulasi adekuat.

Diagnosa: Cemas / takut berhubungan dengan Krisis situasional; Ancaman terhadap konsep diri, Status kesehatan/status ekonomi/fungsi peran, Hubungan interpersonal/penularan Tujuan Kriteria : Pasien mampu menggungkapkan perasaan yang kaku cara-cara yang sehat kepada perawat Pasien dapat mendemonstrasikan ketrampilan pemecahan masalahnya dan perubahan koping yang digunakan sesuai situasi yang dihadapi. Pasien dapat mencatat penurunan kecemasan/ketakutan dibawah standar Pasien dapat rileks dan tidur /istirahat dengan baik. Rencana Keperawatan: INTERVENSI RASIONAL INDEPENDENT Identifikasi persepsi pasien untuk Menegaskan batasan masalah individu dan menggambarkan tindakan sesuai situasi. pengaruhnya selama diberikan intervensi. Monitor respon fisik, seperti; kelemahan. Digunakan dalam mengevaluasi derajat/ perubahan tanda vital, gerakan yang berulangtingkat kesadaran / konsentrasi, khususnya ulang, Catat kesesuaian respon verbal dan ketika melakukan komunikasi verbal. nonverbal selama komunikasi Anjurkan pasien atau SO untuk meng Memberikan kesempatan untuk ungkapkan dan mengekspresikan rasa takutnya berkonsentrasi, kejelasan dari rasa takut, dan mengurangi cemas yang berlebihan. Akuilah situasi yang membuat cemas dan takut. Mengvalidasi situasi yang nayata tanpa Hindari perasaan yang tak berarti seperti mengurangi pengaruh emosional. Berikan mengatakan semuanya akan menjadi baik. kesempatan bagi pasien/SO untuk menerima apa yang tejadi pada dirinya serta mengurangi kecemasan. Identifikasi/kaji ulang bersama pasien/SO Membesarkan/menetramkan hati pasien tindakan pengaman yang ada, seperti : kekuatan untuk membantu menghilangkan cemas dan suplai oksigen, kelengkapan suction yang tak berguna, mengurangi konsentrasi emergency. Diskusikan arti dari bunyi alarm. yang tidak jelas dan menyiapkan rencana sebagai respon dalam keadaan darurat. Catat reaksi dari SO. Berikan kesempatan untuk Anggota keluarga dengan responnya pada mendiskusikan perasaannya/ konsentrasinya, apa yang terjadi, dan kecemasannya dapat dan harapan masa depan disampaikan kepada pasien. Identifikasi kemampuan koping pasien/SO Memfokuskan perhatian pada kemampuan sebelumnya dan mengontrol penggunaannya. sendiri dapat meningkatkan pengertian dalam penggunaan koping. Demonstrasikan/anjurkan pasien untuk Pengaturan situasi yang aktif dapat memelakukan tehnik relaksasi, seperti; mengatur ngurangi perasaan tak berdaya. pernapasan, menuntun dalam berhayal, relaksasi progresif. Anjurkan aktifitas pengalihan perhatian sesuai Sejumlah ketrampilan baik secara sendiri kemampuan individu, seperti; menulis, nonton maupun dibantu selama pemasangan

TV dan ketrampilan tangan. KOLABORASI Rujuk ke bagian lain guna penangan selanjutnya.

ventilator dapat membuat pasien merasa berkualitas dalam hidupnya. Mungkin dibutuhkan untuk membantu jika pasien /SO tidak dapat mengurangi cemas atau ketika pasien membutuhkan alat yang lebih canggih.

3.4.

Evaluasi Perawat mengevaluasi penyembuhan luka secara terus menerus (lihat kot.-k evaluasi pada hlm.1896). Evaluasi dilakukan selama mengganti balutan, saat terapi diberikan. dan saat klien berusaha mdakukan sendiri pertwatan lukanya. Perawat menginstruksikan klien dan anggota keluarga tentang cara mengevaluasi penyembuhan luka setelah klien pulang dari unit perawatan. Misalnya, klien harus diingatkan untuk meinberitahu dokter jika muncul tanda-tanda infeksi. Perawat mengevaluasi setiap intervensi yang dilakukan untuk mempereepat penyembuhan luka dan membandingkan kondisi luka dengan data pengkajian. Perawat bersama dengan klien mengulangi setiap rencana penyuluhan yang telah dirancang agar klien dan keluarga mampu merawat luka. Asuhan keperawatan dan rencana penyuluhan dimodifikasi berdasarkan data evaluasi. Terakhir, perawat mencari tahu kebutuhan Ben dan keluarga tentang peralman bantuan tambahan. DAFTAR PUSTAKA

Anonymous.,1996. Prevalence And Incidence Statistic For Open Wound. (Online). Http://Www.Wrongdiagnosis.Com/O/Openwound/Stats.Htm. Diakses Tanggal 20 Maret 2006. Carpenito, Lynda Juall. (1995). Diagnosa Keperawatan Aplikasi Pada Praktek Klinik. Edisi 6, Penerbit Buku Kedokteran EGC. Jakarta. Doenges, M. G. (2000). Rencana Asuhan Keperawatan, Edisi 3 EGC, Jakarta.

Dunna, D.I. Et Al. (1995). Medical Surgical Nursing ; A Nursing Process Approach 2 Nd Edition : WB Sauders. Ganong F. William. (1998). Buku Ajar Fisiologi Kedokteran Edisi 17. Penerbit Buku Kedokteran EGC. Jakarta.

Kaufmann A. et al. Infect Immun. 1999 Dec;67(12):6303-8 http://www.ascenion.de /index.php?id=233&L= akses 2 feb 2007 Marison Moya,(2004). Manajemen Luka. EGC, Jakarta. Potter And Perry. (1999). Fundamental Keperawatan. Edisi 4 EGC, Jakarta. Specialty Medical Supply (2007). Featured Categories Within Wound Care Dressings Http://Www.Specialtymedicalsupply.Com/Medical-Supply/Absorbers/