VALORACIN ODONTOLGICA

PLAN CANGURO
CONSULTA EXTERNA
UNIDAD DE SALUD ORAL

Cdigo: CEX-FO-323-017

Versin: 1

ANEXO ORTOPDICO PLAN CANGURO

Nombre del paciente: ________________________________ Fecha: __________
Documento de identidad: _____________________________ Edad: ___________
Nmero de consecutivo sistema: __________________________
1. EXAMEN EXTRAORAL
FRENTE
Mesocfalo
( )
Braquicfalo
( )
Dolicocfalo
( )
Asimetra
(
)
PERFIL
Recto
(
)
Convexo
( )
Cncavo
( )
FISURA
Derecha
(
)
Izquierda
(
)
Bilateral
(
)
OBSERVACIONES ___________________
___________________________________
2. EXAMEN INTRAORAL
REBORDE
Simetra
(
)
OBSERVACIONES ___________________
___________________________________
ENCAS
Inflamacin
(
)
Eritema
(
)
Normal
(
)
PALADAR
Forma: __________________
________________________
Fisura: __________________
_______________________

LENGUA
Macroglosia
(
)
Microglosia
(
)
Glositis
(
)
Fisurada
(
)
Saburral
(
)
Geogrfica
(
)
Anquilosada
(
)
Normal
(
)
MUCOSAS
Petequias
(
)
Eritema
(
)
Placas
(
)
Vesculas
(
)
Pigmentaciones
(
)
Aftas
(
)
Fibroma
(
)
Mucocele
(
)
Normal
(
)
ERUPCIN
Neonatales: ______________
Natales: _________________
Prematura: ______________
Tarda: __________________
Normal: _________________
TEJIDOS DUROS
Dientes presentes: ________
ALTERACIONES DENTARIAS
Forma: __________________
Tamao: _________________
Nmero: _________________
Estructura: _______________
Ubicacin: ________________

______________________________
Firma y nmero de cdula del acudiente

_________________________________
Firma y sello del profesional