PATOLOGA DE RBITA

Kanski 573, Padilla captulo 7

rbitas son 2 cavidades seas situadas entre crneo y cara, separadas entre s x la parte sup d las fosas nasales. Rodeadas de otras cavidades: hacia arriba cav craneal, hacia adentro cav nasal, hacia abajo senos etmoidal y maxilar, hacia afuera fosa temporal. Forma piriforme o de pirmide cuadrangular (vrtice post y base ant). En el vrtice estn orificios que comunican a la rbita con la cavidad craneal: Agujero ptico.- por donde pasan nervio ptico y arteria oftlmica. Hendidura esfenoidal.- vena oftlmica, nervios III, IV, VI y rama oftlmica del V par. rbita es una cavidad aneumtica. Paredes: Techo: ala inf de esfenoides y lmina orbitaria del frontal. Pared lat: ala mayor del esfenoides y cigomtico. Suelo: cigomtico, maxilar, palatino. Pared medial: maxilar, lagrimal, etmoides y esfenoides. Fisura orbitaria sup: es una hendidura entre las asas mayores y menores del esfenoides, a travs de la cual pasan importantes estructuras desde el crneo hacia la rbita.

rbita slo cubre 2/3 partes del globo ocular. Tiene forma piriforme. Contenido orbitario: globo ocular, anexos (glndula y saco lagrimal), nervio ptico, msculos extraoculares, grasa orbitaria, vasos sanguneos y nervios motores. Borde orbitario: formado por cresta lagrimal, sutura cigomtico-maxilar, muesca supraorbitaria, trclea, cresta orbitaria lateral. Trclea es donde da vuelta el ligamento del oblicuo sup (funcin 2ria de este msculo: depresin del globo ocular).

Compartimentos oculares: 1. 2. 3. 4. 5. Septum orbitario: determina que la lesin sea intra o extraorbitaria. Subperistico: por debajo del periostio Orbitario perifrico: entre periostio y musc extraoc Central o del cono muscular Cpsula de Tenon

Alvolo ocular o cpsula de Tenon: la parte post del globo ocular (1/3) no lo tiene Anillo de Zinn: donde inician los musc extraoc Cpsula de Tenon fija y sostiene al globo ocular. Nervios de la rbita: Motor ocular comn (III).- inerva al musculo ciliar, al esfnter pupilar y a todos los m. extraoc excepto al oblicuo sup y recto ext. Troclear-pattico (IV).- al oblicuo sup. Motor ocular externo (VI).- inerva al recto ext.

Nervios sensitivos derivados de la 1 y 2 ramas del trigmino Ganglio ciliar: pqa estructura nerviosa situada detrs del ojo, recibe filetes motores del III par, sensitivos del trigmino y simpticos del plexo carotideo, y emite al ojo los nervios ciliares cortos.

Signos y Sntomas Orbitarios

Exoftalmos/proptosis Protusin anormal del globo ocular q puede ser causada x lesiones retrobulbares o por una rbita poco profunda. Se le estudia: 1. Direccin.- directa hacia adelante, hacia adelante y adentro etc. 2. Gravedad.- se puede determinar con una regla de plstico apoyada sobre el borde orbitario lateral o con un exoftalmometro de Hertel. Lecturas 20 mm son indicativas de proptosis y una diferencia de 2 mm entre los dos ojos es sospechosa. Proptosis se clasifica en leve (21-23 mm), moderada (24-27) y grave (28 o + ). 3. Signos y sntomas acompaantes 4. Si es uni o bilateral 5. Si es constante o intermitente 6. Si limita los movimientos del ojo 7. Si hay datos inflamatorios Pseudoproptosis puede deberse a asimetra facial, globo ipsilateral muy grande, retraccin palpebral ipsilateral o enoftalmos contralateral, asimetra facial, buftalmos (glaucoma congnito avanzado) o en fractura crnica de piso orbitario. Dolor Diplopa Alteracin visual Enoftalmos Quemosis y secrecin Es la inflamacin o edema conjuntival. Si es crnica, pensar en seudotumor o en orbitopatia distiroidea. Paresia del VI par generalmente es binocular.

Exploracin Clnica
Medir tensin orbitaria: ver si se puede desplazar globo ocular con los dedos.

Apertura y hendidura palpebral Movs oculares: miopata restrictiva, compresin dl nervio ptico, fractura o lesin neurolgica. Agudeza visual: compresin del nerv ptico, queratopatia por exposicin, pliegues coroideos. Defecto pupilar aferente: pupila de Marcus Gunn Funduscopa: para evaluar palidez o hiperemia de papila. Propiedades dinmicas: pulsacin indica comunicacin arteriovenosa del techo, soplo indica fstula cavernosa. Si al palpar la piel de un prpado traumatizado crepita, indica infeccin x anaerobios o fractura. Proyeccin de Caldwell: frontoplaca: para ver reborde orbitario Waters: mentoplaca: para piso de rbita Hartmann: proyeccin especfica para ver el agujero ptico. TAC es en la actualidad el mtodo Rx mas empleado para estudiar patologa orbitaria.

Oftalmopata tiroidea = Orbitopata distiroidea

Es mucho + frec en hipertiroidismo, pero igual se puede dar en el hipotiroidismo. Enf Graves: bocio, oftalmopata infiltrante, acropaquia, mixedema pretibial Oftalmopata puede preceder, coincidir o seguir al hipertiroidismo. El control teraputico no mejora el exoftalmos y ste es + asimtrico en la enfermedad de Graves puramente oftlmica. Manifestaciones oculares del hipertiroidismo Retraccin palpebral: habla de hiperactividad del msculo de Mller (que en condiciones normales no tiene ninguna funcin) Oftalmopata infiltrante: afectacin de tejidos blandos, inyeccin conjuntival quemosis, edema palpebral, queratoconjuntivitis lmbica superior. Proptosis Neuropata ptica Miopata restrictiva Causa + frec de exoftalmos en un Px de 20-40 aos: hipertiroidismo Fibrosis y contraccin del recto inf tambin hablan de hiperactividad. Signos clnicos q acompaan a la orbitopata distiroidea: (algunos, son como 42 en total) Darymple.- retraccin palpebral en la mirada primaria Von Graeffe.- descenso retardado del parpado sup al mirar hacia abajo Koecher.- mirada fija con aspecto de temor, especialmente marcada en la fijacin atenta. Stellwag: disminucin del parpadeo y oclusin incompleta del prpado. Mebius: dificultad para realizar la convergencia.

Oftalmopata infiltrante: agrandamiento de los musc extraoc ( mucopolisacaridos, edema, infiltracin de cels redondas), proliferacin de la grasa y el tejido conjuntivo orbitario. Afectacin de tejidos blandos: inyeccin conjuntival (hipermica), quemosis, edema palpebral, queratoconjuntivitis lmbica superior. Fenmeno de Bell: es protector. La cornea se va hacia arriba. Parpadeo + lagrimeo + Bell: mecanismos protectores del globo ocular. La mayora de las veces, la proptosis es autolimitada, no se modifica x el tx para el hipertiroidismo. Puede llegar a exponer la crnea y dar queratitis por exposicin. Neuropata ptica distiroidea Prevalencia 5% Compresin directa del nervio ptico y de su irrigacin (x los rectos que estn congestionados y agrandados). Deterioro lento y progresivo de la agudeza visual central Hiperemia, edema o atrofia de papila Miopata tiroidea restrictiva 30-50% de los pxs presentan oftalmopleja que puede ser permanente Motilidad ocular est restringida por edema inflamatorio (al inicio) y fibrosis (despus). Presin intraocular puede aumentar en la mirada hacia arriba por la compresin del globo ocular que hace el msculo recto inferior fibrotico. En orden de frecuencia, los defectos de la motilidad ocular son: Defecto elevacin Causa Contraccin fibrotica del recto Puede simular parlisis del sup recto sup

abduccin Depresin Aduccin Tx de la oftalmopatia distiroidea

Fibrosis del recto medial Fibrosis del recto sup Fibrosis del recto lateral

Puede simular parlisis del VI par

Inespecfico: tranquilizar al Px, elevar cabeza, oclusin palpebral Tpico: lubricantes, antiinflam Sistmico: diurticos, citotoxicos, corticoides (indicados inmediatamente en neuropata ptica, quemosis y proptosis). Radioterapia

Celulitis Preseptal
Es una infeccin de los tejidos subcutneos por delante del septum orbitario, todas las capas del parpado se inflaman, por lo tanto no es una enfermedad propiamente orbitaria. Su importancia radica en que debe diferenciarse de la celulitis orbitaria (- frec pero + grave). Etiologa S. ureus S. pyogenes Laceracin cutnea o picaduras de insecto Diseminacin de infeccin local: orzuelo, dacriocistitis, conjuntivitis (lo + frec) Diseminacin de infecc a distancia: de vas resp altas u odo (x va hematgena) Antecedente de traumatismo que comunica senos paranasales con la rbita Signos Edema palpebral y periorbitario unilateral,prpado doloroso y enrojecido Diferencias con la celulitis orbitaria En la celulitis preseptal no hay proptosis ni afectacin de la agudeza visual, reacciones pupilares o de la motilidad ocular. Tx Amoxicilina-clavulanato VO 250 mg c/6 hrs En infecc muy graves bencilpenicilina IM 2.4-4.8 mg (en 4 dosis)

Celulitis orbitaria
Infecc + grave de los tejidos orbitarios x detrs del septum orbitario (grasa periorbitaria, musculos, incluso el nervio ptico).

A cualquier edad, pero + frec en nios. deben estar internados y con antibitico IV x el gran riesgo de complicaciones Etiologa S. aureus, S. pneumoniae, S. pyogenes, H. influenzae Sinusitis etmoidal Extensin de celulitis preseptal a travs del septum orbitario. Diseminacin local de una dacriocistitis , infecciones mediofaciales (como sinusitis maxilar) o dentales. Postraumtica: antes de 72 hrs de una lesin que penetra septum orbitario. A veces los signos tpicos pueden estar enmascarados x una laceracin o hematoma asociado PostQx: de Cx lagrimal, retiniana u orbitaria Signos Presentacin: inicio rpido con malestar grave, fiebre, dolor, afectacin de la visin Edema palpebral y periorbitario unilateral, eritema, dolor, calor Proptosis: enmascarada x la tumefaccin palpebral. Suele ser lateral y mirando hacia abajo Oftlamopleja dolorosa Disfuncin del nervio ptico Dolor a la motilidad ocular Ojo rojo, hinchado, con lagaa: descartar celulitis preseptal u orbitaria conjuntivitis. Complicaciones Oculares: queratopata por exposicin, presin intraocular elevada, oclusin de la arteria o vena central de la retina, endoftalmitis, neuropata ptica. Intracraneales: meningitis, abceso cerebral, trombosis del seno cavernoso (muy raras) Abcesos: orbitario o subperiostico Tx En nios: ampicilina 200 mg/da En adultos: penicilina 2 MU + cefotaxima 1-2 gr c/6 hrs. Se puede agregar clindamicina, cloranfenicol, vancomicina. Tx Qx: drenaje de la rbita y senos afectados

Fracturas por hundimiento del suelo orbitario

Es causada tpicamente por un aumento brusco en la presin orbitaria por un objeto contundente con un dimetro mayor a 5 cm, como un pulo o una pelota de tenis. Debido a que los huesos de la pared lateral y el techo suelen resistir al traumatismo, la fractura afecta al suelo de la orbita a lo largo del fino hueso que recubre el canal infraorbitario. Otros tipos de Fxs menos frecuentes: pared lateral, techo y pared medial. Signos Signos perioculares: Equimosis, edema y enfisema subcutneo variables

Enoftalmos: al inicio ausente, es lo caracterstico de estas fracturas. Se presenta 2-3 semanas despus del traumatismo. Anestesia del nervio infraorbitario: afecta al parpado inf, mejilla, lado de la nariz, labio superior, dientes superiores y encas es muy frecuente xq una Fx x hundimiento suele afectar al canal infraorbitario. Diplopia: por atrapamiento del musculo recto inferior y/o tejido conjuntivo Enfisema subcutneo periocular: puede ser desde el 1 da o semanas despus En todo paciente con trauma ocular, buscar siempre primero las lesiones oculares graves (por ejemplo estallamiento) y ya despus fracturas. Dx Rx: proyeccin de Waters y TAC Tx: prevenir diplopa vertical permanente y/o enoftalmos Tx Qx: elevar el suelo de la rbita, retirar del antro el contenido orbitario, reparar defecto con injertos.

Tumores orbitarios
Pueden ser vasculares, linfoproliferativos, metstasis, quistes neurales, rabdomiosarcomas. Los de la va lagrimal tambin se consideran orbitarios. Ameritan exploracin inmediata. Tumores benignos En nios, los tumores orbitarios benignos ms frecuentes son de naturaleza qustica, como el quiste dermoide o el epidermoide. Se presentan como masas ovales, palpables, generalmente no dolorosa y su localizacin ms frecuente es en la cola de la ceja. Los hemangiomas capilares son tumores vasculares encontrados con frecuencia en la infancia. Se manifiestan principalmente en el primer ao de edad, y tienden a involucionar aun sin tratamiento. En este mismo grupo (vasculares) se encuentra el hemangioma cavernoso, tumor benigno ms frecuente en la edad adulta. Entre los tumores de origen neural, se pueden mencionar el glioma del nervio ptico, ms frecuente tambin en nios y en especial asociados a neurofibromatosis. El meningioma, originado de clulas meningoteliales, es un tumor que histolgicamente tiene datos de ser benigno, sin embargo; amerita tratamientos radicales dado su comportamiento y la afeccin del sistema nervioso central. Tumores malignos El tumor maligno primario de la rbita ms frecuente en la infancia es el rabdomiosarcoma. Se presenta generalmente en la primera dcada de la vida y su comportamiento es muy agresivo. En los adultos, los tumores malignos orbitarios ms frecuentes son los linfomas y metastsicos.

PATOLOGA DE CONJUNTIVA
Kanski 68, Padilla capitulo 8

Porciones de la conjuntiva: Tarsal (palpebral): empieza en la unin muco-cutnea de los bordes palpebrales y est firmemente adherida a las lminas tarsales. Bulbar: cubre la esclertica anterior y est unida de forma laxa a la capsula de Tenon subyacente excepto en el limbo, donde la unin es firme.

De los fondos de saco: est replegada y facilita la motilidad ocular

. Pliegue semilunar y carncula tambin estn recubiertos por conjuntiva, incluso sta puede tener pestaas y se considera normal. Conjuntiva es transparente y slo se ve en ciertos casos. Ejemplo: cuanto est pigmentada (ictericia).

Glndulas Sudorparas: solo estn en la piel del prpado Zeis: estn en el parpado, muy cerca de los folculos pilosos, unas drenan hacia el prpado y otras hacia el folculo piloso. Moll: producen sebo Meibomio: producen sebo, todas drenan hacia la lnea gris (borde del prpado) Wolfring y Krause: son glndulas accesorias de produccin de lgrima. Estn hacia la conjuntiva de los fondos de saco. Criptas de Henle y glndulas de Manz: son cmulos de clulas que producen moco Cls caliciformes: producen moco

Quemaduras destruyen glndulas y dejan sndrome de ojo seco (no producen lagrima ni moco) Fondo de saco conjuntival superior es el + grande. Solo el tercio externo del ojo est cubierto de conjuntiva. Funcin de la conjuntiva: lubricar, faciliar movilidad de los parpados, proteccin contra infecciones (por la lisozima y lactoferrina), humectacin y fisiologa corneal (crnea es avascular). Histologa: Conjuntiva es un epitelio cilndrico estratificado, no queratinizado. Corion/estroma/sustancia propia: compuesta por fibras elsticas y tejido conectivo con clulas inmunolgicas (como si fuera un ganglio linftico). Tejido conectivo subepitelial: contiene glndulas. Pelcula lagrimal precorneal: capa lipdica (externa), acuosa (1/2) y mucinosa (interna). Capa lipdica es producida por las glndulas de Meibomio. Capa acuosa por las glndulas lagrimales y capa mucinosa por las cls caliciformes, criptas de Henle y glndulas de Manz. La capa lipdica da la tensin superficial y evita que se evapore toda la pelcula. Conjuntiva es muy mvil y se puede desprender fcilmente de los tejidos subyacentes (recuerden que es la buena onda, la incondicional, le puedes hacer muchas cosas y se regenera fcilmente por su gran vascularizacin, siempre va a estar ah para ayudarnos jajaja ;). Doble irrigacin: Vasos palpebrales.- dan congestin o hiperemia superficial tipo 1. Arterias ciliares anteriores.- congestion o hiperemia profunda = reaccin ciliar! Drenaje venoso: va hacia las venas palpebrales y oftlmicas superiores e inferiores. Tiene un plexo linftico rico que drena en los ganglios parotdeos, preauriculares y submaxilares, por ello una infeccin grave puede dar infarto ganglionar. Inervacin: trigmino (ramas lagrimal, nasal y frontal) y por fibras amielnicas del simptico. Es menos sensible que la crnea (fresita). Ojo de tamao normal Criptoftalmos Microftalmos Anoftalmos

Cuadro clnico El Dx de patologa corneal lo dan: signos + sntomas + reacciones tisulares Triada conjuntival: ardor, prurito, sensacin de cuerpo extrao

Sntomas

Discomfort ocular Ardor Escozor (sensacin de calor, picazn, prurito) Sensacin de cuerpo extrao: muchas arenillas o slo una. Es una sensacin difusa en toda la superficie ocular y en cada parpadeo. Fotofobia y dolor tolerables (discretos): en las queratitis son muy intensos Variacin de la agudeza visual: porq cuando se inflama, el ojo empieza a producir + lgrima y se enrojece, se ensucia la pelcula lagrimal precorneal. El px refiere q de repente no ve bien, pero con cada parpadeo mejora o vuelve a ver borroso. Es mayor el tiempo que ve bien. Clsico de conjuntivitis: triada conjuntival, ojo rojo con lagrimeo y secrecion.

Signos Hiperemia: superficial (lo normal esq slo haya sta) y profunda Quemosis = edema Secrecion Pseudomembranas Lagrimeo Hemorragia subconjuntival Ptosis discreta Discreta inflamacin del parpado.- no necesariamente significa que est infectado, pero se inflama porq el Px se rasca o se talla los prpados. Hiperemia superficial Inflamacin conjuntival Ramas de arterias palpebrales Mviles con la conjuntiva, al presionarlas digitalmente Gruesos, tortuosos, superficiales, se entrecruzan Mayor congestin en el frnix Rojo intenso Desaparece la congestin Mucosa o mucopurulenta No No Tamao y reflejo normal Transparente Hiperemia profunda Queratitis, uvetis, glaucoma Ramas de arterias ciliares ant No movibles con la conjuntiva Finos, rectos, profundos, que irradian del limbo corneal Mayor congestin pericorneal Rojo violceo No la modifica Lagrimeo De grado variable Moderado a intenso (glaucoma agudo) Midriasis media (glaucoma) Opaca (queratitis o glaucoma)

Causa Vasos dilatados Motilidad vascular Tipo de vasos Situacin Color Instilacin fenilefrina Secrecin Fotofobia Dolor Pupila Crnea

de

Hiperemia Superficial

Hiperemia Profunda

Hiperemia mixta

Diferencia entre hiperemia superficial (inyeccin conjuntival) e hiperemia profunda (inyeccin ciliar)

Instilacin de fenilefrina, nafazolina u oximetazolina: esperar 20 minutos y checar. Ojo rojo puede indicar cualquier tipo de inflamacin en el globo ocular, a cualquier nivel.

En una conjuntivitis fcilmente se inflaman los tejidos adyacentes: crnea, esclera, epiesclera. Por eso siempre hay que revisarlos ante sospecha de conjuntivitis.

Reacciones Tisulares El paciente refiere todas como carnosidades. Las ms frecuentes: papilas, folculos, flictnulas.

Papilas Son levantamientos de la mucosa conjuntival a expensas de infiltrado inflamatorio estromal y en etapas crnicas se agregan depsitos de colgena. Localizadas, generalmente mltiples. Clsicas de alergia. Muy pruriginosas. Tamao Micropapila 0.1 0.3 mm de dimetro Macropapila 0.3 mm 1 cm Papila gigante 1 cm Significado clnico Normal Anormal Anormal

Papilas corresponden histolgicamente a un cmulo de clulas inflamatorias que levantan la conjuntiva. En el centro tienen un vaso nutricio. En casos severos (papilas gigantes) se ven como un empedrado y puede acumular secrecin entre ellas. Producen lesin mecnica sobre la crnea y la erosionan. Algunas causas: uso crnico de lentes de contacto, suturas.

Folculos Indican etiologa viral. Son blanquecinos y alrededor de ellos hay tejido enrojecido (mientras que las papilas son rojas). Corresponden a hipertrofia del tejido linfoide. Tambin tienen un vaso nutricio central. Es normal encontrar folculos en el fondo de saco en nios.

Flictnulas Son pequeas vesculas blanco-rosadas localizadas al centro de un rea hipermica generalmente cercana al limbo. Se presentan frecuentemente en nios y adultos jvenes como respuesta alrgica a un antgeno bacteriano del Staphylococcus aureus o del Mycobacterium tuberculosis. Tambin son cmulos de tejido linfoide. Es frecuente que aparezcan despus de infecciones bacterianas. Indican alergia endgena. Son como ampollas.

Membranas y pseudomembranas Se forman a partir de clulas necrticas y exudados ricos en fibrina que se adhieren a la superficie ocular. Indican infeccin bacteriana (ej. Bacilos difteroides). Pseudomembranas afectan solo a las capas superficiales del epitelio, membranas verdaderas abarcan hasta el estroma conjuntival y por ello, cuando son removidas dejan una zona sangrante.

Granuloma Son masas rojizas, circunscritas, de diversos tamaos, localizadas generalmente en los fondos de saco. Se forman por irritacin crnica y estn constituidas por clulas gigantes o epitelioides. Se presentan en sarcoidosis, tuberculosis, reaccin crnica a cuerpo extrao, chalazin, etc.

Quiste Cavidad hueca llena de lquido seroso

Abceso Acmulo de secrecin purulenta

Tumor Aspecto asalmonado, medio transparente, muy irregular. Quiste, abceso y tumor tienden a la cronicidad y el paciente ya no los refiere como molestias.

Exploracion de la conjuntiva bulbar Biomicroscopa: llegar hasta los fondos de saco Teir con fluorescena y cambiar a la luz azul del oftalmoscopio Medir y valorar movilidad de las lesiones

Patologa de conjuntiva: Padecimientos congnitos (dijo que stos no venan en el examen), inflamatorios, seudoinflamatorios, degenerativos-cicatrizales, trauma conjuntival, tumores.

Conjuntivitis: es cualquier tipo de inflamacin de la conjuntiva Criterios de clasificacin Tiempo de evolucin: agudas (horas o das), subagudas (3-4d a 1 sem), crnicas (2 sem). Tipo de secrecin: acuosa, serosa, mucosa, purulenta, pseudomembrana.

Reaccin tisular: folicular, papilar, etc. Etiolgica: viral, bact, alrgica, fngica, parasitaria, fsica, qumica, traumatica. Afeccion o no de estructuras vecinas: queratoconjuntivitis, blefaroconjuntivitis En la conjuntivitis pura se respeta la visin o se afecta pero muy poco. Normalmente una conjuntivitis cura en 4-5 das. 6 de cada 10 conjuntivitis se autolimitan. Lo + importante en el tratamiento de una conjuntivitis es el seguimiento. Conjuntivitis aguda o subaguda + secrecion acuosa = viral. Aguda + purulenta = bacteriana. Hiperemia simple: se autolimita, incluso en minutos. No es una verdadera conjuntivitis. Etiologa: leer muchas horas, desvelo, que entren gotas de irritante al ojo (limn) o partculas de cosmticos.

Clasificacin de las conjuntivitis Shusterman modificada (la que viene en el padilla) 1. Hiperemia simple 2. Infecciosas: bacterias tipo catarral (aguda y crnica), purulenta, angular, membranosa, ulcerosa, nodosa, virus tipo folicular. 3. Alrgicas: tipo atpica, primaveral, flictenular, atropnica, por autosensibilizacin. 4. Traumticas: por custicos, actnica, autoproducida. Clasificacin general: infecciosas, alrgicas y otras. Conjuntivitis catarral aguda es la ms frecuente. Conjuntivitis en el curso de enfermedades sistmicas: se da en casi todas las IVR altas (xq se inflaman todas las mucosas), viruela, varicela, sarampin.

Conjuntivitis Bacteriana Etiologa: estafilococo, neumococo, N. catarrhalis, neumococo, H. influenzae, diplobacilo Kock-Weecsks. Signo cardinal: secrecin purulenta (lo clsico) o mucopurulenta. Puede haber pseudomembranas, hiperemia +++ y la reaccin tisular + frec son los folculos. Tx Cloranfeni-ofteno (cloranfenicol sol oftlmica). 1 gota c/4 hrs en ambos ojos, por 7 das. Lo ideal es aplicar la gota en el fondo de saco que est entre el ojo y el prpado inferior y parpadear despus de aplicar la gota. Lavados con agua hervida y fra (incluso con manzanilla porq es astringente y ligero vasoconstrictor) para limpiar las secreciones. Puede aplicarse con un gotero limpio, no lavatorios oculares. 3-4 veces al da. Si es muy grave, ungento oftlmico (aplicar en la noche y lavar por la maana). Puede agregarse un antiinflamatorio (diclofenaco ketorolaco-trometamina en gotas), vasoconstrictor o lubricante. Otras opciones: Gentamicina, ciprofloxacino, neomicina-polimixina. Mtodo de Cred: aplicar gotas de cloranfenicol al recin nacido para prevenir conjuntivitis purulenta. Complicaciones Queratitis

Ulcera corneal (con riesgo de perforacin y endoftalmitis) Dacriocistitis Orzuelo Ulcera conjuntival Celulitis preseptal (riesgo d q se extienda a orbitaria y meningitis) Todas son consecuencia de una conjuntivitis con un mal seguimiento o que se dej evolucionar sin tratamiento adecuado. Siempre decirle al px con conjuntivitis q si continua con secrecion o aumenta el enrojecimiento, regrese a los 3 das.

Conjuntivitis Viral Etiologa: Cocksakie, adenovirus, picornavirus. Cuadro clnico: es tpico que inicia en un ojo y hay fotofobia, + lagrimeo, + dolor y menos hiperemia que en la bacteriana. Ganglio preauricular es muy frecuente. Folculos muy pequeos. La mayora de las virales se autolimitan, pero puede aplicarse un bacteriosttico y vasoconstrictor como profilaxis. Formas muy contagiosas: Queratoconjuntivitis epidmica.- adenovirus serotipos 8 y 9. Reporte epidemiolgico obligatorio. Produce infiltrados corneales y vision borrosa. Fiebre faringoconjuntival.- adenov 3 y 7. Muy similar a una gripe comn. Conjuntivitis hemorrgica aguda.- enterov 70. Tx: sulfacetamina al 10%, vasoconstrictores y AINEs. En tracoma: tetraciclinas por 3 semanas, en nios se dan macrlidos. En ambos casos, el Tx es tpico y por va oral.

Conjuntivitis Alrgica Etiologa: alergenos ambientales, climas clidos. Tendencia a la cronicidad. Visin conservada. Cuadro clnico: triada conjuntival, prurito intenso, ojo rojo. Secrecion mucosa filante, pigmentacin conjuntival y papilas. Tipos 1. Primaveral (exgena): se subdivide en limbitis, bular y tarsal. Es la + frec y se da sobre todo en nios ( y en el clsico paciente atpico).Tambin se puede presentar el resto del ao. Necesario protegerlos vs el sol. La bulbar solo se da en el rea expuesta al sol y respeta el resto de la conjuntiva. 2. Flictenular (endgena). Tx: Antialrgicos: cromoglicato de sodio, otopatadina, ketotifeno, nedocromil. Vasoconstrictores AINEs y tambin esteroides: estos ltimos solo si estamos seguros de que es alrgica, porq si es infecciosa va a aumentarla. Pueden provocar glaucoma y cataratas (por uso crnico).

ERRORES DE REFRACCIN = AMETROPAS

Cristalino se abomba para ver de cerca y aumenta su refringencia. Lente + potente en positivo es ms grueso del centro. En negativo es + grueso de la periferia. Espectro de luz que puede captar el ojo humano: entre el infrarrojo y el ultravioleta. Todo haz de luz que pasa a travs de un prisma se desva hacia la base del mismo. Todo haz de luz que atraviesa cualquier superficie ptica en forma perpendicular, no se desva. ndice de refraccin del aire = 1. Medios que desvan la luz: translcidos o transparentes. Refraccin: desviacin de los rayos luminosos. Dimetro mayor del cristalino: 10-12 mm. Lente divergente = negativo Lente convergente = positivo Dioptra: medida de aquel lente que tiene la capacidad de tener su punto focal a 1 metro de distancia. Dioptras 1 2 4 8 16 32 64 Punto Focal 1m 50 cm 25 cm 12.5 cm 6.25 cm 3.15 cm 1.75 cm

Por lo tanto, mientras ms poder tenga una lente, se acercar ms a su punto focal. Ametropas se corrigen (no se curan) con el uso de lentes. Signos y sntomas son muy inespecficos. Signo pivote = rey de la oftalmo = AV. Tiene el ojo aparentemente normal pero nos damos cuenta de su problema en la prueba de agudeza visual. Cristalino= 21 dioptras, forma biconvexa. Crnea = 40 dioptras, forma de menisco divergente. Los optotipos son las figuras geomtricas utilizadas para determinar la agudeza visual, ya sea que estn impresas o que sean proyectadas sobre una pantalla. Los optotipos ms utilizados en nuestro medio son los de Snellen. El resultado de la agudeza visual se reporta en una fraccin. El numerador indica la distancia en metros a la que el paciente se encuentra de los optotipos; el denominador, el rengln ms pequeo que pudo ser visto con claridad. As, una agudeza visual reportada como de 20/100 indica que a la distancia de 20 pies el paciente slo pudo leer las letras que deban ser ledas a una distancia de 100 pies.

Signos y sntomas de las ametropas No ve bien Hace gestos Parpadeo Frotarse los ojos Fotofobia Fotopsias (como estroboscpica) Ojo rojo (discreto) Lagrimeo Inclinar la cabeza Cerrar un ojo luz Torpeza Cefalea Mareo Nausea Sensacin ocular

de

fatiga

No son patognomnicos de ninguna ametropa Miopa Enfocan por delante de la retina. Ve borroso de lejos (lo clsico). Se debe a un globo ocular muy largo o a lentes + potentes. Tx correctivo: lente negativo divergente. Miopa alta ( 6 dioptras) + fotopsias o miodesopsias = sospechar desprendimiento de retina. Miope puede mejorar su visin con el agujero estenopeico. Miopa degenerativa (maligna o progresiva) Mismos sntomas que la miopa simple. Alteraciones degenerativas en papila, coroides, retina, esclertica y vtreo. Son muy relativas xq tambin pueden darse en miopes bajos. + frec en mujeres, chinos, rabes y judos. Estn predispuestos a glaucoma primario de ngulo abierto y cataratas subcapsulares posteriores. 30% culminan en desgarro o desprendimiento de retina. Miopa en general se hereda autosmico recesivo.

Hipermetropa Enfocan por detrs de la retina. Ve borroso de cerca. Se debe a un globo ocular corto o lentes menos poderosas. Tx: lente corrector biconvexo. Los lentes son para acostumbrar al ojo a ver bien y evitar que se ambliopice (por eso es importante corregir desde nios), pero no influye en que la graduacin vaya progresando.

Astigmatismo Es la condicin en la cual los rayos paralelos que inciden en el ojo no son refractados de la misma manera en todos los meridianos. Enfocan antes, en o despus de la retina. Puede depender de la crnea o del cristalino (irregularidades en su superficie). Aparece en edades tempranas de la vida y no tiende a evolucionar. Tipos 1. Regular: es aquel en el que se producen, en vez de un punto focal, 2 lneas focales y perpendiculares entre s. Puede corregirse con lentes cilndricos. Segn su relacin con la retina puede ser: Mipico simple Miopico compuesto Hipermetropico simple Hipermetropico compuesto Mixto 2. Irregular: no existen focos definidos ni es posible la correccin con lentes convencionales. Aparece sobre todo en casos de patologa corneal (queratocono, queratoplastia o cicatrices). Requiere lentes de contacto rgidos para regularizar la superficie corneal. Es + frecuente el astigmatismo por defecto corneal. Herencia autosmico recesiva. Tienden a la cefalea y al efecto estenopeico. Ejemplo mximo: queratocono.

Presbicia Es la condicin en la que, debido a cambios en el cristalino producidos por la edad, disminuye en forma irreversible el poder de acomodacin. La presbicia es, pues, una condicin fisiolgica y no patolgica. La presbicia se corrige con lentes esfricos convexos. Se presenta hacia los 45 aos de edad. Se presenta tarde o temprano en todas las personas. Aumenta con la edad (cada 2 aos). Al perder el cristalino una parte de su elasticidad, la visin de los objetos cercanos es borrosa. Se presenta + tempranamente en hipermtropes y + tardamente en miopes.

El px clsicamente tiene que alejar los objetos para ver bien. Tx correctivo: lentes bifocales (de armazn o de contacto) o multifocales. Todos los lentes para ver de cerca son positivos. Requerimientos (de adicin en los lentes) de acuerdo a la edad: Edad 40 45 50 55 60 Adicin +1 +1.50 +2.00 +2.50 +3.00

Factores que intervienen en la acomodacin: musculo ciliar, znula, cristalino y convergencia. Musculo ciliar se contrae para ver de cerca, lo cual afloja las fibras zonulares, lo que permite que el cristalino aumente de tamao (se abombe) para ver de cerca = mximo poder refractivo. Lo + importante para la acomodacin es cunto se estire el cristalino, no tanto la contraccin del msculo ciliar. Reflejo pupilar motomotor: miosis para ver de cerca. A mayor acomodacin, se requiere mayor convergencia. Eso ocurre con frecuencia en hipermtropes y hacen estrabismo acomodativo. Miopes globo ocular alargado cmara anterior ms amplia Hipermtropes cmara ocular estrecha predispuestos a glaucoma de angulo cerrado

Ambliopa Situacin uni o bilateral en la cual existe disminucin de la agudeza visual, pero sin alteracin anatmica visible. Es un ojo flojo que se acostumbra a ver mal. Se puede corregir mximo a los 8 aos de edad, despus de esa edad ya no mejora aunque le cambiemos los lentes correctivos. Tipos Estrbica: porq el px elige con qu ojo ver y el otro se ambliopiza Anisometropica: cuando hay diferente problema de refraccin en cada ojo. Ametropca o refractiva Nistagmus congnito Privacin de estimulo: por ejemplo el ptosis congnita, cataratas congnitas bilaterales. Esencial Anisometropa: se define como aquel paciente que tiene un error de refraccin diferente en cada ojo tambin como una diferencia entre ambos ojos de 1 o + lneas de visin en la cartilla de Snellen.

Tratamiento de las ametropas con lentes correctoras El defecto de refraccin se nombra de acuerdo a la lente que lo corrige: Esfrico negativo: miopa Esfrico positivo: hipermetropa Cilndrico: astigmatismo

Ejemplos Ojo Esfera Cilindro Eje Adicin OD -1.00 OI +0.25 Se lee: miopa de -1 e hipermetropa de +0.25 Ojo Esfera OD -5.75 OI -6.75 Cilindro Eje Adicin Ametropa Miopa simple de ojo derecho Hipermetropa simple de ojo izq

Ametropa Miopa simple Miopa alta

Ojo Esfera Cilindro Eje Adicin Ametropa OD -1.50 3 Astigmatismo mipico simple OI -1.50 90 Es la misma graduacin, slo cambia el eje de la lente cilndrica. Cilindro y eje siempre van juntos. Ojo Esfera OD -6.00 OI -4.50 Cilindro -3.75 -2.50 Eje 9 7 Adicin Ametropa Astigmatismo mipico compuesto

Ojo Esfera OD +6.50 OI + 7.50

Cilindro

Eje

Adicin

Ametropa Hipermetropa simple alta

Ojo Esfera OD -1.00 OI -1.25

Cilindro

Eje

Adicin +1.25 +1.25

Ametropa Miopa simple con presbicia

Ametropa Miopa Hipermetropa Astigmatismo

Lentes de Lentes de contacto armazn blandos S S S S Tricos para S graduaciones bajas

Lentes de contacto rgidos S S Es la mejor opcin en graduaciones altas

Tx Quirrgico S S S

El tratamiento con lentes es nicamente correctivo, no evita progresin de la enfermedad ni previene las complicaciones.

Ciruga Refractiva Grosor corneal promedio: 550 micras. Lo mnimo para corregir con ciruga refractiva: 500. Indicaciones Corregir ametropas Comodidad, esttica (dejar de usar lentes) No toleran lentes de contacto Tipos de lser Laser excimer: evapora y deja un hueco Laser con fotocoagulacin Laser con fotodisrupcion LASIK = queratomileusis in situ con L.A.S.E.R. Combina tcnicas quirrgicas con lser, es la + usada. Modifica el radio de curvatura corneal. Corrige hasta 8, 9 o 10 dioptras.