Anda di halaman 1dari 13

INVAGINASI

PENDAHULUAN
Invaginasi ialah suatu keadaan, sebagian usus masuk ke dalam usus berikutnya. Biasanya bagian proksimal masuk ke distal, jarang terjadi sebaliknya. Bagian usus yang masuk disebut intussusceptum dan bagian yang menerima intussuscepturn dinamakan intussuscipiens . Oleh karena itu, invaginasi disebut juga intussusception. Pemberian nama invaginasi bergantung hubungan antara intussusceptum dan intussuscipiens, misalnya ileoileal menunjukkan invaginasi hanya melibatkan ileum saja. Ileo-colica berarti ileum sebagai intussusceptum dan colon sebagai intussuscipiens. Kombinasi lain dapat terjadi seperti ileoileo colica, colo-colica dan appendical-colica. Ileo-colica yang paling banyak ditemukan (75%), ileoileocolica 15%, lain-lain 10%, paling jarang tipe appendicalcolica1. Invaginasi sering dijumpai pada umur 3 bulan - 2 tahun, paling banyak 5 - 9 bulan. Prevalensi penyakit diperkirakan 1 - 2 penderita di antara 1000 kelahiran hidup. Anak lelaki lebih banyak daripada perempuan, 3 : 1
2

. Pada umur 5 - 9

bulan sebagian besar belum diketahui penyebabnya. Penderita biasanya bayi sehat, menyusui, gizi baik dan dalam pertumbuhan optimal. Ada yang menghubungkan terjadinya invaginasi karena gangguan peristaltik, 10% didahului oleh pemberian makanan padat dan diare3. Diare dan invaginasi dihubungkan dengan infeksi virus, karena pada pemeriksaan tinja dan kelenjar limfa mesenterium, terdapat adenovirus bersama-sama invaginasi4. Invaginasi pada umur 2 tahun ke atas, biasanya bersama-sama divertikel Meckel, polip, hemangioma dan limfosarkoma. Infeksi parasit sering juga menyertai invaginasi anak besar
2.5

Kepaniteraan Klinik Ilmu Bedah Fakultas Kedokteran Universitas Tarumanagara Rumah Sakit Umum Daerah Ciawi Periode 19 September 26 November 2011

Anastasia Marcella (406100097)

INVAGINASI
1.1. DEFINISI Invaginasi disebut juga intususepsi adalah suatu keadaan dimana segmen usus masuk ke dalam segmen lainnya; yang bisa berakibat dengan obstruksi / strangulasi. Umumnya bagian yang proksimal (intususeptum) masuk ke bagian distal (intususipien).

1.2. INSIDENSI Insidens penyakit ini tidak diketahui secara pasti, masing masing penulis mengajukan jumlah penderita yang berbeda beda. Kelainan ini umumnya ditemukan pada anak anak di bawah 1 tahun dan frekuensinya menurun dengan bertambahnya usia anak. Umumnya invaginasi ditemukan lebih sering pada anak laki laki, dengan perbandingan antara laki laki dan perempuan tiga banding dua. Insidens pada bulan Maret Juni meninggi dan pada bulan September Oktober juga meninggi. Hal tersebut mungkin berhubungan dengan musim kemarau dan musim penghujan dimana pada musim musim tersebut insidens infeksi saluran nafas dan gastroenteritis meninggi. Sehingga banyak ahli yang menganggap bahwa hypermotilitas usus merupakan salah satu faktor penyebab.

1.3. ETIOLOGI Terbagi dua : 1. Idiophatic 2. Kausal

Kepaniteraan Klinik Ilmu Bedah Fakultas Kedokteran Universitas Tarumanagara Rumah Sakit Umum Daerah Ciawi Periode 19 September 26 November 2011

Anastasia Marcella (406100097)

INVAGINASI
I. Idiophatic Menurut kepustakaan 90 95 % invaginasi pada anak dibawah umur satu tahun tidak dijumpai penyebab yang spesifik sehingga digolongkan sebagai infatile idiphatic intussusceptions. Pada waktu operasi hanya ditemukan penebalan dari dinding ileum terminal berupa hyperplasia jaringan folikel submukosa yang diduga sebagai akibat infeksi virus. Penebalan ini merupakan titik awal (lead point) terjadinya invaginasi. II. Kausal Pada penderita invaginasi yang lebih besar (lebih dua tahun) adanya kelainan usus sebagai penyebab invaginasi seperti : inverted Meckels diverticulum, polip usus, leiomioma, leiosarkoma, hemangioma, blue rubber blep nevi, lymphoma, duplikasi usus. Gross mendapatkan titik awal invaginasi berupa : divertikulum Meckel, polip, duplikasi usus dalam feses penderita invaginasi. dan lymphoma pada 42 kasus dari 702 kasus invaginasi anak. Eins dan Raffensperger, pada pengamatannya mendapatkan Specific leading points berupa eosinophilik, granuloma dari ileum, papillary lymphoid hyperplasia dari ileum hemangioma dan perdarahan submukosa karena hemophilia atau Henochs purpura. Lymphosarcoma sering dijumpai sebagai penyebab invaginasi pada anak yang berusia diatas enam tahun. Invaginasi dapat juga terjadi setelah laparotomi, yang biasanya timbul setelah dua minggu pasca bedah, hal ini terjadi akibat gangguan peristaltik usus, disebabkan manipulasi usus yang kasar dan lama, diseksi retroperitoneal yang luas dan hipoksia lokal.

1.4. FAKTOR FAKTOR YANG DIHUBUNGKAN DENGAN INVAGINASI

TERJADINYA

Penyakit ini sering terjadi pada umur 3 12 bulan, di mana pada saat itu terjadi perubahan diet makanan dari cair ke padat, perubahan pemberian makanan ini dicurigai sebagai penyebab terjadi invaginasi. Invaginasi kadang kadang terjadi setelah / selama enteritis akut, sehingga dicurigai akibat peningkatan peristaltik usus. Gastroenteritis akut yang dijumpai pada bayi, ternyata kuman rotavirus adalah agen penyebabnya, pengamatan 30 kasus invaginasi bayi ditemukan virus ini dalam fesesnya sebanyak 37 %.
Kepaniteraan Klinik Ilmu Bedah Fakultas Kedokteran Universitas Tarumanagara Rumah Sakit Umum Daerah Ciawi Periode 19 September 26 November 2011

Anastasia Marcella (406100097)

INVAGINASI
1.5. JENIS INVAGINASI Jenis invaginasi dapat dibagi menurut lokasinya pada bagian usus mana yang terlibat, pada ileum dikenal sebagai jenis ileo ileal. Pada kolon dikenal dengan jenis colo colica dan sekitar ileo caecal disebut ileocaecal, jenis jenis yang disebutkan di atas dikenal dengan invaginasi tunggal dimana dindingnya terdiri dari tiga lapisan. Jika dijumpai dindingnya terdiri dari lima lapisan, hal ini sering pada keadaan yang lebih lanjut disebut jenis invaginasi ganda, sebagai contoh adalah jenis jenis ileo ileo colica atau ileo - colo colica.

1.6. PATOLOGI Pada invaginasi dapat berakibat obstruksi strangulasi. Obstruksi yang terjadi secara mendadak ini, akan menyebabkan bagian apex invaginasi menjadi oedem dan kaku, jika hal ini telah terjadi maka tidak mungkin untuk kembali normal secara spontan. Pada sebagian besar kasus invaginasi keadaan ini terjadi pada daerah ileo caecal. Apabila terjadi obstruksi sistem limfatik dan vena mesenterial, akibat penyakit berjalan progresif dimana ileum dan mesenterium masuk kedalam caecum dan colon, akan dijumpai mukosa intussusseptum menjadi oedem dan kaku. Mengakibatkan obstruksi yang pada akhirnya akan dijumpai keadaan strangulasi dan perforasi usus.

Kepaniteraan Klinik Ilmu Bedah Fakultas Kedokteran Universitas Tarumanagara Rumah Sakit Umum Daerah Ciawi Periode 19 September 26 November 2011

Anastasia Marcella (406100097)

INVAGINASI

1.7. GAMBARAN KLINIS Secara klasik perjalanan suatu invaginasi memperlihatkan gambaran sebagai berikut : Anak atau bayi yang semula sehat dan biasanya dengan keadaan gizi yang baik, tiba tiba menangis kesakitan, terlihat kedua kakinya terangkat ke atas, penderita tampak seperti kejang dan pucat menahan sakit, serangan nyeri perut seperti ini berlangsung dalam beberapa menit. Diluar serangan, anak / bayi kelihatan seperti normal kembali. Pada waktu itu sudah terjadi proses invaginasi. Serangan nyeri perut datangnya berulang ulang dengan jarak waktu 15 20 menit, lama serangan 2 3 menit. Pada umumnya selama serangan nyeri perut itu diikuti dengan muntah berisi cairan dan makanan yang ada di lambung, sesudah beberapa kali serangan dan setiap kalinya memerlukan tenaga, maka di luar serangan si penderita terlihat lelah dan lesu dan tertidur sampai datang serangan kembali. Proses invaginasi pada mulanya belum terjadi gangguan pasase isi usus secara total, anak masih dapat defekasi berupa feses biasa, kemudian feses bercampur darah segar dan lendir, kemudian defekasi hanya berupa darah segar bercampur lendir tanpa feses. Karena sumbatan belum total, perut belum kembung dan tidak tegang, dengan demikian mudah teraba gumpalan usus yang terlibat

Kepaniteraan Klinik Ilmu Bedah Fakultas Kedokteran Universitas Tarumanagara Rumah Sakit Umum Daerah Ciawi Periode 19 September 26 November 2011

Anastasia Marcella (406100097)

INVAGINASI
invaginasi sebagai suatu massa tumor berbentuk bujur di dalam perut di bagian kanan atas, kanan bawah, atas tengah atau kiri bawah. Tumor lebih mudah teraba pada waktu terdapat peristaltik, sedangkan pada perut bagian kanan bawah teraba kosong yang disebut dances sign ini akibat caecum dan kolon naik ke atas, ikut proses invaginasi. Pembuluh darah mesenterium dari bagian yang terjepit mengakibatkan gangguan venous return sehingga terjadi kongesti, oedem, hiperfungsi goblet sel serta laserasi mukosa usus, ini memperlihatkan gejala berak darah dan lendir, tanda ini baru dijumpai sesudah 6 8 jam serangan sakit yang pertama kali, kadang kadang sesudah 12 jam. Berak darah lendir ini bervariasi jumlahnya dari kasus ke kasus, ada juga yang dijumpai hanya pada saat melakukan colok dubur. Sesudah 18 24 jam serangan sakit yang pertama, usus yang tadinya tersumbat partial berubah menjadi sumbatan total, diikuti proses oedem yang semakin bertambah, sehingga pasien dijumpai dengan tanda tanda obstruksi, seperti perut kembung dengan gambaran peristaltik usus yang jelas, muntah warna hijau dan dehidrasi. Oleh karena perut kembung maka massa tumor tidak dapat diraba lagi dan defekasi hanya berupa darah dan lendir. Apabila keadaan ini berlanjut terus akan dijumpai muntah feses, dengan demam tinggi, asidosis, toksis dan terganggunya aliran pembuluh darah arteri, pada segmen yang terlibat menyebabkan nekrosis usus, ganggren, perforasi, peritonitis umum, shock dan kematian. Pemeriksaan colok dubur didapati: - Tonus sphincter melemah, mungkin invaginat dapat diraba berupa massa seperti portio. - Bila jari ditarik, keluar darah bercampur lendir. Perlu perhatian bahwa untuk penderita malnutrisi gejala gejala invaginasi tidak khas, tanda - tanda obstruksi usus berhari hari baru timbul, pada penderita ini tidak jelas tanda adanya sakit berat, defekasi tidak ada darah, invaginasi dapat mengalami prolaps melewati anus, hal ini mungkin disebabkan pada pasien malnutrisi tonus yang melemah, sehingga obstruksi tidak cepat timbul. Suatu keadaan disebut dengan invaginasi atipikal, bila kasus itu gagal dibuat diagnosa yang tepat oleh seorang ahli bedah, meskipun keadaan ini kebanyakan terjadi karena ketidaktahuan dokter dibandingkan dengan gejala tidak lazim pada penderita.

Kepaniteraan Klinik Ilmu Bedah Fakultas Kedokteran Universitas Tarumanagara Rumah Sakit Umum Daerah Ciawi Periode 19 September 26 November 2011

Anastasia Marcella (406100097)

INVAGINASI
1.8. DIAGNOSIS Untuk menegakkan diagnosa invaginasi didasarkan pada anamnesis, pemeriksaan fisik, laboratorium dan radiologi. Gejala klinis yang menonjol dari invaginasi adalah suatu trias gejala yang terdiri dari : 1. Nyeri perut yang datangnya secara tiba tiba, nyeri bersifat serangan serangan., nyeri menghilang selama 10 20 menit, kemudian timbul lagi serangan baru. 2. Teraba massa tumor di perut bentuk bujur pada bagian kanan atas, kanan bawah, atas tengah, kiri bawah atau kiri atas. 3. Buang air besar campur darah dan lendir Bila penderita terlambat memeriksakan diri, maka sukar untuk meraba adanya tumor, oleh karena itu untuk kepentingan diagnosis harus berpegang kepada gejala trias invaginasi. Mengingat invaginasi sering terjadi pada anak berumur di bawah satu tahun, sedangkan penyakit disentri umumnya terjadi pada anak anak yang mulai berjalan dan mulai bermain sendiri maka apabila ada pasien datang berumur di bawah satu tahun, sakit perut yang bersifat kolik sehingga anak menjadi rewel sepanjang hari / malam, ada muntah, buang air besar campur darah dan lendir maka pikirkanlah kemungkinan invaginasi.

1.9. PEMERIKSAAN LABORATORIUM Pada pemeriksaan darah rutin ditemukan peningkatan jumlah leukosit ( leukositosis > 10.000/mm3 ).

1.10. PEMERIKSAAN RADIOLOGI Foto polos abdomen : didapatkan distribusi udara didalam usus tidak merata, usus terdesak ke kiri atas, bila telah lanjut terlihat tanda tanda obstruksi usus dengan gambaran air fluid level. Dapat terlihat free air bilah terjadi perforasi. Barium enema : dikerjakan untuk tujuan diagnosis dan terapi, untuk diagnosis dikerjakan bila gejala gejala klinik meragukan, pada barium enema akan tampak gambaran cupping, coiled spring appearance.
Kepaniteraan Klinik Ilmu Bedah Fakultas Kedokteran Universitas Tarumanagara Rumah Sakit Umum Daerah Ciawi Periode 19 September 26 November 2011

Anastasia Marcella (406100097)

INVAGINASI
1.11. DIAGNOSA BANDING - Gastro enteritis, bila diikuti dengan invaginasi dapat ditandai jika dijumpai perubahan rasa sakit, muntah dan perdarahan. - Divertikulum Meckel, dengan perdarahan, biasanya tidak ada rasa nyeri. - Disentri amoeba, disini diare mengandung lendir dan darah, serta adanya obstipasi, bila disentri berat disertai adanya nyeri di perut, tenesmus dan demam. - Enterokolitis, tidak dijumpai adanya nyeri di perut yang hebat. - Prolapsus recti atau Rectal prolaps, dimana biasanya terjadi berulang kali dan pada colok dubur didapati hubungan antara mukosa dengan kulit perianal, sedangkan pada invaginasi didapati adanya celah.

1.12. PENATALAKSANAAN Keberhasilan penatalaksanaan invaginasi ditentukan oleh cepatnya pertolongan diberikan, jika pertolongan sudah diberikan kurang dari 24 jam dari serangan pertama maka akan memberikan prognosis yang lebih baik. Penatalaksanaan penanganan suatu kasus invaginasi pada bayi dan anak sejak dahulu mencakup dua tindakan penanganan yang dinilai berhasil dengan baik : 1. Reduksi dengan barium enema 2. Reduksi dengan operasi Sebelum dilakukan tindakan reduksi, maka terhadap penderita : dipuasakan, resusitasi cairan, dekompressi dengan pemasangan pipa lambung. Bila sudah dijumpai tanda gangguan pasase usus dan hasil pemeriksaan laboratorium dijumpai peninggian dari jumlah leukosit maka saat ini antibiotika berspektrum luas dapat diberikan. Narkotik seperti Demerol dapat diberikan (1mg/ kg BB) untuk menghilangkan rasa sakit.

Kepaniteraan Klinik Ilmu Bedah Fakultas Kedokteran Universitas Tarumanagara Rumah Sakit Umum Daerah Ciawi Periode 19 September 26 November 2011

Anastasia Marcella (406100097)

INVAGINASI
Reduksi Dengan Barium Enema Telah disebutkan pada bab terdahulu bahwa barium enema berfungsi dalam diagnostik dan terapi. Barium enema dapat diberikan bila tidak dijumpai kontra indikasi seperti : - Adanya tanda obstruksi usus yang jelas baik secara klinis maupun pada foto abdomen - Dijumpai tanda tanda peritonitis - Gejala invaginasi sudah lewat dari 24 jam - Dijumpai tanda tanda dehidrasi berat - Usia penderita diatas 2 tahun Hasil reduksi ini akan memuaskan jika dalam keadaan tenang tidak menangis atau gelisah karena kesakitan oleh karena itu pemberian sedatif sangat membantu. Kateter yang telah diolesi pelicin dimasukkan ke rektum dan difiksasi dengan plester, melalui kateter bubur barium dialirkan dari kontainer yang terletak 3 kaki di atas meja penderita dan aliran bubur barium dideteksi dengan alat floroskopi sampai meniskus intussusepsi dapat diidentifikasi dan dibuat foto. Meniskus sering dijumpai pada kolon transversum dan bagian proksimal kolon descendens. Bila kolom bubur barium bergerak maju menandai proses reduksi sedang berlanjut, tetapi bila kolom bubur barium berhenti dapat diulangi 2 3 kali dengan jarak waktu 3 5 menit. Reduksi dinyatakan gagal bila tekanan barium dipertahankan selama 10 15 menit tetapi tidak dijumpai kemajuan. Antara percobaan reduksi pertama, kedua dan ketiga, bubur barium dievakuasi terlebih dahulu. Reduksi barium enema dinyatakan berhasil apabila : - Rectal tube ditarik dari anus maka bubur barium keluar dengan disertai massa feses dan udara. - Pada floroskopi terlihat bubur barium mengisi seluruh kolon dan sebagian usus halus, jadi adanya refluks ke dalam ileum. - Hilangnya massa tumor di abdomen. - Perbaikan secara klinis pada anak dan terlihat anak menjadi tertidur serta norit test positif.
Kepaniteraan Klinik Ilmu Bedah Fakultas Kedokteran Universitas Tarumanagara Rumah Sakit Umum Daerah Ciawi Periode 19 September 26 November 2011

Anastasia Marcella (406100097)

INVAGINASI
Penderita perlu dirawat inap selama 2 3 hari karena sering dijumpai kekambuhan selama 36 jam pertama. Keberhasilan tindakan ini tergantung kepada beberapa hal antara lain, waktu sejak timbulnya gejala pertama, penyebab invaginasi, jenis invaginasi dan teknis pelaksanaannya.

10

Reduksi Dengan Tindakan Operasi 1. Memperbaiki keadaan umum Tindakan ini sangat menentukan prognosis, janganlah melakukan tindakan operasi sebelum terlebih dahulu keadaan umum pasien diperbaiki. Pasien baru boleh dioperasi apabila sudah yakin bahwa perfusi jaringan telah baik, hal ini ditandai apabila produksi urine sekitar 0,5 1 cc/kg BB/jam. Nadi kurang dari 120 x/menit, pernafasan tidak melebihi 40 x/menit, akral yang tadinya dingin dan lembab telah berubah menjadi hangat dan kering, turgor kulit mulai membaik dan temperature badan tidak lebih dari 38o C. Biasanya perfusi jaringan akan baik apabila setengah dari perhitungan dehidrasi telah masuk, sisanya dapat diberikan sambil operasi berjalan dan pasca bedah. Yang dilakukan dalam usaha memperbaiki keadaan umum adalah : a. Pemberian cairan dan elektrolit untuk rehidrasi (resusitasi). b. Tindakan dekompresi abdomen dengan pemasangan sonde lambung. c. Pemberian antibiotika dan sedatif. Suatu kesalahan besar apabila buru buru melakukan operasi karena takut usus
Kepaniteraan Klinik Ilmu Bedah Fakultas Kedokteran Universitas Tarumanagara Rumah Sakit Umum Daerah Ciawi Periode 19 September 26 November 2011

Anastasia Marcella (406100097)

10

INVAGINASI
menjadi nekrosis padahal perfusi jaringan masih buruk. Harus diingat bahwa obat anestesi dan stress operasi akan memperberat keadaan umum penderita serta perfusi jaringan yang belum baik akan menyebabkan bertumpuknya hasil metabolik di jaringan yang seharusnya dibuang lewat ginjal dan pernafasan, begitu pula perfusi jaringan yang belum baik akan mengakibatkan oksigenasi jaringan akan buruk pula. Bila dipaksakan kelainan kelainan itu akan irreversible.

11

2. Tindakan untuk mereposisi usus Tindakan selama operaasi tergantung kepada penemuan keadaan usus, reposisi manual dengan cara milking dilakukan dengan halus dan sabar, juga bergantung pada keterampilan dan pengalaman operator. Insisi operasi untuk tindakan ini dilakukan secara transversal (melintang), pada anak anak dibawah umur 2 tahun dianjurkan insisi transversal supraumbilikal oleh karena letaknya relatif lebih tinggi. Ada juga yang menganjurkan insisi transversal infraumbilikal dengan alasan lebih mudah untuk eksplorasi malrotasi usus, mereduksi invaginasi dan tindakan apendektomi bila dibutuhkan. Tidak ada batasan yang tegas kapan kita harus berhenti mencoba reposisi manual itu. Reseksi usus dilakukan apabila : pada kasus yang tidak berhasil direduksi dengan cara manual, bila viabilitas usus diragukan atau ditemukan kelainan patologis sebagai penyebab invaginasi. Setelah usus direseksi dilakukan anastomosis end to end, apabila hal ini memungkinkan, bila tidak mungkin maka dilakukan exteriorisasi atau enterostomi.
Kepaniteraan Klinik Ilmu Bedah Fakultas Kedokteran Universitas Tarumanagara Rumah Sakit Umum Daerah Ciawi Periode 19 September 26 November 2011

Anastasia Marcella (406100097)

11

INVAGINASI

12

1.13. Perawatan Pasca Operasi Pada kasus tanpa reseksi Nasogastric tube berguna sebagai dekompresi pada saluran cerna selama 1 2 hari dan penderita tetap dengan infus. Setelah oedem dari intestine menghilang, pasase dan peristaltik akan segera terdengar. Kembalinya fungsi intestine ditandai dengan menghilangnya cairan kehijauan dari nasogastric tube. Abdomen menjadi lunak, tidak distensi. Dapat juga didapati peningkatan suhu tubuh pasca operasi yang akan turun secara perlahan. Antibiotika dapat diberikan satu kali pemberian pada kasus dengan reduksi. Pada kasus dengan reseksi perawatan menjadi lebih lama.

Kepaniteraan Klinik Ilmu Bedah Fakultas Kedokteran Universitas Tarumanagara Rumah Sakit Umum Daerah Ciawi Periode 19 September 26 November 2011

Anastasia Marcella (406100097)

12

INVAGINASI
DAFTAR PUSTAKA
1. Singleton EH. XRay Diagnosis of The Alimentary Tract in Infants and Children, 2nd ed. PhiladelhiaLondonToronto: WB Saunders Co. 1977; pp 2446. 2. Kempe CH, Silver HK and OBrien D. Current Pediatrics Diagnosis and Treatment, 4th ed. London: Balliere, Tindal Cassel 1976; pp 2067. 3. Saing H. Common Surgical Paeddiatrics Emergencies. Medical Progress 1985; 12:258. 4. Ravitch MM and McCune RM. Intussusception in Infants and Children. J Pediatr. 1950; 37:15372. 5. Pascoe DJ and Crosman M. Quick Reference to Pediatric Emergencies. Philadelphia, Toronto: JB Lippincott Co. 1973; pp 142. 6. Ling JT. Intussusception in Infants and With Emphasis on The Recognition of Cases with Complications. Radiology. 1954; 62:50510. 7. Gierup J, Jorulf H and Livadities A. Management of ilntussusceptum in Infants and Children: A Survey Based on 288 Consecutive Cases. Pediatr. 1972; 50:53540. 8. Schapiro. Clinical Radiology of The Pediatric Abdominal and Gastrointestinal Tract. Baltimor-TokyoLondon: University Park Press. 1976; pp 2423. 9. Jennings C and Kellaher J. Intussusception: Influence of Age on Reducibility. Pediatric Radiology. 1984; 14:2924. 10.Black JA. Pediatric Emergencies 1st ed. LondonBostonSydney WellingtonDurbanToronto: Butterworth& 1979; pp 3812. 11. Dejong, W. Sjamsuhidajat, R. (2005). Buku Ajar Ilmu Bedah. Jakarta 2005:penerbit buku kedokterean ECG.

13

Kepaniteraan Klinik Ilmu Bedah Fakultas Kedokteran Universitas Tarumanagara Rumah Sakit Umum Daerah Ciawi Periode 19 September 26 November 2011

Anastasia Marcella (406100097)

13