HISTORIA CLNICA REEVALUACIN CONSULTA EXTERNA UNIDAD DE SALUD ORAL

FECHA: NOMBRE: FECHA DE NACIMIENTO: DOCUMENTO IDENTIDAD: DIRECCIN : LUGAR RESIDENCIA: ASEGURAMIENTO: NOMBRE ACOMPAANTE: TELFONO : PROFESIONAL TRATANTE :

Cdigo: CEX-FO-323-026 Versin: 2

CELULAR :

CONSECUTIVO SISTEMA/ HISTORIA CLNICA No: EDAD: OCUPACIN: GNERO: ESTADO CIVIL: TELFONO : CELULAR : BARRIO: COTIZANTE: BENEFICIARIO: PARENTESCO: LLEGA SIN ACOMPAANTE:

MOTIVO DE CONSULTA : HISTORIA DE LA ENFERMEDAD ACTUAL:

ANTECEDENTES MEDICO /PERSONALES:

EXAMEN FSICO: EXAMEN INTRAORAL:

ODONTOGRAMA

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OBSERVACIONES:

HISTORIA CLNICA REEVALUACIN CONSULTA EXTERNA UNIDAD DE SALUD ORAL

Cdigo: CEX-FO-323-026 Versin: 2

EXMENES COMPLEMENTARIOS EXMENES DE LABORATORIO:

ANLISIS IMAGENEOLGICO:

IMPRESIN DIAGNSTICA:

DIAGNOSTICO DEFINITIVO:

PRONSTICO:

PLAN DE TRATAMIENTO:

SE ENTREGAN EXMENES COMPLEMENTARIOS AL PACIENTE:

___________________________________ FIRMA DEL PROFESIONAL-REGISTRO

____________________________ FIRMA PACIENTE