POLIMIALGIA REUMTICA (PMR) Se trata de un cuadro clnico caracterizado por dolor con impotencia funcional, as como rigidez, en hombros

y brazos, nuca, tronco, cintura plvica y muslos. Estas manifestaciones son ms importantes despus del reposo. Suele aparecer en personas mayores de 50 aos y se acompaa de elevaciones notables de reactantes de fase aguda como la protena C-reactiva, lo que se traduce en grandes elevaciones de la VSG. La enfermedad tiene una frecuencia doble en la mujer que en el hombre, aunque esta afirmacin est en cuestin. Su incidencia es mayor en la raza blanca y hay incluso una mayor incidencia familiar. La edad media de aparicin, en la mayora de estudios, ronda los 70 aos, pero hay casos compatibles con el diagnstico en mas jvenes de 40 aos. La causa y la patogenia no son conocidas. Las caractersticas clnicas y el patrn de incidencia son semejantes a la arteritis de clulas gigantes. El rasgo diferencial determinante es la captura en esta ltima de arteritis de clulas gigantes por biopsia arterial. De hecho no es ilgico pensar que se trate de una misma enfermedad en fases diferentes o que se trate de expresiones algo diversas de un mismo proceso. El paciente refiere dolores, que pueden ser severos, de predominio matutino en cintura escapular y plvica. El inicio del cuadro suele ser solapado con agravamiento progresivo. Pocas veces el inicio es brusco, pero puede ocurrir, alguna vez incluso de un da para otro. El dolor aparece con las movilizaciones activas despus del reposo, particularmente despus del reposo nocturno, aunque frecuentemente a medida que avanza el cuadro hay dolor en reposo, incluso dolor nocturno que impide el sueo. Se acompaa de sensacin de rigidez o agarrotamiento. En las fases iniciales el dolor acostumbra a mejorar al cabo de una o dos horas despus de levantarse de la cama. En general las movilizaciones pasivas, realizadas con delicadeza, superan en amplitud a las movilizaciones activas. Este dato, si se mira con intencin y cuidadosamente, es frecuente y de utilidad diagnstica. La similitud en el nombre, hace que a veces el paciente confunde esta enfermedad con la llamada "fibromialgia", que nada tiene que ver, pues a diferencia de la Fibromialgia, la Polimialgia Reumtica es una enfermedad inflamatoria que produce alteraciones en los anlisis de sangre y tiene pruebas diagnsticas y tratamientos especficos. La mayor afectacin suele asentar en hombros, le sigue la musculatura del cuello y finalmente las zonas glteas y races de los miembros inferiores. No hay un dolor claro al amasamiento muscular, aunque a veces ello es poco evidente por el dolorimiento general y el temor del paciente a las maniobras exploratorias. Tampoco hay una prdida de fuerza aparente y los reflejos osteotendinosos no se modifican. En algunos casos se aprecia dolor articular a la exploracin y se detecta sinovitis ( a veces con derrame ) en zonas asequibles a la exploracin como en rodillas y manos particularmente. Tambin se distinguen fenmenos sugerentes de tendinitis y tenosinovitis. A veces se aprecia tumefaccin difusa, en general simtrica, en manos o pies. Lo habitual es la concomitancia con alguno o varios sntomas constitucionales como astenia, decaimiento, prdida de peso, inapetencia febrcula. En ausencia de tratamiento la evolucin es hacia un deterioro e incapacidad progresivos. Los exmenes de laboratorio son muy importantes. La VSG es un criterio diagnstico y suele estar elevada de una manera notable al igual que los reactantes de fase aguda. El diagnstico se podra considerar inicialmente incierto si la VSG es inferior a 40. No obstante el diagnstico es an compatible si la clnica es sugerente y la respuesta al tratamiento con esteroides a dosis pequeas es buena, siendo sta una prueba teraputica de gran valor. Es frecuente una anemia normocrmica. Las pruebas de laboratorio son tambin esenciales para descartar enfermedades de clnica potencialmente parecida. Es prudente tener presente en el diagnstico diferencial a diversas enfermedades como, lupus sistmico, artritis

reumatoide, dermatomiositis o polimiositis, sndrome paraneoplsico, leucosis, mieloma y solicitar pruebas que nos ayuden a descartarlas ( estudio de hemates, leucocitos y plaquetas, anticuerpos antinucleares, factor reumatoide, creatinquinasa, proteinograma, fosfatasas alcalinas, transaminasas, etc ). Las tcnicas diagnsticas por la imagen son menos tiles, pero en cualquier caso su utilidad se orienta al diagnstico diferencial, ya que no hay datos caractersticos propios, mediante estas tcnicas, en la polimialgia reumtica. La anatoma patolgica es necesaria para el diagnstico de arteritis de clulas gigantes ya que para este diagnstico es mandatorio el hallazgo y documentacin de arteritis con caractersticas granulomatosas y con clulas gigantes en la pared arterial. Por el contrario esta biopsia arterial, clsicamente de la arteria temporal, no se considera necesaria para el diagnstico de la polimialgia reumtica. En otras palabras no es imprescindible documentar una biopsia arterial negativa para hacer el diagnstico de polimialgia reumtica. Actualmente, tcnicas de imagen como el Doppler intracraneal pueden ayudar en el diagnstico de esta patologa. En todo caso, el reumatlogo puede necesitar un tiempo para el diagnstico por la forma de evolucin de la enfermedad en cada paciente y la realizacin de unas pruebas mediante cortisona para la confirmacin del diagnstico. El tratamiento consiste en la administracin de esteroides a dosis pequeas. Si se empieza con dosis de 10-20 mg de prednisona, la tendencia ha de ser, tan pronto se constate mejora, descender a dosis por debajo de 10 mg. Ello porque en general la dosis es suficiente y tambin porque a las edades en las que se declara la enfermedad no es infrecuente una patologa asociada que de alguna manera pueda representar una contraindicacin al uso de esteroides. La duracin del tratamiento es imposible de establecerla a priori. El curso de la sintomatologa y los datos de laboratorio, sobre todo la VSG y la protena C-reactiva, sern los mejores indicadores para el seguimiento y ajuste de dosis de corticoides y tambin para la deteccin de recadas. La evolucin de la enfermedad tiene que contarse en meses o aos y la tendencia tiene que ser siempre la disminucin lenta y progresiva de los corticoides hasta su supresin. Es conveniente informar al paciente de posibles recadas y estar atentos a estas recadas para reanudar el tratamiento con esteroides. Es probable que los agentes ahorradores de esteroides mencionados puedan disminuir la probabilidad de recadas. Recientes estudios demuestran que el Infliximab asociado a los corticoides, no cambia el curso de la enfermedad.

POLIMIALGIA REUMATICA ( PMR )

Esta enfermedad es relativamente nueva, se conoce solamente desde alrededor de 1950. Se ve casi exclusivamente en la raza blanca y con mayor preferencia en las personas de origen europeo. Comienza a aparecer despus de los 50 aos de edad. Es dos veces ms frecuente en mujeres que en hombres. Se caracteriza fundamentalmente por dolor muscular, especialmente en las regiones proximales de las extremidades, es decir en los hombros, brazos, caderas y muslos. Su comienzo es generalmente agudo y hay algunos enfermos que pueden incluso decir el

da exacto en que comenzaron los problemas. Es frecuente que hayan signos sistmicos como fiebre y compromiso del estado general con prdida de peso. La rigidez del cuerpo, en las maanas, es caracterstica. Hay una diferencia importante con la Artritis Reumatoidea en que la rigidez matinal es de las manos con dificultad para el uso de las manos, en cambio en esta afeccin el problema est en la parte proximal de las extremidades. Por esto es difcil algunas actividades como salir de la cama, pararse desde una silla, subirse a un auto e incluso peinarse. Algunos enfermos refieren dificultad para tirar de las sbanas y colchas en las maanas. Todo esto con un comienzo relativamente reciente. A pesar de esta tremenda dificultad para funcionar y dolor, el examen fsico es negativo. No hay fenmenos inflamatorios de las articulaciones. Se puede encontrar cierta sensibilidad a la presin de los msculos en las regiones proximales de las extremidades. Por lo general no se encuentra atrofia muscular. Los exmenes de laboratorio por lo general son negativos, excepto elevacin de la velocidad de sedimentacin que por lo general est sobre 50. Tambin se encuentra elevacin de la protena C reactiva, a veces Anemia y alteracin de las pruebas hepticas. Se deben hacer exmenes de laboratorio especficos para descartar otras enfermedades reumatolgicas. El diagnstico se hace clnicamente. Se trata de una persona sobre 50 aos que bruscamente comienza a presentar dolor y rigidez de por lo menos dos regiones importantes de msculos como ser en la regin de los hombros y de las caderas y que lleva por lo menos dos semanas de duracin y en la que no hay evidencia de infeccin, ni de otra afeccin reumatolgica como Artritis Reumatoidea, Lupus o tumor. El diagnstico se confirma si esta persona responde rpidamente a una dosis moderada de corticoides. La causa de esta enfermedad es desconocida. En muy raras ocasiones se asocia con la Arteritis de la arteria temporal. Esta es una inflamacin de la arteria temporal, con clulas gigantes que de no ser diagnosticada puede llevar a la ceguera. Estos enfermos presentan dolor en la zona temporal y a veces se puede apreciar la arteria que est inflamada. Se asocia con dolores de cabeza y dolor en los msculos masticadores. No se sabe si estas dos enfermedades son la misma enfermedad en distintos estados evolutivos o si se presentan en forma asociada, ambas debido a una causa comn como ser la inflamacin de las arterias con presencia de clulas gigantes. En caso de sospechar Arteritis de la Arteria Temporal deben usarse dosis altas de esteroides (Prednisona) y hacer lo ms pronto posible una biopsia de la arteria temporal. Esta es una pequea incisin

en la regin temporal de unos 2 cm. para obtener un trozo de la arteria y estudiarla. Esto no acarrea ningn problema importante, excepto que puede quedar una pequea zona de anestesia despus de la operacin. El tratamiento de la Polimialgia Reumtica es fundamentalmente con corticoides y se usa preferentemente la Prednisona o el Medrol. Yo prefiero comenzar con 20 mg. al da de Prednisona, en una sola dosis en la maana, por unos pocos das para despus disminuir a 15 mg. diarios y si con esta dosis el enfermo refiere haber mejorado sobre un 80 a 90% el diagnstico se confirma. Posteriormente la dosis de Prednisona se va disminuyendo gradualmente en relacin con los sntomas y con la velocidad de sedimentacin. El tratamiento por lo general debe prolongarse ms de uno a dos aos. La respuesta a los antiinflamatorios, no es tan buena como a los esteroides, y estos no previenen la posibilidad de complicaciones vasculares como la Arteritis de la temporal. Tampoco sirven para confirmar el diagnstico, en cuanto a la respuesta teraputica. Son conocidos los mltiples efectos secundarios de los corticoides en dosis altas (por sobre 10 mg al da), por tiempo prolongado, como lo son la Osteoporosis con fracturas vertebrales, Diabetes, Ulceras con y sin sangramiento digestivo y Cataratas. Es por esto que la dosis debe ser la ms baja posible y debe usarse una dosis diaria, en la maana. El pronstico de esta afeccin es por lo general bueno, siempre que se trate bien y precozmente. El peligro est en no hacer el diagnstico y desarrollar Arteritis de la temporal que puede terminar en prdida de visin y a veces ceguera. El otro peligro es la posibilidad de efectos secundarios de los corticoides. Por otra parte, ltimamente se ha demostrado que la Polimialgia Reumtica se asocia a enfermedades cardiovasculares, lo que le dara un peor pronstico a esta enfermedad.