Tinjauan Ulang Nyeri Gigi Non-odontogenik

ABSTRAK Walaupun nyeri yang berasal dari gigi merupakan nyeri orofasial yang paling umum dijumpai, nyeri non-odontogenik lain dapat menyerang regio orofasial dan terkadang menyerupai nyeri gigi. Nyeri non-odontogenik ini dapat menjadi suatu dilemma dalam diagnostik bagi dokter gigi yang secara rutin mendiagnosis dan memberi terapi nyeri gigi. Pengetahuan mengenai berbagai nyeri non-odontogenik akan sangat bermanfaat untuk dapat mencegah misdiagnosis dan perujukan yang tidak benar serta terkadang tindakan invasif dan irreversibel terhadap pasien. Tujuan dari artikel ini adalah untuk meninjau gambaran klinis dari berbagai tipe nyeri non-odontogenik yang dapat disalah artikan sebagai nyeri gigi: nyeri miofasial, kardiak, sinus, neovaskular, neuropatik, neoplastik, dan psikogenik. Kata kunci: nyerigigi non-odontogenik, nyeri orofasial 1. Pendahuluan Regio orofasial merupakan tempat yang paling sering menjadi alasan pasien untuk mencari pengobatan karena nyeri (1,2) dengan sebanyak 12.2% dari populasi melaporkan nyeri dental sebagai nyeri yang paling umum untuk nyeri orofasial (3). Sebagai konsekuensinya, sangat umum bila nyeri di regio orofasial disalahartikan sebagai nyeri gigi, dan begitu pula, nyeri-nyeri lain di daerah kepala dan leher yang menyerupai nyeri odontogenik. Oleh karena itu, nyeri orofasial dapat menjadi dilemma dalam mendiagnostik nyeri bagi dokter gigi. Memahami mekanisme yang kompleks dari nyeri odontogenik serta karakteristik struktur-struktur orofasial lainnya yang dapat menimbulkan nyeri pada gigi merupakan hal yang terpenting dalam menentukan diagnosis yang benar dan terapi yang tepat untuk pasien.

Tujuandariartikeliniadalahuntuk: a) memberikan pemahaman kepada dokter gigi mengenai etiologi nyeri ketika memikirkan differensial diagnosis untuk nyeriorofasial, dan b) meninjau berbagai tipe nyeri non-odontogenik yang dapat dianggap sebagai nyeri gigi. Akhirnya, artikel ini diharapkan akan membantu dokter gigi dengan mencegah terjadinya misdiagnosis dan rujukan yang tidak benar serta tindakan irreversibel untuk nyeri-nyeri non-odontogenik.

2. Karakteristik Klinis dari Nyeri Non-Odontogenik Nyeri non-odontogenik secara umum berasal dari salah satu dari dua struktur yang berhubungan dengan gigi: pulpa atau jaringan periodontal. Walaupun mekanisme untuk keduanya berasal dari inflamasi, perbedaan fungsi dan asal embriologis dari keduanya (4) menyebabkan nyeri yang dirasakan darimasing-masing keduanya berbeda. Pulpitis merupakan penyebab yang paling utama untuk nyeri odontogenik (2) dan dapat dibagi menjadi dua kategori: raversibel dan irreversibel. Pulpitis reversible mengindikasikan bahwa jaringan pulpa dapat mengalami repair dengan penghilangan struktur gigi iritan lokal atau restorasi. Ini juga sering ditandai dengan nyeri yang cepat membaik setelah adanya provokasi dan tidak berlangsung secara spontan. Pulpitis irreversibel mempunyai durasi nyeri yang lebih panjang apabila terstimulasi tetapi dapat pula berlangsung spontan. Sebagaimana organ visceral, nyeri pulpa dentis ditandai dengan nyeri yang dalam, tumpul dan gatal yang sulit dilokalisasi (5). Ini dapat muncul secara intermiten atau kontinyu, sedang atau berat, tajam atau tumpul, terlokalisasi atau difus, dan dapat dipengaruhi oleh waktu dalam sehari atau posisi tubuh (6). Setelah periode panjang dari nyeri yang intens, nyeri alih dapat muncul karena efek eksitatori (7). Kualitas nyeri dapat bervariasi bergantung pada vitalitas gigi begitu pula dengan inflamasi yang luas. Pada periode panjang inflamasi selanjutnya, nekrosis pulpa dapat terjadi. Juga terdapat kasus-kasus lain dari nyeri pulpa yang sulit untuk diidentifikasi seperti cracked tooth syndrome, di mana keretakan dan perubahan warna menjadi kekuningan dapat berkembang di dalam gigi (6).

Nyeri periodontal lebih sering terlokalisasi dan dapat diidentifikasi karena lokasi proprioseptif di dalam ligament periodontal. Oleh karena itu, nyeri periodontal akandiikutiolehnyeri yang khas berasal dari muskuloskeletal. Reseptor periodontal mampu untuk melokalisasi nyeri baik yang terletak di lateral atau apex gigi. Periodontitis apikal akut dapat menyebabkan nekrosis pulpa. Hampir serupa dengan hal tersebut, abses periodontal lateral dapat menjadi sumber nyeri odontogenik dan dapat berhubungan dengan tanda-tanda klinis berupa edema, eritema, dan pembengkakan ginggiva (6). Diagnosis nyeri pulpa dan periodontal dapat dengan mudah ditegakkan dan saat telah sekali ditegakkan, terapi yang diberikan langsung ditujukan untuk menghilangkan etiologinya. Pada kasus-kasus yang jarang, nyeri odontogenik dapat dikeluhkan oleh pasien dengan bahasa yang membingungkan dokter. Namun, dokter tetap harus menyadari bahwa nyeri

gigimerupakannyeri yang paling banyakterjadi di orofasial.

3. Karakteristik-karakteristik Klinis dari Nyeri Non-Odontogenik Manifestasi klinis dari nyeri non-odontogenik bervariasi dan dapat menyerupai nyeri lain yang tidak berasal dari regio orofasial. Perluasan nyeri dapat bervariasi dari ringan dan intermiten hingga berat, tajam, dan terus-menerus. Selanjutnya, nyeri yang dirasakan di gigi tidak selalu berasal dari struktur dental, sehingga penting untuk dapat membedakan antara lokasi dan sumber nyeri yang dapat membawa pada diagnosis yang benar dan terapi yang tepat. Lokasi dari nyeri adalah tempat dimana nyeri dirasakan oleh pasien, sedangkan sumber nyeri adalah struktur dimana nyeri sebenarnya berasal. Pada nyeri primer, lokasi dan sumber nyeri terjadi pada tempat yang sama. Nyeri dirasakan ketika kerusakan struktur tersebut telah terjadi. Terapi untuk nyeri primer jelas dan tidak menyebabkan dilemma dalam mendiagnostik untuk dokter. Nyeri dengan perbedaan lokasi dan sumber, dikenal sebagai nyeri heteropik, yang menjadi tantangan dalam mendiagnosis. Apabila telah terdiagnosis, terapi harus diberikan pada sumber nyeri, bukan lokasi nyeri. Mekanisme neurologic dari nyeri heteropik tidak sepenuhnya dimengerti tetapi ini

berhubungan dengan efek sentral dari input nosiseptif konstan dari struktur yang dalam seperti otot, sendi, dan ligamen. (8). Walaupun istilah nyeri heteropik dan referred pain dapat digunakan dalam pengertian yang sama, terdapat perbedaan spesifik di antara keduanya. Nyeri heteropik dapat dibagi menjadi tiga jenis yang umum: a) nyerisentral, b) projected pain, dan c) referred pain (4). Nyerisentraladalahsuatunyeri yang sederhana yang berasal dari sistem saraf pusat yang menyebabkan dirasakannya nyeri di daerah perifer. Contoh untuk nyeri sentral ini adalah suatu tumor intrakranial, di mana ia biasanya tidak menyebabkan nyeri di system saraf pusat karena tidak sensitifnya otak terhadap nyeri, tetapi ia lebih dirasakan di daerah perifer. Projected pain adalah nyeri yang dirasakan di perifer pada distribusi saraf yang sama yang memediasi input nosiseptif. Contohdariprojected paininiadalahnyeri yang dirasakan di daerah distribusi dermatom pada neuralgia post-herpetik. Referred pain merupakansuatunyeriheteropikspontan yang dirasakan di lokasi nyeri dengan penyebaran inervasi ke sumber primer nyeri. Ini juga dimediasi oleh sensitisasi interneuron yang terletak di dalam system saraf pusat. Nyeri yang dirujuk dari otot sternokleidomastoideus ke artikulasio tempotomandibular merupakan contoh dari referred pain (4). Pembahasan artikel ini selanjutnya akan fokus pada nyeri-nyeri non-odontogenik yang berasal dari odontogenik.

3.1. Nyeri Gigi Miofasial Trigger dari nyeri otot rangka telah diketahui pada wacana-wacana sebelumnya dan diilustrasikan dari pencapaian trigger point melalui perabaan otot sampaipenggambaran lokasi dari nyeri alihnya. Trigger point, lokasi nodul hipereksitabilitas neuromuskuler pada otot, secara pada teori merupakan endplate. sebuah disfungsi dapat

mikroskopik

motor

Karena

tidak

digambarkan secara histologi maupun oleh foto, terjadi kontroversi mengenai keberadaan trigger point ini.Secara klinis, dengan perabaan yang tegas, nodul yang lembut pada otot yang mengalami iritabilitas dapat menghasilkan nyeri alih pada daerah yang jauh yang masih mendapat tekanan.Hong dkk, telah mampu

untuk menghasilkan kembali nyeri alih 80% dari waktu dengan perabaan pada trigger point dengan tekanan yang cukup sampai 10 detik. Sebuah studi tambahan telah mampu untuk menghasilkan kembali nyeri otot dengan dry needling oto pada 62% kasus. Beberapa teori mendukung gagasan mekanisme yang menyebabkan nyeri alih pada kompleks sensoris trigeminal dari area lain input nosiseptif walaupun hal ini tidak dimengerti dengan baik. Telah dilaporkan bahwa kurang lebih setengah dari neuron nosiseptif trigeminal dapat teraktivasi dengan stimulai diluar reseptor normalnya. Studi dari nyeri alih miofasial ke regio orofasial telah menemukan bahwa : a.) otot temporalis mempunyai nyeri alih ke gigi-gigi maxilla b.) otot masseter mempunyai nyeri alih ke gigi-gigi maxilla dan posterior mandibula, telinga, dan sendi temporomandibula c.) otot pterygoid lateral mempunyai nyeri alih ke region sinus maxilla dan sendi temporomandibular d.) otot digastrics anterior mempunyai nyeri alih ke incisor mandibula e.) otot sternocleidomastoideus mempunyai nyeri alih ke struktur oral dan dahi Sebagai tambahan, perabaan dari otot trapezius sering mempunyai nyeri alih ke region mandibula dan temporalis. Nyeri gigi miofasial dideskripsikan sebagai nyeri non pulsatil yang terjadi lebih kontinyu dibandingkan nyeri pulpa. Pasien tidak dapat menunjukkan secara tepat lokasi dari sumber nyeri dansering percaya bahwa nyeri benar-benar berasal dari gigi. Sensitivitas gigi terhadap suhu, perkusi, dan tekanan oklusal dapat dirasakan sebagai nyeri alih dari otot lain yang terserang. Pengobatan nyeri disini lebih mengarah pada otot yang terkait dan tereksaserbasi juga dengan stressor emosional, daripada penanganan langsung ke gigi yang terkait.Perabaan dari trigger point dapat menghasilkan kembali nyeri gigi, termasuk juga modulasi nyeri dengan meningkatkan atau menghilangkan nyeri. Meskipun demikian, telah dilaporkan bahwa 7% kasus dimana dilakukan perawatan endodontis ketika sumber dari nyeri merupakan otot pengunyah.Linn dkk melaporkan 37% dari

pasien yang didiagnosis dengan nyeri orofasial mendapatkan perawatan endodontis dan eksodontis sebagai usaha untuk menghilangkan nyeri. Pengurangan dari nyeri gigi sering dicapai ketika diberikan anestesi lokal pada otot yang terkait ( sumber nyeri) dibandingkan dengan pada gigi (nyeri alihnya). Kompres hangat atau dingin, stretching otot, pijatan, dan istirahat cukup dapat mengurangi nyeri ada otot dan gigi. Eliminasi dari trigger point otot

sebaiknya menjadi tujuan dari perawatan dibandingkan perawatan gigi.

3.2. Nyeri Gigi Kardia Nyeri kardia merupakan sumber lain dari nyeri alih ke rahang yang

disebabkan karena iskemi kardia. Angina pectoris adalah gejala yang tampak dari penyakit jantung iskemik yang sering dihubungkan dengan iskemi kardia. Iskemi kardio lebih sering tampak dengan nyeri substernal dan menjalar ke bahu dan lengan kiri.Ketika nyeri kardia tampak di region orofasial seringnya mengenai beberapa area termasuk nyeri pada leher, tenggorokan, telinga, gigi, mandibula, dan sakit kepala.Pada beberapa kasus, nyeri orofasial merupakan satu-satunya yang dikeluhkan terkait dengan iskemi kardia.Pada suatu studi, 6% pasien dengan gejala koronari hanya mempunyai gejala nyeri pada region orofasial, sedangkan 32% lainnya mempuyai nyeri pada tempat lain. Menariknya, nyeri alih kraniofasial secara bilateral lebih sering tampak dibandingkan unilateral dengan perbandingan 6:1. Mekanisme dari nyeri kardia dipengaruhi oleh mediator nosiseptif yang multiple dengan bradikinin yang utama, menimbulkan refleks simpatoeksitatorik dan menginduksi respon simpati dari jantung.Walaupun secara luas hal ini dapat diterima, masih terdapat kontroversi apakah respon simpatis ini bertanggungjawab untuk transmisi dari nyeri. Studi pada pasien yang mengalami simpatektomi menunjukkan 50-60% sembuh sempurna dari angina pectoris, sementara 40% sembuh sebagian, dan 10-20% tidak mengalami kesembuhan. Respon afferent vagal merupakan gagasan yang juga berperan pada respon dari iskemi kardia walaupun peran tetrsebut tidak dapat dijelaskan.Berdasarkan

pada distribusi anatomi, afferent vagal dapat teraktivasi ketika permukaan inferoposterior jantung terkena, sementara respon simpatis menyebabkan stimulasi dari bagian anterior.Laporan kasus terbaru menyatakan adanya hubungan antara stimulasi vagal dengan nyeri gigi pada pasien yang mengalami perawatan eksperimental dengan stimulasi nervus vagal untuk terapi depresi. Episode dari nyeri gigi tergantung dari durasi dan frekuensi dari stimulasi nervus dan dan ketika dilakukan penyesuaian terhadap parameter stimulator maka nyeridental akan reda. Stimulasi vagal digunakan sebagai terapi untuk eplilepsi resisten obat, dan dilaporkan mempunyai efek samping nyeriseperti nyeri rahang dan gigi, juga pada tenggorok dan leher. Oleh karena itu, terdapat hubungan fisiologis antara stimulasi vagal yang terinisiasi oleh iskemi kardia dan nyeri odontogenik Mekanisme dari sensitiasi konvergen dan sentral pada kompleks nervus trigeminal dapar menjelaskan nyeri alih struktur orofasial. Input nosiseptif kardia berjalan kearah sistem saraf pusat dan naik ke pusat yang lebih tinggi untuk berproses, dimana neuron nosiseptif yang berdekatan dapat juga teraktivasi. Stimulasi dari neuron yang berdekatan secara tidak langsung dipengaruhi oleh sumber utama nyeri yang mungkin diinterpretasikan salah di korteks, menyebabkan input nyeri yang tidak disengaja menjadi nyeri alih pada bagian lain dan menghasilkan nyeri yang heterotopik. Perlu dipertimbangkan adanya sumber lain dari nyeri ketika analgetik dan anastesi gagal untuk menghilangkan gejala nyeri dental. Pertanyaan yang mendukung dan melalui riwayat medis pasien penting untuk mengetahui sumber dari nyeri, terutrama bila terjadi nyeri gigi kardia.Karakteristik klinis dari nyeri dapat bervariasi pada tiap-tiap pasien.Nyeri dapat terjadi secara episodic, dapat bertahan dari beberapa menit sampai beberapa jam, dan terdapat pada beberapa intensitas, walaupun kebayakan ditimbulkan oleh aktivitas dan berkurang dengan istirahat. Anehnya, pasien dengan nyeri kardia dilaporkan mempunyai tekanan yang lebvih sering dibandingkan pada kelainan lainnya.

Jika suatu nyeri berhubungan dengan kardia atau nyeri dada, biasanya nyeri berkurang dengan nitroglycerin sublingual dan penting ditangani oleh dokter yang ahli di bidangnya. 3.3 Nyeri Gigi Sinus Sinusitis merupakan penyakit yang sering terjadi di US, menyebebkan 16 juta kunjungan ke dokter tiap tahunnya [39,40]. Sekitar 15% kasus merupakan penyakit kronis, {41] 10% merupakan kasus sinusitis maksilaris yang berasal dari odontogenik [42]. Karena akar dari gigi daerah maksilaris berhubungan dan menonjol pada cavum sinus, menyebabkan gigi sebagai asal dari peradangan sinus dan infeksi. Ketika sinus maksilaris berkembang, pada titik akhir perkembangannya bertepatan dengan pertumbuhan prosesus alveolaris maksilaris dan erupsi dari gigi permanen.Keadaan ini menyebabkan penonjolan akar gigi ke dalam cavum sinus yang pada beberapa kasus dipisahkan hanya oleh membrane schneiderian (mukoperiosteum) [43]. Karena adanya kedekatan yang erat antara akar maksilaris posterior dan sinus maksilaris, proses infeksi pada gigi atau yang berasal dari daerah sekitar jaringan periodontal dapat bermanifestasi sebagai sinusitis akut atau kronis, sebaliknya peradangan dan infeksi yang berasal dari sinus maksilaris dapat dirasakan sebagai suatu nyeri odontogenik.Pasien dapat datang dengan keluhan nyeri wajah dan tekanan pada daerah maksilaris posterior. Keluhan lain seperti nyeri kepala, bau mulut, kelelahan, batuk, pilek, hidung tersumbat, dan nyeri telinga dapat diidentifikasi sebagai sesuatu yang berkaitan dengan penyakit sinus [44]. Nyeri sinus dapat muncul sebagai nyeri yang bersifat tumpul dan kontinu atau nyeri difus yang terasa pada gigi daerah maksilaris[8,45] dengan adanya sensitive terhadap perkusi, penekanan, dan temperature. Keadaan hipersensitif ini sering terasa pada beberapa gigi, membuat nyeri tersebut lebih diindikasikan sebagai nyeri yang berasal dari sinus dari pada suatu nyeri odontogenik.[8,46] Acapkali riwayat infeksi saluran pernafasan, hidung tersumbat, dan penyakit sinus dapat mendahului munculnya nyeri gigi [8]. Nyeri dapat

ditimbulkan oleh palpasi pada daerah infraorbita atau dengan mengerakan kepala lebih rendah dari pada lutut, terjadilah perpindahan cairan dalam sinus oleh adanya gaya gravitasi [8,47]. Ketiadaan gigi yang terlibat atau tidak adanya inflamasi ginggiva saat pemeriksaan intraoral membawa pada kesimpulan lebih lanjut bahwa terdapat adanya inflamasi sinus atau infeksi.Walaupun sinusitis kronis dapat mengikis dinding sinus, hal tersebut jarang berhubungan dengan pembengkakan jaringan lunak intraoral atau nyeri [48].Foto panoramic atau intraoral dapat berguna untuk mengeksklusi gigi sebagai sumber

penyakit.Didapatkan gambaran sinus yang berkabut, opasitas dan kongesti pada foto panoramic.Peningkatan air fluid level dan penebalan pada membrane mukosa dapat tampak pada CT scan [8]. Sekali teridentifikasi, penatalaksanan harus diarahkan terhadap infeksi sinus maksilaris.Banyak kasus sinusitis akut yang berasal dari virus dan membutuhkan nasal dekongestan, terapi bertujuan untuk mengurangi edema jaringan lunak sehingga memudahkan terjadinya drainase sinus melalui ostium ke meatus media [46]. Pada kasus sinusitis yang penyebabnya adalah bakteri, perlu diberikan antibiotic [46]. Penatalaksanaan diluar jangkauan dokter

gigi.Penatalaksanaan tepatnya dilakukan oleh seorang sepesialis telinga hidung tenggorok atau dokter umum karena telah dimengerti bahwa asal dari nyeri odontogenik berasal dari sinus.

3.4 Nyeri Gigi Neurovaskular Nyeri neurovascular atau nyeri kepala merupakan keluhan yang umum.Secara umum nyeri kepala didefinisikan sebagai suatu nyeri yang berlokasi pada cranium.Namun, nyeri kepala dapat juga timbul sebagai variasi yang mengikut sertakan daerah orofacial yang menyerupai nyeri gigi. Dua tipe nyeri kepala primer yang dapat muncul menyerupai nyeri gigi yakni migren dan

trigeminal autonomic cephalgia. (tabel 1). Dalam periode 1 tahun, prevalensi migren sebesar 11,7% ( 17,1% pada wanita dan 5,6 % pada pria) [49]. Migren merupakan nyeri yang bersifat unilateral, dengan derajat nyeri sedang hingga berat, dan berdenyut sehingga menyebabkan aktivitas pasien terganggu.Nyeri

biasanya terjadi 4-72 jam dan diperburuk dengan aktivitas harian.Migrain sering disertai dengan mual, muntah, phonophobia dan atau photophobia dan dapat muncul dengan (20%) atau tanpa aura (80%). Aura merupakan gejala neurologis fokal yang reversible ( fenomena visual, sensoris, dan motorik) yang terjadi selama 5-20 menit, berkurang dalam 60 menit dan seketika diikuti oleh nyeri kepala [50]. Walaupun prevalensinya tidak diketahui, migren dapat timbul pada bagian tengah wajah tanpa adanya keterlibatan dari cabang pertama nervus trigeminus [51]. Dilaporkan ada beberapa laporan kasus pasien dengan nyeri oral dan gigi yang kemudian didiagnosis sebagai migraine [52,53]. Obermann et al. [54] menggunakan case series menyertakan 7 pasien yang dilaporkan menderita migraine pada wajah dan timbul lebih sering pada cabang maksilaris daripada cabang mandibular.Terlepas dari lokasi, migraine yang terbatas pada daerah orofacial disebut migranin cranial. Penarrocha et al [55] mengulas mengenai 11 pasien dengan lower-half facial migraine dan melaporkan sekitar 45% telah menjalani terapi endodontic terlebih dahulu pada awal munculnya rasa nyeri. Empat dari pasien ini dilaporkan mempunyai riwayat migraine yang kemudian diikuti oleh munculnya lower-half facial migraine. Sebagai perhatian, waktu rata-rata yang dibutuhkan untuk mendapatkan diagnosis yang tepat kurang lebih selama 101 bulan ( 6-528 bulan). Sekitar 36% kasus menjalani ekstraksi gigi sebagai penatalaksanaan untuk nyerinya. Benoliel et al. [56] mendiagnosis 23 dari 328 pasien dengan neurovascular orofacial pain lebih dari 2 tahun dan mengusulkan pengembangan klasifikasi dari International Headache Society untuk memasukkan sindrom nyeri orofacial. Trigeminal autonomic cephalgias (TACs) merupakan sebutan yang mengacu pada sekelompok karakteristik nyeri kepala dimana nyeri dirasa unilateral kepala dan atau nyeri wajah dengan adanya fitur autonomic [50,57]. The International Classification of Headache Disorders II (ICHD-II)

mengklasifikasikan TACs sebagai berikut 1) nyeri kepala kluster episodic atau kronik/ episodic or chonic cluster headache (CH); 2) episodic or chronic

paroxysmal hemicranias (PH) dan 3) short-lasting unilateral neuralgiform headache attacks with conjungtival injection and tearing (SUNCT) [50]. Walaupun jarang, TACs dapat memberikan tantangan kepada dokter gigi karena seringnya terjadi tumpang tindih dan kemiripan dengan nyeri odontogenik (tabel 1). Individu sering menggambarkan lokasi nyeri yang disebabkan oleh CH dari daerah tengah wajah yang mana dapat diinterpretasikan sebagai nyeri yang berasal dari gigi, rahang atau temporo-mandibular joints [58,59]. Bahra dan Goadsby [60] melaporkan sebanyak 45% dari pasien CH yang berobat ke dokter gigi mendapatkan diagnosis yang tepat.Mereka juga menemukan adanya kesalahan diagnosis dengan dilakukannya prosedur yang tidak penting. Studi lain menemukan bahwa sekitar 42% dari 33 pasien CH menerima tindakan gigi yang invansif dan irreversible sebagai treatmen [61]. Telah didalilkan bahwa ekstraksi gigi merupakan salah satu factor timbulnya CH. Penarrocha et al., [62] melakukan penelitian terhadap 54 pasien CH dan menemukan bahwa ekstraksi gigi atau endodontic menyebabkan timbulnya nyeri pada daerah yang dicabut pada 31 (58%) subyek dan pada daerah kontralateralnya pada 18 (33%) subyek. Sebagai tambahan, mereka menemukan pada 24 (44%) kasus, ekstraksi gigi dilakukan setelah timbulnya rasa nyeri dalam rangka untuk menghilangkan rasa nyeri tersebut dan dilaporkan hanya 1 pasien yang mengalami perbaikan. Karena durasi yang pendek dari serangan, rekurensi, dan nyeri yang berdenyut ditemukan pada PH, memungkinkan kelainan tersebut didiagnosis sebagai sebuah pulpitis dental [63].PH juga dapat timbul pada daerah maksilaris sehingga sering salah didiagnosis sebagai suatu nyeri gigi [64].Benoleil dan Sharav [65] melaporkan 7 kasus PH, 4 diantaranya masih belum jelas apakah nyeri tersebut berasal dari gigi.Dua dari pasien menerima tretmen gigi yang irreversible. Studi lain menyebutkan bahwa spectrum kegagalan treatmen gigi berkisar dari kesalahan obat sampai rekonstruksi mulut [52,66-68]. Walaupun jarang, terdapat laporan kasus mengenai SUNCT, terdapat nyeri wajah, pasien mengeluhakan adanya nyeri yang berasal dari gigi. Untk

mengatasinya dokter gigi melakukan terapi seperti ekstraksi, occlusal splints dan obat-obatan yang tidak tepat [69-70]. Untuk menghindari adanya kesalahan

diagnosis dan treatmen, maka dokter gigi harus menanyakan riwayat nyeri dan melakukan pemeriksaan yang komprehensif. Bila pada pemeriksaan dibidang gigi tidak mempunyai dasar nyeri itu berasal dari gigi maka perlu dikonsultasikan ke bagian lain.

3.5 Nyeri Gigi Neuropatik Nyeri neuropatik merujuk pada nyeri yang berasal dari abnormalitas pada struktur saraf dan tidak berasal dari jaringan yang diinervasi oleh struktur saraf tersebut. Nyeri ini menyebabkan kesulitan yang berarti bagi dokter karena pasien mengeluhkan nyeri yang normal secara klinis. Terdapat dua jenis nyeri neuropatik yang dapat dirasakn di gigi: episodik dan kontinyu. Nyeri neuropatik episodik ditandai dengan nyeri yang menyerupai sengatan listrik yang terjadi tiba-tiba dan berturut-turut merujuk pada neuralgia. Contoh yang paling sering dari nyeri tipe ini adalah neuralgia trigeminal. Apabila tipe nyeri paroksismal ini dirasakan di gigi, ini akan menjadi suatu tantangan bagi dokter dalam mendiagnosis. Presentasi klinis dari nyeri gigi neuropatik episodik adalah nyeri yang berat, pendek, dan menyerupai sengatan listrik yang berlangsung hanya dalam beberapa detik (4,72,72). Nyeri tidak selalu terbatas pada gigi tetapi juga sering pada area yang lebih luas. Nyeri tidak dapat berubah dengan stimulus suhu intraoral. (4,6,72). Nyeri ini jarang membangunkan pasien dari tidurnya, tidak seperti pada nyeri gigi. Cabang utama dari nervus trigeminal mencakup nervus mandibularis, nervus maxillaries, dan terakhir nervus ophtalmicus (4,72). Nyeri sering dirasakan berat dan pasien mengeluhkan sebagai nyeri yang paling berat yang pernah ia rasakan. Seringkali pasien dapat menunjukkan penyebaran nyeri ke bawah mengikuti distribusi saraf pada gigi (6). Dengan neuralgia trigeminal, seringkali terdapat trigger zone, yang ketika mendapat stimulus yang ringan, akan membangkitkan nyeri paroksismal yang berat. Anestesi blok pada trigger zone ini akan menghilangkan nyeri gigi dan episode paroksismal secara sempurna selama periode anestesi. Terkadang, gigi dapat menggambarkan trigger zone, dan jika ini terjadi, ini dapat menjadi tantangan yang besar bagi dokter. Pasien dengan neuralgia trigeminal seringkali

menerima terapi endodontik untuk nyeri gigi mereka (74,75). Kasus lain yang juga memberikan contoh diagnostik yang bersebrangan pernah dilaporkan: pasien dengan nyeri gigi odontogenik didiagnosis sebagai neuralgia trigeminal (76). Kedua jenis misdiagnosis ini, serta kurangnya respon terapi merupakan faktor kunci dalam meninjau kembali differensial diagnosis yang tepat. Nyeri neuropatik kontinyu adalah nyeri yang mempunyai asal dari struktur saraf dan diekspresikan secara konstan, terus-menerus dan tanpa remisi. Mereka seringkali mempunyai intensitas yang tinggi dan rendah, tetapi tidak ada periode remisi total sama sekali. Nyeri neuropatik yang kontinyu telah dirujuk sebagai suatu odontalgia atipik (77,78) atau terkadang nyeri gigi bayangan (79,80). Nyeri neuropatik kontinyu muncul pada asalnya dan berhubungan dengan plastisitas sentral dalam kompleks nuklei trigeminus di batang otak (81). Dalam beberapa contoh, terdapat komponen simpatetik pada nyeri (82). Pasien dengan nyeri gigi neuropatik kontinyu sering melaporkan riwayat trauma atau terapi gigi yang tidak efektif pada area nyeri (83). Dalam suatu penelitian terhadap 42 pasien dengan odontalgia atipik, sebanyak 86% dari populasi pasien adalah wanita dan 78% di antraanya melaporkan nyeri maxillar. Dari sebanyak 119 area nyeri yang dilaporkan, sebagian besar adalah daerah molar (59%), premolar (27%), dan caninus (4%) (84,85). Nyeri dapat berubah lokasi; beberapa penelitian melaporkan adanya pergeseran lokasi nyeri hingga 82% dari seluruh subjek yang diteliti (82,86). Terapi endodontik multipel biasa diterima oleh pasien dengan nyeri gigi neuropatik kontinyu untuk keluhan yang mereka rasakan (84,86-90). Pada banyak kasus, kurangnya respon terhadap terapi merupakan faktor kunci dalam melakukan assessment ulang terhadap differensial diagnosis yang dibuat (91). Ram et al (92) dalam penelitian retrospektif mereka yang melibatkan 64 pasien yang melaporkan bahwa sebanyak 71% telah melakukan konsultasi ke dokter gigi untuk keluhan nyeri gigi mereka, dan sebanyak 79% pasien di antaranya menerima terapi dental yang tidak menghilangkan nyeri. Pada sebuah laporan kasus, kurangnya efek lokal enestesi dalam mereduksi intensitas nyeri juga ditemukan yang mendukung kea rah nyeri gigi non-odontogenik (90).

Karakteristik-karakteristik dari nyeri gigi neuropatik berikut dapat digunkan untuk membedakannya dari nyeri odontogenik: a) nyeri difus, b) nyeri tidak selalu terbatas pada gigi (seperti daerah edentulous), c) nyeri yang hampir selalu kontinyu, d) kualitas nyeri sering dideskripsikan berupa nyeri yang tumpul, gatal, berdenyut, atau terbakar, c) nyeri dapat atau tidak dapat hilang dengan anestesi blok local intraoral, f). nyeri yang berlangsung setidaknya 4 bulan, dan g) nyeri tidak berubah dengan stimulus panas intraorak. (4,6,82,85,88,93,94).

Tabel 1. Perbedaan Gambran Nyeri Neurovaskular dengan Nyeri GIgI (111,112)

Gambaran Migrain Nyeri Kepala Kluster Sex (laki1:3 5:1 Hemikrania Paroksismal 1:2 2:1 SUNCT Nyeri Akut 1:1 Pulpa Nyeri Kronis 1:1 Pulpa Nyeri Periodontal 1:1

laki:wanita) Usia (tahun) 10-50 20-40 30 40-70 Semua usia Semua usia Semua usia

Tipe nyeri

Berdenyut

Nyeri tajam

Nyeri tajam

Seperti sengatan listrik

Berdenyut/sakit

Perih/sakit

Perih/sakit

Beratnya nyeri

Sedangberat

Sangat berat

Sangat berat

Sangat berat

Ringan-berat

Ringan

Ringan

Lokasi nyeri

Frontotempo ral

Orbital

Orbital

Orbital

Gigi

Gigi

Gigi/ginggiva/t ulang

Durasi nyeri

4-72 hari

15-180 menit

2-30 menit

15-240 detik

2x/hari

konstan

Bervariasi

Frekuensi Nyeri

1x/bulan

1-8x/hari

2-40/hari

3-200x/hari

Bervariasi

setiap hari

Setiap hari

Gambaran Autonomik

Tidak dapat

ada,

Ya

Ya

Ya

Tidak

tidak

Tidak

disertai aura

Pemicu

Stress,

Alkohol,

mekanik

kutaneus

Stimulus

inkonsisten

Tekanan

gigi

makanan, vasodilator,p erubahan pola tidur,

nitrat

elektrik suhu, gigi

dan perkusi

apikal lateral

atau

stimulus aferen, perubahan hormon

3.6 Nyeri Gigi Neoplastik Nyeri orofasial dapat menjadi simptom inisial dari kanker oral dan dapat mendorong pasien untuk mencari pengobatan kepada dokter gigi. Karsinoma sel skuamosa primer dari mukosa mulut dapat muncul dengan keluhan nyeri dan gangguan sensorik yang menyerupai dengan simptom nyeri gigi khususnya apabila berlokasi di ginggiva, vestibulum oris atau dasar mulut. Suatu penelitian prospektif serial menemukan bahwa nyeri merupakan tanda klinis pertama dari kanker oral pada 19.2% kasus (95), sedangkan literatur lainnya menunjukkan bahwa sebanyak dua per tiga dari pasien-pasien dengan kanker oral melaporkan keluhan rasa tidak nyaman lokal dalam 6 bulan sebelum didiagnosis sebagai kanker (96). Karsinoma intraoseus primer adalah suatu karsinoma sel skuamosa yang terjadi di rahang, tidak ada hubungannya dengan mukosa oral, dan muncul dari kista odontogenik sebelumnya atau de novo (97). Malignansi sangat jarang, tetapi apabila terjadi, ia bisa disalahartikan sebagai nyeri yang berasal dari odontogenik karena presentasi klinis karena hilangnya struktur tulang lokal dapat muncul sebagai penyakit periodontal lokal. Kanker Nasofaring dapat muncul dengan tanda dan gejala yang dapat membingungkan, dan diterapi sebagai penyakit temporomandibular (98,99), lesilesi kelenjar parotis (100), dan infeksi odontogenik dengan trismus (101). Sementara tanda dan gejala karsinoma nasofaring dapat menyerupai penyakit temporomandibular, seperti adanya nyeri fasial, keterbatasan membuka rahang,

deviasi dalam pembukaan rahang, nyeri telinga, dan nyeri kepala (98,99), tetapi beberapa dari tanda-tanda ini dapat juga ditemukan dan membingungkan dengan suatu etiologi yang berasal dari odontogenik. Kanker sistemik seperti limfoma dan leukemia dapat mempunyai manifestasi intraoral yang menyerupai dengan nyeri gigi. Beberapa jenis kanker dapat menginfiltrasi struktur yang sensitif terhadap nyeri seperti periosteum dan gingiva, yang dapat menyebabkan nyeri lokal yang dapat membingungkan dengan kelainan pada odontogenik dan/atau periodontal (102). Pada kondisi yang jarang, lesi-lesi osteolitik pada tulang pada multipel myeloma dapat mengenai struktur gigi di sekitarnya. Apabila hal ini terjadi, nyeri odontogenik biasanya muncul dan menimbulkan suatu tantangan dalam diagnostik radiologik karena gambaran lesi osteolitik yang muncul berhubungan dnegan gigi tetapi sebenarnya berhubungan dengan penyakit sistemik (103). Nyeri orofasial juga telah dilaporkan berkaitan dengan kanker nonmetastasis yang letaknya jauh, paling sering pada paru (104-107). Pada keadaan tertentu, nyeri fasial hampir selalu mengenai telinga, rahang unilateral, dan regio temporal, seringkali dideskripsikan sebagai nyeri yang berat dan biasanya terusmenerus dan progresif. Presentasi ini dapat membingungkan dengan nyeri alih yang berasal dari odontogenik. Nyeri orofasial dapat berkaitan dengan malignansi yang bermetastasis dan apabila terjadi metastasis tumor orofasial, ia menyerang tulang rahang lebih sering daripada jaringan lunak dalam oral (108). Metastasis paling sering berkembang dari payudara pada wanita serta dari paru dan prostat pada laki-laki, dengan lokasi yang paling sering terjadi pada rahang adalah di mandibula posterior, angulus mandibula, dan ramus mandibula (108, 109). Nyeri merupakan keluhan yang jarang dikeluhkan pada metastasis jaringan lunak (110), sedangkan pada kasus metastasis pada tulang rahang, nyeri dilaporkan pada 39% dan parestesia pada 23% pasien (111). Nyeri dan manifestasi klinis yang ada dapat menjadi misinterpretasi dengan nyeri yang berasal dari sumber odontogenik. Dalam suatu

kasus retrospektif serial terhadap penyakit metastasis pada rahang, sebanyak 60% dari 114 kasus melaporkan lesi metastasis pada regio oral sebagai indikasi pertama pada keganasan primer yang tidak diketahui pada lokasi yang jauh (109). Tanda dan gejala dari keganasan orofasial dapat menyerupai dengan yang berasal dari odontogenik. Penting bagi dokter gigi untuk menentukan assessment yang tepat apabila menemukan penemuan klinis yang tidak berhubungan dengan hasil dari pemeriksaan diagnostik odontogenik. Nyeri gigi neoplastik harus dipertimbangkan apabila terjadi perubahan jaringan keras atau lunak lokal yang dekat dengan struktur odontogenik dan tidak ditemukan hasil pemeriksaan klinis yang mengarah ke diagnostik.

3.7 Nyeri Gigi Psikogenik Nyeri psikogenik merupakan nyeri yang berkaitan dengan faktor-faktor psikogenik tanpa adanya penyebab psikologik. American Psychiatric Association telah mengklasifikasikan kondisi ini sebagai nyeri somatoform (112), yang mengindikasikan bahwa bukti yang jelas mengenai hubungan sebab akibat antara nyeri dengan faktor-faktor psikologik tidak diperlukan (113). Sementara faktorfaktor psikologik dapat terlibat, kondisi nyeri diklasifikasikan sebagai yang melibatkan peran faktor-faktor psikologik dan tidak (113). Pasien seringkali mendeskripsikan nyeri sebagai nyeri yang difus, tidak jelas, dan sulit untuk dilokalisir (113). Jika nyeri somatoform dirasakan di gigi, seringkali banyak gigi yang terlibat (6). Nyeri dapat tajam, menikam, intens, dan sensitif terhadap perubahan suhu, semua karakteristik ini hampir serupa dengan nyeri yang berasal dari odontogenik. Namun, nyeri yang dikeluhkan tidak konsisten dengan bentuk normal dari nyeri psikologik dan penyebab patologiknya sulit diidentifikasi. Apabila disertai dengan gambaran psikiatrik seperti halusinasi atau delusi, akan mempunyai kemungkinan lebih besar untuk mengalami nyeri yang berasal dari faktor psikologik (113).

Dengan mengetahui bahwa nyeri gigi merupakan kelainan somatoform, terapi dental tidak akan menghilangkan symptom nyeri dan dapat menyebabkan terjadinya respon terapi yang tidak diharapkan atau tidak biasa (6). Pasien harus dirujuk ke psikiater atau psikolog untuk penatalaksanaan lebih lanjut.

4. Simpulan Terdapat banyak nyeri non-odotogenik yang dapat muncul pada gigi dan menyerupai dengan nyeri gigi. Dokter gigi harus memiliki pemahaman yang baik terhadap mekanisme nyeri odontogenik yang kompleks dan bagaimana strukturstruktur orofasial dapat menstimulasi nyeri gigi. Pada pasein yang mengalami keluhan nyeri gigi, dokter gigi harus mempertimbangkan etiologi nyeri tersebut apabila pemeriksaan-pemeriksaan diagnosis yang tepat tidak mendukung ke arah etiologi odontogenik. Kegagalan dalam menegakkan etiologi nyeri akan menyebabkan diagnosis yang tidak benar dan terapi yang tidak tepat.