Anda di halaman 1dari 47

I.

PENDAHULUAN

1.1 DEFINISI Hepatoma disebut juga kanker hati atau karsinoma hepatoseluler (hepatocellular carcinoma = HCC) atau karsinoma hepato primer merupakan kanker hati primer yang paling sering ditemukan daripada tumor hati lainnya seperti limfoma maligna, fibrosarkoma dan hemangioendotelioma.1 Hati terbentuk dari tipe-tipe sel yang berbeda (contohnya, pembuluh empedu, pembuluh darah, dan sel-sel penyimpan lemak). Bagaimanapun, sel-sel hati (hepatocytes) membentuk sampai 80% dari jaringan hati. Jadi, mayoritas dari kanker hati primer (lebih dari 90 sampai 95%) timbul dari sel-sel hati dan disebut kanker hepatoselular (hepatocellular cancer) atau Karsinoma (carcinoma).2 Karsinoma hepatoseluler atau hepatoma adalah keganasan pada hepatosit dimana stem sel dari hati berkembang menjadi massa maligna yang dipicu oleh adanya proses fibrotik maupun proses kronik dari hati (cirrhosis). Massa tumor ini berkembang di dalam hepar, di permukaan hepar maupun ekstrahepatik seperti pada metastase jauh. Tumor dapat muncul sebagai massa tunggal atau sebagai suatu massa yang difus dan sulit dibedakan dengan jaringan hati disekitarnya karena konsistensinya yang tidak dapat dibedakan dengan jaringan hepar biasa. Massa ini dapat mengganggu jalan dari saluran empedu maupun menyebabkan hipertensi portal sehingga gejala klinis baru akan terlihat setelah massa menjadi besar. Tanpa pengobatan yang agresif, hepatoma dapat menyebabkan kematian dalam 6 20 bulan.3 Di Amerika Serikat sekitar 80%-90% dari tumor ganas hati primer adalah HCC. Angka kejadian tumor ini di Amerika Serikat hanya sekitar 2% dari seluruh karsinoma yang ada. Sebaliknya di Afrika dan Asia HCC adalah karsinoma yang paling sering ditemukan dengan angka kejadian 100/100.000 populasi.2 Setiap tahun muncul 350.000 kasus baru di Asia, Sepertiga-nya terjadi di Republik Rakyat China. Di Eropa kasus baru berjumlah sekitar 30.000 per tahun, di Jepang 23.000 per tahun, di Amerika Serikat 7000 per tahun dan kasus baru di Afrika 6x lipat dari kasus di Amerika Serikat. Pria lebih banyak daripada wanita. Lebih dari 80% pasien HCC menderita sirosis hati. HCC biasa dan sering terjadi pada pasien dengan sirosis hati yang merupakan komplikasi hepatitis virus kronik. Hepatitis virus kronik adalah faktor risiko penting HCC, virus penyebabnya adalah virus hepatitis B dan C. Bayi dan anak kecil yang terinfeksi virus ini lebih mempunyai kecenderungan menderita hepatitis virus kronik daripada dewasa yang terinfeksi virus ini untuk pertama kalinya. Pasien HCC 88% terinfeksi virus hepatitis B atau C. Virus ini mempunyai hubungan yang erat dengan timbulnya HCC. HCC seringkali tak
1

terdiagnosis karena gejala karsinoma tertutup oleh penyakit yang mendasari yaitu sirosis hati atau hepatitis kronik. Jika gejala tampak, biasanya sudah stadium lanjut dan harapan hidup sekitar beberapa minggu sampai bulan. Keluhan yang paling sering adalah berkurangnya selera makan, penurunan berat badan, nyeri di perut kanan atas dan mata tampak kuning. Pemeriksaan Alfa Feto Protein (AFP) sangat berguna untuk menegakkan diagnosis penyakit HCC ini. Penggunaan ultrasonografi (USG), Computed Tomographic Scanning (CT Scan), Magnetic Resonance Imaging (MRI) penting untuk menegakkan diagnosis dan mengetahui ukuran tumor. Komplikasi yang sering terjadi pada sirosis adalah asites, perdarahan saluran cerna bagian atas, ensefalopati hepatika, dan sindrom hepatorenal. Sindrom hepatorenal adalah suatu keadaan pada pasien dengan hepatitis kronik, kegagalan fungsi hati, hipertensi portal, yang ditandai dengan gangguan fungsi ginjal dan sirkulasi darah. Sindrom ini mempunyai risiko kematian yang tinggi.4

1.2

EPIDEMIOLOGI Kanker hati adalah kanker kelima yang paling umum di dunia. Suatu kanker yang

mematikan, kanker hati akan membunuh hampir semua pasien-pasien yang menderitanya dalam waktu satu tahun. Pada tahun 1990, organisasi kesehatan dunia (WHO) memperkirakan bahwa ada kira-kira 430,000 kasus-kasus baru dari kanker hati diseluruh dunia, dan suatu jumlah yang serupa dari pasien-pasien yang meninggal sebagai suatu akibat dari penyakit ini.5 Karsinoma hepatoselular (hepatocellular carcinoma = HCC) jarang didapati di dunia barat, namun sering terjadi di daerah Sahara di Afrika serta di Asia Timur (kecuali Jepang). Keganasan primer pada hati ini menduduki tempat keenam dari keganasan yang tersering di dunia, dan tempat ketiga pembawa kematian-akibat-kanker dengan nisbah mortalitas terhadap insidensnya sebesar 0,9. Di seluruh dunia, HCC menyumbang jumlah kematian lebih dari sejuta orang setiap tahunnya. Hepar sendiri merupakan tempat yang lazim bagi metastasis kanker yang berasal dari gastrointestinal, terutama dari daerah kolorektal. Distribusi geografis HCC di seluruh dunia sangat tidak merata (Gambar 1). Negara-negara di Asia Tenggara (Taiwan, Korea, Thailand, Hong Kong, Singapura, Malaysia, Cina Selatan) dan Afrika tropis menunjukkan insidens paling tinggi dengan 1020 per 100.000 populasi. Laju prevalensi juga bervariasi di antara negara-negara tersebut, dengan insidens sebesar 150 per-100.000 populasi di Taiwan dan 28 per-100.000 populasi di Singapura.Tingginya laju insidens serupa diperkirakan didapati di Kamboja, Vietnam, dan Myanmar, namun dokumentasi yang tepat
2

tidak didapatkan. Laju terendah HCC sebesar 13 per-100.000 populasi didapatkan di negara Barat, Australia, Amerika Selatan, dan India; sedangkan laju yang menengah didapatkan di Jepang, Timur Tengah, dan negara-negara Mediterania. Bila didasarkan atas kelompok etnis, variasi insidens HCC tertinggi didapatkan pada etnis Cina (16,2/100.000 pada pria dan 5/100.000 pada wanita), disusul Hispanik atau Latin (9,8/100.000 pada pria dan 3,5/100.000 pada wanita), Afrika-Amerika (7,1/100.000) pada pria dan 2,1/100.000 pada wanita), dan etnis Jepang (5,5/100.000 pada pria dan 4,3/100.000 pada wanita).6

Gambar 1. Variasi regional laju insidensi HCC di dunia Dikutip dari: Dancygier H. Clinical Hepatology Vol.2, 2010

Data WHO 2005 menyebutkan, kasus kanker hati berada pada urutan ke 3 setelah kanker paru dan kanker perut, dengan angka kematian 662.000 jiwa pertahun. Di Indonesia, hepatitis B-salah satu penyakit hati, terbilang tinggi (kasus kematian lebih dari 10 per 100.000 penduduk) dan menempati peringkat ke 3 didunia. Data di RSCM menyebutkan ada sekitar 75 80 kasus baru kanker hati pertahun. Adapun angka survival pada pasien hanya 148 hari (4,9 bulan). Umumnya, penyebab kasus kanker hati di Eropa, terutama Eropa utara, adalah hepatitis C. Sementara di Asia, termasuk di Indonesia adalah hepatitis B. Hingga saat ini, sebagian besar kanker hati memang belum bisa disembuhkan, pengobatan terbaik adalah dengan operasi atau reseksi tumor, serta transplantasi di Indonesia belum ada.7 Hepatoma jarang ditemukan pada usia muda, kecuali di wilayah yang endemic infeksi hepatitis B virus (HBV) serta banyak terjadi transmisi HBV perinatal. Umumnya di wilayah
3

dengan kekerapan hepatoma tinggi, umur pasian hepatoma 10-20 tahun lebih muda daripada umur pasien hepatoma di wilayah dengan angka kekerapan hepatoma rendah. Di wilayah dengan angka kekerapan hepatoma tinggi, rasio kasus laki-laki dan perempuan dapat sampai 8:1.3

II. ETIOPATOFISIOLOGI 2.1 ETIOLOGI Dewasa ini hepatoma dianggap terjadi dari hasil interaksi sinergis multifaktor dan multifasik, melalui inisiasi, akselerasi, dan transformasi, serta peran onkogen dan gen terkait. Walaupun penyebab pasti hepatoma belum diketahui, tetapi sudah dapat diprediksi factor risiko yang memicu hepatoma, yaitu:

1.

Infeksi Virus Hepatitis B Peran infeksi virus hepatitis B (HBV) dalam menyebabkan kanker hati telah

ditegakkan dengan baik. Beberapa bukti menunjukkan hubungan yang kuat. Seperti dicatat lebih awal, frekwensi kanker hati berkorelasi dengan frekwensi infeksi virus hepatitis B kronis. Sebagai tambahan, pasien-pasien dengan virus hepatitis B yang berada pada risiko yang paling tinggi untuk kanker hati adalah pria dengan sirosis, virus hepatitis B dan riwayat kanker hati pada keluarga. Bukti yang paling meyakinkan, datang dari suatu studi prospektif yang dilakukan pada tahun 1970 di Taiwan yang melibatkan pegawai-pegawai pemerintah pria yang berumur lebih dari 40 tahun. Pada studi-studi ini, penyelidik menemukan bahwa risiko perkembangan kanker hati adalah 200 kali lebih tinggi diantara pegawai-pegawai yang mempunyai virus hepatitis B kronis dibandingkan dengan pegawai tanpa virus hepatitis B kronis. Pada pasien-pasien dengan keduanya virus hepatitis B kronis dan kanker hati, material genetik dari virus hepatitis B seringkali ditemukan menjadi bagian dari material genetik sel-sel kanker. Oleh karenanya diperkirakan bahwa daerah-daerah tertentu dari genom virus hepatitis B (kode genetik) masuk ke material genetik dari sel-sel hati. Material genetik virus hepatitis B ini mungkin kemudian mengacaukan/mengganggu material genetik yang normal dalam sel-sel hati, dengan demikian menyebabkan sel-sel hati menjadi bersifat kanker.5 Karsinogenitas virus hepatitis B terhadap hati mungkin terjadi melalui proses inflamasi kronik, peningkatan proliferasi hepatosit, integrasi HBV DNA ke dalam DNA sel penjamu, dan aktifitas protein spesifik-HBV berintegrasi dengan gen hati. Pada dasarnya,
4

perubahan hepatosit dari kondisi inaktif (quiescent) menjadi sel yang aktif bereplikasi menentukan tingkat karsinogenitas hati. Siklus sel dapat diaktifkan secara tidak langsung oleh kompensasi proliferatif merespons nekroinflamasi sel hati, atau akibat dipicu oleh ekspresi berlebihan suatu atau beberapa gen yang berubah akibat HBV.3

2.

Infeksi Virus Hepatitis C Infeksi virus hepatitis C (HCV) juga dihubungkan dengan perkembangan kanker hati.

Di Jepang, virus hepatitis C mencapai 75% dari kasus-kasus kanker hati. Seperti dengan virus hepatitis B, kebanyakan dari pasien-pasien virus hepatitis C dengan kanker hati mempunyai sirosis yang berkaitan dengannya. Pada beberapa studi-studi retrospektif (melihat kebelakang dan kedepan dalam 1 waktu) dari sejarah alami hepatitis C, waktu rata-rata untuk mengembangkan kanker hati setelah paparan pada virus hepatitis C adalah kira-kira 28 tahun. Kanker hati terjadi kira-kira 8 sampai 10 tahun setelah perkembangan sirosis pada pasienpasien ini dengan hepatitis C. Beberapa studi prospektif Eropa melaporkan bahwa kejadian tahunan kanker hati pada pasien-pasien virus hepatitis C yang ber-sirosis berkisar dari 1.4 sampai 2.5% per tahun. Pada pasien-pasien cirus hepatitis C, faktor-faktor risiko berkembangnya kanker hati termasuk kehadiran sirosis, umur yang lebih tua, jenis kelamin laki, kenaikkan tingkat dasar alpha-fetoprotein (suatu penanda tumor darah), penggunaan alkohol, dan infeksi berbarengan dengan virus hepatitis B. Beberapa studi-studi yang lebih awal menyarankan bahwa genotype 1b (suatu genotype yang umum di Amerika) virus hepatitis C mungkin adalah suatu faktor risiko, namun studi-studi yang lebih akhir ini tidak mendukung penemuan ini. Cara virus hepatitis C menyebabkan kanker hati tidak dimengerti dengan baik. Tidak seperti virus hepatitis B, material genetik virus hepatitis C tidak dimasukkan secara langsung kedalam material genetik sel-sel hati. Diketahui, bagaimanapun, bahwa sirosis dari segala penyebab adalah suatu faktor risiko mengembangkan kanker hati. Telah diargumentasikan, oleh karenanya, bahwa virus hepatitis C, yang menyebabkan sirosis hati, adalah suatu penyebab yang tidak langsung dari kanker hati. Pada sisi lain, ada beberapa individu-individu yang terinfeksi virus hepatitis C kronis yang menderita kanker hati tanpa sirosis. Jadi, telah disarankan bahwa protein inti (pusat) dari virus hepatitis C adalah tertuduh.pada pengembangan kanker hati. Protein inti sendiri (suatu bagian dari virus hepatitis C) diperkirakan menghalangi proses alami kematian sel atau mengganggu fungsi dari suatu gen (gen p53) penekan tumor yang normal. Akibat dari aksi-aksi ini adalah bahwa sel-sel hati

terus berlanjut hidup dan reproduksi tanpa pengendalian-pengendalian normal, yang adalah apa yang terjadi pada kanker.5 Dalam meta analisis penelitian, disimpulkan bahwa risiko terjadinya hepatoma pada pengidap infeksi HCV adalah 17 kali lipat dibandingkan dengan risiko pada bukan pengidap.3

3.

Sirosis Hepatis Sirosis hati merupakan faktor risiko utama hepatoma di dunia dan melatarbelakangi

lebih dari 8% kasus hepatoma. Individu dengan sirosis hati berada pada risiko yang tinggi dalam meningkatnya perkembangan kanker hati. Komplikasi yang sering terjadi pada sirosis adalah asites, perdarahan saluran cerna bagian atas, ensefalopati hepatika, dan sindrom hepatorenal. Sindrom hepatorenal adalah suatu keadaan pada pasien dengan hepatitis kronik, kegagalan fungsi hati, hipertensi portal, yang ditandai dengan gangguan fungsi ginjal dan sirkulasi darah. Sindrom ini mempunyai risiko kematian yang tinggi. Sebagai tambahan pada kondisi-kondisi yang digambarkan diatas (hepatitis B, hepatitis C, alkohol, dan hemochromatosis), kekurangan alpha 1 anti-trypsin, suatu kondisi yang diturunkan/diwariskan yang dapat menyebabkan emphysema dan sirosis, mungkin menjurus pada kanker hati. Kanker hati juga dihubungkan sangat erat dengan kejadian tyrosinemia yang diturunkan, tyrosinemia merupakan suatu kelainan biokimia pada masa kanak kanak yang berakibat menyebabkan sirosis pada usia dini. Penyebab-penyebab tertentu dari sirosis lebih jarang dikaitkan dengan kanker hati daripada penyebab-penyebab lainnya. Contohnya, kanker hati jarang terlihat dengan sirosis pada penyakit Wilson (metabolisme tembaga yang abnormal) atau primary sclerosing cholangitis (luka parut dan penyempitan pembuluh-pembuluh empedu yang kronis). Begitu juga biasanya diperkirakan bahwa kanker hati adalah jarang ditemukan pada primary biliary cirrhosis (PBC). Studi-studi akhir ini, bagaimanapun, menunjukan bahwa frekwensi kanker hati pada PBC adalah sebanding dengan yang pada bentuk bentuk lain sirosis.5

4.

Alkohol Sirosis yang disebabkan oleh konsumsi alkohol yang kronis adalah hubungan yang

paling umum dari kanker hati di dunia khususnya pada negara-negara berkembang. Tatacara yang biasa adalah suatu individu dengan sirosis alkhoholik yang telah menghentikan minum untuk waktu 10 tahun, dan kemudian berkembang menjadi kanker hati. Hal ini sepertinya tidak umum untuk pecandu minuman alkohol yang minum secara aktif untuk mengembangkan kanker hati. Yang terjadi adalah bahwa ketika minum alkohol dihentikan,
6

sel-sel hati mencoba untuk sembuh dengan regenerasi/reproduksi. Adalah selama regenerasi yang aktif ini bahwa suatu perubahan genetik (mutasi) yang menghasilkan kanker dapat terjadi, yang menerangkan kejadian kanker hati setelah minum alkohol dihentikan. Pasienpasien yang minum secara aktif adalah lebih mungkin untuk meninggal dari komplikasikomplikasi yang tidak berhubungan dengan kanker dari penyakit hati alkoholik (contohnya gagal hati). Tentu saja, pasien-pasien dengan sirosis alkoholik yang meninggal dari kanker hati adalah kira-kira 10 tahun lebih tua daripada pasien-pasien yang meninggal dari penyebab yang bukan kanker. Akhirnya, seperti dicatat diatas, alkohol menambah pada risiko mengembangkan kanker hati pada pasien-pasien dengan infeksi-infeksi virus hepatitis C atau virus hepatitis B yang kronis.

5.

Aflatoxin B1 Aflatoksin B1 (AFB1) merupakan mikotoksin yang diproduksi oleh jamur

Aspergillus flavus, yang ditemukan dalam makanan yang telah tersimpan dalam suatu lingkungan yang panas dan lembab. Jamur ini ditemukan pada makanan seperti kacangkacang tanah, beras, kacang-kacang kedelai, jagung dan gandum. Aflatoxin B1 telah dilibatkan pada perkembangan kanker hati di China Selatan dan Afrika Sub-Sahara. Dari percobaan binatang, diketahui bahwa AFB1 bersifat karsinogenik. Metabolit AFB1 yaitu AFB 1-2-3-epoksid merupakan karsinogen utama dari kelompok aflatoksin yang mampu membentuk ikatan dengan DNA maupun RNA. Salah satu mekanisme

hepatokarsinogenesisnya ialah kemampuan AFB1 menginduksi mutasi pada kodon 249 dari gen supresor tumor p53. Mutasi-mutasi ini bekerja dengan mengganggu fungsi-fungsi penekan tumor yang penting dari gen.

6.

Obat-Obat Terlarang, Obat-Obatan, dan Kimia-Kimia Tidak ada obat-obat yang menyebabkan kanker hati, namun hormon wanita (estrogen)

dan steroid-steroid pembentuk protein (anabolic) dihubungkan dengan pengembangan hepatic adenomas. Ini adalah tumor hati yang jinak yang kemungkinan mempunyai potensi untuk menjadi ganas (bersifat kanker). Jadi, pada beberapa individu, hepatic adenoma dapat berkembang menjadi kanker. Zat kimia tertentu dikaitkan dengan tipe-tipe lain dari kanker yang ditemukan pada hati. Contohnya, thorotrast suatu agen kontras yang dahulu digunakan untuk pencitraan (imaging) yang dapat menyebabkan timbulnya suatu kanker dari pembuluh darah dalam hati yang disebut hepatic angiosarcoma. Juga, vinyl chloride suatu senyawa yang digunakan
7

dalam industri plastik, dapat menyebabkan hepatic angiosarcomas yang tampak beberapa tahun setelah paparan.5 7. Faktor-faktor lain Beberapa faktor lain yang disebut-sebut memiliki kaitan cukup erat dengan terjadinya HCC adalah: Non-alcoholic fatty liver disease (NAFLD) Non-alcoholic steatohepatitis (NASH) Diabetes mellitus tipe 2 dan obesitas Terjadinya HCC terkait hiperinsulinemia diperantarai oleh inflamasi, proliferasi sel, inhibisi apoptosis, dan mutasi gen-gen supresor tumor. Obesitas Perokok Asap tembakau mengandung sedikitnya 55 bahan karsinogen, beberapa di antaranya memiliki hepatokarsinogenitas.6 Penyakti hati autoimun : hepatitis autoimun, PBS/sirosis bilier primer Penyakit hati metabolik : hemokromatosis genetik, defisiensi antiripsin-alfa1, Wilson Disease.3

2.2 PATOFISOLOGI Patogenesis pasti HCC tidak diketahui. Namun jelas bahwa hepatokarsinogenesis merupakan suatu proses bertingkat yang melibatkan interaksi antara faktor eksogen dan faktor endogen, mekanisme karsinogen langsung (misalnya bahan kimia tertentu dan karsinogenesis virus (HBV)) dan karsinogenik tidak langsung (misalnya nekroinflamasi kronis; lihat Gambar 2). Proses nekroinflamasi kronis ditandai oleh destruksi berulang parenkim hepar yang disertai stimulasi regenerasi dan remodeling hepar yang terusmenerus. Bahan-bahan sitokin dan imunomodulator seperti interleukin, interferon, tumor necrosis factor-, protease, dan faktor-faktor pertumbuhan dilepaskan dan dapat memicu timbulnya fokus-fokus praganas dari hepatosit yang mengalami displasia yang dapat berujung pada transformasi ganas. Patogenesis molekuler HCC tidaklah seragam. HCC adalah tumor yang secara genetic sangat heterogen, dengan abnormalitas kromosom yang multiple walaupun tidak semuanya terekspresi pada suatu HCC. Mutasi gen DNA, modifikasi epigenetik dari gen supresor tumor, kerentanan genetic akibat polimorfisme genetic dalam enzim-enzim yang memetabolisme obat, berbagai faktor pertumbuhan
8

(seperti misalnya insulin-like growth factors, epidermal growth factors/EGF, transforming growth factor-/TGF- ) tampaknya memiliki peran dalam pathogenesis HCC.6

Gambar 2. Skema patogenesis HCC merupakan proses bertingkat Dikutip dari: Dancygier H. Clinical Hepatology Vol.2, 2010

Mekanisme karsinogenesis hepatoma belum sepenuhnya diketahui, apapun agen penyebabnya, transformasi maligna hepatosit, dapat terjadi melalui peningkatan perputaran (turnover) sel hati yang diinduksi oleh cedera (injury) dan regenerasi kronik dalam bentuk inflamasi dan kerusakan oksidatif DNA. Hal ini dapat menimbulkan perubahan genetik seperti perubahan kromosom, aktivasi oksigen sellular atau inaktivasi gen suppressor tumor, yang mungkin bersama dengan kurang baiknya penanganan DNA mismatch, aktivasi telomerase, serta induksi faktor-faktor pertumbuhan dan angiogenik. Hepatitis virus kronik, alkohol dan penyakit hati metabolik seperti hemokromatosis dan defisiensi antitrypsin-alfa1, mungkin menjalankan peranannya terutama melalui jalur ini (cedera kronik, regenerasi, dan sirosis). Aflatoksin dapat menginduksi mutasi pada gen suppressor tumor p53 dan ini

menunjukkan bahwa faktor lingkungan juga berperan pada tingkat molekular untuk berlangsungnya proses hepatogenesis.3

Berikut ini bagan Pathobiologi hepatocelular carcinoma/Hepatoma :8

2.3

PATOLOGI Secara makroskopis biasanya tumor berwarna putih, padat kadang nekrotik kehijauan

atau hemoragik. Acap kali ditemukan trombus tumor di dalam vena hepatika atau porta intrahepatik.

10

Pembagian atas tipe morfologisnya adalah: 1. ekspansif, dengan batas yang jelas, 2. infilt menyebar/menjalar; 3. multifokal. Menurut WHO secara histologik HCC dapat

diklasifikasikan berdasa organisasi struktural sel tumor sebagai berikut: 1). Trabekuli (sinusoidal), 2). Pseudoglandular (asiner), 3). Kompak (padat), 4. Serous Karakteristik terpenting untuk memastikan HCC pada tumor; diameternya lebih kecil dari 1,5 cm adalah bahwa sebagian besar tumor terdiri semata-mata dari karsinoma yang berdiferensiasi baik, deng sedikit atipia selular atau struktural. Bila tumor ini berproliferasi, berbagai variasi histologik beserta de-diferensiasinya dapat terlihat di dalam nodul yang sama. Nodul kanker yang berdiameter kurang dari satu cm seluruhnya terdiri dari jaringan kanker yang berdiferensiasi baik. Bila diameter tumor antara 1 dan 3 cm, 40% dari nodulnya terdiri atas lebih;| dari 2 jaringan kanker dengan derajat diferensiasi yang berbeda-beda.8

Photomicrograph of a liver demonstrating hepatocellular carcinoma.

11

12

III.

ANATOMI DAN VASKULARISASI

Hepar adalah organ visera solid yang terbesar dalam tubuh manusia. Pada orang dewasa beratnya dapat mencapai dua kilogram (lazimnya 15001800 gram pada pria dan 13001500 gram pada wanita) atau sekitar 1/50 dari berat badannya, sedangkan pada bayi sekitar 1/18 (atau sekitar 5% dari berat badan). Berat relatif ini berkurang 2-3% setiap tahunnya seiring bertambahnya usia.9,10 Hepar terletak di kuadran kanan atas abdomen, inferior dari diafragma, dan terlindung di balik costae kanan bawah. Dari anterior bentuk hepar menyerupai segitiga, permukaannya licin, warnanya merah gelap kecoklatan dan terdiri atas dua lobus (lobus kanan dan lobus kiri), lobus kanan kira-kira enam kali lebih besar daripada lobus kiri (Gambar 4). Kedua lobus dipisahkan oleh adanya ligamentum falsiforme. Di bagian inferior hepar terdapat fisura untuk ligamentum teres hepatis dan di posterior terdapat fisura untuk ligamentum venosum (Gambar 5). Ligamentum teres hepatis merupakan sisa dari vena umbilikalis fetus/janin, sedangkan ligamentum venosum merupakan sisa dari ductus Arantii. 9,10 Setiap lobus mengandung unit-unit yang lebih kecil lagi yang disebut lobulus (jamak:lobuli), yang terdiri atas vena kecil yang dikelilingi oleh sel-sel hati (hepatosit), sistem saluran empedu (kanalikuli biliaris), dan sistem saluran limfe (ruang Disse dan saluran limfe interlobularis). Umumnya sebuah hepar mengandung 50.000 sampai 100.000 lobuli. Lobulus mengelilingi vena sentralis yang selanjutnya menuju ke vena hepatika. Lobuli dipisahkan oleh suatu jaringan fibrosa yang dinamai septum interlobularis. Di dalam septum ini ada struktur-struktur arteriol hepar, venula porta (nantinya vena ini menyatu dengan vena sentralis membentuk vena hepatika), dan duktus biliaris (kelak bersatu menjadi duktus biliaris komunis). Ketiga struktur tersebut disebut sebagai triad porta.9-10 Lebih jauh lagi, hepar tersusun atas sel-sel parenkim dan mesenkim, sistem saluran biliaris, pembuluh darah dan limfe, saraf, serta matriks ekstraseluler. Hepatosit merupakan sel-sel pembentuk parenkim hati, sekitar 60% populasi sel total dan 80% volume total hepar. Sel hepatosit berbentuk poligonal, dengan 6 sisi atau lebih. Rentang usia hepatosit dalam dalam kondisi normal sedikitnya 150200 hari, selanjutnya akan mati setelah mengalami apoptosis. Sebagai unit fungsional hepar, hepatosit menjalankan berbagai fungsi penting meliputi detoksifikasi, sintesis dan metabolisme.11

13

Gambar 4. Anatomi Hepar, pandangan anterior (dikutip dari Hansen & Lambert: Netter's Clinical Anatomy, 2005)

Gambar 5. Anatomi Hepar, pandangan inferior/viseral (dikutip dari Hansen & Lambert: Netter's Clinical Anatomy, 2005)

14

Peredaran darah hepar tergolong unik, karena adanya aliran darah rangkap, arterial dan venosa. Aliran darah arterial diterima hepar dari arteria hepatica communis, yang mendapat aliran darah dari arteria coeliaca (pada perjalanannya mempercabangkan arteria splenica, arteria phrenica, dan arteria gastrica sinistra), sedangkan aliran darah venosa didapatkan dari vena porta yang mengalirkan darah dari intestinal. Pembuluh darah tersebut masuk ke hepar melalui porta hepatis. Di dalam porta tersebut, vena porta dan arteria hepatika tadi bercabang menjadi dua, masing-masing menuju ke tiap-tiap lobus. Arteria dan vena ini akan beranastomosis, dan kemudian akan bercabang-cabang menjadi arteriae interlobulares dan kemudian arteriol intralobulares, yang mengalirkan darah ke lobules hepar. Aliran darah vena dari hepar berawal dari pusat lobulus tempat vena hepatica centralis berawal, kemudian menyatu ke vena sublobular yang nantinya juga menyatu menjadi 5 trunkus venosus (vena hepatica superior dextra et sinistra, vena hepatica inferior dextra, intermedia et sinistra). Kedua vena hepatica superior menerima darah venosa dari segmensegmen terdekat ke vena cava inferior di permukaan posterior hepar, sedangkan kelompok vena hepatika inferior bervariasi dalam ukuran, jumlah maupun muaranya.(6-7) Berdasarkan aliran arterial dan portal, hepar dibagi menjadi dua bagian, kanan dan kiri (namun tidak identik dengan lobus kanan dan kiri hepar) berdasarkan bidang imajiner yang melalui vena hepatika media. Bagian kanan dan kiri ini merupakan unit independen yang terpisah satu sama lain dalam hal suplai arterial dan venosa serta pengaliran empedu/biliaris. Kedua bagian tersebut kemudian dibagi lagi masing-masing menjadi 2 sektor, sektor anterior dan sektor posterior, berdasarkan daerah yang dialiri vena hepatica kanan dan kiri. Vena porta sendiri mempercabangkan cabang utama kanan dan kiri yang masing-masing mengalirkan darah ke bagian kanan dan kiri hepar. Selanjutnya masingmasing cabang utama vena porta bercabang-cabang lagi untuk menyuplai keempat sektor. Berdasarkan percabangan ini, masing-masing sektor hepar dibagi dua segmen, kecuali untuk sektor kiri-posterior yang tetap satu lobus (lihat penjelasan di bawah). Tiap segmen memiliki suplai vaskuler dan drainase biliernya sendiri. Pembagian ini dihasilkan 8 segmen. Bagian kanan hepar terdiri atas sektor kanan-posterior yang meliputi segmen 6 (inferior) dan 7 (superior), serta sektor kanan-anterior yang meliputi segmen 5 (inferior) dan 8 (superior). Bagian kiri hepar terdiri atas sektor kiri-anterior yang meliputi segmen 4 (medial) dan 3 (lateral), yang dipisahkan oleh fisura umbilikalis, serta sektor kiri-posterior yang memiliki satu segmen saja (segmen 2). Segmen 1 adalah lobus kaudatus, yang memiliki keistimewaan karena menerima aliran darah venosa dari cabang-cabang vena porta kanan kiri, serta
15

mengalirkan darah venosanya langsung ke vena cava inferior di retrohepatik. Pembagian ini dapat dilihat di Gambar 6.

Gambar 6. Anatomi segmental hepar. Vena hepatica (biru) dan cabang-cabang besar vena porta (merah) saling berjalin. Masing-masing dari keempat sector dibagi lagi oleh cabang utama vena hepatika yang disuplai oleh satu cabang vena porta.Selanjutnya percabangan triad porta membagi lagi sektor menjadi delapan segmen yang independen, masing-masing dengan suplai darah dan drainase biliernya sendiri. Dikutip dari: Dancygier H, Clinical Hepatology, 2010

Histologi Terdiri dari dua lobulus, yaitu lobulus anatomik dan fungsionil. Lobulus fungsionil terdiri atas segitiga kiernan sebagai titik tengah vena sentralis sebagai batas luar. Lobulus anatomik terdiri atas : vena centralis sebagai titik tengah yang mengalirkan darah ke vena sublobularis dan kemudian ke vena hepatika; parenchym, hati yang terdiri atas selapis sel hati dan kanal empedu kecil-kecil; sinusoid yang berlapiskan sel kupffer; ruang disse yang terletak diantara sel hati dan sinusoid; segitiga kiernan sebagai batas luar lobulus.

16

Fungsi Hepar Fungsi hepar sangatlah vital bagi kesehatan seseorang. Dalam tulisan ini fungsi hepar hanya dibahas secara umum saja. Setidaknya ada 12 fungsi metabolik hepar, yaitu: 1. Metabolisme bilirubin: hepar adalah tempat konjugasi bilirubin I (indirek) hasil degradasi hemoglobin oleh sistem retikuloendotelial menjadi bilirubin direk untuk kemudian dimetabolisme lebih lanjut dan diekskresi lewat usus atau ginjal. 2. Metabolisme porfirin: hepar mensintesis 15% dari haem (sisanya disintesis di sumsum tulang), yang nantinya akan dipakai untuk pembentukan hemoglobin 3. Metabolisme asam empedu: hepar membentuk asam empedu primer sebagai hasil metabolisme kolesterol, yang selanjutnya akan diubah menjadi asam empedu sekunder oleh bakteri usus. Di hepar asam-asam empedu ini dikonjugasi menjadi garam-garam empedu, yang berguna sebagai emulsifier dalam proses absorbsi lemak di mukosa usus. 4. Metabolisme asam amino dan protein: hepar sangat penting peranannya dalam deaminasi asam amino, pembentukan urea untuk membuang amonia dari cairan tubuh, pembentukan protein plasma, konversi maupun sintesis berbagai asam amino. 5. Metabolisme karbohidrat: hepar merupakan tempat penyimpanan glikogen, konversi galaktosa dan fruktosa menjadi glukosa, serta tempat proses glukoneogenesis. 6. Metabolisme lemak and lipoprotein: hepar mengoksidasi asam lemak untuk memberikan energi bagi berbagai fungsi tubuh, tempat sintesis kolesterol, fosfolipid dan sebagian besar lipoprotein, serta sintesis lemak dari protein dan karbohidrat. 7. Metabolisme hormon: berbagai hormon yang disekresi oleh kelenjar endokrin diubah atau diekskresikan oleh hati (antara lain hormon tiroksin, semua hormon steroid seperti estrogen, kortisol, aldosteron). 8. Penyimpanan vitamin: hati merupakan tempat penyimpanan beberapa macam vitamin seperti vitamin A, B12 dan D.

IV. DIAGNOSIS 4.1 GEJALA KLINIS Pada permulaannya penyakit ini berjalan perlahan, dan banyak tanpa keluhan. Lebih dari 75% tidak memberikan gejala-gejala khas. Ada penderita yang sudah ada kanker yang besar sampai 10 cm pun tidak merasakan apa-apa. Keluhan utama yang sering adalah keluhan sakit perut atau rasa penuh ataupun ada rasa bengkak di perut kanan atas dan nafsu makan
17

berkurang, berat badan menurun, dan rasa lemas. Keluhan lain terjadinya perut membesar karena ascites (penimbunan cairan dalam rongga perut), mual, tidak bisa tidur, nyeri otot, BAB berwarna hitam, demam, bengkak kaki, ikterus, muntah, gatal, muntah darah, perdarahan dari dubur, dan lain-lain.12 Pada umumnya dibedakan menjadi 6 tipe : 1. Klasik Ditandai dengan malaise, anoreksia, berat badan menurun, perut terasa penuh, nyeri epigastrium, hati membesar, berbenjol benjol, asites. 2. Demam Gejala utama demam menggigil, perasaan lemah, nyeri perut kanan atas, hal ini timbul karena nekrosis sentral tumor atau perdarahan. 3. Abdomen akut Mula mula tidak bergejala, kemudian menjadi nyeri perut hebat, mual, muntah, tekanan darah menurun sampai terjadi renjatan. Biasanya hal ini terjadi karena adanya perdarahan tumor. 4. Ikterus Tumor memberi gejala ikterus obstruktif. 5. Metastatik Tanda metastasis pada tulang, kadang kadang tanpa teraba masa tumor di hati. 6. Tersamar Ditemukan secara kebetulan pada laparotomi dan pada pemeriksaan lain. Kebanyakan pasien HCC disertai dengan sirosis hati sebagai penyakit dasarnya. Sering pasien pada awalnya mengeluh sakit daerah epigastrium seperti keluhan sakit lambung, dan pada perabaan perut kanan atas ditemukan pembesaran hati dengan konsistensi keras, berbenjol- benjol. Pada tahap awal biasanya tidak ada keluhan dan gejala yang khas, tetapi kalau sudah stadium lanjut baru teraba hati membesar dan konsistensi keras, sering berbenjol - benjol. Gejala ini yang paling banyak ditemukan disamping adanya asites, ikterus, pembesaran limpa dan bising arteri.13
18

4.2

PEMERIKSAAN FISIK Didapatkan pembesaran hati yang berbenjol, keras, kadang nyeri tekan, Auskultasi dan

palpasi menunjukan perabaan dan suara gesekan yang disebabkan oleh permukaan peritoneum yang kasar karena rangsang dan infiltrasi tumor ke permukaan hepar dan dinding perut. Auskultasi diatas benjolan kadang menemukan suara bising aliran darah karena hipervaskularisasi tumor. Gejala ini menunjukan fase lanjut dari Hepatoselular carcinoma.14 4.3 LABORATORIUM 1. Uji Faal Hati HCC dapat menyebabkan obstruksi saluran empedu atau merusak sel-sel hati sehingga tejadi gangguan faal hati. Gangguan ini antara lain, peningkatan kadar SGOT dan SGPT, fosfatase alkali, laktat dehidrogenase dan peningkatan alfa l-fukohidase. 2. Fosfatase Alkali Fosfatase alkali meningkat disebabkan penekanan tumor terhadap jaringan hati sekitarnya, sehingga terjadi regurgitase kedalam aliran darah. 3. Transaminase Meningkatnya SGOT dan SGPT yang terdapat dalam sel sel alat tubuh, misalnya. SGOT terbanyak berturut turut pada otot jantung, hati, otot corak, sedangkan SGPT juga ditemukan dalam sel berbagai jaringan tubuh, tapi sumber utama adalah sel sel hati. 4. Paraneoplastik Eritrositosis Patogenesis eritrositosis pada HCC belum jelas. Hiperkalsemia Hiperkalsemia didapatkan pada 0,1-0,6 % populasi umum dengan penyebab

terbanyak adalah hiperparatiroidisme dan tumor ganas termasuk HCC. Hiperkolesterolemia Terlihat adanya hubungan antara hubungan antara HCC dan hiperkolesterolemia, hal ini dimungkinkan karena peningkatan sintesis kolesterol oleh tumor. Alpha Feto Protein ( AFP ) AFP merupakan petanda tumor yang baik untuk HCC dan banyak dipakai untuk pemeriksaan penyaring HCC terutama pada golongan risiko tinggi. Sensitivitas Alphafetoprotein (AFP) untuk mendiagnosa HCC 60% 70%, artinya hanya pada 60% 70% saja dari penderita kanker hati ini menunjukkan peninggian nilai AFP,
19

sedangkan pada 30% 40% penderita nilai AFP nya normal. Spesifitas AFP hanya berkisar 60% artinya bila ada pasien yang diperiksa darahnya dijumpai AFP yang tinggi, belum bisa dipastikan hanya mempunyai kanker hati ini sebab AFP juga dapat meninggi pada keadaan bukan kanker hati seperti pada sirrhosis hati dan hepatitis kronik, kanker testis, dan terratoma15 Dengan kemajuan teknologi yang semakin canggih dan majupesat, maka berkembang pula cara-cara diagnosis dan terapi yang lebih menjanjikan dewasa ini. Kanker hati selular yang kecil pun sudah bisa dideteksi lebih awal terutamanya dengan pendekatan radiologi yang akurasinya 70 95%1,4,8 dan pendekatan laboratorium alphafetoprotein yang akurasinya 60 70%.13 Kriteria diagnosa Kanker Hati Selular (HCC) menurut PPHI (Perhimpunan Peneliti Hati Indonesia), yaitu: 1. 2. 3. Hati membesar berbenjol-benjol dengan/tanpa disertai bising arteri. AFP (Alphafetoprotein) yang meningkat lebih dari 500 mg per ml. Ultrasonography (USG), Nuclear Medicine, Computed Tomography Scann (CT Scann), Magnetic Resonance Imaging (MRI), Angiography, ataupun Positron Emission Tomography (PET) yang menunjukkan adanya HCC. 4. 5. Peritoneoscopy dan biopsi menunjukkan adanya HCC. Hasil biopsi atau aspirasi biopsi jarum halus menunjukkan HCC. Diagnosa HCC didapatkan bila ada dua atau lebih dari lima kriteria atau hanya satu yaitu kriteria empat atau lima.

STADIUM PENYAKIT Stadium I : Satu fokal tumor berdiametes < 3cm yang terbatas hanya pada salah satu segment tetapi bukan di segment I hati Stadium II : Satu fokal tumor berdiameter > 3 cm. Tumor terbatas pada segement I atau multi-fokal terbatas pada lobus kanan/kiri Stadium III : Tumor pada segment I meluas ke lobus kiri (segment IV) atas ke lobus kanan segment V dan VIII atau tumor dengan invasi peripheral ke sistem pembuluh darah (vascular) atau pembuluh empedu (billiary duct) tetapi hanya terbatas pada lobus kanan atau lobus kiri hati. Stadium IV : Multi-fokal atau diffuse tumor yang mengenai lobus kanan dan lobus kiri hati.

20

atau tumor dengan invasi ke dalam pembuluh darah hati (intrahepaticvaskuler) ataupun pembuluh empedu (biliary duct) atau tumor dengan invasi ke pembuluh darah di luar hati (extra hepatic vessel) seperti pembuluh darah vena limpa (vena lienalis) atau vena cava inferior atau adanya metastase keluar dari hati (extra hepatic metastase).

4.4

BIOPSI AJH (aspirasi jarum halus) Biopsi aspirasi dengan jarum halus (fine needle aspiration biopsy) terutama ditujukan

untuk menilai apakah suatu lesi yang ditemukan pada pemeriksaan radiologi imaging dan laboratorium AFP itu benar pasti suatu HCC. Tindakan biopsi aspirasi yang dilakukan oleh ahli patologi anatomi ini hendaknya dipandu oleh seorang ahli radiologi dengan menggunakan peralatan ultrasonografi atau CT scann fluoroscopy sehingga hasil yang diperoleh akurat. Cara melakukan biopsi dengan dituntun oleh USG ataupun CT scann mudah, aman, dan dapat ditolerir oleh pasien dan tumor yang akan dibiopsi dapat terlihat jelas pada layar televisi berikut dengan jarum biopsi yang berjalan persis menuju tumor, sehingga jelaslah hasil yang diperoleh mempunyai nilai diagnostik dan akurasi yang tinggi karena benar jaringan tumor ini yang diambil oleh jarum biopsi itu dan bukanlah jaringan sehat di sekitar tumor.

V.

DIAGNOSIS RADIOLOGI Kanker hepato selular ini bisa dijumpai di dalam hati berupa benjolan berbentuk

kebulatan (nodule) satu buah, dua buah atau lebih atau bisa sangat banyak dan diffuse (merata) pada seluruh hati atau berkelompok di dalam hati kanan atau kiri membentuk benjolan besar yang bisa berkapsul.16 Radiologi mempunyai banyak peralatanan seperti Ultrasonography (USG), Color Doppler Flow Imaging Ultrasonography, Computerized Tomography Scann (CT Scann), Magnetic Resonance Imaging (MRI), Angiography dan Positron Emission Tomography (PET) yang menggunakan radio isotop. Pemilihan alat mana saja yang akan digunakan apakah dengan satu alat sudah cukup atau memang perlu digunakan beberapa alat yang dipilih dari sederetan alat-alat ini dapat disesuaikan dengan kondisi penderita.16

21

1. Ultrasonography (USG) USG adalah teknik dasar untuk pencitraan hati, ductus empedu dan kantong empedu. Keuntungannya adalah kecepatan dan kesederhanaan. Kelemahan, termasuk resolusi terbatas untuk lesi hati kecil dan keterbatasan spesifisitas USG konvensional, dapat diatasi dengan penggunaan agen kontras USG.17 Dengan USG grey scale yang conventional hati yang normal tampak warna keabuan dan texture merata (homogen). Bila ada kanker langsung dapat terlihat jelas berupa benjolan (nodule) berwarna kehitaman, atau berwarna kehitaman campur keputihan dan jumlahnya bervariasi pada tiap pasien atau banyak sekali dan merata pada seluruh hati, dan berkapsul atau tidak berkapsul. USG conventional hanya dapat memperlihatkan benjolan kanker hati diameter 2 cm 3 cm saja. Tapi bila USG conventional ini dilengkapi dengan perangkat lunak harmonik system bisa mendeteksi benjolan kanker diameter 1 cm 2 cm, namun nilai akurasi ketepatan diagnosanya hanya 60%. Walaupun USG conventional ini dapat mendeteksi adanya benjolan kanker namun tak dapat melihat adanya pembuluh darah baru (neo-vascular). Walaupun USG color yang sudah dapat memberikan warna dan mampu memperlihatkan pembuluh darah di sekeliling nodule tetapi belum dapat memastikan keberadaan neovascular sehingga dengan demikian akurasi diagnostik hanya sedikit bertambah menjadi berkisar 60% 70%. Color Doppler Flow Imaging (CDFI) yaitu USG yang selain mampu melihat pembuluh darah di sekitar kanker juga mampu pula memperlihatkan kecepatan dan arah aliran darah di dalam pembuluh darah itu, sehingga dapat ditentukan resistensi index dan pulsatily index yang dengan demikian sudah dapat memastikan apakah pembuluh darah yang mengelilingi nodule itu adalah benar neovascularisasi dan berapa banyak adanya. Dengan dapat dipastikan keberadaan neovascularisasi ini maka akurasi diagnosa kanker meningkat jadi 80%. Neo-vascularisasi yang baru terbentuk yang memang ada tapi belum terlihat dengan teknik CDFI ini masih bisa dilihat dengan cara diberikan suntikan zat kontras pada penderita sewaktu dilakukan pemeriksaan CDFI USG, zat kontras itu mampu menembus masuk ke dalam neovascularisasi yang menyusup di dalam nodule. Dengan demikian akurasi diagnosa meningkat menjadi 90% dan lebih-lebih lagi dapat mendeteksi kanker berukuran lebih kecil dari 1 cm

22

HCC USG. (A) gambar USG melalui lobus kanan hati menunjukkan massa hypoechoic yang tidak jelas (antara kaliper). (B) biopsi jarum yang menunjukkan massa echogenic (panah) di dekat jarum panduan ke dalam massa (garis putusputus) Dari hasil USG ini sudah bisa diarahkan dengan tepat tindakan pengobatan apa yang paling sesuai dan bermanfaat untuk penderita apakah akan dilakukan operasi membuang sebahagian hati (reseksi hepatektomi partial) atau tidak, apakah bisa di-embolisasi atau tidak ataukah hanya dilakukan infuse kemoterapi intraarterial saja. Tapi bila sudah jelas terdapat tumor thrombus di dalam vena porta dan sudah pula menyumbat vena ini, maka tindakan operatif dan embolisasi sudah hampir tidak berarti lagi dan satusatunya cara untuk menyelamatkan penderita adalah dengan cara transplantasi hati.

23

Gambaran USG HCC; tampak nodul gema bulat dengan densitas gema rendah

USG karsinoma hepatoseluler, tampak nodul hipoecoic dengan diameter 2,3cm pada pasien laki-laki umur 67 th.
24

Color doppler US, menunjukkan aliran darah ke tumor di postero-anterior segmen dari lobus kanan.

25

Color doppler US pada HCC, tampak aliran darah ke tumordi antero-inferior segmen pada lobus kanan.

2. CT Scan Di samping USG diperlukan CT scann sebagai pelengkap yang dapat menilai seluruh segmen hati dalam satu potongan gambar yang dengan USG gambar hati itu hanya bisa dibuat sebagian-sebagian saja. CT scann yang saat ini teknologinya berkembang pesat telah pula menunjukkan akurasi yang tinggi apalagi dengan menggunakan teknik hellical CT scann, multislice yang sanggup membuat irisan-irisan yang sangat halus sehingga kanker yang paling kecil pun tidak terlewatkan. CT analisis yang digunakan untuk mengevaluasi massa hati di hati sirosis dan mengevaluasi HCC. CT hati juga mengevaluasi seluruh hati dan tidak seperti USG, tidak terhalang oleh tulang rusuk atau gas. Selanjutnya, dibandingkan dengan USG, CT menawarkan penilaian yang lebih sistematis adanya metastasis ekstrahepatik

26

MD-CTScan pada wanita 57 tahun dengan riwaya hepatitis B, tampak nodul karsinoma hepatoselular.

CT-scan dengan kontras memperlihatkan masa pada karsinomahepatoselular.

27

CT detection of HCC. (A) CT before contrast shows the tumor mass with a thin pseudocapsule (arrow). (B) Arterial-phase enhanced image shows two enhancing masses (arrows), indicating a hepatic arterial supply. (C) Delayed image shows washout of contrast, ie, the tumors (arrows) are enhancing less than the liver.

28

3. MRI (Magnetic Resonance Imaging) Bila CT scan mengunakan sinar X maka MRI ini menggunakan gelombang magnet tanpa adanya Sinar X. CT angiography menggunakan zat contrast yaitu zat yang diperlukan untuk melihat pembuluh darah. Tanpa zat ini pembuluh darah tak dapat dilihat. Pemeriksaan dengan MRI ini langsung dipilih sebagai alternatif bila ada gambaran CT scann yang meragukan atau pada penderita yang ada risiko bahaya radiasi sinar X dan pada penderita yang ada kontraindikasi (risiko bahaya) pemberian zat contrast sehingga pemeriksaan CT angiography tak memungkinkan padahal diperlukan gambar peta pembuluh darah. MRI yang dilengkapi dengan perangkat lunak Magnetic Resonance Angiography (MRA) sudah pula mampu menampilkan dan membuat peta pembuluh darah kanker hati ini. Sayangnya ongkos pemeriksaan dengan MRI dan MRA ini mahal, sehingga selalu CT scan yang merupakan pilihan pertama.

Pada gambaran MRI diatas terlihat multipel hipervaskular kecil pada karsinomahepatoselular.

29

MRI of HCC. (A) T1-weighted in-phase image shows the tumor in segment II of the liver (arrow). (B) Opposed phase image shows lower signal in the tumor (arrow), indicating steatosis. (C) Arterial-phase image after contrast injection shows enhancement of the tumor, a sign of neovascularity and arterial supply (arrow). (D) Delayed image shows washout of enhancement (arrow).

Gambaran MRI pada karsinoma hepatoselular, tampak lesi dengan diamer 2,5cm pada aspek infero-medial.
30

a. Gambaran MRI pada karsinoma hepatoselular di segmen VI hepar saat arterial phase menggunakan gadolinium ethoxybenzyl diethylenetriaminepentaacetic acid (GDEOBDTPA), tampak nodul kecil ukuran 2,8cm. b. MRI dengan T1-weightened pada hepatobiliar fase, 20 menit setelah injek GD-EOBDTPA, tampak gambaran hipointens yang dpat dibedakan dengan soft tissue normal lainnya.

4.

Angiografi Pemeriksaan cadangan hanya untuk penderita kanker hati yang dari hasil pemeriksaan

USG dan CT scann diperkirakan masih ada tindakan terapi bedah atau non-bedah masih yang mungkin dilakukan untuk menyelamatkan penderita. Pada setiap pasien yang akan menjalani operasi reseksi hati harus dilakukan pemeriksaan angiografi. Dengan angiografi ini dapat dilihat berapa luas kanker yang sebenarnya. Angiografi bisa memperlihatkan ukuran kanker yang sebenarnya. Lebih lengkap lagi bila dilakukan CT angiography yang dapat memperjelas batas antara kanker dan jaringan sehat di sekitarnya sehingga ahli bedah sewaktu melakukan operasi membuang kanker hati itu tahu menentukan di mana harus dibuat batas sayatannya.18

31

Celiac angiogram menunjukkan pembuluh darah hepar dengan multipel karsinoma hepatoseluler sebelum terapi (kiri), dan sesudah terapi (kanan) menunjukkan penurunan vaskular dan respon terapi. 5. PET (Positron Emission Tomography) Salah satu teknologi terkini peralatan kedokteran radiologi adalah Positron Emission Tomography (PET) yang merupakan alat pendiagnosis kanker menggunakan glukosa radioaktif yang dikenal sebagai fluorine 18-F atau Fluorodeoxyglucose (FDG) yang mampu mendiagnosa kanker dengan cepat dan dalam stadium dini. Caranya, pasien disuntik dengan glukosa radioaktif untuk mendiagnosis sel-sel kanker di dalam tubuh. Cairan glukosa ini akan bermetabolisme di dalam tubuh dan memunculkan respons terhadap sel-sel yang terkena kanker. PET dapat menetapkan tingkat atau stadium kanker hati sehingga tindakan lanjut penanganan kanker ini serta pengobatannya menjadi lebih mudah. Di samping itu juga dapat melihat metastase (penyeb
32

Pasien diinjeksikan FDG, kemudian bisa dimonitor radioaktinya. Berbagai agen kedokteran nuklir digunakan untuk pencitraan hati, meskipun tidak ada agen memiliki standar khusus untuk pencitraan HCC. Standar pencitraan PET, 18F-fluorodeoxyglucose (18F-FDG) PET, memiliki falsenegative tingkat tinggi dalam deteksi HCC, rata-rata 40% sampai 50%, Alasan yang mengakibatkan rendahnya sensitivitas. Adalah karena penyerapan relatif tinggi 18F-FDG dalam hati, yang dapat mengaburkan lesi-lesi kecil di hati kecil. Dalam banyak kasus, 18F-FDG dapat menunjukkan adanya metastasis ekstrahepatik atau aktivitas zat sisa setelah intervensi terapeutik.

Tampak FGD mengelilingi tumor, kemudian divalidasi dengan US Color Dopler dan histologi

33

Diambil jaringan hatinya dan ditemukan bagian yang nekrosis.

34

Lack of 18F-FDG-PET for HCC. (A) T2-weighted coronal MRI shows the tumor mass arising from the left lobe (arrow). (B) Gadopentetate-enhanced T1-weighted coronal image shows the heterogeneously enhancing mass (arrow) with an enhancing pseudocapsule (arrowhead). (C) 18F-FDG-PET CT image shows similar uptake in the tumor (arrow) compared with the rest of the liver.

VI.

PENATALAKSANAAN Pemilihan terapi kanker hati ini sangat tergantung pada hasil pemeriksaan radiologi.

Sebelum ditentukan pilihan terapi hendaklah dipastikan besarnya ukuran kanker, lokasi kanker di bahagian hati yang mana, apakah lesinya tunggal (soliter) atau banyak (multiple), atau merupakan satu kanker yang sangat besar berkapsul, atau kanker sudah merata pada seluruh hati, serta ada tidaknya metastasis (penyebaran) ke tempat lain di dalam tubuh penderita ataukah sudah ada tumor thrombus di dalam vena porta dan apakah sudah ada sirrhosis hati.19. Tahap tindakan pengobatan terbagi tiga, yaitu tindakan bedah hati digabung dengan tindakan radiologi dan tindakan non-bedah dan tindakan transplantasi hati.

6.1

Medikamentosa Kanker hati tergolong cukup resistan terhadap kebanyakan obat-obatan kemoterapi.

Untuk mengatasi hal ini, telah dikembangkan obat baru (target terapi) seperti Sorafenib (Nexavar). Namun demikian obat ini masih sangat mahal harganya (USD 5000+ perbulan)

35

dan masih perlu dipelajari efektivitasnya dalam mengobati kanker hati, terutama kanker hati stadiumlanjut. Terapi biologis: juga disebut immunotherapy adalah jenis perawatan yang digunakan untuk meningkatkan pertahanan alami tubuh. Perawatan ini menggunakan sistem kekebalan tubuh baik untuk melawan kanker, atau untuk mengurangi efek samping yang disebabkan oleh pengobatan kanker. Contoh terapi imun adalah dengan mengkonsumsi: Typhonium Plus yang bekerja meningkatkan daya tahan tubuh untuk dapat melawan sel-sel kanker dan mengurangi efek samping (kemoterapi) serta mempercepat pemulihan pasca operasi.

6.2

PEMBEDAHAN

Pembedahan merupakan tindakan yang tingkat keberhasilannya cukup tinggi, terutama bagi pasien yang ukuran tumor hati-nya kecil (dibawah 5 cm). Dua jenis pembedahan yang umum untuk mengobati kanker hati adalah: hepatektomi dan transplantasi hati. Namun bilamana tumornya sudah menyebar keluar liver (kelenjar getah bening, dll), pembedahan mungkin kurangefektif.Jenis-jenispembedahan: Hepatektomi parsial: pembedahan yang hanya mengangkat tumornya saja (sebagian dari hati). Hepatektomi total: operasi yang kompleks di mana seluruh hati/liver akan diangkat. Prosedur ini diikuti dengan transplantasi hati karena tubuh tidak dapat hidup tanpa hati. Transplantasi hati: Prosedur operasi ini melibatkan dua langkah. Organ hati/liver sehat akan diambil dari donor (orang yang mati otak) dan kemudian ditanamkan ke dalam tubuh untuk menggantikan organ hati/liver pasien yang rusak. Transplantasi hati tergolong tindakan yang cukup mahal biayanya. Bila kanker hati ini ditemukan pada pasien yang sudah ada sirrhosis hati dan ditemukan kerusakan hati yang berkelanjutan atau sudah hampir seluruh hati terkena kanker atau sudah ada sel-sel kanker yang masuk ke vena porta (thrombus vena porta) maka tidak ada jalan terapi yang lebih baik lagi dari transplantasi hati. Transplantasi hati adalah tindakan pemasangan organ hati dari orang lain ke dalam tubuh seseorang. Langkah ini ditempuh bila langkah lain seperti operasi dan tindakan radiologi seperti yang disebut di atas tidak mampu lagi menolong pasien.20

36

6.3 Tindakan Bedah Hati Digabung dengan Tindakan Radiologi Terapi yang paling ideal untuk kanker hati stadium dini adalah tindakan bedah yaitu reseksi (pemotongan) bagian hati yang terkena kanker dan juga reseksi daerah sekitarnya. Pada prinsipnya dokter ahli bedah akan membuang seluruh kanker dan tidak akan menyisakan lagi jaringan kanker pada penderita, karena bila tersisa tentu kankernya akan tumbuh lagi jadi besar, untuk itu sebelum menyayat kanker dokter ini harus tahu pasti batas antara kanker dan jaringan yang sehat. Radiologilah satu- satunya cara untuk menentukan perkiraan pasti batas itu yaitu dengan pemeriksaan CT angiography yang dapat memperjelas batas kanker dan jaringan sehat sehingga ahli bedah tahu menentukan di mana harus dibuat sayatan. Maka harus dilakukan CT angiography terlebih dahulu sebelum dioperasi. Dilakukan CT angiography sekaligus membuat peta pembuluh darah kanker sehingga jelas terlihat pembuluh darah mana yang bertanggung jawab memberikan makanan (feeding artery) yang diperlukan kanker untuk dapat tumbuh subur. Sesudah itu barulah dilakukan tindakan radiologi Trans Arterial Embolisasi (TAE) yaitu suatu tindakan memasukkan suatu zat yang dapat menyumbat pembuluh darah (feeding artery) itu sehingga menyetop suplai makanan ke sel-sel kanker dan dengan demikian kemampuan hidup (viability) dari sel-sel kanker akan sangat menurun sampai menghilang. Sebelum dilakukan TAE dilakukan dulu tindakan Trans Arterial Chemotherapy (TAC) dengan tujuan sebelum ditutup feeding artery lebih dahulu kanker-nya disirami racun (chemotherapy) sehingga sel-sel kanker yang sudah kena racun dan ditutup lagi suplai makanannya maka sel-sel kanker benar-benar akan mati dan tak dapat berkembang lagi dan bila selsel ini nanti terlepas pun saat operasi tak perlu dikhawatirkan, karena sudah tak mampu lagi bertumbuh. Tindakan TAE digabung dengan tindakan TAC yang dilakukan oleh dokter spesialis radiologi disebut tindakan Trans Arterial Chemoembolisation (TACE). Selain itu TAE ini juga untuk tujuan supportif yaitu mengurangi perdarahan pada saat operasi dan juga untuk mengecilkan ukuran kanker dengan demikian memudahkan dokter ahli bedah. Setelah kanker disayat, seluruh jaringan kanker itu harus diperiksakan pada dokter ahli patologi yaitu satu-satunya dokter yang berkompentensi dan yang dapat menentukan dan memberikan kata pasti apakah benar pinggir sayatan sudah bebas kanker. Bila benar pinggir sayatan bebas kanker artinya sudahlah pasti tidak ada lagi jaringan kanker yang masih tertinggal di dalam hati penderita. Kemudian diberikan chemotherapy (kemoterapi) yang bertujuan meracuni sel-sel kanker agar tak mampu lagi tumbuh berkembang biak. Pemberian Kemoterapi dilakukan oleh dokter spesialis penyakit dalam bahagian onkologi (medical oncologist) ini secara intra venous (disuntikkan melalui pembuluh darah vena) yaitu
37

epirubucin/dexorubicin 80 mg digabung dengan mitomycine C 10 mg. Dengan cara pengobatan seperti ini usia harapan hidup penderita per lima tahun 90% dan per 10 tahun 80%.

6.4. Terapi Non-bedah Lainnya Terapi non-bedah lainnya saat ini sudah dikembangkan dan hanya dilakukan bila terapi bedah reseksi dan Trans Arterial Embolisasi (TAE) ataupun Trans Arterial Chemoembolisation ataupun Trans Arterial Chemotherapy tak mungkin dilakukan lagi. Di antaranya yaitu terapi Radio Frequency Ablation Therapy (RFA), Proton Beam Therapy, Three Dimentional Conformal Radiotherapy (3DCRT), Cryosurgery yang kesemuanya ini bersifat palliatif (membantu) bukan kuratif (menyembuhkan) keseluruhannya.

6.5 Penatalaksanaan Berdasarkan Stadium Stadium yang akurat untuk HCC sangatlah penting, tidak hanya untuk mengetahui prognosis penyakit pada pasien, tetapi juga untuk memutuskan pilihan perawatan yang tepat. Keputusan pengobatan harus didasarkan pada besarnya tumor dan derajat disfungsi hati yang mendasarinya. Barcelona Klinik Kanker Hati (BCLC) Sistem Stadium adalah unik karena menggabungkan besar tumor, fungsi hati, dan status kinerja dengan algoritma berbasis bukti pengobatan. Meskipun tidak ada sistem staging tunggal universal yang diterima, klasifikasi BCLC muncul menawarkan informasi yang paling prognostik .

38

Child-Pugh Classification of Severity of Liver Disease Modifikasi klasifikasi Child-Pugh mengenai keparahan penyakit hati sesuai dengan tingkat asites, konsentrasi plasma dan albumin, bilirrubin, protrombin time, dan tingkat ensefalopati. Parameter Ascites Bilirrubin, mg/dL Albumin, g/dL Prothrombin time * Seconds over control * INR Encephalopathy 1 Absent </= 2 >3.5 1-3 <1.8 None Points assigned 2 Slight 2-3 2.8-3.5 4-6 1.8-2.3 Grade 1-2

3 Moderate >3 <2.8 >6 >2.3 Grade 3-4

Sebuah total skor 5-6 dianggap grade A (baik kompensasi penyakit); 7-9 adalah B kelas (kompromi fungsional yang signifikan), dan 10-15 adalah kelas C (penyakit descompensated). Nilai ini berkorelasi dengan satu-dan dua tahun kelangsungan hidup pasien. Grade A: wellcompensated disease B: significant functional compromise C: descompensated disease

Points 5-6 7-9

One-year patient survival (%) 100 80

Two-year patient survival (%) 85 60

10-15

45

35

Early stage: Pilihan Kuratif, termasuk reseksi bedah, transplantasi hati, dan ablasi perkutan,

tersedia untuk pasien yang ditemukan memiliki tumor tahap awal. Lima tahun angka survival 70% pendekatan pada pasien juga dipilih dengan pengobatan ini. Intermediate stage: Chemoembolization transarterial memperpanjang kelangsungan hidup pada pasien dengan tumor sekunder dan merupakan terapi primer untuk pasien ini. Ada beberapa data yang menunjukkan peran yang mungkin untuk drug-eluding beads dan 90Y radioembolization pada pasien.

39

Advance stage Meskipun upaya terbaik untuk menemukan kanker hati pada tahap awal, hanya 30%

dari tumor yang ditemukan pada tahap awal.

VII.

TINDAKAN RADIOLOGI INTERVENSI Tindakan non-bedah merupakan pilihan untuk pasien yang datang pada stadium

lanjut. Tindakan non-bedah dilakukan oleh dokter ahli radiologi. Termasuk dalam tindakan non-bedah ini adalah: a. Embolisasi Arteri Hepatika (Trans Arterial Embolisasi = TAE) Pada prinsipnya sel yang hidup membutuhkan makanan dan oksigen yang datangnya bersama aliran darah yang menyuplai sel tersebut. Pada kanker timbul banyak sel-sel baru sehingga diperlukan banyak makanan dan oksigen, dengan demikian terjadi banyak pembuluh darah baru (neovascularisasi) yang merupakan cabang-cabang dari pembuluh darah yang sudah ada disebut pembuluh darah pemberi makanan (feeding artery) Tindakan TAE ini menyumbat feeding artery. Caranya dimasukkan kateter melalui pembuluh darah di paha (arteri femoralis) yang seterusnya masuk ke pembuluh nadi besar di perut (aorta abdominalis) dan seterusnya dimasukkan ke pembuluh darah hati (artery hepatica) dan seterusnya masuk ke dalam feeding artery. Lalu feeding artery ini disumbat (diembolisasi) dengan suatu bahan seperti gel foam sehingga aliran darah ke kanker dihentikan dan dengan demikian suplai makanan dan oksigen ke selsel kanker akan terhenti dan selsel kanker ini akan mati. Apalagi sebelum dilakukan embolisasi dilakukan tindakan trans arterial chemotherapy yaitu memberikan obat kemoterapi melalui feeding artery itu maka sel-sel kanker jadi diracuni dengan obat yang mematikan. Bila kedua cara ini digabung maka sel-sel kanker benar-benar terjamin mati dan tak berkembang lagi. Dengan dasar inilah embolisasi dan injeksi kemoterapi intra-arterial dikembangkan dan nampaknya memberi harapan yang lebih cerah pada penderita yang terancam maut ini. Angka harapan hidup penderita dengan cara ini per lima tahunnya bisa mencapai sampai 70% dan per sepuluh tahunnya bisa mencapai 50%.

b. Infus Sitostatika Intra-arterial. Menurut literatur 70% nutrisi dan oksigenasi sel-sel hati yang normal berasal dari vena porta dan 30% dari arteri hepatika, sehingga sel-sel ganas mendapat nutrisi dan oksigenasi terutama dari sistem arteri hepatika. Bila Vena porta tertutup oleh tumor maka
40

makanan dan oksigen ke sel-sel hati normal akan terhenti dan sel-sel tersebut akan mati. Dapatlah dimengerti kenapa pasien cepat meninggal bila sudah ada penyumbatan vena porta ini. Infus sitostatika intra-arterial ini dikerjakan bila vena porta sampai ke cabang besar tertutup oleh sel-sel tumor di dalamnya dan pada pasien tidak dapat dilakukan tindakan transplantasi hati oleh karena ketiadaan donor, atau karena pasien menolak atau karena ketidakmampuan pasien. Sitostatika yang dipakai adalah mitomycin C 10 20 Mg kombinasi dengan adriblastina 10-20 Mg dicampur dengan NaCl (saline) 100 200 cc. Atau dapat juga cisplatin dan 5FU (5 Fluoro Uracil). Metoda ballon occluded intra arterial infusion adalah modifikasi infuse sitostatika intra-arterial, hanya kateter yang dipakai adalah double lumen ballon catheter yang di-insert (dimasukkan) ke dalam arteri hepatika. Setelah ballon dikembangkan terjadi sumbatan aliran darah, sitostatika diinjeksikan dalam keadaan ballon mengembang selama 10 30 menit, tujuannya adalah memperlama kontak sitostatika dengan tumor. Dengan cara ini maka harapan hidup pasien per lima tahunnya menjadi 40% dan per sepuluh tahunnya 30% dibandingkan dengan tanpa pengobatan adalah 20% dan 10%.

c. Injeksi Etanol Perkutan (Percutaneus Etanol Injeksi = PEI) Pada kasus-kasus yang menolak untuk dibedah dan juga menolak semua tindakan atau pasien tidak mampu membiayai pembedahan dan tak mampu membiayai tindakan lainnya maka tindakan PEI-lah yang menjadi pilihan satusatunya. Tindakan injeksi etanol perkutan ini mudah dikerjakan, aman, efek samping ringan, biaya murah, dan hasilnya pun cukup memberikan harapan. PEI hanya dikerjakan pada pasien stadium dini saja dan tidak pada stadium lanjut. Sebagian besar peneliti melakukan pengobatan dengan cara ini untuk kanker bergaris tengah sampai 5 cm, walaupun pengobatan paling optimal dikerjakan pada garis tengah kurang dari 3 cm. Pemeriksaan histopatologi setelah tindakan membuktikan bahwa tumor mengalami nekrosis yang lengkap. Sebagian besar peneliti menyuntikkan etanol perkutan pada kasus kanker ini dengan jumlah lesi tidak lebih dari 3 buah nodule, meskipun dilaporkan bahwa lesi tunggal merupakan kasus yang paling optimal dalam pengobatan. Walaupun kelihatannya cara ini mugkin dapat menolong tetapi tidak banyak penelitian yang memadai dilakukan sehingga hanya dikatakan membawa tindakan ini memberi hasil yang cukup menggembirakan.

41

d. TACE (Trans Arterial Chemoembolization) Prosedur TACE melibatkan suntikan obat antikanker yang dicampur dengan atau tanpa lipiodol ke dalam arteri hepatika, diikuti oleh agen embolisasi, tidak semua memiliki efek oklusif. Obat antikanker yang disuntikkan sebelum oklusi arteri dan dosis kemoterapi harus didistribusikan di antara lobus yang terkena. STACE mengkateterisasi secara selektif,

cabang arteri hepatik pensuplai makanan tumor , agar mencapai target kemoterapi yang lebih baik dan membatasi kerusakan jaringan non-neoplastik di sekitarnya. Prosedur TACE hanya berlaku untuk suntikan embolisasi tanpa agen kemoterapi, yang juga dapat digunakan dengan atau tanpa lipiodol. Obat anti kanker yang paling banyak digunakan adalah doxorubicin (36%), diikuti dengan cisplatin (30%), epirubicin/doxorubicin (12%), mitoxantrone (8 %), mytomycin C (8 %).

VIII. DIAGNOSIS BANDING Hal ini secara klinis sulit untuk membedakan HCC dari hypervascular massa hati lainnya, seperti hiperplasia nodular fokal (FNH), adenoma hepatoseluler, nodul regeneratif dan hemangioma. Selain fitur klinis, MDCT memainkan peran penting dalam menegakkan diagnosis diferensial. Waktu pemindaian yang relative cepat memberikan kemungkinan perbedaan tahapan saat pengambilan, dan fase ini memberikan informasi penting tentang pola dan karenanya menawarkan peningkatan karakteristik lesi fokal hati. Ini membantu untuk meningkatkan kepekaan dan akurasi dalam diagnosis. Fokal Nodular Hiperplasia Fokal nodular Hiperplasia bukan merupakan neoplasma tetapi reaksi non-spesifik hiperplastik normal. Lesi khas FNH adalah massa tumor jinak seperti yang ditunjukkan oleh nodul hepatosit normal, dipisahkan oleh septa fibrosa. Arteri sentral soliter dengan arus tinggi di bekas luka pusat dan tidak adanya vena portal memberikan tampilan karakteristik lesi radiologis. FNH memiliki cirri Khas berupa lobulated kontur pada CT. Selama pemindaian polos, lesi yang baik hypoattenuating atau isoattenuating ke hati sekitarnya. Dalam AP, lesi menjadi hyperattenuating karena peningkatan homogen intens sepanjang lesi kecuali bekas pusat. Dalam PVT dan tahap akhir, yang lesi menjadi lebih isoattenuating dengan hati sekitarnya, dan bekas pusat dapat menunjukkan beberapa perbaikan.

42

Hepatocellular Adenoma Dikelilingi oleh kapsul, hepatocellular adenoma, terdiri dari lembar sel yang mungkin menyerupai hepatosit normal. mengandung lipid dan glikogen. Ada satu sentral scar dan septum fibrous. Daerah perdarahan dan infeksi yang sering terlihat dalam tumor. Mereka juga memiliki kecenderungan kecil untuk berubah menjadi HCC. Pencitraan didasarkan pada karakteristik lipid, sejauh mana perdarahan intratumordan adenoma vaskularitas. Pada MDCT, adenoma hati muncul sebagai massa yang jelas, hypoattenuating. Dalam kontras dinamis ditingkatkan pemindaian oleh MDCT, lesi menunjukkan peningkatan awal selama AP, dengan cepat penghanyutan akuntansi untuk karakteristik hypervascular. selama PVT, meninggalkan batas yang jelas karena kapsul sekitarnya. Adanya perdarahan dan heterogen attenuasi biasanya kunci untuk menidentifikasi secara tepat.

Hemangioma Hemangioma adalah tumor jinak hati yang paling umum, biasanya terjadi pada wanita dan biasanya tanpa gejala. Patologis, hemangioma terdiri dari banyak endotelium vaskular ruang berlapis yang dipisahkan oleh septa fibrosa. Mereka mendapatkan suplai darah dari arteri hepatik. Tumor menunjukkan puddling nodular perifer dari bahan kontras pada gambar fase awal dan kemudian mengisi dari pinggiran. Kalsifikasi mungkin ada dalam hemangioma

IX.

KOMPLIKASI DAN PROGNOSIS Komplikasi yang mungkin dapat terjadi adalah: 1. 2. Metastasis Ruptur

Insiden ruptur spontan hepatoma mencapai 11% 26% di negara-negara timur, sedangkan di negara-negara barat hanya mencapai 2% 3%. Tanda -tanda rupture spontan hepatoma sering didapat hanya dengan tanda-tanda seperti nyeri perut kanan bawah karena darah turun mengikuti Para colic gutter kanan. Tetapi dapat juga dengan tanda-tanda darah dalam peritoneum dan syok hemoragik. Sakit perut di kanan atas yang tiba-tiba merupakan pertanda terjadinya rupture. Tumor yang akan rupture terletak dekat permukaan dan dapat di deteksi dengan CT Scan yang tampak menmonjol keluar. Ruptur terjadi karena arteri kehilangan elastin dan degradasi dari kolagen. Terapi dahulu di lakukan dengan tindakan agresif operasi / reseksi hati, tetapi angka kematiannya tinggi. Biasanya hasilnya tidak ada harapan. 21
43

Postchemoembolization syndrome, yang terdiri dari nyeri perut dan demam sementara, terjadi pada 60-80% pasien yang menjalani TACE dan biasanya berhubungan dengan peningkatan transaminase hati. Akan membaik dalam waktu 3-4 hari, hanya membutuhkan observasi dan mengontrol nyeri, bias dilakukan rawat inap. Antibiotik tidak diperlukan untuk mengobati demam terkait sindrom. Nekrosis tumor telah diusulkan sebagai penyebab utama, tetapi studi terbaru menunjukkan kerusakan parenkim hati normal sebagai penyebab utama. Penilaian dari setiap hubungan antara sindrom dan postembolization kelangsungan hidup pasien sampai saat ini masih belum mungkin. Sebuah RCT baru-baru ini yang melibatkan 262 pasien menyarankan intervensi yang terkait dengan obat penghilang rasa sakit psikologis dapat mengurangi postembolization perut. Efek samping utama transplantasi hati termasuk:
o o

Resiko tinggi infeksi. Perdarahan yang disebabkan oleh ketidakmampuan organ hati baru memproduksi protein pembekuan darah

o o

Pembekuan dalam pembuluh darah utama yang mensupply darah ke hati Penolakan hati hasil transplantasi (tidak diterima oleh tubuh) Prognosis tergantung atas stadium penyakit dan penyebaran pertumbuhan tumor.

Tumor kecil (diameter < 3 cm) berhubungan dengan kelangsungan hidup satu tahun 90.7%, 2 tahun 55% dan 3 tahun 12.8%. kecepatan pertumbuhan bervariasi dari waktu kewaktu. Pasien tumor massif kurang mungkin dapat bertahap hidup selama 3 bulan. Kadang-kadang dengan tumor yang tumbuh lambat dan terutama yang berkapsul kecil, kelanngsungan hidup 2-3 tahun atau bahkan lebih lama. Jenis massif perjalanannya lebih singakat dibandingkan yang nodular. Metastasis paru dan peningkatan bilirubin serum mempengaruhi kelangsungan hidup.pasien berusia < 45 tahun bertahan hidup lebih lama dibandingkan usia tua. Ukuran tumor yang melebihi 50% ukuran hati dan albumin serul < 3 g/dl merupakan gambaran yang tidak menyenangkan. 22

44

X. PENUTUP Hepatoma (karsinoma hepatoseluler) adalah kanker yang berasal dari sel-sel hati. Hepatoma merupakan kanker hati primer yang paling sering ditemukan. Tumor ini merupakan tumor ganas primer pada hati yang berasal dari sel parenkim atau epitel saluran empedu atau metastase dari tumor jaringan lainnya. Faktor risiko hepatoma antara lain : Infeksi Hepatitis B, Infeksi Hepatitis C, Alkohol, Obesitas, Diabetes Melitus (DM), Idiopatik, Usia, dan Sirosis Hepatis. Keluhan utama yang sering adalah keluhan sakit perut atau rasa penuh ataupun ada rasa bengkak di perut kanan atas dan nafsu makan berkurang, berat badan menurun, dan rasa lemas. Keluhan lain terjadinya perut membesar karena ascites (penimbunan cairan dalam rongga perut), mual, tidak bisa tidur, nyeri otot, berak hitam, demam, bengkak kaki, kuning, muntah, gatal, muntah darah, perdarahan dari dubur, dan lain-lain. Pemeriksaan hepatoma terdiri dari alphafetoprotein (AFP), AJH (Aspirasi Jarum halus), Ultrasonography (USG) Abdomen, CT Scan, Angiography. Pengobatan hepatoma masih belum memuaskan, banyak kasus didasari oleh sirosis hati. Pasien sirosis hati mempunyai toleransi yang buruk pada operasi segmentektomi pada hepatoma. Selain operasi masih ada banyak cara misalnya transplantasi hati, kemoterapi, emboli intra arteri, injeksi tumor dengan etanol agar terjadi nekrosis tumor, tetapi hasil tindakan tersebut masih belum memuaskan dan angka harapan hidup 5 tahun masih sangat rendah

45

DAFTAR PUSTAKA

1. Rifai A., 1996. Karsinoma Hati. dalam Soeparman (ed). Ilmu Penyakit Dalam Jilid 1 edisi ketiga. Jakarta : Balai Penerbit FKUI. 2. Singgih B., Datau E.A., 2006, Hepatoma dan Sindrom Hepatorenal. Diakses dari http://www.kalbe.co.id/files/cdk/files/08_150_HepatomaHepatorenal.pdf/08_150_He patomaHepatorenal.html 3. Budihussodo, Unggul. 2006. Karsinoma Hati. Editor: Aru W. Suyono dalam Buku Ajar Ilmu Penyakit Dalam Jilid 1 edisi keIV. Jakarta : Balai Penerbit FKUI. 4. Jacobson R.D., 2009. Hepatocelluler Carcinoma. Diakses dari

http://emedicine.medscape.com/article/369226-overview 5. Anonym, 2009. Kanker Hati. Diakses dari

http://www.totalkesehatananda.com/kankerhati.html 6. Andika, Hananto. 2011.Terapi Karsinoma Hepatoselular. Diakses dari

http://www.scribd.com/doc/81001010/REFERAT-Terapi-Karsinoma-Hepatoseluler 7. Anonym.2007.Cegah Kanker Hati Sebelum Sirosis.Diakses dari http://bapedajabar.go.id/bapeda_design/dokumen_informasi.php?t=13&c=557 8. Axelrod, David, MD,MBA. Hepatocellular Carcinoma diunduh dari: http://emedicine.medscape.com/article/197319-overview last up date: 1 Mei 2009. 9. Snell, Richard. Anatomi Klinik untuk Mahasiswa Kedokteran.-Ed.6-Jakarta : EGC, 2006. 10. Grant Metode Anatomi berorientasi Pada Klinik. John V.

Basmajian&CharlesE.Slonecker.Ed.11.jilid1.FKUI 11. Dancygier H. Gross Anatomy In Dancygier H. Clinical Hepatology Principles and Practice of Hepatobiliary Diseases Vol.1. Springer-Verlag, Berlin, 2010; P 11-14 12. Abdul Rasyad. 2006. Pentingnya Peranan Radiologi Dalam Deteksi Dini dan Pengobatan Kanker Hati Primer. USU Press. Sumatra. 13. Tien Yu L. Tumors of the liver. In : Gastroenterol, Edit by Bochus LH, Berk JE, Hauberich WS et al. WB Saunders Co, Philadelphia 1983; 522-52. 14. Sjamsuhudajat R, and De jong wim, Buku Ajar Ilmu Bedah: saluran empedu dan hati 2000; 796-801. 15. Shimokawa Y, Okuda K, Kubo T et al. Serum glutamic oxaloacetic transaminase / Glutamic pyruvic transaminase ratio in hepatocellular carcinoma. Cancer 1977; 40 : 319-24.
46

16. Rasyid A. Temuan Ultrasonografi Kanker Hati Hepato Selular (HCC). The Journal of Medical School University of Sumatera Utara. Vol 39. No 2 Juni 2006. 17. Pleguezuelo Maria, Marelli Laura et al. TACE versus TAE as therapy for Hepatocellular carcinoma. Emedicine.medscape.com, 2008; 8 (10):1632-1641 18. Rasad S., 2005. Radiologi Diagnostik. FKUI; Jakarta 19. S. D. Ryder. Guidelines for the diagnosis and treatment of hepatocellular carcinoma (HCC) in adults. Gut 2003; 52 56. 20. Abdul Rasyid. Satu Kasus Karsinoma Hepato Selular Diameter Lebih dari 10 cm Diagnostik dan Terapi. Majalah Radiologi Indonesia Thn III No. 1 1994. 21. Tariq Parvez, Barbar Parvez et all. Screening of Hepatocelullar Carsinoma. Journal JCPSP. September 2004. Vol 14 No 09. 22. Sherlock, Sheila. 1990. Penyakit Hati Dan Sistem Saluran Empedu. Jakarta: Widya medika

47