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GASTROENTERITIS VRICA CONCEPTO.

La gastroenteritis vrica es un proceso inflamatorio de la mucosa gstrica e intestinal causada por virus, que a menudo se acompaa de fiebre y provoca vmitos y/o diarreas. EPIDEMIOLOGA. Los rotavirus son virus de distribucin universal. Estudios serolgicos demuestran que los anticuerpos se adquieren, en general, entre los 6 y los 24 meses de edad. Se considera que un rotavirus es el agente causal de la mitad de los casos de gastroenteritis aguda en lactantes que requieren hospitalizacin. Los adultos y recin nacidos son tambin susceptibles a la infeccin, si bien en la mayora de los casos sta es asintomtica. En climas templados, las infecciones por rotavirus son ms prevalentes en los meses ms fros, mientras que en los pases tropicales la distribucin estacional es menos marcada. El virus es excretado por las heces en tan gran cantidad que incluso las ms rigurosas medidas higinicas difcilmente pueden evitar la transmisin fecal-oral de la infeccin. Se ha demostrado que los rotavirus conservan su infectividad en heces lquidas durante meses a temperatura ambiente. La epidemiologa molecular de los rotavirus se basa en el estudio de los perfiles del RNA genmico del virus por electroforesis en gel de poliacrilamida. Estos estudios han demostrado variaciones en la prevalencia de las diferentes cepas y en su coexistencia durante los brotes epidmicos. Los cambios en el perfil del RNA genmico no implican variaciones antignicas. Los adenovirus entricos son tambin de distribucin universal. Afectan principalmente a nios menores de 2 aos. La transmisin vrica se efecta por va fecal-oral. Los intentos de identificar los adenovirus entricos en muestras respiratorias han fracasado hasta el momento. La gastroenteritis por adenovirus no presenta ningn predominio estacional. El virus Norwalk es de distribucin universal. En estudios seroepidemiolgicos se ha observado que los anticuerpos se adquieren al final de la adolescencia y son poco frecuentes en la infancia. La gastroenteritis por el virus Norwalk y el grupo de virus denominados Norwalk-like se presenta en forma de pequeos brotes epidmicos en escuelas, salas hospitalarias, cruceros recreativos, hoteles, etc., y afecta principalmente a adultos y nios mayores. Algunos de estos brotes estn relacionados con la ingestin de alimentos contaminados, particularmente mariscos. En estudios en voluntarios, el virus Norwalk se ha aislado a partir de los vmitos. Se desconoce si los aerosoles emitidos con el vmito son una va importante de transmisin del virus. Los astrovirus siguen en prevalencia a los rotavirus y adenovirus. Son los agentes causales del 3-5 % de los episodios de gastroenteritis en nios hospitalizados. La incidencia de la infeccin es mayor en los meses ms fros del ao. La gastroenteritis por astrovirus se presenta principalmente en nios hasta los 5-7 aos.

ETIOLOGA. Hasta el momento se han reconocido cinco grupos de virus como agentes causales de gastroenteritis aguda en el hombre, los rotavirus, los adenovirus entricos, el virus Norwalk, los calicivirus y los astrovirus. Los rotavirus pertenecen a la familia Reoviridae. Su tamao es de 70 nm, no tienen envoltura y poseen un doble cpside de simetra icosadrica. Su genoma est compuesto por 11 fragmentos de RNA bicatenario. Los rotavirus se clasifican en grupos (A a G). El grupo A es el causante de la mayora de las infecciones en el hombre y es el ms estudiado; el grupo B es el responsable de brotes epidmicos descritos en China; pertenecen al grupo C principalmente patgenos animales, pero tambin han sido detectados en heces de nios con gastroenteritis. Los grupos D a G slo se han detectado en animales. Dentro del grupo A se han descrito dos subgrupos, I y II, basndose en las caractersticas antignicas del cpside interno. Segn los estudios de neutralizacin con antisueros hiperinmunes, dentro del grupo A se han definido 10 serotipos. Los serotipos 1, 2 y 9 causan enfermedad en el hombre, el 3, el 4 y el 8 son patgenos del hombre y de los animales, y los serotipos 5, 6, 7 y 10 son exclusivamente patgenos animales. De los serotipos que afectan al hombre, el 1 y el 4 son de distribucin universal, mientras que la distribucin de los serotipos 8 y 9 es desconocida. Se ha demostrado la posibilidad de recombinacin genmica de los rotavirus en ratones coinfectados con dos serotipos distintos. Los rotavirus pueden sufrir potencialmente cambios antignicos parecidos a los del virus de la gripe. PATOGENIA. La gastroenteritis vrica es una infeccin principalmente de la mucosa del intestino delgado que se manifiesta en la mitad apical de las vellosidades, pero no en las criptas de Lieberkhn. La consecuencia de esta infeccin es un cambio de permeabilidad de la membrana celular, que propicia una alteracin del transporte de electrlitos entre las clulas y la luz intestinal, y un cambio de la respuesta a la administracin de glucosa, que en condiciones normales estimula este transporte. La alteracin del epitelio en las vellosidades dificulta la produccin y actividad de las disacaridasas necesarias para la hidrlisis de los disacridos a monosacridos, por lo que aqullos no pueden ser absorbidos y permanecen en la luz intestinal aumentando la osmolaridad luminal e impidiendo, en consecuencia, la absorcin de agua. Cuando el contenido intestinal llega al colon, la flora bacteriana all presente, que utiliza los disacridos, sintetiza diversos cidos grasos y otros catabolitos osmticos que aumentan an ms la osmolaridad y permiten el paso del agua hacia la luz, incrementando as el volumen total de la masa fecal. Este aumento de volumen estimula el peristaltismo; cuanto ms rpido es ste, menor es la posibilidad de actuacin de las disacaridasas existentes y menor el tiempo para la reabsorcin de los lquidos, llegando al colon mayor cantidad de lactosa y originndose un crculo vicioso que puede llevar a la deshidratacin. MANIFESTACIONES CLNICAS. En todas las enteritis vricas, despus de un perodo de incubacin de 1-4 das, aparecen de manera brusca vmitos y/o diarreas.

En el curso natural de la gastroenteritis por rotavirus, el perodo de incubacin se ha estimado en 1-3 das. En el 50 % de los casos, los vmitos, que pueden ser el primer sntoma, van seguidos por una diarrea acuosa y profusa, a menudo acompaada de fiebre. La diarrea alcanza su mxima intensidad a los 2-4 das del inicio del cuadro. En ocasiones, el desarrollo de una deshidratacin isosmtica o hiperosmtica requiere hospitalizacin para establecer una adecuada rehidratacin parenteral. Los sntomas desaparecen generalmente al cabo de una semana y la eliminacin de rotavirus por las heces cesa a los 7 u 8 das del comienzo de los sntomas. La mayora de los nios han recuperado su peso normal a las 3 semanas de finalizada la enfermedad. En los nios con inmunodeficiencias, la infeccin por rotavirus puede presentar las caractersticas de una diarrea crnica y la eliminacin del virus se prolonga durante largos perodos. En el adulto no es frecuente la gastroenteritis por rota-virus; sin embargo, se ha demostrado serolgicamente la infeccin en adultos en contacto con nios infectados, que en general es subclnica. El virus Norwalk y otros calicivirus causan la enfermedad denominada de los vmitos invernales, que se caracteriza por tener un perodo de incubacin de 24-48 horas y un comienzo brusco. Los sntomas predominantes son las nuseas y los vmitos, que se acompaan en general de febrcula y diarrea. Otros sntomas pueden incluir dolor abdominal moderado, malestar y cefalalgias. DIAGNSTICO. La observacin por microscopia electrnica de las muestras de heces de enfermos afectos de gastroenteritis vrica permite la visualizacin de cualquiera de los virus antes citados. Para la deteccin de antgenos especficos de rotavirus en heces se han estandarizado tcnicas de enzimoinmunoanlis con una sensibilidad parecida a la microscopia electrnica y se han puesto a punto reactivos de ltex, con buena sensibilidad y especificidad; dadas la rapidez y la facilidad de ejecucin de la prueba de ltex, sta resulta til como prueba sistemtica. Es importante tener en cuenta que los reactivos comercializados en la actualidad slo detectan los rotavirus del grupo A. Aunque existe la posibilidad del aislamiento de rotavirus en cultivos celulares, su baja sensibilidad y la necesidad de efectuar numerosas resiembras ciegas hacen que esta tcnica no sea adecuada para el diagnstico de rutina. La presencia de adenovirus entricos puede sospecharse por microscopia electrnica y confirmarse por aislamiento en la lnea celular 293. Existen diferentes mtodos de enzimoinmunoanlisis, ltex e inmunofluorescencia para la deteccin de antgeno, aunque la mayora de ellos detectan el antgeno de grupo. El desarrollo de anticuerpos monoclonales frente a los serotipos 40 y 41 ha permitido la puesta a punto de reactivos para el diagnstico especfico de la gastroenteritis por adenovirus.

TRATAMIENTO. En la actualidad no se dispone de antivricos eficaces frente a los virus causantes de gastroenteritis. Las sales de bismuto mejoran la evolucin de la enfermedad causada por el virus Norwalk, habindose estudiado tambin su capacidad para inhibir los rotavirus in vitro.

Los pacientes deshidratados requieren medidas de rehidratacin adecuadas, debindose tener en cuenta los trastornos electrolticos y del pH que puedan producirse para su exacta correccin. En los nios con diarrea alimentados con lactancia artificial es aconsejable diluir a la mitad la leche utilizada o, en caso necesario, interrumpir su administracin durante unos 2 o 3 das y dar simplemente el aporte hdrico y mineral suficiente. El mantenimiento del aporte calrico es fundamental en los nios con diarrea. PROFILAXIS. La buena higiene personal es la principal medida para el control y la prevencin de la infeccin por virus entricos; reviste especial importancia el lavado cuidadoso de las manos, que en caso de personas que atienden a pacientes con diarrea debe acompaarse de una friccin con una solucin alcohlica (metanol o etanol al 70-90 %). Sin embargo, incluso aplicando estas medidas, pueden darse nuevos casos, especialmente entre nios hospitalizados, en los cuales la infeccin asintomtica y los fomites contribuyen a la diseminacin del virus. La diseminacin de gastroenteritis a travs de los alimentos puede prevenirse prohibiendo que individuos con diarrea los manipulen y evitando la ingestin de marisco crudo. Dado el impacto en la morbididad y la mortalidad de la infeccin por rotavirus, se han investigado diferentes mtodos para la fabricacin de vacunas con el fin de prevenir la enfermedad grave y la deshidratacin. Utilizando en nios vacunas preparadas con rotavirus bovinos y de mono no se han alcanzado niveles constantes de proteccin. Tambin se han preparado vacunas con virus recombinantes que incluyen los cuatro serotipos ms frecuentes en el hombre; los resultados preliminares indican que los niveles de proteccin frente a cada uno de ellos no son homogneos. En la actualidad se est experimentando con protenas recombinantes producidas en baculovirus. Por el momento se ha demostrado la inmunogenicidad en animales, pero no su capacidad de inducir inmunidad protectora en la mucosa intestinal. Bibliografa CHRISTENSEN ML. Human viral gastroenteritis. Clin Microbiol Rev 1989; 2: 51-89 KAPIKIAN AZ, CHANOCK. En: Evans AS, ed. Viral gastroenteritis, 3. a ed. Viral infections of humans. Epidemiology and control, New York: Plenum Medical Book, 1989. SCHWAB KS, SHAW RD. Viruses. Baillire Clin Gastroenterol 1993; 7: 307331. UHNOO I. Diarrhes aiges virales. En: Rambaud JC, Rampal P, eds. Hpatogastroentrologie 8. Diarrhes aigus infectieuses. Pars: Doin, 1993.

Los rotavirus

([Susana Lpez y Carlos F. Arias Departamento de Gentica y Fisiologa Molecular. Instituto de Biotecnologa/UNAM. Av. Universidad 2001, Col. Chamilpa, Cuernavaca, Morelos, 62210, Mexico]) Generalidades Los rotavirus son la causa principal de las diarreas deshidratantes severas en nios menores de dos aos, y se ha estimado que una vacuna efectiva contra estos virus podra evitar cerca de 800,000 muertes de infantes cada ao. Es importante hacer notar que aunque la mortalidad debida a las infecciones por rotavirus es mucho mayor en pases en desarrollo que en pases desarrollados, la frecuencia de infeccin es muy similar en ambos tipos de pases. Los rotavirus en humanos fueron inicialmente descritos en 1973 por Ruth Bishop y colaboradores en Australia, quienes encontraron la presencia de partculas virales al observar al microscopio electrnico biopsias de intestino delgado de nios que tenan diarrea severa de origen no bacteriano. En base a la morfologa de estos virus, cuya apariencia al microscopio electrnico era la de una rueda de carreta antigua, estos virus fueron bautizados con el nombre de rotavirus, del latn rota, que quiere decir rueda. Desde entonces, estos virus han sido reconocidos como el principal agente etiolgico de las gastroenteritis virales en las cras de un gran nmero de mamferos (incluyendo al hombre), y de aves, y tambin se ha generado una gran cantidad de informacin sobre las propiedades biolgicas y epidemiolgicas de estos virus. El pico de incidencia de la enfermedad es en los nios de entre 6 y 24 meses de edad, siendo esta, la poblacin con ms alto riesgo de sufrir una diarrea severa, que frecuentemente requiere de hospitalizacin. La infeccin en adultos es por lo regular asintomtica, aunque ocasionalmente se presentan los sntomas en los padres de nios infectados, en pacientes inmunocomprometidos, y en adultos de la tercera edad. Existen varios grupos de rotavirus, dependiendo de sus caractersticas antignicas; hasta ahora, se han descrito seis grupos (A a F) de rotavirus, que difieren tambin en sus caractersticas epidemiolgicas, la especie animal donde ms frecuentemente se encuentran y el grupo de edad en la que son ms prevalentes. Los grupos A, B y C se han encontrado tanto en animales como en humanos, y los rotavirus de los grupos D, E y F slo se han aislado de especies animales. Los rotavirus del grupo A se clasifican, en diferentes serotipos y genotipos basndose en las caractersticas de las protenas VP4 y VP7, las cuales forman la capa externa del virus. Hasta ahora los rotavirus se han clasificado en 14 serotipos-G en base a la glicoprotena VP7 y en 11 serotipos-P en base a la protena VP4. Como ya se ha mencionado los rotavirus pertenecen a la familia Reoviridae. Los miembros de esta familia de virus presentan las siguientes caractersticas comunes: 1) Las partculas virales tienen una geometra icosahdrica, 3) no estn envueltos por una membrana lipdica; 2) tienen un genoma compuesto por segmentos de ARN de doble cadena; 4) el ARN genmico no es infeccioso per se en ausencia de las protenas virales; 5) la partcula viral contiene todas las enzimas necesarias para la produccin de sus ARNs mensajeros; y 6) la replicacin viral se lleva a cabo exclusivamente en el citoplasma de la clula. Estructura de la partcula viral

Estudios realizados recientemente, utilizando criomicroscopa electrnica y reconstruccin de imgenes, han permitido realizar anlisis detallados de las caractersticas estructurales de la partcula viral virin, con una resolucin de aproximadamente 26 . Las partculas virales tienen aproximadamente 75 nm de dimetro, con una geometra icosahedrca con simetra de T=13l. El virin maduro est compuesto por tres capas concntricas de protena que engloban al genoma viral. La capa externa del virin esta formada por 780 molculas de la glicoprotena VP7. De esta capa lisa se proyectan 60 espculas de ~12 nm de longitud constituidas por dmeros de la protena VP4; la base de stos dmeros de VP4 interacciona con la capa intermedia del virin. Esta capa intermedia, de aproximadamente 10 nm de grosor, consta de 260 unidades morfolgicas constituidas por trmeros de la protena VP6, esta protena es la ms abundante del virus, constituyendo aproximadamente el 50% de la protena total del virin. La capa intermedia, a su vez, rodea a la capa ms interna del virin o nucleocpside, que est formada por 60 dmeros de la protena VP2, la cual engloba al genoma viral. Una copia de la protena VP1 y una de VP3 (en colores azul agua y amarillo, respectivamente) estn asociadas con la cara interna de la capa de VP2, y localizadas en los doce vrtices del icosahedro, donde se ha propuesto que llevan a cabo su funcin de replicar y modificar los genes del virus. Tambin dentro de esta nucleocpside se encuentran los once segmentos de ARN de doble cadena (ARNdc) que constituyen el genoma del virus. Los estudios de criomicroscopa electrnica han revelado que estos segmentos de ARN parecen estar tambin ordenados geomtricamente dentro de la partcula, y se ha propuesto que de los aproximadamente 18,500 pares de bases (pb) que constituyen al genoma viral, cerca de 4,500 pb estn organizados con una simetra que parece depender del ensamble icosahdrico de VP2, la cual al hacer contacto con los segmentos de ARN, induce en estos su organizacin. Tomando en conjunto todas estas observaciones, se ha sugerido que las protenas VP1, VP2 y VP3 estn involucradas en la organizacin del genoma dentro de la nucleocpside mediante interacciones ARN-protena. La existencia de cada una de las capas proteicas del virus, as como las interacciones que existen entre VP7 y VP4, y de estas protenas con VP6, han sido corroboradas mediante la produccin de pseudopartculas virales, a travs de la co-expresin de los genes que codifican para cada una de estas protenas (VP2, VP6, VP4 y VP7), en sistemas de expresin heterlogos, como el sistema de clulas de insecto infectadas con baculovirus recombinantes. Estos experimentos tambin han demostrado que las protenas virales tienen la habilidad intrnseca de auto-ensamblarse. Por criomicroscopa electrnica se ha observado que la partcula viral completa contiene 132 canales acuosos, que han sido clasificados en tres grupos (I, II y III) dependiendo de sus caractersticas de simetra y tamao. Estos canales, atraviesan a la partcula viral desde la capa externa hasta la nucleocpside. An no es claro el papel que juegan estos canales durante el ciclo de replicacin del virus, sin embargo se ha propuesto que podran estar involucrados en la entrada de los metabolitos necesarios para la transcripcin del ARN dentro de la partcula de doble capa, as como de la salida de los transcritos virales. De hecho, recientemente al observar por criomicroscopa electrnica partculas virales activas en el proceso de transcripcin, se ha encontrado que los ARN mensajeros (ARNm) virales salen de la partcula a travs de los

canales tipo I, que se encuentran localizados en los 12 vrtices de la partcula icosahdrica, en los que tambin se localizan las protenas VP1 y VP3. GENOMA El genoma de los rotavirus est constituido por once segmentos de ARN de doble cadena, (ARNdc) cuyos tamaos varan de aproximadamente 660 pb del gen ms pequeo, hasta aproximadamente 3300 pb para el gen ms grande. Esta diferencia de tamaos permite que estos segmentos al ser separados electroforticamente presenten un patrn caracterstico, tpico y nico para los rotavirus, lo que ha sido la base para desarrollar un mtodo diagnstico para estos virus. En general el patrn electrofortico, o electroferotipo, consiste de un grupo de cuatro segmentos de ARN de alto peso molecular; 5 segmentos de tamao mediano que incluyen un triplete muy caracterstico formado por los segmentos 7, 8 y 9; y los dos segmentos ms pequeos. Protenas estructurales Protenas de la nucleocpside. Las protenas que conforman la nucleocpside son VP1, VP2 y VP3, es en estas partculas donde se lleva a cabo la replicacin del ARN viral. La actividad responsable de esta funcin, la ARN polimerasa dependiente de ARN, forma complejos con otras protenas virales. Las protenas que constituyen los complejos varan, dependiendo de si la funcin del complejo es la de sintetizar ARN de doble cadena utilizando como templado el ARNm (partculas replicativas), o si se trata de sintetizar ARN mensajeros a partir del ARN de doble cadena (partculas activas en transcripcin). Recientemente se implement un sistema libre de clulas para estudiar la replicacin del genoma viral. Este sistema, que consiste en nucleocpsides que han sido abiertas por exposicin a bajas concentraciones de sales a las cuales se les aade ARNm viral, para que sea transformado en dcARN, ha sido bien caracterizado y ha sido utilizado para definir el papel de cada una de las protenas involucradas, as como las regiones en los ARNm que son necesarias para que estos puedan ser replicados. Tambin se ha implementado un sistema similar partiendo de la coexpresin de las protenas virales (VP1, VP2 y VP3) en clulas de insecto. Estas tres protenas se ensamblan de manera espontnea, y tienen actividad de replicasa si se les aade ARNm viral. Esto ha permitido determinar de manera ms fina la importancia de cada una. Ciclo replicativo Los rotavirus inician su ciclo de infeccin unindose a un receptor localizado en la superficie de la clula. Despus de la unin al receptor, los rotavirus penetran al interior de la clula y pierden la capa externa, con lo cual se activa la transcripcin. Los ARNs recin sintetizados cumplen dos funciones: como ARNs mensajeros que dirigen la traduccin de las protenas del virus, y como templados para la sntesis de los ARNs complementarios para la replicacin del genoma. La seleccin, el empaquetamiento, y la replicacin de los segmentos del genoma, as como la morfognesis de las partculas de doble capa (DLPs), se llevan a cabo en estructuras electrodensas denominadas viroplasmas, que estn compuestos de grandes cantidades de ARN y protenas virales. Una vez formadas, las DLPs abandonan el

viroplasma, y adquieren la capa externa al gemar a travs de la membrana del retculo endoplsmico modificada por protenas virales, finalmente los viriones maduros son liberados de la clula por lisis. Todo el ciclo replicativo de los rotavirus se lleva a cabo en el citoplasma celular, sin necesitar el ncleo de la clula. Los pasos del ciclo replicativo de los rotavirus que a continuacin se detallan, se han caracterizado principalmente en las clulas MA104. Esta lnea celular, derivada de clulas epiteliales de rin de mono, es una de las ms susceptibles a la infeccin por rotavirus y ha sido ampliamente utilizada para caracterizar bioqumicamente a estos virus. Vale la pena mencionar que en estudios recientes se ha caracterizado el ciclo replicativo de los rotavirus en una lnea celular derivada de clulas provenientes de colon intestinal humano. Estas clulas, a diferencia de las clulas MA104 tienen la capacidad de polarizarse al crecerlas en filtros especiales. Se ha observado que en esta lnea celular, el ciclo replicativo de rotavirus es mas lento, encontrndose el mximo de produccin viral a las 24 horas despus de la infeccin. Estudios de microscopia electrnica de stas clulas polarizadas e infectadas han mostrado que hay algunas diferencias en la morfognesis del virus con respecto a lo que se ha observado en las clulas MA104. Estos estudios aun estn en desarrollo pero ser de gran inters aprender las diferencias que existen en la morfognesis del virus entre clulas polarizadas y no- polarizadas. Interacciones iniciales del virus con su clula husped: Adsorcin, penetracin y desnudamiento. La infeccin por rotavirus in vivo est restringida a las clulas de las puntas de las vellosidades del intestino delgado, lo que sugiere la existencia de receptores especficos del husped. La infeccin in vitro est tambin limitada a lneas celulares epiteliales de origen intestinal y renal. Aunque ha habido grandes avances en el conocimiento de la biologa molecular y estructural de los rotavirus, es an muy poco lo que se conoce acerca del (los) receptor(es) especfico(s) para estos virus. La unin de algunos rotavirus de origen animal a la clula husped es dependiente de la presencia de cido silico (AS) en la superficie celular, y se ha demostrado que esta interaccin es necesaria para que exista una infeccin eficiente tanto in vivo como in vitro. As, varios glicoconjugados que contienen AS han sido propuestos como posibles receptores para los rotavirus de origen animal. Tal es el caso de los ganglisidos GM3 en el intestino de cerdos recin nacidos, o GM1 en clulas LLC-MK2. Por otro lado, se ha propuesto que las integrinas a2b1, a4b1 y axb2 y ms recientemente la integrina avb3, tambin pudiesen estar involucradas en las primeras interacciones de los rotavirus con su clula husped. Las integrinas son una familia de protenas heterodimricas compuestas por una subunidad a y una subunidad b, que se encuentran en la membrana celular y que participan en las interacciones de la clula con la matriz extracelular y en las interacciones clula-clula. Las integrinas funcionan como sealadoras de una gran variedad de procesos celulares entre los que se encuentran la proliferacin, migracin y diferenciacin celular, entre otros. Los rotavirus son capaces de unirse a la superficie de una gran variedad de lneas celulares, sin embargo, slo son capaces de infectar productivamente a un subgrupo de estas clulas. Por lo tanto, se ha sugerido que la primera interaccin (dependiente de AS) es de naturaleza promiscua, mientras que la segunda interaccin (independiente de AS) es ms especfica y podra determinar, al menos en algunos casos, si las clulas son

susceptibles o no a la infeccin por rotavirus. En estudios recientes se ha establecido que la unin de los rotavirus al receptor que contiene AS no es esencial, ya que se han aislado variantes cuya infectividad es independiente de la presencia de AS en la superficie celular. La importancia secundaria del AS como receptor para los rotavirus tambin se ve reflejada en el hecho de que los rotavirus de origen humano se unen a las clulas permisivas a travs de una molcula que no contiene AS, la cual no se ha identificado. Posterior a la unin, el virus penetra hacia el interior de la clula husped; sin embargo, el mecanismo por el cual este fenmeno se lleva a cabo es an controversial. Patognesis Los rotavirus infectan exclusivamente los enterocitos maduros localizados en las puntas de las vellosidades del intestino delgado. Se ha propuesto que la diarrea causada por estos virus es consecuencia de la destruccin de stos. Sin embargo, recientemente se ha propuesto que, al menos en parte, la diarrea es causada por la protena no estructural NSP4 que estimula la secrecin transepitelial de cloro, por una va dependiente de calcio, lo que desequilibra el balance inico de la clula y provoca la salida de agua. Aparentemente, todo esto sucede previo a la destruccin del epitelio intestinal por la replicacin viral. De hecho, se ha propuesto que la protena NSP4 pudiese representar la primera enterotoxina viral descrita. Tambin recientemente, se ha involucrado al sistema nervioso entrico como responsable de inducir una salida aumentada de fluido y electrolitos de las clulas de las criptas intestinales. Estos mecanismos de induccin de la diarrea podran sugerir nuevas estrategias para prevenir o controlar la enfermedad causada por los rotavirus. Adems del papel que las protenas de superficie juegan en la primera fase de la infeccin viral, stas contienen determinantes antignicos que representan blancos importantes del sistema inmune. Anticuerpos dirigidos contra cualquiera de las dos protenas de superficie neutralizan al virus in vitro y son capaces de proteger pasivamente a ratones contra la infeccin por rotavirus. La infeccin oral con rotavirus estimula una inmunidad protectora que puede estar mediada por VP7 y/o VP4. Aunque se sabe poco de la inmunidad celular, sta parece tambin tener un papel importante en la proteccin o cuando menos en la resolucin de la infeccin, aunque no es claro cul o cules de las protenas virales la inducen. Los esfuerzos que se han realizado en el campo para prevenir la infeccin, o al menos para disminuir los sntomas de la misma, han sido muchos y muy variados, desde la produccin de protenas virales recombinantes [individuales o como complejos proteicos (VLPs)] para ser utilizadas como vacunas inactivadas; la utilizacin de plsmidos de DNA que contienen algunos de los genes de rotavirus, para ser utilizados como vacunas de DNA; hasta las estrategias ms clsicas o jennerianas, en las que se han utilizado virus atenuados para inducir la respuesta inmune del husped. Todos estos esfuerzos han tenido resultados variables. Baste decir que la comunidad cientfica dedicada a estudiar a los rotavirus, tiene como una de sus prioridades el desarrollo de medidas profilcticas y/o teraputicas, para disminuir la enorme tasa de morbilidad y mortalidad en la poblacin infantil que es causada por estos agentes. Como ya se ha mencionado, el rotavirus es un gnero de virus perteneciente a la familia Reoviridae. Se han identificado siete grupos, tres de los cuales (Grupo A, B y C) infectan a los humanos. El grupo A es el ms comn y el ms esparcido.

Estos causan vmito y diarrea y son los ms comnmente causantes de diarrea severa en los infantes, ocasiona aproximadamente 55,000 hospitalizaciones cada ao en los Estados Unidos y mata a cerca de 600,000 nios cada ao en pases en vas de desarrollo. Nuevas vacunas han mostrado ser efectivas y seguras en el 2006. Microbiologa Los rotavirus (del latn rota: rueda) tienen una apariencia caracterstica parecido a una rueda, cuando es visualizado mediante microscopio electrnico. Los rotavirus son virus no envueltos (desnudos), en su capsula se observan 3 capas (capa Externa, Media e Interna). El genoma esta compuesto de 11 segmentos de ARN de doble-hebra, que codifican por seis protenas estructurales y seis no estructurales (uno de sus segmentos codifica para 2 protenas). El virus es estable en el medio ambiente. La naturaleza aguda de la enfermedad Los rotavirus propician gastroenteritis aguda y fuerte dolor abdominal. "Diarrea infantil", "diarrea invernal", "infeccin no bacterial aguda" y "gastroenteritis viral aguda" son los otros nombres con los que se denomina a este padecimiento. La dosis infectante se presume que es de 10-100 partculas virales infecciosas, ya que una persona con rotavirus frecuentemente excreta una gran cantidad de partculas virales: en el orden de (10 8-1010 partculas infecciosas /ml de heces). La va de contagio se da a travs del contacto con manos, objetos o utensilios contaminados. El perodo de incubacin de la enfermedad por rotavirus es de aproximadamente 2 das. La enfermedad est caracterizada por vmito y diarrea acuosa de 3 a 8 das, y fiebre con dolor abdominal ocurre con frecuencia. La inmunidad se produce despus de la infeccin. Infecciones posteriores tienden a ser menos severas que la infeccin original. Pronstico y prevencin. Usualmente el desarrollo de la infeccin se resuelve espontneamente. La deshidratacin severa debida a la diarrea, es una de las mayores complicaciones. El uso de electrlitos es aconsejable, previa consulta con el medico. La mejor manera de prevenirla es la higiene de utensilios, y lavarse las manos adecuadamente despus de salir del bao, el manejo de los paales tambin debe de ser cuidadoso, para no propiciar un contagio posterior. Vacunas En el 2006, dos vacunas contra el rotavirus mostraron ser seguras y efectivas en los nios: Rotarix desarrollada por los laboratorios GlaxoSmithKline y RotaTeq desarrollada por los laboratorios Merck. Ambas se administran va oral y contienen virus desactivados vivos. En 2006, la FDA aprob RotaTeq para su uso en los Estados Unidos y anunci un precio de 187.50 para el rgimen estndar de tres dosis. Por tanto, es una de las inmunizaciones infantiles ms costosas, a pesar de los descuentos viene a ser una opcin inalcanzable para los infantes del tercer mundo. Sin embargo, Merck est vendiendo vacunas dramticamente econmicas en los pases en desarrollo y contina trabajando con sus socios investigando e implementando mecanismos para proveer un acceso a estas vacunas. Una vacuna anterior, Rotashield desarrollada por Wyeth-Ayerst, fue retirada del mercado a finales de los 90 cuando se descubri en casos muy raros estar vinculada a

complicaciones severas de tipo oclusivo-intestinales. Este evento fue tan raro que la amplia aceptacin de Rotashield en los pases en desarrollo en los cuales salvo millones de vidas fue en vano ya que se crey que era peligrosa e inaceptable. La naturaleza aguda de la enfermedad Los rotavirus propician gastroenteritis aguda y fuerte dolor abdominal. "Diarrea infantil", "diarrea invernal", "infeccin no bacterial aguda" y "gastroenteritis viral aguda" son los otros nombres con los que se denomina a este padecimiento. La dosis infectante se presume que es de 10-100 partculas virales infecciosas, ya que una persona con rotavirus frecuentemente excreta una gran cantidad de partculas virales: en el orden de (108-1010 partculas infecciosas/ml de heces). La va de contagio se da a travs del contacto con manos, objetos o utensilios contaminados. El perodo de incubacin de la enfermedad por rotavirus es de aproximadamente 2 das. La enfermedad est caracterizada por vmito y diarrea acuosa de 3 a 8 das, y fiebre con dolor abdominal ocurre con frecuencia. La inmunidad se produce despus de la infeccin pero si hay recurrentes infecciones posteriores tienden a ser menos severas que la infeccin original. Complicaciones Repetidas infecciones de rotavirus pueden incrementar el riesgo de desarrollar Celiaqua en nios generalmente susceptibles. Siempre se ha credo que las infecciones intestinales contribuyen a su desarrollo, un desorden digestivo comn disparado por comer productos a base de trigo y otros alimentos que contienen la protena gluten. Algunos estudios, sin embargo, han analizado el tema de los agentes infecciosos especficos en el desarrollo de la enfermedad, como participantes de un estudio de los agentes ambientales desatadores de la enfermedad. DIARREA La diarrea no es una enfermedad sino el sntoma de otro trastorno mas grave. Su principal caracterstica es la evacuacin frecuente de heces acuosas, lo cual conlleva una baja absorcin de lquidos y nutrientes, pudiendo estar acompaada de dolor, fiebre, nuseas, vmito, debilidad o prdida del apetito. De acuerdo con cifras de la Organizacin Mundial de la Salud, la diarrea es una de las principales causas de muerte en los pases del Tercer mundo. La definicin mdica de la diarrea es el aumento de la cantidad de heces a ms de 200 g/24 h. El paciente lo percibe como una disminucin en la consistencia de las heces que causa urgencia o molestia abdominal. Causas Esta condicin puede ser un sntoma de una lesin, una enfermedad, de una alergia, de la intolerancia a ciertos alimentos (fructosa, lactosa), enfermedades producidas por los alimentos o exceso de vitamina C y es acompaada generalmente de dolor abdominal, y a menudo nusea y vmito. La diarrea es comnmente causada por infecciones virales pero tambin a menudo es el resultado de toxinas bacterianas. En condiciones sanitarias y con el alimento en buen estado y agua potable, los pacientes se recuperan de esas infecciones virales en algunos das o a lo sumo, en una semana. Sin embargo, a individuos mal alimentados o que viven en condiciones de poca higiene la diarrea puede conducirlos a una deshidratacin severa y puede llegar a ser peligrosa para la vida si no se trata a tiempo.

El tratamiento comn contra la diarrea implica un consumo de cantidades adecuadas de agua para sustituir la prdida de lquidos, mezclada preferiblemente con electrolitos para recuperar las sales minerales esenciales y ciertos nutrientes. En la mayora de los casos un tratamiento adicional o el consejo mdico resultan innecesarios. Puesto que la mayora de la gente no hace caso a una diarrea menor, es probable que el paciente que se presenta ante el mdico tenga una diarrea ms severa de lo comn. Mecanismo Para evacuar el contenido de la zona baja del aparato digestivo, la fluidez de dicho contenido en los intestinos delgado y grueso se aumenta. El transporte activo de Na+ dentro del intestino inicia un transporte inverso de sodio. Esto hace que Cl- y el HCO3 sigan inactivos, as como el agua. En los intestinos, el agua diluye las toxinas y hace que stos se contraigan debido al aumento en la distensin intestinal. Estas contracciones empujan el contenido de la zona ms baja del Intestino grueso hacia afuera del canal anal. Los medicamentos como la loperamida se disean para prevenir tales contracciones en respuesta a la distensin, y no se deben utilizar para prevenir la diarrea. Tal inhibicin prolonga la infeccin o la irritacin, y puede causar un empeoramiento a corto plazo por el retraso de la evacuacin del contenido del intestino. Diarrea aguda, Se puede definir como la diarrea que dura por lo menos 2 semanas y tambin se denomina gastroenteritis. Los organismos ms comunes encontrados dentro de dichos cultivos, son la campylobacteria (un organismo de origen animal), la salmonela (tambin de origen animal), la Cryptosporidiosis (origen animal), la Giardia Lamblia (que vive en el agua potable). Los virus, particularmente los rotavirus, son comunes en nios (la diarrea viral se diagnostica mal, casi siempre por personas ajenas a la prctica mdica) Recomendaciones dietticas en el tratamiento de la diarrea, son las siguientes: No tomar alimentos slidos durante 16 horas. Tomar slo agua, agua de arroz o caldo vegetal, bebiendo en pequeas cantidades de forma continua, sin forzar. Controlada la primera fase (menos de 3 4 deposiciones da) se introducir gradualmente una dieta slida, siempre en pequeas cantidades para comprobar la tolerancia a la misma. Se mantendr la hidratacin con agua, agua de arroz o caldo vegetal. ===Alimentos permitidos=== Sopa de arroz, arroz hervido. Sopa de zanahoria. Pur de papas y papa hervida. Sopa de pescado. Carne de aves (pollo, pavo, etc.) cocida o a la plancha. ===Alimentos prohibidos=== Leche Frutas y verduras crudas (no consumir durante una semana verduras de color verde: lechuga, acelgas, espinacas, etc.) Frutos secos (almendras, nueces, avellanas, etc.)

Compotas Pan negro Dulces, caramelos, chocolate, pasteles, azcar... Bebidas muy fras y todo tipo de refrescos as como agua con gas Carne de res

VMITO El vmito, tambin llamado emesis, es la expulsin violenta y espasmdica del contenido del estmago a travs de la boca. Aunque posiblemente se desarrollara evolutivamente como un mecanismo para expulsar del cuerpo venenos ingeridos, puede aparecer como sntoma de muchas enfermedades no relacionadas con stos, desde gastritis a tumores cerebrales. La sensacin que alguien tiene justo antes de vomitar se llama nusea en ocasiones tambin llamada angustia, aunque es ms correcto el primer termino. La mesis est controlada por el centro del vmito en la formacin reticular del cerebelo. El acto del vmito Es un acto complejo que incluye tres acciones bsicas sincronizadas, todas ellas con origen en el bulbo: accin motora, accin nerviosa parasimptica y accin nerviosa simptica. En detalle: El sistema nervioso (S.N.) parasimptico induce al incremento de la salivacin. Peristaltismo inverso. A partir de la zona media del intestino delgado, se hace circular en sentido invertido al contenido intestinal, a travs del esfnter pilrico ya relajado. Descenso de la presin intratoracica, a causa de una inspiracin forzada con la glotis cerrada. En combinacin con el aumento de presin intraabdominal a causa de la contraccin de la musculatura abdominal, ocasiona el ascenso del quimo por el esfago sin necesidad de peristaltismo por esta zona. El esfnter esofgico se relaja. Todo esto forma parte de la respuesta motora. El S.N. simptico hace aumentar el ritmo cardaco y provoca sudoracin. Aunque no esta totalmente definido el papel de los neurotransmisores en la regulacin del vmito, clsicamente se han empleado con xito inhibidores de la dopamina, histamina y serotonina para suprimir el vmito. El contenido expulsado es fuertemente cido, pudiendo contener restos de comida. El contenido del vmito puede ser til en la clnica para orientar el diagnstico, pues puede contener sangre (hematemesis), restos de txicos no absorbidos... Complicaciones del vmito -Aspiracin del vmito -El vmito puede provocar la asfixia si alcanza las vas respiratorias en cantidad suficiente. -Deshidratacin y desequilibrio de electrolitos Causas, Son muchas y muy variadas las situaciones que pueden provocar el vmito, por lo que suele ser conveniente un diagnstico diferencial, lo encontramos en:

Desrdenes digestivos: en casos de gastritis, estenosis pilrica, leo intestinal e infecciones (rotavirus) Sistema nervioso y sentidos: cinetosis, hemorragia cerebral, conmocin cerebral, intoxicaciones... Otros: desrdenes alimenticios, vmito postoperatorio, altas dosis de radiaciones...

DESHIDRATACIN Es un estado patolgico del organismo causado por un bajo nivel de lquidos en el cuerpo. Este estado tiene consecuencias negativas en muchas partes del organismo, tales como la circulacin sangunea, el estado mental, la orina, etc. La deshidratacin puede producirse ms fcilmente en los bebes y en los nios debido a que su cuerpo contiene una proporcin mayor de agua. Tambin resulta ms factible en los ancianos que tienen menos capacidad para retener el agua y menos capacidad para sentir la sensacin de sed. Adems con la calor del verano, tanto los nios como los mayores, somos mas propensos a desarrollar diarreas, lo que puede reducir demasiado los lquidos de nuestro organismo. De aparecer, es necesario suministrar mucha agua para evitar la deshidratacin. SNTOMAS: Entre los sntomas ms caractersticos tenemos que mencionar los siguientes: - Piel reseca y poco flexible (Cuando se pellizca la piel, se queda arrugada y no vuelve a su estado normal) - Ojos hundidos - Boca que se pega o que le falta la saliva. - En los bebes, fontanelas hundidas. - Orina poco abundante y, en los casos ms graves, de color amarillo muy oscuro. - Latido cardaco rpido - A veces, cuando es ms grave, convulsiones, aturdimiento, falta de conciencia, o shock. CAUSAS: Las principales causas que pueden producir la deshidratacin son: - Vmitos. - Diarrea. - Fiebre. - Calor excesivo combinado con una falta de ingestin de lquidos. - Miccin excesiva producida por enfermedades como la diabetes. - Ingestin de diurticos qumicos o naturales. - En los nios a veces se produce llanto sin lgrimas. Segn el grado de deshidratacin se dividen en: 1. Deshidratacin leve: Dficit del 5%. - Signos clnicos: Caracterizados por la prdida de lquido intersticial. * Escasa temperatura cutnea. * Fontanelas hundidas. * Ojos hundidos. * Sequedad de mucosas. Estos cambios no reflejan un compromiso hemodinmico importante; sin embargo, cuando hay prdidas continuas importantes con incapacidad para tomar el lquido

adecuado por va oral, estos signos indican un dficit progresivo y es necesaria la fluidoterpia. 2. Dficit del 5% al 10%. Moderada: Existen signos clnicos de dficit intersticial ms signos clnicos de dficit de lquido intravascular: * Letrgia. * Taquicardia. * Presin arterial baja. * Disminucin de la diuresis. Todo esto refleja un compromiso hemodinmico importante. 3. Dficit del 10% al 15%. Grave: Estn presentes todos los signos de deplecin de los espacios intersticial e intravascular, adems de signos como: palidez, flaccidez, pulso rpido y dbil, hipotensin y oliguria, que indican colapso intravascular y shock. Tratamiento general Tomar lquidos generalmente es suficiente en casos de una deshidratacin leve. Es mejor suministrar con frecuencia pequeas cantidades de lquido, utilizando una cuchara o una jeringa, en vez de forzar al beb o al nio a beber una cantidad grande de lquido de una sola vez, ya que esto puede producir ms vmito. Las soluciones de electrolitos o las paletas de helados son especialmente efectivas y estn disponibles en las farmacias. Las bebidas para deportistas contienen mucho azcar y pueden causar o empeorar la diarrea. Igualmente, se debe evitar el uso del agua como primer recurso de reemplazo de lquidos en bebs y nios. En los casos de deshidratacin moderada a severa, puede ser necesaria la hospitalizacin del paciente y la administracin de lquidos intravenosos. El mdico intentar determinar y luego tratar la causa de la deshidratacin. La mayora de casos de virus estomacales (tambin llamada gastroenteritis viral) tiende a resolverse espontneamente despus de unos cuantos das. Tratamiento en la deshidratacin moderada: En los casos de deshidratacin moderada a severa, puede ser necesaria la hospitalizacin del paciente y la administracin de lquidos intravenosos . El mdico intentar determinar y luego tratar la causa de la deshidratacin. TRATAMIENTO AVANZADO (Deshidratacin grave) a) Primera fase: * Tratamiento del shock, si existe: - Restaurar el volumen plasmtico para alcanzar un adecuado gasto cardiaco y una buena perfusin orgnica. Ya estabilizada la circulacin: b) Segunda fase: * Correccin del dficit con el aporte de lquidos de mantenimiento. 1. Extraccin de sangre para la determinacin de electrolitos y un recuento sanguneo completo, hemocultivos y otros estudios indicados indicados clnicamente. Comenzar con la administracin de lquidos por va intravenosa.

2. Si hay shock clnico o este es inminente, empezar la venoclisis de salino isotnico o Ringer Lactato a 20 ml/g durante 1 hora. Si no se ha corregido en una hora, repetir la misma infusin de volumen. 3. Calcular las necesidades de mantenimiento de lquidos y el dficit estimado, basado en la valoracin clnica y en la determinacin de electrolitos. La suma del mantenimiento y del dficit ser la cantidad de liquido a perfundir en las primeras 24 horas excepto en la deshidratacin hipertnica, en la que el mantenimiento ms la mitad del dficit es la cantidad que se dar en las primeras 24 horas. 4. Dar la mitad en todos los lquidos calculados durante las primeras 8 horas, una cuarta parte durante las segundas 8 horas y otra cuarta parte durante las terceras. 5. Aadir cloruro potsico a la perfusin cuando se haya establecido que la funcin renal es normal. 6. Si la acidosis es grave (bicarbonato plasmtico inferior a 10 meq/l) aadir bicarbonato sodico a la solucin a razn de 1 meq/Kg, har aumentar el bicarbonato srico en 2 meq/l. El rotavirus en Amrica Latina En Amrica Latina, investigadores en 11 pases vigilaron durante seis meses los nios menores de 3 aos de edad hospitalizados con diarrea grave. La vigilancia se efectu entre noviembre de 2002 y mayo de 2003, con diferentes fechas de inicio y perodos de vigilancia en distintos pases. De las 6.300 muestras evaluadas, 49% fueron positivas a la infeccin por rotavirus, con amplias diferencias estacionales entre los pases, variaciones en la prevalencia de la edad, y diferentes patrones de serotipos. (Vase la figura 1.1)

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