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Trabalho de Psicologia Medica Faculdade de Medicina de Valena

Rafael Nogueira Bressani 7 Periodo - Medicina

Morte Desde a infancia , a morte um tema que por um lado fascina e por outro aterroriza a todos. O fato mais desconcertante que a morte um lugar inacessvel aos que esto vivos, e sobre ela , tanto doutrinas filosficas quanto religiosas vem debruando-se em reflexes, na tentativa de explicar, clarear, e entender seu objetivo. O livre que lemos nos mostra bem isso. Cada cultura interpreta a morte de forma particular , e seus membros tentam perpetuar interpretaes, veiculadas de formas diversas, de gerao em gerao. Na construo da tradio cultural, mor te e nascimento representam assuntos de relevncia primordial, fundamentais para a formao da identidade de cada grupo social. Os diversos tipos de rituais fnebres apresentam , em cada cultur a, representaes simblicas que intentam auxiliar o processo de elaborao do luto pela perda do sujeito. As celebraes se apresentam como forma de juntar os indivduos, no sentido de tentar uma reorganizao social , abalada pela entrada da morte no cenrio da vida em comunidade. Quanto maior o perigo de desor ganizao individual ou coletiva a morte representar em uma cultura, mais esforos sero intentados no sentido de afastar o impacto da morte sobre a estrutura fragilizada na qual ela incide. Assim, diferentes mecanismos de defesa do ego podem ser utilizados para neutralizar, ou ao menos minimizar ansiedades e angstias que ponham em perigo a homeostase interna do coletivo ou do indivduo. De acordo com Kovcs (1992) , a conscincia da prpria morte fator determinante para a constituio dos seres humanos, sendo que estes so influenciados por essa conscincia objetiva. A morte se faz presente no cotidiano, concreta, e inexorvel. Porm, o homem tambm constitudo por uma subjetividade que busca a imortalidade, sendo a morte encarada como a maior inimiga que precisa ser combatida. A finitude representa uma variante essencial na experincia humana. Entretanto, a forma como representada relativa, pois as relaes do homem se alteram pela maneira como ela o atinge, dado que as diversas representaes de morte esto atreladas ao contexto cultural do sujeito em questo. Sabe-se que a religio tem o papel de socializar e dirigir os ritos de morte, como forma de lidar com o temor ela. Kbler-Ross (2005) lembra que os hebreus consideravam o corpo do morto como impuro, e devido a esta crena, no deveria ser tocado. Os antigos ndios americanos falavam dos espritos do mal ,e atiravam flechas ao ar para afugent-los. Muitas culturas possuem rituais para cuidar da pessoa m q ue morre, os quais se originam deste sentimento de raiva latente no ser humano. A autora cita esses exemplos para ressaltar que o homem, basicamente, no mudou. A morte constitui ainda um acontecimento medonho, pavoroso, um medo considerado universal, mesmo sabendo que se pode domin-lo em vrios nveis. Segundo a mesma autora, o que mudou foi o modo de conviver e lidar com a morte, com o morrer e com os pacientes moribundos. Ressalta ainda que o fato de se permitir que as crianas continuem em casa, onde ocorreu uma desgraa, e participem da conversa, discusses e dos temores, faz co m que no se sintam sozinhas na dor, dando-lhes o conforto de uma responsabilidade e luto compartilhados. uma forma de preparao gradual, um incentivo para que encarem a morte como parte da vida, uma experincia que pode ajud-las a crescer e amadurecer. Esta atitude se ope de uma sociedade em que a morte encarada como tabu, onde os debates sobre ela so considerados mrbidos, imprprios, e as crianas, em sua maioria, so afastadas da convivncia com esta temtica, considerando-se este afastamento uma proteo . Segundo Kbler-Ross (2005), existem muitas razes para se fugir do contato com a morte . Para ela, uma das mais importantes que, atualmente morrer triste demais sob vrios aspectos, sobretudo muito solitrio, mecnico e desumano.

O Paciente Terminal De acordo com Gutirrez (2001) a elaborao de um conceito para paciente terminal complexa. Isto se deve ao fato de existirem diversas avaliaes consesuais, de diferentes profissionais, e por haver uma dificuldade maior em reconhecer tal paciente do que objetivlo. Entretanto, destaca o autor que tais dificuldades no devem comprometer o benefcio que pacientes, famlia e profissionais da rea da sade possam ter no reconhecimento desta condio. A identificao do paciente terminal na prtica, considerado sem esperana de cura teraputica , ou com morte inevitvel, complexa e no envolve unicamente um raciocnio lgico. Ainda que se tente chegar a identificar este diagnstico atravs de uma avaliao crtica, neutra e extinta de preconceitos, a falta de parmetros definitivos sobre o assunto leva a equipe de sade a apresentar receio de considerar um paciente como terminal. Isso se deve ao fato de que o limite entre o terminal e o paciente com perspectivas de cura sempre arbitrrio no sentido de no existir uma linha divisria , bem definida, entre ambos (Quintana, Kegler, Santos, Lima, 2006). Ainda segundo os mesmos autores, a resistncia em diagnosticar um paciente como terminal concerne tambm ao fato de se tratar de um diagnstico definitivo que, no entanto, pode no se confirmar com a evoluo do caso. Assim, acredita-se que aps este diagnstaico definido, o profissional de sade fica em uma situao paradoxal, em que a eventual melhora do paciente, assinalaria falha sua na realizao do prognstico. Com efeito, seu diagnstico de paciente sem perspectivas de cura ter aputica, o que o torna a situao angustiante para tal profissional. Desta forma, a deciso de no mais investir no paciente, no sentido de intervenes visando cura, nunca tomada por um profissional isolado: sempre feita pela equipe de sade, incluindo tambm o posicionamento da famlia. importante destacar que tanto o estudante de medicina, quanto o de enfermagem, so moldados a considerar a morte como o maior dos adversrios, sendo o dever de tais profissionais cambat-la, utilizando -se de todos os inacreditveis recursos tecnolgicos e cientficos, alm de busca da melhor competncia disponvel. Contudo, a equipe de sade j entra na luta com o nus de derrota, pois esquece que a morte maior e mais evidente do que todo tecnicismo do saber mdico. Estar na condio de lutar uma tarefa exaustiva, em que as derrotas acontecem. No entanto, parece que admitir que no se tenha nada mais para fazer pelo paciente, poderia geram uma imagem negativa do profissional, mostrando , erroneamente, que ele no se preocupa com o paciente (Quintana, Kegler, Santos, Lima, 2006). possvel perceber que o procedimento descrito no pargrafo acima utilizado como um mecanismo de formao reativa frente ao desejo de se afastar e de ignorar o paciente (fonte geradora de ansiedade). Mediante isso, a equipe de sade esconde seu desejo de uma luta para mant-lo vivo, o que por sua vez, o coloca tambm numa priso, amarrando-o uma situao de desnecessrio sofrimento. Assim, nessa guerra imaginria que a equipe procura vencer a morte, o paciente terminal passa a ser visto como o smbolo vivo de uma derrota, expondo assim, uma ferida narcsica frente prepotncia mdica. observado no trabalho de Quintana, Kegler, Santos, Lima (2005) que nos casos com prognstico desfavorvel, comum que se estabelea um aliana entre a famlia e o profissional de sade no que se refere restrio da informao ao paciente. Sendo que o compromisso de comunicar o diagnstico cabe ao profissional, a negativa da famlia de repassar essa notcia ao doente constitui-se num alvio para aquele que passa a ser dispensado de u ma tarefa para a qual no se sente capacitado.A aliana com a famlia apontada como o primeiro passo no trabalho com o paciente. De fato, ela de grande relevncia para o tratamento ao permitir que a equipe e familiares trabalhem juntos objetivando, cada um em seu lugar, o melhor para o enfermo, mas muitas vezes essa aliana adquire um vis em que o paciente fica excludo das decises. A equipe de sade e o familiar tor nam-se cmplices de um mesmo segredo em relao a ele. nesse sentido que se cr que a escolha de se comunicar com o familiar seja motivada pela

dificuldade da equipe em lidar com a morte e, portanto, com o paciente terminal. Assim, passada uma informao filtrada atravs da qual se espera que ele pense aquilo que a equipe avalia como benefcio. Esse deslocamento da problemtica faz com que o profissional sinta-se liberado de sua responsabilidade de se deparar com o paciente, durante este difcil momento (Quintana, Kegler, Santos, Lima, 2006). Os autores concluem que os pacientes de mdicos que no quer em falar sobre o diagnstico, tendem a no perguntar, ou seja, os doentes cujos mdicos tem mais resistncia em abordar o diagnstico de uma doena terminal, tem a tendncia a tambm no questionar sobre seu estado. Para Simonotte (2004) ainda no h muito o que fazer pelo paciente dito terminal. Do ponto de vista psicolgico, o estmulo para mecanismos de enfrentamento, que o paciente pode ter desenvolvido e utilizado em outras situaes difcieis em sua vida, so fundamentais para manter a auto estima e certa estabilidade emocional. Respeitar e estimular a relao que este e seus familiares tem com r eligio e espiritualidade podem ser essenciais para a experincia paliativa. Ainda segundo o mesmo autor acima citado, no existe um projeto da psicologia hospitalar para que o paciente morra feliz, porm existe uma priorizao para a promoo, atravs de cuidados fornecidos pela equipe, para que haja uma morte digna, que pode se traduzir em morrer sem muita dor e com nveis de angstia suportveis. importante que se mantenha o paciente limpo apesar de apresentar incontinncia esfincteriana, neutralizar odores desagradveis, aspirar secrees brnquicas, controlar edemas perifericos e pulmonar, prevenir e/ou cuidar das escaras (to comuns em pacientes acamados) entre outros cuidados que podem ser demandados. Atitudes do Paciente Frente Morte e ao Morrer J de conhecimento bastante amplo a obra de Kbler-Ross (2005), sobre os estgios pelos quais passam pacientes , ao tomarem conhecimento da fase terminal de sua doena. Muitos reagem , inicialmente, com negao . A negao, ou pelo menos a negao parcial, usada por quase todos os pacientes, nos primeiros estgios da doena ou logo aps sua constatao, ou at mesmo, em uma fase posterior. A negao inicial pode, em muitos casos, auxiliar alguns pacientes a se preparar para considerar a possibilidade da prpria morte, deixando de lado esta realidade, por algum tempo , para terem fora e motivao para lutarem pela vida. Este mecanismo de defesa contra a ansiedade frente ao confronto com a inexorabilidade existencial pode ser ruim para o prognstico do paciente, nos casos em que o afastam da busca de auxlio profissional para lidar com a doena. Nestes casos, o diagnstico desfavorvel pode ameaar tanto a estrutura do ego deste indivduo que ele precisa afastar de sua cognio, completamente, este fato que lhe assusta, em prol da sobrevivncia de sua estrutura interna, colaborando, muitas vezes , com o agravamento de sua condio fsica, por falta dos cuidados mdicos necessrios. Frente ao risco de morte, a negao desta realidade pode se apresentar, e no incomum que isto ocorra no comeo de uma doena sria, mais at do que no fim da vida. O tempo de permanncia no estgio de negao do risco da morte, depender de diversos fatores, incluindo: estrutura de personalidade, apoio familiar, apoio social, tipo de cultura, idade, forma de comunicao do diagnstico, etc Outra forma de reao, ressaltada pela autora supracitada, representada por sentimentos de raiva, revolta, inveja e ressentimento. muito difcil, do ponto de vista da famlia e da equipe de sade, lidar com o este tipo de reao. Deve-se isso ao fato dela se propagar em todas as direes, e projetar-se no ambiente, muitas vezes sem razo compreensvel. Muitas vezes as enfermeiras so alvo constante da raiva destes pacientes, pelo fato de estarem mais prximas , no seu dia a dia, do que qualquer outra pessoa: mdico, familiar, amigos etc. Muitas vezes os familiares, amigos e at a equipe de sade no entendem o motivo da raiva do paciente. Entretanto , basta colocarem-se no lugar do enfermo para facilmente

entenderem de onde pode vir esta raiva. Muitas vezes este sentimento se origina como reao interrupo prematura de atividades existenciais; de construes comeadas que ficaro inacabadas; sonhos que se esperavam realizar; objetivos que ainda se esperavam alcanar. Desta forma, revolta, ressentimentos, podem ser extravasados atravs de expresso de raiva, muitas vezes justamente naqueles que continuaro a desfrutar de tudo isso, que lhe ser retirado! No entanto, um paciente que respeitado e compreendido, a quem so dispensados tempo e ateno, pode se recompor deste intenso susto, e com isto, recuperar equilbrio suficiente para manejar, de forma diferente e mais adaptativa , a ansiedade e angstia advindas desta situao em que se encontra . O importante, neste momento, analisar o motivo da raiva do paciente e no assumir em termos pessoais quando, na sua origem, nada ou pouco tem a ver com as pessoas em quem descarregada. De pouco adianta a famlia ou os enfermeiros reagirem pessoalmente a esta raiva , muito menos retriburem com uma raiva ainda maior,dado que s contribuir para alimentar o comportamento hostil do paciente, assim como sua dor , desespero e desorganizao ianterna. A barganha , outro dos estgios comuns nos pacientes sem perspectiva de cura, se traduz pela tentativa do paciente fazer algum tipo de acordo interno, com o propsito de adiar o desfecho inevitvel. Se Deus decidiu levar-me deste mundo e no atendeu a meus apelos cheios de ira, talvez seja mais condescendente se eu apelar com calma. (Kbler-Ross, 2005, p. 87) Aa barganha na realidade, uma tentativa de adiamento; tenta incluir um prmio oferecido por bom comportamento, estabelecendo uma meta auto-imposta , incluindo uma promessa implcita de que o paciente no pedir outro adiamento, caso o primeiro seja concedido. Percebe-se que a maioria das barganhas feita com Deus e, mantida geralmente em segredo, e, em troca, almeja-se um pouco mais de tempo de vida. Para Kbler-Ross (2005), quando o paciente em fase terminal no pode mais negar sua doena, quando forado a submeter-se a mais uma cirurgia ou hospitalizao, quando comea a apresentar novos sintomas e tornar-se mais debilitado, no consegue mais esconder de si a doena. Seu afastamento, sua revolta e raiva daro lugar a um sentimento de grande perda, que poder ter como conseqncia ,a depresso. natural a apresentao da aflio inicial a que o paciente em fase terminal obrigado a se submeter, para se preparar para quando tiver de deixar este mundo. Frente a isto, pode apresentar uma depresso reativa ou mesmo uma depresso preparatria. A per misso de exteriorizao de pesar, facilita o processo doloroso de aceitao da situao em que se encontra, e, talvez , possa ficar agradecido aos que se propuserem a estar com ele neste estado de tristeza profunda.. A aceitao o estgio atingido por aqueles pacientes que tiveram tempo necessrio (que no tiveram morte sbita ou inesperada), e/ou tiveram recebido alguma ajuda para superar tudo que foi descrito anteriormente. O paciente atingir um estgio em que no mais sentir depresso nem raiva quanto ao seu doloroso destino. Ter podido externar seus sentimentos, sua inveja pelos vivos e sadios, e sua raiva por aqueles que no so obrigados a enfrentar a morte neste momento em que ele o est. No para se confundir aceitao com um estgio de felicidade. como se a dor tivesse esvanecido, a luta tivesse cessado e fosse chegado o momento do repouso derradeiro antes da longa viagem. A famlia nesse momento, sem dvida alguma, necessita tambm de um suporte , pois medida que o paciente, s vsperas da morte, encontra uma certa paz e aceitao, seu crculo de interesse diminui. Com isso, muitas vezes este prefere que o deixem s, ou, pelo menos, que no o perturbem com notcias e problemas do mundo exterior, fazendo a famlia sentir-se aflita com este seu afastamento, e sem saber como lidar com este comportamento. Segundo Kbler-Ross (2005), h alguns pacientes que lutam at o fim, que se debatem

e se agarram esperana, dificultando atingir este estgio de aceitao. A famlia e a equipe de sade podem achar que esses pacientes so resistentes e fortes , e encoraj-los na luta pela vida at o fim, deixando transparecer que aceitar o prprio fim uma entrega covarde, uma decepo ou, pior ainda, uma rejeio famlia. Esperana a que geralmente persiste, em todos estes estgios. O que sustenta psicologicamente os pacientes atravs dos dias, das semanas ou dos meses que precedem a morte, ter alguma esperana. a sensao de que tudo deve ter algum sentindo, que pode compensar, caso suportem por mais algum tempo. a esperana de que tudo isto no passe de um pesadelo irreal; de que acorde uma manh com notcia de que os mdicos esto prontos para tentar um novo medicamento que parece promissor e que vo testar nele. (Kbler-Ross, 2005, p. 144). Esse sentimento proporciona aos doentes , em fase terminal, um senso de misso especial, que os ajuda a erguer o nimo e suportem a mais exames, quando tudo se torna penoso. Para outros continua sendo uma forma de negao temporria, mas necessria. Contudo, importante ressaltar que no se deve desistir de nenhum paciente, esteja ou no ele em fase terminal. Quem est fora do alcance da ajuda mdica merece maiores cuidados do que aqueles que ainda podem esperar. Desistir de um paciente pode fazer com que ele se entregue, e mais rapidamente encontre a morte. No desistir dele, poder fazer com que este paciente guarde um fio de esperana, e continuar vendo em seu mdico um amigo que ficar a seu lado at o fim. Esta atitude pode auxiliar ao paciente no se sentir abandonado nem desprezado, quando o mdico o considerar fora de qualquer possibilidade de cura. A Equipe de Sade e o Paciente Terminal Angerami-Camon ( 2004) ao focar sobre a temtica dos aspectos teraputicos inerentes ao paciente terminal, depara-se inicialmente com implicaes existentes na sociedade, bem como no contexto hospitalar, que incidem sobre ele. Numa sociedade em que a pessoa explorada mercantilmente, a perda da capacidade produtiva far com que o desamparo social seja sentido com mais intensidade. O (quase) total abandono a que se encontram entregues os invlidos, de maneira de geral, leva o paciente terminal, muitas vezes, a desesperar-se diante da realidade que se lhe apresenta. Existem diferentes dificuldades internas da equipe de sade, em relao aos enfermos pelos quais se acredita "j no existir mais qualquer manobra curativa a ser realizada ". Entende-se que, na medida em que a equipe no consegue expressara claramente seus sentimentos sobre esses pacientes, tambm no sente-se apta a dar ouvidos ao que os terminais tm a dizer. Trata-se de uma atitude de defesa , assumida de diferentes forma, e , pode acarretar a condenao a uma morte social prematur a, par a os pacientes fora de condies curativas. A dificuldade de estabelecer um dilogo com o paciente sem perspectivas de cura se inicia na prpria comunicao do diagnstico. Neste delicado momento comum a ocultao de informaes mais precisas, geralmente sustentada pelo argumento de que essa notcia poderia levar o paciente depresso, gerando, muitas vezes, um agravamento da doena. No entanto, sob esse manto de proteo, podem estar encobertas dificuldades do profissional da sade, que receia que a comunicao de um diagnstico desfavorvel diminua a admirao que recebe do enfermo e, principalmente, leve-o a se envolver no sofrimento que essas situaes inexoravelmente apresentam A comunicao do diagnstico e prognstico ao paciente fora de condies teraputicas tarefa de dificuldade comum na equipe de sade. Alm do confronto com uma situao para o qual a sociedade ocidental no prepara seus indivduos, no que se refere formao mdica, este no um assunto privilegiado em sua formao acadmica. A falta a de informao sobre o psiquismo humano no favorece a habilidade de mdicos em lidar com o sofrimento humano, to importante num momento como este. Alguns escolhem comunicar as notcias mais difceis aos parentes, mas no ao

paciente, par a evitar contato com eventual crise emocional deste. Outros so sensveis, e melhor preparados emocionalmente para lidar com as necessidades emocionais de seu pacientes ,e obtm xito ao transmitir-lhes a existncia de uma doena sria, sem lhes tirar esperana. verbal do mdico, pois sentem-se encorajados ao saber que se far todo o possvel, se no for para prolongar a vida, ao menos para aliviar o sofrimento. Todavia, se o paciente continuar demonstrado , atravs de comportamentos, ou at mesmo verbalmente, que no quer saber o diagnstico, ou qualquer tipo de informao sobre seu estado de sade, o mdico no dever for-lo a realidade. Pode ser que num momento mais tarde, quando o paciente se sentir mais forte e com coragem de enfrentar a eventual confirmao de que sua doena fatal, consiga, por vontade prpria procurar o mdico, disposto a enfrentar este assunto. Segundo Quintana, Kegler, Santos e Lima (2006), o despreparo da equipe de sade para lidar com situaes de terminalidade tem duas conseqncias para os profissionais. A primeira representa a sensao de fracasso do que seria a sua misso: curar o doente, do qual decorre o abandono do paciente a seu prprio destino. A segunda conseqncia se manifesta no afastamento que impede o profissional de conhecer o universo desse paciente, suas queixas, suas esperanas e desesperanas, em suma, tudo o que ele sente e pensa nesse perodo de sua vida e cujo conhecimento o ajudaria a se aproximar do terminal. A dificuldade na comunicao entre mdico-paciente terminal pode tambm estar relacionada ao temor deste profissional de que os pacientes ou seus familiares dirijam sua raiva para ele, seja ela originria de uma falha do profissional, seja devido a um deslocamento de um sentimento de culpa. Deve-se considerar aqui o fato de que o grande crescimento da tecnologia na rea de sade e a crescente dependncia da equipe em relao mesma podem aumentar a distncia entre o profissional e o paciente agonizante, permitindo, simultaneamente, o aumento do controle sobre o temp o e as circunstncias da morte. Antes do surgimento de tamanha evoluo tecnolgica, os mdicos eram mediadores desse fen meno natural. Nos dias de hoje, tais profissionais tm se tornado rbitros de uma existncia artificial, sendo nomeada tal transformao como medicalizao da morte. A atitude de obstinao teraputica, comportamento ainda bastante comum dentro de algumas equipes de sade, tenta, a qualquer custo, retardar o advento da morte, atravs de mtodos que a tecnologia atual desenvolve, em casos nos quais no exista qualquer esperana de cura do paciente, e, inclusive, no importanto os sofrimentos impostos ao doente em questo. Este procedimento, conhecido como distansia, ainda encontra-se como protocolo mdico em muitas instituies de sade brasileiras. Outro fator que contribui para o afastamento da equipe de sade do paciente terminal, a crena de que o doente nada mais pode fazer do que esperar sua morte. Porm, sabe-se que quando os sintomas fsicos e o sofrimento gerados pela doena esto controlados, o paciente consegue dirigir suas preocupaes para aspectos psicolgicos e pode encontrar, assim, novos significados para sua vida, pois ainda existem diversas preocupaes a serem levantadas e trabalhadas com tais pacientes que surgem justamente em decorrncia de tal vivncia, e alm desta. Rever a vida, resolver conflitos pendentes, bem como se preocupar com a situao da famlia aps sua morte, so assuntos recorrentes em muaitos pacientes terminais. Outro fato que pode influenciar na dificuldade comunicacional de tal profissional est estreitamente ligada ao despreparo para lidar com a morte. Este despreparo se vincula ao papel da equipe de sade na sociedade, que visto como o encarregado de diagnosticar o mal e erradic-lo. Isso fica mais evidente em relao ao profissional de medicina, pois, quando mais clara sua impotncia para manter a vida do seu paciente, maior pode ser sua resistncia em relao morte. De acordo com Crecencio (2007), o conceito de cuidados paliativos envolve cuidados

ativos e totais do paciente para o qual no existem mais possibilidades de cura. uma abordagem de cuidados diferenciados que foca na melhora da qualidade de vida deste paciente at sua morte, atravs de medidas que servem para sanar dor e sintomas, alm de proporcionar suporte psicossocial. Na rea de cuidados paliativos existem estudos e prticas que tm como objetivo resgatar a dignidade do paciente respeitando a sua autonomia e priorizando o princpio da nomalificncia como forma de evitar a obstinao teraputica. Percebe-se ento, que uma aproximao ao significado que a fase terminal da vida tem para os profissionais que dela se ocupam, uma ferramenta importante para permitir equipe de sade melhor aproximao destes pacientes (Quintana, Kegler, Santos, Lima, 2006). Estes autores destacam que com tal aproximao , se obteria um benefcio duplo: por um lado para os pacientes seria proveitoso, pois, na medida em que a equipe no mais o exclusse e pudesse dele se aproximar , sem receio de escutar suas preocupaes, estaria colaborando para sua sade mental e, consequentemente, produziria efeitos positivos em relao a sintomas fsicos como dores e falta de energia. Por outro lado, tal aproximao seria benfica para os prprios profissionais de sade, libertando-os da culpa pelo abandono a que se submeteram seu paciente e proporcionando-lhes o conforto de saber que ajudaram o doente a enfrentar uma das fases mais difceis da vida. A ortotansia , atitude presente em equipes de cuidados paliativos, considera exatamente o direito do paciente morrer dignamente. em busca da dignidade de morte, que prticas mdicas vem avanando e sendo buscadas, cada vez mais , por equipes de sade, sempre de formao interdisciplinares. Buscam deixar que a morte chegue, em caso de infermidades incurveis ou terminais, utilizando-se de cuidados estritamente paliativos, e no mais curativos, e objetivando , justamente, a diminuio do sofrimento do enfermo. Com isto, enfermo, familiares e a prpria equipe de sade podem enfrentar a morte como evento natural da vida, sofrendo a dor que lhe natural, e no negando-se a entrar em contato com este fato inexorvel ao humano. Cuidando das Famlias dos Pacientes Internados O grupo familiar um todo organizado, e desta forma, quando um componente adoece, outros adoecero tambm. Portanto, h uma desestruturao do desenho familiar, onde os papis de cada indivduo dessa famlia tero que se reorganizar. Se por exemplo, o homem da famlia adoecer, pode haver mudanas sutis ou dramticas na famlia e na atmosfera do lar, provocando tambm reaes nas crianas, aumentando assim os encargos e a responsabilidade da me. De uma hora para outra, ela se v frente realidade de ser uma me solitria, com responsabilidades antes repartidas com seu cnjuge . Segundo Soares (2007), os familiares tm necessidades especficas e apresentam freqncias elevadas de estresse, distrbios do humor e ansiedade durante o acompanhamento da internao, e que muitas vezes persiste aps a morte de seu ente querido. Se no se levar em conta a famlia do paciente em fase terminal, no se pode ajud-los eficazmente. No processo da doena, os familiares desempenham papel preponderante, e suas reaes muito contribuem para a prpria reao do paciente. Deve-se ter cuidado ao exigir a presena constante de qualquer um dos membr os da famlia. Assim como qualquer pessoa tem necessidade de espairecer, os familiares tambm tm , de querer em algum momento sair do quarto do doente e, de vez em quando, viver uma vida normal. No se pode ser eficiente com a constante presena da doena. importante que tanto a famlia quanto o paciente, percebam que a doena no desequilibrou totalmente o lar, nem privou os familiares de momentos de lazer. Desta forma, a doena pode permitir que o lar se adapte e se transforme gradativamente, preparando-se para quando o doente no mais estiver presente. Da mesma forma que o paciente em fase terminal no suporta encarar a morte o tempo todo, o membro da famlia no pode, nem deve, excluir todas as outras relaes para ficar

exclusivamente ao lado do paciente. As necessidades da famlia variaro desde o princpio da doena, e continuaro de formas diversas at muito tempo depois da morte. Os familiares merecem um cuidado especial, desde o instante da comunicao do diagnstico, uma vez que esse momento tem um enorme impacto sobre eles, que vem seu mundo desabar aps a descoberta de que uma doena potencialmente fatal atingiu um dos seus membros. Isso faz com que, em muitas circunstncias, suas necessidades psicolgicas excedam as do paciente e, dependendo da intensidade das reaes emocionais desencadeadas, a ansiedade familiar torna-se um dos aspectos de mais difcil manejo. (Oliveira, Voltarelli, Santos e Mastropietro, 2005). Normalmente, quem recebe a notcia sobre a gravidade de uma doena a esposa ou o marido. Cabe a eles a deciso de co mpartilhar a enfermidade com o doente, ou encontrar o momento para contar a ele e aos outros membros da famlia. Em geral, cabe a eles tambm decidir como e quando informar aos filhos, tarefa muito dif cil, sobretudo em se tratando de crianas pequenas. No entanto, o paciente tambm pode ajudar seus familiares de vrias formas. Uma delas participar naturalmente seus pensamentos e sentimentos aos membros da famlia, incentivando-os a proceder da mesma forma. Um dos sentimentos mais doloroso, quando se fala de morte, a culpa. Quando uma doena diagnosticada como potencialmente fatal, no raro os familiares se perguntarem se devem se culpar por isto. Se ao menos o tivesse mandando antes ao mdico! (Kbler-Ross, 2005, p. 167). Falar nessas situaes para no se sentirem culpados, no suficiente. Normalmente, pode-se descobrir a razo mais profunda desse sentimento de culpa ouvindo essas pessoas com cuidado e ateno. comum os parentes se culparem devido a ressentimentos verdadeiros para com o enfermo grave. Para Soares (2007), nas situaes de terminalidade, os familiares de pacientes tm necessidades especficas: estar prximo ao paciente; sentir-se til para o paciente; ter conscincia das modificaes do quadro clnico; compreender o que est sendo feito no cuidado e o motivo; ter garantias do controle do sofrimento e da dor; estar seguro de que a deciso quanto a limitao do tratamento curativo foi apropriada; poder expressar os seus sentimentos e angstias; se confrontado e consolado e encontrar um significado para a morte do paciente. Por esses motivos, seria interessante se os hospitais, nas unidades de terapia intensiva, tivessem um espao para acomodao dos familiares. Deveriam haver salas onde os pacientes pudessem sentar-se, descansar, comer, compartilhar a solido, e talvez se consolar mutuamente nos interminveis perodos de espera. Assistentes sociais e psiclogos deveriam estar disponveis, com o tempo suficiente para cada um, e os mdicos e as enfermeiras deveriam visitar estas salas com freqncia, pondo-se disposio para solucionar problemas e dvidas relacionados a sade dos pacientes. importante ressaltar, que os membros da famlia experimentam diferentes estgios de adaptao, semelhantes aos descritos com referncia aos pacientes. A princpio, pode ser que neguem o fato de que haja aquela doena na famlia. No momento em que o paciente atravessa um estgio de raiva, os parentes prximos podem apresentar a mesma reao emocional. Por isso, quanto mais os profissionais da rea ajudarem os parentes a extravasar estas emoes antes da morte de um ente querido, mais reconfortados se sentiro os familiares. Quanto mais desabafar este pesar antes da morte, mais a suportar depois. Quando a morte chega, a ateno e o cuidado com a famlia devem continuar. Deve-se deixar o parente falar, chorar , desabafar , se necessrio. Deve-se deixar que participe, converse, mas importante ficar disposio. longo o perodo de luto que tem pela frente, quando se teve resolvidos os problemas com o parente falecido. necessrio ajuda e assistncia desde a confirmao de um chamado diagnstico desfavorvel, at os meses posteriores morte de um membro da famlia.

A ajuda mais significativa que os profissionais da sade podem dar a qualquer parente, criana ou adulto, partilhar seus sentimentos antes que a morte chegue, deixando que enfrente estes sentimentos, racionais ou no. Estratgias de Interveno do Servio de Psicologia no Hospital Geral Muitas vezes tem-se dito que no h o que fazer com o paciente terminal porque, na verdade, no se consegue facilmente escutar sobre a mor te, a real concretizao da castrao que o neurtico evita a cada passo que h na vida. Negar atendimento, escuta, a um paciente assim seria mais um passo em que se estaria evitando dar de cara coma prpria castrao. (Tourinho Moretto, 2005). a. Com a Equipe de Sade Por ter identificado neste trabalho, que grande parte das dificuldades de lidar com o paciente terminal est relacionada da equipe de sade de se confrontar com a morte, recomenda-se um prepar o das mesmas atravs de grupos de discusso baseados na metodologia de Balint, ou seja, pressupe a discusso de casos para obter um melhor entendimento das questes emocionais que os mdicos encontram na sua prtica diria como estratgia para diminuir a ansiedade da equipe. O reconhecimento da transferncia e contratransferncia na relao mdico-paciente-famlia pode capacitar melhor a equipe de sade a utilizar seu arsenal defensrio de forma a lhe proporcionar maior equilbrio e segurana emocional neste momento difcil. O objetivo desta metodologia oferecer ao profissional, espaos para que a angstia e dor , frente situao de terminalidade de pacientes, sejam elaboradas e, assim, construir estratgias defensivas que lhe ofeream uma forma de trabalho em situaes como esta. Alguns temas sugeridos para manejo destes grupos so: quais sentimentos envolvidos em lidar com um paciente terminal; sentimento de fracasso e impotncia diante de um paciente sem cura; comunicao do diagnstico; lidar com as expectativas dos familiares; cuidados paliativos, etc. O psiclogo atuar junto a estes profissionais como facilitador do fluxo dessas emoes e reflexes, e sinalizando quando suas defesas se exacerbaram tanto, a ponto de alienarem-se de si mesmos, de seus prprios sentimentos, favorecendo a compreenso de sua onipotncia e potncia real. Alm disto, a proposta do trabalho do psiclogo junto equipe de sade auxiliar na capacitao destes profissionais a lidar, de forma mais adequada , com fontes de tenso interna oriundas de sua prtica profissional, possibilitando a utilizao de arsenal egico defensrio adaptativo que possibilite retorno ao equilbrio emocional, principalmente visando um estado de maior tranquilidade para lidar com situaes to difceis com a de terminalidade de pacientes, com tambm com o prazer do exerccio de sua maravilhosa profisso. Alm desta rdua tarefa, o psiclogo tambm intenta conseguir com que os profissionais da equipe de sade possa estabelecer uma relao mais saudvel com os familiares e pacientes terminais, evitando que os sentimentos destes possam interferir, de forma negativa, em sua estrutura emocional. Afinal, a sade de sua estrutura emocional um fator preponderante do qual depende o xito de sua atividade profissional. b. Com a Famlia O cuidado dos familiares um das partes mais importantes do cuidado global dos pacientes internados. A atuao do psiclogo deve se dar ao nvel de comunicao, reforando o trabalho estrutural e de adaptao desses familiares ao enfrentamento da intensa crise que se apresenta , e que lhes pode desestruturar. Nessa medida, a atuao deve se direcionar em nvel de apoio, ateno, compreenso, suporte ao tratamento, clarificao dos sentimentos e fortalecimento dos vnculos familiares. Dessa forma, o psiclogo tem co mo foco: auxiliar na reorganizao egica frente ao sofrimento; facilitar e trabalhar medos, fantasias, angstias, ansiedades; enfrentamento da dor, sofrimento e medo da morte do paciente; detectar e trabalhar focos de ansiedade, dvidas;

facilitar e incentivar vnculo com a equipe de sade; detectar e reforar defesas egicas adaptativas, etc. Tambm importante o trabalho do psiclogo na facilitao da comunicao da famlia com o prprio paciente, para que se possa, muitas vezes , auxiliar na soluo de situaes emocionais muitas vezes vividas como difceis durante a convivncia anterior ao advento da doena terminal. No raro, se pode proporcionar elucidao de situaes existenciais mal resolvidas , gerando alvio de culpas, ressentimentos e dores, frutos de relaes neurotizadas pela convivncia existencial prvia. A preparao de um luto antecipatrio, sempre facilita e minimiza dores naturais da perda de entes emocionalmente importantes . c. Com o Paciente em Fase Terminal A assistncia que o psiclogo presta a este paciente faz com que este esteja consciente de seus deveres, mas tambm de suas responsabilidades, no delegando apenas aos outros profissionais ou parentes, a incumbncia de cuidar dele. Assim, o paciente, sentindo-se compreendido, percebe-se mais seguro, amparado, aceito e assistido como um todo, podendo entender sua doena tanto no aspecto fisiolgico como nas implicaes emocionais, conscientizando-se do que real e das fantasias. No caso de pacientes em fase terminal, o psiclogo poder atuar sob a abordagem dos cuidados paliativos, aprimorando a qualidade de vida, dos pacientes e familiares que enfrentam problemas associados com doenas ameaadoras de vida. A preocupao maior deste profissional facilitar a comunicao tanto do paciente consigo mesmo quanto com sua famlia e equipe mdica, fazendo-o sentir-se acompanhado durante este per odo existencial to solitrio , e, muitas vezes temido. Facilitar a compreenso de seus prprios sentimentos frente ao morrer, assim como aproxim-lo de relaes com as quais ele deseje se acercar , so tarefas totalmente favorveis para a qualidade de morte de um paciente terminal. d. Com o Profissional Psiclogo: No se pode deve esquecer que o psiclogo tambm precisa de ateno especial neste contexto . Muitas vezes ele fica esquecido , em relao aos cuidados. Porque? Por acaso ele superior aos anteriormente citados? Por acaso ele est imune ao impacto da morte em sua vida emocional? Por acaso ele no est includo neste contexto cultural que tenta afastar a realidade deste evento existencial? Obviamente, o profissional psiclogo deve ser o primeiro a se preocupar para o impacto da morte em sua estrutura psquica . Primeiro ele deve olhar para o significado deste evento , o significado desta realidade inexorvel , em sua participao existencial. J lhe foi alvo de reflexo o significado da morte? J lhe foi alvo de conscientizao o que este evento significa em sua prpria existncia? No se pode deixar de considerar o psiclogo como um profissional da equipe de sade, extremamente privilegiado, dado que este tem inmeros recursos para lidar com tal temtica. Tem ele, sua disposio , a superviso , a literatura , e a psicoterapia para preparlo para lidar com o impacto e significado da morte em sua existncia, assim como na existncia de seu objeto de trabalho. No se pode admitir que profissionais psiclogos no recorram a estes recursos bsicos para melhor prepararem-se no lidar com situaes de terminalidade no hospital geral. A onipotncia do psiclogo, to comum em nosso meio, to ou mais malfica do que a onipotncia mdica , to criticada por ns, ao considerar que podem lidar com esta temtica (finitude humana), sem a necessidade de auxlio reflexivo, assim como de tratamento e apoio psicoterpico. Encontram-se tantos psiclogos que jamais sentiram necessidade(!!!) de superviso ou at de psicoterapia, mesmo trabalhando em servios onde o confronto com temticas to impactantes como esta se fazem presentes no dia a dia de sua rotina profissional. Cabe aqui o alerta para estes profissionais que se crem superiores s indagaes ansiognicas do ser humano comum. Concluso e Consideraes Finais

A partir do trabalho de pesquisa desenvolvido foi possvel perceber a importncia das relaes que se estabelecem a partir do diagnstico e evoluo da doena no paciente terminal. O paciente aqui descrito se relaciona durante seu ltimo perodo de vida, na maioria das vezes, com a equipe de sade do hospital, o que envolve mdicos, fisioterapeutas, psiclogos, entre outros profissionais, e, com a famlia, gerando assim, dificuldades de enfrentamento da morte a todos os envolvidos, pois, como foi visto, a morte, sendo encarada de forma mais natural ou com maior resistncia , costuma gerar um sofrimento singular aos que a vivenciam. Conclui-se que neste momento, o trabalho dos psiclogos pode se tornar fundamental, pois estes profissionais no hospital buscam que tais relaes e questes sejam trabalhadas e estabelecidas de maneira clara, a partir da percepo e elaborao das defesas envolvidas em prol de um cuidado onde as avaliaes e condutas sero feitas de forma humanizada, sendo esta pessoa encarada no s como portador de uma doena que implica em sua condio de terminalidade, mas como um ser hu mano provido de sentimentos, que sofre e que merece morrer com dignidade. O apoio e cuidados com os sentimentos da famlia, da equipe de sade, e, em especial , com a equipe de psiclogos , que atuam no hospital, vem sendo foco de atuao dos profissionais preocupados com a qualidade de morte , assim como com a qualidade de trabalho de equipe e apoio a famlias que se encontram nesta difcil e inexorvel situao existencial.