SERVICIO DE PEDIATRA PROTOCOLO DE MANEJO DE LA NEUMONA - 1

INTRODUCCIN Las neumonas son la principal causa de morbilidad respiratoria en el mundo y la tercera causa de muerte en pases desarrollados. La incidencia por mil nios y ao: Nios de 0 a 1 ao: 15 a 20 Nios de 1 a 5 aos: 30 a 40 Nios de 5 a 15 aos: 10 a 20

Los factores de riesgo son: Prematuridad, No recibir lactancia materna, Malnutricin, Bajo nivel socioeconmico, Asistencia a guardera, Catarros y otitis frecuentes.

ETIOLOGA: GRMENES MS FRECUENTES: Los virus afectan a menores de 3 aos, y el ms frecuente es el VRS. El neumococo es la bacteria ms frecuente a cualquier edad. El mycoplasma, principal agente de neumona atpica empieza a ser frecuente a partir de los 3 aos de edad.

Neonato Estreptococo B Varicela - Herpes

1 a 3 meses Virus respiratorio Estreptococo B

3 meses a 5 aos Virus respiratorio Estrept.pneumoniae

> 5 aos Micopl.pneumoniae Estrept.pneumoniae

Citomegalovirus Esch. Coli Listeria monocytog Bordetel.pertusis Clamid Trachomatis S.aureus, Proteus Klebsiella,

Clamid Trachomatis Enterobacterias Staph Aureus Bordetel.pertusis Listeria H Influenza B

H Influenza B H Influenza NT Micopl.pneumoniae Cor.pneumoniae M.catharralis S.Aureus M.Tuberculosis

Cor.pneumoniae Virus H Influenza NT Coxiella burnetti M. Tuberculosis Legionella pneum.

La clamidia y la B pertussis suelen dar cuadros neumnicos afebriles. La edad, la clnica, la analtica y la radiologa orientarn el agente causal ms probable. CRITERIOS DIAGNSTICOS:

El diagnstico es fundamentalmente clnico La taquipnea es el signo clnico ms til para diferencias infeccin respiratoria alta de baja en nios con fiebre. El diagnstico es poco probable en ausencia de dificultad respiratoria, taquipnea, crepitantes o disminucin de ruidos respiratorios.

Frecuencia respiratoria definitoria de taquipnea segn la OMS: Menores de 2 meses: > 60 resp/min

De 2 a 12 meses: > 50 resp/min Mayores de 12 meses: > 40 resp/min

Criterios de neumona tpica y atpica

Tpica o bacteriana (3 de 7) 1. Fiebre alta, brusca 2. Dolor costal, abdominal o meningismo 3. Auscultacin: hipoventilacin, soplo 4. Tos muy productiva 5. Herpes labial 6. Rx de consolidacin (broncograma) 7. Leucocitosis con neutrofilia 4. No Rx de consolidacin 5. No leucocitosis ni neutrofilia Atpica o no bacteriana (5 de 5) 1. No fiebre brusca ni alta 2. Buen estado general 3. No auscultacin de foco

Otros datos orientativos: Viral Edad Inicio, fiebre Taquipnea Otros sntomas Auscultacin Recuento, frmula, PCR Patrn radiolgico Derrame < 3 aos Variable Comn Catarro, rinitis, exantema Roncus, sibilantes Variable, linfocitosis Intersticial, difuso Raro Bacteriana Todas Brusco, elevada Comn OMA, Dolor abdomen, costado Subcrepitantes Aumentado, neutrofilia, PCR aumentada Alveolar, lobar, segmento Frecuente Mycoplasma > 5 aos (a partir de 3) Insidioso, febrcula Rara Faringitis Normal, sibilantes Normal, variable

Variable Raro

DIAGNSTICO RADIOLGICO: La Rx de trax constituye el diagnstico de certeza de neumona. Hay dos patrones radiolgicos de neumona: el intersticial (ms propio de las vricas) y el alveolar (bacteriano) La radiacin ionizante no es inocua: se evitar siempre que se pueda. o o o En ausencia de taquipnea es poco probable la existencia de neumona y la rx podra obviarse, sobre todo en lactantes. En la bronquiolitis y el asma la Rx suele ser innecesaria y ser fuente de iatrogenia (confundir atelectasias con neumonas y tratarlas) La rx lateral de trax no se debe hacer de rutina; se reserva para: derrames pleurales, sospecha de adenopatas o proyeccin frontal no concluyente. En neumonas no complicadas no est indicada la rx de control. Si la neumona fue grande o complicada, hacer control pasadas 5 a 6 semanas a no ser que la clnica obligue a hacerlo antes.

Otras exploraciones (TAC, eco)se reservan para casos que no responden, derrames y sospechas de malformaciones.

DIAGNSTICO MICROBIOLGICO: Tienen utilidad: Para virus: o La determinacin de antgenos en moco nasal

Para Bacterias: o o El hemocultivo (especfico pero poco sensible) Antgenos capsulares en orina (neumococo (poco especfico) y legionella) Serologa en bacterias atpicas Mantoux (lo nico recomendable en atencin primaria)

o o

DIAGNSTICO ANALTICO: El recuento y la frmula leucocitaria por s solos no diferencian bien la etiologa viral de la bacteriana. Lo mismo la PCR, aunque PCR > de 40 orientan a etiologa bacteriana La procalcitonina srica y la interleukina 6 no son de utilidad

La Saturacin de oxgeno es el dato ms til para valorar la gravedad de la neumona. El neumococo genera hipoxemia. As pues, las EXPLORACIONES COMPLEMENTARIAS rentables a realizar sern: Rx trax, Hemograma, PCR y hemocultivo. Valorar Mantoux segn contexto y Rx.

ACTUACIN ANTE UNA NEUMONA: Sospecha: Rx trax, Hemograma (Mantoux) Si criterios de ingreso hospitalario: o o o Hemocultivo, valorar otras exploraciones Tratamiento antibitico iv Reevaluar a las 48-72 horas: Mejora (afebril 24 horas): seguir antibitico oral 7-10 das No mejora: reevaluar antibioterapia, considerar derrame o cuerpo extrao, etiologa no infecciosa.

No criterios de ingreso hospitalario: tratamiento ambulatorio: o o Tratamiento antibitico oral Reevaluar a las 24-48 horas: Mejora (afebril 24 horas): seguir antibitico oral 7-10 das No mejora: reevaluar, considerar ingreso hospitalario

CRITERIOS DE INGRESO HOSPITALARIO: Gravedad, mal estado, deshidratacin, sepsis, hipoxemia (Sat02 < 90%). Problema previo: displasia, fibrosis qustica, desnutricin, inmunodeficiencia. A valorar en encefalopatas. Valorar cuidadosamente el sndrome de Down Complicacin pulmonar: derrame, neumatocele, absceso, neumotrax Edad < 6 meses. Valorar entre 6 y 12 meses. Falta de respuesta a las 48 horas de tratamiento ambulatorio. Intolerancia oral/digestiva del tratamiento. Problema socio-familiar, posibilidad de incumplimiento de tratamiento

CRITERIOS DE ALTA HOSPITALARIA:

Estar 24 horas afebril Buena tolerancia oral para pasar a antibioterapia oral Acuerdo con la familia

TRATAMIENTO: CONSIDERACIONES PREVIAS: La mayor parte de las infecciones respiratorias de la infancia son de etiologa vrica: NO PRECISAN ANTIBITICOS. Espaa es uno de los pases con mayor porcentaje de cepas de neumococos resistentes a antibiticos. Esto es debido a la mala utilizacin, uso y abuso de los mismos: o por parte de los facultativos: prescripcin errnea de antibiticos (cuadros virales, p.e.) prescripcin de antibiticos no apropiados (BASADO EN LA FALTA DE ESTUDIO: se prescribe el de ultimisima generacin, que acaba con todos los grmenes, segn la propaganda del laboratorio) Haber convencido a la poblacin de la necesidad de prescribir casi siempre un antibitico autoconsumo excesivo: exigencia al facultativo adquisicin sin receta uso de antibiticos para tratar la fiebre no cumplimentacin de dosis ni tiempo aconsejado

por parte de la poblacin:

La mayor parte de cepas de neumococos en nuestra comunidad son resistentes a los macrlidos (eritromicina, josamicina, claritromicina, azitromicina) La resistencia a la penicilina de muchas cepas de neumococos es in vitro: se subsana aumentando la dosis. A pesar de ello, el neumococo sigue mostrando gran sensibilidad a la amoxicilina, que se considera el tratamiento oral de eleccin.

El Haemophilus Influenzae del tipo B est dejando de ser un problema debido a la vacunacin masiva. Si hubiese que considerarlo (nio no vacunado) hay que recordar que es productor de -lactamasa: ser preciso administrar Cefalosporina de 2 a 4 generacin o amoxicilina-clavulnico.

TRATAMIENTO: MEDIDAS GENERALES: En domicilio: o o o o o o o o Reposo relativo. No guardera o escuela los primeros 4 o 5 das al menos Tratamiento sintomtico de la fiebre Ofrecer lquidos, no forzar alimentacin slida Reposo relativo Alimentacin en funcin de la gravedad: desde ayuno a fraccionamiento de las tomas Tratamiento sintomtico de la fiebre Antibitico intravenoso. Otros tratamientos a valorar individualmente o o Fluidoterapia iv si mal estado general, deshidratacin o intolerancia digestiva Oxigenoterapia con mascarilla o tienda. Mantener paO2 > 60 y paCO2 < 50 si es preciso con ventilacin asistida.

En hospital:

No son tiles ni la fisioterapia ni los mucolticos. La tos no se debe tratar salvo si es irritativa e interfiere el sueo. Medidas de aislamiento: Lavado de manos antes y despus de contactar con el paciente. Si extracciones de sangre, aspiraciones, punciones: guantes, mascarilla y bata no estril Si neumona por TBC, mycoplasma, tosferina, gripe, adenovirus, sarampin, varicela, estreptococo: Habitacin individual y mascarilla Si neumona por VRS o estafilococo resistente, adems de lo anterior: guantes y bata.

TRATAMIENTO: DURACIN DE LA ANTIBIOTERAPIA Estreptococo pneumoniae Micoplasma pneumoniae Estreptococo agalactiae Haemophilus influenzae B Estafilococo aureus 7 a 10 das 14 a 21 das 10 a 14 das 7 a 10 das 21 das parenteral y 3 4 semanas oral

Clamidias (pneum y trach) 14 a 21 das

TRATAMIENTO DE NEUMONA EN PRIMER MES DE VIDA: Ingreso hospitalario Germen aislado o sospechado Inicial, previo a cultivos Streptococo agalactiae Escherichia Coli Enterobacterias Listeria monocytogenes Estreptococo pneumoniae Haemophilus Influenzae Aadir a lo anterior: Sospecha de Estaf.aureus Vancomicina c6h 20-60 o Teicoplanina c24h 8 Cambiar a cloxacilina segn antibiograma Clamidia Trachomatis Bordetella pertussis Eritromicina c6h 30-50
Administrar muy lentamente, riesgo de arritmia

Medicamentos iv cada x horas mg/Kg/da

Ampicilina c6h 100-200 + Aminoglucosido c8h: Gentamicina 5-7,5 o Amikacina 15-30

TRATAMIENTO DE NEUMONA EN NIOS DE 1 A 3 MESES DE VIDA: Ingreso hospitalario Germen aislado o sospechado Inicial, previo a cultivos Estreptococo pneumoniae Haemophilus Influenzae Streptococo agalactiae Escherichia Coli Listeria Clnica leve Cefuroxima c8h 100-200 Cefuroxima c8h 100-200 o Cefotaxima c8h 100-200 + Ampicilina c6h 100-400 Medicamentos iv cada x horas mg/Kg/da

y sospecha de Estafilococo areo Clnica grave y/o sospecha de Estafilococo areo

+ Cloxacilina c6h 100-150 Cefotaxima c6h 200 + Vancomicina c6h 40-60 o Teicoplanina c24h 6 Cambiar a cloxacilina segn antibiograma

Clnica leve y afebril Clamidia Trachomatis Bordetella pertussis

Eritromicina c6h 30-50

Administrar muy lentamente, riesgo de arritmia

TRATAMIENTO DE NEUMONA EN NIOS MAYORES DE 3 MESES DE VIDA: Rgimen ambulatorio:

Estado de vacunacin contra Haemophilus Influenzae B Vacunado No vacunado

Medicamento cada x horas mg/Kg/da Amoxicilina oral c8h 75-100 Cefuroxima axetilo oral c12h 30-40 o Amoxicilina/Clavulnico oral c8h 50-100/10

Casos muy seleccionados Sospecha de Micoplasma (nios mayores de 3 aos)

Ceftriaxona im c24h 50-100 Claritromicina oral c12h 15 o Azitromicina oral c24h 10 (3 das)

TRATAMIENTO DE NEUMONA EN NIOS MAYORES DE 3 MESES DE VIDA: Ingreso hospitalario:

Estado de vacunacin contra Haemophilus Influenzae B Vacunado

Medicamento iv cada x horas mg/Kg/da Penicilina G c4-6h 200.000-400.000 U/K/d o Ampicilina c4-6h 100-400

Cefuroxima c8h 100-200 No vacunado o Amoxicilina/Clavulnico c6h 100-200/10-20 o Cefotaxima c8h 150-200 Sospecha de Micoplasma (nios mayores de 3 aos) Clnica leve y sospecha de Estafilococo areo Clnica grave, mala evolucin y/o sospecha de Estafilococo areo DERRAME PLEURAL El 1 a 2% de neumonas se complican con derrame pleural, con ms frecuencia las neumoccicas. Una de las causas que hay que considerar ante una neumona que no mejora a pesar del tratamiento correcto es la existencia de un derrame. Los derrames pleurales son exudados, a diferencia de los trasudados, de origen extrapleural y secundarios a insuficiencia cardiaca o sndrome nefrtico por ejemplo. El diagnstico puede precisar de rx en decbito lateral sobre lado afecto para detectar pequeas cantidades de lquido (si menos de 10 mm no suele estar indicada la toracocentesis diagnstica) La ecografa permite localizar exactamente el derrame para la toracocentesis o drenaje. Adems visualiza las posibles tabicaciones. La toracocentesis: indicada si derrame significativo (ms de 10 mm). Sirve como orientacin diagnstico-teraputica. Tcnica: Cefotaxima c6-8h 200 + Eritromicina c6h 50 o Claritromicina c12h 15 + Vancomicina c6h 40-60 o Teicoplanina c24h 6 Eritromicina c6h 30-50 o Claritromicina c12h 15 Aadir Cloxacilina c6h 100-150

Estril: guantes, mascarilla, gorro. Pulsioxmetro conectado. Paciente sentado en camilla con pies colgando (como para PL). Mano del lado afecto cruzada sobre hombro opuesto o sobre cabeza (abrir espacios intercostales (EIC)) Lugar: segn ecografa. Suele ser lnea axilar posterior en 5 a 7 EIC: debajo de la punta de la escpula. Asepsia de la zona: clorhexidina. Anestesia local sin adrenalina: lidocana al 1% o bupivacaan 0,25%: producir un habn superficial con aguja del 25G y luego avanzar con aguja del 22G con el bisel hacia arriba y sobre borde de costilla, inyectando anestsico y aspirando alternativamente, hasta obtener lquido pleural: Retirar aguja, recordando la profundidad. Introducir cnula tipo Abocat 16-18G conectada a jeringa, bisel hacia arriba y sobre borde de costilla; aspirar hasta obtener lquido; retirar aguja-jeringa, introduciendo a la vez la cnula externa flexible. Pinzarla con los dedos mientras se le conecta una llave de 3 pasos en posicin cerrada, con uno de los pasos conectado a un catter-alargadera de perfusin. Obtencin de analtica: Por el otro paso libre de la llave obtener 1 muestra para ph con jeringa de gasometra heparinizada y luego conectar jeringa de 10 cc: extraer 2 muestras: para cultivo y bioqumica. Evacuacin: Extraer el volumen de lquido suficiente para aliviar la disnea. Con jeringa de 10 cc aspirar y eliminar, cambiando el paso de la llave, a travs de la alargadera. Si el lquido es purulento, extraer la mayor cantidad posible, aunque es preferible con tubo de drenaje.

Derrame pleural. Analtica a solicitar: pH, Recuento/frmula, glucosa, LDH, protenas. Cultivo aerobio y anaerobio, Gram, Ziehl, Lwenstein y hongos

Los resultados analticos determinan el tratamiento: Exudados Trasudado Derrame simple < 7,3 > 10.000 40 - 60 Derrame Complicado Leve pH Leucocitos/ml Glucosa mg/dl 7,3 < 1.000 > 60 7,0 - 7,2 > 10.000 40 60 Complejo < 7,0 > 10.000 < 40 < 7,0 > 15.000 < 40 Empiema

LDH U/L Cultivo, Gram Protenas g/dl

< 200 <3

200 - 1.000 >3

> 1.000 >3

> 1.000 + >3

> 1.000 + >3

Tratamiento: Derrame no significativo (< 10 mm) Derrame simple Derrame Complicado leve Derrame complicado complejo Empiema No tabicados Antibiticos + drenaje pleural + fibrinolticos Antibiticos + toracocentesis seriadas Antibiticos + drenaje pleural Antibiticos

Derrame complicado complejo Empiema Tabicados

Antibiticos: Intravenosos un mnimo de 10 das + orales 1 a 2 semanas Cefotaxima + Vancomicina (ver tratamiento de neumona grave) Drenaje torcico con tubo pleural Tamao recomendado del tubo (unidad French) Peso en Kg <3 3a8 9-15 16-40 >40 No tabicado 8-10 10-12 12-16 16-20 24-28 Tabicado 10-12 12-16 16-20 20-28 28-36

Conectar a aspiracin (-20 cm H2O) A las 24-48 horas debe haber mejora. Si persiste fiebre o el dbito es escaso, descartar obstruccin de tubo por lquido espeso, realizar Eco o TAC para descartar acodamiento o tabicacin. Mantener el drenaje hasta que dbito sea < 25-50 cc/da o 1-1,5 cc/Kg/da.

Derrame pleural. Tratamiento. Fibrinolticos. Resultados favorables en 40 a 100% de casos, ms si empleo precoz. Contraindicada si historia de alergia al preparado, ciruga reciente, trombopenia o alteracin de la coagulacin, insuficiencia heptica o fstula broncopleural. Estreptocinasa y urocinasa efectivas por igual. La urocinasa tiene menos efectos pirognicos y alergnicos. Dosificacin: Estreptocinasa 250.000 U/da, Urocinasa 100.000 U/24h o 1 da: 100.000U/8 horas, 2 da: c/12h y 3-5 das c/24h Se administran diluidas en 50 a 100 cc de suero fisiolgico. Prevenir el dolor con analgesia oral o iv previa o instilando 0,25 mg de bupivacaina por el tubo. Tras la administracin se pinza el tubo 2 a 12 horas y luego se conecta a aspiracin. Si a los 3 a 6 das no se observa mejora, valorar desbridamiento por toracoscopia o por decorticacin mediante toracotoma. ANTIBITICOS. PRESENTACIONES ORALES AMOXICILINA: Genrico Suspensiones 250mg/5cc: 1 cc = 50 mg 1,5 a 2 cc Antibitico Mximo mg/da AMOXICILINA 1500-6000 AMOXICILINAPresentaciones mg por cc de suspensin 50 mg Dosis cc/Kg/da 1,5 a 2

Genrico, Suspensin 250/5cc Augmentine

100 mg

CLAVULNICO 1500/188 CEFUROXIMAAXETILO 500-1000 CLARITROMICINA 500-1000

Suspensin 100/12,5

amoxicilina 12,5 mg clavulnico

0,5 a 1

Nivador, Selan, Zinnat Suspensin 250/5cc Sobres 250 y 500 Bremon, Klacid, Kofron Suspensin 250/5cc Sobres 250 y 500 Pantomicina Suspensin 250/5cc Sobres 250 y 500 Goxil, Toraseptol,Vinzam,Zentabion,Zitromax Suspensin 200/5cc 40 mg Sobres 250 y 500 0,25 50 mg 1 50 mg 0,3 50 mg 0,6 a 0,8

ERITROMICINA 1000-4000

AZITROMICINA 500