Les services de sante du cercle de Bandiagara

.par Sidiki TINTA

Le difficile contexte national et international pour les pays dAfrique au sud du Sahara (poids de la dette, ajustement structurel, sous-. dveloppement conomique et social...) est au premier plan des obstacles actuels pour faire fonctionner des services de sant censment accessibles aux populations : tmoin, au cours de la dernire dcennie, une frquentation non seulement faible, mais encore dcroissante. Nous avons essay de prciser les causes de ce phnomne en observant le cas du cercle de Bandiagara, au Mali (voir carte p. 250). Ce tercle, dune superficie de 7 500 km2 compte environ 183 O00 habitants, dont 95 % de Dogon. Lagricultureconstitue la base de lconomieet occupe 93 % de la population. I1 sagit essentiellement de la culture du petit mil, bien que, depuis 1970,le marachagese dveloppe autour de petits barrages construits avec laide de diverses organisations non gouvernementales (ONG). La scheresse persistante a rendu plus que jamais capital le problme de leau, et entran un exode rural de plus en plus massif. Linfrastructure routire est trs mal dveloppe. Le plateau est rocailleux avec une altitude moyenne de 300 600 mtres (Anonyme, 1985). Cest dans le cadre dune tude entreprise, en 1989, la demande et grce un financement de la GTZ (agence allemande de coopration apportant son appui aux soins de sant primaires dans le cercle de Bandiagara) que nous avons rassembl les donnes nous permettant une rflexion sur le thme de la frquentation des centres de sant du cercle de Bandiagara. Les responsables du programme de soins de sant primaires se sont en effet inquits de la faible frquentation des services de sant moderne et se sont interrogs sur ses causes. Afin dorienter leur

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Le5 arrnndissements du cercle da Bandiagara

1 = Bandiagara 2= Dourou 3= Goundaka 4= Kani-Gogouna 5= Kendi6 6= Ningari 7= Quo a= Sangha

programme, ils ont souhait avoir de plus amples informations sur le fonctionnement de ces services, mais aussi sur les conduites habituelles de la population dogon en matire de sant. I1 faut souligner ici que, malgr labondance de la littrature sur la civilisation dogon, bien des points restent encore lucider sur les reprsentations et comportements des Dogon en matire de sant. De nos investigations il ressort que deux catgories essentielles de motifs sont la base dune faible frquentation des formations sanitaires. Les premiers, bien connus, concernent le manque de moyens engendrant une mauvaise qualit des prestations fournies dans les services de sant, et nous ny reviendrons qu la fin de ce chapitre. Car nous estimons plus importantes les raisons dordre culturel, qui tiennent ce que la mdecine moderne nintervient pas sur un terrain vierge, mais sest installe dans un milieu qui avait ses propres pratiques en matire de sant. Dans cette cohabitation, il semble quil y ait de grandes difficults rciproques dadaptation, qui se manifestent de multiples faons : travers le processus de prise de dcision en matire de sant, dans les reprsentations autochtones de la maladie, dans les conduites habituelles en cas de maladie, et dans les formes de la concurrence entre mdecine moderne et mdecine traditionnelle. Ces divers aspects de la situation mritent un examen attentif.

L prise de dcision en matire de sant a

Dans la communaut dogon, cest en famille que sont affronts les problmes de la sant individuelle et collective. I1 existe un rseau

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de responsabilit, fond sur les liens de parent, et cette solidarit se manifeste loccasion de certains vnements comme, par exemple, la prise en charge dun malade. La prise de dcision incombe le plus souvent au chef du lignage, ginna bagna (l), ou au chef de famille, gin bagna ! (2). Mais dautres facteurs tels que le statut social du malade (position de parent et dge), sa capacit dassumer directement les dpenses, de mobiliser ses propres ressources ou celles dautrui, la nature du mal, etc., peuvent intervenir dans la dsignation sociale du dcideur. La dcision peut aussi tre collective, par exemple dans le cadre dun conseil de famille (3). Ce dernier intervient en particulier dans les cas dimpuissance sexuelle, de sortie inopine de la K maison des femmes menstrues (4), de maladie incurable (3,ou en cas de maladie dun vieillard. Ainsi, le statut social du-(de la) malade et les rapports de domination/dpendance qui sy rattachent prdterminent la dsignation du dcideur B ( i t , T n aPairault, 1990 : 17-19)et limportance des ressources mobiliser. Par exemple, lenfant qui na pas atteint quatre ou cinq ans nest pas considr comme une personne (6),et lassistance familiale dont il bnficiera en cas de maladie sera moins importante que celle qui sera rgulirement accorde un vieillard de 80 ans. Ne diton pas, dailleurs, lorsquun enfant meurt en bas ge, Si leau est verse mais que reste la jarre, Dieu merci ! B, pour signifier que la mort de lenfant importe moins que la vie des parents, car sils restent en vie, ils auront dautres enfants ? De mme, la dcision de recours concernant lenfant, jusqu Ige du mariage, appartient dabord sa mre, qui doit tout de mme prendre conseil auprs de certaines personnes (mre, ou sur ane du mari...). Le pre ninterviendra quen cas de recours externe entranant des dpenses importantes. Au contraire, dans le cas dun an social, la dcision de recours est gnralement prise soit par le chef de famille soit par le chef de lignage, ou mme par le conseil de fmille. Les ressources mobilises sont celles du malade et/ou de la famille, gin, ou du lignage, ginna. Ainsi, plus on slve dans
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(1) Contraction de gin na bagna, de gin, maison, famille, na = grand, mre, originel, bagna = matre ; la formule dsigne donc le responsable de la grande famille lignagre.,Sur les graphies dogon ici utilises, voir la note (18). (2) Cest le chef dun groupe domestique indivis (cf. Tinta, Pairault, 1990). (3)ba-ulum moondu, de ba-ulum = pluriel de ba-i = enfant du pre ; le syntagme dsigne principalement les hommes ayant une ascendancepaternelle commune ;et moondu = assemble. (4)ya punun gin,de ya-punum = femmes en rgles + gin = maison ; cette sortie a lieu en cas de rgles si douloureuses quon redoute une issue fatale. (5)junbajugu bmoo l, dejuiz = mal, maladie + bajugu = gurir + bmoo = pouvoir + l = ngation (exemples : la lpre ; Ipilepsie). (6)Cet ge est celui auquel lenfant considr acquiert son gim-gim ;le gim-gim est lenfant qui suit son an immdiat deux ou trois ans dintervalle.

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lchelle des statuts, plus la structure sociale et les ressources mobilises sont importantes, et inversement?le niveau de cette mobilisation diminue dautant plus que le malade est plus jeune. Lexplication de ce phnomne est simple.Normalement, la prise en charge dun enfant malade incombe dabord ses ascendants directs, pre et mre, puisquon suppose que ce malade na encore ni ressources propres ni descendants susceptibles de lui venir en aide. Eventuellement, si ses ascendants directs nont pas de moyens, et si dans sa parent certains ont les moyens dintervenir mais refusent de le faire, on peut user de la force de pression que sont les neveux utrins (enfants des surs et cousines) : ces derniers peuvent obliger le chef de lignage prendre en charge, dans la mesure de ses moyens, lenfant malade. Eventuellement, les neveux utrins (qui peuvent tre les petits neveux du chef) pourraient menacer ce dernier, sil ne sexcutait pas, de casser la jarre des anctres. Comme il en est le gardien, il mourra si on la casse, et par consquent il prfrera sexcuter. Mais ce chef de lignage est lui-mme,dans la socit traditionnelle, responsable des biens et personnes de toute la communaut. Sil vient tomber malade, il peut dans certaines conditions faire usage de tous les biens sous sa garde, et tous ses descendantssont moralement tenus de lui apporter leur concours, au risque de subir une lourde rprobation sociale dans le cas contraire. Certes, sous leffet de lislam et du christianisme? grande famille seffriteau profit de la famille nuclaire. la Mme dans ce contexte, cependant, les relations parentales se ractivent loccasion de la solidarit qui se manifeste pour la prise en charge dune vieille personne malade. Et cette solidarit peut aussi jouer en dfaveur du malade, lorsquil est lauteur dune faute grave mettant en danger la vie de la socit : ainsi, Dourou, un homme qui devint fou aprs avoir dtruit la (c maison des femmes menstrues )),dont Iinviolabilit est sacre, mourut sans aucune assistance familiale. A cela, il faut cependant ajouter que, chez les Dogon comme dans beaucoup dautres socits, le statut social de malade nest reconnu que par rfrence aux valeurs qui, dans ladite socit, dfinissent le normal et le pathologique, en loccurrence les reprsentations de la maladie.
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Des reprsentations de la maladie

Dans la pense populaire dogon, la maladie est un tranger (7) qui trouble la quitude des hommes. Gnralement, la maladie est interprte comme le signe dun dsordre social : elle serait la ngation de
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(7)jun OZU galan8i, de j u n = mal, maladie

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route

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ltat de paix ou paix-sant (selon lexpression de J. Bouju, in Tinta, Pairault, 1990) dans un systme circulaire quon peut se reprsenter comme suit : ... la paix-sant (jam) > engendre la force (pagna, smb) > gnratrice de lordre des choses de la vie et du monde. (aZup)et de puret (pecroolu, ZgZi) > entretenant la paix-sant (jam). . . Inversement : ... limpuret, la souillure @ama)> engendre le dsordre (aZapLooroo) > gnrateur de faiblesse (pagna/smb kooroo) > crant ltat de douleur (jun) > dtruisant la paix-sant... Le rtablissement de la paix rompue rsulte de lintervention du tradipraticien (8), charg de diagnostiquer (lorsquil est devin) et /ou de traiter (lorsquilest devin-gurisseur ou seulement gurisseur) la maladie, de prvenir tout autre malheur ou de favoriser le bonheur de son client. I1 doit rtablir la paix-sant, en traitant le mal qui lavait chasse. Alors, la nature sociale de la maladie justifie quon y apporte une cure sociale. Lexemple de linterdit du python le montre bien. Le python (na) est le grand interdit (dama gara) du clan Karamb : ce serpent fut, semble-t-il, un alli de lanctre Karamb, et pour cette raison, aucun membre du clan ne doit faire de mal un python ; au contraire, il doit lui offrir un sacrifice chaque fois quil en rencontre un. En contrepartie, le python ne mord pas un membre du clan. Si cela se produit, alors le mal sera beaucoup plus profond quune simple morsure, et il signifiera que la victime ou lun de ses ascendants aura viol linterdit et se sera donc rendu impur Cette notion dimpuret, de souillure, est culturelle : elle signifie que celui par la faute duquel le dsordre social est arriv paye sa culpabilit de la perte de sa qualit dc( homme auprs de ses concitoyens ;et il ne la retrouvera que lorsque la faute lorigine de la souillure aura t rpare. I1 sagit dune souillure lourde de consquences, car elle est contagieuse : si lauteur ne rpare pas, ses descendants, dans certains cas, et tout le lignage dans dautres, pourraient tre porteurs de Y(( impuret D. On peut appliquer ici la thorie de la pluralit causale expose par A. Zemplni (1986 : 15 sq.), qui distingue cause, agent et origine de la maladie. Dans lexemple du boa, la cause est la morsure du serpent, lagent est le serpent lui-mme, mais lorigine est la transgression de linterdit du boa. Dans ces conditions, il faut non seulement traiter la blessure, mais surtout rparer, par des rites appropris, la faute qui la provoque. Par suite, le rle du spcialiste traditionnel sera dassurer la fois le traitement symptomatique (par exemple soigner la plaie
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(8)Selon les cas, on parle communment de a gurisseurs (hommes ou femmes), de u prtres dautel ancestral Y, de (c marabouts U, de u matrones )),ou d. accoucheuses D, etc. (Tinta, Pairault, 1990 : 7).

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laisse par la morsure du serpent) et le traitement tiologique (faire disparatre la cause de la morsure). Ce dernier est le plus important, il prsage des moyens et du rsultat de la lutte contre la maladie, car les thrapies que lon trouve dans toute socit dcoulent gnralement des principales croyances en matire de causalit qui sont lorigine du traitement (Foster, 1983). I1 faut souligner que la thorie de A. Zemplni sapplique dabord aux maladies dues la transgression dun interdit (notre exemple) et, dans certains cas, aux maladies dues aux sorciers et aux gnies. Mais, alors, lorigine de la maladie peut tre une simple contingence (rencontre avec un vent charg de mauvais gnies) ou bien une faute de la victime (qui par exemple sera entre dlibrment dans un lieu hant B. Tou) tefois, mme dans le cadre des maladies de transgression o la thorie sappliquesystmatiquement, la sanction est tempre suivant que la faute est intentionnelle ou dcoule dune simple inattention. Ltiologie dogon renvoie principalement quatre catgories a causales (cf. Zemplni, 1986 : 27-28) : Dieu (Amba),le sorcier (dauru ou dugo),la transgression dun interdit ancestral et les gnies. Ces catgories se combinent avec un classement en causes chaudes et causes froides ; et selon que la cause est chaude ou froide )),la maladie est dite chaude (oogu)ou froide (kelu). L e consensus local dveloppe cette dichotomie de la faon suivante : cause chaude > maladie chaude = maladie mle > dcours rapide ; cause froide > maladie froide = maladie femelle > dcours lent.
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Chaque maladie a une forme chaude et une forme froide D. Sil est sr que cette forme na pas un impact direct sur le type de recours (moderne ou traditionnel), elle influe sur la rapidit du recours, puisque la consultation de spcialistes (traditionnels ou /et modernes) est beaucoup plus prompte dans le cas dune maladie chaude que dans celui dune maladie froide >). Les spcialistes tiennent grand compte de cette distinction dans leur diagnostic, puisquelle est fondamentale pour le traitement : la maladie chaude appelle un traitement chaud qui en viendra rapidement bout, alors que pour la maladie froide qui sinstalle lentement, le traitement chaud % parat inefficace, puisque la maladie durera avant dtre vaincue. I1 faut donc un traitement adapt au rythme de la maladie. La forte proportion de recours lautomdicationpeut sexpliquer en partie par lide rpandue que la maladie est honteuse, ou source de honte, mais aussi par la faon brutale dont les spcialistes traditionnels ont t traits (nous reviendrons sur ce dernier point). La maladie est honteuse justement parce quelle peut tre cause par la transgression dun interdit. Ds lors quon se dcide consulter
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un devin, on sait que la faute commise sera connue de tous, ne seraitce que par les procdures de purification quimplique la thrapie. La maladie est source de honte, aussi, dans la mesure o le diagnostic du devin risque de lavrer contagieuse : ceci peut conduire, dans le plus bnin des cas, des mesures dvitement lgard du malade (et de sa famille), et au pire son exclusion du village. Pour cette raison, les Dogon tardent 3 se dclarer malades ; ils prfrent prvenir. La prvention est assure principalement par la vitement des interdits (9) et le respect des pratiques ancestrales (10). En respectant ces rgles de prvention, on se protge de la souillure (pzma),ce qui permet daugmenter sa propre force et aide ne pas tomber malade. Ainsi, comme la maladie exprime gnralementle viol dun interdit, le respect des traditions est en soi une garantie contre la maladie, laquelle nest pas seulement un dysfonctionnement physique, mais le signe dun dsordre social.
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Des interprtations aux conduites en cas de maladie

En cas de maladie, litinraire normal commence par lautomdication et se poursuit, si la situation ne sest pas amliore, par la consultation de spcialistes traditionnels ou/et dagents de la sant moderne. Les taux de recours lautomdication, aux spcialistes traditionnels et aux services modernes de sant ont t estims respectivement 50,7%, 16,i % et 19,4% (Coppo, Keita, 1990 : 20,31,32). Le substrat des traditions ancestrales continue de fonder, Bandiagara, les pratiques concernant la sant humaine. Le Dogon de Bandiagara est un rural sdentaire, frquentant peu les services de sant modernes. I1 reste confiant dans la mdecine traditionnelle, dont les fondements socio-culturelsreposent sur une exprience ancestrale. La mdecine du Dogon sest longtemps suffi elle-mme pour tenter de protger, maintenir et amliorer la qualit de la vie de ce peuple. Elle est pratique par des spcialistes, que leur communaut estime comptents. Dans cette communaut, nest pas tradipraticien qui veut, comme le signale clairement la distinction entre le gurisseur (jognugnoognoon) et celui qui mime ou dabu kanan (11) : le premier
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(9) dama ta, de dama = interdit + ta = viter, dans le sens de respecter ce quil faut faire ou ne pas faire. (10) oze yege, de oze = ensemble des pratiques, coutumes + yege = arranger, organiser.
(1 1) La distinction porte sur le mode dacquisition du savoir : le gurisseur acquiert son savoir par hrdit ou rvlation (assimilCe un don de Dieu). Celui qui mime fait semblant ; il est gnralement considr comme un simple marchand ambulant : tout juste lui achte-ton quelques plantes mdicinales connues du milieu.

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bnficie dun don confr par Dieu, ou dun hritage lgu par ses anctres, alors que lautre nest quun intrus dans un domaine qui nest pas habituellement le sien dans la socit. La situation du second est semblable celle que dcrit G.M. Foster dans un autre contexte : celui des phytothrapeutes et autres thrapeutes tels que les curanderos de la pathologie humorale latinoamricaine )),dont les connaissances des proprits des plantes et les comptences en matire de traitement sont acquises gnralement auprs de tradipraticiens plus gs ; leurs soins sont cependant considrs comme strictement limits par le fait que lClment surnaturel ou magique nappartient pas leur rpertoire, ce qui est significatif du point de vue de ce que le malade attend du thrapeute (Foster, 1983 : 20). Considr comme bnficiaire dun don confr par les anctres ou par Dieu pour le bien de la communaut,le gurisseur et son patient se trouvent dans une communion de croyances partages. Cest pourquoi, par exemple, les incantations profres par le tradipraticien, ou les gestes quil accomplit, sont admis par les consultants comme ceuxl mme dune autorit connue pour jouer le rle dintermdiaireentre les forces du mal et les puissances surnaturelles. Pour certains (Koumar, 1983), dailleurs, il faut parler de puissance du verbe plutt que d( incantation ce dernier terme tant jug pjoratif, alors que la pre( mire serait une des particularits de la mdecine traditionnelleafricaine. L. efficacit (12) thrapeutique est ici avant tout dorigine symbolique, puisque lattente du malade va au-del du traitement symptomatique. Quand il consulte, cest pour rtablir un certain quilibre social rompu travers sa personne. Pour ce faire, il faut rechercher 1(( origine de la maladie, et la vaincre, car un traitement symptomatique nauraitquun effet temporaire ; il faut donc un traitement radical, qui, dans des communauts o domine le modle de lquilibre (Foster, 1983 : 20), sera toujours loccasion de crmonies et de gestes rituels. Considrons le cas dune femme qui dcde en couches en milieu dogon. Cet vnement est minemment grave, parce quil fait peser une menace sur toute la communaut : une telle mort est interprte comme la sanction des anctres lgard dune communaut qui a failli ses obligations vis--vis deux, par exemple en omettant de faire les sacrifices quils attendent. Ainsi offenss, les anctres choisissent de rappeler lordre cette communaut, travers lun de ses membres ; pour ce faire, ils jettent la souillure sur un homme mari qui sera atteint jusquaux organes de procration, et cette semence souille transmettra alors une pathologie mortelle loccasionde chaque rapport
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(12) Le mot est pris ici au sens de rsultats obtenus n ; lefficience concerne Economie des moyens mis en uvre pour atteindre ces rsultats (voir lpilogue de ce livre).
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sexuel avec une femme, cette dernire nayant aucune chance de survivre. Pour arrter la propagation du mal, deux mesures simposent ; il faut dabord que lhomme se dbarrasse de sa semence souille ), ce quil ne pourra faire quen parvenant violer une femme dune autre communaut dans la brousse (jadis, une femme peul ; aujourdhui il se rendra la ville dans une maison de tolrance) ;il faut ensuite purifier le corps souill lui-mme, ce qui sera fait par des rites appropris, godujal (de godu, corps, et jal,effleurer pour purifier). Cet exemple montre bien la diffrence entre linterprtation de la maladie par la tradition et par la biomdecine. Alors que le mdecin moderne interroge le corps biologique pour comprendre la maladie dans lordre biologique, le tradipracticien interpelle le corps social. A partir de l, daucuns affirmeront (Foster, 1983 : 22) que, dans le diagnostic et le traitement, la mdecine traditionnelle, ventuellement regarde comme holistique prend en compte aussi bien les facteurs psychosociaux que les facteurs cliniques, cependant que la mdecine moderne privilgie les aspects cliniques de la maladie. I1 nest donc pas tonnant quau sein des socits traditionnelles, les rites occupent une place de choix dans les schmas thrapeutiques. Parfois, cest le malade lui-mme qui rclame laccomplissementdes gestes, ou bien cest un parent. Tel celui qui accompagne son fils malade chez un tradithrapeute de Bandiagara, et qui, la fin du traitement, signale au gurisseur quil a omis un rituel consistant asperger deau le patient. Peut-tre ce parent est-il un habitu, mais son comportement montre quil y a une part dautodiagnosticde la maladie, ou bien une forme dvaluation de la qualit du traitement par le malade ou par ses proches. Faut-il alors comprendre que le malade consulte tel thrapeute dabord et surtout en fonction de ses attentes, et des connaissances quil a des pratiques du gurisseur ? Ceci est dautant plus vraisemblable que les Dogons nont plus en face deux un seul systme mdical,mais au moins deux, dont lun nouveau et lautre traditionnel, qui sont ouvertement en concurrence.
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L concurrence entre les mdecines a

Lintroduction de la biomdecine sest faite la faveur de la colonisation. Perue comme un apport du colonisateur, elle a t immdiatement qualifiede mdecine de Itranger B. A cause de ses mthodes, et notamment de lenregistrement individuel auquel elle procdait, elle a t mal admise par la population, qui y voyait un moyen de recruter les enfants scolarisables et les futurs imposables. Ce rejet immdiat aurait pu tre vit si lintroduction dune mdecine nouvelle avait mnag la possibilit de ngociations tant avec la population
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quavec les tradipraticiens ; or cest la brutalit qui fut la rgle, notamment en matire de choix des sites des centres de sant, et en ce qui concerne les rapports avec les spcialistes traditionnels. Comme les sites des autres btiments administratifs, ceux des centres de sant ont t imposs plutt que ngocis. On a choisi, par exemple, des terres de culture, voire des^ lieux sacrs (13), do mcontentements et mprises. Ainsi, le centre de sant de Kendi serait implant sur un champ de la famille qui, au moment de la colonisation, dtenait la chefferie ;pendant notre enqute, nous avons rencontr le chef actuel de cette famille, et nous avons eu, au fil de lentretien, lui poser la question de savoir quels changements il avait remarqus dans le fonctionnement du dispensaire ces derniers temps ; sa rponse a t quil ignorait o se situait ce dispensaire. Certains sites choisis par ladministration coloniale correspondent des lieux dont linviolabilit avait depuis toujours garanti, pense-t-on aujourdhui encore, lordre et la scurit de la communaut. Dans ce cas, beaucoup sabstiendront de frquenter ces centres, et penseront de la sorte protger leur propre scurit, puisque, pour eux, aller sur ces sites revient trangresser un interdit. Et, comme on la vu, la transgression entrane la cc souillure 1 (pma), ) qui est elle-mme lorigine du dsordre social, cause de flaux individuels et/ou collectifs, dont la maladie. Exemple : la maternit de Dourou est btie sur un terrain spar du village par un marigot que les femmes enceintes ne doivent pas traverser, car cela pourrait avoir des consquences nfastes sur leur propre tat de sant ou sur celui de lenfant natre, car ce marigot est cens abriter les gnies de leau, qui sont hostiles la prsence des femmes enceintes l o ils habitent. Quant aux rapports entre la mdecine moderne et la mdecine traditionnelle, ils ont toujours t conflictuels.Autant pendant la priode coloniale quaprs lindpendance, les spcialistes traditionnels ont t considrs comme obstacles au bon fonctionnement des services modernes de sant. Ces praticiens de la (c mdecine du Dogon ont t souvent frapps damendes et demprisonnement pour pratique illgale de la mdecine. Jusqu une priode rcente, les instances de la sant moderne nont pas pris en compte lappui que les spcialistes traditionnels auraient pu leur apporter. Certes, limplantation dun centre rgional de mdecine traditionnelle (CRMT) Bandiagara a suscit quelques espoirs (14), mais lchange entre lquipe du CRMT et les
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(13) Lexpression est extensive : elle va de linterdiction totale daccs (par exemple dans un lieu habit par un animal dclar grand interdit du clan) Iinterdiction partielle (sil sagit de lieux de culte dont la frquentation est rserve par la tradition certaines catgories de la population seulement). (14) Implant en 1986, il a pour objectif une meilleure connaissance des traitements traditionnels, et la recherche dune collaboration entre le systme traditionnel et le systme moderne.

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tradipraticiens ne parat pas quilibr ; lquipe sollicite les tradipraticiens pour apprendre connatre et, semble-t-il, valoriser leur savoir, mais en contrepartie les tradipraticiens nont reu que quelques cadeaux de crales, et quelques subventions (ne dpassant pas 50 O00 F CFA) pour leur permettre ddifier une case. Globalement, la situation na donc pas vraiment chang, et lon observe la persistance dattitudes rpressives, comme lillustrent deux cas relevs au cours de lenqute. Le rcit du premier est donn par le spcialiste qui en a t victime lui-mme. (C Un jour, on ma appel au dispensaire.Quand jarrive, le docteur me demande si je peux soigner cette fracture. Je rponds : oui, mais jajoute que je prfre que ce soit chez moi, car il y a des choses ne pas faire. I1 insiste tellement pour que le traitement soit fait au centre, que finalement je mincline.Aprs avoir donn mes soins, je dis de ne pas dfaire le pansement avant trois jours, car tel est notre interdit... Mais le lendemain, ils ont ouvert le pansement, et alors le membre a commenc enfler et faire du pus. Le docteur envoie donc quelquun me chercher. Jarrive sur les lieux. I1 commence crier mon adresse : Tu es un vieux qui ne vaut rien, tu as gt le pied du type.... Je dis : Non ! Si tu veux, donne-moi le malade, je lemmne chez moi, il va gurir. Ce quil accepte, en me disant que si je ny arrive pas, il memmnera 2 la gendarmerie. Dieu merci, en 21 jours, le pied sest rtabli (Tinta, Pairault, 1990 : 64). Le second cas concerne Mr B., tradipraticien,qui, dans le courant de lanne 1990-91, reoit une malade accompagne de son poux ; il lui prodigue ses soins et, lissue du traitement, la malade est gurie. Cest alors que le mari dclare avoir aussi le mme mal que sa femme. B. lui donne les mmes mdicaments. Mais, aprs les avoir pris, le mari meurt dans la nuit suivante. B. est arrt et remis la justice, et y restera en dtention jusquau 24 mars 1992, date laquelle, aprs jugement, il a t condamn trois mois de prison avec sursis. II doit son salut deux circonstances : lautopsie du mdecin constatant labsence de tout Clment toxique dans les produits consomms par le dfunt la veille du dcs, et la renonciation, de la part de la partie civile, toute action contre B. Si telle est lattitude de lAdministration,la mdecine traditionnelle semble jouir, auprs de la population, de plus de crdit que la mdecine moderne. Ceci est, en tous cas, manifeste sur le plan de la lgitimit des pratiques et du statut professionnel.
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L lgitimit des pratiques a

Dans le milieu dogon, cest 5 la socit de choisir son gurisseur, son accoucheuse, en fonction de certains critres... nous disait un
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de nos informateurs. Or, les agents modernes nont pas t choisis par les membres de la socit dogon, et ils ne bnficient donc pas de cette reconnaissance explicite qui les rend aptes pratiquer la mdecine. Le mdecin noir a t assimil celui qui fait semblant (dabu unan)), mime (ila mdecine de ltranger >). Cette dernire ne fait il pas mieux que les marchands ambulants : elle est perue comme simple pourvoyeuse de mdicaments. Et lefficacit de ce type de mdecin, comme celle de ces marchands ambulants, est apprcie en fonction des rsultats de chacun de ses actes : il sera bon si leffet de son traitement est manifeste, il sera mauvais dans le cas contraire ; cette faon de juger a t observe ailleurs, Bankoni, quartier populaire de Bamako, dans lequel cohabitent plusieurs ethnies (Diarra et alii, 1990 : 96-112 ; cf. supra, chapitres 5 et 6). Lide que la mdecine moderne nest quune simple pourvoyeuse de mdicaments est justifie en partie par labsence de la dimension symbolique. Cest que, dans la pratique courante-des infirmiers et mdecins, il manque souvent les gestes comparables ceux de lauscultation, gestes qui pourtant, outre leur valeur intrinsque,pourraient compenser, dans lesprit du patient, ceux auxquels ce dernier est habitu en mdecine traditionnelle. Car le traitement traditionnel est loccasion dune vritable mise en scne, o rites, incantations et cures mdicamenteuses se succdent. Cette pratique est une consquence logique de la conception dogon selon laquelle le pathologique renvoie lordre social, alors que le systme moderne propose une explication limite la sphre de lordre biologique. Les deux exemples ci-dessous montrent combien la gestuelle importe, dans le schma thrapeutique, aux yeux des patients. Les services des cc mdecins ambulants I), gnralement ghanens, sont plus chers que les services modernes, mais, selon nos informateurs, ils ont beaucoup plus de clients. Le secret de leur succs rside dans leffet psychologique du stthoscope : ils promnent cet instrument sur tout le corps du patient, ce qui est parfaitement conforme lattente populaire dun examen attentif et rituel. I1 faut savoir quen gnral un Dogon ne dira pas, au dbut de la consultation, aprs avoir salu le praticien, je suis venu parce que jai mal ici ou l )),mais je suis venu me montrer s, min gnd g ylm (de min, moi, je, gnd, voir, regarder, g, cause de, ylm, venu). Une fois que le stthoscope est pass sur tout son corps, le malade dogon est satisfait dun diagnostic qui a t tabli conformment ses attentes, et ceci est un pas important vers lacceptabilit du traitement. Le second exemple montre aussi limportance de gestes que le mdecin peut demander au malade daccomplir, et leur rle dans lide que le malade se fait de lefficacit dun praticien. Voici un malade qui souffre de loreille et qui va consulter un mdecin moderne. Quand
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il arrive chez le mdecin, ce dernier lui demande de retourner la pol-te du bureau et de revenir vers lui. Le malade sexcute.Alors le diagnostic est pos, la prescription suit, et lissue du traitement le malade est rtabli. Quand il parle de cette consultation, le malade tablit un lien entre le geste et le rsultat : le dgtr ... est trs comptent. Ds quil ma vu venir, il ma demand de marcher nouveau vers lui. Aprs a, il a immdiatement su ce que javais. Le mdicament quil ma donn a t trs bon )).Dans la premire phrase, lexpressiondogon que nous traduisons par trs comptent, estjognu igu woo (dejognu, soins, traitement, igu, connatre, savoir, woo, tre) : ses soins sont ceux dun connaisseur. De cela il faut, nous semble-t-il, retenir que limportance accorde aux pratiques concrtes, qui, mme excutes dans les rgles de la science et de la technique modernes, ont presque toujours valeur symbolique pour le malade par linterprtation quil sen donnera, a trs certainement un impact sur la frquentation des services de sant : si ces pratiques manquent, les Dogon se renforcent dans leur ide que (t la mdecine moderne ne peut pas soigner certaines maladies du pays dogon.. . (Tinta, Pairault, 1990 : 64). La prsence massive des agents de la mdecine moderne parmi les clients des tradipraticiens confirme dailleurs leur opinion. I1 est donc comprhensible que la consultation du mdecin moderne pour obtenir le traitement symptomatique saccompagnevolontiers dun traitement tiologique obtenu par la consultation dun tradipraticien.Ainsi, les Dogon ne sont pas convaincus par les pratiques de la mdecine moderne, et ils peuvent invoquer de multiples raisons ce scepticisme ; par voie de consquence, ils ne recourront pas un service de sant moderne sils souffrent de troubles entrant dans la catgorie quils appellent maladie du Dogon (doogoo jun).
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L statut professionnel e
Dans la socit traditionnelle dogon, le service rendu par un spcialiste lhonore dabord lui-mme. Son bnficiaire ne le paie que sous forme de cadeaux, remis en nature et/ou en espces, et, de manire gnrale, le tradipraticien dogon ne vir pas de sa pratique : ct de cette fonction sociale, il est agriculteur. II nest pas considr comme un cc professionnel et il ne doit surtout pas se montrer cupide envers sa communaut, puisque la faune et la flore sont gratuitement sa disposition. Au contraire, lagent de la sant moderne est gnralement un fonctionnaire rmunr, quelle que soit sa pratique ; en outre, sa mdecine est payante, puisque mme pour des soins officiellement gratuits, les agents, eux, ont continu monnayer leurs services travers
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des pratiques parallles qui conduisent un dysfonctionnement des services de sant. En effet, nombre dagents de la sant nhsitent pas sacrifier lefficacit mdicale lobtention dun gain personnel. Bien plus que le rsultat de leur intervention, compte alors le profit quils peuvent en tirer individuellement. Les lacunes dans lorganisation des services de sant, comme par exemple le manque dun accueil des patients, favorisent la ralisation de telles intentions. Le malade qui arrive pour la premire fois au centre de sant ne sait ni qui sadresser, ni qui doit soccuper de lui. I1 sentira vite quil est un gneur. Par exemple la maternit de Bandiagara, les femmes disent que les matrones jouent au fonctionnaire (elles respectent des horaires administratifs, mais, que le travail soit fait ou pas, bien ou mal, elles auront leur salaire la fin du mois) et quelles soccupentpeu du sort des parturientes ;elles disent aussi que les matrones sont inexprimentes. Au travers du dsordre qui rgne dans les formations sanitaires, des agents de sant dveloppent leurs stratgies pour exploiter lusager. Leur statut dagent sanitaire leur sert de couverture, alors mme quils travaillent pour leur propre compte. De cette course au profit, le malade ou ses parents font les frais. Le rcit qui suit vient du pre dun patient. Quand il est tomb malade, je lai amen au dispensaire.On ma vendu un ticket 50 francs. Nous sommes alls voir un infirmier avec ce ticket, il nous a prescrit une ordonnance. Jai tout achet, mais le srum manquait tant au dpt (15) qu la pharmacie de la place. Cest alors quun auxiliaire que je connaissais me dit que, si je lui donne largent, il pourra men trouver. I1 me prend 5 O00 francs. I1 dit avoir trouv le srum auprs dun de ses amis, hyginiste-secouriste dans le village. Mais, pour placer le srum, il fallait hospitaliser lenfant, Or, daprs lauxiliaire, il manquait de matelas lhpital, et pour cause : le dtenteur des cls du magasin tait en affaire en ville, et les deux matelas quil avait sortis avaient t pris par le patron pour accueillir un tranger. Ma connaissance me propose daller faire la perfusion domicile, contre paiement de 1 500 francs, ce que je ne pouvais pas refuser sans jouer avec la vie de mon enfant. En ralit, il sagit dune mise en scne : lauxiliaireest lui-mme le magasinier de la salle dhospitalisation, et, en labsence de la responsable de cette salle, partie en cong, toutes les opportunits soffrent lui : en jouant le rle dintermdiaire pour la recherche du produit manquant, il alimente son propre march.
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(15) Le malade qui arrive au centre de sant doit acheter dabord un ticket dit de a consul,tation grce auquel il a ensuite accs au dpt de mdicaments install dans lenceinte du centre de sant ;ii doit y trouver, en principe, tous les mdicaments qui lui ont t prescrits.
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Ces comportements ont cr un climat de mfiance entre les agents de sant modernes et leur clientle, et lorsque sy ajoute lobligation du paiement comptant en espces, la prfrence des Dogon reste au gurisseur, dont les attitudes concordent avec les coutumes dun milieu dont il fait lui-mme partie. Finalement, dans le cercle de Bandiagara, on nira au centre de sant que pour trois raisons : 1) lorsquon aura puis sans succs tous les recours (c traditionnels n, ou quand la maladie est considre comme sans remde du ct de la mdecine traditionnelle. Tel est, par exemple, le cas de la lpre, maladie considre comme incurable: ou celui de ooloo gain (cou tir, tourn = ttanos ?).Cette dernire maladie est lune des rares pour lesquelles les Dogon vont directement au centre de sant, parce quelle se prsente trs gnralement sous sa forme (c chaude et donc tue trs rapidement. 2) lorsque le malade, de par son statut, ne peut que se faire soigner au centre de sant : fonctionnaires, citadins, contractuels de divers organismes de dveloppement. Parmi eux, il y a des privilgis (agents de sant ayant des facilits daccs, autres nantis), mais il y a aussi des gens dont les comportements sont dicts par une mentalit trs rpandue chez les cadres africains, mentalit selon laquelle le recours certaines pratiques traditionnelles (en loccurrence : la frquentation des tradipraticiens) ne correspond pas leur statut de (c civiliss D. Gnralement reprsentants de IEtat ou de ses institutions, et ce titre tmoins de la modernit, ces gens se sentent obligs de sen montrer solidaires. 3) sous la contrainte, relle ou suppose. Par exemple, les femmes de Bandiagara sont obliges daccoucher au centre de sant puisque, si elles ne le font pas, elles courent le risque de payer une amende allant de 1 O00 5 O00 francs, alors mme que lamende en ce domaine a t officiellement supprime depuis 1988.
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Quelques rflexions en guise de conclusion

Dans le cercle de Bandiagara, la frquentation des centres de sant est timide, et les recours aux soins modernes sont tardifs, en raison du dcalage entre le systme moderne et le systme traditionnel, mais aussi h cause de comportements nocifs des agents. Le dcalage provient de la coexistence et de la confrontation de deux systmes de pense et de savoirs issus de cultures diffrentes : le systme de pense et de savoirs populaires bas sur les coutumes et usages, et le systme de pense et de savoirs techno-scientifiques. Ils ne semblent pas inconciliables dans la mesure o les populations ne rejettent pas la mdecine moderne en bloc, comme lattestent les

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nombreuses sollicitations, manant des malades, pour des interventions chirurgicales, alors mme que lefficacit de la mdecine traditionnelle est reconnue dans certains domaines (les fractures par exemple). Le problme est donc de savoir comment adapter les usages lvolution, en ne retenant deux que ce qui est jug positif. La solution nest pas si facile trouver, car les usages sont le produit dantcdents empiriques. Pour leur substituer de nouvelles pratiques, il faudrait que le systme de sant moderne propose une meilleure alternative par rapport aux soins offerts par la mdecine traditionnelle : il importerait damliorer la qualit des prestations. Or justement, cest la qualit des prestations qui est dabord affecte par le comportement nfaste dagents. Il faut peut-tre imaginer et tenter dappliquer une autre organisation du systme de sant, car jusque-l toutes les expriences se passent au sein dune structure tatique anime par des fonctionnaires qui nont que faire de la bonne marche du service puisque leur salaire nen dpend pas. De plus en plus, on parle de centres de sant communautaires comme solution possible, base sur la participation de la population la gestion et au financement du systme de sant qui la dessert. Lexprience des systmes de recouvrement des cots (Berche, Mariko, 1991) a cependant montr les limites de la participation financire des populations rurales (16). En visant comme objectif le recouvrement des frais, laccent nest-il pas mis sur lefficience du systme de sant au dtriment de lefficacit ? Autrement dit, avant de se demander combien cotera un systme de sant, il convient de sinterroger sur la qualit des prestations quil pourra offrir (Brunet-Jailly, 1989). En attendant, face une mdecine juge onreuse (17) et lente se rendre oprationnelle, les populations continuent faire confiance leur mdecine traditionnelle, mme si par moments la recherche de la scurit ou le poids des obligations les orientent vers la mdecine moderne.
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(16) Dans le cas du cercle de Bandiagara, seulement 30 40 % des frais rcurrents (hors salaires) des formations sanitaires sont effectivement recouvrs. (17) Un de nos informateurs, lui-mme spcialiste des fractures, affirme quil donne ses soins gratuitement, alors que sil fallait recourir la mdecine moderne, il en coterait au moins 75 O00 F CFA. (18)NOTE LINGUISTIQUE. On sait que le pays dogon ne compte pas moins dune quinzaine de parlers diffrents. Dans ce chapitre, la plupart des termes et formules sont cits en c donno S s. En toute hypothse, notre graphie reste approximative (tons pas marqus, c gn Y remplaant le signe admis pour la nasale vlaire, incorrections vocaliques, etc.). Lintention est seulement de fournir des repres verbaux identifiables.

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RFRENCES
ANONYME (1985) : Projet de dveloppement sanitaire du cercle de Bandiagara, Direction nationale de lhygine publique et de lassainissement, octobre 1985. TINTA PAIRAULT (1990) : Enqute socio-sanitaire dans le cercle de BatzS., C. diagara, Bamako, juillet 1990, 86 p. ZEMPLNI A. (1986) : La (c maladie et ses causes D, in : Lethnographie, tome ~ x x x 1986. ~, FOSTER G.M. (1983) :Mdecine traditionnelleet couverture des soins de sant, Organisation Mondiale de la Sant, Genve, 1983, 308 p. COPPO KEITA A. (1990) : Mdecine traditionnelle :acteurs, itinraires thP., rapeutiques, Trieste, ditions E , 1990, 322 p. KOUMAR M. (1983) : Mdecine et psychiatrie traditionnelle en Afrique G. M. FOSTER, Mdecine traditionnelle et couverture des soins de sant, Organisation Mondiale de la Sant, Genve, 1983. PAIRAULT (1989) : Qu est-ceque 1efficacitmdicale ? Cf. pilogue du prC. sent ouvrage. DIARRA DIAKIT B.Dj., TRAOR PAIRAULT (1990) : Les conditions de T., S., C. vie, les dpenses de sant et les recours aux soins dans le quartier de Bankoni, volume I : Etude socio-conomique et sanitaire, Bamako, 1990, 151 p. BERCHE M RK M. (1991) : Lefinancement des coats rcurrentsde la sant T., A I o dans le cercle de Bandiagara, volume 1 : Analyse conomique et sant publique, Bamako, mai 1991, 112 p. + annexes. BRUNET-JAILLY (1989) : Le financement des cots rcurrents de la sant J. dans les pays pauvres : recouvrer les cots ou les rduire ? Lcononzie sociale dans lespays en voie de dveloppement, Actes du colloque de SASSOciation dconomie sociale, Caen, 28-29 septembre 1989.
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