Anda di halaman 1dari 20

BAB III FORMAT PENGKAJIAN

Tanggal pengkajian Jam Ruangan NamaPasien UmurPasien JenisKelamin No RekamMedik Diagnose Medis

: 29 Maret 2012 : 19.24 : UGD dr. M. Soewandhie Tambak Rejo Surabaya : An. M : 1 tahun : Perempuan : 23.75.xx : Febris Convulsi + Aspirasi Pneumonia

RiwayatKeperawatan a. Keluhan Utama : Ibu pasien mengatakan An M demam. b. Riwayat Kejadian : Pasien An M datang ke UGD diantar oleh ibunya pada tgl 29 maret jam 19.24 wib dengan keluhan demam sejak 1 hari yang lalu, ibu pasien mengatakan saat perjalanan menuju UGD An M mengalami kejang 1x, menurut ibu pasien An M seluruh badannya kaku kurang lebih 30 menit, dengan tangan dan kaki gerak-gerak sendiri secara berulang, ibu pasien mengatakan An M baru pertama kalinya mengalami kejang dan sebelumnya selama dirumah An M bermain dengan temannya setelah itu pada jam 18.30 wib, oleh ibunya pasien di berikan minum 2 sendok teh air saat terjadi kejang, dan ibu pasien juga mengatakan An M batuk pilek dan terkadang berdahak.

a.

Riwayat Penyakit Dahulu : Ibu pasien mengatakan pasien sebelumnya tidak pernah masuk rumah sakit

untuk pengobatan rawat inap, An M juga tidak pernah mengalami trauma kepala, dan An M sering mengalami batuk dan pilek saat ini kurang lebih sudah yang ke 5x nya.
b.

Riwayat Alergi : Ibu pasien mengatakan pasien tidak mempunyai alergi makanan, minuman

debu dan lainnya.


c.

Keadaan Umum :

Pasien tampak lemah, dengan BB 7 kg d. Kesadaran : GCS : pasien hanya merintih tanpa menangis. e. Vital Sign : Nadi : 183 x/menit, SPO2 :76, dan RR : 40 x/menit, suhu : 38,5oc

1. AIRWAY Jalan nafas pasien : paten tidak ada sumbatan jalan nafas tetapi dengan bantuan head tilt dan chinlift.

2. BREATHING Pergerakan dada : Simetris Penggunaan otot bantu nafas : ada, terdapat penggunaan otot bantu nafas serta retraksi sub sterna dan intercosta Suara nafas : Vesikuler

Suara nafas tambahan : Terdapat wheezing (+) dan ronkhi (+) di Lobus Kanan Kiri Anterior Batuk : Ada, tidak produktif Keluhan sesak nafas : Ada, RR = 40x/menit Irama Pernafasan : Reguler Alat Bantu Napas : Ada, jenis jacson rees, aliran 10 lpm Masalah Keperawatan : Bersihan jalan nafas tidak efektif

3. SIRKULASI Akral : Hangat, badan anak terasa panas, suhu : 38,5oc CRT : <2 detik, Sianosis (-) Edema : Tidak ada Irama Jantung : Reguler Perdarahan : Tidak ada Terpasang CVP : Tidak Masalah Keperawatan : Hipertermi.

4. NEUROLOGI Pupil : isokor, ukuran pupil : 2 mm/2 mm Reflek cahaya :mata kanan (+) / mata kiri (+) Nyeri : Tidak ada Reflek Patologi : Refleks meningeal : Kaku kuduk
Brudzinsky I (-) Brudzinsky II (-) (-)

Kernig Laseque

(-) (-)

Masalah Keperawatan : Tidak ada masalah

5. INTEGUMEN Luka bakar : Tidak ada Turgor kulit : Baik Warna mukosa kulit : Tidak terdapat cianosis Luka decubitus : Tidak ada Masalah keperawatan : Tidak ada masalah

6. ABDOMEN Frekuensi peristaltic usus : normal ( 10 x/menit), abdomen distended (+) Mual : Tidak ada Emesis : Tidak ada Gangguan eliminasi : Tidak ada Masalah keperawatan : Tidak ada masalah

7. PERKEMIHAN Terpasang kateter : tidak terpasang Produksi urin : normal Masalah perkemihan : tidak ada Tindak lanjut : pasien MRS di ruangan anak Masalah keperawatan : tidak ada masalah

PEMERIKSAAN PENUNJANG Jam 19.40 Jenis pemeriksaan Lab/ Foto/ ECG/ Lain-lain Lab darah ( DL, Widal) DL :

Hasil

Hb : 10,6 g% (p: 11,7-15,5 g%) Leuko : 23.000/ cmm( p: 3.600PCV : 30,4%( 35- 47%) Lymfosit : 34,6%(25-40%) Monocyt : 9,1%( 4-10%) Granulosit : 56,3%(43-76%) Trombosit: 451.000 cmm

11.000/ cmm)

(140.000 500.000 cmm) Widal : Typhy O : negative Typhy H: negative P . Typhy A : negative P. Typhy B : negative

PEMBERIAN TERAPI Jam 19.24 19.26 19.35 19.45 21.15 20.10 Tindakan / medikasi Trazep Pasang jakson rees
Infuse RL

Keterangan 2 mg/ rectal 10 lpm


700 cc/ 24 jam

Injeksi dexametaason Injeksi cefxon Suction

antrain,

100 mg/ iv, 1,5 mg/ iv 350 mg/ iv didapatkan cairan bening kurang lebih 150 cc

20.20
Mengganti

6 lpm dengan
didapatkan test lambung

20.30 20.35 20.50

masker non rebreting NGT Menginjeksi ranitidin Melakukan nebulizer

positif 2 mg/ iv pulmicor combivent 1/5 :

PERAWATAN INTENSIF JAM 19.24 20.00 22.00 23.30 Tensi RR 40 38 38 36 HR 183 188 138 128 SUHU CVP
0

SPO2 76 84 100 100

Input (cc)

Output Medikasi (cc) Obat

C 38,5 37,6 36,8 36,4

ANALISA DATA KARAKTERISTIK DATA DS : PENYEBAB Peningkatan MASALAH produksi Bersihan jalan nafas tidak

Ibu An M mengatakan anak M batuk dan pilek Ibu anak M mengatakan kadang terdapat dahak DO : An M tampak batuk pilek Terdapat penumpukan secret pada An M
Hasil observasi awal ttv

sekret

efektif

pasien ( RR : 40 x/menit, SPO2 : 76 %) Terdapat suara nafas tambahan wheezing (+), ronkhi (+) Terdapatretraksi sub sterna dan intercosta DS Ibu pasien mengatakan An M demam sejak 1 hari yang lalu. Ibu An M mengatakan saat perjalanan menuju UGD An M mengalami kejang 1x DO An M badannya terasa panas
Hasil observasi awal ttv

Kuman penyakit infeksi Thermoregulasi (Hipothalamus) tak efektif Hipertermi

Gangguan rasa nyaman

pasien ( nadi = 183 x/ menit, suhu = 38,5 oc ) An M badannya masih

terasa kaku DS :
Ibu pasien mengatakan

Hipertemia Gangguan metabolisme otak Perubahan keseimbangan dan sel netron Difusi ion kalium dan natrium Lepas muatan listrik Kejang (M.E. Sumijati, 2000;103)

Potensial ke-jang berulang

An M kejang saat perjalanan menuju UGD Ibu pasien mengatakan An M badannya teraa kaku DO: Badan pasien masih terasa kaku
An M badannya terasa

panas
Hasil observasi awal ttv

pasien ( nadi = 183 x/ menit, suhu = 38,5 c )


o

INTERVENSI KEPERAWATAN NO. DX 1. TUJUAN INTERVEN SI 1. pasa tidak ng jakson 1. memberikan tambahan oksigen dalam RASIONAL

KEPERAWATAN Bersihan jalan Tujuan: nafas tidak efektif berhubungan pasien

mengalami gangguan

dengan peningkatan jumlah sekret reduksi

pada bersihan jalan nafas dengan Kriteria hasil:


Hasil observasi ttv

rees 2. pasa ng monitor

tubuh 2. untuk mengetahui denyut nadi dan kadar oksigen dalam tubuh 3. mengetahui keadaan umum pasien

pasien dalam batas normal ( RR= 3060 x/menit, SPO2 = 90-100% ) Tidak ada suara nafas Tidak penggunaan tambahan ada otot (wheezing, ronki) 3. obse rvasi ttv pasien 4. laku kan suction

4. membantu mengeluarkan secret tidak secret 5. jika umum dan keadaan pasien pasien tidak oksigen terlalu tidak agar terjadi

penumpukan

bantu nafas, serta retraksi sub sterna dan intercosta Nafas regular Tidak sumbatan nafas CRT < 2 detik ada jalan

sudah membaik
5. ganti

sudah kadar yang tinggi 6. agar

O2 dengan masker non rebreath ing

membutuhkan

terjadi aspirasi paru saat pasien menelan


7. pemberian obat

6. pasa ng NGT

obatan nebulaizer dapat

mengencerkan 7. laku kan nebulize r dahak sehingga dahak teradi pennumpukan 2. Gangguan nyaman berhubungan dengan hiperthermi. rasa Tujuan: Rasa 1. Kaji faktor faktor terjadiny a hiperther mi. 2. Observas 1.mengetahui penyebab terjadinya hiperthermi karena penambahan pakaian/selimut dapat menghambat penurunan tubuh. 2.Pemantauan tanda suhu dapat keluar dan tidak

nyaman terpenuhi Kriteria : hasil Suhu

tubuh 36 37,5 C, N ; 100 110 x/menit, RR : 24 28 x/menit, Kesadara n composm entis, anak tidak rewel.

i tanda vital yang teratur tanda dapat menentukan

vital tiap perkembangan 4 sekali 3. Pertahan kan suhu tubuh jam keperawatan selanjutnya 3.suhu tubuh dapat dipengaruhi tingkat suhu oleh aktivitas, lingkungan, yang

kelembaban tinggiakan

normal 4. Ajarkan pada keluarga memberi kan kompres dingin pada kepala / ketiak 5. Anjurkan untuk menggun akan baju tipis dan terbuat dari kain katun 6. Beri ekstra

mempengaruhi panas 4. atau proses dinginnya tubuh.

konduksi/perpindah an panas dengan suatu perantara. 5. proses hilangnya panas terhalangi akan oleh bahan

pakaian tebal dan tidak dapat

menyerap keringat. 6. Penyediaan

udara bersih. 7. cairan karena Kebutuhan meningkat penguapan

tubuh meningkat. 8. aktivitas

meningkatkan metabolismedan meningkatkan panas.

cairan dengan menganj urkan pasien banyak minum 7. Atur sirkulasi udara ruangan. 8. Batasi aktivitas fisik 3. potensial kejang berhubungan dengan hipertermi terjadi Tujuan : ulang Setelah dilakukan askep 2 x 24 jam onggar kan pakaia n, tidak berika n pakaia L 1.proses konveksi

akan terhalang oleh pakaian yang ketat dan tidak menyerap keringat.

diharapkan pasein mengalami kejang selama

berhubungan dengan hiperthermi Kriteria hasil 1. Tidak

n tipis 2.perpindahan yang mudah menye rap kering at. erikan kompr es dingin panas konduksi 3.saat kebutuhan cairan meningkat. B 4.Pemantauan yang teratur menentukan tindakan yang akan dilakukan. demam akan tubuh secara

terjadi serangan kejang ulang. 2. Suhu

36,5 37,5 C (bayi), 36 37,5 C (anak) 3. 110 Nadi 120

x/menit (bayi) 100-110 x/menit (anak)


4.

Respiras 30 40

5.aktivitas dapat meningkatkan B metabolisme dan meningkatkan erikan panas. 6.Menurunkan ekstra panas pada pusat cairan hipotalamus dan (susu, sebagai propilaksis sari buah, dll) bserva si kejang O

x/menit

(bayi) 24 28

x/menit (anak) 5. an composmentis Kesadar

dan tanda vital tiap 4 jam atasi aktivit as selama anak panas erikan anti piretik a dan B B

pengob atan sesuai advis.

TINDAKAN KEPERAWATAN Diagnosa Bersihan jalan nafas TGL/JAM Tindakan 19.24 Memberikan trazep 2 mg/rectal
Memasang

Evaluasi SOAP Tgl 29 maret 2012 Jam 24.00 wib S Ibu An M mengatakan anak M sudah tidak pilek O
Hasil observasi ttv pasien

tidak efektif 19.26 berhubungan dengan peningkatan jumlah reduksi sekret 19.30 20.00

jakson rees 10 lpm ( An M keadaannya baik, anak dapat menangis) Memasang monitor
Mengobservasi

(RR= 36 x/ menit, SPO2 = 100%) Masih terdapat suara nafas tambahan (wheezing(+), ronki(+),tidak ada penggunaan otot bantu nafas serta retraksi sub sterna dan intercosta) Nafas regular Tidak ada sumbatan jalan nafas CRT < 2 detik

ttv pasien didapatkan hasil (RR=38x/menit, SPO2= 84%, suara nafas terdapat 20.10 wheezing dan rhonki, pasien menangis pelan)

Melakukan 20.20 suction didapatkan cairan bening 20.30 kurang lebih 150 cc
Mengganti O2

An M tampak menangis A Masalah teratasi sebagian P Pasien pindah ruangan (MRS)

20.35 20.50

dengan masker non rebreathing 6 lpm Memasang NGT didapatkan test

22.00

lambung positif Menginjeksi ranitidin 2 mg/ iv Melakukan nebulizer

23.30

(pulmicor 1/5 : combivent )


Mengobservasi

ttv pasien (RR= 38 x/ menit, SPO2 = 100%, suara nafas wheezing(+), rhonki(+) )
Mengobservasi

ttv pasien (RR= 36 x/ menit, SPO2 = 100%, suara nafas

wheezing(+), rhonki(+), tidak ada penggunaan otot bantu nafas serta retraksi sub sterna dan intercosta ) Gangguan rasa nyaman berhubung an dengan hiperther mi 19.45 19.35 19.24
Mengobservasi

SOAP Tgl 29 maret 2012 Jam 24.00 wib S Ibu pasien mengatakan An M sudah tidak demam Ibu pasien mengatakan An M sudah tidak kejang O
Hasil observasi ttv pasien

keadaan umum pasien (nadi = 183x/ menit, suhu= 40oc) Memasang infus RL 700/ 24 jam Menginjeksi antrain 100 mg/ iv, dexametaason 20.00 1,5 mg/ iv
Mengobservasi

(Nadi= 128 x/menit, suhu = 36,4oC) Pasien tidak mengalami kejang A Masalah teratasi P Pasien pindah ruangan (MRS)

ttv pasien didapatkan hasil (Nadi= 188x/ 20.05 menit, Suhu= 37,6oC) Mengompres 21.00 pasien dengan kompres air hangat 21.15 22.00 Tes alergi cefxon (pasien

tidak ada tandatanda alergi) Menginjeksi 23.30 cefxon 350 mg/ iv


Mengobservasi

ttv pasien ( Nadi= 138 x/menit, suhu = 36,8oC)


Mengobservasi

ttv pasien ( Nadi= 128 x/menit, suhu = 36,4oC) potensial terjadi kejang ulang berhubung an dengan hipertermi 19.24

melon

SOAP Tgl 29 maret 2012 Jam 24.00 wib S


Ibu pasien mengatakan An M

ggarkan pakaian dan , memberikan pakaian tipis yang mudah

badannya sudah tidak kaku Ibu pasien mengatakan An M sudah tidak kejang O
Hasil observasi ttv pasien

menyerap keringat. 19.26

Menga

(Nadi= 128 x/menit, suhu = 36,4oC, RR = 100x/menit) Pasien tidak mengalami kejang A

njurkan keluarga untuk memberikan

kompres 19.30 dingin

Masalah teratasi P

membe ekstra

Pasien pindah ruangan (MRS)

rikan 19.45

cairan (susu, sari buah, dll) rikan antrain 20.00 membe injeksi dan

dexametason

mengo

bservasi kejang tanda (Nadi= dan vital 188

x/menit, suhu 20.10 = 37,6oC, RR = 38x/menit)

memba

tasi aktivitas 23.30 selama panas

anak

mengo ttv

bservasi

(nadi 128x/menit, suhu

36,4oC, RR = 100x/menit)