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Los bronquios respiratorios (generaciones de la 17 a la 19) Los bronquios respiratorios son la zona transicional entre los bronquiolos y los conductos alveolares. El epitelio de las primeras generaciones es cuboidal, llega a ser ms plano, y eventualmente es similar al epitelio alveolar en los conductos alveolares. Por lo tanto, hay un intercambio mnimo en estos primeros niveles, el cual aumenta hacia abajo en toda la lnea. Lbulos primarios o unidades funcionales Esta es el rea de los pulmones aprovisionada por los bronquiolos respiratorios de primer orden. Cada unidad tiene un dimetro de 3.5mm y contiene alrededor de 2.000 alvolos. Estas son probablemente las reas del pulmn que chasquean cuando un pulmn colapsado se infla durante la toracotoma Los conductos alveolares (generacin 20 a la 22 ) y sacos alveolares (generacin 23) No existe diferencia funcional entre los conductos alveolares y los sacos alveolares. Ambos se encuentran cubiertos por el epitelio alveolar. A lo largo de los conductos alveolares hay una serie de anillos hechos por el septum alveolar. Estos septum contienen clulas de msculo liso y se pueden contraer, provocando disminucin de la luz del conducto. La nica diferencia entre los sacos y los conductos alveolares es que los primeros no tienen salida. La mitad de los alvolos emerge de los conductos y la otra mitad de los sacos.
El alvolo En el hombre, los alvolos tienen alrededor de 0.2mm de dimetro. Son ms grandes en las partes superiores de los pulmones que en las partes inferiores debido al efecto de la gravedad. La pared alveolar entre dos alvolos adyacentes est hecha de dos capas de epitelio alveolar cada una sobre una membrana basal distinta rodeando la red vascular capilar. Estos capilares se encuentran enclavados entre las fibras elsticas y colgenas y
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entre los msculos lisos y los nervios. Por lo tanto una molcula de gas que pasa del interior del alvolo a la sangre tiene que cruzar las siguientes capas: 1.- Una capa nica de clulas epiteliales alveolares con su membrana basal. 2.- Un espacio que contiene tejidos conectivos colgeno y elstico. 3.- Las membranas basales y las clulas endoteliales de los capilares. La ramificacin de los segmentos pulmonares se completa en el tero, y el desarrollo de las vas areas despus del nacimiento es totalmente con incremento en el tamao. Sin embargo, en la primera dcada de la vida los alvolos continan desarrollndose pero no probablemente durante el desarrollo corporal, despus de lo cual el crecimiento alveolar es en tamao.
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despus de la inspiracin forma parte de este ciclo. Por ejemplo, si la inspiracin se toma 1 segundo y para la espiracin 2, el ciclo total ser de 3 segundos, que a su vez equivale a 20 respiraciones por minuto. Las siguientes son tipos de respiraciones irregulares: 1. Respiracin de Biot. Este tipo de respiracin incluye periodos irregulares de apnea seguidos por numerosas respiraciones regulares tanto en frecuencia como en profundidad. Esta situacin puede ser causada por un aumento en la presin intracraneal, meningitis u otros trastornos neurolgicos. 2. Respiracin de Cheyne-Stokes. sta se caracteriza por un incremento y decremento gradual en la profundidad de la respiracin seguidos por un periodo de apnea. Esta anormalidad se presenta en los estados de insuficiencia cardiaca, uremia, coma e hipoxia cerebral debida a trastornos neurolgicos. 3. Respiracin de Kussmaul. En esta irregularidad hay un incremento anormal de la frecuencia y profundidad respiratoria. Se encuentra en pacientes con acidosis diabtica. El cuerpo est tratando de recuperar el equilibrio de su pH eliminando bixido de carbono. 4. Taquipnea o polipnea. Se denomina as a una respiracin rpida, o sea, ms de 20 respiraciones por minuto en el adulto, ms de 30 en nios, y ms de 50 en el lactante. La respiracin puede ocurrir con o sin cambio en la profundidad de la respiracin. La respiracin rpida puede ser el resultado de un aumento en el metabolismo, aumento de la temperatura corporal o enfermedad crnica del pulmn. 5. Bradipnea. Es una respiracin lenta, generalmente menos de 10 respiraciones por minuto en el adulto, menos de 20 en escolares, y menos de 30 en lactantes. Este tipo de respiracin es comn durante el sueo o la relajacin. Puede ser causada por algunos factores anormales como la hipertensin intracraneal, narcticos y sedantes. 6. Hiperventilacin. Esta respiracin profunda da como resultado un aumento en el volumen por ciclo respiratorio. Puede o no acompaarse de un aumento en la frecuencia respiratoria. La hiperventilacin puede ser causada por: hipoxia, lesiones, ansiedad, uso de ventiladores, administracin de drogas, o trastornos del sistema nervioso central. 7. Hipoventilacin. Esta respiracin superficial se debe a una reduccin en el volumen por ciclo respiratorio. La hipoventilacin puede ser causada por sedantes, parlisis de los msculos respiratorios, uso inadecuado de ventiladores, posicin incorrecta de la cabeza del paciente o retencin de secreciones.
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El alvolo es una pequea bomba la que constantemente ingresa oxgeno y expele bixido de carbono por el fenmeno de difusin; para mantener la constancia de su composicin gaseosa, se establecen dos sistemas de gradientes de presin: uno entre el oxgeno alveolar y el oxgeno venoso del capilar pulmonar y otro ms pequeo entre el bixido de carbono venoso y el alveolar. La permeabilidad de la membrana alveolar, cuando est disminuida, constituye un obstculo slo para el paso de oxgeno y no del CO2. Esto se debe a que el CO2 es un gas muy soluble, 25 veces ms que el oxgeno, que se difunde instantneamente; por ello la presin parcial del CO2 arterial es idntica a la presin parcial del CO2 alveolar. En la prctica, la PACO2 puede ser determinada por la medicin de la PaCO2. En cambio el oxgeno, con una velocidad de difusin del aire a la sangre 20 veces menor, puede verse obstaculizado en condiciones que afecten la membrana. Por ello, clnicamente en estos casos puede observarse severa hipoxia, sin hipercapnia. Entre la presin parcial de oxgeno alveolar y la presin parcial de oxgeno arterial hay normalmente de 5 a 10mmHg de diferencia a nivel del mar, y sta disminuye a una altura mayor. Esto se debe a dos razones: 1. No se alcanza a producir equilibrio durante el paso de la sangre capilar, debido a la lenta difusin del oxgeno. 2. Al corazn izquierdo llega el retorno venoso de la circulacin que no va al alvolo: las venas de Tevesio, las venas bronquiales y las venas pleurales. Esta circulacin que no se arterializa, constituye el shunt anatmico y representa, aproximadamente, entre 2 y 4% del gasto cardaco.
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El oxgeno es transportado en la sangre desde el pulmn y las fuentes externas ambientales hasta los sitios de utilizacin intracelular en los tejidos. El transporte se realiza en dos formas, que sumadas representa el contenido total de oxgeno en la sangre: 1. En solucin (disuelto) en el plasma. 2. Combinado con la hemoglobina. El organismo consume enormes cantidades de oxgeno para sus funciones metablicas. La cantidad de oxgeno que existe en solucin es mnima. Menos de 0.3 volmenes % del contenido total de oxgeno de la sangre permanece en solucin. El resto est en combinacin con la hemoglobina de los glbulos rojos. La hemoglobina por consiguiente, es el gran transportador de oxgeno. El contenido total de oxgeno de la sangre arterial depende de la presin parcial de oxgeno (PaO2) y de la concentracin de la hemoglobina. La PaO2 depende de la eficiencia del intercambio de gases a nivel del alvolo, y en su momento, determina la cantidad de oxgeno que entrar en combinacin con la hemoglobina. La entrega adecuada y suficiente de oxgeno a los tejidos depende, adems, de la eficiencia del gasto cardiaco. La cantidad de oxgeno que llega a los tejidos es producto del contenido de oxgeno de la sangre arterial por el gasto cardiaco. La presin parcial de oxgeno de la sangre venosa Si el gasto cardiaco se hace insuficiente, los tejidos suplen la menor entrega con una mayor extraccin de oxgeno de la sangre arterial que les llega. Esta situacin se refleja en una disminucin de la tensin o presin parcial de oxgeno de la sangre venosa que retorna a los pulmones (PvO2); la PvO2 aparecer entonces disminuida y por debajo de sus valores normales de 40mmHg a nivel del mar, que corresponde a una saturacin de oxgeno aproximadamente de 75%. La PvO2 es una determinacin valiosa, por cuanto es directamente proporcional a la entrega de oxgeno, e inversamente proporcional a la demanda o consumo metablico. Si el gasto cardiaco es insuficiente o el contenido de oxgeno arterial est disminuido, o si el consumo de oxgeno est aumentado, la PvO2 aparecer por debajo de los valores normales indicando la presencia de hipoxia de los tejidos. La liberacin de oxgeno a nivel de los tejidos, o sea la oxigenacin tisular, depende de: La PaO2 que establece los gradientes inversos a los que existen en el pulmn. El gasto cardiaco, que asegura una adecuada perfusin con sangre arterial. El porcentaje de saturacin con oxgeno de la hemoglobina, y la posicin de la curva de disociacin de la hemoglobina que determina el grado y facilidad de liberacin de oxgeno a los tejidos. El contenido total de oxgeno arterial. Curva de disociacin de la oxihemoglobina La funcin particular de la hemoglobina es de transportar el oxgeno desde los pulmones hasta los tejidos; para realizar esto, depende de dos propiedades caractersticas: Su capacidad para pasar del estado de hemoglobina reducida al de oxihemoglobina en una fraccin de oxgeno, durante su exposicin al aire alveolar. Su capacidad de disociacin, o sea de liberar oxgeno a nivel de los tejidos, de acuerdo a variaciones metablicas y condiciones fisiolgicas locales.
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Existe una estrecha relacin entre la presin de oxgeno y el porcentaje de saturacin de la sangre. Cuando la presin arterial de oxgeno es de 100mmHg la hemoglobina est saturada al 97%; a medida que desciende la presin de oxgeno, la disminucin en la saturacin se hace ms rpida. La tensin de la sangre venosa que normalmente es de 40mmHg, corresponde a casi 75% de saturacin de la hemoglobina. La presin de oxgeno menor de 40mmHg saturar menos hemoglobina. Las presiones de oxgeno arriba de 100mmHg darn por resultado un pequeo aumento en la capacidad acarreadora del oxgeno. Por lo tanto, es preferible regular las concentraciones de oxgeno inspirado para obtener tensiones arteriales de oxgeno en el lmite de 70 a 100 mmHg. Existen varios factores que alteran la curva o los puntos de saturacin; un aumento de la temperatura corporal y acidosis desviarn la curva hacia la derecha, lo que origina que se una menos oxgeno a la hemoglobina. Esto significa que hay menos oxgeno transportado hacia los tejidos, pero que ste es liberado ms rpidamente. Una disminucin en la temperatura corporal y alcalosis desviarn la curva hacia la izquierda y causarn una retencin de la molcula de oxgeno por la hemoglobina, que se resistir a cederla a nivel tisular. Alteraciones en la ventilacin perfusin La sangre que fluye por capilares que rodean alvolos colapsados y precariamente ventilados, retorna a la circulacin sistmica pobremente oxigenada y con un alto contenido de CO2, o sea a travs de un shunt fisiolgico. La relacin V/Q est baja, lo cual da lugar a hipoxia e hipercapnia. Lo contrario puede ocurrir: una alta V/Q resultado de disminucin de la perfusin de alvolos bien ventilados. Los dos extremos estn representados por: - Atelectasia: alvolos colapsados y bien perfundidos. - Trombosis pulmonar: alvolos normales sin perfusin. Cuando la ventilacin del alvolo se mantiene normal, pero la perfusin se disminuye o se interrumpe, se produce una alta relacin ventilacin perfusin. El gas que penetra a estos alvolos con la espiracin tiene una composicin similar a la del gas que llena las vas areas traqueobronquiales. Este gas contribuye entonces a aumentar el espacio muerto. Al aumentar el espacio muerto, fisiolgicamente se hace necesario aumentar la ventilacin. Esto significa, por tanto, prdida y desperdicio del trabajo respiratorio. Hay cuatro estados fisiolgicos que pueden presentarse como resultado de la relacin entre ventilacin y perfusin. Tales estados se basan en el funcionamiento de la unidad respiratoria bsica, o sea el alvolo con su capilar pulmonar. Esta unidad puede estar alterada y presentarse en cualquiera de los siguientes estados patolgicos. Unidad normal en la cual la ventilacin y la perfusin se suceden normalmente. Unidad de espacio muerto, en la cual el alvolo ventila normalmente, pero no hay perfusin capilar. El movimiento del aire dentro del alvolo no resulta en intercambio de gases, y hay prdida o desperdicio del proceso respiratorio. El volumen de aire de este alvolo pasa a aumentar el volumen de aire del espacio muerto. Unidad con shunt que est formada por un alvolo colapsado u obstruido, con perfusin normal; como no hay intercambio de gases, la sangre queda sin oxigenarse y va a mezclarse con sangre ya
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oxigenada. Este shunt fisiolgico tiene un efecto idntico al de un shunt anatmico de derecha a izquierda y es responsable de hipoxemia arterial. La unidad no funcional o silenciosa en la cual el alvolo est colapsado y tampoco hay perfusin. Naturalmente existe toda una variedad de posibilidades entre b y c, las cuales pueden cambiarse para formar el complejo cuadro fisiolgico que resulta de variaciones en la relacin ventilacin perfusin.
FISIOLOGA PULMONAR
GASOMETRA ARTERIAL: INDICACIONES, UTILIDAD CLNICA, INTERPRETACIN La indicacin para la toma de gases sanguneos ser realizada en todo aquel paciente que se requiera hacer una valoracin de la funcin pulmonar en trminos de la oxigenacin y ventilacin y, del estado cido base, o sea establecer el diagnstico de las alteraciones de su equilibrio, en trmino de acidosis o alcalosis y de su etiologa ya sea respiratoria o metablica. La interpretacin de los gases sanguneos es en ocasiones difcil; los resultados de laboratorio deben ser siempre estudiados a la luz del cuadro clnico, mediante el enfoque sistemtico para cada uno de los valores. En el paciente en estado crtico es necesario tambin conocer los valores de los gases en sangre venosa. La determinacin o medicin de gases sanguneos arteriales o venosos provee fundamentalmente tres valores de medicin directa mediante los electrodos respectivos: Presin parcial de oxgeno disuelto en el plasma, PaO2. Presin parcial de dixido de carbono disuelto en el plasma, PaCO2. El grado de acidez o alcalinidad del plasma, pH. De los resultados anteriores se puede derivar (por medio de nomogramas o clculo que la misma mquina realiza) los siguiente valores: CO2 total, bicarbonato y exceso de base. Significado de los valores principales Anlisis de la PaO2 La PaO2 es el ndice de oxigenacin de la sangre, un indicador de la intensidad de la presencia del oxgeno molecular en solucin en el plasma; es la expresin de la eficiencia de la ventilacin perfusin alveolares y de la difusin alvolo capilar, para lograr la normal transferencia de oxgeno desde el interior del alvolo hasta la sangre del capilar pulmonar. La PaO2 se ve afectada por las siguientes variables:
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La presin baromtrica la cual determina la presin parcial del oxgeno en el aire ambiente, o sea en el gas que es inspirado (FiO2) y, por ende en el alvolo (PAO2). La concentracin de oxgeno en el aire o gas inspirado, o sea la fraccin inspirada de oxgeno, cuyo valor determina la presin parcial del oxgeno en el interior del alvolo. La difusin del oxgeno a travs de la membrana alvolo capilar la cual obedece al gradiente o diferencia entre la PAO2 y PaO2, gradiente que normalmente es de 5 a 10mmHg y hasta de 20mmHg en individuos mayores de 60 aos. La relacin entre la ventilacin alveolar y la perfusin capilar, o V/Q. La disminucin o abolicin de la ventilacin en alvolos atelectsicos o colapsados resulta en la mezcla venoarterial o shunt, principal causa de hipoxemia en pacientes con insuficiencia respiratoria aguda; la disminucin de la perfusin con mantenimiento de la ventilacin alveolar, como sucede en el infarto pulmonar, resulta en aumento del espacio muerto intrapulmonar. Anlisis de la PaCO2 La PaCO2 es una medida de la eficacia de la ventilacin, un indicador de la efectividad de la eliminacin o excrecin pulmonar del dixido de carbono. Tambin es un indicador de la cantidad de cido carbnico presente en el plasma, el cual depende directamente de la intensidad de la presin parcial del CO2. Por consiguiente, la PaCO2 que es un parmetro de ventilacin, tambin es un reflejo del componente respiratorio del equilibrio cido-base y constituye un mtodo altamente confiable que refleja, sin confusin ni error, a menos que haya una falla tcnica en la mquina, la eficiencia del funcionamiento pulmonar. Las siguientes variables determinan la PaCO2: La ventilacin del alvolo (VA), la cual depende de la eficacia del movimiento respiratorio de la caja torcica y del pulmn, de la permeabilidad de la va area y del estado del alvolo. La relacin entre el espacio muerto y el volumen corriente. La produccin metablica de bixido de carbono en los rganos y tejidos del cuerpo. A diferencia de lo que ocurre con el oxgeno, y debido a la gran solubilidad y facilidad de difusin del CO2, no existe gradiente o diferencia alvolo - capilar de PCO2, y en condiciones normales la PaCO2 es idntica a la PACO2. Por todo lo anterior se puede decir que la PaCO2 es un reflejo exacto de la cantidad de cido carbnico (H2CO3) en el plasma, as como de la presin parcial del CO2 presente en el interior del alvolo (PaCO2). En virtud de la relacin directa entre la cantidad de cido carbnico que se encuentra disuelta en el plasma y en los lquidos corporales y la presin parcial de bixido de carbono, la PaCO2 viene a ser el denominador en la ecuacin de Henderson-Hasselbalch. La PaCO2 adems de ser un indicador de la eficiencia de la ventilacin, se convierte entonces en un reflejo del componente respiratorio del balance cido-base. Por consiguiente, el pH depende en parte de la PaCO2 lo cual permite elaborar los siguientes diagnsticos: cuando la PaCO2 est anormalmente elevada, habr un exceso de cido carbnico en el plasma, o sea que existir una acidosis respiratoria; cuando la PaCO2 est anormalmente baja habr un dficit de cido carbnico en el plasma, o sea que existir una alcalosis respiratoria (Cuadro 1).
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En resumen, la PaO2 es un indicador de oxigenacin, y debido a la menor solubilidad y capacidad de difusin del oxgeno, la PaO2 exhibe una diferencia respecto a la PAO2. Esto quiere decir que el valor de la PaO2 siempre ser menor que el de la PAO2, por el gradiente alvolo arterial. En los cuadros 2 a 6 se resumen las causas ms frecuentes de alteraciones en el equilibrio cido- base.
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Volmenes pulmonares (Fig. 1) Volumen corriente: es el volumen de aire inspirado-espirado durante cada ciclo respiratorio. Volumen de reserva inspiratorio: es el mximo volumen de aire que se puede inspirar por arriba del volumen corriente inspirado. Volumen de reserva espiratorio: es el mximo volumen de aire que se puede expulsar despus que se permite el escape de volumen corriente. Capacidad vital: ste es el mximo volumen de aire que se puede expulsar de los pulmones despus de la ms profunda inspiracin posible. Representa la suma del volumen corriente, volumen de reserva inspiratorio, y volumen de reserva espiratorio. Volumen residual: ste es el volumen de aire que permanece en los pulmones al final de un esfuerzo espiratorio mximo. Capacidad pulmonar total: es la cantidad de aire presente en los pulmones despus de un esfuerzo inspiratorio mximo. Es la suma del volumen residual y de la capacidad vital. Capacidad inspiratoria: ste es el volumen que se puede inspirar, empezando a nivel del final espiratorio. Representa la suma del volumen de reserva inspiratorio y del volumen corriente. Los volmenes pulmonares son valores individuales y no sobrepuestos, mientras que las capacidades son la suma de dos o ms volmenes. Todos estos valores disminuyen con la edad, excepto el volumen residual y la capacidad residual funcional, los cuales aumentan. Los volmenes y capacidades pulmonares son menores en las mujeres en aproximadamente 20 a 30%.
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Se puede presentar atelectasia por absorcin en caso de que se inspiren grandes concentraciones de oxgeno. El nitrgeno (el cual es inerte y no es absorbido) es removido fuera de los pulmones, y los alvolos permanecen insuflados slo con oxgeno, bixido de carbono y vapor de agua. El oxgeno de los alvolos se difunde ms rpidamente hacia la sangre pulmonar que lo que puede ser repuesto, provocando con ello un colapso pulmonar. La toxicidad por oxgeno se debe a la exposicin prolongada de los tejidos pulmonares a altas concentraciones de oxgeno inspirado. Los cambios que pueden presentarse en el pulmn incluyen edema alveolar, congestin pulmonar, hemorragia intraalveolar y formacin de membranas hialinas. Existen otras complicaciones de la administracin de oxgeno, como disminucin en la circulacin, fibroplasia en la parte posterior del cristalino (en nios prematuros) y alteraciones en el sistema nervioso central, que pueden culminar en crisis convulsivas y muerte. Dispositivos para la administracin de oxgeno Cnula nasal. Flujo de 1 a 6l/min; la concentracin de oxgeno es de 22 a 40%. Las indicaciones sern: pacientes en recuperacin postoperatoria y en casos de urgencia que tengan rpida recuperacin. Precauciones: el flujo mayor a 6 litros no aumentar la concentracin de oxgeno, pero si irritar la mucosa nasal; adems se puede provocar por los altos flujos aerofagia provocando distensin abdominal. Catter nasofarngeo. Flujo de 1 a 6 l/min. La concentracin de oxgeno es de 22 a 40%; la ventaja es que el paciente puede respirar tanto por la boca como por la nariz. Las mismas precauciones que para la cnula nasal. Mascarilla oronasal de no reinhalacin. El flujo es de 10 litros o ms. La concentracin de oxgeno que se obtiene es la ms alta, de 90 a 95%; su indicacin ser en el periodo crtico, y por periodos cortos. Precaucin: dadas las altas concentraciones de oxgeno que se pueden obtener puede causar depresin respiratoria en aquellos pacientes con enfermedad crnica respiratoria. Mascarilla oronasal de Venturi. Con sta se alcanzan diversas concentraciones, de 24, 28,35 y 40%; cada una de estas concentraciones usa un flujo diferente; por ejemplo al 40% requiere 8 l/min y al 24% necesita 4 l/min. Su indicacin ser en pacientes con enfermedad pulmonar crnica, u otras patologas donde sea necesario conocer la concentracin exacta del oxgeno inspirado. Mascarilla oronasal simple. No tiene bolsa reservorio, el flujo es de 6 a 10 l/min. La concentracin de oxgeno que se obtiene es de 21 a 60%. En ocasiones no es bien tolerada, y ya que la concentracin de oxgeno es desconocida hay que tener cuidado con los pacientes con enfermedad pulmonar crnica. Mascarilla oronasal de reinhalacin parcial. El flujo es de 10 l/min o ms. La concentracin de oxgeno que se obtiene es de 60 a 90%. Es muy efectiva para alcanzar concentraciones altas de oxgeno. Mascarilla de traqueostoma. Es en forma de collar que se ajusta alrededor del cuello; est indicada en pacientes que tienen traqueostoma. La mascarilla proporciona humidificacin y oxgeno a la va respiratoria, pero el plstico puede irritar la piel. Tienda facial. El flujo es de 8 a 10 l/min. La concentracin de oxgeno que se obtiene es de 21 a 50%. El paciente que retiene secreciones es el paciente idneo para este mtodo.
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FISIOLOGA PULMONAR
FISIOLOGA DEL TRAX Retencin de secreciones El drenaje postural y la percusin de trax son dispositivos que se usan para mejorar la higiene pulmonar y la permeabilidad de las vas respiratorias, cuando estos mecanismos naturales se encuentran alterados. La limpieza de las vas respiratorias normalmente es mantenida por el movimiento ciliar, la tos y la filtracin de las vas respiratorias superiores. Todas las posibilidades de enfermedad pulmonar crnica impiden estas funciones. El drenaje postural y la percusin del trax se recomienda por dos periodos al da, de preferencia en la maana y poco antes de retirarse a dormir, antes de las comidas; cada postura debe durar de 20 a 30 minutos con periodos de descanso de 4 a 5 minutos. En la mayor parte de los casos el lbulo inferior es primeramente drenado, seguido por el medio y, por ltimo, el superior; en pacientes que permanecen en cama se invierte el orden. Si el padecimiento es localizado, el drenaje deber empezar con la seccin o rea del pulmn que se encuentra enferma o alterada. Esto es con la finalidad de evitar la diseminacin a otras reas. Cuidados de las vas areas artificiales Traqueostoma La traqueostoma es un procedimiento quirrgico, mediante el cual se crea una abertura en la trquea. La finalidad ms importante para realizar la traqueostoma es proporcionar una va respiratoria libre en situaciones de urgencia, tales como la obstruccin de la va respiratoria alta, manejo respiratorio a largo plazo y pacientes que no pueden ser intubados o que no pueden tolerar un tubo endotraqueal. Cuidados del paciente con traqueostoma: Revisar al paciente en forma general. Evaluar las respiraciones. Observar si hay sangrado. Aspirar las secreciones en caso necesario. Asegurar una teraputica adecuada, con humidificacin y concentracin de oxgeno inspirado. Revisar si hay sobredistensin del globo del tubo. El tubo de traqueostoma es un dispositivo corto, que puede ser metlico o de plstico. Se encuentra disponible en diferentes tamaos para ajustar la trquea de pacientes adultos o nios. Por lo regular se acompaa de un globo de plstico para evitar fugas, esto es recomendable especialmente en aquellos que se encuentran con soporte ventilatorio mecnico. Las cnulas de plstico son desechables y no se recomienda su reesterilizacin. Se recomienda que tengan endocnula para una limpieza mas fcil y mayor seguridad para el paciente.
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Intubacin endotraqueal El tubo endotraqueal es un dispositivo que se pasa por la trquea, ya sea a travs de la nariz o de la boca. Estos tubos son accesibles en varios dimetros y longitudes para ajustarse a la va respiratoria. Cuidados del paciente con tubo endotraqueal. Tranquilizar al paciente. Valorar las respiraciones. Hacer succin cuando sea necesario. Asegurar una teraputica con humidificacin, concentracin de oxgeno inspirado, funcin adecuada del ventilador. Asegrese de la posicin y el mantenimiento correctos del tubo. Proporcionar cuidados a la boca cuando sea necesario. Vigilar si se presenta sobredistensin del globo del tubo. HUMEDAD Y AEROSOLES Conceptos generales Por definicin, el aerosol es un grupo de partculas que, debido a su baja velocidad de sedimentacin, pueden permanecer suspendidas en el aire durante periodos prolongados de tiempo. Los aerosoles proporcionan efectividad local y efectos sistmicos mnimos; se usan para provocar dilatacin bronquial, humidificar el aire inspirado, disminuir la consistencia de las secreciones y administrar frmacos. Los gases inspirados deben humidificarse siempre que se administren al paciente, ya que todos los gases de uso medicinal son secos. La humidificacin puede llevarse a cabo con un sistema fro o caliente. El tracto respiratorio superior, nariz, faringe y laringe, adems de su funcin principal como tubos conductores, tienen la funcin muy importante de calentamiento, humidificacin y filtracin del aire inspirado. Cuando el aire llega al alvolo, se encuentra ya a la temperatura del cuerpo y completamente limpio. Este proceso se inicia en la nariz cuyas grandes mucosas cavernosas altamente vascularizadas calientan y humidifican el aire. La filtracin de partculas extraas se efecta por una cubierta mucosa continua de los pasajes respiratorios principales. Esta cubierta mucosa es muy delgada, elstica y viscosa y consta de dos capas. La capa ms externa, la cual es ms mucosa, descansa sobre una capa serosa acuosa en la cual se mueven los cilios. Las partculas extraas tales como el polvo, el polen, y las bacterias son filtradas del aire al adherirse a la cubierta mucosa. Por medio de la actividad ciliar, esta capa superficial mueve moco hacia la faringe, de donde es deglutido. Cada clula columnar ciliada del tracto respiratorio tiene alrededor de 20 cilios que producen una rpida y vigorosa corriente propulsora, seguida por una ms lenta, y menos poderosa corriente de recuperacin. Estas sacudidas ciliares son de 10 a 15 veces por segundo. Las secreciones de las glndulas mucosas restauran esta placa mucosa. La direccin del movimiento de esta capa mucosa es hacia la faringe donde es deglutida con la saliva. De este modo, en los pasajes respiratorios superiores, la direccin principal del flujo es hacia abajo, mientras que en la trquea y en los bronquios el flujo es hacia arriba. Su velocidad de movimiento es bastante rpido, por ejemplo, la mucosa nasal total puede verse limpia en la faringe en media hora. Los agentes anestsicos deprimen la velocidad de este flujo mucoso. La funcin vital de estas capas mucosas se puede demostrar fcilmente si el tracto respiratorio superior se anula por la insercin de un tubo endotraqueal y por la administracin
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de gases secos. Dentro de un corto intervalo de tiempo, la hiperemia del rbol puede verse la degeneracin de los epitelios cuboidal y del columnar pseudoestratificado. La sequedad y el aumento en la viscosidad de las secreciones conduce a una formacin costrosa y a una obstruccin de las vas areas, el resultado consiguiente es la atelectasia adems de un aumento de cortocircuitos de sangre en los pulmones. Sustancias utilizadas La niebla puede contener mucha ms agua por unidad de volumen que el aire totalmente humidificado. Por esta razn se usan aerosoles de agua o solucin fisiolgica a fin de licuar las secreciones y mejorar el transporte mucociliar. No se ha demostrado el valor de los aerosoles con detergentes (ejem. glicerina, propilenoglicol, bicarbonato, etc.); pueden disminuir la viscosidad del esputo al reducir la tensin superficial, pero carecen de efecto mucoltico considerable, y no hay pruebas de que mejoren la funcin pulmonar ni la actividad mucociliar. En los asmticos el agua fra puede causar broncoespasmo, o sustancias irritantes inespecficas. Agentes mucolticos y proteolticos Estos agentes se usan para cambiar las caractersticas fsicas de las secreciones bronquiales, a fin de movilizarlas con ms efectividad. A veces proporcionan resultados razonablemente buenos con respecto a la eliminacin de tapones mucosos, pero no existen pruebas patentes de un efecto positivo relativo a la limpieza mucociliar, ni a ningn otro parmetro de funcin pulmonar en los pacientes con bronquitis crnica y enfisema. Los agentes mucolticos pueden causar edema bronquial y broncoespasmo, al mismo tiempo que lican las secreciones. Por esta razn suele recomendarse la administracin de un broncodilatador antes o la vez que el mucoltico. La N-acetilcistena, es uno de los mucolticos ms eficaces, ya que lica las secreciones bronquiales tanto mucosas como purulentas. Broncodilatadores Los broncodilatadores se usan principalmente en el tratamiento del asma bronquial y se clasifican en tres grupos principales: xantinas, aminas simpaticomimticas y frmacos anticolinrgicos. Las xantinas no se usan en forma de aerosol. Las aminas simpaticomimticas, segn su accin se dividen en: Estimulantes alfa y beta directos, como la epinefrina. Estimulantes alfa y beta indirectos, como la efedrina Estimulantes beta directos como el isoproterenol. Existen tambin los de accin selectiva como el salbutamol que acta en los receptores beta-2, lo cual produce broncodilatacin, con efectos cardiacos menores. Isoproterenol (isopropilarterenol, isopropilnorepinefrina, isoprenalina, isopropilnoradrenalina) es una catecolamina con potente efecto estimulador de los receptores beta, tambin tiene propiedades alfa dbiles; entre sus efectos secundarios figuran las palpitaciones, la taquicardia, las cefaleas y el enrojecimiento cutneo; su uso prolongado puede conducir al desarrollo de resistencia.
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Los agonistas beta-2 incluyen metaproterenol, salbutamol, terbutalina, fenoterol, isoetarina, rimiterol y carbuterol. Estos frmacos que estimulan de modo selectivo los receptores beta-2 adrenrgicos, se introdujeron sobre todo para el tratamiento del asma bronquial y ejercen menos accin sobre el corazn que el isoproterenol, actan con rapidez similar al isoproterenol y conservan su eficacia durante periodos ms largos. Frmacos anticolinrgicos Los frmacos que bloquean la accin muscarnica de la acetilcolina, como la atropina, tienen propiedades broncodilatadoras. En los pacientes con asma y en ciertos bronquticos, la atropina suprime el aumento de la resistencia de las vas areas, causado por los aerosoles de histamina o polvo de carbn. Cromoglicato de sodio Esta sustancia sinttica no debe usarse como broncodilatadora, sino mas bien como agente profilctico que reduce la incidencia y gravedad de las crisis asmticas alrgicas y en muchos casos permite disminuir las dosis de corticoides y broncodilatadores requeridas por el paciente. El cromoln sdico no posee actividad intrnseca broncodilatadora, antihistamnica ni antiinflamatoria, por lo que no se usa en el tratamiento de la crisis aguda de asma. Corticoides La base racional para el empleo de aerosoles con corticoides consiste en producir un efecto teraputico local sin acciones colaterales que provoca su ingestin oral prolongada. Dispositivos para el suministro Humidificador tipo Bennett. Este tipo de dispositivos se usa por lo regular con un ventilador, tiene una unidad elctrica para el control de la temperatura y la humedad del gas inspirado; se puede administrar una humedad relativa de 100% a la temperatura ambiente. Humidificador Ohio. Humidifica el oxgeno administrado por cnula, catter o mascarilla; el principio de operacin consiste en que el flujo que fluye se mezcla en una cmara y entonces se dispersa mediante un esparcidor de bronce poroso. Aerosolterapia. Los nebulizadores son dispositivos que producen aerosol, el cual es visible semejando una nube o neblina. El aerosol es, en s mismo, una suspensin de partculas en una corriente de gas. El tamao de estas partculas puede medirse en micras. Los nebulizadores ultrasnicos producen un tamao de partculas comprendidos en una gama muy pequea (0.5 a 3 mm) mientras que los nebulizadores que trabajan mediante un impulsor a chorro generan partculas entre 0.15 y 15 mm. Estos aparatos se usan casi siempre con mascarillas de aerosol y ventiladores entre otros. Dada la cantidad de agua que generan pueden ser peligrosos en nios. Muchos pacientes experimentan disnea intensa durante un tratamiento con nebulizadores ultrasnicos; esto se debe a un depsito excesivo de humedad en la va respiratoria, lo que conduce a una resistencia elevada en dicha va. Nebulizador Puritan. ste puede liberar vapor caliente o fro, se usa con un medidor de flujo y ste debe de ser de 6 a 10 l/min; puede usarse en forma continua o para tratamientos peridicos; proporciona al paciente una concentracin de oxgeno de 40 a 100%. Nebulizador Ohio Deluxe. ste puede liberar vapor fro o caliente, se usa con un flujo de 6 a 10 l/min. Proporciona una concentracin de oxgeno de 40 a 100%.
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Nebulizador desechable Bard- Parker U-Mid. El flujo habitual es de 6 a 10 l/min. Proporciona una concentracin de oxgeno de 35 a 100%; la mayor parte de las partculas se generan en un lmite de 1 a 1.8 mm, las cuales incluyen el aparato respiratorio inferior. Nebulizador ultrasnico Bennett. Convierte el agua a la forma de aerosol mediante energa de alta frecuencia. Un cristal se expande y se contrae como resultado del paso de corriente elctrica a una frecuencia de aproximadamente de 1 350 000 veces por segundo. El aerosol es producido por esta vibracin y un motor lo impulsa hasta el paciente. Si se desea se puede aadir oxgeno; la cantidad de aerosol que sale del aparato es de 0 a 3 ml/min. Con una capacidad del reservorio de 200 ml, con este nebulizador puede administrarse otros medicamentos adems del agua. Se usa con mascarillas para aerosol y otros mtodos de aerosolterapia aceptados y puede usarse continuamente en un tratamiento prolongado, o de manera intermitente. Principio de Babbington. Este fenmeno es lo ms parecido a la nebulizacin. El agua es rociada en una capa muy fina sobre una esfera hueca. A la mitad de sta se encuentra un orificio situado frente al Baffle escape o a la placa de desviacin. El gas que est fluyendo dentro de la esfera, genera presin y sale a travs de la abertura. A medida que el gas abandona la esfera, alcanza velocidad supersnica y rompe la pelcula del lquido. Las partculas de aerosol son fraccionadas en tamaos menores de 10 mm con un dimetro de 3 a 4 mm; este aparato puede trabajar con oxgeno o aire comprimido. Debido a que los humidificadores y nebulizadores son reservorios de agua, pueden causar al paciente infecciones por microorganismos gramnegativos, siendo la mas comn Pseudomonas aeruginosa.
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caso de que el paciente se deprima respiratoriamente tenga una frecuencia respiratoria de seguridad. Ventilacin asistida El paciente tiene impulso respiratorio pero quiz no pueda mover el volumen corriente adecuado, por lo tanto el paciente crea su impulso respiratorio y el ventilador le entrega el volumen programado. Se emplea cuando el paciente se encuentra conciente. Parmetros bsicos para la programacin del ventilador Hoy en da los nuevos ventiladores cuentan con sistemas encaminados a la proteccin del paciente con diversos sistemas de alarma, por lo tanto bajo ninguna circunstancia el ventilador se debe programar cuando el paciente se encuentra conectado a l. Dentro de los parmetros bsicos se encuentran los siguientes: Fraccin inspirada de oxgeno (FiO2). Al inicio se debe emplear de preferencia una FiO2 alta para impedir la hipoxia; posteriormente se deber encontrar la FiO2 ideal, en base al monitoreo de la PaO2. Volumen corriente (VC). Habitualmente es peso en kilogramos por 10; ejemplo, si el paciente pesa 70 kg el VC ser de 700 ml, en el paciente con sobrepeso se programa en base al peso ideal, y en el paciente con EPOC a volmenes de 5 a 7 ml/kg. Frecuencia respiratoria (FR). sta se programa dentro del rango normal de 12 a 14 ciclos por minuto o si por alguna razn se requiere hiperventilar se aumenta a un mayor nmero. Lmite de presin. Habitualmente sta no debe exceder los 40 cm H2O ya que presiones mayores incrementan el riesgo de barotrauma y otros efectos deletreos. Volumen suspiro. Es de importancia el tenerlo ya que de otra manera se puede presentar atelectasias; se calcula mediante el volumen corriente ms un 20% aproximadamente. No se recomienda cuando se est empleando presin positiva al final de la espiracin (PEEP). Dentro de este mismo se tiene que programar el lmite de presin alta para suspiro y la frecuencia de suspiros por hora. Peak flow. Es la velocidad con la que entra el volumen prefijado, pudiendo manipular la relacin inspiracin-espiracin. Quedaran los sistemas de alarma, los cuales pueden ser mltiples dependiendo de cada fabricante, los cuales bajo ninguna circunstancia se deben pasar por alto. Los otros modos de SIMV, CPAP, PSV y MMV se describen en modos de destete de la ventilacin mecnica. Indicaciones de la asistencia mecnica ventilatoria (Cuadro 9) Repercusiones sistmicas de la ventilacin mecnica La ventilacin afecta directamente el rendimiento cardiovascular a travs de una alteracin del volumen pulmonar o la presin intratorcica. Los factores mecnicos son los elementos
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principalmente responsables de las alteraciones hemodinmicas. La insuflacin pulmonar induce vasodilatacin refleja, bradicardia y una respuesta inotrpica negativa. En condiciones normales el retorno venoso es la principal fuerza que determina el gasto cardiaco, y adems del volumen sanguneo intratorcico, ste vara en relacin inversa a la presin intratorcica. Las complicaciones de la ventilacin mecnica Complicaciones pulmonares. stas consisten en barotrauma, neumona, toxicidad por oxgeno, estenosis traqueal y desacondicionamiento de los msculos respiratorios. El barotrauma se produce con ms frecuencia cuando las presiones son superiores a 50 cm H2O; estas presiones desgarran el tejido muscular y las manifestaciones clnicas son: enfisema intersticial, neumomediastino, enfisema subcutneo o neumotrax. Hipotensin. sta es por disminucin del retorno venoso, por la inversin de presiones de negativas a positivas. Digestivas. Colestasis intraheptica con bilirrubinas menores a 4 mg/dl; resulta de las altas presiones intratorcicas, sobre las presiones de la vena porta. SEPARACIN DE LA VENTILACIN MECNICA (DESTETE) Para fines prcticos debe haber una inversin de los parmetros que se emplearon para dar el soporte. Para separar al paciente de la ventilacin mecnica se cuenta con los siguientes modos: Tubo en T. En esta forma se desconecta al paciente del ventilador y se le coloca en un tubo en T con oxgeno por periodos muy cortos al inicio que posteriormente se van aumentando; ejemplo, al inicio son 10 minutos de cada hora, en tubo en T y el resto en el ventilador; dependiendo de la tolerancia se le van sumando cinco minutos a las siguientes horas, vigilando la respuesta. SIMV. Ventilacin mecnica intermitente sincronizada; este modo es uno de los ms empleados; consiste en predeterminar una frecuencia al ventilador para que ste las realice y a la vez que el paciente en determinado momento haga tanto el disparo como tambin se provea su propio flujo y volumen corriente a travs del ventilador, permitiendo ser en sincrona. La SIMV permite al paciente con un impulso respiratorio intacto ejercitar los msculos inspiratorios entre las respiraciones asistidas PSV Ventilacin con soporte de presin; esta forma de ventilacin est disparada por el paciente, ciclada por flujo y limitada por presin; est diseada especficamente para el destete. Durante la PSV, la fase inspiratoria termina cuando el flujo de aire inspiratorio desciende por debajo de un cierto nivel. Cuando se usa PSV, los pacientes solamente reciben asistencia del ventilador cuando ste detecta un esfuerzo inspiratorio. La PSV tambin se puede usar en combinacin con SIMV. La PSV es bien tolerada en la mayora de los pacientes que estn siendo destetados; los parmetros pueden colocarse de tal forma que proporcionen un soporte ventilatorio completo o casi completo y pueden retirarse lentamente a lo largo de varios das, de forma sistemtica, para forzar gradualmente a los msculos respiratorios CPAP. Presin positiva continua en la va respiratoria. En este modo la ventilacin se produce mediante los esfuerzos espontneos del paciente. El ventilador proporciona gas fresco al circuito
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respiratorio con cada inspiracin y proporciona al circuito una presin constante especificada por el operador, que puede oscilar entre los 0 y 20 cm H2O. MMV. Volumen mandatorio minuto; es til en la presencia de estmulo respiratorio constantemente cambiante pero que iguala aproximadamente la eficacia de las respiraciones espontneas y mecnicas. Algunas situaciones tpicas incluyen los trastornos neuromusculares que requieran asistencia ventilatoria y la administracin intermitente de dosis elevadas de opiceos. Por lo tanto la propiedad esencial del MMV es la compensacin automtica de las fluctuaciones de la actividad respiratoria espontnea, al mismo tiempo que mantiene un volumen minuto mnimo garantizado.
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Este mdulo explica lo que sucede durante la respiracin en reposo. Examinaremos el ciclo de la respiracin en 5 perodos
1.- Reposo, 2.- Durante la inspiracin, 3.- Final de la inspiracin (equilibrio), 4.- Durante la espiracin, y 5.- Final de la espiracin. Mecnica se refiere al estudio de los aspectos mecnicos de la respiracin (en oposicin a los qumicos o biolgicos), en cuanto a la interaccin de presin, volumen, y flujo areo dentro del sistema respiratorio. El grfico (que se muestra debajo) le mostrar en que parte del ciclo estamos. Observe como se mueve la bola roja a travs del ciclo inspiratorio y espiratorio. La escala de abajo a la derecha correlaciona los cambios de presin con los colores utilizados en la ilustracin. Observe como se mueven las flechas que representan las presiones alveolar y pleural. En este modelo, el color prpura indica presiones subatmosfricas (negativa), y el verde presiones mayores que la atmosfrica (positivas); a color ms intenso ms lejos se estar de la presin atmosfrica, a ms plido, ms cercano a la presin atmosfrica.
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I- En Reposo: (Despus que finaliza la espiracin y antes de comenzar la inspiracin.) 1. Con los msculos respiratorios en reposo, la retraccin elstica del pulmn (Palv>Ppl=+5) y de la pared torcica (Ppl>Pbs=-5)son iguales pero opuestas. 2. La presin pleural es subatmosfrica (fjese en el color prpura del espacio pleural). 3. La presin a lo largo del rbol traqueobronquial y en el alveolo es igual a lapresin atmosfrica. No existe flujo de aire. 4. El aire solo se mover de una zona dealta presin a una de baja presin. Dadoque la presin alveolar iguala la presinatmosfrica no existe flujo areo.
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II- Durante la Inspiracin: 1. Se contraen el diafragma y otros msculos respiratorios. 2. Dado que el diafragma es curvo, su contraccin comprime el contenido abdominal y descomprime el contenido torcico, produciendo una cada de la presin pleural. 3. Dado que el volumen inicial del pulmn no cambia, su presin de retraccin (Palv - Ppl), tampoco se modifica ya que es volumen dependiente. De esta manera, la presin pleural disminuye, y la presin alveolar disminuye de igual manera, volvindose subatmosfrica. 4. El flujo areo hacia los pulmones sigue el gradiente de presin desde la boca hacia los alveolos. 5. Los pulmones y pared torcica se expanden en volumen, produciendo un aumento de la presin de retraccin de los pulmones hasta que se alcanza el equilibrio nuevamente.
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III- Fin Inspiracin: 1. Existe un equilibrio despus de finalizar la inspiracin y antes de que comience la espiracin. 2. El flujo areo desciende segn el gradiente de presin hasta que el pulmn alcanza un nuevo volumen de equilibrio al cual la presin alveolar se iguala a cero yel gradiente de flujo deja de existir. 3. Pulmones y trax estn totalmente expandidos.
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1. La relajacin de los msculos respiratorios, producen un aumento abrupto de la presin pleural a un valor menos negativo. 2. Dado que el volumen pulmonar an no ha cambiado, la presin de retraccin del pulmn sigue siendo la misma, de esta manera el aumento de la presin pleural produce el mismo aumento de la presinalveolar. 3. Esto establece un gradiente depresin desde el alveolo hacia laboca, a travs del cual el aire fluye. 4. Los volmenes pulmonar y torcicodisminuyen a medida que el aire fluyehacia afuera, de tal manera que la presinde retraccin pulmonar caiga tambin,hasta que se alcanza un nuevo equilibrioa la CRF, el volumen de equilibrio.
V- Al Final de la Espiracin:
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1. La cavidad pleural y el alveolo vuelven a tener la relacin de presin que tenan al comienzo de la inspiracin: 2. La presin pleural es -5 y la presin alveolar es 0.
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Problemas en la oferta de oxgeno: