STATUS KEMAHASISWAAN KEPANITERAAN KLINIK ILMU PENYAKIT SARAF RSUD SWADANA KUDUS Kasus : Oleh : NIM : IDENTITAS PENDERITA

: Nama : Nn. Lailatul Umur : 21 tahun Jenis kelamin : perempuan Status : belum menikah Pendidikan : lulus SMP Alamat : Rendeng 1/2 Dikirim oleh : keluarga Nomer CM : Dirawat di Ruang : Cempaka II Tanggal masuk : 07/06/2009 Tanggal keluar : Mengetahui. Dokter Ruangan Dokter Pembimbing ()() Coordinator Mahasiswa () tanggal : 26/06/2009

Kesadaran ↓ 3. kronologi. kemudian dipindahkan ke ICU. I. Riwayat Penyakit Sekarang (meliputi : lokasi. Keluhan Utama Kejang Tanggal No. factor yang memperberat/memperingan. SUBYEKTIF ANAMNESA: 1. selama kejang tidak sadarkan diri. Factor yang memperberat: Factor yang memperingan: Gejala yang menyertai: pusing 3. Riwayat Penyakit Keluarga Tidak ada keluarga yang sakit seperti ini 5. Masalah Tak Aktif 1. Di ICU keadaan pasien mulai stabil. Selama dirawat di ruang cempaka II pasien masih sering kejang dan tak sadarkan diri. sempat tak sadar) Riwayat epilepsi ada (serangan pertama saat kelas 2 SMP  umur 14 thn) Riwayat pengobatan epilepsi ada (minum obat tidak teratur) 4. belum menikah. masuk perawatan menggunakan jaminan gakin. onset. Kejang tonik-klonik 2. kemudian kejang lebih dari 1 jam. Riwayat Sosial Ekonomi dan Pribadi. Masalah Aktif 1. kemudian dibawa ke UGD Rumah Sakit Umum Kudus. Riwayat Penyakit Dahulu Riwayat hipertensi disangkal Riwayat diabetes militus disangkal Riwayat penyakit jantung disangkal Riwayat asma disangkal Riwayat kejang demam disangkal Riwayat trauma waktu kecil ada (saat umur 7 bulan jatuh dari tempat tidur. dan gejala yang menyertai) Lokasi: seluruh tubuh Kualitas: kejang tonik-klonik Kuantitas: lebih dari 1 jam Onset: mendadak Kronologis: sehari sebelum masuk rumah sakit pasien jatuh di kamar mandi. kualitas. Kesan: kurang . setelah 1mgg pasien dipindahkan lagi ke ruang cempaka II. tidak bekerja. Pasien anak terakhir dari 4 bersaudara. Riwayat trauma kepala (+) Tanggal 2.DAFTAR MASALAH No. kuantitas. selama dirawat di UGD pasien kejang lagi dan dianjurkan untuk rawat inap.

Status Psikikus Cara Berpikir Perasaan Hati Tingkah Laku Ingatan Kecerdasan : GCS = E V M : 100/70 mmHg : 88 x/menit : 20 x/menit : 36. Leher Sikap Pergerakan Kaku kuduk Saraf Kepala N. bising (-) : suara dasar vesikuler : datar.II (Optikus) Tajam penglihatan Lapang penglihatan Melihat warna Fundus okuli . supel. peristaltic (+) : tidak dilakukan pemeriksaan : realistik : euthyme : normoaktif : baik : tidak dinilai 3. OBYEKTIF 1. Status Presen Kesadaran Tekanan Darah Nadi RR Suhu Kepala Leher Dada Jantung Paru Perut Alat Kelamin 2. Status Neurologikus A.I (Olfaktorius) Subyektif Dengan bahan : mesocephal : (-) : (+) : : : bebas : (-) C.4 ºC : mesocephal : simetris : hemithorax dextra = sinistra : bunyi jantung I & II regular.II. Kepala Bentuk Nyeri tekan Simetri Pulsasi B. : : : : : : kanan >3/60 + + + kiri >3/60 + + + N.

VII (Fasialis) Mengerutkan dahi Menutup mata : + Memperlihatkan gigi Bersiul Pengecapan lidah (2/3 Anterior) N.N.IV (Troklearis) Pergerakan mata (ke bawah-ke dalam) Sikap bulbus Melihat kembar N.VIII (Oktavus) Detak arloji Suara berbisik Tes webber Tes rinne kanan : : : : : : : : : : : kanan : : : : : : : : + sentral kanan + + + + kanan : : : :+ :+ :+ : tidak diperiksa : : : : kanan + + + sentral sentral 3mm bulat + + + kiri kiri sentral 3mm bulat + + + - + sentral kiri + + + + kiri + sentral - kiri + + .VI (Abduscens) Pergerakan mata (ke lateral) Sikap bulbus Melihat kembar N.V (Trigeminus) Membuka mulut Mengunyah Menggigit Reflek kornea Sesibilitas muka N.III (Okulomotorius) Sela mata Pergerakan bulbus Strabismus Nistagmus Eksoftalmus Pupil: Besarnya Bentuknya Reflek terhadap sinar Reflek konsensual Reflek konvergensi Melihat kembar N.

X (Vagus) Arkus faring Berbicara Menelan Nadi : simetris : : disfagia (-) : regular isi cukup kanan + + kiri + + N.XI (Aksesorius) Mengangkat bahu : Memalingkan kepala : N.IX (Glossofaringeus) Pengecapan lidah (1/3 lateral) : tidak dilakukan pemeriksaan Sensibilitas faring : tidak dilakukan pemeriksaan N. Badan dan Anggota gerak 1. Badan Motorik Respirasi : Duduk : Bentuk kolumna vertebralis : Pergerakan kolumna vertebralis Sensibilitas Taktil Nyeri Thermi Diskriminan Lokasi : : : : : :+ :+ :+ :+ : Reflek Reflek kulit perut atas Reflek kulit perut tengah Reflek kulit perut bawah Reflek kremaster 2.N.XII (Hipoglossus) Pergerakan lidah Tremor lidah Artikulasi :::- D. Anggota gerak atas Motorik Pergerakan Kekuatan Tonus Trofi kanan : : : : kiri bebas 5/5/5 N eutropi bebas 5/5/5 N eutropi .

: : : : : : : : : : N N N N N N N N - : : : : : : : : : : : : : : : : : : : : : bebas 5/5/5 N eutropi bebas 5/5/5 N eutropi N N - N N - Koordinasi.Sensibilitas Taktil Nyeri Thermi Diskriminan Lokasi Reflek Biceps Triceps Radius Ulna Tromner-Hoffman 3. Anggota gerak bawah Motorik Pergerakan Kekuatan Tonus Trofi Sensibilitas Taktil Nyeri Thermi Diskriminan Lokasi Reflek Patella Achilles Babinsky Chaddock Rossolimo Mendel-Bechterev Schaefer Oppenheim Klonus paha Klonus kaki Tes Lassegue Tes kernieg E. Galt. dan Keseimbangan Cara berjalan :+ Tes Rhomberg :+ Disdiakokinesis :+ Ataksia :+ Rebound Phenomen :+ Dismetria :+ .

sempat tak sadar) Riwayat epilepsi ada (serangan pertama saat umur 14 thn) Riwayat pengobatan epilepsi ada (minum obat tidak teratur) Riwayat Penyakit Keluarga: Tidak ada keluarga yang sakit seperti ini .4 HGB : 13. kemudian dipindahkan ke ICU. PEMERIKSAAN PENUNJANG Laboratorium GDS : 69 HDL Ureum : 11.8 : 101 : 3. Di ICU keadaan pasien mulai stabil.1 PLT : 388 IV. Selama dirawat di ruang cempaka II pasien masih sering kejang dan tak sadarkan diri. kemudian dibawa ke UGD Rumah Sakit Umum Kudus.1 : 3. Gerakan-gerakan Abnormal Tremor Athetosis Miokloni Khorea ::::::: : tidak dilakukan pemeriksaan : tidak dilakukan pemeriksaan G.7 Trigiserid Cholesterol : 180 Uric Acid SGOT : 16 Calcium SGPT : 25 Kalium : 63 : 96. Alat Vegetativ Miksi Defekasi Ereksi H. Tes Tambahan Tes Nafziger Tes Valsava III.9 Natrium : 142 Chloride : 101 Magnesium : 0.7 LDL Creatinin : 0.F. Riwayat Penyakit Dahulu : Riwayat hipertensi disangkal Riwayat diabetes militus disangkal Riwayat penyakit jantung disangkal Riwayat asma disangkal Riwayat kejang demam disangkal Riwayat trauma waktu kecil ada (saat umur 7 bulan jatuh dari tempat tidur.4 : 2. kemudian kejang lebih dari 1 jam. setelah 1mgg pasien dipindahkan lagi ke ruang cempaka II. RINGKASAN Riwayat Penyakit Sekarang : sehari sebelum masuk rumah sakit pasien jatuh di kamar mandi. selama dirawat di UGD pasien kejang lagi dan dianjurkan untuk rawat inap. selama kejang tidak sadarkan diri.7 WBC : 5.

tidak bekerja. keadaan umum. DIAGNOSIS Diagnosis Klinik Diagnosis Topik Diagnosis Etiologi : : : : : : : GCS = E V M : 100/70 mmHg : 88 x/menit : 20 x/menit : 36. dan vital sign Ex : Istirahat yang cukup Hindari stress Minum obat teratur . belum menikah. Kesan: kurang Obyektif Kesadaran Tekanan Darah Nadi RR Suhu Ektremitas Pergerakan Kekuatan Tonus Trofi Reflek fisialogis Reflek patologis V. Pasien anak terakhir dari 4 bersaudara.4 ºC superior D/S +/+ 555/555 +/+ -/+/+ -/infrerior D/S +/+ 555/555 +/+ -/+/+ -/- : kejang tonik-klonik : batang otak : trauma kepala VI.Riwayat Sosial Ekonomi dan Pribadi. Laborat (elektrolit) Rx : karbamazepin dasis awal 100-200 mg/hari Mx : awasi kejang. masuk perawatan menggunakan jaminan gakin. CT-scan. MRI. RENCANA AWAL Masalah : kejang Assessment : kejang tonik-klonik Dx : S : kejang (-) pusing (-) O : EEG. Lumbal Pungsi.

Sign up to vote on this title
UsefulNot useful