Anda di halaman 1dari 14

BAB II OSTEODISTRAKSI

2.1 Definisi dan Sejarah Osteodistraksi atau yang sering juga disebut dengan Distraction

Osteogenesis, Callus Distraction, Callotasis dan Distraction histogenesis merupakan suatu teknik bedah yang digunakan dalam rekonstruksi deformitas skeletal dan pemanjangan tulang (Akay, 2010). Osteodistraksi merupakan suatu tehnik yang memanfaatkan proses biologis pembentukan tulang yang baru dengan melakukan peregangan secara bertahap diantara kedua permukaan tulang yang telah dilakukan osteotomi (Crago, et al., 2003). Keuntungan dari tehnik ini adalah proses regenerasi tulang diikuti oleh adaptasi jaringan disekitarnya seperti tulang, kartilago, saraf, pembuluh darah, otot dan kulit. (Akay, 2010). Osteodistraksi awalnya diperkenalkan dalam bidang bedah ortopedi dan traumatologi oleh Codivilla pada tahun 1905, kemudian Abbott (1927) mencoba untuk memperbaiki metode Codivilla dengan mengganti penggunaan gips dengan pin. Allan (1948) menggunakan sekrup untuk mengatur rate atau irama distraksi. Walaupun sudah banyak modifikasi yang dilakukan dalam tehnik osteodistraksi, namun tehnik ini masih sangat sulit dipahami dan sering disertai dengan komplikasi (Akay, 2010). DR. Gavriel O. Ilizarov, seorang ahli bedah ortopedi Rusia berhasil mengaplikasikan tehnik ini untuk memperpanjang tulang femur pada tahun 1952-

5 an, dan menjelaskan bahwa keberhasilan osteodistraksi sangat ditentukan oleh beberapa faktor, yaitu jumlah dan frekuensi distraksi per harinya, daya optimum, dan kesehatan jaringan disekitar sehingga suplai darah tetap terjaga (McCormick, et al., 2000). Osteodistraksi maksilofasial pada manusia pertama kali dilakukan oleh McChartys pada tahun 1992 dalam penanganan kasus congenitally hypoplasia mandibula dan berhasil melakukan pemanjangan hingga 24 mm. (Crago, et al, 2003).

2.2 Tahapan Osteodistraksi Keseluruhan proses osteodistraksi terbagi menjadi 4 tahapan yang berbeda, yaitu fase osteotomi, fase latensi, fase distraksi, dan fase konsolidasi. Dari tahapan diatas, 3 fase awal memiliki waktu yang relatif lebih singkat dan jarang disertai morbiditas dan komplikasi, namun pada fase konsolidasi waktu imobilisasi optimum yang diperlukan relatif lebih lama dan sering menyebabkan komplikasi serius (Akay, 2010).

Gambar 2.1 Fase Distraksi (Akay, 2010) A. Osteotomi, B. Fase Latensi, C.Fase Distraksi D.Fase Konsolidasi

6 2.2.1 Osteotomi Kerusakan pada jaringan harus diperhitungkan ketika melakukan

pembedahan. Berdasarkan penelitian yang telah dilakukan pada tulang panjang, kesehatan jaringan periosteum dan endosteum merupakan syarat penting suksesnya proses osteogenesis, karena itu para ahli merekomendasikan untuk melakukan kortikotomi dengan pembukaan periosteum seminim mungkin sehingga proses penyembuhan callus dan suplai darah berada dalam keadaan baik (Imola, 2004). Pendekatan ekstraoral lebih menguntungkan, karena pengelupasan yang dilakukan pada periosteum serta kerusakan jaringan lunak yang ditimbulkan lebih sedikit dibandingkan dengan pendekatan intraoral yang memerlukan diseksi yang luas untuk mendapatkan akses dan visualisasi yang baik (Crago, et al., 2003).

2.2.2

Fase Latensi Pada fase ini bagian atau segmen tulang yang telah dilakukan ostetotomi

dibiarkan sementara waktu sebelum dilakukan distraksi hingga fase inflamasi pada proses penyembuhan luka mereda (McCormick, et al., 2000). Fase ini sangat penting dalam menentukan maturasi callus, jika terlalu lama (kalus yang keras telah terbentuk) fragmen tulang akan sangat sulit untuk dipisahkan (Crago, et al., 2003), sebaliknya jika distraksi dilakukan terlalu cepat, pembentukan jaringan tulang yang baru akan terganggu sehingga bagian tengah dari jaringan baru yang terbentuk menjadi sangat tipis dibandingkan sisi bagian pinggir (McCormick, et al., 2000). Proses pembentukan kalus pada anak-anak lebih cepat dibandingkan pada orang dewasa, hal ini disebabkan oleh faktor metabolisme yang lebih tinggi pada anakanak (Menon, 2005). Fase latensi pada anak-anak dapat berkisar 1-3 hari

7 (McCormick, et al., 2000). Kebanyakan ahli bedah maksilofasial

merekomendasikan lama fase latensi pada osteodistraksi adalah sekitar 4-7 hari. Lama fase latensi tersebut berdasarkan pertimbangan waktu optimum untuk pembentukan kalus yang adekuat (Menon, 2005).

Gambar 2.2 Gambaran radiologi pada tikus selama proses distraksi (Liu, et al., 2003).

2.2.3

Fase Distraksi Setelah fase latensi, distraktor yang telah ditempatkan pada segmen tulang

kemudian diaktivasi. Ada dua komponen penting dalam aktivasi, yaitu rate atau jumlah distraksi yang dilakukan per hari dan rhythm atau berapa frekuensi alat distraksi diaktivasi dalam sehari. Jika distraction rate terlalu besar (> 2 mm per hari) dapat menyebabkan terbentuknya jaringan fibrous yang gagal menyatu (non-

8 union), sedangkan jika terlalu kecil (< 0,25 mm perhari) akan menyebabkan terjadinya penyatuan tulang secara prematur (Akay, 2010). Frekuensi aktivasi ideal adalah aktivasi yang konstan, walaupun pada beberapa alat hal tersebut tidak dapat dilakukan (Crago, et al., 2003). Ilizarov mengemukakan jumlah distraksi ideal yang dilakukan dalam sehari adalah 1 mm dengan frekuensi aktivasi 4 kali dan jumlah distraksi 0,25 mm dalam setiap aktivasi (Imola, 2004). Pada anak kecil jumlah distraksi dalam sehari dapat ditingkatkan sekitar 1,5-2 mm (McCormick, et al., 2000). Jumlah distraksi yang dilakukan pada sebagian besar kasus maksilofasial dalam setiap aktivasi adalah 0,5 mm, dengan frekuensi aktivasi 2 kali dalam sehari. Pada beberapa kasus, aktivasi dengan distraction rate 0,5 mm kadang menimbulkan rasa nyeri pada pasien, dalam hal ini aktivasi dengan rate 0,24 mm sebanyak 4 kali per hari dapat menjadi alternatif (Crago, et al., 2003).

2.2.4

Fase Konsolidasi Setelah jumlah distraksi yang diharapkan tercapai, distraktor tetap terpasang

sebagai alat fiksasi dan menunggu proses maturasi dan remodeling tulang (Gambar 2.2). Distraktor harus cukup rigid untuk mencegah pergerakan tulang sepanjang proses penyembuhan ini. Jika terjadi pergerakan, fiksasi yang tidak adekuat, dan pelepasan distraktor yang terlalu cepat, dapat menyebabkan malunion dan nonunion jaringan fibrosa. Beberapa kasus memakai fiksasi maksilomandibular sebagai stabilisator tambahan dalam fase konsolidasi. Idealnya, lama fase konsolidasi sama dengan waktu yang diperlukan untuk menyelesaikan mineralisasi tulang (Crago, et

9 al., 2003). Maturitas tulang pada saat akhir fase konsolidasi merupakan aspek paling kritis dalam proses osteodistraksi, karena itu stabilitas harus sangat diperhatikan untuk menghindari kemungkinan terjadinya relapse. Waktu yang diperlukan untuk mendapatkan maturasi yang ideal pada tulang yang dilakukan distraksi masih menjadi perdebatan, dan memerlukan penelitian lebih lanjut. Para penulis menyatakan lama waktu yang berbeda, dari 3 minggu-3 bulan. Kebanyakan penulis mengemukakan lama fase konsolidasi setelah distraksi maksilofasial sekitar 6-8 minggu. Walau begitu, perlu diketahui bahwa proses maturasi dari regenerasi tulang akan tetap berjalan selama 1 tahun kedepan (Crago, et al., 2003).

2.3 Respon Jaringan Terhadap Proses Osteodistraksi Aplikasi gaya tarikan terhadap kalus menandai dimulainya proses distraksi diikuti dengan migrasi sel-sel inflamasi, neovascularization dan deposisi serat-serat kolagen tipe I. Gaya tarikan tersebut mengakibatkan sel-sel fibroblas dan deposit serat kolagen yang baru terbentuk sesuai arah pararel dengan vektor distraksi. Pertumbuhan berlanjut diikuti dengan pembentukan kapiler-kapiler baru yang berada dalam jaringan fibrosa. Pada minggu kedua sel-sel osteoprogenitor di sekitar periosteum mulai mendeposit osteoid di sepanjang jaring-jaring kolagen. Osteodistraksi merupakan teknik bedah yang dilakukan pada tulang, namun jaringan lunak disekitarnya juga ikut terpengaruh. Para ahli bedah mengharapkan jaringan lunak dapat ikut terbentuk mengikuti pemanjangan tulang yang dilakukan (Crago, et al., 2003).

10 Dari penelitian yang dilakukan pada hewan, terdapat perubahan pada jaringan otot selama proses osteodistraksi, baik otot-otot yang sejajar maupun yang tegak lurus dengan vektor elongasi. Otot-otot yang sejajar dengan vektor elongasi mengalami atropi minor, edema interstitial dan ganguan sirkulasi. Otot-otot yang yang tegak lurus dengan vektor elongasi menunjukkan penurunan aktivitas metabolik dan atropi persisten. Beberapa minggu setelah osteodistraksi perubahan histologis ini kemudian membaik dan kembali ke gambaran histologis normalnya, kecuali area yang beregenerasi di sekitar jaringan yang sebelumnya mengalami atropi. Hal diatas memperlihatkan bahwa osteodistraksi yang dilakukan sangat berhubungan dengan perubahan otot yang ditandai dengan adanya adaptasi dan regenerasi jaringan dan bukan merupakan suatu keadaan hiperplasia (Crago, et al., 2003). Distraksi yang dilakukan pada maksila dan mandibula dapat mencapai 5-15 mm dalam 1-3 minggu (tergantung protokol yang digunakan) dan diikuti juga oleh peregangan jaringan lunak disekitarnya. Peregangan yang dihasilkan dari tarikantarikan yang bertahap dalam osteodistraksi merupakan keuntungan dalam mengatasi masalah resistensi (gaya tahan) jaringan lunak. Pada kasus skeletal yang disertai dengan resistensi jaringan lunak yang tinggi seperti pada kasus celah maksila yang memiliki jaringan parut yang luas didaerah palatum, osteodistraksi menjadi teknik yang sangat efektif dalam menghasilkan pergerakan skeletal. Namun, sampai saat ini belum ada studi klinis yang menyatakan berapa jumlah pasti dari penambahan volume jaringan lunak setelah dilakukan osteodistraksi. Beberapa kasus dilaporkan membutuhkan pencangkokan/rekonstruksi jaringan lunak setelah dilakukan

11 pembedahan pada skeletal mereka (Crago, et al., 2003). Distraksi yang dilakukan pada pasien maksilofasial dapat sedikit

mempengaruhi TMJ. Penelitian yang dilakukan pada hewan menunjukkan adanya sedikit perubahan reversible di daerah persendian, sedangkan hasil CT (Computed Tomography) Scan yang dilakukan pada pasien postdistraksi memperlihatkan posisi kondilus yang normal tanpa adanya perubahan yang signifikan pada ukuran dan bentuk kondilus (Crago, et al., 2003). Distraksi simfisis transmandibula juga mempengaruhi keadaan TMJ. Harper et al (1997) melakukan penelitian pada monyet menggunakan tooth-borne distraktor dan melihat perubahan pada kondilus. Mereka menemukan adanya sedikit perubahan histologi pada kondilus. Menurut Samchukov et al (1998), terdapat pergerakan rotasi kearah lateral dari kondilus ketika melakukan pelebaran mandibula, setiap pelebaran 1 mm dari midline mandibula menghasilkan rotasi lateral sekitar 0,340 pada kondilus. Namun, manusia memiliki adaptasi fisiologis pada perubahan TMJ yang sangat baik (Uckan, et al., 2006) Penyatuan yang baik memperkecil kemungkinan untuk terjadinya relapse. Overcorrection, terutama pada anak-anak yang masih dalam masa pertumbuhan, nantinya dapat menyebabkan pertumbuhan yang kurang baik di daerah yang dilakukan telah distraksi. Sampai saat ini masih sedikit yang diketahui tentang efek overcorrection pada osteodistraksi terhadap pertumbuhan jangka panjang. Sama halnya dengan bedah ortognati, sangat sulit untuk menentukan perawatan definitif pada kasus kelainan pertumbuhan sebelum masa tumbuh kembang selesai. Kalaupun harus dilakukan osteodistraksi, perawatan tahap kedua pada saat dewasa

12 kemungkinan besar tetap diperlukan, (Crago, et al., 2003).

2.4 Tipe Distraktor Osteodistraksi pertama kali diaplikasikan dalam bidang ortopedi dengan menggunakan alat ekstraoral. Anatomi tulang wajah yang khas dimana terdapat benih gigi, kurva mandibula dan beragam tulang yang menyusun bagian tengah wajah menyulitkan penggunaan alat ekstraoral. Pemilihan alat distraksi dalam rencana perawatan sangat menentukan hasil dari proses distraksi. Secara umum, alat yang digunakan dalam osteodistraksi dentofasial dapat dibagi menjadi dua, yaitu alat ekstraoral dan intraoral (Andrade, 2011). Alat distraksi ekstraoral dihubungkan dengan tulang menggunakan pin perkutaneus yang terletak dibagian luar kulit. Ketika alat diaktivasi secara ekstraoral, secara otomatis segmen juga ikut bergerak. Keuntungan alat ekstra oral adalah ahli bedah dapat dengan mudah mengatur arah dan vektror dalam proses distraksi dan lebih mudah dalam pemasangan dan menjaga kebersihan alat. Penggunaan alat ekstraoral dapat menghasilkan jumlah ekspansi yang besar, dapat mencapai hingga sekitar 40 mm. Kerugian alat ekstraoral adalah terdapat jarak antara sekrup axial dengan segmen tulang sehingga membuat proses distraksi kurang efektif. Alat ekstraoral menghasilkan skar pada kulit dan sangat sulit diterima oleh pasien karena tidak estetik (Akay, 2010).

13

Gambar 2.3 Alat distraksi ekstraoral pada mandibula dan maksila (http://martin-med.com) Alat distraksi intraoral dapat ditempatkan secara transmukosa atau submukosa. Penggunaan alat intraoral dapat diterima lebih baik oleh psikologis pasien dan juga dapat menghindari terbentuknya skar ekstraoral. Kualitas distraksi yang dihasilkan juga lebih baik, karena daya yang dihasilkan alat disalurkan langsung ke tulang. dukungan yang digunakan dapat menggunakan dukungan tulang (bone-borne), gigi (tooth-borne) atau gabungan keduanya.

Gambar 2.4 alat distraksi intraoral pada mandibula (kiri) dan maksila (kanan) (http://martin-med.com) Alat intraoral memiliki beberapa kerugian, yaitu sulit dalam pemasangan dan memelihara kebersihan alat serta diperlukan operasi kedua untuk melepas alat. Berdasarkan arah distraksi, alat distraksi yang digunakan dapat dibagi menjadi

14 unidirectional, bidirectional dan multidirectional (Andrade, 2011).

2.5 Indikasi dan Kontraindikasi

1.

Indikasi Berdasarkan daerah yang mengalami deformitas, indikasi osteodistraksi yang

dilakukan pada daerah kraniofasial dibagi dalam 3 bagian, yaitu (Imola, 2004) : 1. Lower Face (Mandibula) (1) Distraksi unilateral ramus, sudut, badan posterior mandibula pada kasus hemifacial microsomia. (2) Distraksi bilateral untuk pemanjangan mandibula pada kasus hypoplasia mandibula yang disebabkan karena trauma atau ankilosis TMJ dan mikrognati yang parah pada bayi sehingga menyebabkan masalah pernafasan pada kasus Pierre Robin Syndrome. (3) Distraksi vertikal pada alveolar dimana edentolus sudah sangat tipis, umumnya digunakan untuk persiapan pemasangan implan. (4) Distraksi horizontal untuk melebarkan lengkung mandibula pada kasus deformitas yang menghasilkan crossbite. 2. Mid Face (Maksila-Orbita) (1) Memajukan maksila pada level Le Fort I. (2) Memajukan bagian tengah wajah pada level Le Fort III. (3) Penutupan celah tulang alveolar pada kasus celah bibir dan langit-langit 3. Upper Face (Fronto-orbita,Cranial Vault)

15 (1) Memajukan daerah fronto-orbita, dengan atau tanpa alat bantu modifikasi seperti monoblok. (2) Osteodistraksi sudah mulai digunakan dalam remodeling cranial vault yang mengalami deformitas dengan cara melakukan pemisahan bertahap pada sutura-sutura yang direseksi. Osteodistraksi digunakan untuk mengatasi deformitas yang terjadi baik secara kongenital ataupun yang didapat (acquired). Kasus-kasus kongenital yang menjadi indikasi osteodistraksi antara lain Non-syndromic craniosynostosis pada koronal (bilateral atau unilateral) atau sagital, Syndromic craniosynostosis (Apert, Crouzon, dan Pfeiffer syndrome), celah bibir dan langit-langit, Hemifacial Microsomia, dan Pierre Robin Syndrome (Imola, 2004). Osteodistraksi juga sering menjadi pilihan perawatan pada kasus deformitas yang didapat (acquired) seperti pada trauma yang menyebabkan retrusi pada bagian tengah wajah dan mandibula kolaps, ankilosis TMJ, atropi edentulous, rekonstruksi defek-defek onkologi atau kista rahang yang agresif, pasien yang bukan kandidat untuk penggunaan bone graft (Imola, 2004)

2.

Kontraindikasi Kontraindikasi absolut untuk dilakukannya osteodistraksi sama dengan

kontraindikasi pembedahan pada umumnya, tetapi kontraindikasi relatif untuk dilakukan tehnik ini antara lain (Dale, 2005): 1. Pasien yang tidak kooperatif, pasien yang tidak dapat menjalani seluruh prosedur osteodistraksi secara lengkap bukan kandidat ideal untuk teknik ini. 2. Walaupun osteodistraksi sudah pernah dilakukan pada kasus bayi yang baru

16 berumur 9 hari, osteodistraksi pada anak-anak yang masih berumur dibawah 6 tahun umumnya sangat sukar dilakukan. Tulang anak-anak yang kecil dan rapuh mempersulit pemasangan distraktor dan dapat menyebabkan fraktur jika tidak sangat hati-hati. 3. Tidak tersedianya struktur tulang yang ideal untuk menempatkan alat distraksi sehingga proses regenerasi pada bagian tulang yang diosteotomi tidak berjalan dengan baik. 4. Pasien yang sedang mendapat terapi radiasi, karena pada pasien ini proses penyembuhan luka berlangsung lambat. 5. Pasien berusia lanjut, jumlah mesenchymal stem cells sudah sangat berkurang, sehingga proses regenerasi tulang sudah tidak berjalan dengan baik. 6. Pasien yang alergi terhadap metal.

2.6 Keuntungan dan Kerugian Umumnya, deformitas fasial dapat dirawat dengan bedah konvensional dan penggunaan bone graft, namun jumlah pergerakan yang dapat dihasilkan lebih terbatas dibanding osteodistraksi. Pembedahan konvensional memerlukan waktu yang lebih lama dan sering disertai kehilangan banyak darah sehingga memerlukan transfusi darah. Waktu pembedahan pada osteodistraksi relatif lebih singkat. Keuntungan utama dari osteodistraksi adalah proses regenerasi tulang diikuti juga oleh adaptasi jaringan di sekitarnya seperti pembuluh darah dan saraf sehingga kemungkinan relapse jauh lebih kecil dibandingkan dengan bedah konvensional (Akay, 2010). Osteodistraksi memiliki stabilitas yang sangat baik terutama pada

17 kasus yang membutuhkan pergerakan yang besar dari segmen tulang. Nyeri dan pembengkakan setelah prosedur pembedahan osteodistraksi lebih ringan jika dibandingkan bedah ortognati yang digunakan dalam kasus yang sama. Osteodistraksi mengurangi kebutuhan penggunaan bone graft dan juga mengurangi pembedahan pada daerah yang tidak perlu. Penggunaan alat intraoral tidak meninggalkan skar pada kulit wajah (Balaji, 2007) Osteodistraksi merupakan teknik yang sangat sensitif. Beberapa

kekurangannya adalah pasien yang menjalani proses osteodistraksi harus datang secara berkala kepada ahli bedah terutama dua minggu setelah pembedahan. Hal ini diperlukan untuk mengontrol infeksi dan melatih pasien cara mengaktivasi alat. Beberapa kasus membutuhkan prosedur pembedahan kedua untuk melepas alat distraksi (Balaji, 2007).