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Psicopatologa clnica
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ndice
Introduccin............................................................................................... 1. Trastornos psicticos......................................................................... 1.1. 1.2. 2. Esquizofrenia ............................................................................... Trastorno delirante (paranoia) ....................................................
5 9 10 12 15 17 19 23 25 27 29 32 36 39 42 45
Trastornos del estado de nimo..................................................... 2.1. 2.2. Trastornos depresivos .................................................................. Trastornos bipolares ....................................................................
3.
Trastornos de ansiedad..................................................................... 3.1. 3.2. 3.3. Crisis de angustia y trastorno de ansiedad generalizada ............. Fobias ........................................................................................... Trastorno obsesivocompulsivo ....................................................
4. 5. 6. 7.
Histeria.................................................................................................. Trastornos de la personalidad........................................................ Trastornos de la sexualidad............................................................ Trastornos de la alimentacin.......................................................
Bibliografa.................................................................................................
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Introduccin
En este mdulo se aborda el estudio de los principales trastornos mentales. Los apartados se han estructurado segn un enfoque descriptivo, siguiendo las directrices actuales del DSM y de la CIE. Antes de dar pautas de ayuda para el estudio de cada uno de los diferentes apartados, debis saber que, grosso modo, encontraris en el material de estudio diferentes tipos de informacin en relacin con un trastorno mental: Epidemiologa
A grandes rasgos, la epidemiologa es la disciplina que estudia las tasas de prevalencia y de incidencia de los diferentes trastornos, as como tambin se encarga del estudio de las variables edad, sexo, rasgos de personalidad, etc. que se asocian ms frecuentemente a una psicopatologa (los denominados factores de riesgo).
La prevalencia da muestra del nmero de casos existente en una comunidad afectados por un trastorno, mientras que la incidencia hace referencia al nmero de nuevos casos. Adems, estas dos tasas pueden calcularse en relacin con diferentes universos: poblacin general, poblacin psiquitrica, poblacin que acude al mdico de cabecera, poblacin que acude a urgencias generales, etc. En el material de estudio, siempre que no se especifique otra cosa, se informa de tasas en poblacin general. Los factores de riesgo no son factores casuales, sencillamente seran factores que influiran aumentado las probabilidades o el riesgo de presentar un determinado trastorno.
Ejemplo Ser nio es un factor de riesgo para el autismo, ya que existe el triple de nios con autismo que de nias. En cambio, ser chica o vivir en una cultura occidental son factores de riesgo para la anorexia nerviosa, aunque sern otras las causas que finalmente provocarn este trastorno (si no, todas las chicas de nuestra sociedad sufriran anorexia).
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Clasificacin Cada uno de los diferentes trastornos mentales (fobia, esquizofrenia, trastorno lmite de la personalidad, etc.) se ubica en un grupo ms amplio de trastornos (psicticos, del estado de nimo, de la personalidad, etc.), con los cuales comparte unas caractersticas comunes.
En la tabla 1 se os presentan los diferentes grupos de trastornos y se especifican qu trastornos trabajaris desde la asignatura. Aspectosclnicos
Plasman esencialmente la sintomatologa que define el trastorno y otras caractersticas.
Cursoyelpronstico Cada trastorno psicopatolgico se caracteriza, junto con la sintomatologa clnica que lo define, por un curso y un pronstico.
El curso hace referencia a la evolucin probable que seguir un trastorno a lo largo del tiempo. El curso puede ser fsico (con perodos de remisin de la sintomatologa, en los que la persona vuelve al nivel premrbido de funcionamiento) o crnico (en este caso, o bien la sintomatologa dur ms de dos aos, o bien no se produce una recuperacin total entre los episodios agudos como en el curso fsico, y a menudo se observa un deterioro cognitivo y/o social entre crisis y crisis).
Muy ligado al curso se encuentra el pronstico: en funcin del curso probable que seguir el trastorno, podemos anticipar hasta cierto punto qu suceder en un futuro (por ejemplo, probabilidades de repetirse una crisis).
Para formular un pronstico, adems de tener en cuenta el curso caracterstico del trastorno, se debe considerar cul es la situacin concreta de la persona (grado de apoyo social, ajuste premrbido, etc.). El pronstico es muy importante para la orientacin y para planificar la intervencin. Etiopatogenia En este apartado se aborda la cuestin de causas y factores implicados en la gnesis de la psicopatologa. La conducta humana, tanto si es normal o anormal, es muy variada y compleja; un mismo fenmeno puede ser interpretado
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desde diferentes puntos de vista. De ah que exista una variedad de modelos tericos que interpreten y propongan pautas de intervencin diferentes. Cada modelo aporta conocimientos valiosos sobre la conducta anormal, pero ninguno de ellos por s solo puede abarcar toda la complejidad de la psicopatologa o, en general, de la conducta humana. Si algo define la conducta, normal o patolgica, es la multicausalidad. De momento, el desarrollo terico actual no ha permitido integrar las diferentes aportaciones de cada modelo en uno solo. Para cada trastorno, encontraris las propuestas etiolgicas que han sido formuladas desde modelos biolgico, conductista, cognitivo y psicodinmico, esencialmente, aparte de los factores sociales. Diagnsticodiferencial Aunque los principales sistemas de clasificacin adoptan un enfoque categorial, los diferentes trastornos psicopatolgicos "comparten" sntomas.
El diagnstico diferencial nos aporta pautas para saber distinguir las manifestaciones de un trastorno de otros trastornos parecidos.
Ejemplo La esquizofrenia y el trastorno depresivo mayor de tipo psictico tienen en comn la presencia de delirios. Mediante el proceso de diagnstico, el clnico debe averiguar qu otras manifestaciones acompaan al delirio para realizar, finalmente, un diagnstico de esquizofrenia o de trastorno depresivo mayor.
As pues, para cada trastorno se listan los trastornos orgnicos o psicopatolgicos con los que hay que realizar el diagnstico diferencial.
Tabla 1. Clasificacin de los trastornos mentales Trastornos psicticos Esquizofrenia Trastorno delirante (paranoia) Trastorno depresivo mayor Trastornos bipolares Depresiones somatgenas Depresiones crnicas Depresiones atpicas Trastorno afectivo estacional Crisis de angustia Trastorno por ansiedad generalizada Agorafobia Fobia social Fobia especfica Trastorno obsesivo-compulsivo Trastorno de somatizacin (sndrome de Briquet) Trastorno de conversin Trastornos disociativos
Trastornos del estado de nimo
Trastornos de ansiedad
Histeria
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Trastornos de la personalidad
Trastorno paranoide de la personalidad Trastorno esquizoide de la personalidad Trastorno esquizotpico de la personalidad Trastorno antisocial de la personalidad Trastorno lmite de la personalidad Trastorno histrinico de la personalidad Trastorno narcisista de la personalidad Trastorno de la personalidad por evitacin Trastorno de la personalidad por dependencia Trastorno obsesivo-compulsivo de la personalidad Trastornos de la identidad sexual Deseo sexual hipoactivo Trastorno por aversin al sexo Trastorno de la excitacin sexual en la mujer Trastorno de la ereccin en el hombre Trastorno orgsmico femenino Trastorno orgsmico masculino Eyaculacin precoz Dispareunia Vaginismo Exhibicionismo Fetichismo Frotteurismo Paidofilia Masoquismo sexual Sadismo sexual Fetichismo travestista Voyeurismo Rechazo alimentario Anorexia nerviosa Potomana Bulimia nerviosa Trastorno por hartazgo Obesidad Pica o alotriofagia Mericismo o rumiacin
Trastornos de la sexualidad
Trastornos de alimentacin
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1. Trastornos psicticos
Caso clnico [...] Todo comenz en unas vacaciones que pas con mis tres tos, que fueron muy duros conmigo, en las que comenc a madurar y a sentirme cojonudo, no sin sufrimiento, ya que ms de una vez lloraba por la increble presin que aguantaba, el cambio que de repente naci dentro de m, un genio increble (rebelin, mala leche), que se produjo una noche en la que me sucedieron unas experiencias muy fuertes, ya que despus de una sesin de espiritismo, a la que me obligaron a asistir, contra lo que yo crea, me sent enormemente fortalecido y seguro de m mismo; entonces me fui a dormir tranquilamente y despus de repente me comenzaron a pasar cosas rarsimas, yo crea que eran mis tos, pero mis tos estaban durmiendo en la tienda de al lado e intentaban calmarme, pero yo me puse histrico diciendo "cabrones, parad ya!", y cosas as, ya que me daban golpes con los pies y me tocaban la tienda con los dedos, claro, yo me asust y pens (como me senta tan fuerte) que los espritus no podan ser, que seguro que eran mis tos, pero el histerismo vino cuando saqu la cabeza fuera y no vi a nadie alrededor de la tienda, entonces s que sufr como nunca un miedo y notaba una presencia en la tienda que me coga la cara y me daba bofetadas, y notaba como si se burlara de mi, al final, me senta tan fuerte que no pudo conmigo y antes de volverme loco necesit todas mis fuerzas, pero consegu dormirme, despus de los nervios que tena y el miedo. Al da siguiente yo intentaba encontrar una explicacin lgica a todo esto pero no tena ninguna explicacin, ya que mi to me asegur que no fue l ni ninguno de los que estaban all los que me haban hecho eso; pero lo que hizo fue hacerme un gesto despectivo rindose de m, despus de cuanto sufr [...].. Al volver de vacaciones me senta una persona completamente distinta, era ms inteligente, entenda muchas ms cosas, incluso cambi mi gusto musical, que pas de la msica pija de los cuarenta principales a otra de tipo mucho ms sentimental [...]. Pero con el paso del tiempo empec a notar algo entre mis msculos y la fuerza variaba de tanto en tanto, junto a mi personalidad, aunque lo poda controlar ms o menos. Sin embargo, la cosa empez a ponerse muy mal [...], as que empec a hacer deporte de nuevo, pero esta vez era otro efecto, me quedaba como un vegetal y ni dorma ni coma ni senta dolor al quemarme, bueno, muchas cosas... (Tomado de Freixas, 1997).
Actividad
Qu sntomas se aprecian en el texto anterior? Hay conciencia de trastorno? De qu tipo de esquizofrenia podra tratarse? Prestad atencin al nfasis del narrador (un chico de diecisis aos que explica su primer episodio esquizofrnico) para transmitir sus sensaciones de extraeza, de "no entender" lo que le sucede.
Los trastornospsicticos, tradicionalmente, se han denominado psicosis. Bajo este trmino se engloban varios trastornos que comparten unos rasgos diferenciales.
Por lo tanto, psicosis no es ningn trastorno concreto, sino un sndrome, un sndrome caracterizado por la prdida de contacto con la realidad, graves dificultades de comunicacin, falta de conciencia de trastorno, presencia de graves trastornos de conducta y deterioro de la calidad de vida.
Este sndrome (es decir, este conjunto de sntomas) est presente en distintos trastornos: la esquizofrenia, la paranoia, etc. Este conjunto de trastornos que tienen en comn este sndrome se denomina trastornos psicticos. En la tabla 2, tenis apuntados los trastornos psicticos especificados en la CIE-10 (reu-
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nidos bajo el nombre de "Esquizofrenia, trastorno esquizotpico y trastornos de ideas delirantes") y en el DSM-IV-TR (que forma el grupo "Esquizofrenia y otros trastornos psicticos").
Tabla 2. Trastornos psicticos especificados en la CIE-1 y en el DSM-IV-TR CIE-10: Esquizofrenia, trastorno esquizo- DSM-IV-TR: Esquizofrenia y otros trastpico y trastornos de ideas delirantes tornos psicticos Esquizofrenia Trastorno esquizotpico Trastornos de ideas delirantes persistentes Trastornos psicticos agudos y transitorios Trastorno de ideas delirantes inducidas Trastornos esquizoafectivos Otros trastornos psicticos no orgnicos Psicosis no orgnica sin especificacin Esquizofrenia Trastorno esquizofreniforme Trastorno esquizoafectivo Trastorno delirante Trastorno psictico breve Trastorno psictico compartido Trastorno psictico causado por una enfermedad mdica Trastorno psictico inducido por sustancias Trastorno psictico no especificado
Por lo tanto, los trastornos psicticos se caracterizan por una grave alteracin del juicio de realidad que interfiere en gran medida en todas las reas de la vida del sujeto.
Ved tambin Seguramente, los trastornos psicticos son los trastornos mentales que mejor responden a las ideas populares de "locura".
El material de estudio se centra en la esquizofrenia y la paranoia (denominado trastorno de ideas delirantes persistente en la CIE-10 y trastorno delirante en el DSM-IV-TR). 1.1. Esquizofrenia
Ved tambin En el apartado de "Epidemiologa", se proporcionan las tasas de incidencia y prevalencia para la esquizofrenia, as como de otros factores.
La esquizofrenia representa aproximadamente el 80% de todos los trastornos psicticos diagnosticados. Su presencia supone un alto nivel de incapacitacin y ruptura en la vida de la persona afectada, con una merma considerable de su calidad de vida.
Lecturas Materialdeestudio: Captulo 30, Esquizofrenia de Vallejo Ruiloba: Apartadosfundamentalesdeestudio: Epidemiologa, Etiopatogenia, Aspectos clnicos y Diagnstico diferencial. Apartados complementarios: Introduccin, Aspectos histricos, Curso, Pronstico, Diagnstico, Evaluacin psicosocial y Tratamiento y rehabilitacin. Tabla 3. Hiptesis etiolgicas y factores asociados a la esquizofrenia Gentica Vulnerabilidad gentica
Ved tambin La esquizofrenia ha promovido una gran cantidad de estudios, sobre todo desde modelos biolgicos. En "Etiopatogenia", tenis descritas las principales hiptesis, que encontraris resumidas en la siguiente tabla.
Bioqumica
Hiptesis dopaminrgica Hiptesis serotoninrgica Hiptesis de la dopamina y acetilcolina Hipofuncin del sistema de neurotransmisin por glutamato Endorfinas
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Neuroimagen
Alteraciones estructurales en volumen ventricular, volumen del cerebro, amgdala, hipocampo, regin hipocmpica y ganglios basales.
Componente ambiental Neuropatologa
Complicaciones durante el embarazo y el parto Infecciones virales Alteraciones en el sistema lmbico
Neurofisiologa
Alteraciones en las ondas y en las fases del sueo Alteraciones en los movimientos sacdicos y en los movimientos de seguimiento Estilo comunicativo disfuncional de la familia Modelo del dficit cognitivo Modelo del conflicto: fijacin en la etapa autoertica (oral), no superacin de la posicin esquizoparanoide, no superacin de la fase simbitica o autstica
Teoras psicogenticas
Los "Aspectos clnicos" describen la variada sintomatologa con la que se expresa la esquizofrenia, las diferentes formas de inicio y los subtipos de esquizofrenia. Se suele diferenciar entre sntomaspositivos y sntomasnegativos.
Los sntomas positivos son aquellos que se manifiestan en el momento del episodio psictico, como los delirios, las alucinaciones, la conducta y el lenguaje desorganizado, o la catatonia. Los sntomas negativos tambin se encuentran presentes en el momento del episodio pero, a diferencia de los positivos, a menudo perduran una vez pasada la crisis esquizofrnica.
Son la pobreza o el aplanamiento afectivo, el aislamiento social, las dificultades en el pensamiento abstracto, la falta de iniciativa, el deterioro de la higiene personal y el mantenimiento de creencias raras o extravagantes. En general, los sntomas positivos tienen una buena respuesta al tratamiento medicamentoso, pero no as los negativos, ms relacionados con rasgos de personalidad. Adems, tambin se presentan sntomas neuropsicolgicos relacionados con un deterioramiento de las funciones cognitivas (memoria, pensamiento abstracto, etc.) que o bien pueden desaparecer cuando remite el episodio, o bien persistir. Este ltimo caso se da cuando la esquizofrnica tiene un curso crnico.
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Todos los sntomas descritos en "Semiologa general" no necesariamente deben estar presentes en la persona con esquizofrenia. Dependiendo de las reas afectadas, hablaremos de un subtipo u otro. As, en la esquizofrenia simple la esfera ms afectada es la afectividad en el sentido de una pobre respuesta emocional, junto con presencia de sntomas negativos. En la esquizofrenia hebefrnica (o desorganizada, si utilizamos la nomenclatura del DSM-IV-TR), a las caractersticas descritas anteriormente se suman los trastornos formales del pensamiento y la conducta desorganizada. El pensamiento (delirios) y la percepcin (alucinaciones) son las reas afectadas en la esquizofreniaparanoide. Y, por ltimo, es el rea de la psicomotricidad la que se encuentra gravemente alterada en la esquizofreniacatatnica. Entre estos diferentes subtipos de esquizofrenia, tambin se observan diferencias en la forma de inicio. El estudio de la esquizofrenia finaliza con el apartado "Diagnstico diferencial". Los sntomas psicticos pueden estar presentes en trastornos orgnicos (por ejemplo, en demencias), trastornos del estado de nimo, otros trastornos psicticos o derivados del consumo de drogas. 1.2. Trastorno delirante (paranoia)
Ved tambin Ved el mdulo "Semiologa de las funciones psicolgicas" para refrescar los conocimientos sobre semiologa.
La paranoia es un trastorno psictico caracterizado por la presencia de un sistema de ideas delirantes muy elaborado que avanza sin deterioro social o cognitivo graves.
Lecturas Materialdeestudio: Captulo 31, Trastorno delirante (paranoia) y otras psicosis delirantes crnicas (apartado A, Paranoia) de Vallejo Ruiloba: Apartadosfundamentalesdeestudio: Datos epidemiolgicos y demogrficos, Aspectos clnicos, Evolucin y pronstico y Diagnstico diferencial. Apartadoscomplementarios: Introduccin, Orgenes y desarrollo, Tratamiento, y Entrevista con el paciente paranoico. Bibliografacomplementaria: Apartado B, Otras psicosis delirantes crnicas del captulo 31 de Vallejo.
El trmino clsico paranoia ha sido sustituido por otros trminos en las clasificaciones actuales. As, la CIE-10 denomina a este cuadro clnico "trastorno de ideas delirantes", mientras que el DSM-IV-TR propone el trmino "trastorno delirante" para designarlo. Este cambio en la denominacin se realiza para enfatizar que el ncleo patolgico de la paranoia son esencialmente las ideas delirantes que presenta la persona (que no siempre son de tipo paranoide o persecutorio) y porque el trmino paranoide puede tener otros significados (por ejemplo, esquizofrenia paranoide, donde el adjetivo paranoide indica presencia de delirios y alucinaciones).
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Quisiramos introducir el concepto de paranoidismo, que puede ser de utilidad para entender mejor el trastorno delirante y otros trastornos que presentan rasgos paranoides.
El paranoidismo es una dimensin psicolgica que se expresa mediante conductas (hipervigilancia, actitud defensiva, etc.) y rasgos de carcter (hostilidad, desconfianza, etc.).
Todos nosotros tenemos un cierto grado de paranoidismo (un cierto grado de desconfianza, hostilidad, etc.). Recordad el supuesto de continuidad del criterio estadstico de anormalidad. Existiran personas, sin embargo, que tendran un grado especialmente elevado de paranoidismo y esto las hara vulnerables a presentar algn trastorno de cariz paranoide (ya sea el trastorno delirante, el trastorno psictico breve, un trastorno paranoide de la personalidad, etc.). Un grado elevado de paranoidismo no se presenta slo en el trastorno delirante y en la personalidad paranoide, tambin est presente en la esquizofrenia de tipo paranoide y en determinados trastornos de origen orgnico, como la demencia de Alzheimer, tumores, celotipia alcohlica o en trastornos psicticos breves producidos por la ingesta de drogas como el LSD y la cocana. Por ejemplo, la celotipia alcohlica es un cuadro de tipo paranoide que presentan personas con un alto nivel de alcoholismo, caracterizado por la presencia persistente de sospechas de infidelidad de la pareja. En determinadas circunstancias, todos podemos mostrar puntualmente un nivel ms elevado de paranoidismo del habitual.
Ejemplo Cuando estamos en un pas extranjero con una cultura diferente de la nuestra, nuestro recelo hacia los otros puede aumentar porque nos sentimos ms vulnerables. Otro caso extremo en el que aumenta el paranoidismo es en situacin de guerra.
Centrndonos en el captulo de Vallejo, en el apartado "Datos epidemiolgicos y demogrficos", aparte de la informacin que proporciona sobre los factores de este tipo asociados a la paranoia, es interesante destacar que se pone nfasis en las dificultades de definirla adecuadamente y cmo, a menudo, la paranoia puede estar enmascarada bajo el diagnstico de otras psicosis, como la esquizofrenia. En "Aspectos clnicos", queda claramente reflejado lo que se comentaba al principio: el sntoma ms destacado y prcticamente nico es el sistema delirante, adems de ir acompaado de unas determinadas caractersticas de personalidad.
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Si se leen los rasgos de personalidad que acompaan a la paranoia y despus los comparamos con las caractersticas del trastorno paranoide de la personalidad, se podra pensar que paranoia y trastorno paranoide de la personalidad siempre se dan juntos. Bien, estos dos trastornos se pueden presentar conjuntamente en la misma persona, pero no siempre se da el caso. Cuando hablamos de personalidad paranoica, los rasgos que la definen pueden estructurarse o no en un trastorno de personalidad, en funcin de cunto estn marcados estos rasgos y el grado de desadaptacin que supongan (aqu, la lnea de divisin puede ser bastante fina y sutil, est relacionada con aspectos cuantitativos). As que, en la clnica, podis encontraros con tres situaciones diferentes: persona que slo presenta paranoia, persona que slo presenta trastorno paranoide de la personalidad y persona que presenta ambos trastornos. Por otra parte, el sistema delirante de la paranoia tiene importantes diferencias con el delirio presente en la esquizofrenia. En el caso de la esquizofrenia, el delirio tiene una temtica extraa, inverosmil ("alguien lee mi pensamiento" o "el demonio me ha posedo") y poco estructurado, de manera que no llega a organizarse en un sistema coherente ni est documentado en pruebas, adems de afectar gravemente al funcionamiento social y laboral. Asimismo, si delirios y alucinaciones aparecen a menudo en la esquizofrenia, pensad que en el caso de la paranoia no se da ningn otro sntoma psictico. Actividad
Intentad deducir otras diferencias con la esquizofrenia con respecto a curso y pronstico utilizando los datos que tenis al respecto en el apartado "Evolucin y pronstico".
Como hemos comentado al hablar del paranoidismo, las reacciones paranoides son frecuentes y no siempre se dan en el contexto de la paranoia. En "Diagnstico diferencial", uno de los ms importantes es la diferencia entre paranoia y esquizofrenia paranoide. Hay que aclarar que cuando en el libro de texto se nos habla de reacciones paranoides se da preferencia a manifestaciones de la "paranoia", y el trmino desarrollo paranoico hace referencia a la personalidad paranoide.
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2. Trastornos del estado de nimo
Caso clnico Pablo D. G. es un hombre de 54 aos que acude a la consulta privada de un psiclogo de una gran ciudad espaola donde reside desde hace poco. Explica al profesional que se ha trasladado a esta zona por cuestiones que en ese momento prefiere no desvelar. Se ha puesto en contacto con l porque se lo aconsej el Dr. X (nombra a un reconocido psiquiatra), que hasta hace poco lo atenda en su ciudad natal. En la primera entrevista, que dura ms de hora y media, Pablo explica su historia y su situacin actual. Durante todo el rato, la actitud del paciente es de colaboracin y facilita todos los datos que se le piden, aunque lo hace de una manera desordenada y un tanto confusa; en algunos momentos, el mdico cree que confunde datos pasados con actuales. Va acompaado de su madre, quien confirma todos los datos no aportados por el hijo con movimientos de cabeza continuos. En ocasiones, la madre aade alguna informacin que inmediatamente el hijo desvirta diciendo que lo que es importante es lo general, no lo particular. Est separado de su mujer desde hace diez aos, con quien tiene tres hijos (dos chicas y un chico, de 25, 23 y 18 aos, respectivamente). La ex mujer es representante de moda infantil y hay meses, segn explica Pablo, que sus comisiones pueden llegar a "cifras de cuatro ceros". Desde hace casi veinte aos, Pablo no trabaja. Antes haba tenido su propia empresa de carpintera, con treinta trabajadores a su cargo, hasta que sta quebr. Explica que tomaba anfetaminas para poder aguantar el ritmo y que ganaba muchsimo dinero. Con los trabajadores haba una relacin muy buena, incluso iban juntos de copas. En la actualidad, padece una larga enfermedad, aunque dice que durante este tiempo ha montado varios negocios con autnomos que trabajaban para l rehabilitando pisos. En general, le ha ido bien en estos negocios hasta que, de golpe, la empresa se quedaba sin encargos. En otro momento de la entrevista, afirma que los problemas surgieron porque los trabajadores no cumplan. El propio Pablo nos cuenta que desde los 35 aos presenta un trastorno bipolar. Tres veces ha tenido que ser ingresado, la ltima vez hace siete aos. Con respecto al episodio manaco que provoc el primer ingreso, relata que ste empez con la idea optimista de que encontrara una frmula para levantar su empresa y que iba gastando mucho dinero sin darse cuenta de ello. Pensaba que todos los pisos en venta de la ciudad eran suyos y que la gente acudira a comprrselos. Ha sido un gran lector de la Biblia y quera cambiar el mundo (la redencin de los muertos). "De esta manera, poco a poco, te vas metiendo en la imagen de Jesucristo, te crees que eres l". Subi a su coche y condujo durante tres das y tres noches sin descansar, estaba convencido de que iba a encontrarse con Dios. En el segundo episodio, vuelve a estar tres das y tres noches con el coche; esta vez se llev a su hijo, que entonces tena 8 aos, porque estaba convencido de que el objetivo del nio era convertirse en la Santsima Trinidad. Slo se detena para que el nio durmiera, l no dorma porque deba vigilar que Satans no les hiciera dao. La polica lo encontr y le pidieron que entregara al nio, pero l no lo quiso porque queran matar al pequeo, entonces huy y los despist. Volvi a casa por su propio pie. All lo esperaban la polica y el juez para ingresarlo. En la tercera ocasin, pens que l era el Espritu Santo, volvi a utilizar el coche y pensaba que se lo encontrara. Cuando se crea Dios y vea a sus hijas, lloraba porque saba que iban a ser transformadas en inmortales y que nunca ms las volvera a ver. En todas las ocasiones, necesit estar hospitalizado durante un mes. Cuando se explora la existencia de algn episodio de depresin, Pablo dice haber tenido slo uno. Segn l, la depresin le fue provocada por una negligencia en la medicacin: durante el primer ingreso le recetaron un medicamento cuya reaccin le provoc "sesenta das de tristeza". El doctor X fue quien le explic qu le pasaba y le recet litio. Quiso denunciar al primer psiquiatra y a la Seguridad Social, pero el Dr. X le recomend que no vala la pena, pero l sabe que todava podra armar un gran alboroto con todo esto. Durante este perodo de tristeza, se senta muy culpable por haber fracasado en la vida: haba llevado a su empresa a la bancarrota y no haba hecho una previsin de futuro para sus hijos. l tena que morir, e incluso lleg a planear cmo hacerlo: llevara a las dos hijas en coche a un campo abierto y all lo hara volar con una carga de butano y ellos tres dentro. A su hijo pequeo lo dejara con la madre, uno no sera una carga muy grande. Prcticamente, durante todo
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este tiempo ha permanecido en la cama, aunque ha necesitado pastillas para dormir. No tena hambre: adelgaz ms de diez kilos. Cuando se explora la presencia de alucinaciones comenta que, mientras trabajaba, vea, en la tapia que haba delante de la ventana del despacho, caras cuadriculadas con movimientos en los ojos y en la boca. Al pedirle algn informe, Pablo nos facilita la hoja de asistencia de urgencias de un gran hospital, con fecha del ao pasado, en la que leemos: "... paciente de 53 aos de edad que consulta por presentar problemas de insomnio las ltimas semanas. En la exploracin se muestra despierto, orientado, con una leve tendencia a la hipertimia, motrico expansivo y actitud demandante, aunque no hostil ni con heteroagresividad verbal". Corresponde a un ingreso de seis das. Respecto a esto, nos dice que la ltima vez que fue ingresado por problemas de insomnio, no tom la medicacin hasta que no le llevaron la que l saba que le ira bien. Amenaz con ir al Juzgado de Guardia si seguan encubriendo las negligencias del mdico. En la actualidad, su medicacin diaria incluye Plenur, Diazepan-10 y Largactil-25. Para controlar los niveles de litio, se debe hacer anlisis cada tres meses. Ahora dice que se encuentra bien, aunque nota que su memoria funciona lentamente. Slo duerme si se toma pastillas. Nunca ha tenido problemas con el alcohol excepto cuando estaba eufrico; entonces llegaba a tomarse ocho whiskys al da. Le gustara volver a poner en marcha otro negocio, pero lo ve difcil porque la gente no cumple en el trabajo. Como antecedentes familiares slo sobresale la abuela paterna que se prendi fuego porque segua las rdenes que alguien le dictaba desde dentro de s misma. (Tomado de Requena, 2004)
Actividad
Qu sntomas veis? Se trata de un trastorno psictico? Hay conciencia de trastorno? Podrais concretar de qu tipo de trastorno bipolar se trata?
Con el nombre de trastornos del estado de nimo (tambin denominados trastornos de la afectividad o del humor) se agrupan aquellos trastornos que tienen como caracterstica principal una alteracin del humor o la afectividad, ya sea en el sentido de gran tristeza ya sea en el sentido de alegra desmesurada o euforia, sin que las circunstancias lo justifiquen.
En todos ellos, como su nombre indica, el ncleo principal es la afectacin del humor. El resto de sintomatologa del cuadro clnico es secundario a esta alteracin.
Ejemplo Si la persona muestra aislamiento social es porque est triste y no encuentra motivos para relacionarse con los otros (en la paranoia, tambin puede estar presente el aislamiento social pero por una causa diferente: la persona se "protege" de los dems aislndose).
Como tanto la alegra como la tristeza son sentimientos que expresan la riqueza emocional humana, en el caso de los trastornos del estado de nimo es fundamental valorar las circunstancias que acompaan a la respuesta emocional para valorar su carcter mrbido o no. Al respecto, podemos preguntarnos cundo la tristeza traspasa la lnea de la normalidad y se convierte en depresin, y lo mismo con respecto a la euforia y la mana. En el primer m-
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dulo de contenidos ya habis visto las dificultades para delimitar normalidad y anormalidad psicolgica pero, en general, consideraremos que una reaccin afectiva es normal y adaptativa cuando: es adecuada al estmulo que la origina, tiene una duracin breve, y no repercute notablemente en las reas social, laboral o somtica.
Es decir, la reaccin afectiva debe estar justificada cuantitativa y cualitativamente por el estmulo que la origina.
Ejemplo Despus de la muerte de una persona querida, se pueden presentar sntomas que tambin se dan en una depresin, como cierto aislamiento social, prdida del hambre, ganas de llorar..., pero que constituyen una respuesta de adaptacin a la nueva situacin (es decir, es una respuesta adecuada al estmulo que la origina). Con respecto a la euforia, podemos decir lo mismo: despus de recibir un xito profesional, pongamos por caso, es posible que nos sobrevaloremos y que nuestra autoestima aumente, rasgos que tambin observamos en un autntico episodio manaco, pero que, en el contexto del ejemplo, no les otorgamos un significado patolgico.
2.1. Trastornos depresivos En el apartado "Epidemiologa y factores de riesgo", se presentan las tasas de prevalencia y los factores asociados a la depresin mayor y al trastorno bipolar, dos de los trastornos afectivos ms diagnosticados.
Lecturas Materialdeestudio: Captulo 32, Trastornos depresivos, de Vallejo Ruiloba: Apartadosfundamentalesdeestudio: Epidemiologa y factores de riesgo, Clasificacin de las depresiones, Aspectos clnicos, Etiopatogenia y Diagnstico diferencial. Apartadoscomplementarios: Introduccin, Personalidad depresiva, Teraputicas biolgicas y Consideraciones generales en el tratamiento de las depresiones. Bibliografarecomendada: Captulo 20, Conducta suicida de Vallejo Ruiloba. Ved tambin Observad con atencin la tabla 32-1 de la pgina 487, donde aparecen resumidas las principales informaciones.
En el apartado "Clasificacin de las depresiones", se nombran diferentesclasificacionesdelostrastornosdepresivos. Las dicotomas psictico-endgena frente a neurtico-reactiva, as como las depresiones involutivas, son interesantes desde el punto de vista histrico, ya que fueron las primeras distinciones realizadas. Ms actual es la distincin bipolar frente a unipolar, basada en la existencia o no de episodios manacos o hipomanacos. Esta distincin la muestran las clasificaciones actuales del DSM-IV-TR y de la CIE-10. En "Aspectos clnicos", se da la sintomatologabsicadeunepisodiodepresivo (ya sea en el contexto de una depresin mayor o en el de un trastorno bipolar).
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Es interesante destacar que el ncleo primario de la depresin se da en el rea de la afectividad y se refiere al sentimiento profundo de tristeza que presenta la persona. De este sentimiento profundo, se deriva el resto de sintomatologa observada en otras reas (pensamiento y cognicin, conducta, ritmos biolgicos y trastornos somticos).
Es importante destacar esto porque la tristeza, como sntoma, la encontraremos en otros trastornos pero con un carcter secundario, no primario, como en el caso de los trastornos de la afectividad. As, la persona que tiene un trastorno de ansiedad generalizada puede presentar sntomas de tristeza pero de manera reactiva a los aos de "lucha personal" contra la ansiedad que le produce cualquier actividad cotidiana. Las caractersticas que aparecen en este apartado corresponden a las del trastornodepresivomayor. Adems, existe otro trastorno afectivo, sin antecedentes de euforia patolgica, que en el texto slo se denomina al hablar de la clasificacin de los trastornos afectivos en las taxonomas actuales: es la distimia (CIE-10) o trastorno dsitmico (DSM-IV-TR). A ttulo informativo, vale la pena recordar que la distimia se refiere a estados depresivos prolongados, crnicos, que, sin presentar todos los sntomas propios de un trastorno depresivo mayor, se caracterizan por la presencia de sntomas depresivos de intensidad leve o moderada, y suelen darse con un componente importante de ansiedad. Por ltimo, en este apartado de aspectos clnicos, se da noticia de algunos casos especiales de depresin (depresiones somatgenas, depresiones crnicas, depresiones atpicas y trastorno afectivo estacional) que no aparecen en las ediciones actuales del DSM y la CIE, pero cuya existencia todo clnico conoce. Con respecto a la "Etiopatogenia", se presentan las principales hiptesis segn diferentes modelos tericos. En la tabla 4 tenis un pequeo resumen de las principales hiptesis etiolgicas.
Tabla 4. Principales hiptesis etiolgicas sobre los trastornos depresivos Gentica Predisposicin gentica
Aspectos fisiolgicos
Hiptesis noradrenrgica Hiptesis indolamnica (serotonina) Hipersensibilidad colinrgica Disfuncin dopaminrgica Marcadores neuroendocrinos Hiperactivacin neurofuncional Alteraciones en las fases del sueo Indefensin o desesperanza aprendida Privacin social Etapa oral canibalstica
Modelos cognitivo-conductuales
Teoras psicodinmicas
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Acontecimientos vitales
Factores precipitantes Factores de vulnerabilidad
Por ltimo, en "Diagnstico diferencial", encontraris los principalestrastornosdondelatristezapuedeaparecercomosntoma. Tened en cuenta que en estos trastornos, la tristeza es secundaria, no primaria.
Ejemplo En la demencia la persona se siente triste en las fases iniciales porque se da cuenta de que tiene muchos errores de memoria, o en la esquizofrenia catatnica el componente esencial es la inhibicin, mientras que en el trastorno depresivo la persona se muestra inhibida porque est triste.
2.2. Trastornos bipolares
Los trastornos bipolares se caracterizan por la presencia de episodios de tristeza patolgica y de episodios de euforia en la misma persona. Segn la gravedad de los sntomas, el DSM-IV-TR diferencia entre trastorno bipolar I, trastorno bipolar II y trastorno ciclotmico.
Lecturas Materialdeestudio: Captulo 33, Trastornos bipolares y esquizoafectivos de Vallejo Ruiloba (slo apartado A, Trastornos bipolares): Apartadosfundamentalesdeestudio: Epidemiologa, Etiopatogenia, Clnica, Diagnstico diferencial y Curso y evolucin. Apartadoscomplementarios: Introduccin, Diagnstico y clasificacin y Tratamiento.
Los trastornos bipolares son uno de los trastornos mentales ms descritos de la psicopatologa. Areteo de Capadocia (siglo II a. C.) ya document casos de agitacin manaca y de inhibicin alternantes en una misma persona. En el apartado 1, hemos destacado la importancia histrica del psiquiatra alemn Emil Kraepelin, en el siglo XIX, como el introductor del trmino psicosis maniacodepresiva. Este trmino, sin embargo, no es totalmente equiparable al ms moderno de trastorno bipolar, ya que la psicosis maniacodepresiva, tal como la describi Kraepelin, inclua no slo cuadros bipolares, sino tambin algunas formas de depresin unipolar y psicosis. En las clasificaciones actuales, el trmino ha desaparecido pero todava perdura su popularidad entre el hombre de a pie. Cuando se ha abordado el estudio de los trastornos depresivos, se debe hablar de Leonhard (1957), que fue quien introdujo el trmino bipolar. Como habis visto, este autor observ dos tipos de depresin endgena: formas en las que slo haba antecedentes de fase melanclica, las depresiones unipolares; y formas en las que existen antecedentes de mana, las depresiones bipolares. Pos-
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teriormente, Fieve y Dunner (1975) introdujeron una triple divisin en los trastornos bipolares segn la gravedad de los episodios de euforia y diferenciaron entre trastorno bipolar I, trastorno bipolar II y trastorno ciclotmico. Actividad
En el apartado "Epidemiologa", se os presentan datos actualizados sobre los diferentes trastornos bipolares. Con los datos que se os proporcionan, podrais construir un perfil sociodemogrfico de la persona afectada de trastorno bipolar.
Como cualquier otro trastorno, los trastornos bipolares estn afectados por una multiacausalidad. A continuacin (tabla 5), veris una sntesis de lo que encontraris desarrollado en el apartado "Etiopatogenia".
Tabla 5. Factores implicados en la gnesis de los trastornos bipolares Factores biolgicos Factores psicosociales Neurotransmisores: dopamina, noradrenalina, serotonina, acetilcolina, GABA, glutamato Alteraciones de la tiroides Alteraciones hormonales: estrgeno, hormona del crecimiento Disfunciones en el transporte inico Alteraciones en las fases del sueo Hallazgos de neuroimagen Acontecimientos vitales Funcionamiento familiar Personalidad Patrn estacional
Factores estacionales
Aspectos psicodinmicos (descritos en el apartado "Clnica")
Fijacin etapa oral
En los trastornos bipolares, los episodios depresivos adquieren las caractersticas de un episodio depresivo mayor. Remitimos a lo que anteriormente se ha dicho sobre los trastornos depresivos. En "Clnica", por lo tanto, se describen los sntomas que aparecen en los episodios de euforia patolgica.
La euforia patolgica se caracteriza por alegra y optimismo desmesurado, que fcilmente se puede convertir sin embargo en irritabilidad, especialmente cuando el entorno contradice a la persona.
El resto de sntomas que se observa en las otras reas (atencin, pensamiento, sensopercepcin, piscomotricidad, conducta, memoria, conciencia, orientacin, estado somtico) proceden de la euforia.
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Debemos destacar que el otro gran sntoma que se subraya en estos episodios es la desinhibicin del comportamiento, entendido como falta de juicio (en grado variable) sobre la idoneidad de nuestras acciones en una determinada situacin.
Ejemplo Por muy bueno que sea un chiste del que nos acabamos de acordar, no llamaremos a las tres de la madrugada para contrselo a un amigo).
Comprobaris que en el texto se habla de "mana" e "hipomana". La mana corresponde a la forma ms grave de euforia patolgica. Todos los sntomas que se describen se presentan en grado superlativo: gran desinhibicin conductual, hiperactividad muy marcada, alta labilidad de la atencin, etc. Adems, puede cursar con delirios, normalmente delirios de tipo megalomanaco (la persona se cree portadora de una gran inteligencia, belleza, fortuna o capacidades extraordinarias como ser capaz de construir una mquina para paliar los problemas de sequa que existen en el mundo). La mana afecta en gran medida a la vida cotidiana de la persona y a menudo sta, una vez pasado el episodio, recibe las consecuencias (por ejemplo, se ve metida en crditos bancarios que ha pedido para regalar el dinero a personas desconocidas). Generalmente, requiere de ingreso hospitalario. Por otra parte, la hipomana es una forma leve de mana. La sintomatologa de los episodios hipomanacos es similar a la del episodio manaco pero de menor gravedad. En resumen, se podra decir que la euforia y la desinhibicin los sntomas principales se presentan de manera ms atenuada. Tampoco cursar con ideas delirantes, aunque s con ideas sobrevaloradas sobre uno mismo. En definitiva, la falta de contacto con la realidad no es tan grande como para provocar una clara desadaptacin social o laboral, o para requerir la hospitalizacin. Tambin se cita en la descripcin de la clnica los estados mixtos. Un episodio o estado mixto se caracteriza por una mezcla o sucesin muy rpida a lo largo de un mismo da de sntomas manacos y depresivos. La sucesin de diferentes estados de nimo (tristeza, euforia e irritabilidad) es, pues, muy rpida y va acompaada de los otros sntomas caractersticos de los episodios manaco y depresivo. En "Diagnstico diferencial", como siempre, encontraris aquellos otros trastornos que pueden cursar con un estado de nimo expansivo. De hecho, la mana puede aparecer en mltiples enfermedades orgnicas y por ingesta de drogas. Adems, tambin encontraris los trastornos psicopatolgicos con los que deber realizarse el diagnstico diferencial. De gran ayuda para diferenciar entre los trastornos bipolares y otros trastornos psicopatolgicos son los datos relativos al curso.
Ved tambin Tenis los datos de "Curso y evolucin" resumidos en la tabla 33-5 del libro de estudio.
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Complementando la informacin que tenis en el captulo de Vallejo, y para poder entender mejor los trastornos bipolares, vamos a definir los tres tipos principales.
El trastorno bipolar I se caracteriza por la presencia de episodios manacos o episodios mixtos. Frecuentemente, tambin se encuentran antecedentes de episodios depresivos mayores.
El caso con el que se iniciaba el estudio de este tema es el de un trastorno bipolar I.
La clnica del trastorno bipolar II se caracteriza por antecedentes de episodios depresivos mayores y de episodios hipomanacos. Y, por ltimo, el trastorno ciclotmico se caracteriza por perodos de sntomas hipomanacos y por perodos de sntomas depresivos, pero estos sntomas no alcanzan la gravedad suficiente como para ser diagnosticado como episodio manaco y episodio depresivo mayor, respectivamente, aunque estos perodos sintomticos repercuten significativamente en la conducta de la persona, pero sin provocar una gran desadaptacin social o laboral.
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3. Trastornos de ansiedad
Caso clnico M. F. es una chica de 27 aos, casada desde hace muy poco, con problemas de pareja a causa de sus "manas". Acude a la consulta acompaada de su madre, una mujer todava joven y atractiva, que minimiza los problemas de la hija, diciendo que ella tambin sufri una situacin parecida y que logr superarla. La chica se muestra colaboradora y complaciente, y manifiesta que se siente desvalida y deprimida, que tiene sentimientos de fracaso y que piensa en el suicidio como nica salida. Expone que ya de pequea era tmida y discreta, que sus pocas amigas siempre eran ms fuertes que ella, y a menudo se senta inferior y obligada a obedecer. Era estudiosa y arreglada, e inici estudios de Medicina, pero los abandon porque le venan a la cabeza pensamientos horribles": "Senta que me pasaba algo explica, pensaba que nunca podra ser mdico y ayudar a la gente... Me venan a la cabeza palabras como aborto, incisin, herida y contagio... Lo dej porque pensaba que enloquecera". Dej sus estudios y se puso a trabajar en la empresa familiar; al cabo de poco tiempo conoci a un chico extranjero y fueron novios a distancia, sin problemas aparentes y manteniendo slo como conducta algo extraa una excesiva inclinacin hacia la limpieza, que ella justificaba por el hecho de trabajar con productos alimentarios. Se cas y se fue a vivir al pas de su marido. "La primera noche fue un desastre; me vinieron a la cabeza otra vez las palabras herida y contagio, y supe que mi matrimonio sera un fracaso". Gracias a su marido encontr trabajo en un gabinete mdico, y los sntomas se agravaron un poco ms. Deba lavar la ropa a mano y pieza por pieza, por el miedo al contagio, y rehua las relaciones sexuales: "Tena terror a quedarme embarazada"; compraba la ropa sin probrsela, por miedo a contagiar o contagiarse, y no se poda comprar zapatos porque los consideraba muy peligrosos, pero al mismo tiempo senta por ellos una atraccin extraa y ambivalente, que la haca detenerse frente a las zapateras y pasar horas dudando. "Quera entrar y comprarme unos zapatos, pero saba que nunca lo conseguira; me mora de vergenza de llevar los zapatos tan viejos". Finalmente, ha aceptado que con una ayuda profesional quiz podra vencer sus "manas". (Masip, 1997)
Actividad
Qu sintomatologa se observa en el caso? De qu trastorno podra tratarse? Hay conciencia de trastorno?
Bajo el epgrafe de trastornos de ansiedad se agrupan diferentes cuadros clnicos que tienen en comn la presencia de una gran ansiedad que puede dificultar en grado variable la actividad cotidiana de la persona. Pero, qu es la ansiedad? Todos tenemos una idea de lo que significa la palabra ansiedad porque todos la hemos sufrido en ms de una ocasin.
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Asociaramos ansiedad con nerviosismo, tensin, malestar subjetivo, miedo, preocupacin excesiva, etc.
La ansiedad es una reaccin que puede darse tanto en un contexto de normalidad como de anormalidad. Por ejemplo, es comprensible que presentemos signos de ansiedad ante una entrevista de trabajo, en poca de exmenes, etc.; es comprensible, pero tambin adaptativo: un nivel adecuado de ansiedad nos hace estar atentos de cuanto ocurre a nuestro alrededor para dar la respuesta adecuada. En este sentido, la ansiedad es un estado general de activacin del organismo que lo prepara para la accin.
La ansiedadclnica, por otra parte, tiene las mismas manifestaciones que la ansiedad no patolgica, pero su desencadenamiento no est asociado a una situacin que la justifique: sencillamente, la persona se siente nerviosa, tensa, sin motivo aparente; o si existe algn motivo, ste es trivial o injustificado.
La ansiedad, tanto la "normal" como la clnica, tiene manifestaciones cognitivas, fisiolgicas y conductuales pero no necesariamente deben presentarse los tres tipos de manifestacin con la misma intensidad. A grandes rasgos, la diferencia entre la ansiedad normal y la ansiedad clnica radica en diferencias en la intensidad, la duracin y el estmulo que provoca su aparicin (el desencadenamiento de la ansiedad clnica o bien no se puede asociar, aparentemente, a una causa, o bien el estmulo que la provoca es desproporcionado a la reaccin ansiosa). Adems, dentro de la ansiedad clnica, se ha diferenciado entre ansiedad flotante y ansiedad aguda. La ansiedad flotante o difusa hace referencia a un estado de ansiedad de intensidad leve o moderada pero constante y persistente en la vida de la persona (es lo que sucede, por ejemplo, en el trastorno de ansiedad generalizada), mientras que la ansiedad aguda hace referencia a la presentacin puntual pero muy intensa de la ansiedad (por ejemplo, en las crisis de angustia). Una ltima aclaracin de tipo lingstico. Los trminos ansiedad y angustia a menudo se utilizan como sinnimos y ste es su uso actual; nosotros tambin utilizaremos estos trminos indistintamente. Sin embargo, en la tradicin psicopatolgica ms clsica, la palabra ansiedad se relacionaba con el componente psquico de esta emocin y el trmino angustia haca referencia al componente somtico.
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Dentro de los trastornos de ansiedad, podemos distinguir: crisis de angustia, trastorno de ansiedad generalizada, fobias y trastorno obsesivocompulsivo. 3.1. Crisis de angustia y trastorno de ansiedad generalizada Tal como nosotros hemos destacado en el inicio de este apartado, en la "Introduccin" que realiza Vallejo Ruiloba del captulo 25 se habla de las diferencias entre ansiedad normal y patolgica, entre ansiedad primaria y ansiedad secundaria (de hecho, la ansiedad como sntoma est presente en muchos trastornos), y entre estado de ansiedad y ansiedad rasgo. Es importante que entendis estas diferencias para poder llevar a cabo una buena conceptualizacin de lo que son los trastornos de ansiedad y diferenciarlos de la ansiedad como sntoma y de la ansiedad como reaccin adaptativa de la persona.
Lecturas Materialdeestudio: Captulo 25, Trastornos de angustia de Vallejo Ruiloba: Apartadosfundamentalesdeestudio: Introduccin, Datos epidemiolgicos y estadsticos, Etiopatogenia, Aspectos clnicos, Diagnstico diferencial y Curso y pronstico. Apartadoscomplementarios: Clasificacin y Tratamiento. Bibliografarecomendada: Captulo 24, Neurosis: generalidades de Vallejo Ruiloba.
De hecho, la ansiedad es una reaccin muy frecuente, tanto en contextos psicopatolgicos como en contextos de normalidad, como se comenta en el apartado "Datos epidemiolgicos y estadsticos". En cuanto a la "Etiopatogenia", en la tabla 6 se presenta un resumen de los principales factores que se hipotetiza que estn en la base de los trastornos de ansiedad, en concreto de las crisis de ansiedad y del trastorno de ansiedad generalizada.
Tabla 6. Factores implicados en los trastornos de ansiedad Gentica Prevalencia elevada en familiares de primer grado Interaccin con los factores ambientales y de personalidad Hiptesis de la falsa alarma de sofocacin Implicacin del sistema noradrenrgico, del GABA y de la serotonina Neuroimagen: asimetras parahipocmpicas Modelo neuroanatmico: tronco cerebral (locus coeruleus), sistema lmbico y crtex prefrontal Descripcin del mecanismo de mantenimiento de las crisis de angustia
Biologa
Teoras conductistas
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Cognicin
La interpretacin cognitiva amenazante como causante del aumento del arousal Factores cognitivos implicados en las crisis de angustia: estructuras cognitivas desadaptativas, procesos cognitivos peculiares y productos cognitivos. Tipos de cognicin presentes en la ansiedad generalizada: a) tipo 1, en relacin con preocupaciones externas y sensaciones corporales; b) tipo 2, en relacin con intentos por suprimir cogniciones distorsionantes
Modelos animales. Ansiedad por separacin
Teora del pnico de Klein: alteracin de los mecanismos innatos subyacentes a la ansiedad de separacin Factor de riesgo: antecedentes personales de ansiedad de separacin La ansiedad como defensa del yo ante conflictos importantes provenientes del ello o del euperyo
Teoras dinmicas
Acontecimientos de vida
Presencia de acontecimientos precipitantes de ndole muy variada (conflictos internos, ambientales, etc.), especialmente en crisis de angustia
En "Aspectos clnicos", se describen dos trastornos en los que la ansiedad es el ncleo primario: las crisis de angustia (o ataques de pnico) y los trastornos de ansiedad generalizada. En el caso de las crisisdeangustia, la manifestacin somtica de la ansiedad se presenta de manera intensa y sbita por un perodo corto de tiempo. A la manifestacin somtica se le suman pensamientos de terror, miedo o locura. Adems, a partir de la primera crisis, la persona desarrolla ansiedad anticipatoria (miedo a que una nueva crisis aparezca) y que a menudo tiene como consecuencia la aparicin de conductas de evitacin (por ejemplo, se evita ir a la situacin donde ocurri la crisis). En la tabla 25-2 del libro de texto (pg. 379) encontraris un listado de los sntomas ms tpicos presentes en un ataque de ansiedad. En cambio, la caracterstica principal del trastornodeansiedad generalizada es la presencia de ansiedad flotante, en concreto, un estado de preocupacin constante y excesiva sobre diferentes circunstancias de la vida cotidiana: la salud, la familia, el trabajo, los asuntos econmicos, etc. A menudo, la persona tiene dificultades para puntualizar con exactitud qu es lo que le provoca ese estado de alerta continuo. En definitiva, hay preocupaciones constantes, inquietudes e inseguridades desproporcionadas respecto a la realidad. En comn, los dos trastornos tienen su tendencia a la cronicidad (podis ampliar esta informacin en el apartado "Curso y pronstico").
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Ya hemos comentado antes que la ansiedad como sntoma puede aparecer en multitud de trastornos, tanto orgnicos como psquicos. En el apartado de "Diagnstico diferencial", encontraris los principales diagnsticos diferenciales que se deben realizar en el caso de estos dos trastornos. 3.2. Fobias
Ved tambin Estos puntos definitorios de fobia los tenis al final del apartado "Introduccin" del captulo de estudio.
Podemos definir la fobia como el miedo irracional a un estmulo objeto, actividad o situacin que provoca la necesidad imperiosa de evitarlo. El miedo es exagerado y desproporcionado al estmulo que lo provoca y a menudo la persona as lo reconoce, pero es una reaccin que no est bajo su control voluntario.
Lecturas Materialdeestudio: Captulo 26, Fobias de Vallejo Ruiloba: Apartadosfundamentalesdeestudio: Introduccin, Datos epidemiolgicos y estadsticos, Clasificacin de las fobias. Aspectos clnicos, Etiopatogenia, Diagnstico diferencial Y Curso y pronstico. Apartadoscomplementarios: Personalidad fbica y tratamiento. Bibliografarecomendada: Captulo 24, Neurosis: generalidades de Vallejo Ruiloba.
La ansiedad est en la base de los miedos y las fobias.
El miedo es el estado emocional provocado por un estmulo o una situacin concreta y objetivamente peligrosa.
Ejemplo A la ansiedad que se siente ante catstrofes naturales la podemos denominar miedo.
La fobia es un miedo irracional porque el estmulo o la situacin que la provoca no es objetiva o culturalmente peligrosa.
Ejemplo La ansiedad que se puede sentir al utilizar un ascensor es un tipo de fobia.
Ved tambin Si queris saber ms diferencias entre miedo, ansiedad flotante (que es el tipo de ansiedad de base en el trastorno de ansiedad generalizada) y fobia, podis consultar la tabla 7.
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Tabla 7. Diferencias entre miedo, ansiedad flotante y fobia Miedo Respuesta fisiolgica Respuesta psicolgica Estmulo provocador Tipo de respuesta Respuesta de los otros Activacin vegetativa Huida y/o afrontamiento Concreto, real y peligroso Reactiva y transitoria Compartida Ansiedad flotante Activacin vegetativa Alteraciones cognitivas y/o conductuales Difuso, subjetivamente peligroso. En ocasiones, inexistente General y duradera No compartida Fobia Activacin vegetativa Huida y/o afrontamiento Concreto, subjetivamente peligroso Reactiva y transitoria No compartida
Informacin extrada de Jarne y Talarn, 2000
En la etapa de la infancia, aparecen muchos miedos pero stos no seran fobias en el sentido clnico del trmino, ya que son evolutivos y desaparecen con el tiempo. Sin embargo, las fobias en adolescentes y adultos son un cuadro bastante frecuente, tal y como tenis apuntado en "Datos epidemiolgicos y estadsticos". En la tabla 26-1 (pg. 390) del captulo de estudio, dentro del apartado "Clasificacin de las fobias. Aspectos clnicos", encontraris una lista con los temores fbicos ms frecuentes. Sin embargo, desde el punto de vista del diagnstico, se tiende a simplificar y tienen cabida tres diagnsticos en esta rea: agorafobia, fobia social y fobia especfica. La agorafobia es la aparicin de ansiedad y comportamientos de evitacin en lugares o situaciones de los que sera difcil huir o pedir ayuda (por ejemplo, un cine, un supermercado, el metro, un ascensor, etc.) si ocurriera alguna emergencia. En muchos casos, la agorafobia ha sido precedida por crisis de angustia. La fobiasocial es la aparicin de ansiedad y comportamientos de evitacin en situaciones sociales, como hablar en pblico, comer en pblico o ir a entrevistas o fiestas. Y las fobiasespecficas se refieren a la aparicin de ansiedad y comportamientos de evitacin debido a la exposicin de determinados estmulos especficos. Aqu se encontraran las fobias a determinados animales, al mar, a cruzar puentes, a tomar el ascensor, a viajar en avin, a la sangre, etc. Esta clasificacin no implica que cada grupo tenga una etiologa diferente o diferencias notorias en el curso; es una clasificacin basada en la frecuencia de consultas que genera cada grupo. As, la agorafobia y la fobia social son los principales motivos de consulta por fobia, mientras que el cajn de sastre que forman el grupo de las fobias especficas no suele interferir excesivamente en la vida de la persona y no es motivo de consulta (a no ser que interfiera en la vida laboral, por ejemplo, como en el caso de la fobia a viajar en avin). Desde el campo de la psicologa, se han formulado bastantes hiptesis en relacin con la "Etiopatogenia" de las fobias. En la tabla 8 tenis un resumen.
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Tabla 8. Modelos y teoras sobre el origen y mantenimiento de las fobias Modelo de ansiedad fbica Factores en la gnesis de la ansiedad: ambiente y experiencias tempranas, estrs y alta ansiedad Factores en la aparicin de la conducta de evitacin: presencia de crisis de angustia Las fobias son la expresin de un peligro o conflicto interno que se simboliza en el exterior Mecanismos de defensa: represin, proyeccin, desplazamiento Procesos de aprendizaje de condicionamiento clsico Mecanismos implicados: generalizacin del estmulo primario, condicionamiento de orden superior y generalizacin secundaria Teora bifactorial de Mowrer: procesos de aprendizaje tanto de condicionamiento clsico como operante
Psicoanlisis
Teoras del aprendizaje
Modelo de Mathews, Gelder y Johnston
Vulnerabilidad a sufrir fobias determinadas por: ambiente familiar precoz inadecuado, alto nivel de ansiedad, factores estresantes inespecficos, tendencia a la evitacin y la dependencia Factores mantenedores: influencias aversivas externas, conducta de evitacin y rol de enfermo reforzados por el entorno
Normalmente, el diagnstico de una fobia no es excesivamente complicado, aunque se puede confundir en ocasiones con un trastorno obsesivocompulsivo. Podis consultar el apartado "Diagnstico diferencial" para ampliar este punto. El curso y pronstico de las fobias suelen ser crnicos si no son tratados. 3.3. Trastorno obsesivocompulsivo
Ved tambin Podis completar el estudio del trastorno obsesivocompulsivo con la lectura de los apartados "Diagnstico diferencial" y "Curso y pronstico".
El trastorno obsesivocompulsivo se caracteriza por la presencia de pensamientos obsesivos u obsesiones que aparecen en la mente de la persona sin poder evitarlos y por actos compulsivos o compulsiones, tampoco deseados por la persona, que a menudo intentan calmar la ansiedad despertada por las obsesiones.
Lecturas Materialdeestudio: Captulo 28, Trastornos obsesivos de Vallejo Ruiloba: Apartadosfundamentalesdeestudio: Introduccin, Datos epidemiolgicos y estadsticos, Aspectos clnicos, Etiopatogenia, Diagnstico diferencial y Curso y pronstico. Apartadoscomplementarios: Introduccin, Personalidad obsesiva y Tratamiento.
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Bibliografarecomendada: Captulo 24, Neurosis: generalidades de Vallejo Ruiloba.
Tanto las obsesiones como las compulsiones resultan desagradables porque la persona las experimenta como contrarias a su voluntad. A menudo el individuo lucha intilmente contra ellas, por ejemplo, intenta no cometer los actos compulsivos, pero lo nico que consigue es aumentar su malestar y ansiedad. Unaobsesin es una idea, palabra, imagen, recuerdo..., cualquier contenido mental que se impone en el pensamiento de manera intrusiva (involuntaria, no deseada) y produce ansiedad y malestar. A diferencia de las ideas delirantes, la persona identifica que la obsesin proviene de su pensamiento: aunque no puede controlar su aparicin o cese, realiza una interpretacin delirante. Lascompulsiones son conductas u operaciones mentales que la persona ejecuta para reducir la ansiedad producida generalmente por la idea obsesiva. Las conductas compulsivas se manifiestan a menudo como exageraciones o caricaturas de un comportamiento habitual: lavados repetitivos de manos, verificacin meticulosa y exagerada de las llaves de paso, comprobacin incansable de si la ropa del armario est bien ordenada, etc. Pero las compulsiones tambin pueden ser operaciones mentales, como rezar, repetir determinadas palabras, sumar los nmeros de las matrculas de los coches, etc., rituales que tambin pueden calmar la ansiedad. Las compulsiones adoptan la forma de verdaderos rituales que deben ser ejecutados de una determinada manera para que sean eficaces. Podis ampliar vuestros conocimientos sobre las manifestaciones clnicas del TOC y los factores asociados en los apartados "Datos epidemiolgicos y estadsticas" y "Aspectos clnicos" del material de estudio. En "Etiopatogenia", tenis descritas las principales teoras, aunque el autor del captulo se decanta por una etiologa multifactorial donde tienen cabida factores genticos, biolgicos, educativos y psicosociales. Tenis un resumen de ellas en la tabla 9.
Tabla 9. Principales teoras sobre el trastorno obsesivocompulsivo Teoras biolgicas Bioqumica: 5-HT, dopamina, noradrenalina Neuroanatoma: disfunciones del lbulo frontal, circuito de Alexander, disfunciones interhemisfricas Janet: descenso de la actividad psquica general y tendencia a los automatismos psquicos Montserrat-Esteve: importancia de los estados afectivos durante la infancia Modelo bifactorial: procesos de condicionamiento clsico y de refuerzo negativo en la base de las compulsiones
Hiptesis psicofisiodinmicas
Teoras conductistas
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Teoras cognitivas
Importancia de las creencias irracionales Interpretacin de los pensamientos intrusos en forma catastrfica, errnea o de pensamiento mgico Regresin al estadio sadicoanal Superyo sdico Pensamiento mgico y omnipotente Deficiencias en la captacin de estmulos Desajustes en la comparacin de la informacin externa y los patrones internos Errores en los mecanismos de excitacin-inhibicin
Teoras psicodinmicas
Ciberntica
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4. Histeria
Caso clnico Nuria es una mujer de cuarenta y dos aos. Es ama de casa y convive con su marido y sus dos hijos. Acude a consulta psicolgica, preocupada y angustiada porque frecuentemente nota cierta falta de equilibrio, "le tiemblan las piernas", hecho que la obliga a sentarse, tiene ganas de llorar, cree "tener un nudo en el cuello" y "se queda sin voz". Comenta que desde hace tiempo ha ido haciendo consultas a varios especialistas, pero ninguno ha encontrado una causa orgnica a sus molestias. Cuando habla de su situacin familiar, explica que est muy tranquila por la maana, cuando est sola, haciendo las tareas de casa. Sin embargo, cuando se acerca el momento en el que su marido vuelve del trabajo, empieza a sentirse tensa. Dice que l es muy nervioso, suele llegar de mal humor y que por pequeas cosas se exalta y la maltrata verbalmente (insultos, amenazas, etc.). Ha observado que cuando aumenta la tensin entre todos, aparecen sus sntomas. Para recuperarse, necesita descansar y dormir durante unas horas. (Jarne et al., 2002)
Actividad
Qu sintomatologa se observa en el caso? Es importante en el caso la influencia de factores psicolgicos y familiares? De qu trastorno podra tratarse? Qu caractersticas del caso descartan que se trate de una simulacin? Lecturas Materialdeestudio: Captulo 27, Histeria de Vallejo Ruiloba: Apartadosfundamentalesdeestudio: Datos epidemiolgicos y estadsticos, Etiopatogenia, Aspectos clnicos, Personalidad histrica, Diagnstico diferencial y Curso y pronstico. Apartados complementarios: Introduccin, Clasificacin, Histeria masculina y Tratamiento. Bibliografarecomendada: Captulo 29, Otros trastornos neurticos y psicosomticos de Vallejo Ruiloba.
Si antes hemos dicho que los trastornos psicticos seguramente son el paradigma de "locura" para la cultura popular, ahora podramos decir que la histeria es el paradigma de la "neurosis" para el hombre de a pie. De hecho, todava en nuestro lenguaje permanecen expresiones del tipo "es una histrica" cuando queremos referirnos o bien a una persona un tanto infantil, egocntrica, seductora, etc., o bien a una persona que siempre se est quejando de muchos males pero para quien nunca se encuentra un diagnstico mdico. Tambin decimos que "estamos histricos" cuando la situacin nos sobrepasa y estamos un poco estresados.
Histeria es el trmino clsico que agrupa un conjunto de trastornos que tienen en su base o bien el mecanismo de disociacin, o bien el mecanismo de conversin.
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Antes de explicar estos dos mecanismos, debemos hacer alguna aclaracin de terminologa. Clsicamente, se ha considerado que la histeria tiene dos grandes manifestaciones: la histeria de disociacin y la histeria de conversin. Tal y como tenis explicado en la "Introduccin" del captulo 27, desde la publicacin de la tercera edicin del DSM, el trmino histeria ha desaparecido de las taxonomas oficiales (en gran medida motivado porque es un trmino que se asocia a planteamientos psicoanalticos), aunque, evidentemente, no los trastornos que ste engloba. Ahora, las diferentes manifestaciones de histeria aparecen tanto en el DSM-IV-TR como en la CIE-10 bajo el nombre de trastornos disociativos y trastornos somatomorfos. En la tabla 27-1 (pg. 404) del libro de estudio, encontraris la clasificacin moderna de los trastornos histricos. Una vez aclarada esta cuestin terminolgica, hablaremos de los dos mecanismos que se han descrito asociados a la histeria. Debemos decir que son mecanismos propuestos desde el paradigma psicoanaltico y, por lo tanto, no todos los autores aceptaran su papel en la histeria. Si optamos por describirlos es porque creemos que puede ayudaros a conceptualizar qu es la histeria y cmo es posible que trastornos aparentemente tan diferentes entre s (podis consultar el DSM-IV-TR y comparar, por ejemplo, el trastorno de identidad disociativo lo que antes se conoca como personalidad mltiple y el trastorno de somatizacin) se hayan englobado durante muchos aos bajo el trmino genrico de histeria. Por lo tanto, la introduccin de la explicacin de los mecanismos de disociacin y de conversin responde ms a cuestiones didcticas que a explicaciones aceptadas por toda la comunidad cientfica. Hechas estas aclaraciones, pasamos a describir estos dos mecanismos. Se han descrito dos mecanismos psicolgicos en la histeria de tipo inconsciente (en el sentido de involuntarios; evidentemente para el psicoanlisis son mecanismos de defensa inconscientes del yo ante las exigencias del ello): el mecanismo de la disociacin y el mecanismo de la conversin. La disociacin est relacionada con una alteracin de la conciencia en la que la personalidad queda alterada. Podemos decir que la integracin de las diferentes funciones de la personalidad (la memoria, la conciencia, la percepcin, la motilidad, etc.) permite la construccin de nuestra identidad. As, normalmente, tenemos control sobre qu recuerdos deseamos traer a la conciencia o qu movimientos queremos realizar. En determinados estados, esta integracin parece alterarse. Es el caso, por ejemplo, del sonambulismo: la persona se levanta de la cama, anda por la habitacin, habla, etc., actividades que se realizan sin que la persona est despierta. Podramos decir que se llevan a cabo al margen de su personalidad o, cuando menos, al margen de su conciencia; de hecho, el episodio de sonambulismo no se recuerda al despertar.
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Algo parecido sucede en la actividad de soar: cuando soamos es frecuente que hablemos, que nos movamos, que tengamos percepciones muy vvidas (quin no se ha despertado alguna vez asustado pensando que se caa?). Todo ocurre sin ningn control consciente por nuestra parte. Por lo tanto, hay fenmenos de la vida psquica que parecen operar al margen de nuestra conciencia, como es el caso del sonambulismo, de los sueos o de la hipnosis. Todos estos fenmenos, por otra parte naturales, no afectan ni a nuestra identidad ni a nuestra integridad psquica. As pues, habra estados en los que la integracin de la personalidad ha fallado, ya que conductas, recuerdos, etc., que forman parte de la vida de la persona, son vividos como ajenos. Esto es lo que sucede en los trastornos disociativos, donde se produce una ruptura o una escisin de la conciencia. Esta alteracin de las funciones integradoras puede ser transitoria o crnica, y abarcar parcelas ms o menos grandes de la vida psquica de la persona. As, la disociacin se expresa en un amplio abanico de situaciones: desde no poder evocar ciertos recuerdos (amnesia disociativa) hasta manifestaciones ms espectaculares como llevar una doble vida (trastorno de identidad disociativo o personalidad mltiple). La conversin, en cambio, se expresara por medio del cuerpo. Normalmente, los sntomas son semejantes a los efectos de una lesin u otra anomala nerviosa (parlisis, analgesias, etc.), pero sin poder objetivar una base orgnica. En la conversin, se presentan reiteradamente sntomas fsicos que recuerdan los de alguna enfermedad mdica, en este caso sin que se pueda hacer patente (aunque la persona siente realmente las molestias que describe). Adems, la persona demanda persistentemente que le hagan exploraciones fsicas a pesar de los repetidos resultados negativos de exploraciones anteriores. Frecuentemente, se observa un comportamiento de demanda de atencin, especialmente cuando la persona se siente resentida con los mdicos porque no los ha podido convencer de que sus dolencias son de naturaleza sobre todo somtica y que tiene la necesidad de ms exmenes adicionales. Del apartado "Datos epidemiolgicos y estadsticos" destacaramos que los diagnsticos asociados a algn trastorno histrico han disminuido drsticamente con el paso del tiempo y continan siendo trastornos que se presentan mayoritariamente en mujeres, aunque es posible que su manifestacin en hombres quede encubierta por formas atpicas de presentacin (hay algn autor que postula que el equivalente a la histeria en mujeres sera la psicopata en hombres).
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Despus de leer el apartado "Etiopatogenia", veris que es especialmente difcil integrar los diferentes datos recopilados sobre las manifestaciones de la histeria. Lo que es evidente es que los factores psicosociales tienen un gran peso en la gnesis y el mantenimiento de la histeria, mientras que los aspectos biolgicos pierden importancia. En la tabla 10, se presentan tres teoras sobre la histeria.
Tabla 10. Teoras sobre la histeria Organicistas Predominiodeprocesosinhibitorios Aspectosbiolgicosmsimplicadosenlasmanifestacionesrelacionadasconsomatizacin Refuerzoogananciaprimaria
Conductistas
Psicoanlisis
Represinyregresinalaetapaflica(edpica);evitacindelaangustiadecastracin Mecanismodedesplazamientoenlasomatizacin
En "Aspectos clnicos", el autor del captulo deja de lado la clasificacin de la OMS y de la APA y opta por describir diferentes manifestaciones histricas (manifestaciones que no corresponden a ningn trastorno en concreto de los descritos en el DSM y en la CIE) agrupadas en dos grandes grupos: "accidentes somticos", que corresponderan a efectos del mecanismo de conversin, y "accidentes psquicos", que corresponderan a efectos del mecanismo de disociacin. Lo que encontris descrito en estos dos epgrafes seran sntomas histricos, sntomas que pueden aparecer en los diferentes trastornos histricos que tenis explicados en la tabla 27-1 del libro. As, algunos de los accidentes somticos persistentes que describe Vallejo son sntomas de lo que la CIE-10 denomina trastornos disociativos de la motilidad. Otro ejemplo: los trastornos de la memoria descritos en los accidentes psquicos son alteraciones presentes en la amnesia disociativa o en la fuga disociativa. Dentro de las manifestaciones de la histeria, debemos hablar de una "personalidad histrica". En el captulo de Vallejo, se enumeran los principales rasgos, aunque hay que remarcar que no en todos los casos en los que existe un trastorno histrico, se presenta claramente una personalidad histrica. Est claro que, en el caso de los accidentes somticos, es muy importante realizar un buen "diagnstico diferencial" con cuadros orgnicos, tal como tenis descrito en el captulo. Tambin es importante en todos los casos de histeria asegurarse de que no se trata de una simulacin. Por ltimo, con respecto al curso y pronstico, habra que destacar que la histeria es de curso crnico y muy influido por circunstancias psicosociales.
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5. Trastornos de la personalidad
Caso clnico Se trata de una mujer de 27 aos, casada y con dos hijos pequeos. Durante la adolescencia, se vio forzada a mantener relaciones sexuales con un hermanastro seis aos mayor que ella, a quien primero idolatr y despus temi. Esta relacin continu hasta que se march de casa para ir a la universidad, en otra ciudad. Una vez en la universidad, pudo hablar a sus padres de la relacin incestuosa con el hermanastro; hablar del asunto con sus padres le provoc una fuerte crisis emocional e intent suicidarse (con una sobredosis de aspirinas), pero no fue necesario hospitalizarla. Era una chica coqueta, aunque en su interior era tmida y se senta incmoda con ella misma y muy sola. En un intento de superar su ansiedad y la sensacin de vaco interno, pas por un breve perodo de abuso (no excesivo) del alcohol y de aventuras sexuales. A los 19 aos, se cas con un compaero de clase y dej los estudios. Durante los primeros aos de matrimonio se senta ansiosa y aburrida; tampoco disfrutaba de las relaciones sexuales, no se senta atrada sexualmente por su marido. Despus del nacimiento del segundo hijo, pas por una poca de labilidad emocional, con tendencia a la tristeza y a llorar. Su estado de nimo variaba notablemente de una hora a otra, de un da a otro, pero los sentimientos negativos se intensificaban especialmente los tres o cuatro das anteriores a la menstruacin. La relacin con el marido se fue deteriorando; l pasaba poco tiempo con la familia y ella se volvi cada vez ms irritable. El esposo empez una relacin extramatrimonial, que ms adelante ella descubri. Esto la hizo sentirse muy deprimida: empez a abusar del alcohol y de los sedantes, a tener problemas de sueo y tuvo varios intentos de suicidio: una vez se cort las venas y dej una nota en la que peda disculpas por ser un "fracaso" como esposa y madre. En dos ocasiones, pas la noche fuera de casa sin informar a nadie de dnde estaba. En estas ocasiones, se llevaba a su hija mayor de ocho aos para protegerla de las "malas intenciones" de su marido con la hija. Ms tarde, consideraba sus sospechas irreales pero era incapaz de eliminar las dudas que experimentaba. (DSM-IV. Libro de casos, 2000)
Actividad
Qu sntomas observis? Se podra tratar de un trastorno de la personalidad? De cul? Se podra realizar, adems, el diagnstico de algn trastorno del eje I? Lecturas Materialdeestudio: Captulo 34, Trastornos de la personalidad de Vallejo Ruiloba: Apartadosfundamentalesdeestudio: La personalidad trastornada y Trastornos de la personalidad. Apartadoscomplementarios: Existe la personalidad? y Los trastornos de la personalidad tienen tratamiento?
Si aceptamos que la personalidad resume la idiosincrasia, la "manera de ser," de cada uno, no cabe duda de que pueden existir personalidades trastornadas.
Los rasgos de personalidad slo constituyen trastornos de la personalidad cuando son inflexibles y claramente desadaptativos, de manera que causan un gran malestar subjetivo y/o provocan un importante deterioro social, laboral o de cualquier otra rea importante de la actividad humana.
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Los trastornos de la personalidad se inician en la adolescencia, momento en el que se considera que la personalidad acaba de formarse, o al principio de la edad adulta, y se caracterizan por patrones de comportamiento estables a lo largo del tiempo que implican malestar o perjuicios importantes en el sujeto que los presenta. Se han reconocido diez trastornos especficos de la personalidad, que se agrupan en tres grandes grupos, tal como tenis detallado en el apartado "Trastornos de la personalidad" del material de estudio: a) Sujetos extraos: trastornos de la personalidad que describen sujetos congravesdificultadesparaestablecerymantenerrelacionesinterpersonales Son sujetos descritos por los otros como extraos o extravagantes. Se caracterizan por una marcada incapacidad para establecer y mantener relaciones interpersonales a causa de una acusada introversin, falta de sintona y calidez, as como una grave dificultad para aprender las habilidades sociales ms elementales. Formaran parte de este grupo el trastorno paranoide de la personalidad, el trastorno esquizoide de la personalidad y el trastorno esquizotpico de la personalidad. Despus de leer la informacin sobre estos tres trastornos de la personalidad, podis preguntaros qu relacin y diferencia se establece con los trastornos psicticos. Fijaos en que estos trastornos de la personalidad no cursan con sntomas psicticos, mientras que la esquizofrenia y la paranoia s. Por otra parte, la comorbilidad es posible: tener alguno de estos trastornos es un factor de riesgo para desarrollar algn tipo de trastorno psictico. b)Trastornosdelapersonalidadquedescribensujetosinmaduros En este grupo se encuentran aquellos sujetos que muestran una gran labilidad afectiva y que expresan sus emociones a menudo en forma de conductas descontroladas o socialmente inconvenientes. El trastorno histrinico de la personalidad, el trastorno antisocial de la personalidad, el trastorno narcisista de la personalidad y el trastorno lmite de la personalidad son los cuatro tipos de trastornos de la personalidad de este grupo. Como en el grupo anterior, existe un factor de riesgo para desarrollar algn tipo de trastorno inscrito en el eje I, especialmente en el caso del trastorno lmite de la personalidad que a menudo cursa con cuadros psicticos o afectivos.
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c)Trastornosdelapersonalidadquedescribenasujetostemerosos Aqu encontramos personas extraordinariamente sensibles a las situaciones que las rodean. Ante situaciones que objetivamente no son amenazantes, se responde con intensas reacciones emocionales. Tienen miedo de ir a la escuela, de hacer el ridculo, miedo a fracasar, miedo a los otros, etc. En general, miedo a cualquier incertidumbre o novedad. A lo largo de su vida, no han sido capaces de adquirir la suficiente seguridad emocional y de conviccin de control sobre las situaciones que viven. Los trastornos de personalidad que constituyen este grupo son el trastorno de la personalidad por evitacin, el trastorno de la personalidad por dependencia y el trastorno obsesivocompulsivo de la personalidad. Fijaos en que a menudo en la base de un trastorno obsesivocompulsivo existe una personalidad obsesiva, que puede estar trastornada o no (aqu el paralelismo sera parecido al que hicimos en el apartado 1 al hablar de la paranoia y su relacin con el trastorno paranoide de la personalidad). Ahora bien, siempre habr unos rasgos obsesivos de personalidad en el caso del trastorno obsesivocompulsivo. Prestad tambin atencin en que puede ser difcil distinguir entre el trastorno de la personalidad por evitacin y la fobia social generalizada.
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6. Trastornos de la sexualidad
Caso clnico Jos Antonio, de 41 aos, es una persona con una discapacidad intelectual ligera. Trabaja de conserje en una finca. Vive con sus padres y una hermana. Acude a la consulta acompaado por sus padres. Los padres explican que la convivencia en casa se ha ido deteriorando progresivamente, ya que Jos Antonio en su tiempo de ocio no quiere salir a la calle, ni relacionarse con nadie. Su tiempo libre lo pasa viendo pelculas, siempre las mismas (la saga de El Seor de los Anillos), jugar con la "maquinita de matar marcianos", segn palabras textuales de los padres, y disfrazarse. Los padres comentan que, por otra parte, desde hace un ao aproximadamente, las peleas con la hermana son continuas. El motivo de estas peleas es que Jos Antonio se pone las botas y las medias de la hermana y se las deforma y rompe. Los padres creen que es para disfrazarse de El Seor de los Anillos. Durante la entrevista con Jos Antonio, ste comenta que quiere estar en casa para ponerse las botas y las medias de su hermana, dice que eso le produce placer y que, con frecuencia, cuando est as vestido, eyacula espontneamente. Dice que no entiende por qu le pasa, pues l no se masturba. Contina explicando que prefiere estar en casa para conseguir estar solo y buscar las botas y las medias de la hermana. Explica que se enfada porque la hermana las esconde. Comenta que siempre le han gustado las botas de tacn de mujer e incluso recuerda que hace aos acariciaba las botas de su madre, las olfateaba y se excitaba, aunque no llegaba a eyacular. Dice que no tiene relaciones sexuales con nadie ni se masturba; en ocasiones tiene poluciones nocturnas pero no sabe por qu le pasa. (Martnez de Ubago, 2008)
Actividad
Qu sintomatologa se observa en el caso expuesto? Se podra hacer, adems, el diagnstico de algn trastorno del eje I o II? Lecturas Materialdeestudio: Captulo 19, Conducta y patologa sexual de Vallejo Ruiloba: Apartadosfundamentalesdeestudio: Trastornos de la identidad sexual, Respuesta sexual humana y disfunciones psicosexuales y Parafilias. Apartadoscomplementarios: Introduccin, Diferenciacin sexual y todos los subapartados que abordan el tratamiento.
No podemos entender los trastornos de la sexualidad como algo independiente, disociado de la vida psquica o mundo interno de cada persona: generalmente, detrs de un trastorno de la sexualidad existe un sufrimiento psquico importante, corresponda o no ste a una entidad nosolgica identificable en el DSM o en la CIE (recordad que no toda consulta que recibe el psiclogo clnico corresponde a un trastorno psicopatolgico). Podemos clasificar los trastornos de la sexualidad en tres grupos: trastornos de la identidad sexual, disfunciones sexuales y parafilias. a)Trastornosdelaidentidadsexual
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En los trastornos de la identidad sexual o de la identidad de gnero no coincide el sexo biolgico con la identidad de gnero. Es importante saber diferenciar estos dos conceptos. El concepto de sexo se refiere a aspectos biolgicos, hormonales y neuronales: la presencia de dos cromosomas X determina la pertenencia al sexo femenino, y un cromosoma Y, la pertenencia al sexo masculino. En cambio, el concepto de gnero tiene dimensiones psicolgicas y sociolgicas. A lo largo de la infancia y de la adolescencia, el individuo construye su identidad de gnero mediante su identificacin con un grupo determinado de asignacin sexual (hombre o mujer). Observad que el DSM opta por la nica categora diagnstica de "trastornos de la identidad sexual" sea cual sea la edad de inicio, mientras que la CIE diferencia entre transexualismo, transvestismo no fetichista y trastornos de identidad sexual de la infancia. b)Disfuncionessexuales Las disfunciones sexuales se caracterizan por alteraciones en alguna de las cuatro fases de la respuesta sexual (fase de excitacin, fase de meseta, fase orgsmica, fase de resolucin). Segn la fase afectada, podemos diferenciar diferentes tipos de disfunciones sexuales: Trastornosdeldeseosexual: que comprenden el deseo sexual hipoactivo y el trastorno por aversin al sexo. Trastornosdelaexcitacinsexual: que comprenden el trastorno de la excitacin sexual en la mujer y el trastorno de la ereccin en el hombre. Trastornosorgsmicos: aqu se encuentran el trastorno orgsmico femenino, el trastorno orgsmico masculino y la eyaculacin precoz. Trastornossexualespordolor: a diferencia de los anteriores, pueden darse en cualquier momento de la respuesta sexual. Los ms frecuentes son la dispareunia no orgnica y el vaginismo. En cada uno de estos trastornos, debemos especificar si es... de toda la vida o adquirido, es decir, discernir si la disfuncin ha estado siempre presente en la persona. general o situacional, es decir, discernir si la disfuncin se da en cualquier situacin y con cualquier pareja.
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debido a factores psicolgicos o a factores combinados, es decir, discernir si adems de los factores psicolgicos, tambin hay factores orgnicos que provocan parcialmente la disfuncin.
c)Parafilias Las parafilias se caracterizan por fantasas o prcticas sexuales que incluyen objetos, padecimiento o humillacin del compaero sexual, o nios o adultos que no consienten la relacin, con el fin de conseguir la excitacin o el orgasmo. Estos comportamientos en ocasiones son experimentados con sentimientos de vergenza o anormalidad. Diferentes tipos de parafilia son: exhibicionismo, fetichismo, frotteurismo, paidofilia, masoquismo sexual, sadismo sexual, fetichismo travestista y voyeurismo (tambin llamado escopofilia).
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7. Trastornos de la alimentacin
Caso clnico Antonia y Manuel acuden a consulta solicitando terapia de pareja. Cuando la sesin es con Antonia a solas, sta nos comenta que, desde hace tiempo, cuando tiene ansiedad, come de manera compulsiva y eso cada vez se est volviendo ms frecuente. De pequea tuvo sobrepeso y lo pas bastante mal en la escuela, sobre todo durante la adolescencia; ms adelante consigui un peso normal gracias a una dieta controlada por un mdico y practicando deporte; adems, se le detect un problema de hipotiroidismo que al final de la adolescencia se corrigi. Actualmente (26 aos) tiene un peso normal. El problema empez hace dos aos cuando tuvo a su primer y nico hijo. Explica que el beb naci con problemas y pas un primer ao muy difcil, siempre preocupada, ya que al nio lo operaron dos veces del corazn. Aquel ao, Antonia se sinti desbordada y empez a comer compulsivamente. Siempre ha sido una persona muy ansiosa y bastante introvertida. Cuando llegaba a casa y se encontraba sola (haca turnos con el marido para estar en el hospital) coma todo lo que poda y despus vomitaba. Despus de estos episodios se senta mal pero intentaba no pensar: "Tena otros problemas ms importantes". Desde hace un ao, el nio est bien y se ha solucionado la cardiopata. A lo largo de ese segundo ao en el que su hijo se encuentra bien, los atracones han continuado cada vez que ha tenido un problema y sobre todo cuando el nio se pone enfermo (sin embargo, no ha vuelto a tener nada grave). Tiene mucho apoyo por parte de la familia, pero la relacin con el marido actualmente no es buena, ya que el ao "de hospitales" les afect mucho como pareja. El marido no sabe nada de sus atracones. Antonia est angustiada por si vuelve a ganar peso, especialmente porque piensa que su marido la dejara si "se pone gorda" y no soporta la idea de volver a estar como cuando era adolescente; sin embargo, no puede evitar varias veces a la semana comer compulsivamente con "todos los problemas que tengo". Come sobre todo dulces o repostera (dos cajas de donuts, un paquete de los grandes de galletas de chocolate, etc.) y despus vomita y se siente "fatal", triste y avergonzada, llora un rato y se promete que no volver a ocurrir. Hace seis meses que ha vuelto a su trabajo (como administrativa en una compaa de seguros) y afortunadamente su rendimiento laboral no se ha visto comprometido. Gracias al buen ambiente laboral que existe en su departamento, se ha animado con las compaeras y dos das a la semana, al medioda, van a un gimnasio prximo al lugar de trabajo durante el rato de la comida. Esto le ha permitido rebajar su nivel de ansiedad y disfrutar ms de los ratos de ocio con su hijo, pero los problemas de pareja y los atracones continan igual y siente que ella sola no saldr del problema, por eso propuso a su marido consultar a un psiclogo. El psiclogo le ha diagnosticado un trastorno de bulimia. (Sez, 2008)
Actividad
Qu sintomatologa se observa en Antonia? Realizad el diagnstico multiaxial. Por qu no se trata de un trastorno por atracn? Lecturas Materialdeestudio: Captulo 21, Trastornos de la conducta alimentaria de Vallejo Ruiloba. Apartadosfundamentalesdeestudio: Trastornos por disminucin de la ingesta, Trastornos por exceso de ingesta, Trastorno por atracn y Trastornos cualitativos. Apartadoscomplementarios: Introduccin, Clasificacin y todos los subapartados que abordan el tratamiento.
ltimamente, estamos observando un fuerte aumento en la prevalencia de estos tipos de trastornos en el mundo occidental: se extiende a todas las condiciones sociales y aumenta su incidencia en el sexo masculino, aunque continan siendo trastornos que afectan mayoritariamente a las mujeres.
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La influencia de los factores socioculturales es indiscutible. Si bien en el estado actual de conocimientos no podemos afirmar tajantemente que estos factores acten como agentes causales, sin duda la sobrevaloracin de estar delgado en nuestra sociedad y la constante presin publicitaria son elementos precipitantes, especialmente en el caso de la anorexia mental.
Reflexin No deja de ser paradjico que, por una parte, haya aumentado la obesidad en el mundo occidental, y que, por otra, la misma sociedad se muestre ms crtica y exigente en alcanzar las medidas de unos estereotipos dictados por la moda que son incompatibles con la talla de gran parte de la poblacin. Sin embargo, la "cultura del cuerpo" moviliza importantes intereses econmicos, lo que implica una presin constante para seguir sus dictados.
En cualquier caso, los factores socioculturales actuaran como factores precipitantes, ya que detrs de la anorexia o de la bulimia mental es evidente que se encuentran factores psicolgicos.
Una caracterstica esencial de estos trastornos de la alimentacin es la alteracin de la percepcin de la forma y el peso corporal: tanto en la anorexia como en la bulimia, la persona se ve ms gorda de lo que objetivamente est. De ah que muchos autores consideren que, aparte de tener alterados los patrones alimentarios, realmente lo que subyace es un trastorno de la imagen corporal.
En el captulo 21 tenis descritos los principales trastornos de la alimentacin. Debemos sealar que en otras patologas mentales pueden aparecer alteraciones en la alimentacin, pero estas disfunciones en la ingesta de alimentos son secundarias a la sintomatologa de base (por ejemplo, no se come porque no vale la pena continuar viviendo, porque los alimentos estn envenenados por la CIA, etc.). El autor del captulo agrupa los trastornos de la alimentacin en cuatro grandes grupos, tal como encontraris en la tabla 11.
Tabla 11. Trastornos de la alimentacin Trastornos por disminucin de la ingesta Rechazo alimentario Anorexia nerviosa Potomana Bulimia nerviosa Trastorno por atracn
Trastornos por exceso de ingesta
Trastorno por atracn
Otros trastornos
Obesidad Pica o alotriofagia Mericismo o rumiacin
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Los trastornos principales de este grupo son la anorexianerviosa y la bulimia nerviosa, dos patologas donde ms claramente se pone de relieve la necesidad de formular modelos etiopatognicos que tengan en cuenta la multifactorialidad. Cuando se expone la etiopatogenia de estos dos trastornos, se diferencia entre factores predisponentes, factores precipitantes y factores perpetuantes. Vamos a aclarar estos trminos. Los factorespredisponentes son aquellos que aumentaran la probabilidad de que apareciera un trastorno. Por ejemplo, determinadas caractersticas genticas. Los factoresprecipitantes son aquellos que, en un individuo predispuesto, provocan la presencia del trastorno. Por ejemplo, una situacin de estrs extremo (factor precipitante) en una persona vulnerable emocionalmente (factor predisponente) puede desembocar en un trastorno psictico breve. Y los factores perpetuantes impiden o dificultan la remisin del trastorno. Por ejemplo, mantener a una persona bajo una situacin de presin continua.
Tabla 12. Diagnstico diferencial entre anorexia y bulimia Anorexia nerviosa Inicio precoz Dieta restrictiva; conductas bulmicas: menos 50% Bajo peso Baja impulsividad Pocos antecedentes de obesidad previa Control de peso: restriccin alimentaria Bulimia nerviosa Inicio ms tardo Dieta variable o restrictiva; grandes ingestas
Peso con pocas variaciones Impulsividad Ms antecedentes de obesidad previa Control de peso: restriccin, vmitos, laxantes y diurticos Hipoactividad Amenorrea: 50% Ms frecuentes las conductas autolticas Ms psicopatologa asociada Complicaciones mdicas agudas
Hiperactividad Amenorrea Pocas conductas autolticas directas Poca psicopatologa asociada Complicaciones mdicas crnicas
Actividad
En la tabla 12 se apuntan algunas de las diferencias entre la anorexia nerviosa y la bulimia nerviosa; completad vosotros la tabla con ms diferencias con respecto a clnica y epidemiologa entre anorexia nerviosa y bulimia nerviosa con los datos que aporta el material de estudio para que podis conceptualizar mejor los dos trastornos.
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Bibliografa
Bibliografa general Vallejo Ruiloba, J. (Ed). (2006). Introduccin a la Psicopatologa y a la Psiquiatra. (6. edicin). Barcelona: Elsevier Masson. Bibliografa complementaria Belloch, A., Sandn, B., y Ramos, F. (2008). Manual de Psicopatologa. Edicin revisada. Madrid: McGraw-Hill. Caballo, V., Buela, G., y Carrobles, J. (Ed.). (1995). Manual de psicopatologa y trastornos psiquitricos. Madrid: Siglo XXI. Guimn, J. (2002). Salud mental relacional. Madrid: Core Academic. Jarne, A. y Talarn, A. (Ed.). (2000). Manual de Psicopatologa clnica. Barcelona: Fundaci Vidal i Barraquer / Paids. Lemos, S. (Ed.). (2000). Psicopatologa general. Madrid: Sntesis. Lecturas obligatorias del apartado 1 Captulos 30, Esquizofrenia y 31, Trastorno delirante (paranoia) y otras psicosis delirantes crnicas de Vallejo Ruiloba. Lecturas complementarias del apartado 1 Captulos 20, Conducta suicida y 33, Trastornos bipolares y esquizoafectivos (apartado B, Trastornos esquizoafectivos) de Vallejo Ruiloba. Lecturas obligatorias del apartado 2 Captulos 32, Trastornos depresivos y 33, Trastornos bipolares y esquizoafectivos de Vallejo Ruiloba. Lecturas obligatorias del apartado 3 Captulo 25, Trastornos de angustia, 26, Fobias, 28, Trastornos obsesivos de Vallejo Ruiloba. Lectura obligatoria del apartado 4 Captulo 27, Histeria de Vallejo Ruiloba. Lectura obligatoria del apartado 5 Captulo 34, Trastornos de la personalidad de Vallejo Ruiloba. Lectura obligatoria del apartado 6 Captulo 19, Conducta y patologa sexual de Vallejo Ruiloba. Lectura obligatoria del apartado 7 Captulo 21, Trastornos de la conducta alimentaria de Vallejo Ruiloba.

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Psicopatologa clnica

Plasman esencialmente la sintomatologa que define el trastorno y otras caractersticas.

Trastornos del estado de nimo

Componente ambiental Neuropatologa

Complicaciones durante el embarazo y el parto Infecciones virales Alteraciones en el sistema lmbico

2. Trastornos del estado de nimo

Factores precipitantes Factores de vulnerabilidad

2.2. Trastornos bipolares

Aspectos psicodinmicos (descritos en el apartado "Clnica")

Fijacin etapa oral

El caso con el que se iniciaba el estudio de este tema es el de un trastorno bipolar I.

Modelos animales. Ansiedad por separacin

La ansiedad est en la base de los miedos y las fobias.

Ejemplo La ansiedad que se puede sentir al utilizar un ascensor es un tipo de fobia.

Informacin extrada de Jarne y Talarn, 2000

Teoras del aprendizaje

Modelo de Mathews, Gelder y Johnston

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