Anda di halaman 1dari 1

FORMULIR KLAIM RAWAT JALAN

PETUNJUK-PETUNJUK 1. 2. 3. A. Formulir ini harus dilengkapi dan hanya berlaku untuk SATU orang Pasien/Peserta saja. Formulir ini harus diisi lengkap dan ditandatangani oleh Peserta (oleh orang tua jika Peserta adalah anak-anak). Semua KWITANSI ASLI dimana tertera nama pasien, tanggal pemeriksaan, dan biaya pemeriksaan harus dilampirkan dengan : copy resep dokter; hasil laboratorium (jika ada) dan surat rujukan dokter (jika ada). DIISI OLEH PESERTA YANG MENGAJUKAN KLAIM (Sesuai dengan data yang tertera pada Kartu Peserta) : Nama Perusahaan No Polis/Peserta Nama Peserta

: : / . : ..

Dengan ini saya memberi kuasa kepada Praktisi Medis, Rumah Sakit atau Klinik yang memeriksa atau merawat saya untuk memberikan keterangan lengkap termasuk seluruh data medis kepada PT Lippo General Insurance Tbk. Copy dari dokumen ini berlaku seperti aslinya. Tanggal Bulan Tahun Tanda tangan Karyawan :

B.

DIISI OLEH DOKTER YANG MEMERIKSA 1. 2. 3. Keluhan Utama Diagnosa Jenis Pemeriksaan Fisik Penunjang : : : . .

4.

Terapi/Tindakan Pengobatan

. Nama Dokter yang memeriksa Alamat Dokter yang memeriksa : : ... ... Tanggal Bulan Tahun

Dengan ini saya menyatakan keterangan di atas lengkap dan benar. Tanda tangan Dokter yang memeriksa :

KETERANGAN/CATATAN TAMBAHAN DAPAT DICANTUMKAN DI BALIK DOKUMEN INI

EBD02/20000/VIII/05