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ARTIGO ORIGINAL

Elosa Grossman1 Paulo Roberto de Oliveira Faraco2 Rachel Bregman3

Doenas renais em adolescentes

GLOMERULONEFRITES
So definidas como o grupo de doenas inflamatrias que atingem principalmente o glomrulo. At hoje no se conhecem de forma clara os mecanismos responsveis pelo seu aparecimento. As doenas glomerulares so, de uma maneira geral, pouco freqentes, entretanto so importantes por estarem entre as trs principais causas de insuficincia renal crnica terminal. Diferencia-se a glomerulonefrite primria (idioptica) da secundria. A primeira apresenta causas ainda desconhecidas, enquanto a segunda conseqncia de doenas sistmicas (lpus eritematoso sistmico [LES] e outras doenas do tecido conjuntivo, diabetes mellitus, infeces e medicamentos). Em bases clnicas, podemos descrever trs quadros distintos de manifestao das glomerulonefrites: sndrome nefrtica aguda caracteriza-se pelo aparecimento repentino de hematria, algumas vezes proteinria e diminuio da filtrao glomerular. Ocorre reteno de gua e sal, ocasionando hipertenso arterial, edema e diminuio do volume urinrio. O exemplo tpico da sndrome nefrtica a glomerulonefrite aguda ps-infecciosa, que surge em geral uma ou duas semanas aps uma infeco estreptoccica. Na maioria das vezes o tratamento apenas sintomtico, havendo remisso completa do quadro. A presena de encefalopatia hipertensiva ou edema agudo de pulmo determina interveno imediata. A hematria microscpica pode permanecer por um perodo de at um ano aps o quadro inicial e, na ausncia de outra alterao, no h indicao de cronicidade; glomerulonefrite rapidamente progressiva caracteriza-se pela sbita perda da funo renal. A conduta teraputica dever ser enrgica e rpida, sob o risco de comprometimento irreversvel; sndrome nefrtica (SN) definida por proteinria (acima de 3g/dia), hipoalbuminemia, edema e, freqentemente, hipercolesterolemia. Em geral a anamnese revela o aparecimento inicial de edema periorbitrio, que desaparece pouco tempo aps o desperAdolescncia & Sade

INTRODUO
Este artigo destina-se a discutir alguns problemas renais em adolescentes. Ele apresenta uma variedade de condies habituais para profissionais que atendem esse grupo etrio. Vrios aspectos podem contribuir para a origem das doenas renais, entre eles fatores genticos, anatmicos, dietticos e infecciosos. Alguns dados epidemiolgicos e mecanismos fisiopatolgicos dessas enfermidades evidenciam os adolescentes como grupo vulnervel a determinadas condies. Como exemplos podem-se citar as infeces urinrias em adolescentes sexualmente ativas e as complicaes renais de doenas sexualmente transmissveis (DSTs). Alm disso, muitas crianas que apresentam refluxo vesicoureteral (RVU) e infeces urinrias de repetio evoluiro para nefropatia de refluxo e dano renal, com manifestaes de insuficincia renal crnica na adolescncia. A anamnese de um adolescente com suspeita de doena renal deve incluir avaliao dos sinais e sintomas recentes, investigao de adoecimentos anteriores, levantamento da presena de doenas sistmicas e renais em familiares, detalhamento dos hbitos alimentares e cuidadosa investigao das medicaes utilizadas anteriormente. A suspeita de doena renal deve ser investigada atravs de exames complementares e mtodos de imagem sempre que a anamnese e o exame fsico detectarem os seguintes sinais e sintomas: edema, hipertenso arterial, alteraes urinrias (de volume, composio e distrbios da mico), dor em loja renal, disria e estrangria, atraso no crescimento e no desenvolvimento puberal, palidez e adinamia.
Professora-assistente da disciplina de Medicina de Adolescentes do Departamento de Medicina Interna da Faculdade de Cincias Mdicas da Universidade do Estado do Rio de Janeiro (FCM/UERJ); mdica da Ateno Secundria do Ncleo de Estudos da Sade do Adolescente (NESA/UERJ); doutoranda da ps-graduao em Sade da Criana e da Mulher da Fundao Oswaldo Cruz (FIOCRUZ). 2 Mdico do Servio de Nefrologia do Hospital Universitrio Pedro Ernesto (HUPE/ UERJ); doutor em Medicina pela Universidade de Melbourne. 3 Professora-adjunta da disciplina de Nefrologia do Departamento de Medicina Interna da FCM/UERJ; doutora em Nefrologia pela Escola Paulista de Medicina da Universidade Federal de So Paulo (EPM/UNIFESP).
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tar. Nessa fase do processo no pouco freqente o diagnstico de alergia. Na evoluo da sndrome nefrtica, passa-se a observar edema em membros inferiores e, se o quadro edemignico for mais acentuado, h relato de ascite e edema escrotal, no sexo masculino, e dos grandes lbios, no feminino. A SN em crianas (pr-escolares e escolares) na maioria das vezes idioptica e tem bom prognstico a longo prazo. Em adolescentes, a presuno de leso benigna no pode ser feita. Cerca de dois teros dos pacientes nefrticos na idade de 10 a 20 anos tm outro diagnstico que no o de leso mnima (LM), podendo a SN ser inclusive a manifestao de uma doena sistmica. No nosso ambulatrio, as duas principais etiologias causadoras de SN nessa faixa etria so a LM e a glomeruloesclerose segmentar e focal (GESF). Contudo outras causas no podem ser omitidas, como infecciosas (sfilis, hepatite B, HIV), neoplsicas (linfomas) e colagenoses (LES). A indicao de bipsia nos casos de SN nesse grupo etrio deve ser feita com muita prudncia. Alguns recomendam um curso prvio de tratamento com corticosterides, entretanto algumas situaes apontam para sua indicao quase que incondicionalmente: hematria significativa na ausncia de infeco, hematria persistente com hipertenso arterial e hipocomplementenemia. Uma vez feito o diagnstico de SN, devese ter como objetivo o tratamento adequado da doena e de suas complicaes, alm da interferncia mnima nas atividades habituais, no estado nutricional, no crescimento e no desenvolvimento fsico e emocional do adolescente.

INFECO URINRIA
A infeco do trato urinrio (ITU) uma importante causa de morbidade em adolescentes do sexo feminino. Cerca de 20% das adolescentes e das jovens relatam pelo menos um episdio de ITU durante essa fase da vida; vrias sofrem recorrncias de infeco no perodo de seis meses aps o primeiro episdio. A prevalncia de ITU no sexo feminino de 20:1 em relao ao masculino. Alguns fatores de risco esto associados a maior incidncia e recidivas da doena nesse perodo etrio, destacando-se higiene perineal inadequada, higiene peniana inadequada (especialmente em adolescentes no-circuncidados), incio de atividade sexual ou novo parceiro sexual, uso de agentes esAdolescncia & Sade

permicidas, gravidez, retardo em urinar aps relao sexual e insero de corpos estranhos na uretra. Em crianas, cerca de 30%-50% dos casos de ITU esto associados a RVU. Na grande maioria dos adolescentes do sexo feminino as ITU so infeces no-complicadas, que normalmente no esto associadas a alteraes anatmicas do trato urinrio. Por outro lado, sugerem incio de atividade sexual. A disria uma queixa bastante freqente em adolescentes do sexo feminino. A avaliao diagnstica dessas pacientes deve distinguir dois grupos de doenas: urinrias (cistites, uretrites e pielonefrite) e genitais (cervicites e vulvovaginites). Alm disso, h uma alta taxa de justaposio de ITU e vaginites. Por esse motivo, alguns autores recomendam a investigao para DSTs em todas as adolescentes sexualmente ativas com diagnstico de infeco urinria. Suspeita-se de pielonefrite quando, alm dos sintomas correlacionados ao trato urinrio (polaciria, urgncia miccional, disria, hematria macroscpica, desconforto ou dor em hipogstrio), o paciente apresentar febre alta, acometimento do estado geral (sinais de toxemia) e/ou dor lombar. Em relao ao diagnstico etiolgico, o primeiro episdio de infeco urinria em adolescentes do sexo feminino pode dispensar a cultura de urina, o mesmo no se aplicando s infeces que no respondem ao tratamento inicial de escolha e primeira infeco nos adolescentes do sexo masculino. O tratamento das infeces urinrias agudas baixas no-complicadas em mulheres poder ser feito com diversos esquemas teraputicos, com durao de trs dias: sulfametoxazol-trimetoprima 800mg/160mg a cada 12 horas; norfloxacino 400mg a cada 12 horas; ciprofloxacino 250mg a cada 12 horas; ofloxacino 200mg a cada 12 horas. No tratamento das infeces urinrias em adolescentes do sexo masculino, em pacientes diabticos, naqueles com histria recente de ITU ou sintomas por mais de uma semana, deve-se utilizar uma das drogas acima, porm durante uma semana.

LITASES
Na maioria das vezes no possvel a determinao de um s fator etiolgico para a urolitase; entre os fatores que contribuem para o seu aparecimento podem ser citados os genticos, ambientais, dietticos, metablicos e infecciosos. Nos ltimos anos houve aumento do nmero de casos
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na populao peditrica, provavelmente devido a mudanas sociais e nos hbitos alimentares. A urolitase em adolescentes pode ter apresentaes clnicas diversas, como clica renal aguda, infeco urinria, hematria macroscpica ou assintomtica, ou ainda ser achado incidental de um exame de imagem. Em raras ocasies podese apresentar como insuficincia renal aguda por obstruo dos dois ureteres ou de um deles, em situaes de um rim nico funcionante. Suas principais causas so: infeco acarreta a formao de clculos se originada por bactrias produtoras de urease, que, por elevarem o pH urinrio, facilitam a precipitao de sais; anatmicas e/ou funcionais modificam a dinmica urinria e podem ocasionar estase, potencializando infeces e facilitando a cristalizao; metablicas hipercalciria, hiperexcreo de cido rico, hipocitratria, hiperoxalria, cistinria, acidose tubular renal. O estudo metablico dos fatores envolvidos na formao de clculos urinrios um enfoque recente que tem por objetivo a preveno da doena litisica. Deve ser realizado pelo especialista aps a fase aguda de dor e/ou eliminao de clculos. O tratamento da clica renal inclui medidas sintomticas para controle da dor e hidratao. A

internao hospitalar est indicada quando h vmitos incoercveis, dor de difcil controle domiciliar, infeco do trato urinrio com obstruo, rim nico ou rim transplantado. Aps a resoluo do quadro lgico, uma conduta expectante, com orientaes gerais (ingesto de lquidos e orientao diettica) poder ser adotada para clculos pequenos (menores que 4mm) localizados em ureter distal ou para clculos renais no-obstrutivos. Quando os clculos no so eliminados espontaneamente, pode ser necessria cirurgia ou litotripsia extracorprea.

CONSIDERAES FINAIS
Neste artigo os autores procuraram destacar os principais aspectos das doenas renais em adolescentes. O diagnstico precoce de algumas doenas tem fundamental importncia, visto seu potencial de converso em insuficincia renal crnica. Citam-se como exemplo alguns estudos demonstrativos de que aps uma semana de infeco os rins podem apresentar cicatrizes importantes em seu parnquima e o tratamento eficaz com antibiticos pode produzir grandes melhoras histolgicas.

REFERNCIAS
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