Laporan Kasus Ujian

Anestesi Umum Pada Pasien Ureterolithiasis Dekstra Post Sectio Alta ec Vesicolithiasis

Disusun Oleh: Riki Liswanto 0508120896

Penguji : dr. Sony, Sp.An

KEPANITERAAN KLINIK SENIOR BAGIAN ANESTESIOLOGI DAN REANIMASI FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS RIAU PEKANBARU 2012
1

STATUS PASIEN BAGIAN ANESTESIOLOGI DAN REANIMASI FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS RIAU PEKANBARU Nama Coass Nim Umur Pekerjaan ANAMNESIS Keluhan utama: sulit BAK dan terasa nyeri setelah BAK sejak 2 minggu sebelum masuk rumah sakit Riwayat penyakit sekarang: Sejak 2 minggu SMRS, pasien mengeluhkan sulit BAK dan terasa nyeri setelah tiap kali BAK. Nyeri dirasakan di perut bagain bawah, BAK menetes, berpasir (-), darah (-), pancaran urin lemah dan kurang, demam (-), mual (-), muntah (-), nyeri pinggang (-). Pasien berobat ke RS teluk kuantan dan dirawat selama 1 minggu. Karena tidak ada perbaikan, pasien dirujuk dengan diagnosis sementara hidronefrosis bilateral ec. Nefrolithiasis dekstra. Pasien dirawat di RSUD dan dilakukan pemeriksaan saluran kemih. Pasien didiagnosis menderita batu ureter dan batu kandung kemih, dan kemudian dilakukan operasi pertama untuk mengangkat batu kandung kemihnya terlebih dahulu. Pasien dirawat di ruangan, dan direncanakan untuk menjalani operasi pengangkatan batu untuk yang kedua kalinya. 10 tahun SMRS, pasien mengeluhkan keluar batau saat BAK sebesar biji jagung, berwarna cokelat. BAK terasa nyeri, berdarah (-), demam (-), pasien kemudian berobat alternative dengan minum air kumis kucing dan keluhan dirasakan berkurang. Riwayat penyakit dahulu Riwayat hipertensi (-) 2 : Riki LIswanto : 0508120896 : 42 tahun : Ibu Rumah Tangga Alamat Status Agama Suku Nomor RM : Kuantan Singingi : Menikah : Islam : Melayu : 770688

Nama Pasien : Ny. L Jenis Kelamin : Perempuan

Tanggal MRS : 25 juni 2012 Tanggal Operasi: 19 juli 2012

Riwayat DM (-) Riwayat penyakit jantung (-) Riwayat batuk lama dan sesak nafas (-) Riwayat alergi obat (-) Riwayat Operasi sebelumnya Pasien sudah pernah menjalani operasi batu kandung kemih 3 minggu sebelumnya Riwayat Penyakit Keluarga Diabetes melitus (-), asma bronkial (-), hipertensi (-). Riwayat Perkawinan dan Kehamilan Pasien menikah usia 20 tahun, memiliki 3 orang anak. Menyusui (+) Riwayat Haid Menarche usia 13 tahun, teratur. Status Generalis Keadaan Umum Kesadaran Vital Sign Nadi :78x/mnt : 50 Kg : 155 cm : Berat Badan Tinggi Badan Pemeriksaan Kepala dan Leher Mata Mulut Mandibula : Tampak sakit ringan : komposmentis, GCS 15 : TD :130/80 mmHgSuhu: 36,40C Nafas : 18x/mnt

: Edem palpebra (-), konjungtiva tidak anemis , sklera tidak ikterik : Gigi palsu (+), Gigi goyang (-), Gigi ompong (-), sianosis (-). Gradasi Mallampati : 1 : Fraktur (-), gerakan sendi temporo mandibularis tidak terbatas

Gerakan vertebra servikal tidak terbatas Leher tidak pendek, tidak panjang.

Pemeriksaan Thorak

: Paru dan Jantung dalam batas normal 3

Pemeriksaan Abdomen Inspeksi : tampak cembung

Palpasi : supel, hepar dan lien tidak teraba Perkusi : timpani Auskultasi : BU normal Pemeriksaan Ekstremitas Pemeriksaan Kelenjer Limfe Pemeriksaan Genitourinarius Suprapubis : o I : sedikit cembung, scar (-), inflamasi (-) o P : buli-buli tidak teraba, Nyeri tekan (+), massa (-) Genitalia eksterna : o I : OUE tenang, discharge (-), massa (-) Status lokalis CVA Scar Inflamasi NT NK Ballotemen Pemeriksaan Penunjang: Hb Ht Leukosit Trombosit CT BT LED Kimia Darah Glukosa Chol : 99 mg/dl : 232 mg/dl 4 : 11,5 gr% : 32,2 vol % : 13.200/mm3 : 277.000/mm3 : 3 : 1 : 8/jam D S : TAK : TAK : status lokalis

AST ALT BUN Ureum

: 27 IU/L : 19 IU/L : 11 mg/dl : 32, 1 mg/dl

Creatinin : 1,13 mg/dl

Elektrolit Rontgen Rontgen thorak: kesan cor dan pulmo dalam batas normal. Elektrokardiogram Dalam batas normal Diagnosis Kerja Anestesi Status ASA Penatalaksanaan Persiapan Alat Mempersiapkan mesin anestesi, sirkuit anestesi, face mask, monitor, tensimeter, oksimetri serta mengecek tabung O2, N2O, sevoflurane, dan isoflurane. Mempersiapkan stetoskop, Laringoskop (lampu menyala dan terang) dan spuit 20 cc, ETT jenis non-kinking ukuran 6,5; 7; 7,5, oropharynx tube (guedel/mayo) ukuran 8 cm, hypafix (plester) 2 lembar ukuran 20 cm x 1 cm dan 2 lembar ukuran 4 cm x 4 cm, konektor suction. Spuit untuk obat yang harus disiapkan 3-5-10cc : ureterolithiasi dekstra post sectioa alta ec. vesicolithiasis : General Anestesi teknik ETT : ASA I : ureterelitotomi dekstra Na : 141 mg/dl K : 4,31 mg/dl Cl : 105, 9 mg/dl

Obat Anestesi Umum Midazolam 5 mg, propofol 100 mg, fentanyl 50 mcg, notrixum 30 mg, dan ketorolac 60 mg.

Persiapan Pasien Pasien tidak menggunakan perhiasan dan gigi palsu dilepaskan Memasang akses intravena (IV catheter no.18G) dan menggunakan transfusi set Bawa pasien ke meja operasi, pasang tensimeter dan saturasi 02 pada jari pasien. Suruh pasien untuk rileks.

Premedikasi Diberikan midazolam 5 mg sebagai premedikasi anestesi. Induksi Anestesi Akses IV: Memasukkan Propofol 100 mg fentanyl 50 mcg cek refleks bulu mata, jika telah (-) pasang face mask dan mulai ambu O2 3 L/menit, N2O 3 L/menit dan sevofluran 2 vol % (sambil tetap memompa sampai airway bagus) notrixum 30 mg setelah obat mulai bekerja + 3 menit, perhatikan pergerakan dada naik dan simetris segera lakukan intubasi Intubasi : Lepas face mask, pegang laringoskop dengan tangan kiri, masukkan laringoskop dari sisi mulut bagian kanan geser ke kiri (dapat meminta bantu pada asisten untuk membuka mulut pasien dan melakukan chin lift), tangan kanan melakukan head tilt, telusuri lidah pasien sampai pangkal lidah, terlihat epiglotis, di belakang epiglotis tampak plica vokalis, lalu segera masukkan ETT no.6,5 sampai batas garis hitam pada ETT (20 cm). Sambungkan ujung ETT dengan selang mesin anestesi, pompa balon, pastikan ETT sudah masuk ke trachea dan cek suara napas kanan = kiri, lalu isi balon ETT dengan 15 cc udara, fiksasi ETT dengan plester/tape, ambu O2 3 L/menit, sevoflurane 2 vol% dan N2O 3 L/menit. 6

Maintenance Inhalasi: O2 3 L/menit, sevoflurane 2 vol% dan N2O 3 L/menit

Ekstubasi Memastikan pasien telah bernapas spontan Melakukan suction slem pada airway pasien Menutup isoflurane dan N2O, tinggikan O2 sampai 8 L/menit Mengempiskan balon, pastikan bahwa pasien sudah bangun (biasanya pasien akan mulai batuk-batuk). Melepaskan plester/tape. Cari waktu yang tepat dan segera cabut ETT. Segera pasang face mask dan pastikan airway nya lancar dengan triple manuver. Setelah pasien benar-benar bangun, pasien dipindahkan ke RR. Recovery Ketorolac 60 mg drip dalam 500 ml RL, 16-18 gtt/i

Instruksi Post OP di RR Awasi tekanan darah, nadi, nafas dan saturasi Oksigenasi dengan O2 3-4 L/menit

Instruksi Post OP di Ruangan Awasi vital sign Oksigenasi dengan O2 3-4 L/menit hingga 2 jam post operasi Puasa hingga bising usus (+) Analgetik post op Cairan rumatan RL 16-20 gtt/i Lain-lain sesuai kebutuhan pasien